MANUAL DE CONDUTAS OBSTETRICAS_HMIB_DIGITAL

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Manual de
C o n d u t a s O b s t é t r i ca s
d o H o s p i t a l M a t e r n o
I n fa n t i l d e B ra s í l i a
Larissa Maciel Ribeiro
Leonardo Ayres Coelho
Ellen Tieko Tsugami Dalla Costa 
1ª Edição
ISBN: 978-65-995783-0-4
Ano 2021
Apoio:
Manual de Condutas Obstétricas do Hospital
Materno Infantil de Brasília
1ª Edição
Ano 2021
Larissa Maciel Ribeiro
Leonardo Ayres Coelho
Ellen Tieko Tsugami Dalla Costa 
Editores colaboradores
Adriano Bueno Tavares
Alexandre Pavan Garieri
Lucila Nagata
Zilma Eliane Ferreira Alves
Manual de
Condutas Obstétricas
do Hospital Materno
Infantil de Brasília
Manual de Condutas Obstétricas do Hospital Materno Infantil de Brasília 
é uma publicação do Corpo Clínico e do Programa de Residência Médica 
em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Materno Infantil de Brasília.
Os conceitos emitidos nos artigos são de inteira responsabilidade de seus 
autores. Não é permitida a reprodução parcial ou total de textos sem 
permissão expressa dos autores.
Tiragem: 120 exemplares
Editores / Editores Revisores
Larissa Maciel Ribeiro
Leonardo Ayres Coelho
Ellen Tieko Tsugami Dalla Costa
Fotos: Juliano Azevedo
Endereço Editoria
Programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia
Hospital Materno Infantil de Brasília
Av. L2 Sul SGAS Quadra 608 Módulo A - Asa Sul, 
Brasília - DF, CEP: 70203-900
E-mail: acoelholeonardo@gmail.com
Produção Editorial
Luan Comunicação
www.luancomunicacao.com.br
Nossa vida é tão curta que não podemos deixar as oportunidades serem 
descartadas ou esquecidas. Assim, ao perceber a oportunidade de 
concretização deste ideal, pensei: “Agora é a hora... não deixarei passar”, 
e assim foi feito. Confesso que a energia e a empolgação dos residentes, 
especialmente do Leonardo Coelho e da Ellen Tieko, não me deixaram 
desanimar.
Agradeço a Deus e a Nossa Senhora, sempre meu refúgio e fortaleza. 
Ao meu amado filho João Victor, que sempre me inspira e faz meus dias 
mais alegres e animados. À minha família, que sempre me auxilia e apoia.
O desenvolvimento deste manual foi fruto de um trabalho em equipe. O 
nosso sucesso é o reflexo da determinação de cada um de nós!!! Agradeço 
a cada um do fundo do coração!
Larissa Maciel Ribeiro
Verba volant, scripta manent. 
Agradecemos aos autores colaboradores que sonharam junto conosco 
na produção desta obra, seria inviável se todos não tivéssemos a mesma 
dedicação e conexão. Agradecemos aos nossos pais, razão e eternos 
fomentadores do nosso projeto de ser e viver a medicina. Agradeço por fim à 
minha avó, Ivone, a melhor enfermeira do mundo e minha inspiração de vida.
Leonardo Ayres Coelho
Agradecemos aos nossos pais por terem nos presenteado com a vida e 
com a capacidade de sonhar. Incentivadores do estudo e da perseverança, 
estiveram ao nosso lado nesta bela jornada sinuosa. Alguns partiram 
precocemente, porém vivem em cada sorriso e em cada pensamento, 
eternamente iluminando nossos caminhos. 
Ellen Tieko Tsugami Dalla Costa
AGRADECIMENTOS
O Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), fundado em 1966, é conhecido pela 
excelência na formação de profissionais especialistas nas áreas de Ginecologia e 
Obstetrícia, Pediatria, Neonatologia e Cirurgia Pediátrica.
O Programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do HMIB foi iniciado 
em 1967 com a formação de dois residentes por período e, ao longo desses 54 anos, 
foi se aprimorando e evoluindo nas questões de ensino e pesquisa, até que, em 2007, 
o HMIB foi oficialmente credenciado como Hospital de Ensino onde, atualmente, tem 
capacidade de formação de 24 residentes na área da Ginecologia e Obstetrícia e mais 
oito residentes de suas subespecialidades.
O processo de ensino e aprendizagem perpassa a relação residente, preceptor e 
paciente, tornando-se cada vez mais humanizado, sem deixar de lado as questões 
técnicas baseadas nas evidências científicas atuais.
Este manual representa o quão é perceptível o desejo de evolução pessoal e 
profissional por todos que fazem parte do corpo clínico que compõe este grande time.
Marina da Silveira Araujo
Diretora Geral do Hospital Materno Infantil de Brasília
O Hospital Materno Infantil de Brasília é o hospital terciário da rede SES/DF em 
assistência obstétrica e caracteristicamente é especializado em atender os casos 
clínicos mais complexos da área, por isso surgiu uma necessidade natural de elaborar 
um compilado das principais condutas obstétricas.
O Manual de Condutas Obstétricas do Hospital Materno Infantil de Brasília apresenta 
procedimentos operacionais padrão (POPs) dos principais temas de emergência 
obstétrica, que foram elaborados em um trabalho conjunto da equipe de médicos 
ginecologistas e obstetras e residentes do Programa de Residência Médica em 
Ginecologia e Obstetrícia do HMIB. O objetivo do Manual é padronizar as condutas 
médicas no atendimento do serviço de emergência obstétrica, expondo o conteúdo de 
forma objetiva e prática, baseado nas mais recentes evidências científicas.
Esperamos que o Manual a seguir, que representa o trabalho sério, dedicado e 
entusiasmado da equipe do HMIB, possa proporcionar aos profissionais que o 
utilizarem a tomada de decisões clínicas de forma segura e embasada no que há 
de melhor em termos científicos, determinando assim o melhor atendimento para as 
mulheres usuárias do SUS.
Andréia Regina da Silva Araujo
Referência Técnica Assistencial da Unidade de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital 
Materno Infantil de Brasília
PREFÁCIO
9 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
AUTORES
Adriano Bueno Tavares
Graduado em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP). Mestrado e 
Doutorado em Ginecologia e Obstetrícia pela USP. Pós-Doutorado em Ciências 
Reprodutivas - University of Utah (EUA). Coordenador de Ginecologia e Obstetrícia 
- SES/GDF (2011-2015). Consultor Nacional em Saúde da Mulher - Organização 
Pan-Americana de Saúde OPAS/ Organização Mundial da Saúde OMS (2015-
2016). Consultor em Saúde Sexual e Reprodutiva para Brasil, Honduras e Panamá 
pelo Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa da Organização Mundial 
da Saúde - OMS (2017-2018). Médico Ginecologista e Obstetra - HMIB - SES/
GDF. Preceptor PRM em Ginecologia e Obstetrícia - HMIB - SES/GDF. Professor 
e Pesquisador do Programa de Pós-Graduação em Ciências para Saúde - ESCS-
FEPECS - SES/GDF.
Alexandre Pavan Garieri
Médico Ginecologista e Obstetra no Centro Obstétrico do Hospital Materno Infantil 
de Brasília (HMIB). Graduado em Medicina e mestre em Ciências Médicas pela 
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, com 
especialização em Mastologia e Oncologia Ginecológica e Título de Especialista 
em GO - TEGO. Perito Médico Legista da Polícia Federal e bacharel em Direito pelo 
UNICEUB.
Ana Luiza de Macêdo Sampaio
Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil de Brasília. 
Graduada em medicina pelo Centro Universitário de Saúde, Ciências Humanas e 
Tecnológicas do Piauí (UNINOVAFAPI).
Ana Luíza Martins Meyer Barros
Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia. Médica 
Residente em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Materno Infantil de Brasília 
(2018/2020). 1º Tenente Médica da Força Aérea Brasileira. Médica adjunta do 
Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Força Aérea de Brasília.
10 
Ana Medeiros Farias da Mata
Mestre pelo Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências para 
Saúde, da Escola Superior de Ciências da Saúde (FEPECS), da Secretaria de 
Saúde do Distrito Federal. Pós- graduação Latu Sensu em Especialização em 
Gestão da Clínica do SUS pelo Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa 
(HSL/IEP). Membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia 
(SBEM) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Médica endocrinologista 
do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), Secretaria de Saúde do Distrito 
Federal (SES/DF).
Andréia Regina da Silva Araújo
Médica Ginecologista eObstetra, RTA da Unidade de Ginecologia e Obstetrícia 
e da Unidade do Centro Obstétrico do Hospital Materno Infantil de Brasília 
(HMIB). Graduada em Medicina pela Universidade de Brasília. Especialização em 
Mastologia e Oncologia Ginecológica na Universidade de Brasília.
Andressa Luiza Costa Rodrigues de Paiva
Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil 
de Brasília (2018-2021); Graduada em Medicina pelo Instituto Tocantinense 
Presidente Antônio Carlos em Araguaína-TO em 2015.
Bruna Morena Messias de Lima Dias
Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil de Brasília 
(2020-2023). Graduada em Medicina em 2019 pela Universidade Católica de 
Brasília (UCB).
Caio de Oliveira Reges
Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil de Brasília 
(2020-2023). Graduado em Medicina em 2019 pela Universidade Católica de 
Brasília (UCB).
11 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Carlos Alberto Castro Rubiano
Graduado em Medicina pela Universidade de Brasília. Residência Médica em 
Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil de Brasília. Residência 
Médica em Gestação de Alto Risco e Medicina Fetal no Hospital Materno Infantil 
de Brasília. Título de especialista em ultrassonografia gineco-obstétrica pelo 
Colégio Brasileiro de Radiologia. Médico Gineco-Obstetra do Setor de Gestação 
de Alto Risco e Medicina Fetal do Hospital Materno Infantil de Brasília, DF. 
Médico ultrassonografista em Ginecologia e Obstetrícia, Medicina Fetal da 
Clínica de Imagens MEDCEU, Brasília - DF.
Carolina Genaro Pultrin
Médica Ginecologista e Obstetra no Centro Obstétrico do Hospital Materno 
Infantil de Brasília. Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina do 
Triângulo Mineiro (UFTM) com especialização em ginecologia e obstetrícia 
pelo HMIB-DF, Título de Especialista em GO - TEGO. Desde 2010 fazendo parte 
do Setor de Alto Risco do HMIB.
Daniela Vinhaes dos Reis
Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Materno Infantil de 
Brasília (HMIB). Médica formada pela Universidade Católica de Brasília (UCB).
Denise Gomes da Silva
Graduação pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande 
do Sul. Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital de Clínicas 
de Porto Alegre e na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Título de 
especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela FEBRASGO e em Mastologia 
pela SBM. Mestre em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia pela UNESP. Atuou 
como médica e plantonista do serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital 
Materno Infantil de Brasília (HMIB) e como docente da Escola Superior de 
Ciências da Saúde, área de Saúde da Mulher. Ex-coordenadora da Comissão 
de Residência Médica e Supervisora do Programa de Residência Médica em 
Ginecologia e Obstetrícia do HMIB.
12 
Edelaide Raquel Pilau Frazão
Formada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Passo Fundo - Rio Grande do 
Sul. Residência médica em Ginecologia e Obstetrícia pela Santa Casa de Curitiba 
- PUC/ Paraná. Mestranda em Avaliação em Saúde na ENSP/FIOCRUZ. Médica 
ginecologista e obstetra do Hospital Materno Infantil de Brasília - Secretaria de Saúde-
DF. Membro da Sociedade Brasileira de Menopausa e Climatério.
Ellen Tieko Tsugami Dalla Costa
Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil de Brasília 
(HMIB). Graduação em Medicina pelo Centro Universitário de Brasília, Brasília-DF. 
Bacharel em Enfermagem, Magna Cum Laude, pela Universidade de Connecticut, 
Storrs - CT, Estados Unidos.
Felipe Teixeira de Mello Freitas
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (1999 – 2005). 
Residência Médica em Infectologia pelo Instituto de Infectologia Emílio Ribas (2006 – 
2009). Egresso do Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços 
do SUS da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (2009 – 2011). 
Doutor em Medicina Tropical pela Universidade de Brasília (2013 – 2017). Médico 
Infectologista dos Serviços de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Materno 
Infantil de Brasília (2011 – atualmente) e da Maternidade Brasília (2015 – atualmente). 
Docente da Escola Superior de Ciências da Saúde, Fundação de Ensino e Pesquisa em 
Ciências da Saúde (2018 – atualmente).
Fernanda Helena Pereira dos Anjos
Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Materno Infantil de Brasília 
(HMIB). Médica na Unidade de Terapia Intensiva Hospital Regional da Asa Norte, DF.
Isabella Moreira Dias
Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil de 
Brasília (2020-2022). Graduação em Medicina pela Universidade de Ribeirão 
Preto (UNAERP).
13 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Jaqueline Santos Ribeiro
Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno-Infantil 
de Brasília (HMIB) (2020 - 2022). Graduação em Medicina pela Universidade 
de Brasília.
Jessica Lucena Wolff
Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil de Brasília 
(2019-2021). Graduada em Medicina pela Universidade de Brasília (UnB) com 
Graduação-Sanduíche em Medical Physiology na University of East London 
em Londres, Reino Unido. Pós-Graduanda em Ultrassonografia em Ginecologia 
e Obstetrícia no Nexus - Núcleo de Excelência em Ultrassonografia e Ensino 
Médico, Brasília.
João Rocha Vilela
Mestre em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia pela Faculdade de Medicina de 
Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”. Residência 
Médica em Ginecologia e Obstetrícia. Título de Especialista em Ginecologia e 
Obstetrícia (TEGO) Febrasgo. Título de Especialista em Ultrassonografia Geral e 
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR). Título de Especialista 
em Ultrassonografia Geral pela Sociedade Brasileira de Ultrassonografia (SBUS). 
Título de Especialista em Cirurgia Endoscópica - Febrasgo. Médico do Serviço de 
Reprodução Humana Assistida (SRH) Centro de Ensino e Pesquisa em Reprodução 
Assistida (CEPRA) do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB).
Jordana Joab Alencar Barros
Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno-Infantil de 
Brasília (2020 - 2022). Graduação em Medicina pela Escola Superior de Ciências 
da Saúde (ESCS).
14 
Kelma Luana Abreu de Siqueira
Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil de Brasília 
(2019-2022). Graduada em Medicina pela Universidade Católica de Brasília (UCB).
Lara Wanderley Paes Barbosa
Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil de 
Brasília (2018-2020). Graduação em Medicina pelo Instituto Master de Ensino 
Presidente Antônio Carlos (IMEPAC), Araguari, MG.
Larissa Maciel Ribeiro
Mestre em Ciências da Saúde pela Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) 
da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF). Pós-Graduada 
em Ultrassonografia na área de Ginecologia e Obstetrícia pela Escola de 
Ultrassonografia Médica de Ribeirão Preto, SP. Título de Especialista em Ginecologia 
e Obstetrícia, Endoscopia Ginecológica e Reprodução Assistida pela FEBRASGO. 
Fellow em Reprodução Assistida pela Genesis (Centro de Reprodução Assistida) 
em Brasília. Capacitação em Reprodução Assistida pela Sociedade Brasileira de 
Reprodução Assistida (SBRA). Supervisora do Programa de Residência Médica de 
Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB). Médica 
do serviço de Reprodução Humana do HMIB.
Leonardo Ayres Coelho
Médico Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil 
de Brasília (2019-2021). Graduação em Medicina pela Universidade Federal de 
Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) com Graduação-Sanduíche em 
Biomedical Sciences na Cardiff Metropolitan University no País de Gales, Reino 
Unido. Médico da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF) 
na área de Medicina de Emergência e Médico Plantonista do Pronto-Socorroe da 
Sala Vermelha do Grupo Santa em Brasília, DF.
15 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Lígia Helena Ferreira Melo e Silva
Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Pós-Graduação 
em Biotecnologia pelo Instituto HZI, Alemanha. Título de Especialista em 
Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia pelo Colégio Brasileiro de 
Radiologia (CBR). Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia e Endoscopia 
Ginecológica pela FEBRASGO. Residência em Ginecologia e Obstetrícia pelo 
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN). Graduada em Medicina pela Faculdade 
de Catanduva, SP.
Lorena da Silva Rosa
Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil de 
Brasília (2020-2022). Graduação em Medicina pela Universidade de Brasília (UnB).
Luciana Pinto Moraes
Graduação em Medicina pela Universidade de Goiás. Especialização em Ginecologia 
e Obstetrícia pelo Hospital Regional da Asa Norte. Título de especialista em gineco 
obstetrícia (TEGO) e título de especialista em ultrassonografia gineco obstétrica e 
geral pela Sociedade Brasileira de Ultrassom e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.
Lucila Nagata
Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Regional da Asa 
Norte, Brasília/DF. Graduação em Medicina pela Universidade de Brasília (UnB). 
Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO. Membro da 
Comissão de Mortalidade Materna da FEBRASGO. Médica aposentada do Serviço 
de Gestação de Alto Risco do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB).
Paula Faria de Campos
Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil de Brasília 
(2020-2023). Graduada em Medicina em 1/2020 pela Universidade Católica de 
Brasília (UCB).
16 
Maria Jocilda De Albuquerque Guimarães D’Oliveira
Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (TEGO) pela FEBRASGO. 
Preceptora do Programa de Residência Médica em Medicina Fetal e Alto Risco do 
Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB). Preceptora do Curso de Graduação em 
Medicina da ESCS/FEPECS. Médica do Setor de Alto Risco do Hospital Materno 
Infantil de Brasília (HMIB). Médica da Unidade de Ginecologia e Obstetrícia (UCOB) 
do HMIB.
Maria Marta Neves de Oliveira Freire
Mestre (Mestrado Acadêmico) pelo Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em 
Ciências da Saúde pela Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/FEPECS), 
da Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES/DF). Residência Médica em 
Psiquiatria no Hospital São Vicente de Paulo pela FEPECS, SES/DF (2004-2006). 
Título de Especialista em Psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria e 
Associação Médica Brasileira. Pós-graduação Lato Sensu em MBA Executivo 
em Saúde pela Fundação Getúlio Vargas (FGV). Graduação em Medicina pela 
Universidade de Brasília (2003). Preceptora do Internato em Saúde Mental do 
Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS). Preceptora 
Colaboradora do Programa de Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia 
do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB). Preceptora Colaboradora do 
Programa de Residência Médica de Psiquiatria do Instituto Hospital de Base 
(IHB). Vice-coordenadora do Grupo de Cuidados Paliativos Pediátricos do 
HMIB. Membro da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Membro da 
Associação Brasileira de Estudos e Prevenção ao Suicídio (ABEPS). Membro 
da Associação Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP). Médica Psiquiatra do 
Serviço de Saúde Mental da Mulher do HMIB.
Márcia Nóbrega de Queiroz
Médica Gineco-Obstetra graduada pela Universidade de Brasília (UnB). Residência 
Médica em Ginecologia e Obstetrícia pela UnB. Médica da SES/DF. Título em 
Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO. MBA FGV em Gestão de Clínica e Hospitais.
17 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Paola Zilah Fleury Teixeira Zamora
Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Regional de 
Taguatinga, DF. Médica Residente em Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco 
pelo Hospital Materno Infantil de Brasília (2020). Graduada em Medicina pelo 
Centro Universitário de Anápolis, Goiás.
Rachel Costa Vinhaes dos Reis
Graduação em Medicina pela Universidade de Brasília (UnB). Residência 
Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Regional da Asa Norte, DF. 
Estágio na Reprodução Humana do HMIB em 1998. Médica Gineco-obstetra da 
SES/DF desde 1991.
Ricardo Barbosa Alves
Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil de 
Brasília (HMIB). Especialista em Uroginecologia pelo Hospital Pérola Byington, 
SP. Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO. Médico 
Ginecologista/Obstetra e responsável pelo Setor de Uroginecologia e Cirurgia 
Vaginal do HMIB.
Roberta Gava Tedesco Horta
Residência Médica em Clínica Médica no Hospital Regional do Gama, SES/DF. 
Residência Médica em Hematologia no Hospital de Base do Distrito Federal, 
SES/DF. Graduação em Medicina pela Escola de Medicina da Santa Casa de 
Misericórdia de Vitoria (EMESCAM). Hematologista/Hemoterapeuta do Hospital 
Materno Infantil de Brasília (HMIB). Médica de hospitais DASA, Brasília/DF.
Sâmia Luiza Sousa Paiva
Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil 
de Brasília (HMIB), DF. Graduada em Medicina pela Universidade Atenas em 
Paracatu, MG.
18 
Tatiane de Lima Takami
Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina da Escola Superior de Ciências 
da Saúde do Distrito Federal (ESCS). Aperfeiçoamento em Uroginecologia pelo 
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 
Aperfeiçoamento em Ginecologia Endócrina e Climatério pelo Hospital das Clínicas 
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Aperfeiçoamento em 
Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia pelo Departamento de Ginecologia 
e Obstetrícia da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Título de 
Especialista em Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO. Médica Ginecologista e 
Obstetra do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB).
Zilma Eliane Ferreira Alves
Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia na Fundação Hospitalar do Estado 
de Minas Gerais (FHEMIG), Belo Horizonte. Título em Ginecologia e Obstetrícia - 
FEBRASGO. Certificado de atuação na área de Ultrassonografia em Ginecologia 
e Obstetrícia: Colégio Brasileiro de Radiologia, FEBRASGO e Associação Médica 
Brasileira (AMIB). Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Minas 
Gerais, Belo Horizonte. Certificado de atuação na área de Medicina Fetal pela 
FEBRASGO e AMIB (2009). Médica Gineco-Obstetra do Setor de Gestação de 
Alto Risco e Medicina Fetal do Hospital Materno Infantil de Brasília, DF. Médica 
ultrassonografista em Ginecologia e Obstetrícia, Ecocardiografista Fetal e Medicina 
Fetal da Clínica de Imagens MEDCEU, Brasília - DF.
19 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Os editores e autores deste livro acreditam fortemente que a complexa 
prática da medicina, o desenvolvimento constante da ciência e a 
imprevisibilidade das condições patológicas bem como as respostas do 
corpo humano não podem ser rigidamente categorizados por qualquer 
documento escrito. Portanto, não é objetivo nem intenção de nosso livro 
servir como uma fonte impositiva, ou definir rigorosamente um padrão 
de cuidado sobre qualquer condição médica, plano de tratamento ou 
intervenção clínica. A medicina é uma área do conhecimento em constante 
evolução. Esta obra deve servir de apoio complementar à prática médica, 
não sendo ferramenta substitutiva da avaliação do julgamento clínico. 
Toda consulta e conduta médica deve ser individualizada.
Construímos um livro baseado no que há de mais recente e considerado 
confiável na literatura científica mundial, bem como no conhecimento 
e na experiência adquirida e compartilhada por todos os editores e 
autores na criação da obra. O objetivo é fornecer de maneira didática 
e referenciada um guia clínico razoável, combinado comsugestões 
práticas de profissionais experientes e dedicados, em acordo com os 
padrões aceitos à época da publicação.
Reiteramos que muitas das complicações e resultados adversos 
descritos associados à implementação ou à retenção de intervenções 
clínicas e cirúrgicas complexas podem ocorrer, mesmo quando todos 
os aspectos da prática estavam de acordo com o padrão esperado ou 
tenham sido realizados corretamente. Os protocolos de segurança 
devem ser seguidos, porém novas pesquisas e testes clínicos podem 
merecer análises e revisões, inclusive de regulação, normas técnicas 
e regras dos respectivos órgãos de classe, como código de ética. Os 
leitores, profissionais da saúde que se sirvam desta obra como apoio ao 
conhecimento, são aconselhados a conferir as informações fornecidas 
pelo fabricante de cada medicamento a ser administrado, verificando 
as condições de saúde do paciente, dose recomendada, o modo e a 
duração da administração, bem como as contraindicações e os efeitos 
adversos. Essa recomendação é particularmente importante em relação 
PALAVRA DO EDITOR
20 
a medicamentos introduzidos recentemente no mercado farmacêutico 
ou raramente utilizados.
As linhas de pesquisa ou de argumentação do autor, assim como suas 
opiniões, não são as da Editora. Do mesmo modo, foram empregados 
todos os esforços para garantir a proteção dos direitos dos autores 
envolvidos na obra, inclusive quanto às obras de terceiros e imagens e 
ilustrações aqui reproduzidas. Caso algum autor se sinta prejudicado, 
favor entrar em contato com a Editora.
Finalmente, cabe orientar o leitor que a citação de passagens deste 
Manual com o objetivo de debate ou exemplificação para uso privado, 
sem intuito comercial e desde que não prejudique a normal exploração 
desta obra são, por um lado, permitidos pela Lei de Direitos Autorais, 
art. 46, inciso II e III. Por outro, a mesma Lei de Direitos Autorais, no art. 
29, incisos I, VI e VII, proíbe a reprodução parcial ou integral desta obra, 
sem prévia autorização, para uso coletivo, bem como o compartilhamento 
indiscriminado de cópias não autorizadas, inclusive em grupos de grande 
audiência em redes sociais e aplicativos de mensagens instantâneas. 
Essa prática prejudica a normal exploração da obra pelo seu autor, 
ameaçando e desvalorizando a edição técnica e acadêmica de livros 
científicos e didáticos e a produção de novas obras.
Leonardo A. Coelho
Ana Luiza Martins Meyer Barros
Jordana Joab Alencar Barros
Lucila Nagata
TRABALHO DE PARTO PREMATURO
ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO
AUTORES
PALAVRA DO EDITOR
27
09
19
49
59
77
87
Denise Gomes da Silva
Jéssica Lucena Wolff 
Rachel Costa Vinhaes dos Reis
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL
Carlos Alberto Castro Rubiano
Luciana Pinto Moraes
Jaqueline Santos Ribeiro
PARTOGRAMA E DISTOCIAS
Lígia Helena Ferreira Melo e Silva
Lorena da Silva Rosa
João Rocha Vilela
ANALGESIA NO TRABALHO DE PARTO
Adriano Bueno Tavares
Caio de Oliveira Reges
Ana Luiza de Macedo
97MANEJO DA GESTAÇÃO PROLONGADA 
Ellen Tieko Tsugami Dalla Costa
Paula Faria Campos
Zilma Eliane Ferreira Alves
SUMÁRIO
120
130
141
CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO
Daniela Vinhaes dos Reis
Zilma Eliane Ferreira Alves
Carolina Genaro Pultrin
DIABETES NA GESTAÇÃO
Ana Medeiros Farias da Mata
Caio de Oliveira Reges
Zilma Eliane Ferreira Alves
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ
Leonardo Ayres Coelho
Ellen Tieko Tsugami Dalla Costa 
Lucila Nagata
Maria Jocilda de Albuquerque Guimarães D’Oliveira
DISTÚRBIOS TROMBOEMBÓLICOS
DURANTE A GESTAÇÃO
Carolina Genaro Pultrin
Andressa Luiza Costa Rodrigues de Paiva
Alexandre Pavan Garieri 
Isabella Moreira Dias
Carolina Genaro Pultrin
Lucila Nagata
HEMORRAGIA PÓS-PARTO
Paula Faria Campos
Isabella Moreira Dias 
Adriano Bueno Tavares
Leonardo Ayres Coelho
Ellen Tieko Tsugami Dalla Costa 
Larissa Maciel Ribeiro
162HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE DA 
GRAVIDEZ
173
193
108ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 
OVULARES
Ellen Tieko Tsugami Dalla Costa
Ana Luíza Martins Meyer Barros
Maria Jocilda de Albuquerque Guimarães D’Oliveira
USO DE HEMOCOMPONENTES NA
EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA
Bruna Morena Messias de Lima Dias
Adriano Bueno Tavares
Roberta Gava Tedesco Horta
202
212HIPERÊMESE GRAVÍDICA
Edelaide Raquel Pilau Frazão
Kelma Luana Abreu de Siqueira
Tatiane de Lima Takami
223
246
232
262
254
ÓBITO FETAL 
Jaqueline Santos Ribeiro 
Alexandre Pavan Garieri
Andréia Regina da Silva Araújo
COLESTASE INTRA-HEPÁTICA DA GESTAÇÃO
Zilma Eliane Ferreira Alves
Maria Jocilda de Albuquerque Guimarães D’Oliveira
Ana Luiza de Macêdo Sampaio
CORIOAMNIONITE
Larissa Maciel Ribeiro
Lucila Nagata
Lara Barbosa
Márcia Nóbrega de Queiroz
ENDOMETRITE PÓS-PARTO
Larissa Maciel Ribeiro
Lucila Nagata 
Lara Barbosa
Márcia Nóbrega de Queiroz
GESTAÇÃO INVIÁVEL 
Alexandre Pavan Garieri
Luciana Pinto Moraes
Paula Faria Campos
DIAGNÓSTICO E MANEJO DAS INFECÇÕES DO 
TRATO URINÁRIO NA GESTAÇÃO E SUAS
COMPLICAÇÕES
Ricardo Barbosa Alves
Alexandre Pavan Garieri
Fernanda Helena Pereira dos Anjos
Fernanda Helena Pereira dos Anjos
Lígia Helena Ferreira Melo e Silva
Paola Zilah Fleury Teixeira Zamora
Leonardo Ayres Coelho
Ellen Tieko Tsugami Dalla Costa 
INFECÇÕES DO SÍTIO CIRÚRGICO
Ricardo Barbosa Alves
Felipe Teixeira de Mello Freitas
Sâmia Luiza Sousa Paiva
319
297
308
SEPSE MATERNA
GESTAÇÃO ECTÓPICA E GESTAÇÃO DE
LOCALIZAÇÃO DESCONHECIDA
João Rocha Vilela
Marcelo de Oliveira Lima Filippo
Bruna Morena Messias de Lima Dias
Jordana Joab Alencar Barros
Jean Pierre Barguil Brasileiro
284
MANEJO DA PARTURIENTE
INFECTADA COM HIV
Andréia Regina da Silva Araújo
Jéssica Lucena Wolff
Sâmia Luiza Sousa Paiva
335
Larissa Maciel Ribeiro
Leonardo Ayres Coelho
Lígia Helena Ferreira Melo e Silva
Tatiane de Lima Takami
270ABDOME AGUDO NA MULHER
SÍNDROME GRIPAL NA GESTAÇÃO
Leonardo Ayres Coelho
Adriano Bueno Tavares
Larissa Maciel Ribeiro
342
360
373
386
VIOLÊNCIA SEXUAL
Larissa Maciel Ribeiro
Alexandre Pavan Garieri
Natália Jardim de Carvalho Schettini
Lorena da Silva Rosa
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS NO CENTRO
OBSTÉTRICO
AGITAÇÃO PSICOMOTORA EM GESTANTES
Maria Marta Neves de Oliveira Freire
Leonardo Ayres Coelho 
Maria Marta Neves de Oliveira Freire
Leonardo Ayres Coelho 
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS NO CENTRO 
OBSTÉTRICO
MANEJO DO RISCO DE SUICÍDIO NO PERÍODO
GESTACIONAL E PERINATAL
27 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
INTRODUÇÃO 
O trabalho de parto (TP) é um processo fisiológico que, juntamente com a 
gestação, compõe um dos períodos críticos do ciclo de vida da mulher.1 Mais do 
que apenas um fenômeno orgânico, constitui-se em um evento biopsicossocial, 
com implicações na saúde e bem-estar da mulher e do concepto, e com influência 
na sociedade como um todo.2
A assistência ao trabalho de parto, além de proteger a mãe e o concepto de 
complicações, mortalidade e morbidade por meio de cuidados e intervenções 
oportunas, tem como objetivo uma experiência positiva para as mulheres e suas 
famílias, preservando os direitos e a autonomia da parturiente, assistindo-a em 
ambiente acolhedor e respeitoso, em modelo assistencial centrado na parturiente 
e no concepto, e baseado em evidências científicas.2-4
A rotina de assistência aqui descrita se organiza em função da evolução temporal 
do processo fisiológico, ou seja, tendo como base as quatro fases clínicas do TP: 
primeiro período ou dilatação, dividido em fase latente e fase ativa; segundo período 
ou expulsão; terceiro período ou dequitação; e quarto período, correspondendo à 
primeira hora pós-parto.
Essa rotina se destina à assistência da mulher em trabalho de parto de início 
espontâneo, com gestação de risco habitual (Anexo 1), a termo, com feto em 
situação longitudinal e apresentação cefálica fletida. Poderá ser utilizada com 
adaptações em outras circunstâncias em que a assistência ao TP ocorra. 
ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO
Denise Gomes da Silva
Jéssica Lucena Wolff 
Rachel Costa Vinhaes dos Reis
28 
Tabela 1- Princípios da Assistência ao Trabalho de Parto
PRINCÍPIOS DA ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO
Entendimento do TP como processo fisiológico e período crítico do ciclo de vida da 
mulher, com componentes biopsicossociais.
Modelo assistencial centrado na parturiente e no concepto.
Respeito à autonomia e aos direitos da mulher e assistência em ambiente acolhedor e 
respeitoso.
Proteção da parturiente e do concepto de complicações, morbidade e mortalidade e suas 
consequências.
Assistência baseada em evidências científicas.
Fonte: elaborado pelas autoras.
1. ASSISTÊNCIA AO PRIMEIRO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO 
Para utilização nesta rotina usaremos as seguintes definições: 5 
• Fase latente do TP: Presença de contrações dolorosas, não necessariamente 
contínuas, acompanhadas de modificações cervicais, incluindo apagamento 
e dilatação < 4 cm.
• Fase ativa do TP: Presença de contrações dolorosas e regulares, durante 
pelo menos 40 segundos, pelo menos 3 em 10 minutos, acompanhadas de 
dilatação cervical ≥ 4 cm. 
1.1 INTERNAÇÃO
As gestantes de risco habitual em fase ativa do TP deverão ser internadas, assim 
como todas as gestantes com bolsa rota, independentemente de estarem ou não 
em TP. 6
As parturientes que não preencherem critérios de fase ativa deverão receber apoio 
e ser aconselhadas a aguardar o início da fase ativa.6 Em geral, reavaliamos essas 
pacientes a cada 2 horas, não sendo obrigatória a realização de exame de toque 
em cada reavaliação.41 Essa conduta associou-se à menor utilização de ocitocina 
e analgesia e melhor avaliação pelas parturientes da experiência e do controle 
durante o TP, menor duração do período entre a internação e o nascimento, e 
29 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
menor número de diagnósticos de retardo na evolução do TP,7 sem evidência de 
piora de apgar e/ou necessidade de ressuscitação neonatal.8 
Situações de pacientes que apresentem retardo no início da fase ativa, ou seja, 
fase latente prolongada, não serão tratadas aqui. 
Desde as avaliações iniciais e durante toda a assistência, a parturiente e o 
acompanhante de sua escolha devem receber informações baseadas em evidências 
e devem ser incluídos na tomada de decisões de cada procedimento indicado pela 
equipe médica. A equipe de assistência deve verificar se a parturiente entende 
as orientações e repeti-las quantas vezes for preciso, usando os recursos que se 
fizerem necessários para a correta compreensão.6 
Se a parturiente tiver um plano de parto, ele deverá ser lido e discutido o mais 
cedo possível após a internação, levando-se em consideração as condições para 
a implementação e possíveis limitações, buscando-se preservar a amplitude da 
autonomia da mulher.6
Na consulta inicial e na internação devem ser realizados anamnese e exame físico, 
com atenção à verificação da idade gestacional, avaliação do pré-natal, paridade 
e história dos partos anteriores, existência de fatores de risco, presença de 
movimentação fetal, perdas vaginais, contratilidade uterina e suas características.
Se, por qualquer motivo, houver necessidade de transferência da parturiente, esta 
deve ser realizada de forma segura, orientando a mulher e seu acompanhante, e 
seguindo as recomendações e portarias vigentes.6 
30 
Fluxograma 1: Avaliação inicial no Pronto Atendimento
Fonte: Elaborado pelos autores.
1.2 LOCAL DA ASSISTÊNCIA 
No HMIB, adotamos o uso da sala de PPP, em que a parturiente é assistida no Pré-
parto, Parto e Pós-parto no mesmo ambiente e no mesmo leito. Essa medida, além 
de evitar deslocamento inapropriado e incômodo, contribui para a humanização do 
parto e simplificação da assistência.9,10 Separamos as gestantes de risco habitual 
e de alto risco nos setores de PPP de baixo e alto risco, respectivamente. Uma vez 
que a parturiente esteja em um PPP, este deve ser respeitado como seu espaço 
pessoal.6
31 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
1.3 EXAMES COMPLEMENTARES DE ROTINA
Todos os exames do cartão de PN devem ser verificados. As parturientes de risco 
habitual que fizeram os exames rotineiros no terceiro trimestre com resultados 
normais não necessitam de outros exames de rotina, com exceção dos explicitados 
abaixo. As parturientes com complicações ou doenças intercorrentes devem ter 
solicitações de exames individualizados.
Os testes rápidos de sífilis e HIV deverão ser solicitados para todas as parturientes, 
independentemente de testagem prévia no terceiro trimestre.11,12,13 Também serão 
solicitados tipagem sanguínea e fator RH, caso não constem no cartão de PN. 
O resultado da cultura de Streptococcus do grupo B deverá ser verificado para 
decisão quanto à profilaxia antibiótica durante o trabalho de parto.14
1.4 AVALIAÇÃO DO BEM-ESTAR MATERNO E DA EVOLUÇÃO DO TP
É importante a observação do estado emocional da parturiente e a oferta de 
orientação, apoio e encorajamento, bem como avaliação quanto à necessidade 
de intervenção específica neste sentido. A frequência cardíaca materna deverá 
ser verificada a cada hora, e a pressão arterial e temperatura, a cada 4 horas.6 A 
periodicidade de avaliação da dinâmica uterina varia entre recomendações, tendo 
sido proposta sua realização a intervalos de 30 minutos a 1 hora.5,6 
Observamos que não há evidência de efetividade do exame vaginal e que ele está 
associado ao desconforto das parturientes e a potenciais efeitos adversos, como 
a infecção puerperal.15 Metanálise realizada em 2013 concluiu que não havia 
evidências para apoiar ou rejeitar o uso de exame vaginal de rotina no TP e os 
autores expressaram surpresa que uma intervenção sem evidência de efetividade 
fosse tão amplamente utilizada.16
Assim, embora a frequência ideal de exames pélvicos não tenha sido adequadamente 
investigada em estudos randomizados de qualidade, o Ministério da Saúde (MS) do 
Brasil e a Organização Mundial da Saúde (OMS), em seus guias práticos, sugerem 
que a realização do exame a cada 4 horas é suficiente.4,6 Esse intervalo poderá 
ser menor caso haja efetiva preocupação quanto à evolução do TP, baseada em 
achados objetivos ou solicitação da parturiente.6 
A avaliação da bacia obstétrica e do canal de parto através da pelvimetria clínica 
não deve ser realizada rotineiramente nos trabalhos de parto com evolução 
fisiológica, uma vez que se trata de exame doloroso e não há evidências de que sua 
realização contribua para a redução da morbidade materna e neonatal.4
32 
Antes de realizar o exame de toque, é necessário explicar para a parturiente a 
necessidade de sua realização e estar seguro de sua autorização explícita. Deverá 
ser realizado com atenção ao conforto e à privacidade da parturiente. Também é 
necessário explicar os achados e o seu significado na evolução do TP.6
1.5 AVALIAÇÃO DO BEM-ESTAR FETAL 
A avaliação do bem-estar fetal poderá ser realizada através da ausculta 
intermitente nas pacientes classificadas como de risco habitual5,17 e nas quais 
os BCFs (Batimentos Cardíacos Fetais) se mantiverem dentro da normalidade. 
Em conformidade com a Febrasgo, a frequência cardíaca fetal (FCF) deve ser 
avaliada, pelo menos, a cada 30 minutos – antes, durante e 30 segundos após 
uma contração.41
A FCF será considerada normal de 110 bpm a 160 bpm.6 Se houver um aumento 
da frequência cardíaca fetal basal ou suspeita de desaceleração na ausculta 
intermitente, devemos estender o período de ausculta e realizá-la, por exemplo, 
após três contrações consecutivas, inicialmente.5 Também é importante considerar 
o quadro clínico, incluindo a posição e hidratação da mulher, a força e a frequência 
das contrações, e os fatores de risco maternos.5 
Se uma linha de base crescente ou desacelerações forem confirmadas, 
recomenda-se realização de cardiotocografia (CTG).5 Se a cardiotocografia for 
tranquilizadora por um período contínuo de 20 minutos, poderemos retomar a 
ausculta intermitente.5 Se a CTG não tiver padrão tranquilizador, observações 
adicionais serão necessárias5(vide capítulo sobre Avaliação do Bem-Estar Fetal).
1.6 EVOLUÇÃO DO TP NO PRIMEIRO PERÍODO E PARTOGRAMA
O partograma é realizado na fase ativa do TP, considerando uma linha de ação de 
4 horas.6 
Para considerações a respeito da normalidade da evolução da fase ativa, 
utilizaremos os seguintes parâmetros de duração:5, 6
• Primíparas: dura em média 8 horas e é pouco provável que dure mais que 
18 horas;
• Multíparas: dura em média 5 horas e é pouco provável que dure mais que 
12 horas
33 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Na avaliação individual de cada gestante durante o TP, consideramos:5, 6 
• Suspeita de atraso na evolução da fase ativa, quando a dilatação for 
inferior a 2 cm em 4 horas;
• Confirmação de atraso na evolução da fase ativa, quando a dilatação for 
inferior a 1 cm em exame subsequente, após 2 horas, tendo sido ou não 
realizada a amniotomia. 
Em caso de suspeita ou confirmação de atraso na evolução da fase ativa, 
considerar:5
• Paridade.
• Dilatação e mudanças cervicais.
• Mudanças na intensidade, duração e frequência das contrações uterinas.
• Altura e variedade de posição da apresentação. 
• Descida e rotação do polo cefálico.6
Observar, buscando otimizar a assistência:6
• A atitude da parturiente, se postura mais ativa ou não.
• Estado emocional, o tipo de apoio e suporte físico e emocional.
Conduta na suspeita de atraso na evolução:6
• Considerar a realização de amniotomia se as membranas estiverem 
íntegras. Explicar o procedimento e informar que o mesmo irá diminuir o 
trabalho de parto por cerca de 1 hora e pode aumentar a intensidade e dor 
das contrações.
• Realizar um exame vaginal após 2 horas, tendo ou não sido realizada 
amniotomia. Se a dilatação for > 1 cm, retomar a rotina das avaliações a 
cada 4 horas. Se a dilatação for < 1 cm em 2h, considera-se que há atraso 
na evolução. 
Conduta na confirmação de atraso na evolução:6
• Se as membranas estiverem íntegras, aconselhar a mulher a ser submetida 
a uma amniotomia e repetir o exame vaginal 2 horas após.
• Para todas as mulheres com confirmação do atraso, deve ser ofertado o 
uso de ocitocina. Demais indicações, dosagem e peculiaridades a respeito 
do uso de ocitocina devem ser confirmadas no capítulo específico deste 
manual (Gestação Prolongada). A parturiente deve ser informada que, após o 
uso de ocitocina e a ruptura das membranas, haverá aumento da frequência 
34 
e intensidade das contrações e diminuição do tempo para o parto, mas 
não influenciará no tipo de parto ou outros desfechos, sendo necessária a 
monitorização fetal contínua ou realizada com mais frequência.5 
• Um novo exame vaginal deverá ser realizado 4 horas após o início da 
ocitocina.6 Se a dilatação cervical tiver progredido menos que 2 cm após 
4 horas, deve-se proceder a uma nova avaliação cuidadosa e considerar 
o diagnóstico de falha de indução do parto.6 (Vide capítulo de Gestação 
Prolongada).
Fluxograma 2: Evolução do primeiro período do TP
Fonte: Elaborado pelos autores.
