APG Doença hemorroidária

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Anderson Soares 
hemorroidária hemorroidária 
doença 
 
CONCEITO 
As hemorroidas são almofadas de tecido vascular encontradas no canal anal. O tecido hemorroidário está presente ao nascimento e em condições não 
patológicas. Microscopicamente, esse tecido contém estruturas vasculares cujas paredes não contêm músculo. Portanto hemorroidas não são veias (que 
têm paredes), mas são sinusoides. Estudos também demonstraram que o sangramento hemorroidário é arterial e não venoso. Quando essas sinusoides são 
lesionados (interrompido), ocorre hemorragia das arteríolas pré-sinusoidais. A natureza arterial do sangramento explica por que a hemorragia 
hemorroidária é vermelho brilhante e tem um pH arterial. 
A sensação cutânea na área perianal é mediada pelo nervo pudendo e pelo plexo sacral, ambos originando-se das raízes nervosas sacrais 2 a 4. Parte 
da sensação de pressão nesta área também pode ser mediada por terminações nervosas sacrais (S-2 a S-4) localizadas no reto inferior e assoalho pélvico. 
ANATOMIA 
 O canal anal é composto basicamente por dois tubos musculares sobrepostos: o esfíncter interno, espessamento terminal da musculatura circular da 
parede do intestino grosso, e o esfíncter externo, extensão terminal da musculatura levantadora do ânus. O esfíncter externo, classicamente descrito 
como sendo composto de três fascículos, o profundo, o superficial e o subcutâneo, aparentemente possui apenas uma região que se destaca de sua 
substância principal, que é sua porção subcutânea. O restante do esfíncter externo parece formar um tubo muscular contínuo com o músculo puborretal 
(que forma o anel anorretal, sentido ao toque retal), porção mais interna da musculatura levantadora do ânus (formada também pelos músculos 
iliococcígeo e pubococcígeo) que constitui o assoalho muscular da pelve. O esfíncter interno é composto de musculatura lisa, comandado por inervação 
autônoma, enquanto que o externo é formado de musculatura estriada, possuindo inervação somática. 
Entre estes dois tubos musculares existe um espaço (interesfinctérico) no qual transitam fibras musculares lisas, oriundas da musculatura longitudinal do reto, 
que se misturam com fibras musculares estriadas, advindas da musculatura levantadora do ânus, e formam a musculatura longitudinal conjunta (ou 
ligamento longitudinal conjunto) do canal anal. A musculatura longitudinal conjunta, no terço inferior do canal anal abre suas fibras em leque e atravessa 
os esfíncteres anais, dividindo-os em compartimentos musculares. As extensões terminais destas fibras inserem-se na pele do ânus formando o músculo 
corrugador da pele do ânus. Algumas extensões mediais atravessam o esfíncter interno e inserem-se no epitélio do canal anal, na altura da linha pectínea, 
formando o ligamento suspensor da mucosa. 
Lateralmente ao esfíncter externo situa-se a fossa isquiorretal, delimitada pelo tubo muscular esfinctérico medialmente, pela pele perianal inferiormente, 
pela fáscia obturatória lateralmente, pela musculatura levantadora do ânus cranialmente, pelo diafragma urogenital e musculatura transversa do períneo 
anteriormente e pelo ligamento sacrotuberoso e borda inferior do músculo glúteo máximo posteriormente. A fossa isquiorretal divide-se em espaço 
isquiorretal, superiormente situado e preenchido por gordura de lóbulos grosseiros, e espaço perianal ou isquioanal, disposto inferomedialmente e 
preenchido por gordura de lóbulos delicados, em tudo semelhante à que é observada no tecido celular subcutâneo do resto do corpo. Tal compartimento 
contém a porção inferior do esfíncter externo e o plexo hemorroidário externo e ocupa a região situada desde as extensões mais laterais da musculatura 
corrugadora da pele do ânus até o nível da linha pectínea, onde termina no ligamento suspensor da mucosa. O espaço isquiorretal de um lado conecta-
se com o contralateral por meio do espaço retroesfinctérico (de Courtney), situado sob a rafe anococcígea do esfíncter externo do ânus. 
Superiormente à musculatura levantadora do ânus situa-se o espaço supralevantador ou pelvirretal que é delimitado pelo peritônio do assoalho pélvico 
cranialmente, pela musculatura levantadora do ânus caudal e lateralmente e pela parede retal medialmente. É preenchido pelo tecido conjuntivo frouxo 
dos ligamentos laterais do reto. 
Medialmente situado em relação ao esfíncter interno, entre ele e a mucosa do canal anal, situa-se o espaço submucoso, que termina inferiormente no 
ligamento suspensor da mucosa, na linha pectínea, e continua-se cranialmente com a camada submucosa do reto. 
O canal anal cirúrgico é revestido, na sua metade inferior (2 cm), por pele modificada (epitélio pavimentoso sem anexos), e, na sua metade superior (2 
cm), por mucosa (epitélio cilíndrico simples), que ao exame histológico demonstra ser mucosa retal. A transição de epitélio pavimentoso para cilíndrico se 
faz ao longo de uma zona de cerca de 0,5 a 1 cm de extensão situada cranialmente à junção mucoepidérmica, que é formada inicialmente por camadas 
múltiplas de células cuboidais, que vão diminuindo em número até o epitélio transformar-se em cilíndrico simples. 
