O inimigo mora ao lado - APG 5

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APG - SOI III Bianca Cardoso - Medicina 3 o Período 
PRINCIPAIS PARASITAS PROTOZOÁRIOS HUMANOS 
• Os protozoários são eucariontes e unicelulares 
• São separados em 4 grupos: flagelados, amebas, 
esporozoários e ciliados 
• Sua classificação é de acordo com a forma de locomoção 
I. Zoomastigophora 
- possui flagelos (um ou mais em chicote)
- possui membrana ondulante (tripanossoma) em 
alguns casos 
II. Rizópodes 
- pseudópodes (falsos pés)
- normalmente as amebas são ameboides e usam 
pseudópodes ou fluxo protoplasmático para se 
locomover 
III. Apicomplexa/Esporozoários 
- não possui estrutura de locomoção 
- ciclo de vida que altera as fases reprodutivas entre 
assexuada e sexuada 
IV. Ciliophora 
- possui cílios 
Reprodução:
• Assexuada: não possui variabilidade genética, é como se 
os indivíduos fossem clones deles mesmo 
• Sexuada: ocorre por conjugação e possui variabilidade 
genética 
CONDIÇÕES DE SAÚDE DA POPULAÇÃO INDÍGENA 
• A principal missão é relacionada ao exercício da gestão 
da saúde indígena, no sentido de proteger, promover e 
recuperar a saúde dos povos indígenas, bem como 
orientar o desenvolvimento das ações de atenção integral 
à saúde indígena e de educação em saúde segundo as 
peculiaridades, o perfil epidemiológico e a condição 
sanitária de cada Distrito Sanitário Especial Indígena 
(DSEI)
• A estrutura de atendimentos dos DSEI conta com postos 
de saúde, com polos-base e as casas de saúde indígenas 
(Casais)
• A rede de serviços tem como base de organização 
serviços de saúde nas aldeias que contam com a atuação 
do Agente Indígena de Saúde (AIS) com atividades 
vinculação a um posto de saúde 
• Os médicos presentes nos DSEIS fazem trabalho 
itinerante em várias aldeias, e a maioria deles é vinculado 
ao Programa Mais Médicos 
• O trabalho da atenção básica fica sob responsabilidade 
na maior parte do tempo do AIS 
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA DA DC 
• A doença de Chagas é uma das consequências da 
infecção humana produzida protozoário flagelado 
Trypanosoma cruzi
• A doença se divide em duas fases clínicas: uma aguda, 
pode ou não ser identificada, podendo evoluir para a fase 
crônica
• No Brasil, os casos predominantes são os crônicos, 
decorrentes de infecção por via vetorial (+/-3 milhões de 
pessoas infectadas)
Etiologia 
• Doença causada pelo protozoário T. cruzi, caracterizado 
pela presença de flagelo 
• O T. cruzi se apresenta na forma de tripomastigota 
(extremamente móvel) no sangue dos vertebrados e, nos 
tecidos, como amastigota
• No tubo digestivo dos insetos vetores, ocorre um ciclo 
com a transformação do parasito, dando origem as 
formas infectante presentes nas fezes do inseto 
FISIOPATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA 
DOENÇA DE CHAGAS 
Características Gerais 
• De acordo com a OMS, a doença de Chagas está entre as 
20 doenças mais negligenciadas 
• Doença mais grave em crianças 
Ciclo biológico heteroxênico 
• Hospedeiro vertebrado: homem e outros animais 
• Hospedeiro invertebrado: barbeiro 
Principais formas evolutivas do T. cruzi:
• Amastigota 
- possui flagelo, mas ele não é aparente 
- arredondados 
- presente na fase crônica da doença 
- possui núcleo único 
- reprodução por divisão binária 
• Epimastigota 
- flagelo alongado 
- forma fusiforme 
- justanuclear (cinetoplasto junto do núcleo)
- reprodução por divisão binária 
• Tripomastigota 
- flagelo e membrana ondulante 
- núcleo centralizado 
- presente na fase aguda da doença 
- não se reproduz no sangue 
- altamente infectante 
Transmissão 
• A transmissão do T. cruzi para o homem ocorre por meio 
de um vetor - os triatomíneos (apenas transmitem o 
parasito se estiverem infectados e isso acontece quando 