35 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
1.7 POSIÇÃO DA PARTURIENTE
A deambulação e as posições verticalizadas no primeiro período reduzem a 
duração do TP, o risco de cesariana e a necessidade de anestesia peridural.18 
Maior perda de sangue estimada (acima de 500 ml) foi também observada em 
posições verticalizadas, porém sem repercussões clínicas.28 Sugere-se orientação 
a respeito dos benefícios anteriormente descritos e decisão livre à parturiente 
sobre adotar a postura de sua preferência.5,6
1.8 DIETA E HIDRATAÇÃO 
Revisão sistemática concluiu que não há justificativa para restrição de líquidos ou 
alimentos sólidos em mulheres em trabalho de parto sem complicações.19 Com 
base nessas conclusões,5,6 prescrevemos para as parturientes de risco habitual 
uma dieta para trabalho de parto mínima em resíduos. Essa dieta é composta 
por refeições leves, sólidas, líquidas e pastosas, doces e salgadas, oferecidas em 
intervalos de 2h e 3h, enquanto a água é oferecida em livre demanda. Parturientes 
que por motivo definido inspirem preocupações quanto ao sucesso do parto vaginal 
poderão receber dieta líquida. 
1.9 PRESENÇA DE ACOMPANHANTE E APOIO FÍSICO E EMOCIONAL 
CONTÍNUOS INTRAPARTO 
Todas as parturientes têm direito à presença de acompanhante de sua escolha 
durante o trabalho de parto, sem que isso exclua a presença de acompanhante de 
fora de sua rede social (doula), se for de seu desejo, estiver disponível e atender 
às normas institucionais. Uma mulher em TP não deve ser deixada sozinha, exceto 
por curtos períodos ou por sua solicitação.6
1.10 MEDIDAS DE CONTROLE DA DOR
De extrema importância na assistência ao TP, as medidas para controle da dor, 
farmacológicas e não farmacológicas serão tratadas em capítulo separado neste 
manual (Métodos Analgésicos no Trabalho de Parto).
36 
2. ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO 
O segundo período do trabalho de parto ou período expulsivo tem início com a 
dilatação completa e pode ser dividido em duas fases:6, 20 
• Fase inicial ou passiva: desde a dilatação completa do colo até o início dos 
esforços expulsivos maternos.
• Fase ativa: dilatação completa do colo uterino com presença de esforços 
expulsivos maternos e até o nascimento do concepto. 
O diagnóstico da fase passiva do 2º período depende, portanto, da constatação 
da dilatação completa. O diagnóstico da fase ativa do 2º período pode ser feito ao 
se observar em uma parturiente com a dilatação completa, o início dos esforços 
expulsivos, desejo de defecar, aumento da secreção na vulva, surgimento de 
náuseas e vômitos,21, 22 aumento da frequência e da intensidade da contratilidade 
uterina e agitação da parturiente.
O aparecimento desses sinais é um indicativo para a realização de toque 
vaginal. Além do diagnóstico da dilatação cervical, no exame de toque deverão 
ser observadas a apresentação, variedade de posição, altura da apresentação e 
presença de bossa e moldagem da cabeça fetal. O horário do início do 2º período 
deve ser anotado para o correto controle de sua duração. 
2.1 AVALIAÇÃO DO BEM-ESTAR MATERNO E FETAL E DA EVOLUÇÃO DO 
SEGUNDO PERÍODO DO TP
O bem-estar materno será assistido como no primeiro período, com exceção da 
PA, que deverá ser verificada a cada hora.1
Na avaliação da progressão do TP, a verificação da dinâmica uterina deverá ser 
realizada a cada 30 minutos e o toque vaginal oferecido a cada hora.5,6
A ausculta do BCF continuará sendo intermitente naquelas pacientes em que os 
BCFs estiverem dentro da normalidade,5 conforme já explicitado anteriormente, 
a cada 10 a 15min na fase passiva e a cada 5 a 10min na fase ativa do segundo 
período.23,24
Desacelerações temporárias da FCF até 100 bpm não estão necessariamente 
associadas a risco fetal, desde que ocorram durante os puxos e não persistam nos 
intervalos das contrações.25
37 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
2.2 EVOLUÇÃO DO TP NO SEGUNDO PERÍODO
Duração do segundo período:
A duração e o tempo máximo permitidos para o segundo período do trabalho de 
parto não estão claramente entendidos e são controversos.20
Não há uma definição de limite de duração a partir da qual ocorra piora dos 
desfechos maternos e fetais. Contudo, acredita-se que períodos expulsivos com 
duração superior a 3 horas em nulíparas (4 horas com anestesia neuroaxial) e 2 
horas em multíparas (3 horas com anestesia neuroaxial) possam estar associados 
a um aumento na frequência de complicações maternas e neonatais.6,31,41,42 
Na suspeição de prolongamento do segundo período, propor amniotomia se as 
membranas estiverem intactas.5,6
Tabela 2 - Duração Média do Segundo Período
Duração
Paridade
Sem analgesia Com analgesia
Mediana Percentil 95 Mediana Percentil 95
Nulíparas 36min 2h48min 1h6min 3h48min
Multíparas 12min 1h18min 24min 2h
Fonte: Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al. Contemporary patterns of spontaneous labor 
with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol., 2010.
Descida da apresentação:
No início do segundo período a apresentação encontra-se geralmente em plano 
zero ou acima. Comumente está mais alta nas multíparas, sendo a descida mais 
rápida neste grupo do que nas nulíparas.20
Se houver prolongamento do segundo período do trabalho de parto, ou se a 
parturiente estiver excessivamente estressada, promover medidas de apoio e 
encorajamento e avaliar a necessidade de analgesia/anestesia,6 além de outras 
medidas que se fizerem necessárias (Vide capítulo específico).
2.3 PUXOS MATERNOS
Puxos espontâneos ou tardios são os preferidos.6 Os puxos precoces reduzem a 
38 
duração do período expulsivo, porém aumentam os riscos de parto instrumental e 
podem acarretar lesão do assoalho pélvico, esgotamento materno e queda na FCF.29 
A parturiente deve ser orientada a se deixar guiar pelo próprio desejo e necessidade 
de fazer força e empurrar. O comando aos puxos e o estímulo à manobra de Valsalva 
são de resultado incerto, não devendo ser feitos rotineiramente, especialmente nas 
situações dentro dos limites fisiológicos. Sua utilização deve ser individualizada e 
decidida em acordo com a parturiente. 
No caso de puxos ineficazes ou por solicitação da mãe, deve-se oferecer estratégias 
na assistência ao parto como suporte, mudança de posição, esvaziamento da 
bexiga e encorajamento.5,29
2.4 EPISIOTOMIA 
O uso da episiotomia deve ser restrito, não havendo no momento evidências que 
justifiquem sua indicação nem definição de uma frequência aceitável para sua 
realização.4 As possíveis indicações são a necessidade de abreviar o segundo 
período do parto por suspeita de comprometimento fetal, distocia de ombro e parto 
operatório.30 Caso seja realizada, deverá ser precedida por explícita autorização 
materna e a indicação deve ser registrada. A preferência é pela incisão médio-
lateral, direita ou esquerda, sempre sob anestesia perineal adequada.5,6 
2.5 MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO PERÍNEO
A principal medida de proteção do períneo é a não realização de episiotomia de 
rotina. Tanto a técnica de “mãos sobre” (proteger o períneo e flexionar a cabeça 
fetal) quanto a técnica de “mãos prontas” (com as mãos sem tocar o períneo e a 
cabeça fetal, mas preparadas para tal) podem ser utilizadas para facilitar o parto 
espontâneo. Se a técnica de “mãos sobre” for utilizada, controlar a deflexão da 
cabeça e orientar a mulher para não empurrar nesse momento.6
Considerar a oferta de uso de compressas mornas no períneo,6 que podem 
melhorar o conforto e reduzir a frequência de lacerações.31 Massagem perineal 
não deve ser utilizada.6 
2.6 MANOBRA DE KRISTELLER 
A manobra de Kristeller não deve ser realizada no segundo período do trabalho 
de parto.6,9 
39 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Fluxograma 3: Assistência ao segundo período do TP.
Fonte: Elaborado pelos autores.
3. ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO E QUARTO PERÍODOS DO TRABALHO DE 
PARTO 
Neste período ocorre, além da dequitação da placenta, o primeiro contato 
entre a parturiente, agora mãe, com seu filho fora do ambiente uterino. É nesse 
momento que mãe e filho se conhecem, ou se reconhecem, e tem início uma das 
mais importantes relações humanas. Nesse momento também ocorre o início do 
aleitamento materno. É importante que a assistência e quaisquer procedimentos, 
portanto, sejam realizados com o cuidado de minimizar a separação entre mãe e 
filho,6 e a interferência nessa relação.
A dequitação placentária ocorre em aproximadamente 90% dos partos nos 
primeiros 5 a 15 minutos,31 considerando-se normal uma duração de até 30 
minutos.6 
Uma das principais complicações deste período, e importante causa de 
mortalidade materna,32 é a hemorragia pós-parto (HPP). A HPP constitui tópico 
40 
de alta relevância e, portanto, possui capítulo próprio neste manual. 
Os principais objetivos da assistência obstétrica neste período são a redução 
do risco de HPP, a obtenção da dequitação completa da placenta,10 a reparação 
adequada de lesões de trajeto ou episiotomia, o favorecimento e proteção ao 
contato mãe-bebê e o estabelecimento do aleitamento materno imediato. 
3.1 RECEPÇÃO DO RN, CONTATO PELE A PELE E ALEITAMENTO IMEDIATO
O RN que estiver ativo e não necessitar de intervenção médica imediata deverá 
ser colocado sobre o abdômen ou tórax maternos, preferencialmente desnudos, 
com a face voltada para a mãe. Será secado e protegido da perda de calor no colo 
materno, sendo coberto por campo seco e, idealmente, aquecido. Esse contato 
deve ser mantido pelo menos durante a primeira hora de vida, se não houver 
necessidade de intervenções.33 O contato pele a pele precoce parece favorecer o 
início do aleitamento materno e seu prolongamento e a interação da mãe e do RN, 
além de reduzir o choro do RN, sem nenhum efeito negativo.34,35
Contraindicações ao aleitamento materno são pouco frequentes – as 
contraindicações absolutas no pós-parto imediato são mulheres que vivem com 
HIV12,36 ou com HTLV 1 e HTLV 2.36 
3.2 LIGADURA DO CORDÃO UMBILICAL
O clampeamento do cordão deve ser realizado entre 1min e 5min após o nascimento 
ou quando cessar a pulsação, a menos que haja necessidade de realização de 
manobras para reanimação do RN ou assistência à mãe que não possam ser 
conduzidas sem a ligadura do cordão.6 Esse período de preservação da circulação 
feto-placentária permite o aumento da passagem de sangue da placenta para o 
concepto, reduzindo o risco de anemia no RN.38 A ligadura do cordão deve ser 
realizada 2 a 4 cm além da parede abdominal do RN.33 
3.3 ASSISTÊNCIA AO DESPRENDIMENTO DA PLACENTA: MANEJO ATIVO X 
MANEJO FISIOLÓGICO
O manejo ativo é recomendado na assistência ao terceiro período do parto por 
estar associado ao menor risco de hemorragias acima de 500 ml e 1000 ml, menor 
risco de transfusão sanguínea e maior nível de hemoglobina pós-parto.39 
41 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
O manejo ativo compõe-se de:6
• Administração de 10 UI de ocitocina, intramuscular, após o desprendimento 
da criança.
• Ligadura do cordão.
• Tração controlada do cordão após clampeamento.
Na assistência à saída da placenta, sugerimos a realização de manobra de Jacob-
Dublin, que consiste em leve tração da placenta e rotação das membranas.40 A 
placenta deve ser examinada clinicamente,33 procurando-se sinais de retenção 
placentária e anormalidades que devam ser investigadas, com solicitação de 
exame anatomopatológico, se necessário. 
3.4 SUTURA DE LACERAÇÕES E EPISIOTOMIA
O períneo deve ser avaliado cuidadosamente quanto à ocorrência de lacerações e 
sangramento das mesmas e da episiotomia, caso tenha sido realizada. Na avaliação 
das lacerações deve ser verificada sua extensão, classificação e existência de 
sangramento.6
Havendo necessidade de suturas, deve ser realizada a anestesia local (lidocaína 
1% ou equivalente).6 Aconselhamos realizar as suturas necessárias após a saída da 
placenta. Com isso se evitaria uma eventual necessidade de remoção de pontos em 
caso de indicação de curagem. Entretanto, se for necessário abreviar a assistência, 
a sutura poderá ser realizada antes da dequitação, com critério. 
A sutura deve ser realizada preferencialmente em pontos contínuos (tanto para a 
camada de parede vaginal quanto para o músculo),6 por planos, por estar associada 
com menos dor no pós-parto imediato do que a sutura em pontos separados.46 
Se as bordas da pele estiverem justapostas adequadamente, não é necessária a 
sutura deste plano.6 Entretanto, se houver necessidade de sutura da pele, utilizar 
uma técnica subcutânea contínua.6 O uso de material de sutura sintético absorvível 
(Vicryl ®) é preferível por provocar menos dor.6
Ao final da rafia de lesões, nos traumas de difícil abordagem ou lacerações 
de 3º e 4º graus deve-se realizar exame digital retal para identificar suturas 
inadvertidamente postas atravessando a mucosa retal que, nesse caso, deverão 
ser retiradas.6 
42 
3.5 AVALIAÇÃO FINAL DA GESTANTE:A hora seguinte à saída da placenta e das membranas é designada por alguns 
autores como “quarto período do trabalho de parto”. Neste período é mais comum 
a ocorrência de sangramento pós-parto, geralmente associado à atonia uterina. 
Em função desse risco, a paciente deve ser avaliada frequentemente.6 No HMIB 
esse período de observação mais intenso no pós-parto é de duas horas, durante as 
quais a paciente é mantida no centro obstétrico. 
Puérperas podem apresentar tremores de início 1 a 30min após o parto e podem 
durar de 2 a 60min.47 Realizar apenas aquecimento com cobertores como medida 
de conforto.47 
A prescrição pós-parto no risco habitual compõe-se de dieta oral livre, analgésicos, 
sulfato ferroso e cuidados gerais.
ANEXO 1 
A assistência obstétrica é realizada por equipe multiprofissional, composta por 
profissionais da área médica (médicos obstetras, residentes de obstetrícia43 e 
internos sob supervisão) e da enfermagem (enfermeiros obstetras e residentes de 
enfermagem obstétrica).43
A definição do risco da paciente deve ser realizada na admissão para o trabalho 
de parto e sua reclassificação a cada quatro horas de trabalho de parto ativo ou na 
presença de intercorrências.43 No caso de pacientes classificadas como de risco 
não habitual, a assistência direta ao parto será realizada pela equipe médica.43
Variações serão aceitas em casos de exceção, de acordo com as condições do 
plantão e em concordância entre a equipe médica e de enfermagem. 
Tabela 1: Fatores relacionados à gestação de risco habitual
PACIENTES COM RISCO HABITUAL
FATORES DE 
AVALIAÇÃO
MARCADORES
Gestação 
atual43
Gestação Única
Idade gestacional: entre 37 semanas completas e 41 semanas e 6 
dias
Número de partos: até 4 partos normais
43 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
FATORES DE 
AVALIAÇÃO
MARCADORES
Gestação 
atual43
Exames laboratoriais: realização dos exames nos 1º, 2º e 3º 
trimestres, com sorologias sem alterações
Altura de fundo de útero entre os percentis 10 e 90 do gráfico de 
crescimento uterino de acordo com a idade gestacional
Ausência de intercorrências obstétricas 
Trabalho de 
parto43
Início espontâneo do trabalho de parto
Movimentação fetal ativa ou padrão tranquilizador da vitalidade 
fetal
Apresentação cefálica
BCF: entre 110 e 160 batimentos por minuto, com boa variabilidade 
(5 bpm-25 bpm), sem desacelerações à ausculta intermitente
Contrações uterinas dentro dos padrões de normalidade e tônus 
uterino preservado
Trabalho de parto espontâneo após rotura prematura de 
membranas ≤18h, com líquido amniótico claro e boa vitalidade 
fetal, em gestação a termo
Trabalho de parto espontâneo de parturiente com uma cesárea 
anterior há dois anos ou mais
Líquido amniótico claro e com grumos, quando presente
Pressão arterial sistólica menor que 140 mmHg, pressão arterial 
diastólica menor que 90 mmHg
Sangramento vaginal de leve intensidade correspondente à fase de 
dilatação cervical
Período expulsivo com falha da dinâmica uterina e uso de ocitócito, 
desde que vigência de condições de normalidade para mãe e feto
44 
Adaptado de: Secretaria de Saúde do Distrito Federal, 2019; EBSERH, 2019; Secretaria de 
Saúde do Piauí, 2019.
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6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos 
Estratégicos. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. 
Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal: versão resumida [recurso 
Condições 
maternas44, 45
Ausência de: 
- Obesidade;
- Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento 
especializado;
- Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, 
principalmente se for de causa desconhecida;
- História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau 
resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da 
gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, 
internação da mãe em UTI).
45 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos 
Estratégicos, Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. 
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33. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de 
Ações Programáticas e Estratégicas. Além da sobrevivência:Práticas integradas 
de atenção ao parto, benéficas para a nutrição e a saúde de mães e crianças. / 
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Área Técnica de Saúde da 
Criança e Aleitamento Materno. – 1. ed., 1. reimp. – Brasília : Ministério da Saúde, 
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44.
45. 
46.
47.
49 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS, 1961), parto pré-termo 
é aquele que acontece antes de 37 semanas de gestação e acima de 22 a 28 
semanas (dependendo da definição de viabilidade fetal e do contexto local), 
contadas a partir do primeiro dia do último período menstrual.1 
A prematuridade pode ser classificada, segundo sua evolução clínica, emeletiva 
ou espontânea.2 Na prematuridade eletiva, a gestação é interrompida em virtude 
de complicações maternas (por exemplo, doença hipertensiva, descolamento 
prematuro de placenta, placenta prévia etc.) e/ou fetais (por exemplo, restrição 
do crescimento fetal ou sofrimento fetal), em que o fator de risco é, geralmente, 
conhecido e corresponde a 25% dos nascimentos prematuros.2 
Considerando a idade gestacional ao nascer, classifica-se como:3 
• Prematuridade Precoce: antes de 33 semanas e 6 dias, sendo classificados 
como prematuros extremos entre 22 semanas e 27 semanas e 6 dias.
• Prematuridade tardia: de 34 semanas a 36 semanas e 6 dias.
A prematuridade, apesar de todos os esforços na sua prevenção, persiste como a 
principal causa de mortalidade neonatal e a segunda causa em menores de 5 anos 
de idade, perdendo apenas para pneumonia, no mundo inteiro.33 A prevalência 
de partos prematuros é de 11,7% em relação a todos os partos realizados no país, 
percentual que coloca o Brasil no mesmo patamar de países de baixa renda, onde 
a prevalência é de 11,8%.4 Nos países de renda média, o percentual é de 9,4%.5 
ETIOLOGIA
A etiologia do parto prematuro espontâneo é desconhecida em cerca de 50% dos 
casos, mas pode estar associada a diversos fatores maternos e fetais que muitas 
vezes se sobrepõem:7 
TRABALHO DE PARTO PREMATURO
Ana Luiza Martins Meyer Barros
 Jordana Joab Alencar Barros
Lucila Nagata
50 
• Epidemiológicos: baixo nível socioeconômico, falta de higiene, gravidez 
nos extremos etários, desnutrição, dieta desequilibrada, tabagismo, baixo 
peso pré-gestacional, consumo de drogas ilícitas e estresse psicossocial.
• Obstétricos: prematuridade em gestação anterior, rotura prematura de 
membranas, infecção amniótica, alterações hormonais, incompetência 
cervical, sangramentos genitais de segundo e terceiro trimestres, 
malformações fetais e placentárias, gemelaridade e polidrâmnio.
• Ginecológicos: amputação do colo uterino, malformações uterinas e 
miomas, infecções geniturinárias e procedimentos cirúrgicos na gravidez. 
Pode-se dividir a prematuridade espontânea em duas categorias: o trabalho de 
parto prematuro com membranas intactas e o que se dá em consequência de 
rotura prematura das membranas, este representando cerca de 25% a 40% dos 
casos de prematuridade.8
As infecções que estão associadas com mais frequência à prematuridade são 
infecções periodontais; do trato urinário; cervicovaginais silenciosas, como a 
vaginose bacteriana e a presença de infecção por Trichomonas, Chlamydia, 
Candida.8
DIAGNÓSTICO
Fala-se que existe Trabalho de Parto Pré-Termo (TPP) ao se identificarem contrações 
uterinas regulares (intervalo de 5 minutos ou menos) após 22 semanas e antes de 
37 semanas, e pelo menos um dos seguintes critérios: dilatação cervical ≥ 2 cm; 
esvaecimento cervical ≥ 80%; ou progressão das alterações cervicais.9,10,11,19 Em 
serviços com disponibilidade de ultrassonografia (USG), outros critérios podem 
ser adotados, como contrações uterinas regulares associadas à medida de colo 
uterino < 20 mm na USG transvaginal.18
Observamos que os pródromos de trabalho de parto podem aparecer algumas 
horas antes do trabalho de parto prematuro e frequentemente são relatados os 
seguintes sinais e sintomas: dor semelhante às cólicas menstruais; contrações 
irregulares; dor lombar; pressão pélvica ou na vagina; mucorreia; e sangramento 
leve.18 
Portanto, é importante realizar a anamnese e o exame físico cuidadosos (avaliar 
atividade uterina por meio da palpação abdominal; frequência, intensidade e 
duração das contrações; fazer ausculta e contagem de batimentos cardíacos 
fetais; exame especular e toque vaginal) para confirmar a presença das alterações 
51 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
definidas acima.1
O diagnóstico é clínico, porém a propedêutica auxiliar pode ajudar na definição da 
causa ou mostrar informações capazes de prever complicações, deixando a equipe 
mais preparada para eventuais intercorrências.1 
Os exames a serem solicitados são: hemograma, urina tipo I (EAS) e urocultura 
(para descartar a infecção do trato urinário assintomática como causa do TPP); 
pesquisa para estreptococo do grupo B (EGB), caso não tenha sido realizada nas 
últimas 5 semanas; ultrassonografia obstétrica, se disponível.1 
Em situações de dúvida diagnóstica, pode-se utilizar o teste da fibronectina fetal 
que, por apresentar valor preditivo negativo elevado (acima de 90%), exclui os 
falsos trabalhos de parto, evitando as internações desnecessárias.10,11
Na presença de contrações uterinas regulares, porém sem ao menos um dos 
critérios diagnósticos anteriormente descritos, podemos estar diante de uma 
Ameaça de Parto Pré-Termo, ou o que alguns autores chamam de Útero Irritável.32 
FATORES PREDITIVOS DE TRABALHO DE PARTO PREMATURO
A medida do colo uterino pode ser realizada com 24 semanas de gestação, ou na 
ultrassonografia morfológica de segundo trimestre, para rastrear o risco de parto 
prematuro.12 
Gestantes assintomáticas e com o colo uterino ≤ 25 mm possuem maior risco de 
parto prematuro.21,22 Essas pacientes se beneficiam da progesterona micronizada 
na dose de 200 mg via vaginal, à noite.12, 23
Pacientes sintomáticas, com dilatação cervical < 3 cm e a medida do colo uterino 
de 20 mm a < 30 mm podem ser submetidas ao teste de fibronectina, quando 
disponível, para estimar o risco de parto prematuro.18,20 Quando a fibronectina é 
negativa, há baixo risco de parto nos próximos 7 dias (apenas 5% evoluem para o 
parto).18, 20
Já as pacientes sintomáticas com a medida do colo uterino < 20 mm possuem 
alto risco para parto prematuro (> 25% dos casos em 7 dias) e não necessitam de 
testes adicionais.18,20 Similarmente, gestantes sintomáticas com o colo uterino ≥ 
30 mm possuem baixo risco para parto (< 5 % dos casos em 7 dias) e também não 
necessitam de testes adicionais para estimar o risco.18,20 
52 
CONDUTA
Indicamos a internação das pacientes diagnosticadas com trabalho de parto 
prematuro em fase ativa. 
A viabilidade fetal da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF) 
é de 24 semanas de idade gestacional.31 Assim, pacientes com idade gestacional 
entre 24 e 34 semanas deverão ser submetidas a tocólise, corticoterapia antenatal 
e profilaxia para estreptococo do grupo B.13
Se entre 34 e 37 semanas em fase ativa de trabalho de parto, as gestantes 
receberão assistência ao parto e, se indicado, profilaxia para estreptococo do 
grupo B.16 Gestantes de até 32 semanas deverão receber sulfato de magnésio para 
neuroproteção.13 
As pacientes diagnosticadas em Ameaça de Parto Pré-Termo deverão ser 
mantidas, por 2h a 3h, em repouso e em observação no Centro Obstétrico – 
quando necessário, pode-se lançar mão de sedação com benzodiazepínico (ex.: 
Diazepam 5 mg/dia) por via oral.32
TOCOLÍTICOS 
O uso de tocolíticos está indicado para pacientes diagnosticadas com TPP entre 
24 e 33 semanas e 6 dias. As medicações existentes são: inibidores da síntese 
de prostaglandinas, como a indometacina, e os antagonistas de receptores de 
ocitocina, como atosiban, porém, as únicas medicações disponíveis no nosso 
serviço são nifedipino, salbutamol e sulfato de magnésio.15
Observamos que a tocólise está contraindicada nos casos de morte fetal; sofrimento 
fetal agudo; pré-eclâmpsia com sinais de gravidade; eclâmpsia; hemorragia 
materna; corioamnionite; e ruptura prematura de membranas ovulares.26
Duração da tocólise: suspendemos os tocolíticos 48 horas após a administração 
da primeira dose de corticosteroide.27
A) Bloqueadores de canais de cálcio – nifedipino 
O nifedipino é a medicação de primeira escolha para tocólise e a duração do seu 
efeito é de até 6 horas.27
• Dose de ataque: 10 mg VO a cada 20 minutos, até 4 doses. Se após 2 
doses mantiver contrações, considerar utilizar outro agente.1
53 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
• Dose de manutenção: 20 mg VO de 6 em 6 horaspor no máximo 72 horas.1
Efeitos adversos: rubor facial, cefaleia, tonturas, palpitações, hipotensão arterial.16 
Contraindicações: hipotensão materna; uso concomitante com sulfato de magnésio 
(agem sinergicamente na supressão de contração muscular, podendo causar 
depressão respiratória; aumentam também o risco de hipocalcemia sintomática, 
hipotensão e supressão cardíaca).27,30
B) Agonista beta-adrenérgico – salbutamol: 6
• Solução de 5 mg (10 ampolas) em 500 ml de SG 5%.
• Iniciar a 60 ml/h ou 20 gotas/min em bomba de infusão contínua.
• Aumentar 20 gotas/min a cada 20 minutos até interrupção das contrações 
ou efeitos colaterais maternos indesejados (taquicardia > 120 batimentos 
por minuto, dor torácica, hipotensão). 
• Diminuir 20 gotas/min de 30min em 30min até menor dosagem efetiva 
para inibição das contrações e manter por 12 horas. 
Efeitos adversos: dor torácica, taquicardia materna/fetal, dispneia, mal 
estar, cefaleia, tontura, tremores, palpitações, hipocalemia, hiperglicemia, 
náusea/vômitos, obstrução nasal, edema agudo de pulmão.6,8 
Contraindicações: diabetes mellitus descontrolada, doença cardíaca materna 
sensível à taquicardia.13
Cuidados: manter a frequência cardíaca materna inferior a 120 batimentos por 
minuto; vigiar edema agudo de pulmão (complicação mais frequente quando há 
hipervolemia materna como polidrâmnio, gestação gemelar ou infusão de grande 
quantidade de líquido – não ultrapassar dois litros em 24 horas).26
PÓS-TOCÓLISE 
O uso de progesterona após um episódio de ameaça de parto prematuro ou de 
trabalho de parto prematuro inibido é controverso. A maioria dos trabalhos não 
recomenda rotineiramente a suplementação de progesterona para tocólise de 
manutenção.21
Por outro lado, gestantes assintomáticas e com o colo uterino ≤ 25 mm ou com 
história de parto prematuro possuem maior risco de parto prematuro.21,22 Essas 
pacientes se beneficiam da progesterona micronizada na dose de 200 mg via 
vaginal, à noite.12, 21, 23
54 
CORTICOIDES
O uso de corticoide está indicado para pacientes entre 24 e 34 semanas com 
alta probabilidade de parto prematuro dentro de 7 dias: contrações regulares e 
alterações cervicais descritas acima; rotura prematura de membranas ovulares; 
doença materna grave que indique o parto.6,14,16,28 
• 1ª escolha: betametasona 12 mg IM de 24h em 24h por 48h (2 doses).
• Alternativa: dexametasona 6 mg IM de 12h em 12h por 48h (4 doses).
Efeitos colaterais maternos: hiperglicemia temporária; leucocitose temporária nas 
primeiras 24h, com melhora em 3 dias, podendo ter desvio à esquerda.16,28
Efeitos colaterais fetais: melhora temporária no doppler da artéria umbilical; 
diminuição da variabilidade no batimento cardíaco fetal 2 a 3 dias após a 
administração.28 
A máxima eficácia da terapia ocorre entre 2 e 7 dias da administração da primeira 
dose, apresentando queda após esses 7 dias, e a eficácia é parcial nas primeiras 
24h após a administração da primeira dose.28, 29 Uma dose única de reforço pode 
ser considerada em mulheres com menos de 34 semanas de gestação, em risco de 
parto em menos de 7 dias, caso o primeiro ciclo de corticooide tenha ocorrido há 
mais de 14 dias. No entanto, o resgate pode ser fornecido até 7 dias após a dose 
anterior, se indicado pelo cenário clínico.13,28
Não há evidência consistente de que haja benefício em aumentar a dose do 
corticoide; basear a dose do corticoide no peso materno; diminuir o intervalo entre 
as doses ou utilizar outra via de administração no lugar da intramuscular.28 
Pacientes que fazem uso crônico de hidrocortisona podem receber a dose habitual 
da betametasona ou da dexametasona como descrito acima, pois grande parte da 
hidrocortisona é metabolizada pelas enzimas placentárias.28
ANTIBIÓTICOS
Os antibióticos devem ser utilizados como profilaxia da sepse neonatal pelo 
estreptococo do grupo B (GBS) em gestantes em trabalho de parto prematuro 
com risco iminente de parto: 6,14
• 1ª escolha: penicilina G cristalina 5 milhões de UI IV de ataque + 
manutenção com 2,5 milhões de UI IV de 4h em 4h até o parto. 
55 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
• Esquema alternativo: ampicilina 2g EV de ataque + 1g EV de 4h em 4h.
O antibiótico deve ser mantido até a inibição efetiva do trabalho de parto ou até o 
parto.6 A profilaxia antibiótica intraparto é mais eficaz se administrada pelo menos 
quatro horas antes do parto.34
SULFATO DE MAGNÉSIO
O sulfato de magnésio deve ser utilizado como medida de neuroproteção fetal para 
mulheres em trabalho de parto prematuro com idade gestacional entre 24 e 31 
semanas e 6 dias, pois reduz o risco e a severidade de paralisia cerebral em fetos 
nessa faixa etária gestacional.13,14 Não há evidências que suportem o uso dessa 
medicação como tocolítico.30
A dose administrada é a mesma utilizada para prevenção de eclâmpsia:30
• Ataque: 4 g de sulfato de magnésio em 20 minutos.
• Manutenção: 1 g/h (deverá ser mantida por pelo menos 6h a 12h, pois 
ainda não se sabe o tempo necessário para conferir neuroproteção fetal).24 
Se o parto não for mais iminente e não ocorrer em 24h, deve-se suspender 
a infusão, que é o tempo máximo de tratamento.24 
• Retratamento: não recomendamos, pois há pouca evidência sobre seus 
efeitos na neuroproteção fetal.30
Contraindicações: miastenia gravis materna; defeitos de condução cardíaca 
materna, uso concomitante com nifedipina.
Reações adversas são mais frequentes quando o sulfato de magnésio é administrado 
em conjunto com bloqueadores de canais de cálcio ou beta agonistas.30 Nesse 
caso, deve-se preferir o uso de indometacina como tocolítico em pacientes com < 
32 semanas de gestação, porém esse medicamento não está disponível no nosso 
serviço no momento.30 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As gestantes submetidas a tocólise, após suspensão do fármaco tocolítico, deverão 
ter avaliação diária da dinâmica uterina, da movimentação e frequência cardíaca 
fetal, dos sinais vitais (temperatura, frequência cardíaca, pressão arterial) e 
avaliação dos exames solicitados.17 Ressaltamos que não há evidências de que a 
56 
manutenção da tocólise (mesmo que por via oral) até 34 semanas de gestação 
melhore os desfechos gestacionais.10
A conduta pós-inibição do TP é individualizada. Muitas vezes, após 24 horas 
sem contrações e com corticoterapia completa, as pacientes podem receber alta 
com orientação de mobilograma 2 vezes ao dia e retorno imediato ao hospital 
no caso de contrações rítmicas, perda de líquido ou sangue, ou diminuição na 
movimentação fetal.17 Orientamos que o seguimento pode ser realizado no pré-
natal de risco habitual, a não ser que haja outras comorbidades que justifiquem o 
encaminhamento ao pré-natal de alto risco. 
Não há evidências convincentes de que o repouso, a hidratação ou sedação sejam 
eficazes para a prevenção ou tratamento do trabalho de parto prematuro. Além 
disso, o repouso prolongado aumenta o risco de eventos tromboembólicos.27
Se houver contraindicação à tocólise ou falha terapêutica, proceder o 
acompanhamento do trabalho de parto.17 
Por ocasião do parto, manter a integridade das membranas (evitar amniotomia) 
e realizar vigilância rigorosa da vitalidade fetal (amnioscopia e cardiotocografia, 
quando indicadas).17 
Nos casos de situação transversa, apresentação pélvica ou cefálica defletida, 
fetos com peso abaixo de 1.500 g ou pacientes com síndromes hemorrágicas, 
recomendamos o parto cesariana.10,11
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Ações Programáticas Estratégicas. Trabalho de parto prematuro. In: Gestação de 
alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, 
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de prevenção do óbito infantil e fetal. Brasília (DF); 2004 [citado 2012 set 20]. 
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28. Lee, MJ; Guinn, D. Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal 
respiratory morbidity and mortality from preterm delivery. Up to Date, 2021.
29. Committee Opinion No. 713: Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation. 
Committee on Obstetric Practice. Obstet Gynecol. 2017;130(2):e102. 
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Neonatologia. Protocolo de Atenção à Saúde. 2018.
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[3ed.]. BARUERI: Manole, 2016. 
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James, P. Steer, C. Weiner, B. Gonik, & S. Robson (Eds.), High-Risk Pregnancy: 
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34. Baker, CJ. Neonatal group B streptococcal disease: Prevention. Up To Date, 2021.
59 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
INTRODUÇÃO
A avaliação da vitalidade fetal permite identificar fetos de risco para eventos 
adversos ou para o óbito e, assim, atuar preventivamente para evitar o insucesso 
da gestação.1
Os testes de vitalidade fetal são baseados na premissa de que o feto responde à 
hipoxemia com alterações biofísicas sequenciais de adaptação e, posteriormente, 
de descompensação,1,2 permitindo estimar o momento ideal para o parto.3 
Todos os métodos apresentam vantagens, desvantagens e previsões diferentes.1 
Desse modo, a literatura tem demonstrado que a utilização de uma única técnica 
não avalia suficientemente as condições da vitalidade fetal, sendo necessária a 
associação de várias metodologias de investigação.1
As situações de maior risco para o comprometimento da oxigenação fetal e que, por 
conseguinte, indicam uma monitorização fetal anteparto com maior frequência,4 
estão dispostas na Tabela 1. 
Tabela 1 – Indicações para a Monitorização Fetal Anteparto
INDICAÇÕES PARA MONITORIZAÇÃO FETAL ANTEPARTO
Intercorrências
Clínicas
Intercorrências
Obstétricas
Intercorrências
Fetais
Síndromes hipertensivas
Endocrinopatias
Cardiopatias
Pneumopatias
Colagenoses
Hemopatias 
Trombofilias
Mau passado obstétrico
Rotura prematura de
membranas
Gemelaridade
Aloimunização Rh
Placenta prévia
Pós-termo
Crescimento intrauterino 
restrito
Oligo ou Polidrâmnio
Infecções fetais 
Malformações fetais
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL
Carlos Alberto Castro Rubiano
Luciana Pinto Moraes
Jaqueline Santos Ribeiro
Fonte: Adaptado de ACOG, 2014; Signore, 2019.
60 
TÉCNICAS DE MONITORAMENTO ANTEPARTO
Observamos que apesar dos testes de vitalidade fetal possuírem baixos índices 
de falsos negativos, isto é, mortes fetais que ocorrem uma semana após um teste 
normal, o índice de falso positivo é elevado, portanto, um teste alterado deve ser 
avaliado com cautela.4 
Tabela 2 - Técnicas de Monitoramento Fetal Anteparto
TÉCNICA COMPONENTE RESULTADO
Mobilograma
- > 34 sem.
- 5 - 6 movimentos em 1h 
- Inatividade fetal: 
< 6 movimentos fetais 
por hora em 2 horas 
consecutivas
Cardiotocografia na 
ausência de contrações
Aceleração:
- ≥ 32 sem.: 15 bpm acima 
da linha de base por ≥ 15s 
- < 32 sem: 10 bpm acima 
da linha de base por ≥ 10s
- Reativo: ≥ 2 acelerações 
em 20min (ou por 40min)
- Não reativo: < 2 
acelerações em 40 
minutos
Cardiotocografia 
na presença de 
contrações 
- Pelo menos 3 contrações 
de ≥ 40s em 10 minutos
- Negativo: ausência de 
desacelerações tardias
- Positivo: desacelerações 
tardias em ≥ 50% das 
contrações, mesmo se 
houver < 3 contrações em 
10 minutos
- Suspeito: desaceleração 
tardia intermitente ou 
desaceleraçõesvariáveis
significativas
- Equivocado devido 
à taquissistolia: 
desaceleração associada 
a contrações a cada 2 
minutos ou que duram 
> 90s. 
- Insatisfatório: < 3 
contrações em 10 
minutos ou erro técnico 
no registro da CTG
61 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Perfil Biofísico Fetal 
Avaliação por 30 minutos (5 
parâmetros):
- Padrão reativo na CTG na 
ausência de contrações
- ≥ 1 movimento 
respiratório fetal que dura 
≥ 30s
- ≥ 3 movimentos fetais 
discretos 
- ≥ 1 movimento fetal 
com extensão acentuada 
com retorno à flexão OU 
abertura e fechamento de 
uma mão
- Medida vertical do Maior 
Bolsão > 2 cm 
Cada parâmetro recebe 
de 0 ou 2 pontos
- Normal: ≥ 8
- Suspeito: 6
- Anormal: ≤ 4
Perfil Biofísico Fetal 
Modificado
- CTG na ausência de 
contrações
- Medida vertical do Maior 
Bolsão > 2 cm
- Normal: CTG reativa e 
Maior Bolsão > 2 cm
- Anormal: CTG não 
reativa e/ou Maior Bolsão 
≤ 2 cm
Dopplerfluxometria da 
artéria umbilical - Protocolo de Barcelona
- IP > p95: ANORMAL – 
prejuízo da transferência 
de nutrientes e gases 
entre a placenta e o feto
- Diástole zero ou 
reversa: maior 
morbimortalidade fetal
Abreviaturas: sem (semanas); bpm (batimentos por minuto); CTG (cardiotocografia).
Fonte: Adaptado de Signore, 2019; Ministério da Saúde, 2006; ACOG, 2014.
A. MOBILOGRAMA
É uma forma subjetiva de avaliar a movimentação fetal a partir da percepção 
materna.1 Apesar de o Ministério da Saúde recomendar, para as gestações de 
baixo risco, o registro diário de seis movimentos fetais em uma hora de observação 
a partir da 34ª semana,5 não existem evidências claras do limite abaixo do qual 
62 
ocorra maior risco de comprometimento fetal.1,6 Ademais, não há comprovação de 
que a avaliação quantitativa da movimentação fetal seja mais efetiva do que a 
avaliação qualitativa materna para identificar fetos com maior risco de eventos 
adversos.6
Observamos que a diminuição da movimentação fetal pode ser devido a sono 
fetal (ciclos de sono fetal duram até 40 minutos); medicamentos que atravessam 
a placenta; tabagismo materno.7 Além disso, a diminuição da percepção materna 
de movimento fetal pode ocorrer devido à alteração na quantidade de líquido 
amniótico; posição materna; posição fetal (coluna fetal posicionada anteriormente); 
placenta anterior.7
B. CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO
A cardiotocografia é utilizada para avaliar a atividade cardíaca fetal e suas 
variações em função das contrações uterinas ou da movimentação fetal.4 Suas 
indicações são amplas, porém não são isentas de adversidades. Estudos indicam 
que o uso rotineiro em pacientes de baixo risco aumentam as taxas de intervenções 
médicas, como a cesariana.8 
Os PARÂMETROS avaliados são:1,9,10,11,12
• LINHA DE BASE: é a frequência cardíaca fetal (FCF) média aproximada 
durante o exame. Pode-se ter uma variação de até 5 bpm. Para determiná-
la, é necessário obter uma FCF basal por pelo menos 2 minutos em um 
registro de 10 minutos. 
• Normal: 110 bpm - 160 bpm. 
• Bradicardia fetal: linha de base < 110 bpm. 
• Bradicardia grave < 100 bpm.
• Taquicardia fetal: linha de base > 160 bpm.
63 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Tabela 3 - Causas de Alterações no Batimento Cardíaco Fetal
TAQUICARDIA FETAL BRADICARDIA FETAL
Febre materna
Analgesia peridural
Infecção intra ou extrauterina
Beta-agonistas (fenoterol, salbutamol)
Bloqueadores parassimpáticos
(atropina, escopolamina)
Arritmias fetais (taquicardia
supraventricular, fibrilação atrial)
Hipertireoidismo
Estímulo fetal
Atividade motora intensa sem
associação com patologias
Hipotermia materna
Hipotireoidismo
Hipoglicemia
Uso de betabloqueadores
Gestações com > 42 semanas
Arritmias fetais: bloqueio atrioventricular
Fonte: Adaptado de Intrapartum fetal heart rate monitoring: Nomenclature, interpretation, 
and general management principles. ACOG, 2009.
• VARIABILIDADE: é a amplitude de variação da FCF durante o exame. 
Normal: entre 6 bpm - 25 bpm. 
• Ausência de variabilidade: não é possível detectar variação na FCF.
• Variabilidade mínima: ≤ 5 bpm.
• Variabilidade moderada: entre 6 e 25 bpm.
• Variabilidade aumentada: > 25 bpm.
• ACELERAÇÕES TRANSITÓRIAS: trata-se da elevação transitória da FCF 
além da variabilidade normal esperada. Considera-se aceleração transitória 
da FCF um aumento de pelo menos 15 bpm por um período maior que 15 
segundos e menor que 2 minutos. Se a idade gestacional for < 32 semanas, 
considera-se aceleração transitória quando há aumento súbito na FCF 
maior que 10 bpm por pelo menos 10s.
• Reativo: ≥ 2 acelerações em 20min (ou por 40min).
• Não reativo: < 2 acelerações em 40 minutos.
64 
• DESACELERAÇÕES: trata-se da diminuição progressiva da FCF com 
duração de pelo menos 15s com queda de pelo menos 15 bpm.
• Precoce: é quando o nadir da desaceleração coincide com o pico da 
contração; apresentam usualmente intervalo de pelo menos 30s entre 
a frequência da linha basal e o nadir da desaceleração; costumam ser 
superfi ciais e mantêm a variabilidade. Não indicam hipóxia/acidose fetal. 
Estão relacionadas à compressão do polo cefálico.
Figura 1. Desaceleração precoce
Fonte: Imagem elaborada pelo autor.
• Espiculares / Em “V”: desaceleração mais comum do trabalho de parto 
com queda abrupta da FCF e intervalo entre o início e o nadir menor 
que 30s. Não são relacionadas às contrações, mantêm boa variabilidade, 
recuperação rápida da linha de base. Raramente estão associadas à hipóxia/
acidose fetal importante.
Figura 2. Desacelerações espiculares.
Fonte: Imagem elaborada pelo autor.
65 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
• Tardias / Em “U” ou com redução da variabilidade: apresentam intervalo 
de pelo menos 30s entre FCF basal e o seu nadir; ocorrem cerca de 20s 
após o início da contração, têm um nadir depois do pico da contração e 
retornam à FCF basal após a contração ter acabado. Indicam resposta de 
quimiorreceptores à hipoxemia fetal. Importante: em um traçado com baixa 
variabilidade e ausência de desacelerações, uma queda de 10 bpm - 15 bpm 