A linha pectínea (do latim pecten, pente, também crista de galo) forma a região de demarcação anatômica entre pele e mucosa anal. Ela possui o 
aspecto de crista de galo pelas pequenas invasões digitiformes que a pele do canal faz para o território da mucosa. A linha pectínea também é 
denominada de linha denteada, por seu formato, ou de linha das válvulas anais, pois nela existem pequenas projeções teciduais que abrem e fecham 
minúsculas cavidades, denominadas criptas anais, como se fossem a porta de um alçapão. No fundo de algumas criptas abre-se o orifício de glândulas 
anais, que são projeções tunelizadas da mucosa anal para o interior da parede do canal anal. As glândulas anais seguem um trajeto tubular no início, 
que se ramifica, conferindo-lhe um aspecto racemoso. Seu trajeto é oblíquo descendente a partir de seu orifício críptico, atravessando sempre a 
submucosa, o esfíncter interno, na maioria das vezes, até alcançar o espaço interesfinctérico, em cerca de um terço dos casos. 
A vascularização da região anorretal é constituída por uma rica rede de arteríolas e vênulas que se comunicam diretamente, formando os corpos 
cavernosos e chamados de plexos hemorroidários, um interno e outro externo no canal anal. 
PLEXO HEMORROIDÁRIO INTERNO: Localiza-se no espaço submucoso do canal anal, acima da linha pectínea (sentido proximal), sendo formado por 
uma rede de vasos sanguíneos calibrosos. É vascularizado pelos três ramos terminais da artéria retal superior, dois à direita (um anterior e outro posterior) e 
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um lateral esquerdo. Drena para o sistema portal pela veia retal superior, tributária da veia mesentérica inferior. Em 1963, Stelzner criou o termo "corpos 
cavernosos" para descrever essa estrutura angiocavernosa que constitui o plexo hemorroidário interno do canal anal. Esses corpos cavernosos são 
sustentados, segundo Thomson, pelas fibras da musculatura lisa localizada na submucosa do canal anal (descrito por Treitz, em 1853) e que auxilia, 
também, a fixá-los nessa localização. Esses corpos cavernosos permanecem continuamente preenchidos com sangue e murcham apenas no ato 
evacuatório, para facilitar a passagem das fezes, e, como consequência, também contribuem para a continência fecal, em especial para gases e fezes 
líquidas. 
PLEXO HEMORROIDÁRIO EXTERNO: Situa-se no espaço subcutâneo do canal anal, abaixo da linha pectínea (sentido distal), sendo vascularizado pelos 
ramos terminais das artérias retais inferiores, e drena para a circulação sistêmica (veia cava inferior), pelas veias retais inferiores, tributárias das veias 
pudendas e ilíacas internas. Ambos os plexos se comunicam, por apresentarem anastomoses arteriovenosas entre si. 
 
FISIOLOGIA DA EVACUAÇÃO 
A defecação é um fenômeno complexo e ainda não totalmente compreendido, com váriosmecanismos integrados, todos sob influência do sistema 
nervoso central. 
Além do sistema nervoso central, da parede abdominal e do assoalho pélvico, o processo da evacuação envolve todo o cólon, o reto e o ânus. Grande 
parte da atividade cólica, por meio das contrações segmentares, tem como objetivo retardar o trânsito colônico e, com isso, a maior reabsorção de água 
e eletrólitos. 
Periodicamente, a atividade colônica se altera com o objetivo de expulsar as fezes. Dois movimentos característicos no cólon realizam a função de 
transporte e absorção. As contrações repetitivas e não propulsivas mobilizam as fezes de maneira a auxiliar a absor - ção e a mistura do conteúdo luminal. 
As contrações longas e coordenadas conhecidas como high amplitude propagated contration (HAPC) – as ondas de pro pagação de alta amplitude – 
conduzem as fezes em movimentos de massa do cólon ascendente para o descendente. Ocorrem tipicamente pela manhã, logo após o despertar, e 
podem se acentuar com outros estímulos, como a alimentação e a deambulação. 
O trânsito cólico normal em um adulto leva de 20 a 72 horas. A defecação é desencadeada pela distensão do reto pelas fezes do cólon sigmoide. A 
distensão retal e sua contração geram a percepção consciente da urgência para defecar. Em condições sociais inapropriadas, o reto acomoda o 
conteúdo fecal temporariamente, resultando na dissipação da urgência evacuatória. 
A distensão do reto é interpretada em um nível consciente por meio de receptores de estiramento localizados nos músculos do assoalho pélvico como 
desejo de evacuar. A distensão retal também inicia o reflexo inibitório retoanal, provocando relaxamento do EIA e breve contração do EEA. Com relaxa 
- mento do EIA, ocorrem abertura do canal anal superior e exposição do conteúdo retal a uma mucosa altamente sensitiva, caracterizada pela rica 
profusão de terminações livres e corpúsculos especializados. Dessa forma, ocorre o mecanismo de sampling ou de amostragem, com discriminação do 
conteúdo a ser eliminado, ou seja, gases e fezes. Com a inibição voluntária da contração do esfíncter anal externo du - rante a propulsão da massa 
peristáltica, a defecação ocorre sem esforço ou, ainda, os gases intestinais são eliminados seletivamente. 
Na impossibilidade da evacuação, a contração vountária do EEA leva ao relaxamento da parede retal e à acomodação do conteúdo fecal, reduzindo 
a urgência em defecar. 
Se o desejo de evacuar for atendido, a posição sentada ou de cócoras é assumida, e, então, o ângulo anorretal torna-se obtuso. O aumento de ambas 
as pressões, intrarretal e intra-abdominal, resultam no reflexo de relaxamento dos dois esfíncteres anais e do músculo puborretal. Adicionalmente, ocorrem 
o descenso do assoalho pélvico e o seu afunilamento. Nesse ponto, a defecação pode ocorrer com reduzido esforço. 