eles se alimentam em um dos numerosos hospedeiros)
• Normalmente a infecção em humanos se dá quando o 
vetor triatomíneo defeca durante sua refeição de sangue e 
o material fecal contendo o parasita é inoculado por meio 
da ferida da mordida 
• A transmissão também pode ocorrer de forma congênita 
(da mãe para o bebê); transfusão sanguínea; transplante 
de um órgão de um doador infectado e por meio do 
consumo de alimentos ou bebidas contaminados
• As formas mais comuns e transmissão da doença de 
Chagas para o homem são: vetorial, transfusional, 
transplacentária e via oral
a) Vetorial 
- Transmissão se dá pelo contato do homem com as 
excretas contaminadas dos barbeiros, que defecam 
após a picada, fazendo com que formas infectantes 
de tripomastigotas penetrem o orifício da picada ou 
por solução de continuidade deixada pelo ato de 
coçar 
- Período de incubação de 4-15 dias, porém suas 
manifestações se apresentam em anos ou décadas 
depois 
b) Transfusional 
- Segunda via de propagação mais importante nos 
centros urbanos 
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- Principal forma de transmissão em países não 
endêmicos e em países latino-americanos que 
estejam erradicando o vetor 
- Representa hoje, no Brasil, 0,6% na rede pública e 
0,7% na rede privada 
- Período de incubação de 30-40 dias 
c) Vertical 
- Principal é a placentária, pode ocorrer em qualquer 
fase (aguda, intermediária ou crônica). Pode se dar em 
qualquer pedido da gestação, mas é mais comum no 
último trimestre ou na passagem no canal do parto, 
devido ao contato das mucosas do feto com o sangue 
da mãe infectada 
d) Via oral 
- Ocorre quando alimentos são contaminados com o 
parasito
- Pode ocorrer também por meio da ingestão de carne 
crua ou mal cozida de caça ou al imentos 
contaminados por urina ou secreção anal de 
marsupiais infectados, por acidentes em laboratórios, 
ou por meio de hábitos primitivos de ingestão de 
triatomíneos
• MITO: o congelamento dos alimentos não elimina 
o parasita
- Período de incubação de 3-22 dias 
- Obs: no caso de doença de Chagas aguda por 
transmissão oral, relata-se que a morbimortalidade é 
mais elevada que na transmissão vetorial 
e) Leite materno 
- Gestante ou lactante com diagnóstico de DCA não é 
recomendado oferecer amamentação no peito, devido 
a possibilidade de transmissão por meio do leite ou 
fissura mamilar 
f) Acidentes laboratoriais 
g) Transplante de órgãos 
A infecção pelo T. cruzi se subdivide em:
1. Fase aguda (inicial) 
- dura 8-10 semanas 
- predomina o parasito circulante na corrente 
sanguínea em quantidades expressivas 
- raramente detectada nessa fase, exceto em 
programas de triagem específica ou surtos 
- maioria dos pacientes tem sintomas inespecíficos 
(mal-estar, febre e anorexia) ou é assintomática 
- os sinais e sintomas podem desaparecer 
espontaneamente evoluindo para a fase crônica ou 
progredir para formas agudas graves que podem 
levar ao óbito 
- IgM alta (infecção inicial)
- IgG baixa 
- assintomático: 90-98%
- sintomático: 2-10%
• O período de incubação é de 1-2 semanas, após a 
exposição transigida por vetores e após o começo da 
fase aguda da doença
- em casos de transplante e transfusão, o período de 
incubação pode ser de até 4 meses 
• A doença aguda grave ocorre em menos de 1% dos 
pacientes 
- as manifestações podem ser miocardite aguda, 
derrame pericárdico e/ou meningoencefalite 
• A doença de chagas aguda grave acarreta risco 
substancial de mortalidade 
Caso suspeito de doenças de Chagas aguda: 
• Indivíduo que apresente sinal de Romana ou chagoma de 
inoculação e tenha tido contato direto com triatomíneo ou 
suas excretas 
• Indivíduo que teve contato com culturas de T. cruzi, 
exposição às fezes de tritomíneos ou sangue contendo 
formas infectante do parasito, em acidente laboratorial 