também pode ser considerada uma desaceleração tardia.
Figura 3. Desaceleração tardia
Fonte: Imagem elaborada pelo autor.
• Prolongadas: desacelerações com duração maior que 3 minutos. Quando 
o traçado tem pouca variabilidade, FCF ≤ 80 bpm e a desaceleração dura 
mais que 5min, deve-se intervir imediatamente, pois indica hipóxia grave.
Figura 4. Desaceleração prolongada
Fonte: Imagem elaborada pelo autor.
66 
• Padrão Sinusoidal: oscilações regulares em formato de sino, suaves, 
com variabilidade entre 5 bpm-15 bpm, em frequência de 2-5 por minuto 
e duração de 30 minutos. Está relacionada à anemia fetal, síndrome de 
transfusão feto-fetal, hemorragia materno-fetal, ruptura de vasa prévia, 
infecções, hipóxia fetal aguda, malformações cardíacas.
Figura 5. Desaceleração padrão sinusoidal
Fonte: Imagem elaborada pelo autor.
• CONTRAÇÕES: deve-se registrar o tônus uterino por meio da parede 
abdominal a partir de um tocodinamômetro. Pode ter interferência quando 
está mal posicionado, com tensão inadequada, ou se a paciente for obesa. 
O registro do tônus uterino por meio de um tocodinamômetro externo não 
disponibiliza informações confi áveis acerca da intensidade e duração das 
contrações, apenas o ritmo.11 
• MOVIMENTOS FETAIS: é um parâmetro subjetivo que se baseia na 
percepção materna de movimentos fetais durante o exame. A mãe registra 
cada movimento a partir do acionamento do botão.
A cardiotocografi a anteparto não está indicada antes de 26 semanas de 
gestaçãopela imaturidade fi siológica do Sistema Nervoso Autônomo (SNA) e por 
inexistirem parâmetros de normalidade disponíveis para essa idade gestacional.13
67 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Tabela 4 - Interpretação e Conduta na Cardiotocografia
CARDIOTOCOGRAFIA 
Parâmetros
Normal
(Categoria 1)
Atípica ou 
indeterminada(Categoria 2)
Anormal
(Categoria 3)
Linha de base 110 bpm-160 bpm
100 bpm - 110 
bpm
> 160 bpm por < 
30 min
Elevação da linha
de base
Bradicardia < 100 
bpm
Taquicardia > 160 
bpm por 30 min 
Linha de base 
irregular
Variabilidade 6 bpm a 25 bpm
≤5 bpm por < 40 
min
> 5 bpm por 
40min a 80min
≤5 bpm por ≥ 80 
min
>= 25 bpm por > 10 
min
Padrão sinusoidal
Desacelerações
Nenhuma ou 
ocasional / variável, 
< 30s
Desacelerações 
variáveis por 30s 
a 60s
Desacelerações 
variáveis, > 60s
Desacelerações 
tardias
Acelerações
(IG > 32 
semanas)
≥ 2 acelerações ≥15 
bpm por 15s em < 
40 min
≤ 2 acelerações > 
15s por 15 s em 
40min-80 min
≤ 2 acelerações >15 
bpm por 15s em > 
80min
Acelerações 
(IG < 32 
semanas)
> 2 acelerações ≥ 
10 bpm por 10s em 
< 40 min
≤ 2 acelerações 
≥10 cpm por 10s 
em 40min-80 min
≤ 2 acelerações ≥10 
bpm por 10s em > 
80min
Conduta Nova avaliação segundo quadro 
clínico
Nova avaliação 
necessária após 
correção de 
causas reversíveis
URGÊNCIA: 
Avaliação 
completa com US 
e PBF. Alguns casos 
evoluirão para 
interrupção da 
gestação
Abreviaturas: US (ultrassonografia); PBF (perfil biofísico fetal); bpm (batimentos por minuto); 
IG (Idade Gestacional).
Fonte: Adaptada de Macones et al., 2008; Tratado de Obstetrícia da Febrasgo, 2019.
68 
C. PERFIL BIOFÍSICO FETAL
É um método de avaliação ultrassonográfico do bem-estar fetal em tempo real, 
no qual são observados cinco parâmetros:4 cardiotocografia na ausência de 
contrações; movimentos respiratórios fetais; movimentos fetais; tônus fetal; maior 
bolsão de líquido amniótico (MB) > 2 cm.4 A medida do maior bolsão vertical é a 
estimativa do volume de líquido amniótico por meio de medida vertical, livre de 
partes fetais ou cordão umbilical.4
Fundamenta-se na hipótese de que as variações biofísicas fetais refletem a 
integridade funcional do sistema nervoso central e, como tal, espelham o estado 
de oxigenação.4
Tabela 5. Parâmetros do Perfil Biofísico Fetal
PERFIL BIOFÍSICO FETAL 
CARDIOTOCOGRAFIA Presença de acelerações transitórias 2
MOVIMENTOS RESPIRATÓ-
RIOS
1 ou mais movimentos com 30s de duração 2
MOVIMENTOS CORPÓREOS 3 ou mais movimentos corpóreos discretos 
OU 1 amplo
2
TÔNUS FETAL Extensão de extremidades ou da coluna 2
LÍQUIDO AMNIÓTICO Maior bolsão com diâmetro vertical >= 2cm 2
TOTAL 10
Fonte: Tratado de Obstetrícia Febrasgo, 2019.
Tabela 6. Interpretação do Perfil Biofísico Fetal
INTERPRETAÇÃO DO PBF
10 ou 8 com MB normal ( ≥ 2 cm ) NORMAL - Baixo risco de asfixia aguda 
(1/1000 em uma semana). Conduta: 
conservadora.
8 com MB ANORMAL ( < 2 cm ) NORMAL - Baixo risco de asfixia aguda 
(89/1000 em uma semana). Conduta: 
resolução de acordo com a IG e a 
maturidade.
69 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
6 com MB NORMAL ( ≥ 2 cm ) SUSPEITO - Possível asfixia fetal aguda.
Repetir teste com 6h. Interrupção da 
gestação se <6.
6 com MB ANORMAL ( < 2 cm ) SUSPEITO - Risco de asfixia fetal 
aguda (89/1000 dentro de uma 
semana). Conduta: interrupção da 
gestação quando o feto for maduro. 
Se não, avaliar doppler (conduta 
individualizada).
4 / 2 / 0 PROVÁVEL ASFIXIA FETAL (risco de 
asfixia fetal de 91 a 600/1000 dentro de 
uma semana). Conduta: interrupção da 
gestação na viabilidade fetal.
Fonte: Tratado de Obstetrícia Febrasgo, 2019.
D. DOPPLERFLUXOMETRIA
É um método que efetua a mensuração das velocidades de fluxo em vasos da 
circulação materna e fetal (artérias uterinas, artéria umbilical, artéria cerebral 
média, ducto venoso e veia umbilical) promovendo informações a respeito do fluxo 
uteroplacentário e da resposta circulatória fetal a eventos fisiológicos e patológicos, 
propiciando, assim, uma análise das alterações hemodinâmicas que caracterizam 
a condição fetal.15
Observamos que a administração de corticoide pode causar uma melhora 
transitória nos parâmetros do Doppler da artéria umbilical. Essa melhora inicia 
com aproximadamente 8h da primeira dose e pode durar até 10 dias.16,17 
Tabela 7. Fatores que alteram a análise do Doppler
FATORES QUE ALTERAM A ANÁLISE DO DOPPLER
Idade Gestacional 
Há mudanças dos índices fluxométricos 
com o avanço da gestação
Frequência cardíaca fetal
As alterações nos índices não são 
significativas com a FCF entre 110 bpm 
e 160 bpm
70 
Local onde se obtém a amostra
Índices da artéria umbilical são menores 
nas proximidades da inserção do cordão 
na placenta, quando comparados ao 
cordão próximo à inserção abdominal
Movimentos respiratórios fetais
Movimentos corpóreos fetais
Corticoterapia
Fonte: Nomura, Miyadahira, Zugaib, 2009.
O índice utilizado para avaliação da vitalidade fetal é o Índice de Pulsatilidade 
(IP)15.
Considerações importantes sobre a avaliação e conduta dos resultados 
dopplerfluxométricos:
• A interpretação, conduta e acompanhamento materno fetal estão 
diretamente associados à idade gestacional e comorbidades maternas.15
• Uma relação cérebro-placentária (RCP) alterada tem sido associada a 
alterações de crescimento fetal, um risco aumentado de admissão em UTI 
Neonatal e Cesárea de urgência.21 Uma baixa RCP indica redistribuição de 
fluxo sanguíneo fetal (brain sparring), portanto evidências recentes sugerem 
que baixas RCPs foram relacionadas com moderada a alta acurácia preditiva 
de morte perinatal e aumento da probabilidade pré-teste de desfechos 
perinatais adversos, além de ser um bom preditor de parto cirúrgico devido 
a estado fetal não tranquilizador.22 A RCP parece ter um valor mais acurado 
em predição de desfechos adversos em fetos com alterações de crescimento 
quando utilizada em conjunto com o Doppler da Artéria Umbilical, contudo 
o valor numérico definido como alvo para predição de eventos adversos 
e o papel real do uso da RCP no manejo de gestações complicadas com 
alterações de crescimento fetal ainda requerem estudos para embasamento 
científico robusto e consistente que culmine em utilização na prática clínica 
e na definição de condutas.23
• Pela gravidade do comprometimento fetal, a interrupção imediata da 
gestação é recomendada nos casos de diástole zero acima de 34 semanas 
ou diástole reversa acima de 32 semanas. Abaixo disso, devemos avaliar 
cada caso, juntamente com a neonatologia, ponderando a conduta 
conservadora com vigilância diária do bem-estar fetal e a propedêutica 
disponível (corticoide, sulfato de magnésio para neuroproteção etc.).15
71 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
• Em gestações abaixo de 30/32 semanas, com grave insuficiência 
placentária e presença de alterações importantes na oxigenação fetal, é 
indicada a interrupção imediata da gestação, após corticoterapia, se valores 
de IP do Ducto Venoso estiverem acima do percentil 95.15
• Toda interrupção realizada no HMIB segue o protocolo de “Alterações do 
Crescimento Fetal” do Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona - 
Hospital Sant Joan de Déu/Universitat de Barcelona,18 levando sempre em 
consideração as individualidades dos casos clínicos. 
Tabela 8. Índice de Pulsatilidade
ÍNDICE DE PULSATILIDADE (IP) 
Vaso Análise Interpretação
ARTÉRIAS
UTERINAS
Invasão trofoblástica (11/13 
semanas e 22/24 semanas): 
predição do risco de pré-
eclâmpsia, restrição de 
crescimento fetal e óbito 
perinatal
Não é considerado 
método de avaliação 
fetal (6)
ARTÉRIA
UMBILICAL
Desenvolvimento e crescimento 
fetal: a diminuição progressiva 
do fluxo diastólico nessas 
artérias representa avarias 
na vascularização dos vilos 
placentários.
IP > p95: ANORMAL - 
prejuízo da transferência 
de nutrientes e gases 
entre a placenta e o feto
Diástole zero ou reversa: 
maior morbimortalidade 
fetal
ARTÉRIA
CEREBRAL
MÉDIA
Centralização fetal: priorização 
da circulação de órgãos nobres 
IP < p5: ANORMAL 
- padrão ouro do 
doppler na predição de 
resultados não favoráveis 
navitalidade fetal
72 
DUCTO
VENOSO
Aumento da pressão das 
câmaras cardíacas, alterações no 
território venoso do feto → fluxo 
retrógrado na veia cava inferior 
durante a contração atrial + 
redução no fluxo sanguíneo no 
ducto venoso, aumento dos 
valores do IP e alterações na 
onda A (que se refere a sístole 
atrial), se mostrando ausente ou 
reversa
Quanto maior o IP, 
mais eventos neonatais 
adversos, maior 
disfunção miocárdica 
(aumento de troponina T 
cardíaca fetal).
Onda A ausente ou 
reversa: risco de óbito 
iminente
Índice principalmente 
usado em fetos 
com prematuridade 
extrema e já com 
comprometimento dos 
outros índices 
VEIA UMBILICAL
Pulsações na veia umbilical com 
IG > 15 semanas em CIUR ou 
hipóxia fetal
Disfunção cardíaca
Fonte: Nomura, Miyadahira, Zugaib, 2009.
MONITORAMENTO FETAL INTRAPARTO
Ausculta cardíaca fetal intermitente: em conformidade com a Febrasgo, a 
frequência cardíaca fetal deve ser avaliada, pelo menos, a cada 30 minutos, antes, 
durante e 30 segundos após uma contração no primeiro período, e a cada 5min/15 
min no segundo período do trabalho de parto.11,19 
É importante avaliar a frequência cardíaca basal, a presença de acelerações ou 
desacelerações, além dos movimentos fetais. Em presença de desacelerações 
<100 bpm, a posição materna no leito deve ser avaliada, devido à possibilidade da 
compressão aortocava.11 IMPORTANTE: a monitorização dos batimentos cardíacos 
fetais deve fazer parte da rotina de toda a equipe envolvida nos cuidados da 
gestante. 
73 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Tabela 9. Achados anormais durante a cardiotocografia
ACHADOS ANORMAIS
Linha de base Abaixo de 110 bpm ou acima de 160 bpm
Desacelerações Presença de desacelerações repetitivas ou prolongadas 
(> 3 minutos)
Contrações > 5 contrações em 10 minutos, em dois períodos sucessivos 
de 10 minutos, ou em média durante um período de 30 
minutos.
Fonte: Adaptado e traduzido de FIGO, 2015.
Tabela 10. Medidas para melhorar a oxigenação fetal
MANOBRAS DE REANIMAÇÃO INTRAPARTO
Manejo Efeito Benefício Potencial
Reposicionar a gestante 
em decúbito lateral 
esquerdo
Evita compressão 
aorto-cava e melhora a 
perfusão uteroplacentária
Alivia a compressão do 
cordão umbilical
Reversão de desacelerações 
tardias, variáveis e 
prolongadas
Suspensão de puxos 
maternos
Diminui a compressão do 
polo cefálico
Reversão de desacelerações 
precoces
Suspensão da ocitocina 
e administração de 
uterolítico
Reduz taquissistolia, 
melhorando a oxigenação 
fetal
Reversão de desacelerações 
tardias, variáveis e 
prolongadas
Tratamento da 
taquissistolia
Administração de 
oxigênio para a mãe
Aumento do aporte de 
oxigênio para o feto
Melhora da oxigenação 
fetal (eficácia questionável)
74 
Hidratação intravenosa Correção da hipovolemia 
materna
Melhora da perfusão 
uteroplacentária
Amnioinfusão Alivia a compressão do 
cordão
Reversão de desacelerações 
variáveis e prolongadas
 Fonte: Tratado de Obstetrícia da FEBRASGO, 2018. 
• CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO 
• Indicações:11 todas e quaisquer situações que podem condicionar ou 
sugerir acidose e/ou hipóxia fetal, tais como comorbidades maternas, 
crescimento intrauterino restrito, ocasiões em que pode haver 
atividade uterina aumentada (indução do trabalho de parto, infecções), 
líquido amniótico meconial ou quando há alterações na ausculta fetal 
intermitente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
De maneira geral, na insuficiência placentária com hipóxia fetal progressiva há 
alterações biofísicas sequenciais de adaptação. Uma das primeiras alterações 
que podem ser observadas é a alteração no Doppler da artéria umbilical, 
seguida pelas anormalidades da frequência cardíaca fetal (FCF), detectadas 
pela cardiotocografia e, por último, pelos outros parâmetros do Perfil Biofísico 
Fetal (PBF)20. 
Além disso, outras alterações do Doppler surgem de forma progressiva: aorta, 
artéria cerebral média, ducto venoso e pulsação da veia umbilical.1,20 
REFERÊNCIAS
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2. Martin CB Jr. Normal fetal physiology and behavior, and adaptive responses with 
hypoxemia. Semin Perinatol. Aug;32(4):239-42, 2008.
3. Melo ASO, Souza ASR, Amorim MMR. Avaliação biofísica fetal FEMINA, 
2011. Acesso em 4 de nov de 2020. Disponível em: http://files.bvs.br/
upload/S/0100-7254/2011/v39n6/a2693.pdf.
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4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Practice bulletin no. 
145: antepartum fetal surveillance. Obstet Gynecol. 124(1):182, 2014.
5. Ministério da Saúde. Pré-Natal e puerpério, atenção qualificada e humanizada. 3ª 
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in Australia and New Zealand: a survey of obstetric practice. Aust N Z J Obstet 
Gynaecol;49(4):358, 2009. 
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Up To Date, 2020. 
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106. Intrapartum fetal heart rate monitoring: Nomenclature, interpretation, and 
general management principles. Obstet Gynecol. 2009;114:192-202.
10. Macones GA, Hankins GDV, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National 
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de Barcelona - Hospital Sant Joan de Déu/Universitat de Barcelona, 2019.
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76 
20. Comissão Nacional Especializada em ginecologia e obstetrícia: Perinatologia. 
Manual de Orientação em Perinatologia Febrasgo, 2010.
21. Khalil AA, Morales-Rosello J, Morlando M, Hannan H, Bhide A, Papageorghiou 
A, Thilaganathan B. Is fetal cerebroplacental ratio an independent predictor of 
intrapartum fetal compromise and neonatal unit admission? Am J Obstet Gynecol. 
2015 Jul;213(1):54.e1-54.e10. doi: 10.1016/j.ajog.2014.10.024. Epub 2014 Oct 18. 
PMID: 25446667.
22. Conde-Agudelo A, Villar J, Kennedy SH, Papageorghiou AT. Predictive accuracy 
of cerebroplacental ratio for adverse perinatal and neurodevelopmental outcomes 
in suspected fetal growth restriction: systematic review and meta-analysis. 
Ultrasound Obstet Gynecol. 2018 Oct;52(4):430-441. doi: 10.1002/uog.19117 
Epub 2018 Sep 5. PMID: 29920817.
77 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
INTRODUÇÃO
Distocia é, por definição, a anormalidade no desenrolar do trabalhode parto. O 
nome origina-se da palavra grega dustokia, que significa “parto anormal, difícil”. 
Decorre de qualquer alteração em um ou mais fatores determinantes do processo: 
força, trajeto e objeto.1 De maneira didática, podemos definir esses fatores na 
chamada “Regra dos 3 Ps” sendo:
P: passenger (objeto – feto)
P: pressure (motor - útero)
P: passage (trajeto)
Tabela 1: Fatores Determinantes do Parto 
FATORES DETERMINANTES DO PARTO
MOTOR (útero)
Força motriz ou 
contratilidade 
uterina
Distocia funcional
Bradi ou Oligossistolia - percepção 
materna de que as contrações não 
são fortes à palpação e/ou pouco 
frequentes (< 2 contrações em 10 
minutos) e/ou de curta duração 
(< 50 segundos)12,13
Taqui ou Polissistolia (> 5 
contrações em 10 minutos)10
Segmento inferior hipertônico
Esforço muscular expulsivo 
deficiente (prensa abdominal 
insuficiente)
PARTOGRAMA E DISTOCIAS
Lígia Helena Ferreira Melo e Silva
Lorena da Silva Rosa
João Rocha Vilela
78 
OBJETO (feto) Distocia fetal
Distocia de apresentação: 
occipito-posteriores persistentes, 
ântero-posteriores altas, cabeça 
alta e móvel, occipito transversa 
baixa, apresentação pélvica, 
apresentação córmica e deflexões 
de primeiro, segundo e terceiro 
graus. 
Distocia de volume: macrossomia 
fetal. 
Distocias de cordão: brevidade, 
nó verdadeiro, circular, procúbito, 
prolapso e inserção velamentosa. 
TRAJETO 
(bacia e partes 
moles)
Distocia do 
trajeto
Distocias ósseas: vícios de estreito 
superior, médio e inferior.
Distocias de partes moles: edema 
de colo, estenoses cervicais por 
cirurgias prévias, câncer de colo 
uterino, miomas cervicais ou 
vaginais, septos vaginais, cistos 
vaginais e condilomas volumosos.
Fonte: Distocias, Febrasgo – 2017.
Cerca de 20% dos trabalhos de parto, com concepto vivo ao nascer, apresentam 
algum grau de dificuldade ou distocia no seu intercurso, sendo maior o risco em 
nulíparas com gestações a termo.9 Assim, sua importância é evidente por ser a 
causa de indicação da primeira cesárea em mais de 50% dos casos.10 A cesárea, 
por distocia, não deve ser realizada na fase latente do trabalho de parto.2
FATORES FAVORECEDORES DE DISTOCIA
Tabela 2: Fatores que favorecem distocia 
Diagnóstico Incorreto do Trabalho 
de Parto 
Deve-se prestar especial atenção à internação 
da paciente primípara. 
79 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Diagnóstico Incorreto do Trabalho 
de Parto
Só devem ser internadas em fase ativa do 
trabalho de parto, ou seja: dilatação cervical 
mínima de 4 cm; apagamento cervical 
avançado e franca atividade uterina. 
Admissão Hospitalar Precoce 
Evitar a internação de pacientes com 
dilatação cervical menor que 3,0 cm. 
Este grupo de mulheres irá receber mais 
ocitócitos, analgésicos e peridurais, com 
consequente aumento de distocia e 
iatrogenia.
Restrição no Leito 
A limitação da mobilidade da parturiente 
torna o trabalho de parto mais lento. A 
deambulação e posição vertical encurtam o 
trabalho de parto, sendo medidas tão efetivas 
quanto o uso de ocitócitos.
Monitorização Eletrônica Fetal 
Contínua 
Por limitar a parturiente ao leito, aumenta a 
incidência de distocia e as taxas de cesárea. 
Analgesia Peridural 
Há evidências de associação com 
prolongamento do segundo estágio do parto, 
maior uso de ocitocina, fórceps e vácuo-
extrator. 
Fonte: Adaptado de Protocolo Partograma PRO.MED-OBS, 2015.
PARTOGRAMA E DISTOCIA
O Partograma é uma representação gráfica do trabalho de parto que permite 
acompanhar sua evolução, documentar e diagnosticar alterações e indicar a 
necessidade de condutas apropriadas para a correção de desvios da normalidade, 
ajudando ainda a evitar intervenções desnecessárias, sendo uma ferramenta de 
excelência no diagnóstico das distocias.1
Apesar de ser uma excelente representação visual do trabalho de parto, o uso 
rotineiro do Partograma não demonstrou melhorar os desfechos obstétricos de 
forma significativa.14,15, 16 
Salientamos que o Partograma pode ser utilizado, tão somente, quando a 
parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (TP). Existem várias 
80 
definições para fase ativa do TP, entre elas:
• American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG (2014): 
dilatação cervical de 6 cm deve ser considerada a dilatação inicial na 
fase ativa da maioria das mulheres em trabalho de parto.2
• Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – Conitec 
(2016): trabalho de parto estabelecido quando dilatação cervical ≥ 4 cm 
de dilatação cervical.3
• Ministério da Saúde – MS (2017): trabalho de parto estabelecido 
quando dilatação cervical ≥ 4 cm e contrações regulares.4 
• Organização Mundial da Saúde – OMS (2018): trabalho de parto 
estabelecido quando dilatação cervical ≥ 5 cm .5
No nosso serviço, tendemos a adotar como fase ativa do trabalho de parto as 
orientações do Ministério da Saúde. 
O parto é considerado disfuncional quando a curva da dilatação ultrapassa a Linha 
de Ação.8 Seguem alguns exemplos (Tabela 3):
FASE LATENTE PROLONGADA 
Dilatação menor que 4 cm, apesar do tempo excessivo de contrações dolorosas 
e regulares, com o tempo maior que 20 horas em primíparas e 14 horas em 
multíparas. A fase latente prolongada não deve ser indicação de cesárea.2
FASE ATIVA PROLONGADA (FIGURA 1) 
Caracteriza-se por evolução da dilatação inferior a 1,0 cm/h no primeiro período 
do parto.9
A curva de dilatação ultrapassa a Linha de Alerta ou até mesmo a Linha de Ação. 
A principal causa é a hipocontratilidade ou a incoordenação das contrações:9
• Secundárias a distocias funcionais ou discinesias uterinas;
• Corrigir com verticalização, deambulação, alteração de decúbito, e se 
necessário, ocitocina.
81 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO (FIGURA 2) 
É diagnosticada pela dilatação mantida após dois toques sucessivos no 
intervalo de 2h na fase ativa da dilatação.9 Nesse tipo de distocia, a dilatação 
cervical permanece a mesma durante 2h ou mais, ultrapassa a linha de alerta 
e, por vezes, a linha de ação.8 Pode ser causada por desproporção céfalo-
pélvica (DCP),9 distocia mecânica ou funcional com alteração da posição da 
apresentação ou macrossomia fetal.
PARTO PRECIPITADO OU TAQUITÓCICO (FIGURA 3) 
O parto acontece em até 4h após o início do trabalho de parto.9, 13
Caracteriza-se pela curva de dilatação muito rápida e excessivo padrão de 
contrações, que é definido por mais de 5 contrações em 10 minutos ou uma 
contração durando mais de 120 segundos.11
Pode ser causado por distocia funcional como taquissistolia, hipersistolia ou 
hipertonia. Além disso, há maior risco para sofrimento fetal agudo e laceração de 
trajeto e tocotraumatismo.
Como conduta, sugerimos a suspensão imediata da infusão de ocitocina, ou 
mudança de decúbito.
PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO (FIGURA 4)
Descida da apresentação excessivamente lenta, apesar da dilatação completa.12 
Normalmente relacionada com contratilidade uterina deficiente, por isso, 
sugerimos a amniotomia, mudança de decúbito, ou o uso de ocitocina.12
Outras causas descritas na literatura: macrossomia fetal, circular de cordão, ou 
cordão umbilical curto.12
PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA (FIGURA 5)
Diagnosticada por dois toques sucessivos com intervalo de 1h, desde que a 
dilatação do colo esteja completa.9, 13
Tem como principais causas: a distocia bacia, macrossomia fetal, DCP, distócia 
82 
mecânica, alteração da apresentação fetal:9, 13
• A DCP absoluta: não pode ser corrigida e está indicada a cesárea
• DCP relativa: corrige com verticalização, deambulação e mudança de 
decúbito.
Tabela 3: Definições de falhas de indução e distúrbios de parada
Falha de indução do trabalho de parto
Contrações inadequadas e ausência de mudança cervical após 24h de administração 
de ocitocina, com membranas rotas, se possívelParada de progressão do primeiro período
≥ 6 cm, com membranas rotas, sem mudança cervical por ≥ 4 h, com contrações 
adequadas, ou ≥ 6h, se contrações inadequadas
Parada de progressão do segundo período
Não progressão (descida ou rotação) por:
 ≥ 4h em nulíparas com epidural
 ≥3h em nulíparas sem epidural
 ≥ 3h em multíparas com epidural
 ≥ 2h em multíparas sem epidural
Fonte: ALSO, 2016. 
83 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
PARTOGRAMA - FIGURAS 
Figura 1 - Fase Ativa Prolongada
Fonte: Elaborado pelos autores.
Figura 2 - Parada Secundária de Dilatação
Fonte: Elaborado pelos autores.
84 
Figura 3 - Parto Precipitado ou Taquitócico
Fonte: Elaborado pelos autores.
Figura 4 - Período Pélvico Prolongado
Fonte: Elaborado pelos autores.
85 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Figura 5 - Parada Secundária da Descida
Fonte: Elaborado pelos autores.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Salientamos que todo o processo de assistência ao parto deve ser anotado 
claramente em cada campo do Partograma, inclusive as condições de parto, do 
recém-nascido, as condições de dequitação placentária e quaisquer intercorrências. 
O Partograma nos ajuda no reconhecimento precoce de possíveis complicações 
na evolução do trabalho de parto e também na condução segura. Sendo assim, é 
extremamente importante e necessário seu preenchimento correto. 
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16. Ehsanipoor, RM; Satin, AJ. Normal and abnormal labor progression. Up To Date, 
2021.
87 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
INTRODUÇÃO
Sabe-se que a percepção da dor é individual, logo, o mesmo estímulo doloroso 
pode ser interpretado de diferentes formas, seja entre pessoas distintas ou até 
mesmo em ocasiões diferentes, pela mesma pessoa.¹ O receio pela dor do trabalho 
de parto é uma das justificativas que impedem muitas mulheres de optar pelo parto 
vaginal, o que contribui para o aumento de cesarianas em serviços privados.² Em 
um estudo coorte, de 2014, com 23.940 puérperas, foi avaliado qual a preferência 
inicial das gestantes pela via de parto.² Observou-se que 27,6% preferiram a 
cesariana inicialmente, e destas, 46,6% justificaram sua escolha pelo medo da dor 
do parto.²
Dito isso, buscaremos apresentar medidas alternativas, não farmacológicas e 
farmacológicas, que possam ser utilizadas ao longo do trabalho de parto para 
trazer maior conforto e amenizar o sofrimento das parturientes.
FISIOLOGIA DA DOR
A dor no parto aumenta a ansiedade e o estresse maternos, o que acarreta aumento 
das catecolaminas circulantes.3 Esse aumento está associado à diminuição do 
fluxo sanguíneo uterino, incoordenação contrátil e a alterações cardiotocográficas. 
Além disso, há aumento do volume corrente e da frequência respiratória, causando 
hipocapnia e alcalose respiratória.3
Durante o parto, a dor origina-se em diferentes vias, dependendo da fase do 
trabalho de parto.3 No primeiro período, ou período de dilatação, a dor é gerada 
por estímulos nociceptivos a receptores existentes no colo uterino e no miométrio. 
Essa é uma dor visceral, do tipo cólica, que é difusamente percebida e sua via 
aferente alcança o SNC nos níveis de L1a T10.3 A partir de 3 cm a 4 cm, a dor 
torna-se mais intensa e atinge as fibras sacrais de S2 a S4.3
ANALGESIA NO TRABALHO DE PARTO
Adriano Bueno Tavares
Caio de Oliveira Reges
Ana Luiza de Macedo
88 
Já no período expulso a dor é, predominantemente, de origem somática e ocorre 
através da tração e da distensão do assoalho pélvico e do períneo. Esses estímulos 
aferentes são transportados especialmente pelo nervo pudendo até níveis de S2 a 
S4.12 Essa dor caracteriza-se por ser aguda e localizada.3
É importante mencionar que vários fatores interferem na percepção da dor, entre 
eles, ruptura de membranas amnióticas, número de partos anteriores, dilatação 
cervical, influências culturais e ambientais.4         
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS
As medidas não farmacológicas não fazem a dor desaparecer, favorecem o 
controle pessoal sobre o trabalho de parto, reduzindo o sofrimento da parturiente 
e melhorando a sua capacidade de lidar com a dor. 5 
ACOMPANHANTE
Medidas simples, como o apoio contínuo no trabalho de parto e o controle 
ambiental, já trazem maior conforto e amenizam o receio deste processo.6 O 
apoio contínuo se refere à permanência de acompanhante junto à gestante no 
trabalho de parto e no parto, o que no Brasil é um direito garantido por lei.7 
Durante o trabalho de parto, o acompanhante pode ajudar a mulher a lidar 
melhor com a dor e a ansiedade, além de melhorar a satisfação e os desfechos 
obstétricos, reduzindo a necessidade de analgesia intraparto e aumentando a 
probabilidade de um parto vaginal espontâneo.
BOLA SUÍÇA 
Quando utilizada na posição sentada, ajuda a relaxar o assoalho pélvico, além 
de aplicar uma pressão no períneo que bloqueia parte dos sinais de nocicepção, 
reduzindo, dessa forma, a percepção de dor. 5, 8
HIDROTERAPIA
Refere-se ao banho de imersão ou de aspersão. O contato com a água aquecida 
e o calor ajudam a liberar a tensão muscular e podem conferir uma sensação de 
89 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
bem-estar. A água quente promove vasodilatação e redução das catecolaminas. 
O ideal é que esse estímulo seja adotado na fase ativa do trabalho de parto, 
sendo encorajada a permanecer enquanto estiver confortável.9
MASSAGEM
É uma técnica simples, de baixo custo, que ajuda a aumentar a sensaçãode 
relaxamento e reduzir a dor.3 Apesar de os estudos ainda serem inconclusivos a 
respeito da melhor técnica de massagem, quando praticada pelo acompanhante 
aumenta o vínculo com a parturiente e contribui para sensação de participação no 
processo de nascimento.3, 5
ACUPUNTURA E ACUPRESSÃO
Acupuntura envolve a colocação de agulhas em pontos específicos do corpo, já a 
acupressão envolve a pressão feita com os dedos nesses mesmos pontos.11
Os estudos relatam que, ao agulhar a pele, há liberação de várias substâncias, 
entre elas, os opioides endógenos, que têm efeito analgésico.11 São mais de 360 
pontos de acupuntura existentes no corpo humano: para a analgesia no parto, os 
pontos mais utilizados são aqueles localizados na região sacral; o IG4 (intestino 
grosso 4); e o BP6 (baço-pâncreas 6).11
Quanto à acupressão, alguns estudos sugerem benefício na pressão do ponto BP6 
(porção medial da região inferior da tíbia) e no ponto IG 4 (região entre o primeiro 
e o segundo metacarpos).5, 12, 13
ELETROESTIMULAÇÃO NERVOSA TRANSCUTÂNEA (TENS)
A técnica consiste em administrar estímulos elétricos de baixa voltagem através 
de eletrodos colocados sobre a pele, que emitem uma corrente elétrica com forma 
de onda tipicamente bifásica, simétrica ou assimétrica, com o objetivo de excitar as 
fibras nervosas para diminuir a sensação dolorosa do trabalho de parto, retardando 
ou evitando a necessidade da utilização de métodos farmacológicos.10 Apesar de 
poucas evidências, os estudos apontam que a utilização da TENS como estratégia 
não farmacológica de alívio da dor no trabalho de parto tem resultados positivos, 
quando comparada aos grupos sem intervenções.10
90 
BANHO 
O banho em chuveiro com água morna, por tempo indeterminado, tem demonstrado 
melhora nas escalas visuais de dor e melhora na satisfação da parturiente em 
alguns estudos.5, 14
MUSICOTERAPIA E AROMATERAPIA
A musicoterapia utiliza o estímulo auditivo para diminuir a percepção da dor.3 
Acredita-se que a utilização da música é um meio eficaz como forma de distração, 
ou seja, não reduz diretamente a dor, mas atua como um estímulo agradável ao 
cérebro desviando a atenção e o foco da mãe na hora do parto.3
Já a aromaterapia utiliza-se de óleos essenciais altamente concentrados e 
postula-se que sua utilização se baseia na capacidade de estimular a produção de 
substâncias relaxantes, estimulantes e sedativas endógenas.3
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
ANALGESIA REGIONAL
As técnicas regionais de analgesia são consideradas o padrão-ouro para alívio 
da dor atualmente. São conhecidas duas técnicas que podem ser usadas: a 
peridural, a raquianestesia e o bloqueio combinado raqui-peridural.15 A analgesia 
de condução deve ser indicada à parturiente em qualquer momento do trabalho de 
parto, independentemente da dilatação cervical.4
A analgesia peridural envolve a injeção de um anestésico local com ou sem opioide 
no espaço peridural da região inferior da coluna vertebral.16 Existem três maneiras 
que as soluções podem ser administradas: infusão por bolus, contínua ou em 
bomba controlada pela paciente.16 As técnicas intermitentes envolvem injeções de 
anestésico local através de um cateter posicionado no espaço epidural.16
Bolus de concentrações mais altas era o meio mais utilizado anteriormente 
e está associado a um bloqueio mais denso e consequentemente à diminuição 
da mobilidade da paciente, do tônus pélvico, perda da sensação de sustentação 
presente no período expulsivo e aumentadas taxas de cesariana.16,3 Atualmente, 
prefere-se a infusão contínua ou em bomba controlada pela paciente, pois permite 
uma dose menor das medicações e com isso há a preservação de alguma função 
motora, possibilitando movimentação durante o trabalho de parto. Além disso, 
91 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
estudos recentes mostram que as técnicas com doses menores de anestésicos 
não aumentam o número de cesarianas.16
O bloqueio combinado envolve uma única injeção de anestésico local ou de opioide, 
ou a combinação desses no líquido espinhal juntamente com a instalação de um 
cateter peridural.16 Essa técnica combina as vantagens da analgesia espinhal, 
que é o início mais rápido de alívio da dor e a analgesia mais confiável, com os 
benefícios da analgesia peridural como alívio contínuo da dor, mantido durante 
toda a extensão do trabalho de parto.16
Esses dois tipos de analgesia são igualmente eficazes para alívio da dor, e a 
escolha do método empregado será influenciada pela experiência do anestesista, 
pelo período do parto no qual a analgesia será iniciada. A técnica combinada pode 
fornecer alguns benefícios em relação às peridurais tradicionais, incluindo início 
mais rápido da analgesia (três a cinco minutos devido à analgesia espinhal) e 
menor necessidade de analgesia de resgate. 4, 3
A analgesia peridural, por sua vez, deve ser preferida em situações nas quais 
exista alta probabilidade de evolução para cesariana, além de situações de 
instabilidade hemodinâmica como aquelas em pacientes com pré-eclâmpsia 
ou nas cardiopatas. 4, 3
• RAQUIANESTESIA EM SELA
O bloqueio em sela é um tipo de raquianestesia baixa que proporciona 
anestesia sobre o períneo, região medial das coxas e pernas.17  Essa técnica 
pode ser usada em alguns procedimentos obstétricos, como na episiorrafia, 
no parto instrumentalizado e durante o trabalho de parto em si.17 Ao longo 
dos anos, esse bloqueio ganhou espaço na analgesia de parto, pois permite o 
uso de baixa dosagem de medicamentos, fornece alívio completo da dor sem 
narcotizar o recém-nascido e não compromete a deambulação da gestante.17
Uma diversidade de medicações pode ser usada nesse procedimento, sendo os 
mais difundidos a procaína e a bupivacaína.17 A raquianestesia em sela promove 
anestesia a nível das segunda e terceira vértebras sacrais (S2 e S3). Uma 
peculiaridade dessa técnica é que após a injeção do medicamento, a paciente 
é instruída a permanecer sentada por 3min a 10min, o que proporciona a 
anestesia baixa.17
92 
ANESTESIA LOCAL
Técnicas de anestesia local são utilizadas para diminuir a dor no estágio final da 
dilatação, no período expulsivo e para permitir a incisão e o reparo de episiotomia, 
quando indicada, ou para realização de sutura das lacerações existentes.3
• BLOQUEIO PARACERVICAL
O bloqueio paracervical (plexo uterovaginal ou de Frankenhäuser) pode fornecer 
alívio parcial na dor da contração uterina e da dilatação cervical durante a fase 
ativa, sem afetar as fibras motoras ou a duração do trabalho de parto.18 Por outro 
lado, tem pouco efeito na dor após a dilatação total, pois não bloqueia os nervos 
sensoriais do períneo.18 Esse procedimento é pouco utilizado atualmente por estar 
relacionado à bradicardia fetal, especialmente quando realizado com dilatações 
acima de 8 cm.18 
Esse bloqueio pode ser executado nas dilatações entre 4 cm e 8 cm e repetido a 
cada 1 hora, se necessário.18 Injeta-se, entre as contrações, 5 mL de anestésico em 
um fórnice vaginal lateral, penetrando até 3 mm da agulha.18 Após esse bloqueio, 
orientamos manter a paciente em decúbito lateral esquerdo e monitorar o feto 
por 3 minutos antes de realizar o bloqueio do outro fórnice vaginal lateral.18 
Preferir injetar o anestésico na localização de 4h e de 8h, pois são áreas menos 
vascularizadas do que 3h e 9h.18
• BLOQUEIO DO NERVO PUDENDO
O bloqueio do nervo pudendo é um dos bloqueios anestésicos locais mais 
frequentemente utilizados e pode ser realizado por duas técnicas, transperineal 
e transvaginal.3
O bloqueio pudendo bilateral é realizado por meio de injeção de anestésico 
local em torno do tronco do nervo pudendo, que está localizado atrás do 
ligamento sacro-espinhal.3 Deve-se conferir se a agulha não se encontra dentro 
de estrutura vascular, então, são injetados 3 ml de anestésico local, lidocaína a 
2%, no ligamento.3 A agulha é então avançada ligeiramente até transpassar o 
referido ligamento, quando então a resistência à agulhaé perdida.3 A aspiração é 
novamente realizada para confirmar que agulha não está posicionada dentro de 
vaso (os vasos glúteos pudendo e inferior ficam adjacentes ao nervo pudendo), e 
então os 7 ml restantes de anestésico são injetados.3 O procedimento é repetido no 
93 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
lado contralateral.3 Os dados de uma revisão sistêmica mostram maior satisfação 
das mulheres com alívio da dor após bloqueio pudendo bilateral (em particular, 
com 2% de lidocaína) do que após o placebo.19
Salientamos que o bloqueio do nervo pudendo não diminui a dor da contração 
uterina ou da dilatação cervical no primeiro estágio do trabalho de parto, sendo 
mais efetivo após a dilatação total.18
ANALGESIA SISTÊMICA
• INALATÓRIA
O óxido nitroso a 50% pode ser utilizado na analgesia inalatória.4 Possui como 
efeitos colaterais: náusea, tontura, vômitos e alterações de memória.4
O efeito do óxido nitroso ocorre em 50 segundos, devendo ser inalado 30 segundos 
antes do início de uma contração e mantido até o seu alívio, repetindo-se o 
processo a cada contração uterina.15 Ele é rapidamente eliminado pela via aérea, 
não causando depressão respiratória no recém-nascido.15 Além disso, não afeta a 
duração do trabalho de parto.15
• INTRAMUSCULAR E ENDOVENOSA   
As drogas mais utilizadas por essas vias de administração são os opioides, 
especialmente a petidina, morfina, fentanil, alfentanila e remifentanil.3,20 A maioria 
das evidências sobre o uso dessas medicações são de baixa qualidade, então devem 
ser reservadas a situações em que não se dispõe da instalação de analgesia de 
condução ou quando há contraindicação a esse método, como sepse e hemorragia 
materna ativa.3,20 
Se optar pela petidina, administrar 1 hora antes do parto ou mais de 4 horas 
antes do nascimento, pois a concentração máxima no feto é atingida entre 2h e 
3h depois da administração materna.15 A morfina tem pouco efeito analgésico em 
doses não sedativas, por isso, está em desuso.15 O fentanil, por possuir ação de 
curta duração, é mais utilizado em bombas de infusão controladas pela paciente.15
Quando possível, a via preferencial deve ser a administração endovenosa por 
bomba de infusão controlada pela paciente.3,20 Contudo, essas drogas estão 
associadas a efeitos adversos maternos, como náusea, vômitos, sonolência e 
tontura e, no recém-nascido, podem acarretar depressão respiratória e sonolência 
94 
que pode durar vários dias.4,20 Além disso, estudos mostram que essas drogas 
podem causar interferência negativa no aleitamento materno.4,20
CONCLUSÃO
Há diversos métodos, farmacológicos e não farmacológicos, que podem ser 
usados para promover a analgesia durante o trabalho de parto. Atualmente, o 
padrão-ouro são os bloqueios regionais, entretanto, essas técnicas dependem da 
disponibilidade de anestesista no serviço.3 
Dessa forma, o bloqueio peridural ou o raquiperidural devem ser as primeiras 
opções de analgesia durante o trabalho de parto, contudo, na ausência do 
anestesista, pode-se optar por técnicas não farmacológicas, além do bloqueio do 
nervo pudendo e dos opioides (petidina e morfina).
Tabela 1 - Medicações para Analgesia no Trabalho de Parto
MEDICAÇÕES MODO DE USAR
MORFINA - 5 mg a 10 mg, IM, sendo o máximo 15 mg
- Não ultrapassar 10 mg em 4h
PETIDINA - 50 mg a 100 mg, IM ou SC por 1h a 3h 
- Não ultrapassar 400 mg em 24h 
LIDOCAÍNA 2% (BLOQUEIO DO 
NERVO PUDENDO BILATERAL)
1ª ETAPA: Aplicar 3 ml de lidocaína 2% no 
ligamento sacro-espinhal
2ª ETAPA: Passar pelo ligamento com a agulha 
e aplicar 7 ml de lidocaína 2% na topografia do 
nervo pudendo
3ª ETAPA: Repetir a técnica contralateral
 Fonte: Guideline NHS, 2019 21.
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97 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
INTRODUÇÃO
A gestação prolongada ou pós-termo é aquela com idade gestacional (IG) maior ou 
igual a 42 semanas.1,2 Ela está relacionada ao aumento do risco de morbimortalidade 
fetal, macrossomia, síndrome de dismaturidade/pós-maturidade, convulsões 
neonatais, síndrome da aspiração meconial, admissões na Unidade de Terapia 
Intensiva Neonatal (UTIN)1,2 e com mortalidade perinatal duas vezes maior do que 
na gestação a termo.3 Similarmente, há risco materno aumentado para lacerações 
perineais, infecções, hemorragia pós-parto e cesáreas.1 Esse risco cresce 
gradativamente após as 40 semanas de gestação, piorando expressivamente ao 
alcançar 42 semanas.4 
A indução do parto é uma estratégia que diminui os riscos perinatais associados 
à gestação prolongada.1
DEFINIÇÃO 
A gestação pode ser definida como:
• Prolongada ou pós-termo: alcança ou ultrapassa 42 semanas.2
• Termo tardio: 41 semanas a 41 semanas e 6 dias.2
• A termo: 39 semanas a 40 semanas e 6 dias.2
• Pós-datismo (recomendamos não utilizar essa definição): termo 
genérico para definir gestações entre 40 e 42 semanas, isto é, após a 
data provável do parto.17 
• Termo precoce: 37 semanas a 38 semanas e 6 dias.2
A indução do parto é a conduta de estímulo das contrações uterinas antes do início 
do trabalho de parto.10 Alguns métodos descritos na literatura para a indução são: 
sorocondução com ocitocina; amniotomia; administração de prostaglandina E1 
(misoprostol); e descolamento de membranas.10 
MANEJO DA GESTAÇÃO PROLONGADA 
Ellen Tieko Tsugami Dalla Costa
Paula Faria Campos
Zilma Eliane Ferreira Alves
98 
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é obtido pela determinação correta da idade gestacional, etapa 
primordial para a definição da conduta médica.1 Para o estabelecimento da 
data provável do parto (DPP), calcula-se 280 dias após o primeiro dia da última 
menstruação (DUM), o que corresponde a 40 semanas de idade gestacional.7 
Porém, deve-se alterar a DPP se a idade gestacional ultrassonográfica diferir da 
estimada pela DUM conforme os critérios expostos na Tabela 1.7
Tabela 1 – Critérios para Redatação da Idade Gestacional pela Ultrassonografia 
 
