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Assistência ao Recém-Nascido de Risco Paulo R. Margotto 3a Edição/2013 Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) Médico, Doutor em Perinatologia pelo CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano) / OPS (Organização Panamericana de Saúde) /OMS (Organização Mundial de Saúde), Montevideo, Uruguai. Professor do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Coordenador do Internato-6ª Série (Eixo Saúde da Criança). Especialista em Neonatologia (TEM) pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Estágio de Aperfeiçoamento em ecografia cerebral e Doppler na Unité de Soins Intensifs de Port-Royal (Centre Hospitalier Universitaire Cochin St Vincent de Paul, Université René Descartes, Paris, France e na Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Coordenador do Programa de Residência Médica em Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/HRAS/SES/DF (1990-2000). Chefe da Unidade Neonatologia da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (1987-1996;1999-2002). Coordena- dor da Neonatologia da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (1999-2002). Diretor de Ensino Médico Continuado da Associação Médica de Brasília (1999-2001). Neonatologista do Hospital das Forças Armadas / EMFA (1981-2011). Prefácio Paulo R. Margotto 1 PREFÁCIO Não importa o quanto fazemos, mas quanto amor colocamos naquilo que fazemos Eis que chegamos à 3ª Edição! Mais do que uma necessidade, dada a constante evolução dos cuidados neonatais, considero tam- bém uma conquista, graças à consagração das Edições anteriores. A nova Edição de Assistência ao Recém-Nascido de Risco, pu- blicada em parceria com a Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS) e Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Fe- deral, traz novos capítulos e autores, totalizando cerca de 86 ca- pítulos, 75 autores e quase 3000 referências. Os capítulos constantemente “bombardeados” com informa- ções mais recentes foram alvo constante da nossa monitorização até o final de novembro de 2012. Começamos a atualização des- ses capítulos desde o lançamento da 2ª Edição, em 2006, sendo que a nossa página www.paulomargotto.com.br teve importante participação, pois foi neste espaço virtual que disponibilizamos as informações (hoje com mais de 600 mil visitantes!). A aborda- gem dos resultados de pesquisas recentes foi sempre realizada com bastante maturidade. O objetivo deste trabalho permanece o mesmo proposto em Edições anteriores: proporcionar ao profissional o mínimo ne- cessário na compreensão da fisiopatologia do processo mórbido para melhor integração entre a propedêutica e a terapêutica, ao invés de simplesmente focar na abordagem a terapêutica. Nesta 3ª Edição foi realizada a revisão completa dos capítulos anteriores, além de acrescentar novos, como Hidrocefalia neona- tal e fetal, Gemelaridade, Recém-Nascido febril, Sedoanalgesia nos Recém-nascidos ventilados, Ventilação Não Invasiva, Traque- ostomia, Imunologia Neonatal, Cirurgia Pediátrica (escrito pela saudosa cirurgiã pediátrica Dra. Jaísa Maria M. Moura), Drena- gem Torácica, Administração de Medicamentos, Uso do Curare e Banco de Leite. Aos autores que participaram conosco nesta Edição, o agradecimento pelo desprendimento em dividir o co- nhecimento com todos nós (magnífica virtude médica) e por sem- pre acreditarem na concretização desta obra. Agradeço o importante acolhimento recebido da FEPECS e ESCS na realização desta 3ª Edição, nas pessoas dos Drs. Mou- rad Ibrahim Belaciano (Diretor da ESCS, 2001-2012; Professor do DSC-FS/UnB), ao Docente da ESCS, Dr. Élson R. Ribeiro Fa- rias, ao Coordenador der Apoio Operacional da FEPECS, Dr. Paulo R. Menezes além de Adriana Jaccoud, Assistente da Direção da ESCS, cujo empenho foi de transcendental importância na con- cretização desta obra. A espinha dorsal deste trabalho sempre teve como alicerce a busca incessante da melhor evidência que, combinada com a prática, torna a medicina uma arte. A medicina não é uma ciên- cia exata, mas devemos procurar a sua exatidão diuturnamen- te. “Lembrem-se que as evidências mudam com o decorrer do tempo, pois se não validarmos nossas condutas podemos causar mais mal do que bem para o recém-nascido” (Guinsburg). Á Equipe Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília (Médico/Enfermeiros/Fisioterapeu- tas/Técnicos), o reconhecimento pela importante contribuição nas discussões para a efetiva implantação de Normas de Assis- tência ao Recém-nascido, sempre enriquecidas com o conheci- mento e a experiência de todos. Que este árduo, mas simultaneamente prazeroso trabalho, que fizemos com muito amor, possa ser útil na melhor assistência ao neonato, fulcro em torno do qual girou todo o esforço ao escre- ver/coordenar todos esses capítulos (“o que é escrito sem esfor- ço é geralmente lido sem prazer”). “Nada do que vivemos tem sentido, se não tocarmos o coração das pessoas. Feliz é aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina.” Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com Assistência ao Recem-Nascido de Risco 2 O homem faz a sua obra. A obra, faz o homem. Prefiro assim iniciar, com estas palavras, o prefácio solicitado para a 3ª. Edição do livro “Assistência ao Recém-Nascido de Ris- co”, de autoria do Dr. Paulo R. Margotto. Conheço o Dr. Paulo R. Margotto, há, acredito três décadas. Margotto além de estar sempre atuando na Unidade de Neona- tologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília, sempre via-o, frequentando, os Congressos de Pe- diatria e de Perinatologia. E sempre lá estava participando como ouvinte dos convidados nacionais e internacionais e apresentan- do trabalhos realizados com seus alunos-residentes. Margotto sempre estava publicando normas atualizadas, discutindo arti- gos internacionais e... enviando a seus amigos. E aí, a obra ar- mazenada, torna-se um livro, “Assistência ao Recém-Nascido de Risco” em sua primeira edição. O trabalho na Unidade hospitalar, crescia, fervilhava de alunos, companheiros e colaboradores e tudo isso, mais os resumos co- mentados dos Congressos, chegavam a todos nós, membros de uma lista, trazendo as informações colhidas (escritas, gravadas, filmadas) didaticamente discutidas e comentadas. E veio a 2ª. Edição do livro “Assistência ao Recém-Nascido RN de Risco” sempre com a preocupação de discutir todos os as- pectos ligados a essa assistência, desde seus aspectos mais ro- tineiros e elementares, passando pelos grandes tópicos ligados ao recém-nascido e à sua família, até as discussões bioéticas envolvendo a mortalidade neonatal. E as sessões clínico-patológicas realizadas com seus compa- nheiros da Unidade Neonatal e, quase sempre, enriquecida pela participação de seus jovens alunos médicos residentes. Sessões extremamente importantes ao aprendizado de todos, em espe- cial aos jovens alunos e médicos residentes, que usufruíam do conhecimento, dedicação de Margotto e de sua disponibilidade em distribuir o conhecimento. A obra aumenta: agora nos chega a 3ª. Edição, com 86 capítu- los, e mais de 600 páginas e uma grande relação de convidados especiais participando como colaboradores. No entanto, o trabalho do homem Margotto vai muito além de suas publicações. A preocupação que ele tem com quem o cerca no dia a dia do trabalho, com quem trabalha com recém-nasci- dos, continua, célere e incansável. A sua capacidade de trabalho só é suplantada pela sua capacidade de distribuir conhecimen- tos, adquiridos aqui e ali e, sempre, compartilhados. Margotto lança mais uma edição de seu livro “Assistência ao Recém-Nascido de Risco”. Sua obra cresce para fazer jus ao grande homem que ele é. José Dias Rego Membro da Academia Brasileira de Pediatria. Prefácio Paulo R. Margotto 3 A teoria sem a prática é nula A prática sem a teoria écega Este livro é um exemplo de produção de conhecimentos cientí- ficos e tecnológicos a partir de uma rede pública de serviços de saúde: a rede da SES-DF. Exemplo também do que o Ministério da Educação e o Ministério da Saúde preconizam: através do tra- balho do dia a dia na rede assistencial do SUS, é possível produ- zir conhecimentos voltados para a melhoria permanente dessa mesma rede assistencial. O Professor Doutor Paulo Roberto Margotto pertence ao corpo docente de um novo curso de medicina que o GDF implantou em 2001, com a criação da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS). Mantém ao mesmo tempo, assim como os demais do- centes dessa Escola, grande parte de sua carga horária de tra- balho em serviços do SUS-DF. Esse grupo de docentes do qual ele faz parte, guiados pelo Projeto Político Pedagógico da ESCS, procuram desenvolver novas abordagens de educação de profis- sionais de saúde no contexto de uma rede de serviços. Eles são muito cientes de que uma rede de serviços para se desenvolver, necessita ter uma escola em sua estrutura de funcionamento: rede e escola, com objetivos comuns, alcançando benefícios mú- tuos, através da integração Ensino-Serviços. O Professor Paulo Roberto Margotto vem realizando seus tra- balhos para o desenvolvimento de habilidades profissionais que garantam as competências necessárias a uma boa prática e ao bom desempenho clínico, dirigidos para uma melhoria contínua da qualidade da atenção e da assistência à saúde de recém- nascidos de risco. No desempenho dessa função assistencial–educadora, o pro- fessor Paulo R. Margotto, sempre procurou garantir o domínio da fisiopatologia e da consistência dos dados e análises epidemioló- gicas – bases da produção de seus conhecimentos. Direciona-os ao mesmo tempo para os serviços que os originaram para as ativi- dades educacionais correlatas. Nesse sentido, o livro é também o auge de uma fértil e longa trajetória de divulgação de publicações contendo artigos relevantes e relatórios estatísticos, além de