• Indivíduo que apresente febrepersistente (por mais de 7 
dias)
• Indivíduo assintomático que: tenha ingerido alimento 
suspeito contaminado por T. cruzi em surto recente; tenha 
tido contato direto com triatomíneo ou suas excretas em 
até 4 meses anteriores à investigação 
• Recém-nascido de mãe infectada em qualquer fase da 
doença 
• Indivíduos que residiram ou residem em área rural 
correlato de presença de vetor 
• Indivíduos que realizaram transfusão sanguínea antes de 
1992
2. Fase crônica 
- raros parasitas circulantes na corrente sanguínea 
- inicialmente, é assintomática e sem sinais de 
comprometimento cardíaco e/ou digestivo 
- na ausência de tratamento dura o resto da vida
- características: exames sorológicos/parasitológicos 
positivos, ausência de sintomas, ECG normal 
- pode causar morte súbita 
- IgM baixa 
- IgG alta 
Pode se apresentar como:
a) Forma indeterminada 
• 50-69%
• pac ien te ass i n tomát i co e sem s i na i s de 
comprometimento do aparelho circulatório e do 
aparelho digestivo 
• pode perdurar toda a vida da pessoa infectada ou 
evoluir tardiamente para a forma cardíaca, digestiva 
ou associada (cardiodigestiva)
b) Forma cardíaca 
• evidências de acometimento cardíaco que muito 
provavelmente irá evoluir para uma miocardiopatia 
dilatada e insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
• ocorre em 30% dos casos crônicos e é a maior 
responsável pela mortalidade na doença de Chagas 
crônica 
• fibrose difusa ocupa áreas inflamadas e necrosadas 
• substituição dos elementos musculares por tecido 
conjuntivo, acarretando em redução da força do 
coração (aumento do diâmetro das fibras musculares, 
aumento do volume cardíaco, taquicardia e arritmias)
• insuficiência circulatória, edema e morte 
• vertigens, palpitações, dispneia de esforço, insônia, 
edema, tromboses e embolias (os trombos podem 
causar infartos do coração, pulmões, rins, baço, 
encéfalo e até morte 
• Principal causa de miocardiopatia não-isquêmica na 
América Latina j
c) Forma digestiva 
• evidências de acometimento do aparelho digestivo 
que, frequentemente, evolui para megacólon ou 
megaesôfago
• em cerca de 10% dos casos 
• dificuldade de deglutir alimentos sólidos, tendência a 
regurgitação, sensação de plenitude intratorácica, 
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dor epigástrico, soluços, intensa salivação, 
emagrecimento 
• Exames de imagem podem mostrar essas alterações 
como esofagopatia
d) Forma associada (cardiodigestiva) 
• lesões compatíveis com as formas cardíacas e 
digestivas 
• 8%
Obs: casos crônicos não são confirmados por critério 
clínico epidemiológico, apenas laboratorial, com exceção 
de óbitos investigados pela vigilância sem oportunidade de 
coleta laboratorial 
Manifestações clínicas 
• Aproximadamente 1-10% dos bebês de mães infectadas 
nascem com infecção aguda por T. cruzi
- caracterizado por baixo peso ao nascer, anemia, 
hepatoesplenomegalia 
• A manifestação mais característica é a febre, sempre 
presente, usualmente prolongada, constante e não muito 
elevada (de 37,5o a 38,5o C), podendo apresentar picos 
vespertinos ocasionais
Sintomatologia inespecífica – na maioria dos casos 
aparentes, ocorrem:
• prostração, diarreia, vômitos, inapetência, cefaleia, 
mialgias, aumento de gânglios linfáticos; • manchas 
vermelhas na pele, de localização variável, com ou sem 
prurido;
• irritação em crianças menores, que apresentam 
frequentemente choro fácil e copioso.
Sintomatologia específica – é caracterizada pela 
ocorrência, com incidência variável, de uma ou mais das 
seguintes manifestações:
• miocardite difusa com vários graus de severidade;
• pericardite, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco;
• cardiomegalia, insuficiência cardíaca, derrame pleural.