Idade Gestacional pela 
ultrassonografia
 
Método da Medida
Diferença 
entre a idade 
gestacional pela 
ultrassonografia 
e pela DUM
≤ 8 semanas + 6 dias CCN > 5 dias
9 semanas a 13 semanas + 6 dias CCN > 7 dias
14 semanas a 15 semanas + 6 dias DBP / CC / CA / CF > 7 dias
16 semanas a 21 semanas + 6 dias DBP / CC / CA / CF > 10 dias
22 semanas a 27 semanas + 6 dias DBP / CC / CA / CF > 14 dias
≥ 28 semanas DBP / CC / CA / CF > 21 dias
Abreviações: CCN (comprimento cabeça-nádega); DBP (diâmetro biparietal); CC 
(circunferência cefálica); CA (circunferência abdominal); CF (comprimento femoral). 
Fonte: ACOG, 2019.
FATORES DE RISCO
Os principais fatores de risco para uma gestação pós-termo são: gestação pós-
termo prévia (principal); nuliparidade; fetos masculinos; obesidade; idade materna 
avançada; erro de datação.2
PREVENÇÃO 
A melhor forma de prevenção de uma gestação pós-termo é a correta definição 
da idade gestacional.1 Portanto, recomendamos a realização de uma ecografia 
obstétrica na primeira metade da gestação, de preferência no primeiro trimestre.1 
99 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
O descolamento digital de membrana na gestação com ≥ 39 semanas é útil 
na prevenção de gestação pós-termo quando há dilatação cervical, placenta 
normoinserida e ausência de vasa prévia.1,19 
CONDUTA 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Federação Brasileira das Associações 
de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) recomendam a indução do parto a partir 
das 41 semanas de gestação.3,5 Essa recomendação é referente a gestações únicas, 
em apresentação cefálica, sem complicações associadas.2 
Já em gestantes com ≥ 40 anos, recomendamos a resolução da gestação com 39 
semanas, uma vez que, nessas condições, o risco de natimorto é similar ao das 
gestantes de 20 a 29 anos com 41 semanas.15, 16
Similarmente, no caso de iteratividade com pelo menos duas histerotomias 
segmentares transversas prévias, sugerimos realizar cesárea eletiva entre 
39 semanas e 39 semanas e 6 dias, desde que a datação da gestação seja 
satisfatória (ecografia antes das 22 semanas de gestação que confirme a idade 
gestacional).28,29,30 Se a datação da gestação for insatisfatória, optamos por 
realizar a cesariana no início do trabalho de parto.29 Por outro lado, no caso de 
histerotomia corporal, placenta prévia ou ruptura uterina em gestação anterior, 
a cesárea eletiva pode ser programada entre 36 semanas e 37 semanas.31 Nos 
demais casos de acretismo placentário (acreta, increta ou percreta) e vasa prévia, 
a cesariana eletiva pode ser entre 34 e 35 semanas e 6 dias.31 
A situação do colo do útero afeta o tempo para início da fase ativa do trabalho de 
parto8. Assim, se o colo não for favorável, Bishop < 6 (Tabela 2), o procedimento 
inicial deve ser a preparação do colo.8,10 
Tabela 2: Escore de Bishop
 PONTOS 0 1 2 3
Dilatação (cm) Fechado 1 a 2 3 a 4 ≥ 5 
Apagamento (%) 0 a 30 40 a 50 60 a 70 ≥ 80
Altura -3 -2 -1 a 0 +1 a +2
Consistência cervical Firme Intermediária Amolecido 
Posição cervical Posterior Intermediário Anterior 
Fonte: Grobman, 2020; FEBRASGO, 2009; Bishop, 1964.
100 
CONDIÇÕES PARA INICIAR A INDUÇÃO
Avaliação pré-indução:8,9 
• Revisar a idade gestacional.
• Determinar a apresentação fetal.
• Estimar o peso fetal.
• Estabelecer o escore de Bishop.
• Cardiotocografia. 
Descartar as contraindicações para o parto vaginal, para o uso de 
misoprostol, e para a indução com ocitocina (Tabela 3).8,9
Tabela 3 - Contraindicações 
Parto Vaginal Misoprostol Indução com Ocitocina
- Infecção herpética ativa
- Placenta prévia ou vasa prévia
- Prolapso de cordão
- Situação transversa
- Carcinoma invasivo do colo 
uterino
- Monitorização anteparto 
(cardiotocografia categoria 3)
- Cesárea prévia
- Ruptura uterina 
prévia
- Incisão uterina 
transmural
prévia 
(miomectomia)
- ≥ 2 cesarianas prévias com 
incisão transversa baixa
- 1 cesariana prévia com 
incisão corporal 
- Ruptura uterina prévia
- Incisão uterina transmural 
prévia (miomectomia)
Fonte: Grobman 1, 2020. Grobman 2, 2020.
Mulheres com uma cesariana prévia com incisão transversa baixa não têm 
contraindicação ao parto vaginal.6 Nesse caso, se o colo for desfavorável, os métodos 
mecânicos para a preparação do colo como o descolamento das membranas e o 
método de Krause têm menos risco de complicações e são considerados seguros 
no amadurecimento do colo uterino.6,8 As prostaglandinas, como o misoprostol, 
são desaconselhadas nessa situação devido ao maior risco de ruptura uterina.6,8
A decisão da via de parto em mulheres com cesariana prévia deve ser compartilhada 
com a paciente.22 Devem-se levar em consideração os seguintes fatores de risco 
para a ruptura uterina: intervalo intraparto < 18 meses;23 mais de uma cesárea 
101 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
prévia;23 idade gestacional ≥ 40 semanas; Bishop desfavorável; peso fetal estimado 
> 4.000g; e idade materna > 40 anos.22 
PREPARAÇÃO DO COLO E INDUÇÃO (TABELA 4)
Métodos mecânicos: 
A grande vantagem é o baixo custo, menor risco de taquissistolia, menor risco 
de efeitos colaterais sistêmicos, além da possibilidade de uso ambulatorial.6,8 
Como desvantagem, podem ser citados o risco de infecção materna e neonatal, 
o desconforto materno e a necessidade frequente de suplementar a indução com 
ocitocina.6,8 
1- O descolamento digital de membranas: promove a liberação intracervical 
de fosfolipase A2 e da prostaglandina (PGF2) alfa decidualou da PGE2 
do colo uterino, estimulantes da atividade uterina.6 Insere-se o dedo do 
examinador pelo canal cervical, ultrapassando o orifício interno, o mais 
alto possível, com rotação circunferencial para descolar as membranas do 
segmento uterino inferior.6 Observe que no caso do canal cervical fechado, 
o colo uterino pode ser massageado com movimentos circulares.6,8 Esse 
procedimento pode ser realizado a partir de 39 semanas, aumentando a 
chance de trabalho de parto espontâneo.1,19 
2- Método de Krause (sonda de Foley). A sonda nº 16 ou 18 é introduzida no 
canal endocervical até o espaço extra-amniótico.22 Após inserido, injeta-se 
30 ml a 80 ml de soro fisiológico no balão e espera-se até 12h para que seja 
expelido.8 A contraindicação relativa para esse método é a inserção baixa da 
placenta e a ruptura das membranas ovulares.8
Método farmacológico:
1- Postaglandina E1 (misoprostol 25 mcg): poderá ser utilizada a cada 6h para 
a preparação do colo até que haja um colo favorável.6 As contrações uterinas 
geralmente são evidentes na primeira hora, com seu pico em 4 horas.10 Quando 
houver dinâmica uterina de ≥ 2 contrações dolorosas em 10 minutos, não iniciar 
ou não realizar a dose seguinte de misoprostol.8 Além disso, podemos citar como 
efeitos colaterais: taquissistolia, febre, náuseas, vômitos, diarreia.8 
102 
Tabela 4 - Preparação do Colo e Indução
Método Dose Tempo Observações
Misoprostol
25 mcg 
(vagina 
ou oral)25
6h - 6h 
(vaginal)
2h-2h 
(oral)25
Iniciar pela manhã
Evitar dose da madrugada24
Repetir mais um ciclo, no dia seguinte, se 
necessário
Sugestão de horários: 7h - 13h - 19h
Orientar decúbito por ≥30 min após a 
administração26
Via vaginal possui maior eficácia
Krause 12h
Sonda de Foley Número 16 ou 18 com 
duas vias22
Administrar 30 ml - 80 ml no balão22
Aplicar tração 
Boa opção quando há contraindicação 
para o misoprostol 
Descolamento 
digital das 
membranas
Rotação circunferencial para descolar as 
membranas do segmento uterino inferior 
após o orifício cervical interno (OCI) 
Se o orifício interno (OI) estiver fechado, 
o canal cervical ou a parte externa do 
colo uterino podem ser massageados com 
movimentos circulares.
Fonte: Martins-Costa, 2017. Grobman, 2020. ACOG, 2009; EBSERH, 2017. WHO, 2018.
INDUÇÃO COM OCITOCINA
Quando o colo estiver favorável (Bishop ≥ 6), pode-se iniciar a indução com 
ocitocina 4h após a última dose de misoprostol ou a qualquer momento no método 
de Krause (mesmo com o cateter de Foley ainda no colo) e no descolamento das 
membranas.9 
103 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Durante a indução com ocitocina, observar BCF e dinâmica uterina a cada 30 
minutos.8 Possíveis complicações são: taquissistolia ( > 5 contrações em 10 
minutos); ruptura uterina; embolismo de líquido amniótico.9
Diluir 5 UI de ocitocina (1 ampola) em 500 ml de solução cristaloide (10 mU/ml) e 
administrar em bomba de infusão.9,10 Assim, pode-se iniciar 12 ml/h (4 gotas/min) 
na bomba de infusão e aumentar 12 ml/h a cada 30 minutos, se necessário, ou a 
infusão pode seguir um dos regimes do protocolo na Tabela 5.9,10 Observe que a 
dose deve ser aumentada até haver 4 a 5 contrações em 10 minutos.11 
Após 4h de indução, se a dilatação cervical aumentar menos que 2 cm, avaliar a 
necessidade de cesariana. Por outro lado, se houver pelo menos 2 cm de aumento 
na dilatação em 4h, continuar a indução.11 
Tabela 5 - Protocolo de Infusão de Ocitocina 9,10
Tempo após o início da 
infusão (min)
Dose de Ocitocina 
(mU/min)
Taxa de Infusão
(Diluição: 5U em 500 ml)
0 2 12 ml/h ou 4 gt/min
30 4 24 ml/h ou 8 gt/min
60 6 36 ml/h ou 12 gt/min 
90 8 48 ml/h ou 16 gt/min
120 10 60 ml/h ou 20 gt/min
150 12 72 ml/h ou 24 gt/min
180 14 84 ml/h ou 28 gt/min
210 16 96 ml/h ou 32 gt/min
240 18 108 ml/h ou 36 gt/min
270 20 120 ml/h ou 40 gt/min
Diminuir 1mU/min (6 ml/h) se hiperestimulação recorrente
Dose máxima cumulativa: 10 UI
Dose máxima: 32 mU/min27
Cesárea prévia: máximo 20 mU/min27
Tempo máximo: 12h9
Meta: ≥ 2 cm de aumento na dilatação a cada 4h
Fonte: Adaptado de Manual Técnico Gestação de Alto Risco. Ministério da Saúde, 2010. 
Grobman, 2020. ACOG,2009. Brasil, 2017.
104 
AMNIOTOMIA 
A ruptura intencional das membranas isoladamente não é um procedimento efetivo 
para a indução do parto.9 Por outro lado, a amniotomia realizada precocemente, 
assim que o colo ficar favorável, associada ao uso de ocitocina, não aumenta o 
risco de cesariana e diminui o tempo de trabalho de parto em aproximadamente 
5h.9.21 
Pode ser realizada se a cabeça fetal estiver encaixada, a fim de reduzir o risco de 
prolapso de cordão.9 
FALHA DA INDUÇÃO
Não existe consenso na definição da falha da indução.9 Ela ocorre quando a fase 
latente do trabalho de parto é mantida por longos períodos mesmo com medidas 
ativas de indução.9 Nesse caso, a cesárea está indicada.9
Antes de aventar o diagnóstico de falha de indução, recomendamos que a ocitocina 
seja administrada por pelo menos 12h após a ruptura das membranas, pois esta 
afeta consideravelmente o tempo de trabalho de parto.9 
O tempo de amadurecimento cervical não é incluído na contagem do tempo9. 
Além disso, a parada da fase ativa, o segundo estágio prolongado e as indicações 
maternas ou fetais para a cesariana não devem entrar nessa definição.9,12,13,14
105 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
FLUXOGRAMA: CONDUTA NA GESTAÇÃO PROLONGADA
Fonte: Adaptado de EBSERH, 2017.
106 
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Opinion, Number 818. Obstet Gynecol. 2021;137(2):e29. 
108 
INTRODUÇÃO
Rotura prematura das membranas ovulares (RPMO) é aquela que ocorre antes 
do início do trabalho de parto e pode ser classificada como RPMO pré-termo, se 
ocorrer antes das 37 semanas de gestação, ou RPMO a termo, se ocorrer com ≥ 
37 semanas.1,2 
Em aproximadamente metade dos casos, o parto ocorre em até 33 horas da RPMO 
em gestações a termo e em até uma semana nas pré-termo.3 A complicação 
materna mais expressiva é a infecção intrauterina e o risco mais significativo 
para o feto são as complicações relacionadas à prematuridade, como a sepse, 
a hemorragia intraventricular, a enterocolite necrotizante e as complicações 
respiratórias.3 Alguns motivos para a resolução da gestação com RPMO seriam 
o sofrimento fetal, a corioamnionite, o descolamento prematuro de placenta e o 
prolapso de cordão.1 
Dentre os fatores de risco já relatados, podemos citar:4,6 
Tabela 1. Fatores de risco para rotura prematura das membranas ovulares
Fatores de Risco para RPMO
Maternos Uteroplacentários Outros
- RPMO prévia 
- Sangramento vaginal 
anteparto
- Uso crônico de corticoide
- Trauma abdominal 
- Conização prévia
- Descolamento de 
placenta
- Procedimentos 
invasivos: 
amniocentese**, 
cordocentese, cerclagem 
do colo uterino.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
OVULARES
Ellen Tieko Tsugami Dalla Costa
Ana Luíza Martins Meyer Barros
Maria Jocilda de Albuquerque Guimarães D’Oliveira
109 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
- História pregressa de 
parto prematuro
- Infecções: genitais*, 
urinária
- Drogas ilícitas 
- Doenças crônicas: 
anemia, doenças do 
colágeno, desnutrição
- Tabagismo (afeta 
a composição da 
membrana)
- Baixo nível 
socioeconômico
- Distensão uterina: 
macrossomia fetal, 
gestação múltipla, 
polidrâmnio
- Colo curto (< 2,5 cm)
- Anormalidades uterinas
- Corioamnionite 
- Infecções agudas na 
gestação: apendicite, 
pielonefrite
* Causa tratável mais comum. A infecção gera uma resposta inflamatória que ocasiona a 
RPMO. Agentes: GBS, C. trachomatis, vaginose bacteriana, N. gonorrhoeae, Trichomonas 
vaginales, Ureaplasma ssp, H. influenzae, sífilis 
** RPMO por amniocentese tem melhor prognóstico do que a RPMO espontânea, pois aquela 
ocorre em membrana saudável e longe do colo uterino. 
Fonte: EBSERH. Ruptura Prematura de Membranas, 2017.
DIAGNÓSTICO
Os pilares do diagnóstico são a história clínica e o exame especular confirmatório.2
A ecografia auxilia no raciocínio diagnóstico ao evidenciar diminuição de 50% 
- 70% do líquido amniótico normal, sem anomalias do sistema urinário fetal ou 
restrição de crescimento intrauterino (CIUR).4 Observamos que quando o maior 
bolsão é < 2,0 cm, há associação com o período de latência mais curto e com a maior 
incidência de corioamnionite.5 Porém, esse fator isoladamente não é indicação de 
interrupção da gestação quando todos os outros parâmetros estiverem normais.5 
Destaca-se que o Doppler não é útil na monitoração de fetos na RPMO pré-termo.5
Passos para o diagnóstico:1,2,3
• História de perda abrupta de líquido pela vagina, que escorre pelas 
pernas, em quantidade moderada e com cheiro peculiar. 
• Exame especular evidenciando escoamento (espontâneo ou induzido 
pela manobra de Valsalva) de líquido pelo orifício externo do colo uterino 
ou coletado no fundo de saco.
110 
• Testes adicionais, se houver dúvida diagnóstica: Teste do Fenol; Fitas 
reagentes de pH (falso positivo se sêmen ou sangue); Fern Test ou Teste 
da Cristalização em Lâmina aquecida; ultrassonografia evidenciando 
oligoâmnio. Em nosso serviço, temos disponível apenas o teste da fita e 
a ultrassonografia. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Na investigação diagnóstica, devemos observar alguns diagnósticos diferenciais: 6 
• Perda de urina. 
• Muco cervical. 
• Descarga vaginal.
PREVENÇÃO
Recomendamos o uso de progesterona a partir de 16 semanas, podendo ser 
mantida até 36 semanas,19 além do rastreio e tratamento de infecção do trato 
genital em paciente com história prévia de RPMO ou de gestação pré-termo.4,7 O 
uso de progesterona não é indicado em caso de RPMO na gestação atual.4
MANEJO PELA IDADE GESTACIONAL 
Quando se trata de RPMO, é importante que a mulher e sua família recebam 
aconselhamentos quanto à morbidade e mortalidade relacionados a cada faixa de 
idade gestacional acometida, e também sobre as taxas de sucesso dos tratamentos 
propostos.8
Nossa proposta de conduta será estabelecida de acordo com a idade gestacional:
> 36 SEMANAS
Para os fetos acima de 36 semanas, a nossa conduta é a interrupção da gestação 
pela via obstétrica. Não utilizamos corticoide, tocólise ou sulfato de magnésio 
(neuroproteção fetal).4 Nos fetos pré-termo, se a cultura para GBS for positiva 
ou desconhecida, iniciar a profilaxia no momento da internação e manter até o 
parto.20 A partir de 37 semanas, a profilaxia para GBS pode ser iniciada após 18 
horas de bolsa rota.20
111 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
ENTRE 34 SEM. E 36 SEM. 
Na faixa de idade gestacional entre 34 e 36 semanas, é importante tratar cada 
caso de forma individualizada, para melhor decisão do momento de interrupção.3 
Tanto a conduta expectante quanto a resolução da gravidez são aceitáveis, levando 
em consideração o bem-estar materno e fetal.9
O resultado do estudo PPROMT, publicado na The Lancet em 2015, em consonância 
com o estudo PPROMEXIL, publicado na PLOS Medicine em 2012, demonstra que 
a conduta expectante proporciona benefícios sem causar riscos significativos ao 
recém-nascido.10 Além disso, o grupo da Universidade de Sydney e o Royal College 
of Obstetricians and Gynaecologists já empregam a conduta expectante até 37 
semanas7, 11, 12 e o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 
aceita tanto a conduta expectante quanto a conduta ativa em gestações entre 34 
semanas e 36 semanas + 6 dias.9 
De forma geral, a paciente deve ficar internada na enfermaria de alto risco, ou Setor 
de Alto Risco (SAR), até o momento do parto. Os critérios por nós utilizados para essa 
conduta são: pacientes sem suspeita de infecção, pacientes com idade gestacional 
inconclusiva, pacientes com líquido amniótico normal e apresentação cefálica. 
Não está indicado o uso de antibiótico para aumentar o período de latência.3 
Também não há necessidade de tocólise em caso de trabalho de parto espontâneo.3 
No entanto, há indicação de profilaxia para GBS no momento da internação nos 
casos selecionados como cultura positiva ou desconhecida, devendo ser suspensa 
após 48h se a paciente não entrar em trabalho de parto.20 Neste período,também 
não usamos corticoide para maturação pulmonar. 
24 SEM. A 33 SEM. + 6 D
Para situações de RPMO em fetos pré-termo extremos, porém acima do limite 
inferior de viabilidade do nosso serviço (24 semanas), está preconizada a conduta 
expectante, desde que não haja evidência de corioamnionite ou outra indicação 
materna ou fetal.3
Indicamos o uso de corticoide entre 24 semanas e 33 semanas e 6 dias de idade 
gestacional,3 sendo a 1ª escolha a Betametasona 12 mg IM de 24h em 24h por 48h 
(2 doses). Uma alternativa é a Dexametasona 6 mg IM de 12h em 12h por 48h (4 
doses).8
Lembrando que nos primeiros dias após a administração de corticoide existe a 
possibilidade de ocorrer leucocitose, até mesmo com desvio à esquerda.13
112 
Não indicamos a tocólise em mulheres com ruptura prematura de membranas, 
pois há risco aumentado de corioamnionite,1 a não ser em situações específicas, 
como necessidade de adiar o parto por até 48h para a realização de corticoterapia 
ou de transferência para centros com maternidade e UTI neonatal.4,6
O sulfato de magnésio para neuroproteção deve ser oferecido nas gestações < 
32 semanas que estiverem em risco iminente de parto.3 A dose deverá ser a do 
esquema Zuspan, também utilizado na prevenção da eclâmpsia (4 g de sulfato 
de magnésio em 20 minutos e manutenção de 1 g/h) e deverá ser mantida por 
pelo menos 6h - 12h, pois ainda não se sabe o tempo necessário para conferir a 
neuroproteção.15 Se o parto não for mais iminente e não ocorrer em 24h, deve-
se suspender a infusão.¹5 Não recomendamos o retratamento, pois há pouca 
evidência sobre seus efeitos na neuroproteção fetal. Por outro lado, advertimos que 
procedimentos de emergência não devem ser retardados para a administração do 
sulfato de magnésio. 
Está preconizado realizar o esquema de antibióticos para aumento da latência e 
redução do risco de infecção materna e neonatal em mulheres fora do trabalho de 
parto.3,8 O esquema de escolha é Azitromicina 1 g VO dose única, Ampicilina 2 g IV 
de 6h em 6h por 48h, seguido de Amoxicilina 500 mg de 8h em 8h, por 5 dias.13
Em pacientes com alergia a penicilina com baixo risco de anafilaxia pode-se usar 1 
g de Azitromicina VO dose única, 1 g de Cefazolina de 6h em 6h por 48h, seguido 
de Cefalexina 500 mg de 6h em 6h, por 5 dias.13
E nas pacientes com alto risco para anafilaxia sugere-se Azitromicina 1 g VO em 
dose única, Clindamicina 900 mg EV de 8h/8h por 48h, Gentamicina 5 mg/kg de 
24h/24h no total de duas doses, seguidos de Clindamicina 300 mg VO de 8h/8h 
por 5 dias.13
Para mulheres em trabalho de parto ativo e com critérios para profilaxia para 
estreptococos do grupo B, recomenda-se o uso de Penicilina G Cristalina 5 
milhões de UI IV de ataque + manutenção com 2,5 milhões de UI IV de 4h em 4h 
até o parto. Um esquema alternativo, que é o mais utilizado no nosso serviço, é a 
Ampicilina 2 g EV de ataque + 1 g EV de 4h em 4h até o parto.3,8
Manejo:
1. Evitar o toque vaginal para minimizar infecções.
2. Rastrear complicações: corioamnionite e o sofrimento fetal 
• Sinais vitais 4 vezes ao dia.
• Hemograma 2 a 3 vezes por semana. 
113 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
• Cardiotocografia diária com perfil biofísico fetal semanal (se possível) 
a depender da indicação clínica.
• Culturas de Estreptococco do Grupo B (GBS) na internação e a cada 5 
semanas, se disponível.
< 24 SEMANAS
No nosso serviço, consideramos gestações inferiores a 24 semanas como inviáveis. 
Nessa faixa de idade gestacional, os riscos maternos são altos e a mortalidade 
neonatal é elevada. Portanto, é necessário acolher a mulher e sua família, de forma 
a orientar sobre o mau prognóstico da gestação, os riscos e tirar as dúvidas que 
surgirem.13
A paciente deverá ser internada no momento do diagnóstico. Está indicada 
interrupção da gestação com indução do trabalho de abortamento com Misoprostol 
para idades gestacionais < 22 semanas, mediante aceitação da paciente e 
assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1). Em casos de 
objeção da paciente, deverá ser assinado termo de ciência dos riscos e registrado 
em prontuário.13
Para gestações com idade gestacional entre 22 e 24 semanas, preconizamos a 
conduta expectante, com monitorização materno fetal, desde que não haja sinais 
infecciosos que indiquem a interrupção, uma vez que se encontram além da faixa 
considerada como abortamento pela legislação brasileira, e não há clareza nos 
protocolos dos órgãos oficiais em relação à indicação de interrupção imediata.13 
Não está indicado uso de corticoide, tocólise e sulfato de magnésio para 
neuroproteção ou antibiótico para aumentar latência nessa faixa etária 
gestacional.3,6
SITUAÇÕES ESPECIAIS
• Corticoterapia: evidências recentes demonstram a ausência de 
segurança e eficácia em uma prática proposta de antecipar a segunda 
dose do corticoide, reduzindo o intervalo, com objetivo de completar 
o curso de esteroides antes do parto. Essa conduta tem respaldo em 
evidências de baixa qualidade e, inclusive em um dos estudos, houve 
um possível aumento de risco para enterocolite necrotizante nos recém-
nascidos expostos a essa prática, o que é preocupante. Até o lançamento 
desta edição não há evidência de alta qualidade que recomende a redução 
no intervalo entre as doses de corticoide, portanto, NÃO recomendamos 
114 
essa prática.16,17,18
• Primoinfecção por herpes simples: conduta expectante. Realizar 
tratamento específico.4
• Cerclagem: conduta individualizada.4,5 Geralmente optamos pela 
remoção da cerclagem. Se optar pela não remoção, o uso de antibiótico 
profilático por mais de sete dias não é recomendado.5
• Pessário: recomenda-se a retirada, porém pode ser mantido em 
situações especiais, como a dúvida no diagnóstico.4 
• RPMO Presumida: em nosso serviço, definimos como RPMO Presumida 
os casos de pacientes internadas com história clínica de perda líquida, 
porém com exame físico normal (especular e teste da fita) e ecografia 
com líquido amniótico normal (LAN). Nesses casos, a conduta será 
individualizada pela equipe do Setor de Alto Risco do HMIB. 
COMPLICAÇÕES 
• Corioamnionite: em caso de corioamnionite, está recomendada 
interrupção da gestação, independentemente da idade gestacional, por 
via vaginal, se possível, e uso de antibiótico: Clindamicina 900 mg IV de 
8h/8h e Gentamicina 5mg/Kg IV 1 x/dia ou Ceftriaxona 1 g IV de 12h/12h 
e Metronidazol 500 mg IV de 8h/8h, se nefropata.6,13 Manter terapia IV 
até 48h sem febre após o parto.13 Para detalhes sobre diagnóstico, vide 
Capítulo de Corioamnionite. 
• Prolapso de cordão: o baixo volume de líquido amniótico está associado 
a um aumento do risco de compressão do cordão umbilical.5 O risco de 
ocorrer prolapso na RPMO pré-termo é de 11% se a apresentação não 
for cefálica.7 
• Descolamento Prematuro de Placenta: ocorre em 2% - 5% dos casos 
de RPMO.5,7 O risco para DPP aumenta ainda mais quando há oligoâmnio 
ou corioamnionite associada.7
INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
Em nosso serviço, a interrupção da gestação está indicada a partir de 34 semanas, 
podendo, em alguns casos, chegarmos até a 36 semanas.
Na presença de suspeita de corioamnionite, descolamento de placenta, prolapso 
115 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
de cordão umbilical ou condição fetal não tranquilizadora, a indicação da via de 
parto deve ser obstétrica.14
Tabela 2. Medicamentos na RPMO
Medicamentos e Doses na RPMO
Corticoide
Betametasona 12 mg, IM, 24h - 24h, por 48h (2 doses)
Dexametasona 6 mg, IM, 6h - 6h, por 48h (4 doses)
Esquema Zuspan
Sulfato de Mg a 
50% 
Ampola 10 ml
(5 g/ampola)
 
Ataque: 4 g, IV, em 15min - 20min 
(8 ml Sulfato de Mg 50% + 12 ml de SF 
0,9%: 60 ml/h)
Manutenção: 1 g/h, IV em BI
(10 ml Sulfato de Mg 50% + 490 ml SF 
0,9%: 100 ml/h)
Até o parto ou até 48h
Corioamnionite
(realizar os 2)
Clindamicina 900 mg, IV, 8h - 8h, até 48h sem febre 
após o parto
Gentamicina 5 mg/Kg, IV, 1 x/dia, até 48h semfebre 
após o parto
Esquema 
antibiótico para 
aumento de 
latência
(realizar os 3)
Azitromicina 1 g, VO, dose única
Ampicilina 2 g, IV, 6h-6h, por 48h 
Amoxicilina Após a última dose de Ampicilina
500 mg, VO, 8h - 8h, por 5 dias
Esquema 
antibiótico 
para aumento 
de latência 
em alérgicos a 
penicilina
(realizar os 4)
Azitromicina 1 g, VO, dose única 
Clindamicina 900 mg, IV, 8h - 8h, por 48h
Gentamicina 5 mg/kg, 24h - 24h, no total de duas 
doses 
Clindamicina Após a última dose de Gentamicina
300 mg, VO, 8h - 8h, por 5 dias
116 
Profilaxia para GBS
(realizar um dos 
antibióticos)
Penicilina G 
Cristalina
Ataque: 5 milhões de UI, IV
Manutenção: 2,5 milhões de UI, IV, 4h - 
4h até o parto
Ampicilina Ataque: 2 g, IV 
Manutenção: 1 g, IV, 4h - 4h até o parto
Clindamicina 900mg, IV, 8h - 8h até o parto
Para alérgicos a penicilina
Fonte: SES-DF, 2017. ACOG, 2018.
FLUXOGRAMA DA RPMO
* Se parto nas próximas 24h 
** Exceto se previsão de transferência 
*** Nos casos de cultura para GBS desconhecida ou positiva 
117 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
ANEXO 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido13
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Conduta em Casos de Rotura 
Prematura de Membranas antes de 22 Semanas de Gestação
Eu, _______________________________________________________________, 
portadora de documento de identidade _________________________________, 
de maneira livre e consciente, confirmo que fui orientada pela equipe de saúde de 
que tive o diagnóstico de ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, que significa 
que minha bolsa rompeu antes que se completasse o tempo necessário para que 
o feto amadurecesse.
Confirmo também que fui orientada de que nessa idade gestacional, se houver 
o nascimento do feto, este não teria condições de sobrevivência nesse momento, 
pois ainda é considerado um produto de abortamento.
Também fui orientada de que se optar por manter a gestação, corro riscos 
importantes, de infecção grave, com possibilidade de perda do meu útero e ovários 
e até infecção local e generalizada que pode levar à minha morte.
Fui orientada também de que, se mantida a gestação, pode acontecer morte do feto 
a qualquer momento e que, no caso da remota possibilidade de a gestação chegar 
até a uma idade mais avançada, a criança gerada pode ter vários problemas graves 
em decorrência disso, como o não desenvolvimento dos pulmões, malformações 
das pernas e braços, cegueira, retardo mental, necrose do intestino, paralisia 
cerebral e outras complicações que podem levar à morte ou a outras sequelas.
Assim, ciente dessas orientações,
( ) CONSINTO que se façam procedimentos para adiantar o abortamento ou o parto. 
Data: ___/___/______
_______________________ _______________________
Assinatura da paciente Assinatura do médico 1
_______________________ _______________________
Assinatura de familiar Assinatura do médico 2
( ) NÃO CONSINTO que se façam procedimentos para adiantar o abortamento ou parto. 
Data: ___/___/______
_______________________ _______________________
Assinatura da paciente Assinatura do médico 1
_______________________ _______________________
Assinatura de familiar Assinatura do médico 2
118 
REFERÊNCIAS
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Obstetrícia, n30, 2018. 
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Gynecol;131(1): e1-14, 2018.
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Clínicos, 2019. 
6. EBSERH. Protocolo Clínico: Ruptura Prematura de Membranas. Universidade 
Federal do Ceará, 2017.
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UpToDate, 2020. 
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Editora MS; 79-84 p. único vol, 2012. ISBN: 978-85-334-1767-0.
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Gynecol;135(3), 2020.
10. Morris J.M et al., on behalf of the PPROMT Collaboration. Immediate delivery 
compared with expectant management after preterm pre-labour rupture of the 
membranes close to term (PPROMT trial): a randomised controlled trial. The 
Lancet. Published Online November 9, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-
6736(15)00724-2.
11. Bond DM, Middleton P, Levett KM, et al. Planned early birth versus expectant 
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weeks’ gestation for improving pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev 
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12. Thomson AJ, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Care of Women 
Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 
Weeks of Gestation: Green-top Guideline No. 73. BJOG 2019; 126:e152.
13. Secretaria de Saúde do Distrito Federal. Rotura prematura de membranas. 
Protocolo de Atenção à Saúde, 2017. 
14. Zugaib, M.; Bittar, R.E.; Francisco, R.P.V. Protocolos Assistenciais. 5ª ed. Clínica 
Obstétrica FMUSP, 2015. 
15. Simhan, H.N; Hilmes, M.P. Neuroprotective effects of in utero exposure to 
magnesium sulfate. UpToDate, 2020. 
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morbidity and mortality from preterm delivery. UpToDate, 2020.
119 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
17. Haas DM, McCullough W, McNamara MF, Olsen C. The first 48 hours: 
Comparing 12-hour and 24-hour betamethasone dosing when preterm deliveries 
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preterm birth. Up To Date, 2020.
20. Baker, Carol J. Neonatal group B streptococcal disease: Prevention. Up To Date, 
2021.
120 
CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO
Daniela Vinhaes dos Reis
Zilma Eliane Ferreira Alves
Carolina Genaro Pultrin
INTRODUÇÃO
A Restrição de Crescimento Fetal (RCF) não é uma doença específica, mas a 
manifestação de muitos distúrbios fetais, placentários e maternos que afetam 5% 
- 10% das gestações.1
A RCF precoce (< 32 semanas) apresenta alta taxa de mortalidade perinatal 
e está fortemente relacionada à alteração da implantação placentária e, 
consequentemente, à pré-eclâmpsia.2,3 Por outro lado, a RCF tardia (≥ 32 semanas) 
tem pouca relação com a pré-eclâmpsia e pode apresentar doppler da artéria 
umbilical normal mesmo com a centralização hemodinâmica, tendo, assim, um 
diagnóstico precoce mais difícil, podendo o óbito fetal ocorrer de forma rápida e 
inesperada.2,3
Além disso, a RCF pode ser classificada em simétrica e assimétrica. A restrição 
de crescimento simétrica corresponde a 20% - 30% dos casos e indica um 
comprometimento precoce de hiperplasia global – com isso todos os órgãos são 
proporcionalmente reduzidos.4 Em contraste, a assimétrica ocorre em 70% - 80% 
dos casos e é caracterizada pela maior redução da circunferência abdominal do 
que da cefálica. Isso acontece devido àcapacidade de adaptação fetal em fases 
mais tardias da gestação, por meio da redistribuição do fluxo sanguíneo para 
órgãos nobres quando há um ambiente intrauterino desfavorável.4
Após confirmada a alteração de crescimento, ela é subdividida em duas categorias: 
crescimento intrauterino restrito (CIUR) e feto constitucionalmente pequeno para 
idade gestacional (PIG).5,6,7 
Existem várias definições na literatura sobre CIUR. Assim, com base na ausência 
de uniformidade dos critérios diagnósticos, foi publicado em 2016 o Consensus 
definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure, que define as duas formas 
de CIUR (precoce e tardio).8
121 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Tabela 1 - Definição de Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR) na Ausência de 
Malformações Congênitas
CIUR precoce CIUR tardio
Idade Gestacional < 32 semanas ≥ 32 semanas
Parâmetros
CA/PFE < p3 
ou
AU com fluxo diastólico final 
ausente
ou
1. CA/PFE < p10 e
2. IP da AUt > p95 e/ou
3. IP da AU > p95
CA/PFE < p3 
ou 
Pelo menos 2 dos 3 
parâmetros:
1. CA/PFE < p10 
2. Redução do CA ou 
PFE em > 2 quartis 
de curvas de 
crescimento
3. Razão 
cerebroplacentária 
< p5 ou IP da AU 
> p95
Abreviaturas: CIUR (crescimento intrauterino restrito); CA (circunferência abdominal); 
PFE (peso fetal estimado); p (percentil); AUt (artéria uterina); AU (artéria umbilical); IP 
(índice de pulsatilidade)
Adaptado de: Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure. 
Ultrasound Obstet Gynecol. 48: 333–33, 2016. 
Destacamos que a identificação pré-natal dos fetos com alterações de crescimento 
por meio da altura uterina é insatisfatória, com taxa de detecção por volta de 25% 
em gestações de alto risco e de 15% em gestações de baixo risco. 
A maior parte dos casos de natimortos evitáveis está relacionada à falha na 
detecção pré-natal desses fetos.6,7 A morbidade é de 19,8/1.000 nascimentos nos 
casos não diagnosticados intraútero, comparado a 9,7/1.000 quando o CIUR foi 
identificado durante o pré-natal.5 Portanto, é extremamente relevante detectar 
esses fetos, com o objetivo de permitir intervenções que podem melhorar os 
resultados perinatais.6,7,9 A morbidade perinatal é cerca de cinco vezes maior para 
os recém-nascidos (RN) afetados pela restrição de crescimento, com maiores 
taxas de hipoglicemia, hipocalemia, policitemia, hemorragia pulmonar, hipotermia, 
aspiração meconial e prejuízo no desenvolvimento psicomotor.5
122 
Além disso, fetos com CIUR e PIG apresentam prevalência aumentada de 
resultados adversos a longo prazo, acarretando implicações importantes na saúde 
na vida adulta.6,7 Ou seja, estão associados a maior risco de morbidades, como 
coronariopatia, dislipidemia, hipertensão arterial e diabetes.5,9
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO 
Os fatores supostamente associados à restrição de crescimento fetal podem ser 
divididos em maternos, fetais, genéticos e uteroplacentários, conforme a Tabela 2. 
Porém, 40% dos casos têm etiologia desconhecida.1
Tabela 2 - Fatores associados à Restrição de Crescimento Fetal1
Fatores Maternos Fatores Fetais Fatores 
Uteroplacentários
Idade: < 20 anos ou > 35 anos
Peso: início da gestação com peso < 54 kg 
ou ganho < 6 kg na gestação
História prévia de RCF
Primiparidade e multiparidade
Intervalo entre as gestações: < 2 anos
Baixas condições socioeconômicas e 
baixa escolaridade
Tabagismo
Uso de álcool e drogas ilícitas
 Teratógenos: anticonvulsivantes, 
antineoplásicos e outros
Técnicas de reprodução assistida
Doenças maternas: doença renal crônica, 
pré-eclâmpsia e hipertensão crônica, 
diabetes mellitus pré-gestacional, 
doença cardiopulmonar crônica, lúpus 
eritematoso sistêmico, trombofilias, 
infecção do trato urinário e anemia 
crônica grave
Anormalidades 
genéticas, 
cromossômicas 
e patologias 
fetais
Infecção 
intrauterina
Gestações 
múltiplas
Anormalidades 
uterinas
Anormalidades 
placentárias: 
placenta prévia, 
placenta 
bilobada, inserção 
velamentosa 
de cordão, 
corioangioma, 
artéria umbilical 
única, síndrome 
de transfusão feto-
fetal e mosaico 
placentário
 