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A consistência das fezes vai determinar, com o movimento peristáltico do cólon esquerdo, o esvaziamento “em massa” ou a eliminação em etapas ou 
intermitente das fezes. 
As contrações transitórias do esfíncter anal externo e do músculo puborretal após a evacuação completa do conteúdo retal (o “reflexo de fechamento”) 
restauram o tônus do esfíncter anal interno e oclui o canal anal. 
A posição de cócoras (squatting position) tem sido considerada a posição mais fisiológica para o ato da defecação. De fato, nessa posição, facilitada 
pela flexão do quadril, ocorre maior abertura do ângulo anorretal e, consequentemente, a propulsão mais efetiva do conteúdo fecal. Poucos estudos 
foram conduzi - dos para avaliar esse aspecto, entretanto. É possível que as populações que utilizam a posição de cócoras para evacuar, como as 
indígenas, apresentem menor prevalência de constipação intestinal, distúrbios da evacuação ou pélvicos. A avaliação de 377 indígenas moradoras no 
Parque Nacional do Xingu, no estado do Mato Grosso, demonstrou reduzida prevalência de distúrbios do assoalho pélvico mesmo naquelas com paridade 
elevada.15 Baseando-se nessas características, dispositivos que mantêm os pés cerca de 10 a 15 centímetros acima do chão, acoplados anteriormente 
à base dos vasos sanitários, têm sido propostos para serem utilizados no momento da evacuação. 
A questão da posição adequada para avaliar os distúrbios da evacuação ainda é motivo de controvérsia na literatura. Em estudo comparando as 
medidas da dinâmica pélvica em 105 pacientes, Jorge et al.17 constataram que, embora o diagnóstico da maior parte dos distúrbios funcionais não seja 
afetado pela posição, a presença de síndrome da descida excessiva do períneo foi mais efetivamente diagnosticada com as medidas feitas na posição 
sentada. Rao et al.14 compararam a influência da posição e as características das fezes na evacuação em humanos por meio de estudos com 
manometria anorretal, comparando o decúbito lateral esquerdo e a posição sentada. Os autores concluíram que a posição sentada era mais efetiva no 
estudo da evacuação e que a posição corporal, a vontade de evacuar e a consistência das fezes podem afetar a habilidade de evacuar em indivíduos 
sadios. Em outro trabalho, realizado por ecodefecografia, verificou-se que a maioria dos distúrbios da defecação pode ocorrer independentemente da 
posição, desde que o estudo tenha sido realizado a partir do esforço máximo da evacuação. Em pacientes portadores de incontinência anal, a posição 
sentada pode ocasionar a perda persistente do contraste, resultando na preferência, nesses casos, pelo decúbito lateral esquerdo. 
 
ETIOLOGIA 
CONSTIPAÇÃO | ESFORÇO PROLONGADO | GRAVIDEZ | DESARRANJO DO ESFÍNCTER INTERNO 
A constipação e o esforço associado à defecação estão relacionadas aos hábitos alimentares, especificamente, a uma dieta com baixo teor de resíduos. 
A típica dieta americana pobre em fibras pode explicar a alta prevalência de constipação, esforço e sintomas hemorroidários na América. Com o tempo 
(envelhecimento) as estruturas anatômicas que sustentam a submucosa muscular enfraquecem, o que leva ao deslizamento ou prolapso do tecido 
hemorroidário. Microscopicamente os tecidos de suporte anais se deterioram na terceira década de vida. Pacientes com hemorroidas apresentam 
atividade aumentada do esfíncter anal interno. 
Em adição a plexos hemorroidários situados superficiais ao mecanismo esfincteriano, um esfíncter disfuncional pode levar à obstrução e congestão do 
fluxo venoso, seguido de ingurgitamento das hemorroidas e sintomas subsequentes. Todas essas condições contribuem para o alongamento e 
deslizamento do tecido hemorroidário. A pele ou mucosa sobrejacente é esticada e tecido fibroso e sinusoidal adicional se desenvolve. O tecido extra 
tende a se mover caudalmente em direção à margem anal, tornando-o suscetível a lesões e causando o desenvolvimento de sintomas. 
As hemorroidas não estão relacionadas à hipertensão portal. Com o aumento da pressão venosa portal, o corpo desenvolve comunicações 
portossistêmicas em vários locais. Na pelve, as comunicações aumentam entre as veias hemorroidárias superior e média, o que resulta no desenvolvimento 
de varizes retais. Essas varizes estão localizadas no reto inferior, não no ânus. Devido à grande capacidade do reto, raramente sangram. Se a hipertensão 
portal fosse um fator etiológico, o sangramento hemorroidário seria sangue venoso em vez de sangramento arterial como descrito acima. 
FATORES DE RISCO 
HEREDITARIEDADE | IDADE | CONSTIPAÇÃO | DIARREIA | USO ABUSIVO DE LAXANTES OU LAVAGENS | OBESIDADE | GRAVIDEZ 
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ETIOPATOGENIA 
VEIA VARICOSA: Representada pela dificuldade do esvaziamento sanguíneo do canal anal no ato defecatório, com congestão e dilatação dos corpos 
cavernosos. 
DEGENERATIVA: Presença de prolapso anormal do plexo hemorroidário interno, durante a evacuação, por deficiência de sua fixação pela musculatura 
longitudinal da submucosa (músculo de Treitz). 
MECÂNICA: Caracterizada pelo excessivo esforço defeca tório e/ou peladieta pobre em resíduos (fibras) e pouca ingestão de líquidos, que pode 
acarretar o endurecimento das fezes e aumentar ainda mais o esforço evacuatório. 