São comumente observados:
• edema de face, membros inferiores ou generalizado;
• tosse, dispneia, dor torácica, palpitações, arritmias;
• hepatomegalia e/ou esplenomegalia, de leve a moderada;
PRINCIPAIS EXAMES PARA DIAGNÓSTICO E 
TRATAMENTO 
Exames 
I. Micrométodo ou método do micro-hematócrito 
- centrifugação de cordão fresco ou sangue neonatal 
selado em 4-6 tubos de micro-hematócrito 
heparinizado, seguido de exame microscópico leve 
da camada de revestimento buffy 
II. J
• Para bebês não diagnosticados ao nascimento, a 
sorologia IgG convencional é indicada após os níveis 
meses de idades, quando anticorpo materno transferido 
desapareceu 
Diagnóstico 
• Pode ser sorológico (consegue diagnosticar cerca de 
98% dos indivíduos infectados) ou parasitológico 
• Recomendação OMS: dois testes de princípios diferentes, 
sendo um deles teste convencional, com antígeno bruto, 
para obter maior sensibilidade 
• A infecção aguda de chagas deve ser suspeitava em 
indivíduos que viveram ou passaram um período 
significante de tempo em áreas da América Latina, com 
transmissão por vetores, especialmente pessoas que 
viveram em casas com paredes de Adobe e/ou telhados 
de palha 
Diagnóstico fase aguda 
• Por ter uma alta parasitemia, o exame parasitológico de 
sangue é o mais recomendado 
• Exames parasitológicos convencionais 
- pesquisa a fresco 
- métodos de concentração 
- lâmina corada de gosta espessa ou esfregaço
• Exames sorológicos 
- Reações de imunofluorescência indireta (RIFI), detecta 
anticorpos IgM
Diagnóstico fase crônica 
• exames sorológicos convencionais para detecção dos 
anticorpos IgG
- ELISA
- IFI
- HAI
- quimioluminescencia 
• Exame molecular: PCR
• Xenodiagnóstico positivo para T. cruzi 
• Hemocultura positiva para T. cruzi em amostras de 
sangue e líquor
• Raio-X de tórax: as fases avançadas da doença são 
marcadas por cardiomegalia 
• A infecção por T. cruzi raramente é detectada durante a 
breve fase aguda 
Diagnóstico diferencial 
a) Celulite pré-septal
• normalmente se apresenta como dor ocular, inchaço 
pálpebra e eritema 
• o sinal de Romana pode parecer semelhante à celulite 
pré-septal , mas geralmente não é doloroso ou sensível 
• diagnóstico baseado na história clínica e no exame 
físico 
b) Monucleose infecciosa 
c) Infecção aguda pelo HIV 
Tratamento 
• Reduz a gravidade dos sintomas 
• Encurta o curso clínico 
• Reduz a duração da parasitemia detectável 
• Estudos indicam que a cura parasitológica (assim como a 
clínica) ocorra em 60 a 85% dos pacientes tratados 
durante a fase aguda 
• Acredita-se que a cura parasitológica ocorra em + de 
90% dos bebês infectados congênitos tratados no 
primeiro ano de vida 
APG - SOI III Bianca Cardoso - Medicina 3 o Período 
• Para crianças pequenas, é recomendado que os 
comprimidos de benzonidazol ou nifurtimox sejam 
esmagados e preparados como xarope ou pasta em uma 
farmácia para fornecer a dose apropriada 
- foi desenvolvida e registrada no Brasil, uma 
formulação pediátrica de benzonidazol, composta por 
comprimidos facilmente divididos e dispersáveis em 
água 
Acompanhamento: 
• Indicações de internação: doença cardíaca ou 
tromoembólica grave, megaesôfago, megacólon, 
megaureter 
• Indicações de alta: estabilidade clínica, hemodinâmica e 
laboratorial 
REFERÊNCIAS: 
• Guia de Vigilância em Saúde 
• Doença de Chagas, Guia de Vigilância Epidemiológica. 
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS
• Sociedade Brasileira de Medicina da Família e 
Comunidade - Como funciona a organização dos 
serviços de saúde indígena no Brasil 
• Microbiologia Médica