Abreviatura: RCF (restrição de crescimento fetal).
Fonte: Martins-Costa S H, et al. Rotinas em Obstetrícia. 7ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2017.
123 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Os casos secundários a infecções virais precoces e causados por alterações 
genéticas têm prognóstico associado à natureza e gravidade da patologia de base. 
Por sua vez, casos associados à insuficiência placentária em fetos normais têm 
prognóstico totalmente dependente do diagnóstico precoce e do manejo obstétrico 
e neonatal adequados para que sejam reduzidos os riscos neonatais.1
Assim, o CIUR associado à insuficiência placentária tem maior risco de resultados 
adversos perinatais, sendo causa importante do aumento da morbidade e 
mortalidade perinatais.5,7Já os fetos PIG normalmente não têm comprometimento 
placentário e têm resultados perinatais habituais.6,7
PREVENÇÃO
O uso de aspirina para prevenção de pré-eclâmpsia está bem estabelecido na 
literatura. Entretanto, há controvérsia sobre o seu uso na prevenção de CIUR.11 
Devido à forte relação da pré-eclâmpsia e da CIUR precoce e em consonância 
com as sociedades do Reino Unido, Nova Zelândia, Canadá, Irlanda e França, 
recomendamos o uso de aspirina para a prevenção de CIUR nas gestantes de 
risco.11
Logo, orientamos iniciar aspirina 100 mg/dia, na hora de dormir, com 12 a 16 
semanas e suspender com 34 a 36 semanas.12,13
DIAGNÓSTICO
Quando existe suspeita de CIUR por meio de fatores de risco ou exame clínico, 
a ultrassonografia deve ser o método escolhido para ratificar ou excluir esse 
diagnóstico.4 
A circunferência abdominal (CA) é a medida ultrassonográfica que apresenta 
maior sensibilidade para diagnóstico de CIUR e geralmente é a primeira a se 
alterar, porém é menos específica.2,14,15 Em contraste, utilizar o peso fetal estimado 
(PFE) abaixo do p10 aumenta a especificidade do diagnóstico de CIUR.2
As recomendações de duas grandes entidades de Obstetrícia para o diagnóstico 
de CIUR são:4
1. O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) considera 
um PFE < p10 sugestivo de CIUR.16
124 
2. O Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) considera o 
PFE < p10 ou CA < p10 para o diagnóstico de CIUR.17 Essa classificação 
é discretamente mais sensível quando comparada à classificação da 
ACOG.
A dopplerfluxometria da artéria umbilical, artéria cerebral média e artérias uterinas 
consiste no primeiro exame a ser solicitado após a suspeita ultrassonográfica de 
CIUR.1 
A avaliação do fluxo do ducto venoso não é utilizada para diagnóstico, está 
indicada nos casos de CIUR em fetos já bem comprometidos com fluxo da artéria 
umbilical alterado, sendo muito usado para avaliar o momento da interrupção nos 
fetos muito prematuros.1
O feto classificado como PIG é aquele com PFE inferior ao percentil 10 e maior que o 
percentil 3 para IG, com dopplerfluxometria das artérias uterinas, artéria umbilical e 
artéria cerebral média dentro da normalidade.6,7,10 Características que corroboram 
o diagnóstico de feto PIG são: PFE de p5 a p10; velocidade de crescimento normal 
durante a gestação; fisiologia normal; velocidade de crescimento da CA > p10; 
tamanho apropriado para a genética materna (tamanho, peso, etnia).18
O feto classificado como CIUR é aquele com PFE inferior ao percentil 3 ou PFE 
inferior ao percentil 10 com dopplerfluxometria das artérias uterinas, artéria 
umbilical e artéria cerebral média alterados,6,7,10 conforme o Fluxograma 1.
Apesar de não termos disponíveis na Secretaria de Saúde, existem marcadores 
bioquímicos (PAPP-A, P1GF, fração livre do B-HCG, PP-13 e ADAM-12) que, 
aliados aos parâmetros do doppler, podem ser realizados no primeiro trimestre 
para definir a população que deve ser precocemente tratada, a fim de diminuir as 
complicações dessaentidade.20
Salientamos que o centro de Medicina Fetal de Barcelona propõe um protocolo 
para as restrições de crescimento fetal, que está disponível no link a seguir: 
https://medicinafetalbarcelona.org/calc/.
125 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Fluxograma 1: Diagnóstico Ultrassonográfico5,9,10
CONDUTA ASSISTENCIAL
O acompanhamento da gestante com CIUR deve ser realizado em centro terciário, 
em razão das complicações perinatais e da necessidade de avaliações mais 
complexas.4,5 Não existe tratamento comprovadamente benéfico e efetivo para a 
restrição de crescimento fetal.5,6,9 Sendo assim, os principais objetivos quando se 
126 
suspeita de CIUR são: esclarecer a etiologia e definir o melhor momento para a 
resolução da gestação.1,5,6
O diagnóstico de CIUR no segundo trimestre implica a realização da ultrassonografia 
morfológica e ecodopplercardiografia. Se houver alterações sugestivas de 
aneuploidias, deve-se propor o estudo do cariótipo fetal e a revisão e repetição das 
sorologias de infecção congênita.1 
A monitorização da vitalidade fetal será realizada com ultrassonografia 
obstétrica com dopplerfluxometria, de acordo com a classificação da restrição de 
crescimento fetal, conforme o Fluxograma 2.6,9,10 Porém, se o CIUR for associado 
à pré-eclâmpsia, deve-se aumentar um estágio na classificação em termos de 
seguimento da gestação.10 
Os casos classificados com PIG devem ser acompanhados a cada duas semanas 
por ultrassonografia e dopplerfluxometria e, se persistem normais, é recomendada 
a indução do parto (vide capítulo de Gestação Prolongada).1,3,9 Segundo a ACOG 
em 2021, o parto é recomendado entre 38 e 39 semanas.20 A monitorização 
da vitalidade fetal durante o trabalho de parto deve ser realizada com maior 
frequência.4, 6
A indicação do momento de interrupção da gestação também será de acordo 
com a classificação da RCF, porém associada a IG, conforme o Fluxograma 2.6,9,10 
Entretanto, a interrupção da gestação pode ter uma indicação materna, que 
consiste em uma doença com agravamento clínico, que independe da RCF.5
O modo de parto é decidido conforme a etiologia do CIUR, grau de comprometimento 
fetal, classificação da RCF e presença de alteração de ducto venoso (sinal indireto 
de acidemia), IG e quantidade de líquido amniótico (LA).1,6,9,10 Cada caso deve ser 
individualizado na escolha da via de parto mais adequada,1 sendo que o CIUR 
estágio I não possui contraindicação ao parto via vaginal e a indução do parto pode 
ser realizada.6,9,10 Entretanto, fetos com CIUR estágio I devem ter monitorização 
fetal contínua por meio da cardiotocografia (CTB).9,10 
A cesariana sem tentativa de parto vaginal é uma opção apropriada para os casos 
de prematuridade extrema e alterações graves na ultrassonografia com doppler.1 
Sendo assim, fetos com CIUR estágios II, III e IV são indicações de cesárea 
eletiva.6,9,10,18
Nos casos de CIUR, o clampeamento do cordão umbilical deve ser precoce, logo 
após o primeiro movimento respiratório do RN, evitando-se maior transferência de 
glóbulos vermelhos e piora na policitemia encontrada nesses RN.1 O fluxograma 2 
trata da conduta obstétrica de acordo com o diagnóstico e com a classificação da RCF. 
127 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Fluxograma 2: Classificação da RCF e Conduta Obstétrica5,6,9,10
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130 
INTRODUÇÃO
Neste capítulo abordaremos as implicações do Diabetes Mellitus (DM) prévio à 
gestação e Diabetes Mellitus Gestacional (DMG). 
O DM é um distúrbio metabólico de etiologia múltipla, caracterizado por 
hiperglicemia crônica, com alteração do metabolismo dos carboidratos, das 
gorduras e das proteínas decorrente de defeitos na secreção ou ação da insulina 
ou de ambos.1 Define-se DMG como a intolerância variável a carboidratos 
diagnosticada durante a gestação, que nãoatenda aos critérios para o diagnóstico 
de Diabetes Mellitus (DM) fora do período gestacional. Caso o nível glicêmico 
atenda aos critérios para DM, deve-se atentar para o diagnóstico de DM prévio à 
gestação.2 
O DMG é a desordem metabólica mais frequente observada em pré-natal, com 
uma estimativa de prevalência de até 18% no Brasil. Paralelamente, a ocorrência 
de gestações em mulheres com diabetes pré-gestacional tem aumentado nas 
últimas décadas.3,4 Estudo na população dos Estados Unidos da América revelou 
que, no início dos anos 2000, o Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) estava presente em 
7% das gestações complicadas pelo diabetes, enquanto o Diabetes Mellitus tipo 
2 (DM2) aparecia em 4,7% delas.3 Logo, é fundamental que o especialista saiba 
diagnosticar e conduzir os casos confirmados.
É muito importante a diferenciação entre os tipos de diabetes, uma vez que 
causam impactos diversos sobre o curso da gravidez e o desenvolvimento fetal. 
Mulheres que são diagnosticadas com DMG apresentam maiores riscos para o 
desenvolvimento de DM posteriormente. 
A mesma relação é descrita para crianças de mães diabéticas, as quais também 
apresentam risco aumentado de desenvolverem obesidade, síndrome metabólica 
e diabetes na vida futura.4
DIABETES NA GESTAÇÃO
Ana Medeiros Farias da Mata
Caio de Oliveira Reges
Zilma Eliane Ferreira Alves
131 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
A classificação etiológica do DM está apresentada no quadro abaixo:
Quadro 1: Classificação etiológica do Diabetes Mellitus
Classificação etiológica
do Diabetes Mellitus
DM-1: Destruição das células B-pancreáticas, 
geralmente levando à deficiência absoluta de insulina
DM-2: Redução progressiva da secreção de insulina 
subjacente a estado de resistência à insulina
DMG: Diagnosticado durante a gestação que não 
alcança os critérios para DM prévio
Tipos específicos de DM secundário e outras causas: 
Sd. monogênicas (DM neonatal e o MODY), doenças do 
pâncreas exócrino (fibrose cística) e DM induzido por 
fármacos ou agentes químicos
Adaptado de Rotinas em obstetrícia. 7ªEd. 2017.
O diagnóstico é laboratorial e sua confirmação depende do nível glicêmico sérico 
e do momento da coleta. Cabe ressaltar que não há necessidade de contraprova 
do exame, exceto quando há dúvida da confiabilidade, portanto, um resultado 
alterado confiável confirma o diagnóstico de DM ou DMG.4
Para afirmar a presença de DM, basta que a paciente apresente glicemia de jejum 
(de 8 a 12 horas) ≥ 126 mg/dL12 ou em coleta aleatória valor > 200 mg/dL associado 
a sintomas inequívocos de hiperglicemia como poliúria, polidipsia e polifagia.3 
Ao se tratar de DMG, atualmente, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), a 
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) 
e a Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam como ponto de corte uma 
glicemia de jejum (GJ) entre 92 mg/dL - 125 mg/dL, antes de 20 semanas. Caso 
a glicemia de jejum esteja abaixo de 92 mg/dL na primeira avaliação, todas as 
gestantes deverão ser encaminhadas, preferencialmente entre 24 e 28 semanas, 
para realizar o teste oral de tolerância à glicose 75g (TOTG), que tem como ponto 
de corte para glicemia de jejum, 1 e 2 horas após sobrecarga, os valores de ≥ 92 
mg/dL, ≥ 180 mg/dL e ≥ 153 mg/dL, respectivamente.3 Caso o pré-natal tenha sido 
iniciado tardiamente, a paciente deve ser encaminhada para realização do teste 
imediatamente. 
132 
A hemoglobina glicada (HbA1C) não é usada para diagnóstico de diabetes 
gestacional e não está nos protocolos de rastreamento de nenhuma sociedade. Ela 
pode ser útil em gestantes com diagnóstico prévio de DM1 ou DM2 para avaliar 
controle glicêmico no momento da concepção e ser realizada trimestralmente até 
a meta de controle glicêmico entre 6,0% - 6,5%.3
Fluxograma 1. Rastreio e diagnóstico de Diabetes Gestacional
Fonte: Adaptado de Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes. SBD, 2020.
ORIENTAÇÕES 
Com relação ao DM prévio, o ideal é uma consulta pré concepcional para avaliação 
dos níveis glicêmicos com intuito de reduzir as chances de malformações fetais, 
abortamento e mortalidade perinatal, por meio do controle metabólico adequado 
no período da concepção e da organogênese. Assim, pacientes com controles 
inadequados devem ser desencorajadas a engravidar até atingir HbA1c em torno 
de 7% e naquelas com valores acima de 10% a gestação está contraindicada. 
Métodos contraceptivos seguros devem ser empregados até que o controle 
glicêmico satisfatório seja obtido.5 
As gestantes com diagnóstico de Diabetes Mellitus devem receber orientações 
nutricionais com o objetivo de atingir as metas glicêmicas, ganho de peso 
133 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
materno adequado e para prevenir a ocorrência de desfechos fetais e neonatais 
desfavoráveis.
Tabela 1. Avaliação de ganho de peso durante a gestação
IMC 
pré-gestacional 
(kg/m²)
Ganho de peso 
(kg) total até a 
14ª semana
Ganho de peso 
(kg) semanal 
a partir da 14ª 
semana
Ganho de peso 
(kg) total na 
gestação
Baixo peso: < 18,5 1,0 – 3,0 0,51 (0,44 – 0,58) 12,5 – 18,0
Adequado: 18,5 – 24,9 1,0 – 3,0 0,42 (0,35 – 0,50) 11,5 – 16,0
Sobrepeso: 25 – 29,9 1,0 – 3,0 0,28 (0,23 – 0,33) 7,0 – 11,5
Obesidade: ≥ 30,0 0,2 – 2,0 0,22 (0,17 – 0,27) 5,0 – 9,0
Fonte: Tratamento do Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil. OPAS, 2019
Devem ser orientadas a fracionar as refeições: pelo menos três refeições principais 
(café da manhã, almoço e jantar) e dois ou três lanches saudáveis por dia, evitando 
intervalos maiores de três horas. Gestantes em uso de insulina devem manter os 
horários fixos das refeições, minimizando-se assim variações glicêmicas.6
As gestantes devem ser encorajadas a continuar ou a iniciar prática de atividade 
física, optando por modalidades que ofereçam maior segurança e conforto para o 
período gestacional, além de interromper vícios, como tabagismo e etilismo.6
Nas pacientes com DM prévio, tipo 1 ou tipo 2, é recomendado o uso de ácido 
acetilsalicílico profilático 100 mg/noite, com início entre 12 e 16 semanas de 
gestação, com a finalidade de diminuir o risco de pré-eclâmpsia.7,13
A administração de estatinas e fibratos para tratamento de dislipidemia deve ser 
suspensa nas gestantes que usavam essas medicações previamente. Em casos de 
hipertrigliceridemia grave e refratária ao tratamento com dieta e uso de ômega-3, 
pode ser avaliado o uso de fibratos a partir do terceiro trimestre.3
PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR 
Devem ser realizados, como método de rastreio, exame de fundo de olho e avaliação 
134 
de função renal (relação proteína/creatinina e microalbuminúria) nas pacientes 
com DM prévio.5 
Ao longo do 3° trimestre, é importante que seja solicitado USG obstétrico para 
avaliar o desenvolvimento do feto e se há repercussões fetais presentes, como 
macrossomia fetal, isto é, peso fetal estimado (PFE) ≥4.000g.12 O controle 
ultrassonográfico do crescimento fetal pode ser realizado, a partir do diagnóstico 
de DMG, a cada 2 a 4 semanas, até o parto.14 
 A idade gestacional ideal para o screening de anomalias cardíacas é entre 18 e 22 
semanas,15 mas em nosso serviço o ecocardiograma fetal é solicitado para todas 
as gestantes com diabetes pré-gestacional em torno da 28ª semana, podendo ser 
antecipado caso apresente alterações em ecografias morfológicas.5,11 
No Serviço de Alto Risco (SAR) do HMIB, realizamos cardiotocografia (IG > 32 
semanas) e ecografia gestacional em todas as pacientes diabéticas no momento 
da admissão. A cardiotocografia deve ser repetida, usualmente, 2 x/semana ou 
mais brevemente, a depender da avaliação clínica.16
CONTROLE GLICÊMICO
Nas gestações complicadas pelo Diabetes, a monitorização da glicemia deve ser 
realizada a partir do diagnóstico e até o pós-parto visando à avaliação da eficácia 
e da adesão à terapêutica e, consequentemente, obtenção de controle glicêmicoadequado. O mais indicado é a automonitorização da glicemia capilar, utilizando 
fitas reagentes e glicosímetros.6 
A frequência de monitoramento é acertada entre o paciente e o médico 
assistente, pois a manutenção de um acompanhamento adequado depende 
da disponibilidade de material, logo, em determinadas situações, devemos nos 
adequar à realidade da paciente. Inicialmente, o controle glicêmico preconizado 
é feito com quatro medidas ao longo do dia: em jejum e após as principais 
refeições (café/almoço/jantar). Ressalta-se que a contagem do tempo para 
aferir as medidas pós-prandiais (1h ou 2h) deve ser iniciada a partir do início 
das refeições (first bite), e não ao terminar a alimentação.17 Deve-se utilizar 
preferencialmente a aferição de 1h pós-prandial, pois ela corresponde à forma 
mais fidedigna dos valores glicêmicos, especialmente nas pacientes em uso de 
insulina.17 
135 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Tabela 2. Metas de controle glicêmico na gestação
METAS DE CONTROLE GLICÊMICO NA GESTAÇÃO
Horário Jejum 1 horapós-prandial
2 horas 
pós-prandial Pré-prandial
Limites de 
glicemia < 95 mg/dL < 140 mg/dL < 120 mg/dL <100 mg/dL
**CA no p ≥ P75: controle mais restrito em torno de 80mg/dl para GJ e de 100 mg/dl 2h 
pós-prandial
**CA no ≤ p25: controle mais flexível em torno de 100 para GJ e de 140mg/dl 2h pós-pran-
dial.
Protocolos assistenciais, clínica obstétrica, FMUSP 5ª Edição. 2016
O controle metabólico é considerado adequado quando se observam, no mínimo, 
70% dos valores glicêmicos dentro dos alvos terapêuticos. Quando o peso fetal 
estimado estiver ≥ p75 para a idade gestacional, o controle deve ser mais restrito, 
com pelo menos 80% das medidas dentro do alvo terapêutico.6
TRATAMENTO
Após duas semanas de dieta ou antes, conforme indicação clínica e idade 
gestacional do diagnóstico, se os níveis glicêmicos permanecerem fora dos alvos 
terapêuticos deve-se iniciar tratamento farmacológico.3
Existem duas opções de tratamento farmacológico: insulinoterapia e agentes anti-
hiperglicemiantes orais (metformina). No SAR do HMIB, optamos pela insulina 
como terapia farmacológica de primeira escolha e deixamos o uso de anti-
hiperglicemiantes orais para as pacientes que se recusam a utilizar ou que não 
conseguem compreender de forma adequada a insulinoterapia.17
O tipo e a dose de insulina a ser aplicada dependem do perfil glicêmico apresentado 
pela paciente. Usaremos as insulinas de ação intermediária (NPH) ou lenta (Detemir) 
para controle das glicemias em jejum e pré-prandiais e as de ação rápida (Regular) 
ou ultrarrápida (Asparte e Lispro) para controle das pós-prandiais. Quando optado 
por insulina NPH, a dose deve ser fracionada em três doses diárias com metade 
da dose total antes do desjejum, um quarto da dose antes do almoço e um quarto 
da dose às 22h. Caso haja disponibilidade de Detemir, a dose deve ser dividida 
em duas doses diárias.2 As doses de insulina regular devem ser feitas 30 minutos 
136 
antes das refeições e as de ultrarrápida, 15 minutos antes.
Tabela 3. Dose total inicial de insulina por dia
DOSE INICIAL DIÁRIA DE INSULINA 
DMG 0,2 UI/kg a 0,5 UI/kg
DM prévio – Primeiro trimestre 0,4 UI/kg a 0,7 UI/kg
DM prévio – Segundo trimestre 0,8 UI / kg
DM prévio – Terceiro trimestre 0,9 UI/ kg
35 a 41 semanas 1 UI/kg
Rotinas em obstetrícia, 2017.
Recomendamos que os ajustes sejam realizados a cada duas semanas, até 30 
semanas, e semanalmente, após essa idade gestacional. 
Em caso de pacientes internadas para ajuste de dose, ou início de insulinoterapia, 
devemos corrigir as hiperglicemias com doses adicionais de insulina. As 
hiperglicemias identificadas nas avaliações pré-prandiais deverão ser corrigidas 
com a soma das doses de correção (insulina regular ou ultrarrápida) e a dose 
preestabelecida para refeição.9
Tabela 4. Correção de Hiperglicemia
CORREÇÃO DE HIPERGLICEMIA COM INSULINA RÁPIDA E ULTRARRÁPIDA
121 – 140: 1 UI 161 – 180: 3 UI 201 – 240: 5 UI
141 – 160: 2 UI 181 – 200: 4 UI ≥ 241: 6 UI
UpToDate, 2020.
Sempre observar e orientar as pacientes quanto aos sinais e sintomas de 
hipoglicemia como rebaixamento do nível de consciência, sudorese, palpitações, 
parestesias, tremor de extremidades, distúrbios visuais e fome intensa. A 
hipoglicemia é classificada com níveis de glicemia <70 mg/dl.3 
O tratamento da hipoglicemia deve ser realizado, preferencialmente, com a 
ingesta oral de 15 g a 20 g de carboidrato de rápida ação (½ copo de suco ou 
4- 5 bolachas de água e sal ou 1 colher de sopa de açúcar ou 30 ml - 40 ml de 
glicose hipertônica 50%).18 Rever o valor da glicemia capilar após 15 minutos; se 
137 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
não houver reversão da hipoglicemia, repetir o processo. Em seguida, a paciente 
deve ingerir um carboidrato de longa ação para evitar efeito rebote.18 Em casos 
de hipoglicemia severa (rebaixamento de nível de consciência), devemos realizar 
tratamento imediato com glicose hipertônica endovenosa (25 g de glicose a 
50%, isto é, 5 ampolas) em bolus e sem diluição.18 Na ausência de acesso venoso 
periférico estabelecido, pode-se utilizar glucagon (1 mg) por via SC ou IM.18
Com relação às pacientes com DM 2 em uso de hipoglicemiante oral, a primeira 
linha de tratamento é a substituição do hipoglicemiante pela insulina, com exceção 
da metformina, que pode ser continuada e até iniciada, em casos selecionados 
conforme já explicitado anteriormente. A associação de metformina nos casos em 
uso de insulina pode ser uma boa opção terapêutica, para alcançar o controle 
glicêmico ideal em menor tempo.7
CORTICOTERAPIA EM 34 SEMANAS – 37 SEMANAS
O hiperinsulinismo fetal, secundário à hiperglicemia materna, parece também 
implicar retardo da produção de surfactante pulmonar e na hipoxemia fetal 
crônica, mesmo na ausência de vasculopatia materna.8 O mau controle glicêmico 
associa-se ao retardo no aparecimento do fosfatidilglicerol, portanto, o uso de 
corticoterapia nos casos de interrupção antes de 37 semanas e após 34 semanas 
pode ser considerado e não está contraindicado nas gestantes diabéticas.8
MOMENTO DO PARTO 
O melhor indicador de sucesso na condução da gestação associada ao DM é o 
parto de um RN a termo, com complicações e mortalidade equivalentes aos da 
população geral. As indicações de interrupção da gestação estão discriminadas 
na Tabela 5 abaixo.
Tabela 5. Interrupção da gestação
INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
Antes de 37 semanas
DM prévio com complicações vasculares, dificuldades de 
controle glicêmico e PFE > 4.000 g ou CIUR ou natimorto 
prévio, deve ser discutido com a paciente, obstetra 
e endocrinologista para avaliar riscos e benefícios da 
manutenção da gestação.
138 
37 semanas
DM prévio ou DMG com insulinoterapia e PFE > 4.000 g 
sem complicações vasculares e controle glicêmico irregular.
38 semanas
DM prévio ou DMG com insulinoterapia e/ou metformina, 
com PFE < 4.000g e controle glicêmico irregular sem 
complicações vasculares são candidatas à indução eletiva 
do parto na ausência de contraindicações obstétricas.
39 semanas DM prévio ou DMG em insulinoterapia e/ou metformina, 
bem controlada sem complicações vasculares e PFE < 
4.000g, são candidatas à indução eletiva do parto na 
ausência de contraindicações obstétricas.
40 semanas 
Mulheres sem complicações com DMG compensado, 
controlando com dieta e PFE < 4.000 g
Adaptado de ACOG, 2020 e Rotinas em obstetrícia, 2017. 
Abreviaturas: DM: Diabetes Mellitus; DMG: Diabetes Mellitus Gestacional; PFE: Peso fetal 
estimado; CIUR: Crescimento intrauterino restrito.
Cabe ressaltar que a via de parto é uma decisão obstétrica, mas caso seja 
programada cesárea eletiva para as pacientes em uso de insulina deve-se manter 
a dose noturna de NPH e insulina regular e, em caso de Glargina, aplicar 50% 
da dose. Orienta-se que seja feito um terço da dose de insulina NPH pela manhã 
e, para a redução de riscosrelacionados ao jejum prolongado, faz-se importante 
a manutenção de hidratação venosa (soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato, 30 
ml/kg/dia) e aporte calórico mínimo (5 ampolas de glicose 50% diluídas em cada 
frasco de 500 ml de SF 0,9%, EV, de 6h/6h). Sugerimos não utilizar soro glicosado 
5% como solução de hidratação em pacientes com dieta oral zero, haja vista que 
devido a sua osmolaridade, cerca de 80% do líquido infundido tende a permanecer 
no espaço extravascular. Se necessário, deve-se administrar infusão contínua de 
insulina regular ou ultrarrápida intravenosa com baixas doses. 
Durante o trabalho de parto, sugere-se manter a dieta liberada conforme a fase 
do parto, direcionada para paciente diabética, além da infusão de soro glicosado 
5% a 125 ml/h.19 
Tanto nas pacientes com programação de cesárea eletiva quanto em trabalho 
de parto ativo, deve-se realizar aferição da glicemia capilar de hora em hora, 
realizando as correções, caso necessário.19 
A meta glicêmica, tanto para o parto cesáreo quanto para o parto vaginal, é 
estipulada entre 70 mg/dL – 120 mg/dL.3
139 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
PÓS-PARTO
Entre 24h e 72h após o parto, suspender as medicações para pacientes com DMG, 
realizar medidas de glicemia de jejum e pós-prandiais e, se apresentar controle 
normal, suspender essas aferições.1,16 A maioria das mulheres apresentam 
normalização das glicemias nos primeiros dias após o parto.16 Ainda, deve-se 
ofertar dieta sem restrições e estimular o aleitamento materno que, além dos 
benefícios ao bebê, está associado à prevenção do diabetes tipo 2 em mulheres 
com histórico de DMG.16 Com relação às pacientes com DM 1 e 2, as doses de 
medicações pré-gravídicas devem ser retomadas no pós-parto e introduzida dieta 
específica.10
A realização do TOTG com 75 g de glicose, 6 semanas após o parto, é considerada 
o padrão-ouro para o diagnóstico de diabetes após a gestação.1,12,20 Caso o exame 
não apresente alteração, a paciente deverá ser avaliada anualmente, por meio 
de glicemia de jejum ou HbA1c, ou trienalmente pelo TOTG com 75 g de glicose, 
considerando os parâmetros para o diagnóstico de diabetes da população geral 
(não gestante).12, 20
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Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for 
diagnosis, management, and care. Int J Gynaecol Obstet 2015; 131 Suppl 3:S173.
15. Donofrio MT, Moon-Grady AJ, Hornberger LK, et al. Diagnosis and treatment of 
fetal cardiac disease: a scientific statement from the American Heart Association. 
Circulation 2014; 129:2183.
16. Caughet, A.B. Gestational diabetes mellitus: Obstetric issues and management. 
Up to Date, 2020. 
17. Durnwald, C. Gestational diabetes mellitus: Glycemic control and maternal 
prognosis. Up to Date, 2020. 
18. Cryer, P. Hypoglycemia in adults with diabetes mellitus. UpToDate, 2020.
19. Kjos, S.L. Pregestational (preexisting) and gestational diabetes: Intrapartum and 
postpartum glycemic control. UpToDate, 2020.
20. American Diabetes Association. Management of Diabetes in Pregnancy: standards 
of medical care in diabetes, 2020.
141 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ
Leonardo Ayres Coelho
Ellen Tieko Tsugami Dalla Costa 
Lucila Nagata
Maria Jocilda de Albuquerque Guimarães D’Oliveira
INTRODUÇÃO
As doenças hipertensivas na gestação são as principais causas de morbimortalidade 
materna, correspondendo a 4,6% das complicações gestacionais e 16% das 
mortes maternas mundialmente.1,2
Segundo dados do Center for Disease Control and Prevention, há aproximadamente 
uma morte materna relacionada à pré-eclâmpsia/eclâmpsia a cada 100.000 
nascidos vivos nos Estados Unidos da América3. Mundialmente, estima-se que de 
10% a 15% das mortes maternas são relacionadas à pré-eclâmpsia/eclampsia.4 
Destaca-se que, de acordo com a Organização Mundial da Saúde, 99% dessas 
mortes maternas ocorrem em países de baixa e média renda.5
As complicações fetais e neonatais resultam da ocorrência de crescimento 
intrauterino restrito (CIUR) e oligodramnia, assim como o aumento na frequência 
de partos pré-termos, que resultam em elevadas taxas de morbimortalidade 
perinatal.6,7
ETIOLOGIA
A patofisiologia e a etiologia da pré-eclâmpsia provavelmente têm componentes 
tanto maternos quanto fetais. Diversas hipóteses e teorias já foram discutidas 
a respeito da etiologia da pré-eclâmpsia. A patogênese mais aceita atualmente 
envolve alterações multifatoriais como: placentação deficiente (remodelamento 
anormal das artérias espiraladas, diferenciação defeituosa do trofoblasto, alterações 
de perfusão placentária e alterações de células da decídua); predisposição 
genética; alterações imunológicas; síndrome de resposta inflamatória sistêmica; 
desequilíbrio angiogênico; e fatores ambientais (baixo consumo de cálcio e 
obesidade). 8,9,10,11,12,13,14,15
142 
FATORES DE RISCO E PREVENÇÃO
A história clínica nos fornece dados importantes e é uma forma eficaz de identificar 
gestantes com maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia, como demonstrado 
abaixo (Tabela 1). A avaliação dos fatores de risco prediz 30% das gestantes que 
desenvolvem pré-eclâmpsia.16
Pacientes com risco elevado para pré-eclâmpsia devem receber doses baixas de 
aspirina (75 mg/dia a 150 mg/dia). Utilizamos a dose de 100 mg/dia, conforme 
protocolo da Febrasgo,18 iniciada entre 12 semanas e 16 semanas de gestação, 
podendo ser mantida até o parto para profilaxia da pré-eclâmpsia.1,17 Entretanto, 
em consonância com o protocolo da Federação Brasileira de Associações de 
Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) , o serviço de altorisco do Hospital Materno 
Infantil de Brasília (HMIB) interrompe a aspirina entre 34 e 36 semanas de 
gestação devido ao maior risco de sangramento em procedimentos cirúrgicos.18
Tabela 1 - Fatores de risco relacionados à ocorrência de pré-eclâmpsia 
Grau do 
risco Característica clínica Conduta
Alto
Síndrome do anticorpo 
antifosfolipídeo Se ≥ 1 dos fatores de alto risco 
Aspirina, 100 mg/dia, na hora 
de dormir19
Iniciar: IG 12 - 16 semanas 
Suspender: IG 34 - 36 semanas
História anterior de pré-eclâmpsia
Diabetes Mellitus preexistente
Gestação múltipla
Doença renal
Hipertensão crônica
Moderado
Nuliparidade Se ≥ 2 dos fatores de moderado 
risco
 
Considerar Aspirina, 
100 mg/dia, na hora de dormir
Iniciar: IG 12 - 16 semanas 
Suspender: IG 34 - 36 semanas
Obesidade (IMC ≥ 30)
História familiar de pré-eclâmpsia 
(mãe ou irmã)
Idade ≥ 35 anos
História pessoal: baixo peso ao 
nascer; pequeno para a idade 
gestacional; mais de 10 anos entre 
gestações
Fonte: ACOG, 2020; FEBRASGO, 2019; Hermida, 2013.
Abreviaturas: IMC (índice de massa corporal). IG (idade gestacional). 
143 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Pode-se iniciar a suplementação de cálcio (Ca) na primeira consulta em todas as 
gestantes que apresentam baixa ingestão de Ca, mas em especial nas que também 
possuem alto risco de pré-eclâmpsia.18 A ingestão diária de cálcio elementar em 
gestantes deve ser de 1.000 mg/dia, se entre 19 e 50 anos, e 1.300 mg/dia, se 
entre 14 e 18 anos. Pacientes que atingem essa meta por meio de ingestão na 
alimentação não necessitam de suplementação de Ca (Anexo 1).18, 20 
Assim, a dose recomendada para prevenção de PE em populações em que a 
ingestão de cálcio é deficiente varia de 1,5 g/dia a 2 g/dia de cálcio elementar. 
Essa dose pode ser dividida em três tomadas, de preferência com as refeições, 
para melhor aceitabilidade.2 Observamos que o carbonato de Ca disponível na 
Secretaria de Saúde é de 1.250 mg, isto é, cada comprimido possui o equivalente 
a 500 mg de Ca elementar. 
DIAGNÓSTICO
As discussões mais recentes sobre o tema no mundo têm caminhado para a 
descontinuação no uso da nomenclatura mais generalista de Doença Hipertensiva 
Específica da Gravidez (DHEG) e o estabelecimento de quatro síndromes 
hipertensivas na gestação1,21 definidas como: hipertensão gestacional, hipertensão 
arterial crônica, pré-eclâmpsia e hipertensão arterial crônica sobreposta (ou 
superposta ou superajuntada) por pré-eclâmpsia. Sendo, ainda, a pré-eclâmpsia 
subdividida em: pré-eclâmpsia, pré-eclâmpsia com sinais de gravidade e síndrome 
HELLP (Tabela 2).22
As alterações pressóricas podem ser classificadas em:18
• Leve: PAS 140 mmHg-150 mmHg ou PAD 90 mmHg-100 mmHg 
• Moderada: PAS 150 mmHg-159 mmHg ou PAD 100 mmHg-109 mmHg
• Grave: PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg 
Tabela 2 - Diagnóstico das Síndromes Hipertensivas na Gestação
 
3 
1.000 mg/dia, se entre 19 e 50 anos, e 1.300 mg/dia, se entre 14 e 18 anos. Pacientes que 
atingem essa meta não necessitam de suplementação de Ca (Anexo 1).18, 20 
Assim, a dose recomendada para prevenção de PE em populações em que a ingestão 
de cálcio é deficiente varia de 1,5 g/dia a 2 g/dia de cálcio elementar. Essa dose pode ser 
dividida em três tomadas, de preferência com as refeições, para melhor aceitabilidade.2 
Observamos que o carbonato de Ca disponível na Secretaria de Saúde é de 1.250 mg, isto é, 
cada comprimido possui o equivalente a 500 mg de Ca elementar. 
 
4. Diagnóstico 
As discussões mais recentes sobre o tema no mundo têm caminhado para a 
descontinuação no uso da nomenclatura mais generalista de Doença Hipertensiva Específica 
da Gravidez (DHEG) e o estabelecimento de quatro síndromes hipertensivas na gestação1,21 
definidas como: hipertensão gestacional, hipertensão arterial crônica, pré-eclâmpsia e 
hipertensão arterial crônica sobreposta (ou superposta ou superajuntada) por pré-eclâmpsia. 
Sendo, ainda, a pré-eclâmpsia subdividida em: pré-eclâmpsia, pré-eclâmpsia com sinais de 
gravidade e síndrome HELLP (Tabela 2).22 
As alterações pressóricas podem ser classificadas em:18 
● Leve: PAS 140 mmHg-150 mmHg ou PAD 90 mmHg-100 mmHg 
● Moderada: PAS 150 mmHg-159 mmHg ou PAD 100 mmHg-109 mmHg 
● Grave: PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg 
	
Tabela 2 - Diagnóstico das Síndromes Hipertensivas na Gestação 
Síndromes Hipertensivas na Gestação 
Síndrome Características 
Hipertensão Arterial Crônica 
(HAC) 
- Hipertensão antes da gestação ou com ≤ 20 semanas 
de IG 
- Hipertensão que persiste após 12 semanas do parto 
- PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg 
- 2 aferições separadas por ≥ 4 horas*	 
 
 
Hipertensão Gestacional 
(HAG) 
- Paciente previamente normotensa 
- Início com > 20 semanas de IG 
- PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg 
- 2 aferições separadas por ≥ 4 horas* 
- Ausência de proteinúria 
- Ausência de sinais de gravidade da pré-eclâmpsia 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Início com > 20 semanas 
de IG 
- PAS ≥ 140 mmHg ou 
PAD ≥ 90 mmHg (2 
Ou (na ausência de 
proteinúria), início de 
pelo menos 1: 
 
144 
 
3 
1.000 mg/dia, se entre 19 e 50 anos, e 1.300 mg/dia, se entre 14 e 18 anos. Pacientes que 
atingem essa meta não necessitam de suplementação de Ca (Anexo 1).18, 20 
Assim, a dose recomendada para prevenção de PE em populações em que a ingestão 
de cálcio é deficiente varia de 1,5 g/dia a 2 g/dia de cálcio elementar. Essa dose pode ser 
dividida em três tomadas, de preferência com as refeições, para melhor aceitabilidade.2 
Observamos que o carbonato de Ca disponível na Secretaria de Saúde é de 1.250 mg, isto é, 
cada comprimido possui o equivalente a 500 mg de Ca elementar. 
 
4. Diagnóstico 
As discussões mais recentes sobre o tema no mundo têm caminhado para a 
descontinuação no uso da nomenclatura mais generalista de Doença Hipertensiva Específica 
da Gravidez (DHEG) e o estabelecimento de quatro síndromes hipertensivas na gestação1,21 
definidas como: hipertensão gestacional, hipertensão arterial crônica, pré-eclâmpsia e 
hipertensão arterial crônica sobreposta (ou superposta ou superajuntada) por pré-eclâmpsia. 
Sendo, ainda, a pré-eclâmpsia subdividida em: pré-eclâmpsia, pré-eclâmpsia com sinais de 
gravidade e síndrome HELLP (Tabela 2).22 
As alterações pressóricas podem ser classificadas em:18 
● Leve: PAS 140 mmHg-150 mmHg ou PAD 90 mmHg-100 mmHg 
● Moderada: PAS 150 mmHg-159 mmHg ou PAD 100 mmHg-109 mmHg 
● Grave: PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg 
	
Tabela 2 - Diagnóstico das Síndromes Hipertensivas na Gestação 
Síndromes Hipertensivas na Gestação 
Síndrome Características 
Hipertensão Arterial Crônica 
(HAC) 
- Hipertensão antes da gestação ou com ≤ 20 semanas 
de IG 
- Hipertensão que persiste após 12 semanas do parto 
- PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg 
- 2 aferições separadas por ≥ 4 horas*	 
 
 
Hipertensão Gestacional 
(HAG) 
- Paciente previamente normotensa 
- Início com > 20 semanas de IG 
- PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg 
- 2 aferições separadas por ≥ 4 horas* 
- Ausência de proteinúria 
- Ausência de sinais de gravidade da pré-eclâmpsia 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Início com > 20 semanas 
de IG 
- PAS ≥ 140 mmHg ou 
PAD ≥ 90 mmHg (2 
Ou (na ausência de 
proteinúria), início de 
pelo menos 1: 
 
 
4 
 
 
 
 
Pré-
Eclâmpsia 
(PE) 
 
 
 
 
 
Pré-Eclâmpsia 
aferições separadas por ≥ 
4 horas). Ou PAS ≥ 160 
mmHg ou PAD ≥ 110 
mmHg (confirmada em 
alguns minutos) 
 
E (pelo menos 1): 
- Proteinúria ≥ 300 mg/24h 
- Razão de Pur:Cur ≥ 0.3 
- ≥ 2+ de proteinúria (1+ 
tem 71% de falso positivo, 
segundo a ACOG, 2020) 
- Plaquetas < 100.000/mm3 
- Cr sérica > 1.1mg/dL ou 
2x o valor basal 
- TGO ou TGP > 2x o 
normal 
- Edema pulmonar 
- Sintomas visuais ou 
cefaleia persistentes 
 
 
 
 
 
Pré-Eclâmpsia 
com Sinais de 
Gravidade 
Pelo menos 1 em paciente com pré-eclâmpsia: 
 
- PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg (confirmada 
com intervalo de ≥ 4h com o paciente em repouso no 
leito) * 
- Plaquetas< 100.000/mm3 
- TGO ou TGP > 2x o normal ou dor severa e persistente 
em quadrante superior ou epigastralgia que não melhora 
com medicação 
- Cr sérica > 1.1 mg/dL ou aumento de 2x na creatinina 
sérica basal 
- Edema pulmonar 
- Alterações visuais ou cerebrais persistentes 
 
 
Síndrome HELLP 
 
(os três critérios 
devem estar 
presentes 
obrigatoriamente) 
- Hemólise: BT ≥ 1,2 mg% ou DHL ≥ 600 e; 
- Transaminases hepáticas ≥ 70 UI/L 
(ou ≥ 2x o normal) e; 
- Plaquetopenia: < 100.000/mm3 
 
- Quando não são encontradas todas as alterações 
supracitadas, alguns autores chamam de “HELLP 
parcial”. Contudo, não utilizamos e não recomendamos 
a utilização desse conceito no nosso serviço. 
- Hipertensão e/ou proteinúria não são achados 
obrigatórios (descartar diagnósticos diferenciais) 
 
 
Apresentações 
atípicas 
- Início com IG < 20 semanas: pensar em 
gestação molar 
- Início tardio: início com >2 dias até 6 semanas 
pós-parto 
- Sinais de gravidade sem hipertensão: em 15% da 
síndrome HELLP e em alguns pacientes com eclâmpsia 
 
Hipertensão Arterial Crônica 
sobreposta por Pré-Eclâmpsia 
- HAC controlada com aumento pressórico súbito 
ou necessidade de escalonar os medicamentos para 
controlar a PA 
- Nova proteinúria ou aumento súbito em proteinúria 
prévia 
 
 
 
Eclâmpsia 
- Convulsões generalizadas em paciente com 
pré-eclâmpsia, quando não pode ser atribuída a outras 
causas 
- Pode acontecer antes, durante ou após o parto. 
- Sinais premonitórios de irritação cerebral em 83%: 
cefaleia occipital ou frontal persistente; visão embaçada 
ou com escotomas; alteração do estado mental 
* Em caso de PA muito severa, as aferições podem ser realizadas em menor intervalo 
Fonte: August & Sibai, 2020 
- Sintomas premonitórios de irritação cerebral
- Sintomas premonitórios 
de irritação cerebral
145 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
 
4 
 
 
 
 
Pré-
Eclâmpsia 
(PE) 
 
 
 
 
 
Pré-Eclâmpsia 
aferições separadas por ≥ 
4 horas). Ou PAS ≥ 160 
mmHg ou PAD ≥ 110 
mmHg (confirmada em 
alguns minutos) 
 
E (pelo menos 1): 
- Proteinúria ≥ 300 mg/24h 
- Razão de Pur:Cur ≥ 0.3 
- ≥ 2+ de proteinúria (1+ 
tem 71% de falso positivo, 
segundo a ACOG, 2020) 
- Plaquetas < 100.000/mm3 
- Cr sérica > 1.1mg/dL ou 
2x o valor basal 
- TGO ou TGP > 2x o 
normal 
- Edema pulmonar 
- Sintomas visuais ou 
cefaleia persistentes 
 
 
 
 
 
Pré-Eclâmpsia 
com Sinais de 
Gravidade 
Pelo menos 1 em paciente com pré-eclâmpsia: 
 
- PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg (confirmada 
com intervalo de ≥ 4h com o paciente em repouso no 
leito) * 
- Plaquetas < 100.000/mm3 
- TGO ou TGP > 2x o normal ou dor severa e persistente 
em quadrante superior ou epigastralgia que não melhora 
com medicação 
- Cr sérica > 1.1 mg/dL ou aumento de 2x na creatinina 
sérica basal 
- Edema pulmonar 
- Alterações visuais ou cerebrais persistentes 
 
 
Síndrome HELLP 
 
(os três critérios 
devem estar 
presentes 
obrigatoriamente) 
- Hemólise: BT ≥ 1,2 mg% ou DHL ≥ 600 e; 
- Transaminases hepáticas ≥ 70 UI/L 
(ou ≥ 2x o normal) e; 
- Plaquetopenia: < 100.000/mm3 
 
- Quando não são encontradas todas as alterações 
supracitadas, alguns autores chamam de “HELLP 
parcial”. Contudo, não utilizamos e não recomendamos 
a utilização desse conceito no nosso serviço. 
- Hipertensão e/ou proteinúria não são achados 
obrigatórios (descartar diagnósticos diferenciais) 
 
 
Apresentações 
atípicas 
- Início com IG < 20 semanas: pensar em 
gestação molar 
- Início tardio: início com >2 dias até 6 semanas 
pós-parto 
- Sinais de gravidade sem hipertensão: em 15% da 
síndrome HELLP e em alguns pacientes com eclâmpsia 
 
Hipertensão Arterial Crônica 
sobreposta por Pré-Eclâmpsia 
- HAC controlada com aumento pressórico súbito 
ou necessidade de escalonar os medicamentos para 
controlar a PA 
- Nova proteinúria ou aumento súbito em proteinúria 
prévia 
 
 
 