HIPERPLASIA VASCULAR: A presença de hiperplasia dos corpos cavernosos do canal anal que poderá ocasionar sua dilatação e aumento. 
HEMODINÂMICA: Pela presença das comunicações arteriovenosas, muito calibrosas, na sub mucosa do canal anal, facilitando o aumento e dilatação 
dos corpos cavernosos. 
DISFUNÇÃO DO ESFÍNCTER ANAL INTERNO: Hiperatividade do esfíncter anal interno do ânus com hipertonia ocasionando distensão dos corpos 
cavernosos. 
Na etiopatogenia da doença hemorroidária, é importante considerarem-se, também, seus fatores desencadeantes e agravantes. Os agravantes estão 
relacionados com hábitos defecatórios errôneos, tais como: insistência em evacuar todos os dias, esforçar-se para defecar em um determinado horário 
por conveniência ou forçar o esvaziamento total do conteúdo retal de uma só vez. 
Seus fatores desencadeantes são: constipação intestinal, abuso de laxativos (em especial, os catárticos), diarreia crônica, gravidez (pelo aumento da 
pressão intra-abdominal), e a posição bípede do ser humano. Não há remissão espontânea para a doença hemorroidária; uma vez manifestada e sem 
tratamento, sua evolução é progressiva. 
FISIOPATOLOGIA 
As principais teorias sobre a fisiopatologia da doença hemorroidária são: 
DILATAÇÃO ANORMAL DAS VEIAS DO PLEXO VENOSO HEMORROIDÁRIO INTERNO | DISTENSÃO ANORMAL DA ANASTOMOSE ARTERIOVENOSA | PROLAPSO 
DOS COXINS E DO TECIDO CONJUNTIVO CIRCUNDANTE | PRESSÃO ELEVADA DO ESFÍNCTER ANAL. 
Não é aparente se essas alterações da fisiologia anorretal são o resultado da presença de hemorroidas ou a causa. O papel do prolapso da mucosa na 
doença hemorroidária está em debate; alguns cirurgiões consideram esta entidade como uma patologia completamente diferente; outros consideram 
que o prolapso da mucosa é parte integrante da doença hemorroidária. 
Durante a evacuação, a contração voluntária do esfíncter devolve qualquer matéria fecal residual do canal anal para o reto como parte da fisiologia 
normal da evacuação. O esforço para atingir a evacuação completa serve apenas para congestionar os coxins vasculares. Assim, o esforço, a ingestão 
inadequada de fibras, a permanência prolongada no banheiro, a constipação, a diarreia e condições como gravidez, ascite e lesões ocupantes do 
espaço pélvico que estão associadas à pressão intra-abdominal elevada têm sido suspeitos de contribuir para o desenvolvimento da doença. Uma história 
familiar de doença hemorroidária também foi sugerida para contribuir para o desenvolvimento da doença, embora não haja evidência de predisposição 
hereditária; também, a dieta e os hábitos intestinais estão frequentemente relacionados aos costumes e ao meio ambiente. 
As hemorroidas são muitas vezes consideradas como varizes internas ou externas. Este termo é enganoso, porque o termovarizes (varizes)é usado para 
descrever alongamento tortuoso e dilatação de veias superficiais (geralmente nas extremidades inferiores). Pacientes com hipertensão portal podem ter 
varizes retais, uma circulação colateral, na qual o sangue do sistema portal passa para a circulação sistêmica através das veias hemorroidárias média e 
inferior. Mas hemorróidas e varizes retais são duas entidades diferentes, e muitos estudos não conseguiram demonstrar um aumento da incidência de 
doença hemorroidária em pacientes com hipertensão portal. 
CLASSIFICAÇÃO DE GOLIGHER 
HEMORROIDA INTERNA | HEMORROIDA EXTERNA | HEMORROIDA MISTA 
A classificação mais utilizada está relacionada com a localização do mamilo hemorroidário no canal anal e com a presença ou não de seu prolapso. Os 
mamilos podem ser: internos, externos ou mistos no canal anal. Apresentam consistência amolecida e forma abaulada. Devido à ramificação arterial da 
reta! superior, pode haver três mamilos internos, de localização anterior direita, posterior direita e lateral esquerda, denominados principais, e os demais, 
quando existentes, são ditos secundários. 
INTERNAS: investiga o grau de desenvolvimento morfológico. 
Localizadas proximalmente (cranialmente) à linha denteada e cobertas por mucosa colunar ou epitélio de transição. Com base no tamanho e nos sintomas 
clínicos, as hemorroidas internas podem ser subdivididas por Graus. 
• Grau 1: anohemorróidas se projetam para dentro, mas não prolapsam para fora do canal anal. 
o Mamilo hemorroidário interno que não prolaba pelo canal anal quando da evacuação ou aos esforços. 
• Grau 2: hemorróidas prolapsam para fora do canal anal com movimentos intestinais ou esforço, mas reduzem espontaneamente. 
o Quando ele prolaba através do canal anal durante o esforço evacuatório, exteriorizando-se pelo ânus, porém retraindo-se, 
espontaneamente, cessado esse esforço. 
• Grau 3: hemorroidas prolapsam durante as manobras descritas acima e devem ser reduzidas manualmente pelo paciente. 
o Mamilo que prolaba à evacuação e/ou aos esforços e não retoma espontaneamente, necessitando ser recolocado digitalmente 
para o interior do canal anal. 
• Grau 4: hemorroidas são prolapsadas para fora do ânus e não podem ser reduzidas. 
o Mamilo interno permanentemente prolabado pelo canal anal (lado externo), sem possibilidade de ser recolocado para o interior do 
canal anal. 