su- gestões de condutas próprias para a Assistência ao Recém-nas- cido de Risco. São produtos dos bons resultados da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília, fruto dos esforços do conjunto dos profissionais ali lotados. Úteis no cotidiano por dirigirem-se a profissionais que trabalham “na ponta”, aquelas publicações, aprimoradas e no seu tempo natural, resultaram no livro “Assistência Ao Recem Nascido De Risco,” que agora ganha nova edição. Fiel à Aprendizagem Baseada em Problemas – método de en- sino adotado na ESCS, o arranjo didático-expositivo do livro pro- blematiza toda a amplitude da temática desses conhecimentos e das práticas sugeridas. Enquadra-se na denominada clínica am- pliada, uma vez que procura abordar os aspectos que envolvem o contexto de vida do recém-nascido grave como resultados que são, muitas vezes, das condições sociais, econômicas e culturais tanto dos pacientes como dos próprios serviços de saúde – tal como ocorre na maioria dos serviços brasileiros de neonatologia. É pro isso que o livro expressa o essencial das Diretrizes Cur- riculares Nacionais/MEC que determinam que além de um sóli- do conhecimento profissional específico, o profissional formado deve adquirir também em sua formação outros domínios e com- petências gerais tais como atenção à saúde, tomada de decisão, comunicação, liderança, administração e gerenciamento de ser- viços e educação permanente. O livro expressa a própria evolu- ção da especialidade e certamente sua leitura por estudantes, residentes, estagiários e profissionais dessa área da saúde forta- lece o domínio do novo paradigma da clínica atual. Mourad Ibrahim Belaciano Diretor Geral da ESCS 2001-2012 Professor do DSC-FS/UnB Assistência ao Recem-Nascido de Risco 4 AUTORES 1. Vanessa Siano da Silva Pediatra Infectologista na Região Sul de Mato Grosso; Plantonis- ta na UTI Neonatal da Santa Casa de Rondonópolis, MT; Médica Responsável pelo Home Care Pediátrico em Rondonópolis; Forma- da pela UFMT; Residência em Pediatria e Infectologia no Hospital Regional da Asa Sul/ Hospital Materno Infantil de Brasília. 2. Fabiano Cunha Gonçalves Título de Especialista em Neonatologia (TEN); Médico Assis- tente da Unidade de Neonatologia Hospital Regional da Asa Sul/ Hospital Materno Infantil de Brasília e Hospital Santa Marta, DF. 3. Jefferson Guimarães de Resende Especialista em Pediatria pela UFRJ; Doutor em Ciências Médi- cas pela UnB, Intensivista Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília, de 1986 a 2009. 4. Maria Rita Garbi Novaes Pós-doutorado em Ética em Pesquisa Clínica. Universidade do Chile; Doutorado na área de Terapia Nutricional- UnB; Mestrado em Química Fina-UnB; Mestrado em Educação. Universidade de Maastrich (Holanda); Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral-SBNPE; Especialista em Farmácia Hospitalar-SBRAFH, Especialista em Far- mácia Oncologia- Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em On- cologia-SOBRAFO, Especialista em Gestão da Educação-FEPECS; Aperfeiçoamento em Farmácia Clínica. Universidade do Chile (1997) e na Universidade da Flórida (2000), Aperfeiçoamento em Farmácia Hospitalar. Instituto de La Veja-Peru (2007); Aperfeiçoa- mento em Educação. Instituto Hyogo de Educação- Japão (2006); Farmacêutica Hospitalar da SES-DF (desde 1988); Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa da SES-DF; Professora na Facul- dade de Medicina da ESCS/FEPECS/GDF; Professora Associada da Universidade de Brasília e orientadora nos Programas de Mes- trado e Doutorado em Ciências da Saúde e Nutrição Humana. 5. Liu Campelo Porto Mestre em Ciências da Saúde (área de concentração em epide- miologia) pelo Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade de Brasília; Docente da Escola Superior de Ciên- cias da Saúde (ESCS); Neonatologista e Infectologista Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 6. Lisliê Capoulade Nogueira Arrais de Souza. Doutor em Ciências Médicas pela Universidade de Brasília; Pro- fessora do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS); Preceptora da Pediatra do Hospital Regional da Asa Sul/ Hospital Materno Infantil de Brasília. 7. Márcia Pimentel de Castro Mestre em Ginecologia / 0bstetrícia com área de atuação em Neonatologia pela Universidade Estadual Paulista (UNESP, 2011); Especialização em Bioética pela Universidade de Brasília - UnB (1999); Docente da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS); Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hos- pital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 8. Elisa de Carvalho Doutora e Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília; Especialista em Pediatria e Gastroenterologia Pediátri- ca pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Médica Brasileira; Chefe da Unidade de Pediatria do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF); Supervisora da Residência Médica em Gastroenterologia Pediátrica do Hospital de Base de Brasília; Co- ordenadora Clínica do Hospital da Criança de Brasília; Membro do Departamento de Gastroenterologia Pediátrica da SBP; Presi- dente da Sociedade de Pediatria de Brasília. 