Eclâmpsia 
- Convulsões generalizadas em paciente com 
pré-eclâmpsia, quando não pode ser atribuída a outras 
causas 
- Pode acontecer antes, durante ou após o parto. 
- Sinais premonitórios de irritação cerebral em 83%: 
cefaleia occipital ou frontal persistente; visão embaçada 
ou com escotomas; alteração do estado mental 
* Em caso de PA muito severa, as aferições podem ser realizadas em menor intervalo 
Fonte: August & Sibai, 2020 
* Em caso de PA muito severa, as aferições podem ser realizadas em menor intervalo
Fonte: August & Sibai, 2020
Abreviaturas: IG (idade gestacional). PAS (pressão arterial sistólica). PAD (pressão arterial 
diastólica). Pur (proteínúria). Cur (creatinúria). HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, 
low platelets). BT (bilirrubina total)
CONDUTA
Na suspeita de PE, além da aferição da PA, solicitamos os seguintes exames 
laboratoriais para elucidar o diagnóstico e definir a gravidade do quadro:
Hemograma Bilirrubina total e frações Creatinina
sérica
Relação proteinúria/
creatinúria
TGO / TGP DHL EAS
Observamos que o ácido úrico não é um bom preditor de complicações associadas 
à pré-eclâmpsia2 e não possui valor diagnóstico para nenhum dos distúrbios 
relacionados à hipertensão na gravidez, portanto não recomendamos a realização 
desse exame no ambiente da Emergência Obstétrica. Similarmente, o aumento 
do índice de pulsatilidade (IP) e a incisura bilateral no Doppler da artéria uterina, 
apesar de estar associado à má adaptação uteroplacentária, não é um marcador 
sensível ou específico para a pré-eclâmpsia quando avaliado de forma isolada.2
Na PE, recomenda-se uma dieta normal, sem restrição significativa de sal, pois 
isso pode gerar hipovolemia.18 Além disso, a redução da atividade física na PE 
pode melhorar o fluxo uteroplacentário, porém não há evidências de que melhore 
significativamente os principais resultados maternos e perinatais.18
O início do anti-hipertensivo deve levar em consideração os sintomas e as 
comorbidades clínicas maternas, o risco de progressão para hipertensão arterial 
146 
grave/severa, além do bem-estar materno e fetal, sendo o valor da PA o fator mais 
importante nessa decisão.18 Não há um consenso sobre o valor ideal de PA em que 
deveríamos iniciar a terapia anti-hipertensiva em pacientes que se manifestam 
com hipertensão < 160 mmHg x 110 mmHg, contudo, iniciar a medicação 
ambulatorialmente quando a PA estiver ≥ 145 mmHg x 95 mmHg parece uma 
conduta razoável.24 Reforçamos que a busca por redução agressiva da PA (< 120 
mmHg x 80 mmHg) não deve ser realizada, pois está diretamente relacionada com 
complicações fetais associadas à perfusão placentária (Tabela 3).24 Ao diagnóstico 
de hipertensão arterial grave/severa, o início imediato de terapia anti-hipertensiva 
é um consenso e uma recomendação formal.18
Tabela 3 - Anti-Hipertensivos Orais na Gestação
Medicamento Classe Dose inicial Dose 
máxima
Observações
Metildopa Alfa agonista 
de ação 
central
250 mg, 
2x-3x/dia
Aumentar 
a cada 2 
dias se 
necessário
3.000 
mg
Apesar de a dose 
máxima ser de 3 g/d, 
evitamos dose diária 
acima de 2.000 mg 
pelos efeitos adversos.
Efeito colateral: 
sedação
Nifedipino
(liberação 
intermediária 
ou 
prolongada)
Bloqueador 
de Canais
de Ca
30 mg - 60 
mg 1x ao dia 
Aumentar 
a cada 7 
dias se 
necessário
120 mg
Não administrar 
por via sublingual 
e evitar a utilização 
da formulação em 
“liberação imediata” ou 
“liberação rápida” pois 
pode provocar quedas 
abruptas de PA.
Anlodipino 
Bloqueador 
de Canais 
de Ca 
2,5 mg - 10 
mg 
Dose única 
ou duas 
vezes ao dia
20 mg Cautela na insuficiência 
hepática
Metoprolol 
Betabloquea-
dor 
50 mg - 200 
mg/ dia 
1 x–2 x/dia 
200 mg
Contraindicado, se 
insuficiência cardíaca 
descompensada 
147 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Hidralazina
Vasodilata-
dor perifé-
rico
10 mg, 4 x/
dia 
Aumentar 
a cada 2 
dias se 
necessário
200 mg
Nãousar como 
monoterapia
Efeito colateral: 
taquicardia reflexa
Dose acima de 100 mg/
dia aumenta o risco 
para LES
Fonte: Adaptado de August, 2020; FEBRASGO, 2019 
Abreviaturas: LES (Lúpus Eritematoso Sistêmico)
A aferição domiciliar da PA deve ser realizada duas vezes ao dia.23 Se houver 
aumento sustentado para PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg por mais de 
15 minutos, configura urgência hipertensiva e a paciente deve ser hospitalizada 
(Tabela 4).23 A meta do tratamento ambulatorial é manter a PA entre 120 mmHg-
150 mmHg/80 mmHg-100 mmHg, com alerta para pressões abaixo de 120 
mmHg/80 mmHg, pois pode haver hipoperfusão uteroplacentária.24
Tabela 4 - Anti-hipertensivos para Urgência Hipertensiva 
Medicamento Dose inicial Seguimento
Hidralazina
1 Amp: 20 mg/1 
ml
5 mg IV em 1min-2min
Diluir 1 Amp. em 19 ml de 
AD
(solução de 20 mg/20 ml)
Administrar 5 ml da solução, 
EV, em bolus.
Repetir PA em intervalos de 
20min
PA ainda elevada: 5 mg IV, em 
2min
Repetir até a dose acumulada 
de 30 mg (6 doses)
Associar outra classe de
anti-hipertensivo
Nifedipino 
(comprimido 
simples) 
10 mg
10 mg, VO
Reavaliar em 20 min e 
administrar 10 mg a 20 mg se 
PA ainda elevada
Associar outra classe de
anti-hipertensivo se resposta 
insatisfatória após 3 doses
148 
Nitroprussiato de 
Sódio 
1 Amp (2 ml): 50 
mg/2 ml
0,25 mcg/Kg/min-2 mcg/
Kg/min 
Diluir 1 Amp. em 248 ml de 
SG 5%
(concentração de 200 mcg/
mL) 
Ex. Paciente de 70 Kg deverá 
receber uma infusão, 
nessa diluição proposta, 
na velocidade de 5 ml/h-
41ml/h para atingir a dose 
terapêutica.
Precisa de proteção contra a 
luz (fotossensível)
Bomba de infusão contínua 
Considerar acompanhamento 
conjunto de médico 
intensivista, emergencista ou 
anestesiologista durante a 
infusão do Nitroprussiato.
Fonte: Adaptado de August, 2020.
Abreviaturas: Amp (ampola). AD (água destilada). IV (endovenoso). VO (via oral).
DURANTE O TRABALHO DE PARTO
Nesse contexto, os dois grandes objetivos no trabalho de parto são: a prevenção 
de eclâmpsia e o controle da hipertensão.1 Deve-se diminuir a PA de 15%-25%, 
de forma gradual, com a meta de atingir valores entre 140 mmHg-150 mmHg/90 
mmHg-100 mmHg.18 Uma redução brusca aumenta o risco de acidente vascular 
cerebral (AVC) e de má perfusão placentária.18 
Assim, utilizamos o sulfato de magnésio para prevenir a eclâmpsia (Tabela 6). A 
concentração terapêutica do íon magnésio é de 4,8 mg/dL-8,4 mg/dL (4-7 mEq/L). 
Em níveis tóxicos, a paciente apresenta perda do reflexo patelar (9 mg/dl ou 7 
mEq/L); depressão respiratória (12 mg/dL ou 10 mEq/L); e parada cardíaca (30 
mg/dL ou 25 mEq/L).1,18 Portanto, devemos observar o risco para toxicidade se o 
débito urinário for < 25 ml/h, além dos respectivos sinais de toxicidade: frequência 
respiratória < 12 irpm; e ausência do reflexo patelar.1
Salientamos que a infusão de sulfato de magnésio deve ser interrompida se a 
creatinina sérica (Cr) for maior do que 1 mg/dL ou se a diurese for inferior a 20 
ml/h. Em seguida, o magnésio sérico deve ser avaliado em 6h. Se a Cr estiver entre 
1 mg/dL-1,5 mg/dl e a diurese for > 25mL/h, a infusão de sulfato de magnésio 
149 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
pode ser retomada com metade da dose e o magnésio sérico deve ser novamente 
avaliado em 6h.1
Apesar de constituir prática frequente em alguns locais, não há indicação formal 
para restrição de dieta via oral durante a infusão de MgSO4, a menos que haja 
uma programação de parto cesáreo ou rebaixamento do nível de consciência da 
paciente. Para obtenção de diurese adequada e redução de riscos relacionados 
ao jejum prolongado, faz-se importante a manutenção de hidratação venosa (soro 
fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato - 30ml/kg/dia) e aporte calórico mínimo de 
manutenção durante infusão de MgSO4 em pacientes que estão com dieta oral 
zero (5 ampolas de glicose 50% diluídas em cada frasco de 500ml de SF 0,9%, EV, 
de 6h/6h). Sugerimos não utilizar soro glicosado 5% como solução de hidratação, 
haja vista que devido a sua osmolaridade cerca de 80% do líquido infundido tende 
a permanecer no espaço extravascular. 
Ademais, o magnésio atravessa a placenta e pode causar diminuição na linha de 
base do batimento cardíaco fetal (BCF) e diminuição na sua variabilidade.23
Ressaltamos que a via de parto é a obstétrica e a idade gestacional ideal para o 
parto depende da gravidade da doença (Tabela 5).23 
Tabela 5 - Condutas nas Síndromes Hipertensivas na Gestação 
Condutas nas Síndromes Hipertensivas na Gestação
Síndrome IG
(semanas)
Conduta 
HAC
38 - 39+6 - Resolução da gestação se não utilizar anti-hipertensivos
37 - 39 - Resolução da gestação se PA bem controlada com anti-
hipertensivos
34 - 36+6 - Resolução da gestação se hipertensão grave de difícil 
controle
HAG
 e/ou
Pré-
Eclâmpsia
sem Sinais de 
Gravidade
≥ 37 - Resolução da gestação Resolução da 
gestação em 
qualquer IG se 
deterioração 
materna ou fetal:
- PAS ≥ 160 ou PAD 
≥ 110 mesmo com 
anti-hipertensivos
< 37 
- Expectante
- USG a cada 3-4 semanas para 
avaliar crescimento fetal e semanal 
para avaliar líquido amniótico. 
- Exames laboratoriais semanais 
(hemograma, enzimas hepáticas, 
Cr e EAS)
- Consultas de pré-natal semanais
150 
* O uso de betametasona pode provocar uma melhora transitória no Doppler da artéria 
umbilical entre 8h e 3 dias da primeira dose,25 contudo essa alteração temporária não está 
relacionada a melhores desfechos fetais ou neonatais e, portanto, não deve modificar ou 
guiar a conduta instituída. 
Fonte: ACOG, 2020; Norwitz, 2020; Sibai 2020; Zugaib, 2015.
Abreviaturas: IG (idade gestacional). PAS (pressão arterial sistólica). PAD (pressão 
arterial diastólica). IAM (infarto agudo do miocárdio). AVE (acidente vascular encefálico). 
Cr (creatinina sérica). HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets). DPP 
(descolamento prematuro de placenta).
Tabela 6 - Uso do Sulfato de Magnésio para Prevenção de Eclâmpsia/Crise 
Convulsiva
Pré-
Eclâmpsia 
com Sinais 
de
Gravidade
 ≥ 34 - Resolução da gestação após 
estabilização materna
- Sinais premonitórios 
persistentes (cefaleia, 
epigastralgia, 
alterações visuais, 
alteração do estado 
de alerta)
- IAM, AVE
- Cr ≥ 1,1 ou 2x o 
valor de base
- Edema pulmonar 
- DPP
- Morte fetal
- Diástole reversa na 
artéria umbilical
 < 34
- Conduta expectante com 
avaliação seriada se estabilidade 
materna e fetal, recomendamos: 
mobilograma diário; ecografia 
semanal; exames laboratoriais 2 
x/semana
- Considerar corticoterapia* para 
maturação pulmonar fetal 
Síndrome 
HELLP
 ≥ 34 - Resolução da gestação após estabilização materna 
 < 34
- Entre 24s e 34s: considerar corticoterapia* para matu-
ração pulmonar fetal e, em seguida, realizar a resolução 
da gestação (não postergar a resolução por mais de 
48h, pois pode ocorrer piora do quadro materno)
- MgSO4 para neuroproteção fetal e prevenção de con-
vulsões
- Exames laboratoriais a cada 12h 
Eclâmpsia qualquer - Resolução da gestação
151 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Indicação /
 Público-Alvo
Profilaxia de Crise Convulsiva/Eclâmpsia
Mulheres com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade; Mulheres 
com pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade devem ter a sua 
conduta individualizada.
Em mulheres com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave não há 
necessidade de aguardar sinais de iminência de eclâmpsia para 
iniciar o MgSO4.
Idade Gestacional > 20 Semanas
Dose / Esquema 
Terapêutico
Esquema “ZUSPAN”
Ataque: 4 g (8 ml de MgSO4 50% diluídos em 12 ml de Água 
Destilada ou SF 0,9% e aplicar EV, em BIC, a 60 ml/h.
Considerar 5 g - 6 g de ataque em pacientes com IMC ≥ 30.
Manutenção: 1 g/h (10 ml de MgSO4 50% diluídos em 490 ml de 
SF0,9% ou SG 5% e aplicar, EV, em BIC a 100 ml/h). Considerar 2 
g/h em pacientes com IMC ≥ 30.
Duração / Timing
Iniciar ao diagnóstico de trabalhode parto ou indução de parto, 
ou antes e durante o parto cesáreo.
O tempo de duração do uso do MgSO4 no puerpério é 
arbitrário, pois não há evidência de alta qualidade para guiar 
terapia. Usualmente a infusão é continuada por 24h-48h no 
pós-parto imediato, podendo se estender até 72h, avaliando-se 
individualmente os casos e a evolução clínica.
O MgSO4 tem implicações anestésicas consideráveis, haja 
vista que pode prolongar o tempo de ação dos bloqueadores 
neuromusculares. Contudo, mulheres com pré-eclâmpsia que 
são encaminhadas para o parto cesáreo NÃO devem ter a infusão 
de MgSO4 interrompida durante o procedimento cirúrgico.
Monitorização
Avaliação Clínica de 2h/2h:
Pressão Arterial; 
Reflexo Patelar bilateral; Freq. Resp. > 12 irpm-14 irpm; 
Déb. Urinário > 25 ml/h; 
Contraindicações Miastenia gravis; Arritmia Cardíaca Grave ou ICC descompensada. 
Deve-se ajustar apenas a dose de manutenção para Clearance de 
Creatinina se Insuficiência Renal Aguda/Crônica. 
152 
Antídoto
Em caso de Toxicidade Grave relacionada à hipermagnesemia e/
ou Parada Cardiorrespiratória: administrar Gluconato de Cálcio 
10% (10ml-20ml, EV, em 2-5min). 
A administração concomitante de Furosemida pode acelerar a 
excreção urinária de Magnésio
Monitorização do 
Magnésio
Não há necessidade de dosagem do nível sérico do Magnésio em 
todas as pacientes, entretanto a dose considerada terapêutica 
varia entre 4,8 mg/dl-8,4 mg/dl (4 mEq/L-7 mEq/L).
A concentração sérica de magnésio deve ser dosada nas seguintes 
situações:
- Convulsão durante infusão de MgSO4;
- Insuficiência Renal (Cr >1,1);
- Sinais clínicos de Toxicidade
A infusão deve ser suspensa caso o nível sérico esteja > 9,6 mg/
dl (8 mEq/L) e pode ser reiniciada com uma dose de manutenção 
menor quando atingir o nível < 8,4 mg/dl (7 mEq/L)
Fonte: ACOG, 2020; Crowther, 2003; Constantine, 2011; Marret, 2007. 
Abreviaturas: MgSO4: Sulfato de Magnésio; SF: Soro Fisiológico; SG: Soro Glicosado; 
EV: Endovenoso; BIC: Bomba de Infusão Contínua; IMC: Índice de Massa Corpórea; ICC: 
Insuficiência Cardíaca Congestiva; PCR: Parada Cardiorrespiratória
ECLÂMPSIA
A eclâmpsia geralmente se manifesta com convulsão tônico-clônica generalizada 
e, na maioria das vezes, ocorre horas após os sinais e os sintomas premonitórios:30
• Hipertensão;
• Cefaleia frontal ou occipital persistente;
• Alteração visual (escotomas, cegueira cortical, visão embaçada, diplopia, 
fotofobia); e
• Epigastralgia no quadrante superior direito,
As convulsões por eclâmpsia são habitualmente autolimitadas: a fase tônico-
clônica dura aproximadamente 1 a 3 minutos e o estado pós-ictal pode durar entre 
10 a 20 minutos.30 Ressaltamos que 90% dos casos de início no pós-parto ocorrem 
na primeira semana.30 
153 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
O sulfato de magnésio é a primeira escolha no tratamento da eclâmpsia, contudo 
sua função principal não é cessar a convulsão, haja vista que ela é autolimitada, 
e sim prevenir novos episódios que ocorrem em 10% das pacientes tratadas de 
forma expectante (Tabela 7).1 Em casos refratários, isto é, com convulsões que 
durem mais de 20 minutos após a dose de ataque de sulfato de magnésio ou 
quando ocorrem mais de dois episódios após o início do tratamento, recomenda-
se a hidantalização (Tabela 7).30 
Durante as convulsões pode haver desacelerações no BCF e aumento na 
contratilidade e no tônus uterino.1 Se a bradicardia não melhorar em 10-15 minutos 
após a terapia inicial, considerar a ocorrência de descolamento de placenta.30
Tabela 7 - Cuidados na Eclâmpsia
Eclâmpsia
Passos iniciais
Prevenção
de novas
convulsões
Recorrência 
de 
convulsão
Refratários 
(convulsões por 
mais de 20 min ou 
mais de dois episó-
dios após MgSO4)
Parto
- Chamar ajuda;
- Posicionar a 
gestante em 
decúbito lateral, 
preferencialmente 
esquerdo;
- Prevenir
aspiração;
- Administrar 
oxigênio (8 L/
min - 10 L/min 
por máscara não 
reinalante);
- Monitorar
sinais vitais;
- Hidralazina se 
PAS ≥ 160 mmHg 
ou PAD ≥ 110 
mmHg
- Sulfato de Mg 
(Esquema
Zuspan)
- Sonda vesical 
de demora
- Suspender 
o sulfato de 
Mg após 24h 
do parto se: 
melhora dos 
sinais e
sintomas; 
diurese ≥ 100 
mL/h por 2 
horas
consecutivas 
- 2 g a 4 g de 
sulfato de Mg, 
IV em 5
minutos. 
- Fenitoína (50 mg/
ml – 1 Amp tem 
5ml) 
Hidantalização:
5 Amp de Fenitoína 
diluídas em 250 mL 
SF 9%). Correr em 
60 min. 
Manutenção:
100 mg, IV a cada 
8h ou
100 mg, VO a cada 
8h
- SVD e nasogástri-
ca se inconsciente
- IOT 
- UTI
- TC de crânio 
- Após a 
estabilização 
materna; 
- ≥ 34
semanas: 
o parto 
vaginal pode 
ser
considerado 
e deve
ocorrer em 
até 24h 
- < 34
semanas e 
sem colo 
favorável: 
cesárea
Fonte: ACOG, 2020; Norwitz 2, 2020; Zugaib, 2015
Abreviaturas: PAS (pressão arterial sistólica); PAD (pressão arterial diastólica); SF (soro 
fisiológico); SVD (sonda vesical de demora); IOT (intubação orotraqueal); UTI (unidade de 
terapia intensiva); TC (tomografia computadorizada)
154 
SÍNDROME HELLP
A causa da Síndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) 
é a microangiopatia e a ativação da coagulação intravascular.32
Após o diagnóstico, deve-se tratar a hipertensão severa e iniciar sulfato de Mg 
para prevenir convulsões.32 Se a idade gestacional for ≥ 34 semanas, realizar o 
parto após a estabilização materna.32 Se for < 34 semanas e não possuir sinais de 
alerta, pode-se administrar as duas doses de betametasona e realizar o parto após 
48h se mãe e feto permanecerem estáveis; se houver sinais de alerta, realizar o 
parto após estabilização materna.26, 32 Sinais de alerta: morte fetal; descolamento 
de placenta; edema pulmonar; eclâmpsia; sangramento hepático; AVC; lesão renal 
aguda; coagulação intravascular disseminada; sofrimento fetal.26, 32
As indicações para Transfusão de Plaquetas no cenário de Síndrome HELLP tem 
ainda controvérsias na literatura existente, contudo as situações que encontram 
maior respaldo e, portanto, são as recomendações do nosso serviço são: pacientes 
com sangramento ativo e trombocitopenia; transfusão profilática se valores 
abaixo de 20.000/mm³ durante o trabalho de parto ou abaixo de 50.000/mm³ se 
programação de parto cesáreo.32 
A dose padrão de transfusão de plaquetas é de 1U de concentrado de plaquetas a 
cada 10 Kg de peso da paciente, que devem ser infundidas durante 20-30 minutos, 
com elevação esperada dos níveis séricos de plaquetas em 10min a 1h da infusão e 
redução gradual nas 72h subsequentes. Nos procedimentos de urgência, sugere-
se nova dosagem de plaquetas 10min após a infusão para checar se o nível sérico 
desejado foi atingido. Quando da indicação de transfusão profilática de plaquetas, 
geralmente não há razão para realizar transfusão de plaquetas mais de uma vez 
no período de 24h.33 
Apesar de constituir prática frequente em algumas unidades de terapias 
intensivas, não há evidência científica atual suficiente que corrobore a utilização 
de corticoterapia na Síndrome HELLP com objetivo de melhora dos parâmetros 
laboratoriais das plaquetas e clínicos maternos, portanto não recomendamos a 
utilização de corticoesteroides nesse cenário com esse objetivo. 34,35
A via de parto preferencial é a vaginal na ausência de indicações obstétricas 
formais para a realização de cesariana. A indução do parto pode ser considerada 
em situações onde o colo uterino é favorável (Índice de Bishop > 6). Na indicação 
de parto cesariano, a laparotomia mediana infra umbilical está indicada nos casos 
de coagulação intravascular disseminada ou nas anormalidades laboratoriais e 
clínicas graves que sugerem hematoma subcapsular hepática, nos demais casos 
155 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
pode-se proceder a incisão à Pfannenstiel, contudo deve-se evitar a compressão 
do fundo uterino no momento da extração fetal para diminuir os riscos de ruptura 
hepática.36
O pós-operatóriodeve ocorrer, preferencialmente, em ambiente de terapia intensiva 
para monitorização clínica multiparamétrica contínua, assim como a infusão de 
Sulfato de Mg deve permanecer por 24h - 48h a depender da gravidade do caso.36
HIPERTENSÃO PÓS-PARTO
A pressão arterial naturalmente aumenta no pós-parto imediato e entre o terceiro 
e o sexto dia. A hipertensão pós-parto ocorre em 20% das mulheres em até 6 
semanas do parto e deve ser monitorada devido ao risco de AVC.24
Podemos retornar ao esquema de anti-hipertensivos que a paciente fazia uso 
antes de engravidar, no caso das Hipertensas Crônicas, com a ressalva de que 
se faz importante destacar que não há muitas evidências de alta qualidade para 
guiar o manejo ambulatorial medicamentoso ideal da Hipertensão Puerperal e 
que as drogas escolhidas devem ser familiares ao médico assistente.37 Dentre os 
medicamentos disponíveis, evitamos a metildopa devido ao risco de contribuir 
para a depressão pós-parto.24, 38 
A pressão-alvo no puerpério persiste sendo < 140 mmHg/90 mmHg e a analgesia 
possui papel fundamental no manejo anti-hipertensivo, com o Acetaminofeno 
(Paracetamol), na dose de 750 mg-1000 mg por via oral até de 6h/6h, ou 500 mg 
por via oral até de 4h/4h, sendo o analgésico de primeira escolha e não devendo 
ultrapassar a dose máxima de 4 g/dia.44 O uso de anti-inflamatórios não esteroidais 
(AINE) classicamente é evitado pela sua correlação clínica conhecida de elevação 
de níveis tensionais, contudo uma meta-análise recente (set, 2020) avaliando a 
segurança do uso de AINEs concluiu que o uso de anti-inflamatórios em mulheres 
com hipertensão no puerpério parece ser tão seguro quanto o Acetaminofeno, 
apesar de os próprios autores do artigo destacarem que a evidência existente é de 
baixa qualidade.39 
A terapia farmacológica de escolha nas mães que estão amamentando possui 
algumas restrições. A tabela abaixo exemplifica e descreve os principais agentes 
anti-hipertensivos de escolha ou não recomendados. Dentre as classes mais 
seguras, podemos citar os bloqueadores do canal de cálcio (Anlodipino, Nifedipino 
e Verapamil) e alguns betabloqueadores (Propranolol, Metoprolol e Labetalol) que 
possuem as menores taxas de passagem no leite materno.40 
156 
Tabela 8 - Anti-hipertensivos no Puerpério 
Classe Exemplos/Posologia Observações
Bloqueadores 
de Canais de Ca
1ª Escolha: Anlodipino 
(5 mg-10 mg, VO, 1 x-2 x/d, 
máx. 20 mg/d);
Nifedipino (10 mg-20 mg, VO, 
1x-3x/d, máx. 120 mg/d);
Verapamil (40 mg-80 mg, VO, 
3x/d, máx. 480mg/d)
Doses habituais das medicações, sem 
particularidades.
Betabloquea-
dores
Propranolol (40 mg-80 mg, 
VO, 2x/d, máx. 640mg/d);
Metoprolol (25 mg-100mg, 
VO, 1-2x/d, máx. 200 mg/d); 
Devemos evitar o uso do Atenolol no 
puerpério pois tem maior excreção no 
leite materno se comparado com os 
demais betabloqueadores;
Não há evidências a respeito do uso de 
Carvedilol ou Bisoprolol na lactação, 
portanto outras opções devem ser 
consideradas.
Inibidores da 
Enzima
Conversora de 
Angiotensina 
(IECA)
Enalapril (5 mg-20 mg, VO, 
1-2x/d, máx. 40 mg/d)
Captopril (12,5 mg-50 mg, VO, 
1-3x/d, máx. 450mg/d); 
Podem ser utilizados em doses habituais 
com relativa segurança, porém os 
recém-nascidos lactentes parecem ser 
mais suscetíveis a essas medicações, 
portanto o acompanhamento com 
pediatra se faz necessário.
No caso de escolha pelo IECA, sugere-se 
o Enalapril como primeira opção pela 
melhor posologia e perfil de efeitos 
adversos.
Bloqueador do 
Receptor de 
Angiotensina 
(BRA)
Losartana (25 mg-100mg, VO, 
1-2x/d, máx. 100mg/d); 
Valsartana (40 mg-160 mg, 
VO, 1x/d, máx. 160mg/d)
Não há evidências a respeito do uso de 
BRA na amamentação, portanto outras 
opções devem ser consideradas.
Essa classe de medicamentos não deve 
ser utilizada como primeira escolha.
Diuréticos
Hidroclorotiazida (25 mg-50 
mg, VO, 1-x/d, máx. 200 mg); 
Furosemida (40 mg, VO, 1x/d, 
máx. 80 mg/d)
Teoricamente o uso de diuréticos pode 
reduzir a produção e excreção do leite 
materno, contudo doses menores 
podem ser consideradas a depender das 
comorbidades clínicas maternas.
Essa classe de medicamentos não deve 
ser utilizada como primeira escolha.
157 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Vasodilatador 
Periférico
Hidralazina (25 mg-50 mg, VO, 
1-4x/d, máx. 200 mg/d)
Doses habituais da medicação, sem 
particularidades.
Fonte: August, 2020; Drugs and Lactation Database (LactMed) http://toxnet.nlm.nih.gov
ANEXO 1 
COMPOSIÇÃO DE CÁLCIO POR 100 G DOS ALIMENTOS
Energia Cálcio
Descrição dos alimentos (kcal) (mg)
Cereais e derivados
Arroz, integral, cozido 124 5
Arroz, tipo 1, cozido 128 4
Aveia, flocos, crua 394 48
Biscoito, doce, maisena 443 54
Biscoito, salgado, cream cracker 432 20
Cereais, milho, flocos, sem sal 363 2
Cereal matinal, milho 365 143
Curau, milho verde 78 53
Farinha, láctea, de cereais 415 196
Mingau tradicional, pó 373 522
Pão, aveia, forma 343 109
Pão, milho, forma 292 78
Pão, trigo, forma, integral 253 132
Pão, trigo, francês 300 16
Pipoca, com óleo de soja, sem sal 448 3
Polenta, pré-cozida 103 1
Torrada, pão francês 377 19
Verduras, hortaliças e derivados
Abóbora, moranga, refogada 29 19
Acelga, crua 21 43
Agrião, cru 17 133
Alface, crespa, crua 11 38
Alface, lisa, crua 14 28
Alface, roxa, crua 13 34
Brócolis, cozido 25 51
Cenoura, cozida 30 26
Couve, manteiga, refogada 90 177
158 
Espinafre, Nova Zelândia, cru 16 98
Quiabo, cru 30 112
Rúcula, crua 13 117
Leite e derivados
Bebida láctea, pêssego 55 89
Creme de Leite 221 83
Iogurte, natural 51 143
Leite, condensado 313 246
Leite, de vaca, desnatado, pó 362 1363
Leite, de vaca, desnatado, UHT * 134
Leite, de vaca, integral * 123
Leite, de vaca, integral, pó 497 890
Queijo, minas, frescal 264 579
Queijo, minas, meia cura 321 696
Queijo, mozarela 330 875
Queijo, parmesão 453 992
Queijo, prato 360 940
Queijo, requeijão, cremoso 257 259
Queijo, ricota 140 253
Ovos e derivados
Omelete, de queijo 268 166
Ovo, de codorna, inteiro, cru 177 79
Ovo, de galinha, inteiro, cozido/ 146 49
Ovo, de galinha, inteiro, frito 240 73
Nozes e sementes
Amêndoa, torrada, salgada 581 237
Castanha-de-caju 570 33
Castanha-do-Brasil, crua 643 146
Gergelim, semente 584 825
Linhaça, semente 495 211
Pescados e frutos do mar
 Bacalhau, salgado, refogado 140 59
Lambari, congelado, frito 327 1881
Sardinha, conserva em óleo 285 550
Fonte: Adaptada de TACO, 2011 
159 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
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162 
INTRODUÇÃO
As hemorragias da segunda metade da gravidez envolvem enfermidades que 
podem ocorrer a partir da 20ª semana de gestação.1 Apesar dos avanços da 
medicina e independentemente do desenvolvimento econômico social do país, são 
uma das principais causas de morbimortalidade materno-fetal da atualidade.1
Dentre as principais causas de hemorragias da segunda metade, temos:1
• Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)
• Placenta Prévia (PP)
• Vasa Prévia
• Lesões cervicais (pólipos, câncer de colo)
As doenças hemorrágicas apresentam sua importância na prática obstétrica 
não apenas por envolver a morbimortalidade materna, mas também por elevar 
a morbimortalidade perinatal, pois em sua maioria levam à prematuridade, baixo 
peso ao nascer, restrição de crescimento fetal, hipóxia, distúrbios respiratórios, 
anemia fetal e óbitos perinatais.2,3
O diagnóstico correto e a elaboração de conduta adequada são o objetivo de nosso 
capítulo para que possamos, na nossa prática clínica, intervir positivamente nas 
questões que colaboram com a morbimortalidade do binômio materno-fetal.
HEMORRAGIAS DA 
SEGUNDA METADE DA GRAVIDEZ
Isabella Moreira Dias 
Carolina Genaro Pultrin
Lucila Nagata
163 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Tabela 1. Causas de hemorragia na segunda metade da gestação
Causas Conceito Fatores de 
Risco
Sinais e
Sintomas 
Ecografia
Descola-
mento
Prematuro 
de Placenta 
- Descolamento 
de uma
placenta
normalmente 
inserida após a 
20ª semana e 
antes do
nascimento
do concepto
- Síndromes
hipertensivas 
- Rotura prematu-
ra de membranas 
- Corioamnionite 
- Trombofilia
- Tabagismo, uso 
de álcool e drogas 
- Paridade 
- Idade materna 
≥ 35 anos e < 20 
anos
- Gestações
múltiplas
- Oligoâmnio/ 
polidrâmnio 
- Trauma
- Malformações 
uterinas
- Diabetes
pré-gestacional
- Placenta prévia
 - Dor, mais
comumente
repentina e
intensa,
associada a
hemorragia
- Hemorragia 
referida como de 
início súbito, de 
cor vermelho-es-
cura, sem
episódios
anteriores
- Hipertonia ou 
hipersensibilida-
de e dor à
palpação uterina
- A ecografia 
pode NÃO
demonstrar o 
hematoma em 
até 40%-75% 
dos casos
- Tem
importância 
fundamental 
no diagnóstico 
da vitalidade 
fetal, que pode 
influenciar a 
conduta
Placenta
Prévia
É a presença 
de tecido 
placentário 
total ouparcialmente 
inserido no 
segmento 
inferior do 
útero, após 28 
semanas de 
gestação
- Número de
cesáreas prévias 
- Idade materna 
avançada 
- Gestações
múltiplas 
- Multiparidade 
- Sangramento 
vaginal indolor de 
coloração
vermelho vivo, 
de início súbito, 
reincidente e de 
gravidade
progressiva
- Em 10% dos 
casos de PP, as 
gestantes não 
apresentarão 
sintomas e o 
diagnóstico
será realizado 
por ecografia 
164 
Placenta
Prévia
- Antecedente de 
placenta prévia
- Tabagismo
- Número de
curetagens
uterinas
- Contrações 
uterinas podem 
ser encontra-
das durante ou 
após o episódio 
hemorrágico, e 
o tônus uterino 
está normal nos 
seus intervalos 
- O exame de 
toque vaginal é 
proscrito pelo 
risco de
ocasionar
hemorragia 
abundante
- 90% das PP 
diagnosticadas 
até 20 semanas 
serão resolvidas 
espontanea-
mente antes do 
parto
- O diagnóstico 
é baseado na 
identificação de 
tecido placentá-
rio recobrindo 
ou muito
próximo ao
orifício interno 
do colo uterino
Vasa
 Prévia
Em decorrência 
de uma inser-
ção anômala do 
funículo umbili-
cal na placenta, 
os vasos fetais 
cruzam o
segmento
inferior uterino 
e ficam à frente 
da apresenta-
ção fetal
(próximos ao 
orifício externo 
do colo 
uterino)
- Anomalias fetais
- FIV
- Placenta de 
inserção baixa
ou prévia no
segundo
trimestre
- Inserção
marginal do
cordão 
- Gestação
múltipla
- Placenta
sucenturiada ou
bilobada
- O diagnóstico 
precoce
habitualmente 
é negligenciado, 
uma vez que se 
trata de uma 
patologia rara. 
- O uso do 
Doppler colorido 
transvaginal 
deverá ser 
realizado se 
houver vasos 
aberrantes sobre 
o orifício cervical 
interno 
- Olhar a 
implantação 
placentária do 
cordão umbilical
Referência: FEBRASGO (2019); ZUGAIB (2016).
CLASSIFICAÇÃO
O descolamento prematuro de placenta (DPP) pode ser classificado de acordo com 
os achados clínicos da seguinte forma:1,3
- GRAU I – paciente assintomática ou presença de sangramento genital discreto. 
Sem repercussões hemodinâmicas. O diagnóstico é realizado após o nascimento 
por presença de coágulo retroplacentário. 
- GRAU II – Sangramento genital moderado com hipertonia uterina. Repercussões 
hemodinâmicas na mãe. Feto vivo, porém com vitalidade fetal prejudicada.
165 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
- GRAU III – grave. Feto morto e alterações mais acentuadas de hipotensão arterial 
materna e hipertonia uterina. Divide- se em:
 III a: sem coagulopatia
 III b: com coagulopatia
A placenta prévia total também tem sua classificação de acordo com a localização:1,3
I. Placenta prévia centro-total
II. Placenta prévia centro-parcial
III. Placenta prévia marginal
IV. Placenta lateral ou de implantação baixa
 
AVALIAÇÃO 
Em contraste com o sangramento na primeira metade da gravidez, o exame digital 
do colo do útero deve ser evitado em mulheres que apresentam sangramento na 
segunda metade da gravidez até que a placenta prévia tenha sido excluída. 
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de DPP é eminentemente clínico, porém achados ecográficos, 
laboratoriais e a associação com estudos anatomopatológicos pós-parto podem 
ser utilizados para reforçar o diagnóstico clínico.5,6 A história clínica clássica de 
uma mulher com DPP consiste em sangramento vaginal súbito, de moderada 
intensidade, associado a dor abdominal e/ou lombar e contrações uterinas.5,6 
Ao exame físico notamos aumento da tonicidade uterina e da sensibilidade, 
especialmente entre as contrações.5,6,7 
A avaliação com ultrassom pode ser útil na identificação de hematomas 
retroplacentários e no auxílio ao diagnóstico diferencial, todavia a sensibilidade do 
método varia entre 25% - 60% para o diagnóstico de DPP.8,9,10 A presença de um 
hematoma retroplacentário é o achado ecográfico clássico da DPP, contudo está 
ausente na maioria das pacientes.5,8,9,10
Na avaliação puerperal anatomopatológico, faz-se importante salientar que a 
ausência de características histopatológicas não exclui o diagnóstico.11
166 
EXAMES LABORATORIAIS
Tem como objetivo rastrear as complicações de DPP: anemia grave, choque e 
discrasia sanguínea. Neste momento, deve- se solicitar reserva de sangue.12,13
• Hemograma com contagem de plaquetas. 
• Tipagem ABO Rh. 
• Coagulograma.
• Exames de rotina para doença hipertensiva, se suspeita clínica. 
• Fibrinogênio.
Teste do Coágulo: o estado de coagulação da gestante pode ser avaliado 
rapidamente com a coleta de 10 ml de sangue em tubo de ensaio seco – este 
deve ser mantido em temperatura ambiente. Após 7 a 10 minutos, deverá haver a 
formação de um coágulo firme; se isso não ocorrer, a coagulopatia está instalada. 
Esse exame é inespecífico, porém tem facilidade de realização, baixo custo e 
resultado rápido.12 
CONDUTAS
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
A decisão da interrupção da gestação vai depender da gravidade do sangramento; 
da condição materna e fetal; e da idade gestacional:14
Gestações a termo ou complicadas por descolamento placentário severo (choque 
hipovolêmico, insuficiência renal, padrão fetal não tranquilizador, restrição de 
crescimento ou morte fetal) devem ser interrompidas.14 A cesárea será a melhor via 
de parto, quando não houver iminência de parto vaginal, nos casos de sangramento 
severo com instabilidade hemodinâmica materna.14
Idade gestacional (IG) < 34 semanas e estabilidade materna e fetal: pode-se 
optar por conduta conservadora, se houver estabilidade materna e fetal.14 
IG entre 34 semanas e 36 semanas: recomendamos a interrupção da gestação, 
pois há risco progressivo de comprometimento materno e fetal.14 Em alguns 
casos selecionados, pode-se optar por conduta expectante se a paciente e o feto 
estiverem assintomáticos e o sangramento for em pequena quantidade e por um 
167 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
período curto.14 
IG > 36 semanas: recomendamos a resolução da gestação pela via mais rápida 
em todos os casos suspeitos e confirmados.14 
Observamos que, em caso de descolamento placentário severo, o sangue pode 
extravasar para o miométrio causando o útero de Couvelaire.14 Nesse caso, 
recomendamos conduta agressiva e salientamos que pode ser necessário realizar 
histerectomia.14 
PLACENTA PRÉVIA 
Recomendamos o monitoramento ultrassonográfico com 32 semanas para 
o acompanhamento da posição placentária, se a posição for < 2 cm do orifício 
interno no segundo trimestre.15 
Com 32 semanas, se a placenta estiver ≥ 2 cm do orifício interno, não há 
necessidade de monitoramento posterior.15 Por outro lado, se a posição estiver < 2 
cm, deve-se monitorar seu posicionamento com 36 semanas.15 Deve-se também 
excluir placenta acreta, uma vez que há associação com a placenta prévia.15 
Deve-se orientar a gestante a procurar atendimento hospitalar, se houver 
sangramento transvaginal, e a evitar relação sexual após a 20ª semana, pois 
as contrações uterinas geradas pelo orgasmo podem provocar sangramento.9 
Ademais, recomendamos evitar atividade física exagerada, como levantar mais de 
9 kg ou ficar em pé por mais de 4 horas.15 
A interrupção da gestação deve ser programada para 36 semanas a 37 semanas 
e 6 dias, se não houver outras complicações, como pré-eclâmpsia ou restrição de 
crescimento fetal.15 
Na presença de sangramento vaginal, realizar hospitalização imediata para 
investigação e manejo adequado.5 
No caso de pacientes com três ou mais episódios de sangramento, orientamos 
realizar a internação até o parto, uma vez que a frequência e a gravidade dos 
sangramentos são imprevisíveis.15 
A via de parto nas pacientes com placenta de implantação baixa (entre 0 cm e 2 
cm do orifício interno) é discutível.15 Se a distância for ≤ 1cm, há maior risco de 
hemorragia intraparto, por isso, recomendamos a realização de cesárea.15 Já se a 
distância for > 1 cm, pode-se optar pelo parto vaginal se o hospital tiver recursos 
168para realizar uma cesárea de emergência, caso seja necessário.15 
Alertamos para o maior risco de hemorragia pós-parto na PP, pois o miométrio no 
segmento inferior do útero não contrai com a mesma eficiência das outras regiões, 
dificultando a hemostasia.1
CONDUTA NA HEMORRAGIA MACIÇA 
Caracterizada por perda sanguínea maior que 1.000 ml e/ou sinais clínicos 
de choque. Realizar o “ABCD” proposto pelo Advanced Trauma Life Support 
(ATLS) e adaptado pelo Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 
(RCOG).16,17 
Para mais detalhamentos, ler Capítulos: 5 (Hemorragia Pós-parto) e 8 
(Transfusão de Sangue e Hemoderivados no Centro Obstétrico).
1- Monitorização multiparamétrica + obtenção de dois acessos venosos 
periféricos calibrosos (Jelco 14 ou 16) + sondagem vesical de demora + 
oxigenioterapia suplementar, se necessário (SpO2 < 95%).6,16
2- Administração de cristaloide, preferencialmente Ringer Lactato, em fase 
rápida (20 ml/kg - 30 ml/kg na primeira hora) e suficiente para manutenção 
de débito urinário superior a 30 ml/h.6,16
3- Realização de exames laboratoriais essenciais (hemograma, tipagem 
sanguínea + prova cruzada, coagulograma com avaliação de fibrinogênio).6,16
4- Solicitação de apoio da anestesiologia para monitorização hemodinâmica 
da paciente.6,16 
5- Realização de hemotransfusão se houver persistência de sangramento 
ativo após perda visual estimada superior a 1.000 ml de sangue. Em caso de 
necessidade de transfusão de concentrados de hemácias em quantidade ≥ 4U, 
deve-se iniciar protocolo de transfusão maciça (ex.: 6U de concentrados de 
hemácias + 6U de plasma fresco congelado + 1U-2U de crioprecipitado + 1 
dose de concentrado de plaquetas (7U-10U/kg):6,16,17
• A – Avaliação das vias aéreas (atenção para paciente com rebaixamento 
de nível de consciência).16,17
• B  – Avaliação da respiração e ventilação (atenção para frequência 
respiratória e SpO2).
169 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
• Considerar oferecer oxigênio em alto fluxo (10 l/min - 15 l/min) se SpO2 
<95%.17
• C – Avaliação da hemorragia e perfusão adequada (palpação de 
pulsos centrais, obtenção de acessos venosos, solicitação de exames 
laboratoriais e verificação de tempo de enchimento capilar).16,17 
• D – Avaliação do feto e decisão sobre o parto.17
Tabela 2 - Classificação da Hemorragia
Parâmetro Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda
sanguínea 
aproximada
< 15% 15% - 30% 31% - 40% >40%
Frequência 
cardíaca
Normal
(60 bpm - 
100 bpm)
Normal/
levemente 
aumentada (100 
bpm - 120 bpm)
Aumentada 
(120 bpm - 
140 bpm)
Muito aumentada 
(>140 bpm)
Pressão de 
Pulso Normal Diminuída Diminuída Diminuída
Pressão 
Arterial Normal Normal Diminuída Diminuída
Frequência 
Respiratória
Normal 
(15 irpm - 20 
irpm)
Normal/
aumentada
(15 irpm - 30 
irpm)
Normal/
aumentada 
(15 irpm - 30 
irpm)
Aumentada
(> 30 irpm)
Débito Urinário Normal(> 30 ml/h)
Normal
(> 30 ml/h)
Reduzido
(10 ml/h - 30 
ml/h)
Anúria
(< 5 ml/h - 10 
ml/h)
Escala de
Coma de
Glasgow
ECG:15
(ansioso 
leve)
ECG:15
(ansioso
moderado)
ECG: <15
(ansioso/
confuso)
ECG: <14
(confuso/
letárgico/coma)
Necessidade de 
hemoderivados Monitorizar Considerar Sim
Protocolo de 
Transfusão Maciça
Adaptado de ATLS:10ª Edição, 2018.
170 
FLUXOGRAMAS:
FLUXOGRAMA 1: HEMORRAGIA DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO
171 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
FLUXOGRAMA 2: DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
FLUXOGRAMA 3: PLACENTA PRÉVIA
172 
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173 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
INTRODUÇÃO 
A hemorragia pós-parto (HPP) é uma emergência obstétrica, acomete 2% de 
todos os partos, e está associada a um quarto das mortes maternas no mundo.1 
A definição de HPP difere de acordo com cada organização, conforme tabela 
abaixo:
Tabela 1. Definição de hemorragia primária pós-parto
Organização Definição de HPP
World Health 
Organization 2
- Perda sanguínea ≥ 500 mL/24h pós-parto
- HPP grave: perda sanguínea ≥ 1.000 mL/24h pós-parto
- HPP maciça: 
. perda sanguínea > 2.000 mL 
. ou que necessite de ≥ 1.200 mL (4 unidades) de 
concentrado de hemácias 
. ou que resulte na queda de hemoglobina ≥ 4g/dL 
. ou que resulte em distúrbio de coagulação
American College 
of Obstetricians 
and Gynecologists 3
- Perda sanguínea ≥ 1.000 mL/24h pós-parto
- Ou perda sanguínea acompanhada de sinais e 
sintomas de hipovolemia dentro de 24h após o parto, 
independentemente da via de parto 
Royal College of 
Obstetricians and 
Gynecologists 4
- HPP Minor: Perda sanguínea 500 mL - 1.000 mL/24h pós-parto
- HPP Major: Perda sanguínea > 1.000 mL/24h pós-parto
 . Moderada 1.000 mL - 2000 mL/24h pós-parto
 . Grave > 2.000mL/24h pós-parto
Fonte: Adaptado de Belfort MA, 2020.
HEMORRAGIA PÓS-PARTO
Paula Faria Campos
Isabella Moreira Dias
Adriano Bueno Tavares
Leonardo Ayres Coelho
Ellen Tieko Tsugami Dalla Costa 
Larissa Maciel Ribeiro
174 
CLASSIFICAÇÃO DAS HEMORRAGIAS PÓS-PARTO
Tabela 2 - Classificação das Hemorragias Pós-Parto
CLASSIFICAÇÃO DAS HPP
Primária Secundária
Definição - ocorre em até 24h
pós-parto
- ocorre entre 24h e 6 semanas 
após o parto
Causas
- atonia uterina 
- acretismo placentário
- restos intracavitários 
- inversão uterina;
- lacerações 
- hematomas no trajeto do 
canal do parto
- distúrbios de coagulação 
congênitos ou adquiridos
- infecção puerperal
- doença trofoblástica gestacional
- retenção de tecidos placentários
- distúrbios hereditários de coa-
gulação
Fonte: OPAS, 2018.
Tabela 3 - Causas de HPP 
 CAUSAS ESPECÍFICAS DE HPP – MNEMÔNICO DOS “4 Ts” 
4 “Ts” Causa Específica Frequência 
Relativa
Tônus Atonia uterina focal ou difusa 70% - 80%
Trauma Lacerações, hematomas, incisão cirúrgica, inversãoe 
rotura uterina
19%
Tecido Retenção de tecido placentário, coágulos, acretismo 
placentário
10%
Trombina
Coagulopatias congênitas ou adquiridas, uso de
medicamentos anticoagulantes, Síndrome HELLP ou 
pré-eclâmpsia com sinais de gravidade 1% - 7%
Fonte: Adaptado de OPAS, 2018 e Overview of postpartum hemorrhage.Up To Date, 2020.
175 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DURANTE A INTERNAÇÃO E 
CONDUTAS PREVENTIVAS 
De acordo com a identificação dos fatores de risco, devem-se seguir cuidados 
diferenciados.2 
Tabela 4. Estratificação do risco e conduta na prevenção da HPP
Estratificação 
do risco
BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO 
- Ausência de cicatriz 
uterina
- Gravidez única
- ≤ 3 partos vaginais 
prévio
- Ausência de
distúrbio de
coagulação 
- Sem história de HPP
- Cesariana ou
cirurgia uterina
prévia
- Pré-eclâmpsia leve
- Hipertensão
gestacional leve
- Superdistensão
uterina 
- ≥ 4 partos vaginais
- Corioamnionite
- História prévia de
atonia uterina ou
hemorragia
obstétrica
- Obesidade materna
(IMC > 35 kg/ m²)
- Placenta prévia ou 
de inserção baixa
- Pré-eclâmpsia 
grave
- Hematócrito
< 30%
- Plaquetas
< 100.000/mm3
- Sangramento ativo
- Coagulopatias
- Uso de
anticoagulantes
- Descolamento
prematuro de
placenta
- Placentação
anômala 
- Presença de ≥ 2 
fatores de médio 
risco
Conduta
- Manejo ativo do 3º período 
- Observação rigorosa por 1h - 2h após o parto
- Estímulo à presença do acompanhante para ajudar a detectar os 
sinais de alerta
- Tipagem sanguínea - Tipagem sanguínea
- Acesso venoso 
(Jelco 16 g)
- Hemograma 
- Tipagem
sanguínea
- Acesso venoso
(Jelco 16 g)
- Hemograma 
- Prova cruzada
- Reserva de
sangue (2 bolsas de 
concentrado de
hemácias)
Fonte: Adaptado de OPAS; 2018.
176 
PREVENÇÃO (MANEJO ATIVO DO 3º PERÍODO DO TRABALHO 
DE PARTO) 
O terceiro período do trabalho de parto consiste no intervalo entre o nascimento e a 
dequitação placentária, apresentando como principais complicações: hemorragia; 
retenção placentária; e inversão uterina.6
O manejo ativo do terceiro período diminui o risco de hemorragia.2,6 Compreende o 
uso de ocitocina, a tração do cordão umbilical e a massagem uterina.6 Dentre essas 
medidas, o uso de medicamentos uterotônicos é a conduta com maior benefício,6 
seguida pela tração controlada do cordão.7 Por outro lado, a massagem uterina 
não possui evidências claras que comprovam seu benefício.8 
OCITOCINA
Realizar em TODOS os partos, pois constitui a principal ação de prevenção da 
HPP, podendo reduzir em mais de 50% os casos de HPP por atonia uterina.2 
A concentração dos receptores de ocitocina aumenta com a idade gestacional e 
eles estão em maior quantidade no fundo uterino.6 O início de ação da ocitocina 
ocorre em minutos, porém possui uma meia-vida plasmática curta (3min a 6min).6 
A ocitocina pode ser administrada após a saída do ombro anterior, após o nascimento 
ou após a dequitação placentária.6 Entretanto, não deve ser administrada antes da 
saída do ombro anterior, pois pode exacerbar uma distocia de ombro.6
Recomendações: 
 Parto normal
• Injetar 10 UI intramuscular de ocitocina, logo após o nascimento2;
 Cesariana 
• Injetar 10 UI intramuscular de ocitocina, logo após o nascimento2 ou;
• Esquema endovenoso
• Ataque: 40 UI de ocitocina em 500 mL de SF 0,9% em 1 hora; 6,18,19 
• Manutenção: 10 UI de ocitocina em 500 mL de SF 0,9% em 4 
horas (125 mL/h, ou 40 gts/min) por 8 horas (1 L de SF 0,9% e 20 
UI de ocitocina infundidas no total).6,18,19 
177 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
• Uso racional da ocitocina no trabalho de parto, pois pode ocorrer 
dessensibilização expressiva dos receptores de ocitocina, o que 
culminaria com uma hipocontratilidade no pós-parto.2
No caso de persistência do sangramento ou hemorragia excessiva mesmo após o 
uso de ocitocina profilática, deve-se iniciar o protocolo de HPP.6 
TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO UMBILICAL
A tração controlada facilita a dequitação placentária, reduz a necessidade de 
curagem, a duração do terceiro período e a incidência de HPP, quando comparada 
à técnica hands-off. 9 Recomendações: 
• Deve ser realizada de forma cuidadosa, pois pode causar rompimento 
do cordão umbilical ou inversão uterina.9
• Associar à manobra de Brandt-Andrews (estabilização uterina).2,9
MASSAGEM UTERINA APÓS A DEQUITAÇÃO
Apesar de a massagem uterina ser amplamente utilizada, não há evidência 
consistente de que previna a HPP.6,8 Entretanto, como não há malefícios em realizar 
essa manobra e ainda há poucos estudos disponíveis, indicamos o procedimento.6 
Recomendações: 
• Massagem gentil após a dequitação placentária até a manutenção de 
uma consistência uterina firme (5min - 30min).6
MEDIDAS ADICIONAIS (IMPACTO VARIÁVEL): 
• Realizar episiotomia seletiva, isto é, não realizar de forma rotineira.2
• Não realizar Manobra de Kristeller.2
• Monitorização dos sinais vitais após o parto.2
• Inclusão do acompanhante no processo de monitoramento e cuidados 
após o parto.2
• Estimular os mamilos ou amamentar para promover a liberação de 
ocitocina endógena.6
178 
DIAGNÓSTICO 
O reconhecimento precoce da HPP, determinação da causa e início do tratamento 
são críticos, considerando que quase 90% dos óbitos maternos relacionados à 
HPP ocorrem nas primeiras 4 horas do puerpério imediato.10,11
Aguardar sinais de instabilidade hemodinâmica, ou a simples redução dos níveis 
tensionais, não deve ser uma conduta preconizada, haja vista que são sinais 
tardios de HPP grave e geralmente não se manifestam antes que uma hemorragia 
substancial tenha ocorrido, pois até 25% (≥ 1.500ml) da volemia sanguínea da 
gestante pode ser perdida antes que os níveis tensionais comecem a cair e a 
frequência cardíaca comece a aumentar.12
Avaliação isolada da hemoglobina (Hb) e do hematócrito (Ht) deve ser feita com 
cautela, pois são indicadores ruins de perda sanguínea aguda – eles podem não 
declinar imediatamente após uma hemorragia aguda.16
Portanto, o diagnóstico é eminentemente clínico, porém podemos lançar mão 
de algumas ferramentas para auxiliar a propedêutica de estimativa de perda 
sanguínea:1
• Escala visual com compressas (Tabela 5).1,2
• Pesagem das compressas utilizando a conversão.1,2
• Perda sanguínea (ml) = peso das compressas sujas de sangue 
(g) - peso das compressas secas (g).
• * Dica prática: 1 grama de peso equivale a 1 ml de sangue. 
179 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Tabela 5 - Estimativa de perda sanguínea por visualização das compressas
Esti mati va de Perda Sanguínea
 