As hemorroidas que permanecem prolapsadas podem desenvolver isquemia, trombose ou gangrena. Os pacientes podem ter hemorroidas internas e 
externas (mistas ou combinadas). 
 
 
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EXTERNAS: considera-se a fase aguda. 
O mamilo localizado abaixo da linha pectínea, no anoderma (porção externa ou distai do canal anal), é denominado externo. Caracteriza-se por 
dilatações dos vasos subcutâneos do anoderma, formando um abaulamento de consistência mole, indolor e, às vezes, de coloração vinhosa. 
Localizam-se no terço distal do canal anal (distal à linha denteada) e são recobertas por anoderma (epitélio escamoso modificado sem apêndices 
cutâneos) ou pele. Como esse tecido sobrejacente é inervado por nervos somáticos, é sensível ao toque, temperatura, alongamento e dor. Os sintomas 
das hemorroidas externas geralmente resultam da trombose do plexo hemorroidário. A rápida expansão tecidual produzida pelos coágulos e pelo edema 
causa dor. O esforço físico é considerado um fator etiológico na trombose de hemorroidas externas. O exame físico revela uma ou mais massas sensíveis 
de cor azul no ânus. 
MISTA: Na existência, concomitante, de mamilos internos e externos, a doença hemorroidária é chamada de mista. Essa classificação é importante para 
orientar a escolha dos vários tratamentos existentes para a doença hemorroidária, objetivando sua melhor eficácia. 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A enfermidade hemorroidária pode ser assintomática e só diagnosticada ao exame físico. Porém, a maioria dos enfermos apresenta diferentes sintomas 
e sinais, com vários graus de intensidade. São eles: sangramento, prolapso, exsudação perianal e desconforto anal. 
SANGRAMENTO: É o principal sinal, além de ser o mais frequente, e, às vezes, o primeiro a manifestar-se. O sangue pode ser observado somente no papel 
higiênico durante a higiene anal e/ou gotejando ou ocorrendo em jato no vaso sanitário durante e/ou imediatamente após a evacuação. Caracteriza-
se pela sua cor vermelho-rutilante. Está associado à passagem de fezes endurecidas pelo canal anal que podem traumatizar o mamilo hemorroidário ou 
pelo tipo de higiene anal utilizado pelo enfermo, como, por exemplo, o uso de papel higiênico. Esse sangramento ou enterorragia é, com frequência, 
intermitente e, não raro, a principal causa da consulta médica. Ele é esporádico, em geral acontecendo em crises curtas de dias, pouco volumoso e 
relacionado com a evacuação. Essa perda sanguínea, discreta e contínua, quando frequente, pode acarretar anemia ferropriva. A enterorragia volumosa 
causada pela doença hemorroidária é rara. Porserem bastante similares, é fundamental diferenciar esse sangramento originado da doença hemorroidária 
daquele ocasionado pelos tumores colorretais, pelas doenças inflamatórias intestinais, pela fissura anal etc. 
PROLAPSO: Caracteriza-se pela exteriorização do mamilo hemorroidário interno, para fora do canal anal, durante o ato evacuatório ou durante as 
atividades físicas. Ele deve ser diferenciado da papila anal hipertrófica prolapsada, do pólipo retal baixo que se exterioriza pelo canal anal e da 
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procidência retal que se caracteriza pela protrusão de todas as camadas do reto para o exterior do ânus (no prolapso, há apenas a exteriorização da 
mucosa retal). 
EXSUDAÇÃO: perianal Corresponde à umidade da pele perianal causada pela presença de muco nessa região, decorrente, sobretudo, da irritação da 
mucosa dos mamilos hemorroidários internos prolabados. Acompanha-se, em geral, pela dermatite e pelo prurido anal. 
DESCONFORTO ANAL: Durante ou após a evacuação, pode haver uma pressão anal, definida pelo paciente como um desconforto, porém sem dor anal, 
porque a simples presença de doença hemorroidária não dói. A presença de dor no canal anal concomitante à doença hemorroidária ou é causada 
pelas suas complicações, como a trombose vascular (endoflebite), o hematoma, ou pela presença concomitante de outras enfermidades dolorosas dessa 
região, como a fissura anal, a infecção perianal (criptite, papilite ou abscesso), as lesões inflamatórias ou tumorais. 
DIAGNÓSTICO 
É realizado por meio de anamnese pormenorizada dos sintomas e sinais anteriormente mencionados, além da avaliação dos hábitos evacuatórios e 
alimen - tares dos pacientes, o uso de laxativos, a existência de doenças anteriores ou de operações no trato di - gestivo. Deve-se questionar, também, a 
existência de doenças gastrointestinais nos familiares. 
Nas enfermidades agudas e dolorosas, como a trom - bose hemorroidária, o exame proctológico deve limitar - -se ao mínimo necessário para confirmar o 
diagnóstico, sem agravar o sofrimento do paciente. 
O exame proctológico deve seguir a sequência: inspeção estática e dinâmica do canal anal, palpação, toque retal, anuscopia e retossigmoidoscopia. 
ANAMNESE 
A anamnese detalhada é fundamental para o diagnóstico das afecções anorretais. Após as questões gerais habituais, a anamnese deverá ser 
pormenorizada para as características próprias das doenças proctológicas. 
Os principais sintomas e sinais a serem pesquisados na região anal e perianal são: sangramento, exsudação, prurido, prolapso, ardor, tumor e/ou presença 
de dor. Avaliar, também, a evacuação, a continência fecal, a presença ou ausência de tenesmo e sensação de corpo estranho no reto. Com relação 
ao sangramento anorretal (enterorragia), avaliar suas características quanto à cor, se rutilante (provável origem arterial), escuro (provável origem venosa) 
ou na forma de melena (sangue digerido); sua frequência, quantidade e relação com o ato defecatório. Todos esses aspectos são importantes porque 
contribuem para localizar sua origem e para orientar os exames complementares. 
A dor anorretal, tanto pode surgir, espontaneamente, sem relação com a evacuação, ou durante o ato defecatório, ou após a evacuação. Pode ser 
discreta ou intensa, contínua ou intermitente, latejante ou cortante, e/ ou associada à febre e à secreção perianal. 
Em relação à evacuação, devem-se pesquisar mudanças do hábito intestinal ti quanto à sua forma, o tipo das fezes e frequência da evacuação; presença 
de constipação intestinal, diarreia ou descarga intestinal; e o aparecimento de muco e/ou pus junto às fezes ou separados delas. 
Havendo incontinência fecal, avaliar se está relacionada com a perda de fezes sólidas, líquidas ou somente a gases e sua associação a partos, cirurgias 
ginecológicas, proctológicas ou urológicas. 
Pesquisar, também, a presença ou não de anorexia, perda de peso, histórico pessoal e/ou familiar de pólipos adenomatosos colorretais, doenças malignas, 
enfermidades inflamatórias intestinais, em especial a retocolite ulcerativa e a doença de Crohn, e atitudes erradas adquiridas em relação ' - a evacuaçao. 
EXAME PROCTOLÓGICO 
O exame físico criterioso do doente, sobretudo, do abdome e das regiões inguinais, deverá preceder o proctológico. É importante evidenciar que a 
inspecção e palpação do ânus, além do toque retal, fazem parte do exame físico de rotina. 
O exame proctológico completo deverá ser realizado sempre que o paciente referir qualquer queixa relacionada com doenças coloproctológicas e nos 
assintomáticos, pertencentes a grupos de risco, para doenças malignas. 
Tabela 1 Grupos de risco para câncer colorretal 
RISCO BÁSICO Pacientes com idade acima de 40 anos. 
RISCO MÉDIO Pacientes com história familiar de câncer, de adenomas ou de síndromes polipoides adenomatosas. 
RISCO ALTO Pacientes com história pregressa de adenomas e/ou câncer, e portadores de doença inflamatória intestina I crônica. 
 
A sala de exame deverá ter uma mesa para se posicionar o paciente e outra para o equipamento necessário: luvas descartáveis, pomada lubrificante, 
porta-gaze, recipiente para expurgo do material, anuscópio, retossigmoidoscópio, pinças para biopsias e para limpeza retal, frasco com formo! a 10% 
para colocarem-se fragmentos de biopsias. O primeiro objetivo do examinador será o de minimizar as preocupações do paciente com relação a este 
exame, em especial nos acometidos de afecções anorretais dolorosas, por causa do temor de que ele poderá provocar piora da dor. 
Nas enfermidades agudas, causadoras frequentes de sofrimento, tais como a trombose hemorroidária, a fissura anal ou o abscesso anorretal, ele deverá 
limitar-se, em um primeiro momento, ao necessário para confirmar o diagnóstico, sendo completado somente após analgesia da área afetada. 
O exame proctológico deverá obedecer à seguinte sequência: 
POSIÇÃO DO PACIENTE: Ela é essencial para sua realização. As posições mais utilizadas são a genupeitoral e a de decúbito lateral esquerdo. A posição 
genupeitoral é desconfortável para o doente, porém permite ótima condição para se realizar a retossigmoidoscopia, pois provoca a queda do cólon 
sigmoide de encontro à parede anterior do abdome, retificando sua angulação e facilitando a passagem do aparelho rígido pelo ângulo 
retossigmoidiano. A de decúbito lateral esquerdo (posição de Sims) é mais u li ti zada por ser mais confortável ao paciente, sobretudo em idosos, gestantes 
e pacientes artríticos. O doente deita-se em decúbito lateral esquerdo, com as nádegas projetadas para a margem lateral da mesa de exame, do mesmo 
lado que se encontra o médico examinador. As coxas devem fletir-se sobre o abdome com as pernas formando um ângulo de 90°. Nessa posição, o 
paciente sente-se menos constrangido e todos os procedimentos anorretais podem ser efetuados em boas condições. 
INSPECÇÃO ANAL: Para sua realização, é necessária uma boa iluminação. Iniciase pela inspecção estática seguida pela dinâmica, após colocarem-se 
as luvas de proteção. 
• lnspecção estática. A simples inspecção da região anal e perianal permite diagnosticar com frequência e com alguma facilidade: hemorroidas 
externas, trombosadas e/ou prolabadas, hematomas, fissuras, abscessos, orifícios fistulosos, dermatites, condilomas etc. Nessa inspecção, 
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avaliam-se o aspecto da pele perianal e a presença de secreção, cicatrizes ou retrações. Nos doentes que referem incontinência fecal, devem-
se observar a presença de resíduos fecais e o fechamento completo ou não do ânus. Afastando-se a pele perianal com ambas as mãos, 
examina-se melhor o ânus propriamente dito e assim pode-se ver a presença ou não da fissura anal. 
• lnspecção dinâmica. É realizada solicitando-se ao paciente que faça força para evacuar, quando se podem observar: prolapso de mamilos 
hemorroidários internos, procidência retal, exteriorização de papilas hipertróficas, eliminação involuntáriade fezes etc. Essa inspecção torna-se 
mais eficiente quando feita após esforço evacuatório, com o paciente sentado no vaso sanitário e, em seguida, retornando à mesa de exame. 