 
Compressas
50%
25 mL
75%
50 mL
100% 
75 mL
Pingando
100 mL
Poça
(diâmetro)
75 cm 500 mL
100 cm 1.000 mL
Cama com poça 
de sangue
Poça sobre o lençol < 1.000 mL
Sangue fl uindo para o chão > 1.000 mL
Fonte: Adaptado de OPAS; 2018.
• Índice de choque [IC] (frequência cardíaca dividida pela pressão arterial 
sistólica): importante, e precoce, marcador clínico de instabilidade 
hemodinâmica e prognóstico de morbimortalidade.1
• IC ≥ 0,9 sugere perda sanguínea significativa e deve-se 
considerar hemotransfusão.
• IC ≥ 1,4 aventa necessidade de terapêutica agressiva e 
imediata, além de abertura de Protocolo de Transfusão Maciça.
• IC > 1,7 denota alto risco de evento adverso materno grave e a 
conduta deve ser similar à do tópico anterior. 
• Um baixo nível de fibrinogênio (< 200 mg/dL) é preditivo de HPP 
grave.2 Em um estudo, o nível sérico < 200 mg/dL apresentou um valor 
preditivo positivo de 100% de evolução para HPP grave, enquanto níveis 
superiores a 400 mg/dl apresentaram um valor preditivo negativo de 
79%.25
180 
Tabela 6 - Classificação da Hemorragia
Parâmetro Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda sanguínea 
aproximada < 15% 15% - 30% 31% - 40% > 40%
Frequência 
cardíaca
Normal
(60 bpm - 
100 bpm)
Normal/ 
levemente 
aumentado 
(100 bpm-120 
bpm)
Aumentada(120 bpm - 
140 bpm)
Muito 
aumentada
(> 140 bpm)
Tempo de 
Enchimento 
Capilar (TEC)
Normal 
(< 3seg-5 
seg)
Normal 
(< 3seg - 5seg)
Lentificado
(> 5seg)
Lentificado
(> 5seg)
Pressão Arterial Normal Normal Diminuída Diminuída
Frequência 
Respiratória
Normal
(15 irpm - 20 
irpm)
Normal/
aumentada
(15 irpm - 30 
irpm)
Normal/ 
aumentada
(15 irpm - 30 
irpm)
Aumentada
(> 30 irpm)
Débito Urinário Normal(> 30 ml/h)
Normal
(> 30 ml/h)
Reduzido
(10 ml/h - 30 
ml/h)
Anúria
(< 5 ml/h - 10 
ml/h)
Escala de Coma 
de Glasgow
ECG:15 ECG:15
(Ansioso)
ECG: < 15
(Ansioso/
confuso)
ECG: < 14
(confuso/
letárgico/
coma)
Índice de 
Choque - - ≥ 0,9 ≥ 1,4
Necessidade de 
hemoderivados Monitorizar Considerar Sim
Protocolo de 
Transfusão 
Maciça
Fonte: Adaptado de ATLS:10ª Edição, 2018.
TEC: Realizar uma leve compressão no leito ungueal do dedo indicador por 10seg. Retirar a 
pressão e contar os segundos até o restabelecimento da cor (perfusão) completa.
181 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
PROTOCOLO DE TRATAMENTO DE HPP 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:5
• Restabelecer a volemia ideal para prevenir hipoperfusão/hipo 
oxigenação tecidual e disfunção de órgãos vitais. 
• Restabelecer ou prevenir a coagulopatia.
• Eliminar as causas de HPP (4 “Ts”).
MEDIDAS INICIAIS
• Chamar ajuda + monitorização multiparamétrica (frequência cardíaca; 
SpO2; pressão arterial; frequência respiratória; débito urinário; nível de 
consciência).
• Verbalizar claramente o diagnóstico e chamar equipe para o adequado 
atendimento da paciente.2
• Solicitar o Kit de HPP para que as medidas gerais iniciais sejam 
imediatamente providenciadas.2
• Solicitar reserva de 2 concentrados de hemácias no Banco de Sangue;
• A avaliação inicial deve incluir também um rápido exame físico do 
útero, vagina e períneo.2,16
• Providenciar 2 acessos calibrosos (jelco 14 G ou 16 G).2 
• Iniciar infusão rápida de solução cristaloide (NaCl 0,9% ou Ringer 
Lactato).2
• Deve-se ter em mente que o tratamento de hemorragias agudas 
com infusão endovenosa de soluções cristaloides, especialmente 
volumes > 1.000 ml, aumenta os riscos de coagulopatia pela diluição 
dos fatores de coagulação e de plaquetas, além do risco de hipotermia, 
caso as soluções não estejam em temperaturas adequadas. Sendo 
assim, a terapia de ressuscitação volêmica deve ser realizada com o 
menor volume necessário para obtenção de estabilidade hemodinâmica 
ou deve-se considerar o uso precoce de hemoderivados. 
• Metas: PAM > 65 mmHg; PAS > 90 mmHg; débito urinário > 
30 mL/h.16
• Avaliar a resposta hemodinâmica a cada 250 ml - 500 ml 
infundidos.2, 16
182 
• Máximo: 1.500 ml – 2.000 ml.16
• Oxigenoterapia em máscara facial a 8 l/min-10 l/min: SpO2 > 95%. 
• Elevação de membros inferiores (posição de Trendelenburg).
• Cateterismo vesical de demora e aferição de diurese.2,16
• Avaliação laboratorial: 
• Hemograma completo (considerar que inicialmente Hb e Ht 
não refletem a perda sanguínea aguda); tipagem sanguínea; prova 
cruzada; TAP, TTPa; fibrinogênio.2
• Casos graves e em Protocolo de Transfusão Maciça: lactato, 
gasometria e eletrólitos (cálcio, potássio, sódio e magnésio).2,16
• Prevenir hipotermia.2
MEDICAMENTOS
Tabela 7 - Tratamento Medicamentoso da HPP2
Tratamento Medicamentoso da HPP
Posologia Observações
Ocitocina 
(1ª escolha)
- Ataque: 20 UI a 40 UI (4 a 8 
ampolas) diluídos em 500 mL 
de SF 0,9%, correr em BIC a 250 
mL/h 
- Manutenção: 20 UI a 40 UI 
diluídos em 500 mL de SF 0,9%, 
correr em BIC a 125 mL/h por 4 
horas. Após, pode permanecer a 
67,5 ml/h por 24 horas SE atonia 
importante 
- Pacientes que estiveram 
em trabalho de parto 
soroconduzido são menos 
responsivas à ocitocina (utilizar 
uterotônicos de segunda linha 
mais precocemente)2
- Bolus EV está associado a 
quadros de hipotensão grave6 
Derivados 
do Ergot 
(metilergo-
metrina/
Methergin) 
(2ª escolha)
 
- 0,2 mg (1 ampola), IM, pode-se 
repetir a cada 20 minutos 
- Sangramento grave: realizar 
manutenção com 0,2 mg, IM, a 
cada 4h (total de 3 doses)
- Dose máxima: 1 mg / 24h 
- Contraindicações: 
 . distúrbio hipertensivo 
(mesmo em vigência de 
hipotensão)
 . doença vascular oclusiva 
(inclusive cardiopatia 
isquêmica)
 . sepse
 . hipersensibilidade
 . uso de proteases para HIV)
183 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Misoprostol
(3ª escolha)
- 800 mcg via retal2,16
- ou 400 mcg via sublingual16
- Pico: 1h, se via retal; 30 min, se 
sublingual16
- Contraindicações: 
 . doença vascular cerebral
 . doença coronariana
- Monitorar temperatura, pode 
ocorrer febre de 40ºC (tratar 
prontamente)
Ácido 
Tranexâmico
(iniciar 
concomi-
tantemente 
com a 
ocitocina)
- 1 g (4 ampolas) diluído em 100 
mL SF 0,9%, EV, infundir em 10 
minutos21 
- Iniciar assim que identificar a 
hemorragia
- Repetir em 30 minutos se per-
sistência do sangramento ou 
ressangramento dentro de 24 
horas 
- Infusão > 250 mg/min pode 
causar hipotensão16
- Ajustar a dose para a função 
renal
- Não associar a outro medica-
mento (no mesmo soro ou no 
mesmo equipo)28
Fonte: Adaptado de OPAS, 2018.
FLOW CHART:
• As condutas e o manejo clínico abaixo descritos devem ser realizados 
antes mesmo da disponibilização dos exames laboratoriais.
• Propomos a Classificação da California Maternal Quality Care 
Collaborative Hemorrhage Taskforce – Stanford University School of 
Medicine24 para definição de condutas:
• Stage 0:
Manejo ativo do 3º período do parto com medidas preventivas e 
monitorização clínica habitual do puerpério
Caso seja diagnosticada HPP > iniciar protocolo de HPP e 
prosseguir ao Stage 1.
• Stage 1: 
Acionar protocolo de HPP e tratar possíveis causas.
Caso paciente persista sangrando ou com instabilidade 
hemodinâmica após medidas realizadas > prosseguir ao Stage 2.
• Stage 2:
184 
Em caso de persistência do sangramento, mesmo após medidas 
iniciais realizadas > transfundir 2 Unidades de Concentrados de 
Hemácias (CH) + 2 Unidades de Plasma Fresco Congelado (PFC).
Transferir paciente para leito com monitorização contínua.
Reavaliar 4 “Ts”.
Notificar Banco de Sangue sobre possibilidade de abertura de 
Protocolo de Transfusão Maciça.
Preparar para realização de procedimentos invasivos.
Caso a paciente persista sangrando ou instável hemodinamicamente 
ou tenha perda sanguínea estimada > 1.500ml deve-se prosseguir 
ao Stage 3;
• Stage 3:
Acionar Protocolo de Transfusão Maciça na proporção de 1:1:1 (4 
CH + 4 PFC + 4 U Plaquetas).
Acionar equipe de Anestesiologia para considerar monitorização 
invasiva e via aérea definitiva.
Prevenir hipotermia.
Solicitar leito com suporte intensivo (UTI) via regulação de leitos.
Repetição de exames laboratoriais a cada 30min - 60 min.2,16
• Protocolo de Transfusão Maciça 
• Transfusão Maciça historicamente é definida como a 
transfusão de 10 unidades, ou mais, de concentrado de hemácias 
em um período de 24 horas, em resposta a uma hemorragia grave 
e descontrolada. Entretanto, com a evolução das terapêuticas e 
dos estudos recentes, abordagens mais precoces e definições 
alternativas de transfusão maciça têm surgido com objetivo de 
identificar, de forma antecipada, os pacientes que necessitam 
de hemoderivados, prevenindo assim os efeitos deletérios da 
hemorragia aguda grave.16 Dessa forma, definiremos como 
transfusão maciça o uso de 4 Unidades de concentrados de 
hemácias em uma hora.16 
• Não há consenso na literatura científica atual a respeito da 
proporção ideal de hemoderivados durante a Transfusão Maciça, 
contudo, a maior parte dos estudos disponíveis, incluindo o ATLS 
185 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
(Advanced Trauma Life Support) suportam a proporção de 1:1:1 
(concentrado de hemácia; plasma fresco congelado; plaquetas).17,22,23 
• A fisiologia que suporta essa abordagem deriva da existência 
de coagulopatia aguda e da diluição natural de hemoderivadosdurante uma hemorragia. Pacientes que se apresentam com 
Choque Classe IV, tipicamente perderam 30% - 40% de sua 
volemia sanguínea e a ressuscitação na proporção de 1:1:1; buscar 
restabelecer também os fatores de coagulação além dos níveis de 
Hb e Ht.16,17
• Metas Transfusionais:26
• Hemoglobina > 7 g/dL
• Plaquetas > 50.000/mm3, 26
• Fibrinogênio > 300 mg/dL
• Tempo de protrombina < 1,5 x o valor do controle
• TPPa < 1,5 x o valor do controle 
Tabela 8 - Hemoderivados 
Hemoderivados
Componente Composição Observações
Sangue total
1 unidade = 500 ml
Hemácias, plaquetas, 
plasma
- Raramente indicado
- Considerar quando forem 
necessárias > 5 - 7 unida-
des de concentrado de 
hemácias
Concentrado de hemácias
(CH)
1 unidade = 220 ml - 280 mL 
Hemácias - 1 unidade aumenta 1g/dL 
na hemoglobina e 3% no 
hematócrito
Plasma fresco congelado 
(PFC)
1 unidade = 200 ml a 250 ml
Todas as proteínas 
solúveis e fatores de 
coagulação presentes 
no plasma 
- 10 ml/kg a 20 mL/kg
- IMC ≥ 25 kg/m², utilizar 
peso ideal para cálculo de 
volume de PFC 
- Eleva o fibrinogênio em 
30%
186 
Crioprecipitado 
1 unidade = 10 ml a 20 ml
Fibrinogênio, fator 
VIII, fator XIII, fator de 
von Willebrand
- 1 unidade/10 kg 
(aumenta 5 mg/dL – 10 
mg/dL de fibrinogênio)
Concentrado de Plaquetas 
1 unidade = 200 ml
Plaquetas - 1 unidade/10 kg
Fonte: Adaptado de Belfort, 2019; Ministério da Educação, 2018.
DETERMINAR A CAUSA DA HEMORRAGIA (“4TS”) E REALIZAR O 
TRATAMENTO ESPECÍFICO DE CADA CAUSA 2,16
Tabela 9 - Causas de HPP 
Tratamento Específico dos “4 Ts” 
4 “Ts” Conduta
Tônus
(atonia)
- Massagem uterina bimanual (Manobra de Hamilton): 1ª 
manobra, realizar concomitantemente aos uterotônicos
- Uterotônicos
- Balão de tamponamento intrauterino (BTI): se efetivo, manter 
por 6h a 24h e retirar gradualmente; manter o uso de ocitocina; 
iniciar antibioticoprofilaxia (cefazolina 1 g, EV, 8h - 8h)2
 - Outros dispositivos: Traje antichoque2; tamponamento uterino 
induzido por vácuo16
- Suturas uterinas hemostáticas:2
 . Corpo uterino (setor 1) por atonia: B-Lynch, Hayman e ligadura 
das artérias uterinas
 . Corpo uterino (setor 1) por acretismo: Cho
 . Segmento inferior do útero, colo ou vagina superior (setor 2): 
Cho, ligadura vascular seletiva baixa
- Embolização das artérias hipogástricas ou uterinas
- Histerectomia 
Trauma
- Lacerações: rafiar 
- Hematomas vaginais: drenar apenas se estiver expandindo (a 
tentativa de drenar pode aumentar o sangramento) 
- Inversão uterina: manobra de Taxe
187 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Tecido
- Retenção de tecido placentário: extração manual, se houver plano 
de clivagem (sem plano de clivagem não realizar devido ao risco de 
acretismo) ou curetagem;
- Acretismo placentário:
 . histerectomia com a placenta in situ (a manipulação da placenta 
aumenta o sangramento)
 . ressecção em bloco: quando não há sangramento ativo 
 . conduta conservadora: abordar no puerpério
Trombina Tratamento específico + Transfusão 
Fonte: OPAS, 2018. Belfort, 2020.
• Balão de tamponamento intrauterino
Contraindicações: neoplasias invasivas; infecções vaginais e uterinas; 
sangramento arterial volumoso.2 
Obs.: pode ser usado em concomitância com as suturas compressivas;2 
manter a paciente em jejum;20 manter infusão contínua de ocitocina.2
Tempo máximo de permanência: 24h.2 
Antibioticoprofilaxia: cefazolina 1g, EV, 8h - 8h.2
Inserir um cateter com balão (opção na falta do balão de tamponamento: 
sonda de Foley 18) na cavidade uterina.20 
Injetar 80 mL - 300 mL de solução salina morna no balão (até que o 
balão fique visível no colo uterino).
Após confirmada a eficácia no controle do sangramento (perceptível 
em alguns minutos), marcar a altura uterina para utilizar como 
referência nas próximas avaliações;20 e
Retirada gradual em etapas de 50 ml2 após 6h - 8h de controle do 
sangramento.20
SEQUÊNCIA DO MANEJO CLÍNICO 
É de fundamental importância lembrar que o diagnóstico e início do tratamento devem 
ser o mais precocemente possível, visto que a HORA DE OURO é um período crítico 
e essencial na abordagem terapêutica e na prevenção da tríade letal (coagulopatia/ 
188 
hipercoagulabilidade, hipotermia, acidose metabólica)2, esquematizada na figura 
abaixo: 
Figura 1: Tríade Letal.
Fonte:Transfusion in Trauma. The Emergency Medicine Trauma Handbook. Cambridge 
University, 2019.
A abordagem da HPP necessita então de uma sequência rápida de atendimento 
(Fluxograma 1)
Tabela 10 - Algoritmo de ação na HPP
Algoritmo de Ação: H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S
H HPP identificada
A Ajuda
E Estabelecer 2 acessos venosos e iniciar a ressuscitação volêmica 
(até 2 L de cristaloides e hemoderivados 1:1 ou 4:4:4)
M Massagem uterina
O Ocitocina e outros uterotônicos
S Sala de cirurgia 
T Tônus, trauma, tecido (revisão), trombina e tamponamento uterino (balão)
A Artéria uterina - Ligadura (Técnica de O’ Leary ou Posadas)
S Suturas compressivas (B-Lynch, Hayman, Cho)
I Intervenção radiológica (embolização)
S Subtotal ou total – Histerectomia
Fonte: FIGO, 2006.
189 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Fluxograma 1 - Condutas na HPP (Resumo)
190 
Fl
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og
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2 
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ed
ic
in
e,
 2
01
5.
191 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
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2018.
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Farmácia Hospitalar. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ministério 
da Educação. Florianópolis: Hospital Universitário Prof. Polydoro Ernani de São 
Thiago, 2019.
193 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
INTRODUÇÃO
Tromboembolismo venoso (TEV) refere-se à trombose venosa profunda (TVP) e/ou 
embolia pulmonar (EP) e representa hoje uma importante doença, com potencial 
gravidade quanto à mortalidade materna.1,2 Quando controladas as causas 
clássicas dessa mortalidade – infecções puerperais, doenças hipertensivas e 
hemorrágicas -, o TEV aparece como uma das principais causas de morte materna 
- quinta causa em nível global, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), e 
primeira em alguns países desenvolvidos, como Estados Unidos.1,3 Estima-se que 
no Brasil os problemas relacionados ao TEV são responsáveis por 4,2% de todas 
as causas de mortalidade materna.2
Durante a gestação, o risco de eventos tromboembólicos aumenta de 5 a 10 vezes, 
podendo chegar a 20 vezes no puerpério, sendo que o risco persiste por até 12 
semanas no pós-parto.1 A gestação por si só já é um grande fator de risco para TEV, 
pois há a presença dos três componentes etiopatogênicos da Tríade de Virchow: 
estase venosa, hipercoagulabilidade, lesão endotelial.1
A presença de trombofilias adquiridas e hereditárias é fator de risco para TEV.1 A 
adquirida mais importante é a Síndrome Antifosfolipídica (SAF), podendo cursar 
com manifestações venosas e arteriais.2 Já as hereditárias são responsáveis por 
20% a 50% dos casos de TEV associados àa gravidez e têm maior relação com 
manifestações venosas.1,4
 Quanto à incidência, em torno de 80% dos eventos tromboembólicos que ocorrem 
durante a gravidez são TVP e 20% são casos de EP.3 Nas gestantes, as TVPs 
predominam no membro inferior esquerdo (90% versus 55%) e no segmento 
íleofemoral (72% versus 9%). Já os episódios de EP ocorridos nas primeiras seis 
semanas do puerpério representam 43% a 60% dos casos.1
DISTÚRBIOS TROMBOEMBÓLICOS
DURANTE A GESTAÇÃO
Carolina Genaro Pultrin
Andressa Luiza Costa Rodrigues de Paiva
Alexandre Pavan Garieri 
194 
FATORES DE RISCO
O risco para TVP é maior na primeira semana pós-parto e no terceiro trimestre.3 
Estima-se que gestantes com doenças tromboembólicas apresentem ao menos 
um fator de risco identificável.1 O risco de recorrência é 24,8 vezes maior nas 
gestantes com TEV prévio.1 
Tabela 1 - Fatores de Risco para Trombose Venosa Profunda
Idade > 35 anos
Obesidade IMC > 30 Kg/m2
Ganho de peso > 21 Kg durante 
a gestação
Paridade > 3
TEV prévio
Trombofilia hereditária
Cardiopatia
Pré-eclâmpsia
Infecção pós-parto
Hemorragia pós-parto
Cesariana / Cirurgias
Imobilidade
Natimorto
Gemelaridade 
Fonte: Oliveira AL, et al. Tromboembolismo venoso na gestação. FEBRASGO; 2018.
DIAGNÓSTICO
Apesar da suspeita clínica ser importante, os sinais e sintomas observados na TVP 
e na EP são inespecíficos, se sobrepondo a muitas das características da gravidez 
normal. Assim, o diagnóstico é auxiliado por exames complementares.4 
A. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
Diagnóstico Clínico:3,4 extremidade acometida com edema, rubor, dor e 
empastamento; sinal de Homan (dorsiflexão do pé provocando dor em panturrilha); 
diferença de 2 cm entre a circunferência do membro afetado e a do normal; 
palpação de cordão endurecido no membro afetado. 
Exames complementares:3,4,5
• USG com doppler: primeiro exame a ser solicitado, altamente sensível e 
específico.6 Se negativo e ainda houver alta suspeita de TVP, considerar 
repetir o exame em 3 a 7 dias.3
195 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
• Venografia por Ressonância Magnética: alta sensibilidade e 
especificidade na detecção de trombose pélvica e de membros.6
B. EMBOLIA PULMONAR
Diagnóstico Clínico: dispneia de início súbito; dor torácica; hemoptise; síncope; 
taquidispneia; taquicardia; hipotensão; dor pleurítica; sinais de hipertensão 
pulmonar (ingurgitamento jugular, desdobramento de B2, dilatação do ventrículo 
direito).4
Exames complementares:
• Gasometria arterial: alcalose respiratória pode ocorrer tanto no EP 
quanto na gestação.4
• D-Dímero: se negativo, exclui a doença, mas se positivo não se torna 
útil, pois pode estar aumentado durante uma gestação normal.4
• ECG: cor pulmonale agudo, como S1, Q3 e T3, bloqueio de ramo direito, 
alterações de onda P ou desvio de eixo direito.4
• Radiografia de tórax: normal na maioria das pacientes com EP. Podem 
apresentar áreas de infiltrado, atelectasias, derrame pleural e imagem 
em cunha com diminuição de vascularização.4
• Cintilografia pulmonar: exame de escolha para gestantes e não 
gestantes.4 O risco fetal é mínimo quando considerado o risco de morte 
materna de 15% quando o diagnóstico de EP não é realizado.4
• Ressonância Magnética: vantagem de não produzir radiação e 
possuir sensibilidade e especificidade semelhantes à tomografia 
computadorizada.4
• Tomografia Computadorizada: exposição fetal à radiação menor do 
que na cintilografia, com sensibilidade e especificidade semelhantes 
entre esses dois exames.4
• Angiografia pulmonar: padrão-ouro para EP, porém é invasiva e o 
índice de mortalidade é de 0,5%.4
TRATAMENTO E PROFILAXIA
A estratificação de risco deve ser realizada em todo o período pré-gestacional, 
com reavaliação ao longo do pré-natale durante a internação.1 Não há dados 
196 
suficientes para apoiar o uso rotineiro de tromboprofilaxia para todas as mulheres 
hospitalizadas durante a gravidez ou pós-parto.6 O uso de meias compressivas no 
período gestacional e puerpério, além de deambulação precoce no caso de pós-
parto, são recomendados; já o uso de medicação deve ser avaliado.4
A profilaxia farmacológica deve ser realizada conforme fatores de risco (tabela 4) 
e mantida por pelo menos 6 semanas após o parto.
Embora a heparina não fracionada (HNF) possa ser usada durante a gravidez, 
tanto na prevenção quanto no tratamento do tromboembolismo, a heparina de 
baixo peso molecular (HBPM) – enoxaparina – tem um perfil de segurança melhor 
do que a HNF com incidência de sangramento e outras complicações mais baixas.5 
A HNF intravenosa deve ser considerada em pacientes que possam necessitar de 
trombólise, cirurgia ou parto de urgência.5 Destacamos que a varfarina deve ser 
evitada, especialmente no primeiro trimestre por seu potencial teratogênico.7
Tabela 2 - Contraindicações para o uso de heparina de baixo peso molecular
Discrasia sanguínea Hemofilia; doença de von Willebrand;
coagulopatia adquirida 
Hemorragia ativa Tanto no pré-natal quanto no pós-parto
Risco elevado para hemorragia Placenta prévia
Trombocitopenia Plaquetas < 75.000
Acidente vascular cerebral Hemorrágico ou isquêmico nas últimas 4 semanas
Doença renal grave Taxa de filtração glomerular < 30 ml/min/1,73m2
Doença hepática grave Tempo de protrombina elevada 
Hipertensão descontrolada PAS ≥ 200 mmHg ou PAD > 120 mmHg 
Fonte: adaptado de Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy 
and the Puerperium. Green-Top Guideline Number 37. Royal College of Obstetricians & 
Gynaecologists, 2015
Para mulheres que estão recebendo heparina de baixo peso molecular na dose 
profilática, a descontinuação é recomendada pelo menos 12 horas antes da indução 
programada do parto ou parto cesáreo; um intervalo de 24 horas é recomendado 
para pacientes com dose intermediária ou terapêutica.11 Para doses de heparina 
não fracionada de 7.500 unidades SC, duas vezes ao dia ou mais, um intervalo 
de 12 horas, bem como avaliação da coagulação com testes laboratoriais são 
recomendados.11 Em mulheres recebendo anticoagulação terapêutica, pode ser 
197 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
trocado a HBPM por HNF, sendo que o propósito dessa conversão não está no 
risco de sangramento materno e sim no risco de hematoma espinhal.11 Quando 
houver alto risco para TEV, pode-se substituir a HBPM por HNF na internação, 
pois esta pode ser descontinuada 4h a 6h antes do parto.7
Reiniciar dose terapêutica HBPM ou HNF 4h a 6h após os partos vaginais e 6h a 
12h após as cesarianas.11 Nos casos de dose profilática, a anticoagulação deverá 
ser reiniciada 6h a 12h após os partos vaginais e 12h a 24h após as cesarianas.1
Para mulheres que requerem anticoagulação mais de 6 semanas de pós-parto, a 
varfarina é uma boa opção, porém a paciente deve receber ambos anticoagulantes, 
varfarina e heparina, por pelo menos 5 dias, até alcançar INR entre 2 e 3 em dois 
dias consecutivos.5
A duração ideal da anticoagulação em pacientes com TEV durante a gestação é 
desconhecida e deve ser individualizada caso a caso. No entanto, a duração total 
da terapia anticoagulante para essas pacientes deve ser de pelo menos três a seis 
meses se os únicos fatores de risco para TEV forem transitórios (por exemplo, 
gravidez, cesariana).7 A terapia anticoagulante geralmente continua por pelo 
menos seis semanas após o parto.7 Pacientes com fatores de risco persistentes 
para TEV podem requerer maior duração da terapia.7
Tabela 3 - Doses da Heparina na Gestação
1A HBPM pode prolongar o TTPa, mas não deve ser monitorizada para resposta terapêutica.
Abreviaturas: SC (subcutâneo); EV (endovenosa) 
 