PALPAÇÃO: O examinador deverá realizar apalpação cuidadosa de toda a região perianal, visando a identificar regiões onde a palpação provoque dor 
e/ou a presença de áreas amolecidas ou endurecidas, relacionadas com abscessos ou tumorações. 
TOQUE RETAL: Após a palpação perianal, o examinador deverá introduzir cuidadosamente o dedo indicador da mão direita, após sua lubrificação, no 
orifício anal, aguardando o relaxamento esfincteriano. Em seguida, deverá palpar as seguintes estruturas: 
• Espaço interesfincteriano. Assemelha-se a um sulco localizado entre os dois esfíncteres anais e o anel anorretal, com a identificação do músculo 
puborretal na parede posterior do reto. Pedindo-se ao doente que contraia esses músculos em esforço para não evacuar, avaliam-se as 
alterações da tonicidade muscular. 
• Ampola retal. Deslizando o dedo, lentamente, pelas paredes do reto, podem-se identificar pontos dolorosos, sentir irregularidades ou 
endurecimentos, definindo sua localização e extensão, quando existentes. Na ampola retal, podem-se encontrar fezes, em maior ou menor 
quantidade, de consistência variável, que devem ser diferenciadas dos achados patológicos. 
• Estruturas extrarretais. Por meio desse toque, avalia-se, também, a próstata no homem, e o colo uterino na mulher, além da possível presença 
de tumores ou abscessos. Terminado o toque retal, o examinador deverá observar sua luva na busca de materiais aderidos, como secreções 
purulentas, sangue e tipo de fezes existentes. 
ANUSCOPIA: Não há necessidade de qualquer preparo para realizá-la. O anuscópio, depois de lubrificado, será seguro firmemente pela mão direita do 
examinador que, com sua mão esquerda, tracionará a nádega direita do paciente, com o intuito de expor o ânus. Deve-se introduzir o anuscópio, 
suavemente, sabendo-se que haverá, inicialmente, uma resistência, por causa da contração dos esfíncteres anais, mas que, mantendo-se a pressão para 
sua introdução, ocorrerá o relaxamento, possibilitando sua progressão. O anuscópio alcança, facilmente, o limite superior do canal anal, porém seu eixo 
de introdução deverá ser mudado, logo após a sua introdução, da direção anterior para a posterior do ânus, no intuito de evitar o traumatismo da sua 
parede anterior. Após a introdução, será retirado o mandril do aparelho e, por meio de adequada iluminação, observam-se a mucosa do canal anal, de 
coloração rósea, lisa, brilhante, e a vascularização da submucosa. Sua retirada deverá ser, sempre, lenta e cuidadosa. No limite inferior do canal anal, 
existindo a presença de doença hemorroidária, essa se projetará para o interior da luz do aparelho e, quando se necessita torná-la mais evidente, deve-
se proceder à manobra de Valsalva, por meio do esforço evacua tório. Ao chegar à linha pectínea, podem-se ver papilas hipertróficas, lesões fissurárias, 
orifícios fistulosos ou criptas inflamadas. 
RETOSSIGMOIDOSCOPIA: É realizada depois da limpeza do reto, por meio da evacuação estimulada por um enema ou mesmo sem qualquer tipo de 
preparo intestinal, durante a consulta de rotina. Semelhante ao anuscópio, o retossigmoidoscópio será introduzido com o mandril, inicialmente em direção 
anterior (à cicatriz umbilical) e em seguida mudando-se para o sentido posterior, em direção ao osso sacral. Nesse momento, retira-se o mandril, e a sua 
progressão será feita sob visão direta, sem insuflação exagerada de ar e com cuidado, para não aumentar o desconforto do paciente. A passagem pelo 
ângulo retossigmoidiano dá-se com certa dificuldade com os aparelhos rígidos; porém, após vencê-lo, torna-se fácil sua introdução no cólon sigmoide. 
Existindo qualquer tipo de resistência à sua introdução ou qualquer dificuldade de visão de seu lúmen, o exame deverá ser preparado. A observação é 
melhor quando feita durante a retirada do anuscópio, devendo-se observar: 
• O conteúdo do retossigmoide, se está vazio ou com fezes (observando suas características); 
• A presença de sangue, muco e/ ou pus; 
• Se o lúmen intestinal se apresenta espástico ou estenosado; 
• As características da mucosa - de coloração rósea, superfície lisa e brilhante, permitindo a visão do padrão vascular da sub mucosa ou se se 
apre.senta inflamada, intumescida e/ou sangrando fácil ao toque do aparelho; e 
• A presença de ulcerações, lesões polipoides ou vegetantes da mucosa retal. Identificada qualquer afecção anorretal, deve-se medir sua 
distância em relação à linha pectínea, para definir sua exata localização, e biopsiá-la, para confirmação histopatológica do diagnóstico. Os 
fragmentos retirados deverão ser colocados em recipiente com solução de formol a 10% e encaminhados para exame. As complicações da 
retossigmoidoscopia (hemorragia ou perfuração) são raras. Há indicação de se prosseguir a propedêutica, em especial com a colonoscopia, 
nos enfermos que: 
• Apresentarem perda de sangue pelo ânus ou nas fezes; 
• Tiverem resultado positivo no teste de sangue oculto nas fezes; 
• Apresentarem presença de pólipos ou alterações inflamatórias da mucosa retossigmoidiana; 
• Sentirem dor abdominal, diarreia e/ou constipação intestinal; 
• Possuírem antecedentes pessoais e/ ou familiares de doenças neoplásicas; 
• Forem pertencentes a um grupo de risco para câncer colorretal. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Para os leigos, sob a designação de “hemorroidas”, é incluída com frequência e erroneamente grande variedade de doenças anorretais, é importante 
que o médico proceda com especial cuidado e atenção ao diagnóstico diferencial da doença hemorroidária com as seguintes enfermidades: 
SINTOMAS OUTRAS DOENÇAS PROBLEMAS HEMORROIDAIS 
DOR AGUDA 
Fissura 
Abcesso/fístula 
Trombado 
Prolapso trombosado 
DOR CRÔNICA 
Fissura 
Abcesso/fístula 
Doença de Crohn perianal 
 
SANGRAMENTO 
Fissura 
Pólipo colorretal 
Câncer colorretal 
Hemorroida interna 
Hemorroida externa trombosada 
COCEIRA/CORRIMENTO 
Fístula da papila anal hipertrófica 
Condilomas (verrugas anais) 
Prolapso retal 
Incontinência anal 
Prolapso 
CAROÇO OU MASSA 
Abcesso da papila anal hipertrófica 
Tag anal 
Doença de Crohn 
Trombolado 
Prolapso 
INCOMUM 
Tumor anal ou retal (benigno ou maligno) 
Colite ulcerativa 
 
 
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TRATAMENTO 
O tratamento da doença hemorroidária depende da presença de sintoma, do tipo e da gravidade. A doença hemorroidária que não ocasiona sintomas 
ao paciente não necessita de tratamento específico, mas de cuidados higiênico-dietéticos. 
TRATAMENTO CLÍNICO 
O tratamento clínico pode ser indicado quando a doença hemorroidária acarreta sintomas discretos e esporádicos ao paciente, com longos períodos de 
acalmia. Está indicado, também, nas gestantes com doença hemorroidária não complicada (especial - mente no terceiro trimestre), bem como em 
pacien - tes terminais, cirróticos, cardiopatas graves ou com importante comprometimento do estado geral. 
Ele compreende os seguintes cuidados: 
• Medidas higienodietéticas: Orientar os hábitos evacuatórios do paciente, tais como o fato de evacuar sempre que sentir desejo. Provocar 
amolecimento das fezes e diminuição do tempo de trânsito intestinal, evitando o trauma local e o esforço evacuatório. É importante a proibição 
do uso de laxativos, em especial dos catárticos. Orientar a utilização de uma dieta rica em fibras (farelos, germe de trigo etc.) na dose diária 
de 20 a 30 g, também incluindo verduras cruas e cozidas, legumes, frutas (mamão, laranja com bagaço etc.). Indicar a ingestão abundante 
de líquidos (aproximadamente 2 l/dia) e evitar bebidas alcoólicas, pimentas e condimentos pela ação irritante sobre a mucosa do canal anal. 
• Cuidados locais: proibir a utilização de papel higiênico para limpeza anal, substituindo-o por banhos de assento com água morna. 
• Medicaçãotópica: é indicada para aliviar o desconforto local, fazendo-se uso de pomadas e/ou supositórios à base de anestésicos e anti-
inflamatórios. 
• Drogas vasoativas: a administração oral de drogas vasoativas na doença hemorroidária está indicada para complementar o tratamento clínico 
e, muitas vezes, nas crises de agudização. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
O tratamento curativo da doença hemorroidária sintomática é cirúrgico. Vários métodos terapêuticos podem ser utilizados, desde os mais conservadores 
até os mais radicais. Nos enfermos que apresentam mamilos hemorroidários externos ou mistos, a melhor opção curativa é a hemorroidectomia. Esse 
procedimento pode ser realizado em ambulatório ou com o paciente hospitalizado. 
• TRATAMENTO AMBULATORIAL DE HEMORROIDAS INTERNAS: É procedimento que não necessita de anestesia, permitindo o tratamento de vários 
mamilos hernorroidários internos em urna mesma sessão, podendo-se, inclusive, associar diferentes métodos em um mesmo paciente. Entre os 
métodos terapêuticos mais utilizados, para o tratamento ambulatorial das hemorroidas internas, estão: 
o Escleroterapia; 
o Crioterapia; 
o Fotocoagulação; 
o Ligadura elástica. 
OBS: A preferência de abordagem ambulatorial em portadores de doença hemorroidára i interna é: 
▪ 1º grau: crioterapia ou fotocoagulação; 
▪ 2º grau: fotocoagulação ou ligadura elástica; 
▪ 3º grau: ligadura elástica; 
▪ 4º grau: ligadura elástica ou hemorroidectomia (grarnpearnento). 
• TÉCNICAS DE HEMORROIDECDOMIA: Nos enfermos que apresentam mamilos hemorroidários externos ou mistos, a melhor opção é a 
hemorroidectomia. Este procedimento pode ser rea zado li em ambulatório ou com o paciente hospitalizado. 
o Hemorroidectomia aberta. 
o Hemorroidectomia fechada. 
o Hemorroidectomia por grampeamento. 
REFERÊNCIAS 
➢ DANI Renato. Gastroenterologia essencial. 4. ed.- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. 
➢ ZATERKA, Shlioma; EISIG, Jaime Natan. Tratado de gastroenterologia: da graduação a pós-graduação. São Paulo: Atheneu. Cap, v. 46, p. 517-
653, 2016. 
➢ BECK, David E. Hemorrhoidal disease. In: Fundamentals of anorectal surgery. Springer, Cham, 2019. 
➢ KAIDAR-PERSON, Orit; PERSON, Benjamin; WEXNER, Steven D. Hemorrhoidal disease: a comprehensive review. Journal of the American College of 
Surgeons, v. 204, n. 1, p. 102-117, 2007.