Heparina Dose 
Heparina 
de Baixo 
Peso
Molecular
Enoxaparina1
Profilática - 40 mg, SC, 1 vez ao dia
Intermediária 
- 40 mg, SC, uma vez ao dia; 
- Aumentar no decorrer da 
gestação até 1 mg/kg uma 
vez ao dia.
Terapêutica - 1 mg/kg, SC, 12h-12h
Profilática - 5.000 unidades, SC, 
12h-12h
198 
1A HBPM pode prolongar o TTPa, mas não deve ser monitorizada para resposta terapêutica.
Abreviaturas: SC (subcutâneo); EV (endovenosa).
Fonte: adaptado de Malhotra, A; Weinberger, SE. Deep vein thrombosis and pulmonary 
embolism in pregnancy: Treatment. Up To Date, 2019.
Heparina Não
Fracionada 
Intermediária 
1º trimestre - 5.000 – 7.500 unidades, 
SC, 12h-12h
2º trimestre - 7.500 – 10.000 unidades, 
SC, 12h-12h
3º trimestre - 10.000 unidades, SC, 
12h-12h
Terapêutica
SC
- 17.500 unidades de 12h 
em 12h;
- Solicitar o TTPa 6h após 
a 2ª dose e a cada ajuste 
de dose;
- Ao alcançar a dose 
terapêutica: solicitar o 
TTPa em 3 - 4 dias e, em 
seguida, a cada duas 
semanas;
- Após 30 semanas 
de gestação, o 
monitoramento do TTPa 
deve ser mais rigoroso. 
EV
- Bolus de 80 UI/kg;
- Infusão contínua de 18 
UI/kg/hora;
- Ajustar a dose a cada 
6h até atingir um TTPa 
terapêutico;
- Solicitar o TTPa 1 x a 2 x 
ao dia após atingir a dose 
terapêutica.
Heparina Dose 
199 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Tabela 4 - Conduta de Acordo com os Fatores de Risco para Tromboembolismo 
Venoso 
Fator de Risco Prévio Escore
TEV anterior não relacionado com grande cirurgia 4
TEV anterior causado por uma grande cirurgia 3
Alto risco para trombofilia 3
Comorbidades: câncer; insuficiência cardíaca; LES ativo; poliartropatia 
inflamatória; doença intestinal inflamatória, síndrome nefrótica, DM1 
com nefropatia, anemia falciforme, usuário de drogas EV.
3
IMC ≥ 40 2
IMC ≥ 30 1
História familiar de parente de primeiro grau com TEV não provocada 
ou relacionada ao estrogênio 
1
Baixo risco para trombofilia 1
Idade > 35 anos 1
Tabagismo 1
Veias varicosas calibrosas 1
Paridade ≥ 3 1
Fator de Risco Obstétrico Escore
Parto cesariano durante o trabalho de parto 2
Cesariana eletiva 1
Pré-eclâmpsia atual 1
Terapia de reprodução assistida / fertilização in vitro (somente no pré-natal) 1
Gestações múltiplas 1
Trabalho de parto prolongado (> 24h) 1
Hemorragia pós-parto (perda > 1l ou necessidade de transfusão) 1
Parto normal operatório com rotação 1
Parto prematuro na gestação atual (< 37 semanas) 1
Morte fetal na gestação atual 1
Fatores de Risco Transitórios Escore
200 
Síndrome de Hiperestimulação Ovariana 4
Qualquer procedimento cirúrgico durante a gestação ou puerpério, ex-
ceto reparo imediato do períneo 
3
Hiperêmese 3
Infecção sistêmica atual 1
Imobilidade, desidratação 1
Resultado e Conduta Escore 
Final
Pré-natal: considerar profilaxia para trombose desde o primeiro trimes-
tre
≥ 4
Pré-natal: considerar profilaxia para trombose a partir das 28 semanas 
de IG
3
Pós-parto: considerar profilaxia para trombose por pelo menos 10 dias ≥2
Considerar profilaxia se internação no pré-natal -
Considerar profilaxia se houver internação por mais de 3 dias ou read-
missão no puerpério 
-
Abreviaturas: TEV (tromboembolismo venoso); LES (Lúpus Eritematoso Sistêmico); DM1 
(diabetes mellitus tipo 1); EV (endovenosa); IMC (índice de massa corpórea); IG (idade 
gestacional)
Fonte: adaptado de Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy 
and the Puerperium. Green-Top Guideline Number 37. Royal College of Obstetricians & 
Gynaecologists, 2015. 
Hull, RD. et al. Heparin and LMW heparin: Dosing and adverse effects. Up to Date, 2019. 
COMPLICAÇÕES DOS ANTICOAGULANTES
As complicações podem ocorrer mesmo em doses terapêuticas, porém o risco é 
aumentado nos tratamentos prolongados.7
a. Sangramento: o tratamento deve ser individualizado.7 Geralmente, pode-se 
suspender a anticoagulação até a resolução do sangramento.7 Nos casos de 
sangramento por placenta prévia ou descolamento prematuro de placenta,não 
recomendamos retomar a anticoagulação.7
b. Trombocitopenia: a trombocitopenia induzida por heparina, fracionada ou não, 
pode ser fatal, ocorrendo em 5% das pacientes, independentemente da dose ou 
via de administração.7,12 O tratamento deve ser prontamente iniciado na suspeita 
201 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
diagnóstica, mesmo antes dos exames laboratoriais estarem disponíveis.12 As 
medidas iniciais são: suspender heparina e varfarina; iniciar um anticoagulante 
que não seja heparina ou varfarina.12
c. Necrose de pele: pode ser uma manifestação da trombocitopenia induzida 
por heparina.7
d. Osteoporose: ocorre mais nos casos de uso por mais de 7 semanas de 
heparina, sendo mais comum com a HNF.7
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202 
INTRODUÇÃO 
Os hemocomponentes são frações do sangue obtidas através de processos físicos, 
como centrifugação e congelamento.¹ São produtos gerados de doação de sangue 
total ou por aférese, sendo divididos em: concentrado de hemácias, concentrado 
de hemácias desleucocitadas, concentrado de hemácias lavadas, plasma fresco, 
concentrado de plaquetas randômicas, concentrado de plaquetas por aférese, Pool 
de Buffy Coat, concentrado de granulócitos e crioprecipitado.¹
A hemotransfusão deve ser realizada com função de restauração ou de manutenção 
da capacidade do transporte de oxigênio e de hemostasia.² Este é considerado um 
procedimento com risco potencial, sendo necessário o uso racional, e a decisão de 
realizá-lo deve ser compartilhada com o paciente ou seus familiares.³ Sempre que 
possível, devemos dar preferência a estratégias alternativas para a condução do 
paciente, como o uso de cristaloides.² 
Tabela 1 - Metas Transfusionais 
Metas Transfusionais
Hemoglobina > 8 g/dl
Hematócrito 21% - 24%
Plaquetas > 50.000 (ou > 100.000 se sangramento ativo)
Protrombina < 1,5 vezes o controle 
PTTa < 1,5 a 1,7 vezes o controle 
Fibrinogênio > 200 mg/dl
Fonte: OPAS. Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e tratamento da 
hemorragia obstétrica, 2018.
USO DE HEMOCOMPONENTES NA
EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA
Bruna Morena Messias de Lima Dias
Adriano Bueno Tavares
Roberta Gava Tedesco Horta
203 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH)
O CH é indicado para tratar ou prevenir iminente e inadequada liberação de 
oxigênio (O2) aos tecidos.¹ A decisão sobre a transfusão de CH deve ser baseada em 
fatores clínicos e laboratoriais, como: idade do paciente, velocidade de instalação 
da anemia, história natural da anemia, volume intravascular, uso de medicações 
e a presença de cofatores fisiológicos que afetam a função cardiopulmonar.² É 
mandatório que classifiquemos o grau de choque para melhor propedêutica 
quando diante de um sangramento.⁴
No ambiente da Obstetrícia, além da identificação precoce da hemorragia pós-
parto (HPP), devemos identificar qual a causa, para que o manejo seja mais eficaz. 
Primeiramente, é necessário que a fonte de sangramento seja controlada e ocorra 
a restauração do volume sanguíneo.4
Demais informações sobre identificação e manejo da HPP podem ser encontradas 
no capítulo específico deste manual. 
Tabela 2 - Indicações para o Uso de Concentrado de Hemácias 
Indicações para o Uso de Concentrado de Hemácias 
Hemorragias após perda volêmica superior a 30% da volemia total
Choque grau moderado ou grave
Hemoglobina < 6 g/dl 
Hemoglobina > 6 g/dl e ≤ 8 g/dl deve-se transfundir apenas com a presença de 
fatores de risco cardiovascular e/ou de sinais de hipóxia
Hemoglobina entre 6 g/dl e 10 g/dl, se sinais clínicos e laboratoriais de má perfusão, 
como taquicardia, hipotensão, baixo débito cardíaco, lactato > 2 mmol/l e acidose
Fonte: EBSERH. Protocolo de Transfusão Segura de Hemocomponentes, 2018.
A unidade de CH tem volume de aproximadamente 220 ml – 280 ml e é esperado 
que ocorra um aumento, em média, de 1 g/dl no valor da hemoglobina (Hb) e de 
3% do hematócrito (Ht) da paciente à administração de cada unidade.² Pode haver 
um aumento discreto na quantidade de plasma, leucócitos e plaquetas pois há, na 
unidade, pequena quantidade destes componentes.¹
A quantidade de CH administrada deve ser suficiente para correção de sinais ou 
sintomas de hipóxia, ou para que a hemoglobina fique entre 6 g/dL-10 g/dl e/ou se 
atinja estabilidade hemodinâmica.2,3
204 
O ideal é que seja realizado um CH por vez, pois frequentemente somente uma 
unidade é suficiente.³ A velocidade de infusão deve ser lenta nos primeiros 15 
minutos – em média, 15 gotas/minuto.¹ Após esse período, fica a critério médico, 
a depender do quadro clínico da paciente.¹ No entanto, o tempo de administração 
não deve exceder 2 horas.¹ 
A avaliação da resposta terapêutica à transfusão de CH deve ser feita por meio 
de nova dosagem de Hb ou Ht 1h a 2h após a transfusão, considerando também a 
resposta clínica.² 
PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
O plasma é uma fração do sangue composta primariamente de água, com cerca 
de 7% de proteínas e 2% de carboidratos e lipídeos. Logo, é indicado nos casos 
de distúrbios ou deficiência de fatores de coagulação para efeitos de hemostasia.¹
A resposta metabólica ao trauma, perda maciça de sangue e a hemotransfusão 
maciça podem acarretar coagulopatia, podendo esta ser dilucional ou por consumo 
de fatores de coagulação, dificultando a hemostasia da paciente.²
Tabela 3 - Indicações para o Uso de Plasma Fresco Congelado
Indicações para o Uso de Plasma Fresco Congelado
Deficiência de fatores de coagulação, congênita ou adquirida
Sangramento intenso com coagulopatia 
Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) com sangramento grave ativo, 
evidência laboratorial de deficiência de múltiplos fatores de coagulação, INR > 1,5 
e/ou TTPa no mínimo 50% aumentado 
Hepatopatias com hemorragia e déficit de vários fatores de coagulação e com INR > 
1,5 e/ou TTPa no mínimo de 1,5 x o controle
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) 
Trombose por déficit de Antitrombina III, quando não houver concentrado 
específico 
Urgências para reversão dos efeitos de dicumarínicos, com sangramento associado 
ao uso de vitamina K, e somente quando não houver disponibilidade de uso de CCP 
- Concentrado de Complexo Protrombínico 
Transfusão maciça 
Se TTPa/R ou TP/INR for superior a 1,6 - 1,8 antes de procedimento invasivo ou 
cirúrgico
205 Manual de Condutas Obstétricas do HMIBTempo de Protrombina: TP, Tempo de Tromboplastina Parcialmente Ativada: TTPa, 
Índice Internacional Normalizado: INR
Fonte: EBSERH. Protocolo de Transfusão Segura de Hemocomponentes, 2018.
A unidade de plasma fresco congelado (PFC) tem volume em torno de 200 ml 
– 250 ml¹. A administração deve ser realizada com cálculo de 10 ml - 20 ml de 
PFC por quilo de peso da paciente, sendo esperado um aumento de 20% - 30% 
nos níveis dos fatores de coagulação, chegando a níveis hemostáticos.³ Caso esta 
tenha Índice de Massa Corpórea (IMC) ≥ 25 kg/m², utilizar peso ideal para cálculo 
de volume de PFC necessário para transfusão.³
A transfusão de PFC não precisa ser precedida de testes de compatibilidade, 
porém, se possível, sempre utilizar um PFC com compatibilidade do sistema ABO. 
Este deve estar completamente descongelado – processo realizado em banho 
maria a 37ºC.³ O tempo máximo de infusão deste hemocomponente é de 1 hora, 
não devendo ser realizado caso o PFC apresente aspecto lipidêmico, ictérico, 
com presença de filamentos de fibrina, precipitados ou turbidez – pode ser um 
indicativo de contaminação bacteriana.1,2
Na transfusão de PFC, além dos riscos associados à contaminação com vírus 
e outros patógenos transmissíveis pelo sangue, merecem especial atenção as 
complicações transfusionais relacionadas à anafilaxia e às reações alérgicas, 
TRALI (lesão pulmonar associada à transfusão) e hemólise a partir de anticorpos 
presentes no plasma transfundido.³
A avaliação da necessidade do uso de PFC e da resposta terapêutica é realizada 
pela dosagem do TP e TTPa antes e após a transfusão.³
CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP)
As plaquetas são produtos derivados dos megacariócitos, encontrados 
fisiologicamente na medula óssea, atuando na fase primária da coagulação. 
Assim, a indicação de transfusão de plaquetas está associada à plaquetopenia 
devido à falência medular.¹ A indicação de transfusão de plaquetas por destruição 
periférica ou por alterações da função plaquetária é menos comum.³
Tabela 4 - Indicações para o Uso de Concentrado de Plaquetas
206 
Indicações para o Uso de Concentrado de Plaquetas
Contagem de plaquetas inferior a 10.000/µL
Pacientes com planejamento cirúrgico e contagens de plaquetas < 50.000/µL
CIVD, se na presença de sangramentos, mesmo que sem gravidade no momento, 
associado PFC, para obter contagens superiores a 20.000/µL
Sangramento em pacientes com defeito qualitativo plaquetário
Pacientes com sangramento e contagem plaquetária < 50.000/µL
Disfunções plaquetárias congênitas
Contagem de plaquetas inferior a 20.000/µL associada a febre, hemorragias, 
alterações de hemostasia, queda rápida da contagem de plaquetas, quimioterapia, 
esplenomegalia, utilização de medicações que encurtam a sobrevida das plaquetas
Plaquetopenias imunes, se sangramentos graves, associadas a formas de tratamento 
específico, como altas doses de corticoides e imunoglobulina
Transfusão maciça, quando ocorre a troca de aproximadamente duas volemias da 
paciente 
Fonte: EBSERH. Protocolo de Transfusão Segura de Hemocomponentes, 2018.
As seguintes condições clínicas não são indicações per si para transfusão de 
CP a priori. No entanto, caso as situações citadas acima estejam presentes, a 
administração de CP deverá ser realizada.
Tabela 5 - Transfusões Habitualmente não Indicadas de Concentrado de Plaquetas
Transfusões Habitualmente não Indicadas de 
Concentrado de Plaquetas
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT). 
Síndrome Hemolítica Urêmica.
Síndrome HELLP (ver manejo no Capítulo de Síndromes Hipertensivas).
Púrpura pós-transfusional.
Trombocitopenia induzida pela heparina (HIT).
Fonte: Fundação Hemocentro de Brasília. Protocolo Transfusional - Indicação de 
Hemocomponentes, 2018.
A obtenção de plaquetas pode ser realizada por sangue total ou por aférese.7 
Nas plaquetas randômicas – produzidas a partir da doação de uma unidade de 
sangue total – cada bolsa contém no mínimo 5,5 x 1010 plaquetas, com volume 
207 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
aproximado de 40 ml a 70 ml.³,7 Elas podem ser preparadas em pool, que é obtido 
pela junção de 3 a 5 unidades de buffy coat (plaquetas são extraídas da camada 
leucoplaquetária de uma bolsa de sangue total).1,7 
Já no Concentrado de Plaquetas por aférese, as plaquetas são obtidas de doador 
único.7 Cada unidade contém no mínimo 3,0 x 1011 plaquetas, em aproximadamente 
200 ml de plasma, correspondendo a 6 a 8 unidades de CP randômicas e já é 
leucorreduzido³,7. 
Assim, uma dose de plaqueta para adultos significa:4
• 1 “pool” de plaquetas: ± 250 ml. Equivale a ± 5 unidades randômicas;4
• 1 aférese de plaquetas: ± 350 ml. Equivale a ± 6-8 unidades 
randômicas;4
• 7 unidades plaquetas randômicas: ± 300 ml.4
No HMIB, dispomos apenas de plaquetas randômicas e estima-se que cada 
unidade elevará o número total de plaquetas em 5.000 - 10.000.4 
A necessidade de unidades de plaquetas pode ser estimada pelo peso, devendo 
ser administrada uma unidade de plaqueta randômica para cada 10 quilos do 
paciente.7 Vale ressaltar que cada unidade de CP contém grande quantidade de 
leucócitos (superior a 1 x 108).¹ Nas transfusões terapêuticas, temos como objetivo 
uma contagem de plaquetas superior a 40.000/μL; já nas profiláticas, é suficiente 
que esta seja superior a 25.000/μL.³
A transfusão de plaquetas obedece à compatibilidade dos sistemas ABO e RhD 
entre doador e receptor.7 A transfusão de plaquetas ABO incompatíveis pode ser 
feita, desde que seja administrado antialérgico previamente à transfusão e, quando 
em crianças, estas tenham mais de 2 anos.¹
O tempo de infusão da dose de CP deve ser de aproximadamente 30 minutos em 
pacientes adultos ou pediátricos, não excedendo a velocidade de infusão de 20 ml/
kg/hora - 30 ml/kg/hora.² 
A transfusão é eficaz quando a recuperação plaquetária é superior a 30% em 1h e 
a 20% em 24h após a transfusão do concentrado de plaquetas, sendo uma análise 
útil para a avaliação da refratariedade do tratamento.7
208 
CRIOPRECIPITADO
O crioprecipitado é um hemocomponente composto por fibrinogênio – 150mg; 
fator VIII – 80 UI -120 UI; fator XIII – 20% a 30% da quantidade inicial; fator de Von 
Willebrand – 40% a 70% da quantidade inicial.¹ Este está indicado no tratamento 
de hipofibrinogenemia congênita ou adquirida (< 100 mg/dl), disfibrinogenemia ou 
deficiência de fator XIII.² 
Tabela 6 - Indicações para o Uso de Crioprecipitado
Indicações para o Uso de Crioprecipitado
Hipofibrinogenemia ou disfibrinogenemia.
Doença de Von Willebrand, quando não houver o fator industrializado.
Deficiência de fator VIII, quando não houver o fator industrializado.
Reposição de fibrinogênio em pacientes com hemorragia e deficiência isolada 
congênita ou adquirida de fibrinogênio, quando não se dispuser do concentrado de 
fibrinogênio industrial purificado.
Repor fibrinogênio em pacientes com CIVD e graves hipofibrinogenemias.
Fonte: EBSERH. Protocolo de Transfusão Segura de Hemocomponentes, 2018
Cada unidade deste hemocomponente aumentará o fibrinogênio em 5 mg/dl 
- 10 mg/dl em um adulto médio, na ausência de grandes sangramentos ou de 
consumo excessivo de fibrinogênio.² O cálculo da necessidade de crioprecipitado 
deve ser 1 a 1,5 unidade por cada 10 kg de peso do paciente com a intenção de 
atingir nível de fibrinogênio hemostático de 100 mg/dl, reavaliando-se a cada 3 a 4 
dias.² A quantidade necessária pode ser diminuída quando houver administração 
concomitante de concentrado de hemácias e/ou de plaquetas porque esses 
produtos contêm 2 mg – 4 mg de fibrinogênio/ml.² 
Sempre que possível deve-se utilizar componente com compatibilidade do sistema 
ABO. Quando não houdisponibilidade da bolsa ABO compatível, os grupos serão 
aceitos para transfusão, exceto em crianças.¹ 
HEMOTRANSFUSÃO MACIÇA 
O índice de choque (IC) é um marcador de instabilidade hemodinâmica 
e um método eficaz para estimar perda volêmica. É calculadopela razão 
entre frequência cardíaca e a pressão arterial sistólica e, quando diante de 
209 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
um IC ≥ 1.4, estaremos em frente a um caso em que será necessário abrir o 
protocolo de hemotransfusão maciça.4 (Vide capítulo Hemorragia pós-parto) 
TRANSFUSÕES DE EXTREMA URGÊNCIA
É um tipo de transfusão em que não é possível aguardar o término dos testes 
pré-transfusionais pelo risco de o paciente evoluir para óbito. É indicado utilizar 
concentrados de hemácias de grupo sanguíneo O e fator Rh negativo.¹ Caso 
esse tipo sanguíneo esteja indisponível, e em caso de emergência, é possível a 
transfusão de sangue RhD positivo para pacientes RhD negativos.²
Estima-se que a probabilidade de uma paciente que nunca recebeu transfusão e 
nunca engravidou estar sensibilizada é de 0,04%.³ Esse risco aumenta para 3% 
naquelas previamente transfundidas ou que já engravidaram. As transfusões de 
extrema urgência, com provas de compatibilidade em andamento, só se justificam 
nos casos de real risco de morte imediata da paciente.³
O médico que solicitar a transfusão deverá assinar um termo de responsabilidade 
e acompanhar todo o curso do procedimento.³ 
REAÇÕES PÓS-TRANSFUSIONAIS
A reação transfusional é toda e qualquer intercorrência que ocorra como 
consequência da administração de hemocomponentes, seja durante ou após a 
sua administração.² São classificadas em imediatas – as que ocorrem até 24h 
após transfusão – ou tardias, quando ocorrem após 24h de sua realização. Podem 
ocorrer devido a reações imunológicas ou não imunológicas.² 
Neste manual daremos ênfase às reações mais frequentes decorrentes da 
transfusão de hemocomponentes, para que sejam mais facilmente detectadas e 
manejadas adequadamente.
Tabela 7 - Reações pós-transfusionais 
Reação Clínica Conduta Prevenção
Reação 
Hemolítica Aguda
Febre, tremores, 
calafrios, hipotensão, 
taquicardia, 
hemoglobinúria, 
insuficiência renal
e CIVD.
Hidratação 
(manter diurese 
100 ml/h). 
Cuidados de 
terapia intensiva.
Seguir 
rigorosamente 
todas as normas 
preconizadas desde 
a coleta até a 
transfusão.
210 
Reação Febril não 
Hemolítica
Febre. Antipiréticos. 
Meperidina.
Pré-medicação com 
antipiréticos.
Reação Alérgica
Prurido, urticária, 
eritema,
pápulas, tosse, 
rouquidão, dispneia, 
sibilos, náuseas e 
vômitos, hipotensão 
e choque.
Depende da 
gravidade.
Epinefrina.
Anti-histamínicos
Corticosteroide.
Componentes 
celulares lavados ou 
deficientes em IgA.
TRALI
 (Injúria 
pulmonar 
relacionada a 
transfusão)
Insuficiência 
respiratória aguda 
(até 6 horas após) e 
febre.
Suporte 
respiratório.
Não há consenso. 
Evitar uso de 
plasma feminino e 
relacionados.
Sobrecarga 
volêmica
Dispneia, cianose, 
taquicardia, 
hipertensão, edema 
pulmonar.
Suporte de O2 e 
diuréticos.
Aliquotar o 
hemocomponente. 
Diurético prévio.
Hemólise não 
Imune
Oligossintomática. 
Atenção à presença 
de hemoglobinúria e 
hemoglobinemia.
Terapia de 
suporte, se 
necessário.
Seguir 
rigorosamente 
todas as normas de 
transfusão.
Hipocalcemia
Parestesia, tetania, 
arritmia
Infusão lenta 
de cálcio com 
monitorização 
periódica dos 
níveis séricos.
Monitorização dos 
níveis de cálcio 
em quem recebe 
transfusão maciça.
Embolia Aérea
Dispneia, cianose 
súbita, dor, tosse, 
hipotensão, arritmia 
cardíaca.
Deitar paciente 
em decúbito 
lateral esquerdo, 
com as pernas 
acima do tronco e 
da cabeça.
Não utilizar infusão 
sob pressão, se 
sistema aberto.
Hipotermia
Desconforto, 
calafrios, queda 
da temperatura, 
arritmia cardíaca 
e sangramento 
por alteração da 
hemostasia.
Diminuir o tempo 
de infusão. 
Aquecimento 
dos glóbulos 
vermelhos e/ou 
plasma.
Aquecer o 
hemocomponente 
(CH ou PF) se 
prevista infusão 
acima de 15 ml/kg/
hora por mais de 30 
minutos.
Fonte: Adaptado de EBSERH, Protocolo de Transfusão Segura de Hemocomponentes: 2018.
211 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
REFERÊNCIAS 
1. Ministério da Educação, Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, Agência 
Transfusional/ Unidade de Hematologia e Oncologia do Hospital Universitário 
Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba. Protocolo de Transfusão 
Segura de Hemocomponentes: 2018.
2. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção 
Especializada e Temática. Guia para uso de Hemocomponentes. 2.ed. Brasília: MS, 
2015. 
3. Júnior PB, Garcia PC. Manual de Transfusão Sanguínea para Médicos. Botucatu, 
2017.
4. Organização Pan-Americana da Saúde. Recomendações assistenciais para 
prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica. Brasília: OPAS; 
2018.
5. Hess, JH. Massive blood transfusion. Up To Date, 2019.
6. Also Brasil – Advanced Life Support in Obstetrics – Manual e Programa de 
Estudos: São Paulo: Savier Editora de Livros Médicos, 2016.
7. Brasil. Fundação Hemocentro de Brasília. Protocolo Transfusional - Indicação de 
Hemocomponentes. Secretaria de Estado de Saúde, Subsecretaria de Atenção à 
Saúde, 2018.
212 
INTRODUÇÃO
Êmese Gravídica (EG) é uma queixa muito comum durante as primeiras semanas 
de gestação. É comumente referida como sensação de náusea pela manhã, sendo 
possível ocorrer em qualquer horário do dia, ou da noite, e afeta em algum grau 
boa parte das gestantes.1,2 
Entretanto, 1% a 2% das gestantes podem desenvolver uma entidade conhecida 
como Hiperêmese Gravídica (HG).3 Tal condição é caracterizada por sintomas 
físicos severos que podem evoluir com complicações clínicas graves.4 Usualmente, 
é uma condição multifatorial e permanece como diagnóstico de exclusão.4
A escolha do antiemético é baseada na fisiopatologia da doença e na efetividade das 
medicações em pacientes não gestantes.4 Entretanto, o controle terapêutico nas 
gestantes é mais complicado, uma vez que, durante a gestação, ocorrem diversas 
alterações fisiológicas, incluindo alterações na mobilidade gastrointestinal, no 
volume plasmático e na filtração glomerular.4,5 
Quando o quadro clínico não é controlado com a terapia antiemética, pode-se 
instalar a HG, complicação que aumenta o risco de desnutrição, perda ponderal 
materna e, consequentemente, eventos fetais negativos, incluindo baixo peso ao 
nascer e prematuridade.4 Usualmente, as gestantes portadoras de HG necessitam 
de internação hospitalar como parte do tratamento.4
QUADRO CLÍNICO
A EG expressa-se pela presença de náuseas, acompanhadas ou não de vômitos, que 
costumam aparecer com 5 a 6 semanas de gestação, atingem maior frequência 
entre 9 e 11 semanas e geralmente melhoram com 16 a 20 semanas.9 Em 15% a 
30% das gestantes, os sintomas podem persistir além das 20 semanas.6 Incide 
HIPERÊMESE GRAVÍDICA
Edelaide Raquel Pilau Frazão
Kelma Luana Abreu de Siqueira
Tatiane de Lima Takami
213 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
em 50% a 80% das gestantes, sendo 25% dessas pacientes classificadas com 
quadro de náusea exclusivamente matinal.7,8 
Já a HG apresenta quadro similar ao da EG, porém clinicamente exacerbado.9 
Corresponde a 1% - 2% dos casos de náuseas e vômitos, podendo levar a distúrbios 
hidroeletrolíticos, perda de peso superior a 5% do peso corporal, cetose/cetonúria, 
distúrbios neurológicos (Encefalopatia de Wernicke), lesão hepática, lesão renal, 
hemorragia retiniana e risco de vida materno e fetal.8
Ressaltamos que, se o quadro de êmese começar na segunda metade da gravidez 
e/ou após o parto, outras etiologias devem ser investigadas (Tabela 1). 
A hiperêmese gravídica apresenta comprometimento materno progressivo:6,10 
• FASE DE DESIDRATAÇÃO: náusea e ptialismo intensos, vômitos fortes, 
desidratação (diminuição do turgor e da elasticidade da pele, olhos 
encovados, mucosas secas e pegajosas, língua áspera, taquicardia, 
hipotensão e hipotermia), elevação do hematócrito e pode apresentar 
distúrbios hidroeletrolíticos. 
• FASE METABÓLICA: perda depeso acima de 5%, icterícia leve, 
hipoglicemia, hiponatremia, hipopotassemia, hipoalbuminemia, elevação 
das enzimas hepáticas e bilirrubinas, cetonúria ++ ou +++. Pode 
apresentar hipotermia e torpor.
• FASE NEUROLÓGICA: além de todos os achados anteriores, apresentam 
hiporreflexia, dor à palpação de grupos musculares (panturrilha e 
coxas) e alterações oftalmológicas. ATENÇÃO: esse quadro antecede o 
acometimento encefálico irreversível em uma semana (Interstício crítico 
de Briquet) e a gestação deve ser interrompida. 
• FASE DE PSICOSE DE WERNICKE-KORSAKOFF: encefalopatia, 
alucinações e, em casos extremos, coma.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de hiperêmese é de exclusão, necessitando de uma anamnese 
detalhada e de exames laboratoriais.9 Apesar da hiperêmese ser um quadro severo 
do espectro da náusea e vômito gestacional, não há um limite claro entre esses 
quadros clínicos.9
Um critério diagnóstico comumente utilizado para a hiperêmese é a persistência 
de vômitos associados à perda > 5% do peso pré-gestacional e cetonúria sem 
214 
outra causa provável.9 Ademais, pode-se utilizar, de forma alternativa, o critério de 
presença de mais de três episódios de vômitos ao dia e perda de peso de 3 kg (ou 
5% do peso corporal) associados à cetonúria sem outra causa.9 
Tabela 1 - Diagnósticos Diferenciais
Diagnósticos Diferenciais de Hiperêmese Gravídica
Obstétricos Neoplasia trofoblástica; gestação múltipla; síndrome 
HELLP
Clínico
Diabetes; hipertireoidismo; insuficiência adrenal; 
Helicobacter pylori; hérnia de hiato e úlceras; cálculo 
biliar; colecistite; nefrolitíase; infecções renais; 
síndrome de Adisson; alterações pancreáticas
Intoxicação exógena
Quimioterápicos; anti-inflamatórios; digoxina; 
anti-hipertensivos; betabloqueadores; diuréticos; 
anticonvulsivantes; aminofilina; álcool; drogas ilícitas
Psiquiátrico Histerias; neurose; distúrbios alimentares
Sistema Nervoso 
Central
Enxaqueca; hipertensão intracraniana; afecções 
desmielinizantes
Fonte: Cabral et al. Febrasgo, 2018; ACOG, 2018.
A. ANAMNESE 
O início do quadro após a 20ª semana merece maior atenção, uma vez que apenas 
25% das hiperêmeses gravídicas iniciam após esse período.4
Como a etiologia pode ser multifatorial, o questionamento sobre dados 
epidemiológicos apresenta-se relevante: hábitos de vida e alimentares; 
planejamento e relacionamento familiares; estilo de vida; antecedentes de 
alterações gástricas, obstétricas, psicológicas ou psiquiátricas.6 Ademais, deve-
se investigar a gestação atual, pensando no diagnóstico diferencial de gestação 
trofoblástica ou múltipla.6
Sugerimos a aplicação do Escore PUQE (Pregnancy Unique Quantification of 
Emesis)13 para determinar a gravidade dos sintomas e, assim, estimar os seus 
efeitos na qualidade de vida da paciente14 (Tabela 2).
215 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Tabela 2 - Escore PUQE (Pregnancy Unique Quantification of Emesis)
Escore PUQE
Pergunta Resposta (pontuação)
Por quanto tempo se sentiu nauseada nas
últimas 24 horas?
Não sinto náuseas (1)
1 hora ou menos (2)
2 – 3 horas (3)
4 – 6 horas (4)
6 horas ou mais (5)
Quantos episódios de vômitos apresentou nas
últimas 24 horas?
Não vomito (1)
1 - 2 vezes (2)
3 - 4 vezes (3)
5 - 6 vezes (4)
7 vezes ou mais (5)
Quantos momentos observou intensa salivação
e esforço de vômito nas últimas 24 horas?
Nenhuma (1)
1 - 2 vezes (2)
3 - 4 vezes (3)
5 - 6 vezes (4)
7 vezes ou mais (5)
 LEVE ≤ 6, 
MODERADO 7-12
SEVERO ≥ 13
Fonte: Adaptado de Lacasse. Validity of the modified-PUQE. Am J Obstet Gynecol 2008. 
Febrasgo, 2018.
B. EXAME FÍSICO
Nos casos moderados e graves, podem-se identificar perda de peso > 5%; 
desidratação; e desequilíbrio eletrolítico.6 
Devem-se avaliar sinais vitais (temperatura, frequência cardíaca, pressão arterial); 
peso; sinais de desidratação.8
C. EXAMES LABORATORIAIS
Diferentes exames podem ser solicitados para avaliar possíveis diagnósticos 
diferenciais, estimar o comprometimento sistêmico da gestante e o resultado 
216 
terapêutico.6 Nesse sentido, sugere-se avaliar inicialmente: hemograma (podendo 
apresentar hematócrito alto e eventualmente plaquetas baixas); sódio; potássio; 
sorologias (sífilis, HIV, toxoplasmose, rubéola, hepatites A, B e C); testes de função 
renal e hepática; amilase; TSH/T4 livre; sumário de urina; e urocultura.6 
A pesquisa, por meio da endoscopia digestiva alta, de Helicobacter Pylori, deve 
ser usada nos casos refratários aos tratamentos convencionais que se estendem 
ao segundo semestre da gestação.11
Tabela 3 - Avaliação Complementar e Laboratorial na Hiperêmese Gravídica
Exame Resultado
Hemograma Hematócrito elevado
Anemia megaloblástica
Transaminases, amilase, lipase, bilirrubina Elevadas
Ureia, creatinina Elevadas
Glicose Diminuída 
Proteínas Diminuídas
Tiamina Diminuída
Hormônios Tireoidianos TSH diminuído
T3 e T4 elevados
Perfil eletrolítico Cloro, potássio e sódio diminuídos
Gasometria Alcalose metabólica
Rotina de urina Densidade alta
Cetonúria
Fonte: adaptado de Febrasgo, 2018.
TRATAMENTO
O manejo das náuseas e vômitos na gravidez depende da gravidade dos sintomas 
e sua interferência na qualidade de vida da gestante (Tabela 2). Inicialmente, deve-
se explicar que náuseas e vômitos são sintomas comuns à maioria das gestantes e 
que devem desaparecer no final do primeiro trimestre. 
Alguns estudos sugerem que o uso de multivitamínicos por um mês antes da 
gestação reduz a incidência e a severidade dos sintomas.14,15 Outra conduta que 
parece ajudar é trocar o multivitamínico contendo ferro apenas por ácido fólico.14 
217 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
O tratamento consiste em mudanças na dieta e no estilo de vida, seguido por 
tratamento medicamentoso, se necessário.
• ORIENTAÇÕES DIETÉTICAS:
Sugerem-se refeições leves, em pequenas porções e com intervalos de 1h-2h. 
14 Preferir alimentos secos, pobres em gorduras e açúcares.14,16 Evitar gatilhos 
ambientais, como deitar logo após alimentar-se, alimentos com odores fortes, 
ambientes abafados.14 Evitar líquidos 30 minutos antes ou uma hora após as 
refeições. O hábito de escovar os dentes logo após uma refeição, cuspir a saliva e 
lavar a boca várias vezes durante o dia pode ser útil.6,7,9
• TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
a) Piridoxina (vitamina B6)
- CATEGORIA A
- Dose: 10 mg-25 mg (VO) a cada 6h/8h.
- Dose máxima sugerida, para mulheres grávidas: 200 mg/dia. 
-Indicada para náusea leve a moderada, mas não reduz significativamente 
o vômito.7,9
b) Bloqueador seletivo do receptor de serotonina (Ondansetrona) 
- CATEGORIA B
- Dose: 4 mg-8 mg (VO/EV) de 8h/8h. Dose máxima EV: 16 mg.14
- Efeitos colaterais: dor de cabeça, fadiga, flush facial, constipação e 
sonolência.
- É prudente afastar a possibilidade de prolongamento do intervalo QT. 
Evitar o uso concomitante com:7,9,14
• Anti-histamínicos (hidroxizine)
• Diuréticos
• Anticolinérgicos
• Antiarrítmicos (amiodarona)
• Antipsicóticos (haloperidol, clorpromazina)
• Antidepressivos tricíclicos 
218 
• Antibióticos macrolídeos (eritromicina, azitromicina)
• Fluoxetina
• Antimaláricos (cloroquina, quinina) 
• Metronidazol 
 
Os dados disponíveis sugerem que o uso de ondansetrona no início da gravidez 
não está associado a um alto risco de malformações congênitas, mas pode haver 
um pequeno aumento absoluto no risco de malformações cardiovasculares 
(especialmente defeitos de septo) e fenda palatina.17,18,19 Uma revisão dos dados 
disponíveis até 2020 estimou que o aumento absoluto no risco é de 0,03% para 
defeitos orofaciais e de 0,3% para defeitos do septo ventricular.20 De acordo 
com as diretrizes do ACOG, o risco/benefício deve ser considerado para aquelas 
mulheres com menos de 10 semanas de gestação.9,14
c) Bloqueador do receptor de dopamina e serotonina (Metoclopramida / 
Clorpromazina)
- CATEGORIA B
- Dose: 5 mg-10 mg(VO/IM/EV) a cada 6h/8h.
- Idealmente 30 minutos antes das refeições e na hora de dormir.
- A sua maior limitação de uso se refere principalmente às manifestações 
extrapiramidais.7
d) Anti-histamínicos: bloqueio do receptor H1 de histamina
- Efeito indireto no sistema vestibular, diminuindo a estimulação no centro 
de vômito.
- Eficiente para as formas moderadas. 
- Tem como efeito colateral mais comum a sonolência, seguida por boca
seca, tontura e constipação.7,9 
- Dimenidrinato 
• CATEGORIA B 
• Dose: 25 mg - 50 mg (VO) a cada 4h/6h.
• Dose: 50 mg (EV) a cada 6h.
• Dose máxima: 400 mg/dia (se a paciente estiver usando Doxilamina, 
não ultrapasse 200 mg/dia).
219 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
- Meclizina 
• CATEGORIA B
• Dose: 25 mg (VO) a cada 4h/6h.
- Prometazina 
• CATEGORIA C
• Dose: 12,5 mg/25 mg (VO/IM) a cada 4h/6h.
• É também um antagonista fraco da dopamina.
Em caso de falha do tratamento ambulatorial, a gestante deve ser internada, 
permanecer em dieta zero até cessarem os vômitos, iniciar hidratação venosa, 
geralmente com soro glicofisiológico (2.400 ml a 4.000 ml/24horas), correção 
dos distúrbios hidroeletrolíticos e equilíbrio ácido básico (quando existentes).7,9 
O tratamento medicamentoso deve ser iniciado com antieméticos – fazer 
associação de dois ou mais destes, antes de prosseguir para o uso de sedativos. 
Os glicocorticoides devem ficar como última opção, quando todos os recursos já 
forem esgotados.7,9
e) Sedativos:
- Levomepromazina 
• CATEGORIA C 
• Dose: 3 mg (3 gotas – solução 4%) (VO) de 8h/8h.
- Diazepam 
• CATEGORIA C
• Dose: 5mg (VO) de 8h/8h ou 10 mg (ampola 2 ml) (EV) de 8h/8h.
f) Glicocorticoides:
- Prednisona
• CATEGORIA C
• Dose: 40 mg/dia (VO) no primeiro dia, 20 mg/dia (VO) nos próximos. 3 
dias, 10 mg/dia (VO) por mais 3 dias e 5 mg/dia (VO) por 7 dias.
- Dexametasona 
• CATEGORIA C 
• Dose: 6 mg, EV, 24h/24h.
220 
Fluxograma 1 - Tratamento de Náuseas e Vômitos na Gestação
Fonte: Adaptado de ACOG Nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol. 2018 
Abreviaturas: VO (via oral); EV (via endovenosa); IM (via intramuscular).
221 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
REFERÊNCIAS
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Exposure to Oral or Intravenous Ondansetron. Clin Psychiatry. 2020;81(3) Epub 
2020. 
223 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
INTRODUÇÃO
Óbito fetal ou morte fetal, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), 
em consonância com a Classificação Internacional de Doenças, 11ª edição (CID-11), 
é definido como a morte de um produto da concepção antes ou durante o trabalho 
de parto, que ocorre antes da sua expulsão ou da sua extração completa, a partir 
da ausência de sinais de vida, como respiração, pulsação do cordão umbilical, 
batimentos cardíacos ou movimentos espontâneos.1,2 A OMS considera o termo 
natimorto quando a idade gestacional for maior ou igual a 28 semanas.2,3
Segundo a nota técnica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, o 
óbito fetal será aquele que ocorre com pelo menos 20 semanas,4,5 ou 500 mg ou 25 
cm de comprimento, devendo, nesses casos, ser preenchida a Declaração de Óbito.5
CAUSAS
As mortes fetais por causas desconhecidas representam 30% a 40% do total. Já 
as conhecidas podem ser divididas em três grupos: placentárias, maternas e fetais 
(Tabela 1).3,6
Tabela 1 - Causas de Óbito Fetal
Causas de Óbito Fetal
Placentárias Maternas Fetais
- Descolamento 
prematuro de placenta
- Insuficiência placentária
- Prolapso de cordão 
- Síndrome de transfusão 
feto-fetal
- Corioamnionite
- Diabetes mellitus
- Diabetes gestacional 
- Hipertensão
- Síndrome antifosfolípide
- Traumas 
- Obesidade
- Cromossomopatia
- Malformações 
congênitas
- Infecções congênitas
- Crescimento 
intrauterino restrito
Fonte: World Health Association, 2020. Sun SY, et al. Óbito fetal. FEBRASGO, 2018. 
ÓBITO FETAL 
Jaqueline Santos Ribeiro 
Alexandre Pavan Garieri
Andreia Regina da Silva Araujo
224 
PREVENÇÃO 
Algumas medidas assistenciais podem ser implementadas a fim de reduzir a 
TMF, principalmente no que tange aos fetos com mais de 28 semanas de idade 
gestacional. São elas: 6,7
• Rastrear hipertensão.
• Rastrear diabetes mellitus e diabetes gestacional: glicemia de jejum no 
primeiro trimestre e TOTG no segundo.
• Controlar o ganho ponderal.
• Realizarsorologias para HIV e sífilis no primeiro trimestre.
• Recomendar o uso de ácido fólico antenatal para evitar distúrbios do 
fechamento do tubo neural.8
• Usar AAS 100 mg e de cálcio nas mulheres com história de pré-
eclâmpsia.9
• Solicitar tipagem sanguínea, fator Rh e Coombs indireto, mesmo nas 
pacientes com Rh positivo em virtude da aloimunização por Kell.10
• Realizar acompanhamento e perfil biofísico fetal regular de fetos com 
crescimento intrauterino restrito.11
• Incentivar paciente a diminuir a carga tabágica ou a parar de fumar.12
• Realizar a monitorização da vitalidade fetal durante o trabalho de parto 
regularmente e usar o partograma.
DIAGNÓSTICO
Quando nos referimos às gestações inviáveis, consideramos as perdas gestacionais 
que ocorrem até a 20ª semana (discutidas no capítulo Gestação Inviável) e, acima 
dessa idade gestacional, denominaremos de morte fetal:13 
• Perda gestacional precoce: ocorre antes das 12 semanas e 6 dias;13 
• Perda gestacional do início do segundo trimestre: entre 13 e 20 
semanas;13
• Morte fetal: ≥ 20 semanas ou 500 mg ou 25 cm de comprimento.5
O óbito fetal é diagnosticado a partir da ausência de batimento cardíaco fetal 
(BCF) à ausculta durante o exame físico e por ausência de BCF à ultrassonografia.6
225 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Após o parto, a investigação da etiologia do óbito fetal é auxiliada pela avaliação 
macroscópica, microscópica e histopatológica da placenta e do feto e por testes 
laboratoriais, como: sorologias; glicemia; hemograma; dosagem de anticorpos 
antifosfolípides; bacterioscopia e cultura de colo uterino; e necropsia.14,15 
Tabela 2 - Diagnóstico de Óbito Fetal
Clínico - Cessação da movimentação fetal
- Sangramento transvaginal
- Contrações uterinas
Exame - Altura uterina discordante da idade gestacional 
- Ausência de BCF
Exames
Complementares
- Ultrassonografia: ausência de movimentação fetal e 
batimentos cardíacos 
- Sinais de óbito antigo: superposição de ossos do crânio 
(Spalding); 
hiperflexão da coluna vertebral (Hartley); sinal de Halo 
Craniano (Devel); gases na circulação fetal (Robert)
- Negativação do β-hCG
Fonte: Adaptado de Paiva JP e Feitosa FEL. Protocolo Clínico. Óbito fetal. Universidade 
Federal do Ceará. EBSERH, 2020.
CONDUTA
Diante de um quadro de óbito fetal, é importante uma abordagem multidisciplinar, 
na qual médicos, enfermeiros e psicólogos têm papel fundamental. 
Os métodos para a resolução da gestação de um óbito fetal dependem da idade 
gestacional, preferência materna e passado obstétrico, particularmente história de 
histerotomia prévia. A decisão deve ser compartilhada entre a equipe de saúde e 
a paciente.
A. CONDUTA EXPECTANTE
Comumente, as gestantes que evoluíram com óbito fetal entram em trabalho 
de parto espontâneo em até quatro semanas após o óbito, sendo que cerca de 
90% destas, nas primeiras duas semanas pós-óbito fetal.15 Desse modo, pode-se 
226 
aguardar por até 4 semanas, caso a mãe tenha cesariana há menos de 2 anos, 
esteja estável clinicamente e sem infecções.15
No entanto, é importante avaliar o risco de coagulopatias, tendo em vista o consumo 
de fatores de coagulação em virtude da liberação tecidual de tromboplastina pela 
placenta na circulação materna.15 É importante também realizar coagulograma 
semanal nessas circunstâncias.15 Além disso, deve-se ater ao risco de hemorragias 
e morte materna.16
B. CONDUTA ATIVA
Em termos de conduta ativa, deve-se optar pela indução do trabalho de parto via 
vaginal.15 O uso de prostaglandinas (Tabela 3), principalmente local, está associado 
a bons desfechos quando se tem um colo desfavorável (escore de BISHOP < 
6)15,17. Deve-se optar pela cesariana apenas em situações específicas (Tabela 4), 
resguardando o desejo da paciente.15
Até a idade gestacional de 26 semanas, o misoprostol pode ser administrado nos 
intervalos e nas doses habituais até a expulsão do concepto, sem estabelecimento 
de dose máxima, mesmo em pacientes com uma cesárea prévia ou cicatriz uterina 
transmural, pois o risco de ruptura uterina é inferior a 0,3%.18 Entretanto, não há 
evidência de segurança no uso de misoprostol em gestações acima de 26 semanas 
com cicatriz uterina prévia.18
Tabela 3 - Uso do Misoprostol no Óbito Fetal 
Uso do Misoprostol no Óbito Fetal
20 – 26 SEMANAS DE GESTAÇÃO
Com ou sem cicatriz uterina
> 26 SEMANAS DE GESTAÇÃO
Sem cicatriz uterina
200 μg, via vagina ou sublingual, a cada 
4h-6h
Pode-se realizar uma dose extra, se a 
placenta não for expulsa em 30 minutos 
Pode ser utilizado em caso de cesárea 
prévia
27-28 semanas: 100 μg, via vaginal ou 
sublingual, a cada 4h
> 28 semanas: 25 μg, via vaginal, a cada 
6h ou via oral a cada 2h
Não utilizar se cesárea prévia (realizar o 
método Krause)
227 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Contraindicações19 
- Alergias ou hipersensibilidade à medicação.
- Uso concomitante de ocitocina.
- Gestações ectópicas.
- Hemoglobina abaixo de 9,0g/dl.
- Insuficiência adrenal crônica.
- Porfirias.
- Dispositivo intrauterino (retirar DIU antes de começar o protocolo).
- Cesárea prévia ou cicatriz uterina transmural em gestante com >26 semanas.
Cuidados Gerais
- Antes da inserção, pode-se imergir o comprimido de misoprostol em soro 
fisiológico 0,9%.15
- Não usar ocitocina nas primeiras 4 horas após a inserção do misoprostol.21
- Quando houver dinâmica uterina de ≥ 2 contrações dolorosas em 10 minu-
tos, não iniciar ou não realizar a dose seguinte de misoprostol.22
Fonte: Adaptado de FIGO, 2017. Paiva JP e Feitosa FEL, Óbito Fetal, EBSERH, 2020. 
Bartz, DA e Blumenthal, PD, Up To Date, 2021. Grobman, W, Up To Date , 2020. 
Em caso de falha de dilatação após 5 doses de misoprostol, pode-se optar por:
• Continuar utilizando doses adicionais até a expulsão do concepto.20
• Descontinuar a indução e reiniciar com novas doses de misoprostol 
após 12h a 24h.20
• Utilizar o método Krause para dilatação cervical, seguido de novas 
doses de misoprostol ou de ocitocina.20
• Administrar uma dose maior de misoprostol, seguida das doses 
habituais.20
• Realizar a indução com ocitocina (vide capítulo de Gestação 
Prolongada).20
• Reavaliar o caso em sessão clínica.15
• Converter para procedimento cirúrgico.20
228 
Cateter de Foley (Método Krause): é uma opção mecânica para abertura do 
colo uterino preferível para pacientes que tenham contraindicações ao uso de 
prostaglandinas, como cesariana prévia em gestação atual > 26 semanas.17 Nesse 
processo, deve-se inserir, em meio estéril, sonda de Foley nº 16 a 24 no canal 
cervical até alcançar a cavidade uterina e, posteriormente, insuflar o balão com 
cerca de 30 ml a 50 ml de água destilada ou soro fisiológico.17 Esse dispositivo 
deve ser mantido sob tração, fixado na coxa da paciente a fim de que haja a 
eliminação da sonda.17 Este deve ser removido em até 24 horas.17 É contraindicado 
para pacientes com baixa placentação, sangramento uterino e cervicite.17 
Tabela 4 - Indicação de Cesariana no Óbito Fetal
Absolutas Relativas
- Placenta prévia centro total 
- Hemorragia acentuada 
- Descolamento prematuro de placenta com 
instabilidade hemodinâmica materna
- Desproporção cefalopélvica
- Obstrução do trajeto
- Duas ou mais cesáreas anteriores
- Feto em posição transversa
Fonte: Paiva JP, Feitosa FEL. Protocolo Clínico. Óbito fetal. Universidade Federal do Ceará. 
EBSERH, 2020.
PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO 
Cuidados no preenchimento da Declaração de Óbito (DO): 
• Assinar apenas após completamente preenchida.15
• Não realizar emendas ou rasuras.15
• Não utilizar abreviaturas.15
• No campo “número de filhos, vivos ou mortos ou abortos” não incluir o 
recém-nascido falecido da declaração de óbito atual.15
• Mesmo assinalando-se no Campo 1 da DO que se trata de um óbito 
fetal, devemos escrever o nome do falecido como “natimorto” semabreviaturas.15
• Nos casos de óbitos fetais, a hora e data do óbito serão as mesmas do 
nascimento, pois é este o momento em que o médico pode confirmar o 
óbito.15
229 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Fluxograma 1 - Conduta no Óbito Fetal
Fonte: Paiva JP e Feitosa FEL, Óbito Fetal, EBSERH, 2020. Ministério da Saúde. 
Secretaria de Atenção à Saúde. Manual Técnico da Gestação de Alto Risco. 5ª Edição. 
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UpToDate Inc, 2020. 
232 
INTRODUÇÃO 
A gestação pode ser classificada em: viável, viabilidade incerta e inviável1 (tabela 
1). Quando nos referimos às gestações inviáveis, estamos considerando as perdas 
gestacionais que ocorrem até a 20ª semana4 e, acima dessa idade gestacional, 
denominaremos de morte fetal: 
• Perda gestacional precoce: ocorre antes das 12 semanas e 6 dias.2,4 
• Perda gestacional do início do segundo trimestre: entre 13 e 20 
semanas.4
• Morte fetal: ≥ 20 semanas ou o feto ≥ 500 g ou ≥ 25 cm.5
Observamos que a perda gestacional precoce ocorre em aproximadamente 10% 
das gestações diagnosticadas, enquanto a de segundo trimestre, em 1%.4 O quadro 
clínico é variável, podendo ser assintomático ou apresentar sinais inespecíficos, 
como sangramento transvaginal e dor abdominal.2,4
A definição da gestação como viável ou não, assim como o diagnóstico diferencial 
com outras complicações do início da gestação, é importante e necessária para 
correta condução dos casos.1,2
Tabela 1. Terminologia e testes diagnósticos usados na gestação de primeiro 
trimestre
Terminologias
Viável Aquela que tem potencial de resultar em um recém-nascido 
vivo 
Não viável Aquela que não puder resultar em um recém-nascido vivo
Gestação 
intrauterina de 
viabilidade incerta
Ecografia transvaginal mostra um saco gestacional intrauterino 
sem batimentos cardiofetais embrionários, porém não há 
evidência para fechar o diagnóstico de gestação inviável
GESTAÇÃO INVIÁVEL 
Alexandre Pavan Garieri
Luciana Pinto Moraes
Paula Faria Campos
233 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Gestação de 
localização 
desconhecida
Teste de gravidez positivo, de urina ou sérico, e nenhum 
achado ecográfico de gestação intrauterina ou ectópica é 
encontrado
Testes Diagnósticos
Gonadotrofina 
Coriônica Humana 
(hCG)
Positivo quando a concentração sérica for > 5 mIU/ml
Ecografia Pélvica
Critérios mínimos de qualidade incluem: avaliação 
transvaginal do útero e anexos; avaliação transabdominal em 
busca de líquido livre e/ou massas na pelve; supervisão por 
um ecografista experiente
Fonte: Doubilet, 2013.
ETIOLOGIA
As principais etiologias descritas são relacionadas às anormalidades 
cromossômicas (cerca de 50%), seguidas das síndromes antifosfolípides, 
trombofilias, anormalidades uterinas (síndrome de Asherman, 15%; fibroses ou 
miomas, 14%; septos, 3%; pólipos, 2%), fatores masculinos, psicológicos e traumas 
(quedas, violência) ou iatrogenias (1% nas biópsias de vilo corial e abaixo de 1% na 
amniocentese).2,3,4
FATORES DE RISCO 
Os fatores de risco para perda gestacional incluem:2,3,4 
• Idade materna (cerca de 11% entre 20 - 34 anos, 17% entre 35 - 39 
anos, 50% a 80% a partir dos 40 anos). 
• Gestações inviáveis anteriores.
• Comorbidades maternas.
• Endocrinopatias (diabetes tipo 1 e 2, hipo e hipertireoidismo, obesidade);
• Infecções (parvovírus B19, sífilis, citomegalovírus). 
• Gestações associadas a dispositivos intrauterinos (DIU).• Medicações e uso de substâncias (anti-inflamatórios não esteroidais, 
drogas teratogênicas, cocaína, metanfetaminas, álcool, tabagismo, 
cafeína). 
234 
• Fatores de exposição (poluição, arsênico, mercúrio). 
• Hematomas subcoriônicos (influenciados pelo volume e localização).
• Estresse (aumento do cortisol e diminuição da imunidade). 
DIAGNÓSTICO 
Para avaliação de uma possível gravidez inviável, devemos realizar a história 
clínica, o exame físico (exame especular, toque vaginal e bimanual, e a tentativa 
de ausculta dos batimentos cardíacos fetais) e a confirmação diagnóstica, que se 
baseia em dois pilares:1,2,4 
• Dosagem sérica da fração beta de gonadotrofina coriônica humana 
(Beta HCG).
• Ultrassonografia (USG), preferencialmente transvaginal. 
 
ULTRASSONOGRAFIA
A sequência de eventos de uma gestação inicial, avaliada através da ultrassonografia, 
consegue nos dar uma predição do prognóstico da gestação:12 
• Saco gestacional: visualizado a partir de 4 semanas; avaliar anomalias 
de implantação (posição, regularidade, quantidade, coleções etc.).
• Vesícula vitelínica: surge com 5½ semanas; normalmente regular, 
circular, translúcida, com cerca de 3 mm a 5 mm de diâmetro.
• Embrião/polo fetal: surge em torno de 6 semanas. Nota-se o 
aparecimento do embrião, adjacente à vesícula vitelínica, e a presença 
dos batimentos cardíacos fetais (BCF).
Os critérios mais usados para o diagnóstico de uma gestação inviável são:1,2,12
• Ausência de BCF a depender do tamanho do embrião (comprimento 
cabeça nádegas – CCN ).
• Ausência de embrião a depender do tamanho do saco gestacional.
• Ausência de embrião no primeiro trimestre.
 
235 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Tabela 2 - Critérios Ultrassonográficos para o Diagnóstico de Gestação Inviável 
Critérios Diagnósticos de 
Gestação Inviável no Primeiro Trimestre
Achados Diagnósticos Achados Suspeitos 
CCN ≥ 7 mm sem BCF CCN < 7 mm sem BCF
Diâmetro médio do SG ≥ 25 mm sem 
embrião
Diâmetro médio do SG 16 mm-24 mm 
sem embrião
Ausência de embrião com BCF ≥ 2 
semanas após USG que mostrou SG
sem VV
Ausência de embrião com BCF ≥ 7-13 
dias após USG que mostrou SG sem VV
Ausência de embrião com BCF ≥ 11 dias 
após USG que mostrou SG com VV
Ausência de embrião com BCF ≥ 7-10 
dias após USG que mostrou SG com VV
Ausência de embrião ≥ 6 semanas após 
a DUM
Âmnio vazio (ausência de embrião em 
cavidade amniótica com SG)
SG alargado, > 7 mm
SG pequeno em relação ao tamanho do 
embrião (diferença entre o diâmetro 
médio do SG e o CCN <5 mm)
Fonte: Doubilet, 2013; ACOG, 2018.
Abreviaturas: CCN (comprimento cabeça-nádega); SG (saco gestacional); BCF (batimento 
cardíaco fetal); VV (vesícula vitelínica); DUM (data da última menstruação).
GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA (BETA HCG)
A dosagem sérica da fração beta de gonadotrofina coriônica humana (Beta HCG) 
segue um protocolo baseado nas alterações descritas pela ultrassonografia.1 
A presença de um teste de gravidez positivo e apenas uma dosagem da fração beta 
do HCG não são suficientes para se estabelecer uma conduta.1,4 Serão necessárias 
pelo menos 3 dosagens seriadas e a complementação com a ultrassonografia.1,4 
Valores entre 1.000 e 2.000 mUI/ml de HCG devem estar associados à visualização 
de um saco gestacional pela ultrassonografia transvaginal.1 
Em gestações normais, os níveis de HCG alcançam um platô por volta de 8 a 11 
236 
semanas e depois começam a declinar.4 A evolução natural desse HCG segue, 
geralmente, o aumento de cerca de 50% - 70% em 48 horas.1 Por isso, a não 
evolução ou a pouca elevação (abaixo de 50%) ou a queda dos níveis séricos (cerca 
de 25%) em 48 horas, associada a um sangramento transvaginal e/ou cólicas 
uterinas, sugere uma evolução não satisfatória da gestação.4 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Dentre um quadro de Beta HCG positivo, sangramento transvaginal e/ou cólicas 
uterinas devemos sempre nos deparar com os seguintes diagnósticos diferenciais:4 
• Gestação tópica, viável ou inviável – pode apresentar sangramento 
leve no primeiro trimestre.
• Hematoma subcoriônico – área de descolamento do córion da parede 
uterina.
• Gestações molares – normalmente apresentam útero aumentado de 
volume, valores anormais de Beta HCG, podendo apresentar outros 
sintomas associados como hipertireoidismo, hipertensão.
• Gestações de localização desconhecida (ectópicas) – quando não se 
localiza gestação intraútero na presença de Beta HCG positivo.
• Outros: patologias cervicais que cursam com sangramento (cervicite, 
pólipos, malignidades), lesões vulvares. 
CONDUTA E TRATAMENTO
Neste protocolo, discutiremos apenas sobre a conduta e o tratamento dos casos 
de abortamento (gestações anembrionadas e morte embrionária). As gestações 
molares já possuem um protocolo específico do Hospital Regional da Asa Norte 
(HRAN).
Diante de uma gestação inviável, podemos tomar três tipos de condutas básicas: 
expectante, medicamentosa e cirúrgica.2,10 Ademais, devemos considerar a idade 
gestacional, as comorbidades maternas e a estabilidade clínica de cada paciente.1
Os riscos e benefícios de cada conduta devem ser discutidos com a paciente, de 
preferência assinando um termo de consentimento informado.2
237 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
CONDUTA EXPECTANTE
Ressaltamos que a maioria dos abortamentos no primeiro trimestre acontece 
de forma espontânea e completa, mesmo sem intervenções, em 2-3 semanas.11 
Estudos mostram que há 91% de eliminação completa e espontânea na conduta 
expectante em abortamentos incompletos de 1º trimestre; 76% para abortamentos 
retidos; e 66% para gestações anembrionadas em até 14 dias de diagnóstico.6
Em relação ao abortamento incompleto de primeiro trimestre, pode-se permitir a 
conduta expectante frente a casos bem selecionados. Evidências demonstram que 
essa conduta pode atingir 95% de sucesso em duas semanas, e não apresenta 
maiores taxas de complicações.12 Sugerimos conduta expectante, desde que 
preenchidos os seguintes critérios:
• Abortamento espontâneo (não provocado).12
• Sangramento vaginal leve.12
• Dor controlável com analgésicos orais.12
• Espessura endometrial de até 30 mm à ultrassonografia transvaginal 
(independentemente de fluxo ao doppler).2
• Motivação da paciente para conduta expectante.12
• Possibilidade de seguimento adequado.12
Se após 15 dias não houver sucesso, isto é, se a espessura endometrial for > 15 mm 
à USG transvaginal, parte-se para conduta ativa.12 
Lembrar de:
• Orientar as pacientes sobre os sinais de alerta para que procurem 
imediatamente uma assistência emergencial: sangramento com odor 
fétido ou saída de secreção purulenta via vaginal; febre; dor à mobilização 
do colo uterino; dor abdominal; reação peritoneal de defesa; taquicardia; 
tontura; queda do estado geral; e sinais de sepse.2
• Prescrever analgésicos para as pacientes que escolham a conduta 
expectante: anti-inflamatórios não esteroides (ex.: ibuprofeno, 
naproxeno).2 
• Avaliar a necessidade de um protetor gástrico (ex.: omeprazol, 
pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol ou rabeprazol).
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• Oferecer ajuda psicológica ou até mesmo psiquiátrica; caso seja 
necessário, iniciar ansiolíticos e/ou sedativos.
CONDUTA MEDICAMENTOSA
Pacientes estáveis (sem infecção, sem hemorragias, sem anemia severa ou 
sangramentos), em que o processo de expulsão já se instalou, podem optar pela 
conduta medicamentosa, assim como nos casos de falha da conduta expectante.2, 7 
Observar as contraindicações para a conduta medicamentosa com misoprostol:7 
• Alergias ou hipersensibilidade à medicação.
• Uso concomitante de ocitocina.
• Gestações ectópicas.
• Pacientes com hemoglobina abaixo de 9,0 g/dl.
• Pacientes com insuficiência adrenal crônica.
• Pacientes com porfirias.
• Paciente com dispositivo intrauterino (retirar DIU antes de começar o 
protocolo).
Salientamos que o antecedente