9. Marta David Rocha de Moura Mestre em Ginecologia / Obstetrícia com área de atuação em Neonatologia pela Universidade Estadual Paulista - UNESP (2011); Docente da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS); Médica Assistente da Unidade de Neonatologia Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 10. Carlos Moreno Zaconeta Mestre em Medicina pela Universidade de Brasília (UnB); Do- cente da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS); Preceptor de Programa de Residência Médica em Neonatologia e Médico Neonatologista do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Mater- no Infantil de Brasília. 11. Kátia Rodrigues Menezes. Enfermeira especialistaem Educação e Promoção da Saúde pela UnB; Docente de graduação em Enfermagem da Escola Superior em Ciências da Saúde (ESCS); Lotada atualmente na Comissão de Educação Continuada de Enfermagem do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 12. Evely Mirela S. França Título de Especialista em Neonatologia (TEN); Supervisora do Programa de Residência Médica de Neonatologia e Médica Assis- tente da Unidade de Neonatologia Hospital Regional da Asa Sul/ Hospital Materno Infantil de Brasília. 13. Mércia Maria Fernandes de Lima Lira Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília- UnB; Pediatra com Habilitação em Terapia Intensiva Pediátrica pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB); Médica Chefe da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Re- gional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 14. Maria Teresinha de Oliveira Cardoso Especialista em Genética Clínica; Mestrado em Imunologia e Genética Aplicadas; Doutorado em Patologia Molecular, Chefe do Núcleo de Genética do Hospital de Apoio De Brasilia; Responsável Técnica pela Genética Clinica dos Hospitais da Rede Hospitalar; Preceptora da Residência em Genética Médica Da SES/DF; Gene- ticista da Equipe Multidisciplinar da Triagem Neonatal Ampliada do DF e do Ministério da Saúde /DF; Coordenadora do Departamento de Genética da Sociedade Brasileira de Pediatria; Docente da Fa- culdade de Medicina da Universidade Católica de Brasilia. Autores Paulo R. Margotto 5 15. Fabiana Márcia de Alcântara Morais Preceptora do Programa de Residência Médica em Neonato- logia e Médica Assistente da Unidade de Neonatologia Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 16. Martha Vieira Coordenada da Neonatologia da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 17. Alexandre Peixoto Serafim Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica pela AMIB/SBP; Supervisor do Programa de Residência Médica em Terapia Inten- siva Pediátrica e Médico da UTI Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 18. Fernanda dos Reis Macri Fonoaudióloga, com área de atuação em recém-nascidos e lac- tentes no Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 19. Rodolfo Alves Paulo de Souza Mestrado em Oftalmologia pela Universidade de Brasília (UnB) – Retinopatia da Prematuridade; Residência em Oftalmologia–Hos- pital das Forças Armadas Brasília/DF; Título de Especialista em Oftalmologia pela Comissão Nacional de Residência Médica do Mi- nistério da Educação e Cultura e pela Associação Médica Brasilei- ra; Fellowship em Retina e Vítreo (clínico e cirúrgico) no Centro Bra- sileiro da Visão (CBV)–Brasília/DF; Fellowship em Retina e Vítreo (clínico e cirúrgico) no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF) pela Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (SES/ DF – FEPECS); Fellowship em Retina e Vítreo (clínico e cirúrgico) no Centro Brasileiro da Visão (CBV), Brasília/DF; Fellowship em Retina e Vítreo (clínico e cirúrgico) no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF) pela Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (SES/DF – FEPECS); Especialização em Medicina do Tráfego – médico perito examinador pela Universidade de Brasília (UnB / ABRAMET); Médico concursado do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília, responsável pelo setor de Retinopatia da Prematuridade; Médico orientador (preceptor) do Fellowship em Retina e Vítreo do Centro Brasileiro da Visão (CBV) e Hospital de Base do Distrito Federal (SES/DF – FEPECS); Médico orientador (preceptor) da Residência Médica em Oftalmologia do Hospital de Base do Distrito Federal (SES/DF – FEPECS). 20. Marcia Cristina Mondaini Salazar Especialista em Alergia e Imunologia pela Associação Brasilei- ra de Alergia-Imunopatologia - ASBAI; Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria - SBP; Ex-coordenadora do Programa de Asma do Distrito Federal - SES-DF; Ambulatório de Alergia e Imunologia Pediátrica do Hospital Re- gional da Asa Sul/ Hospital Materno Infantil de Brasília. 21. Fabíola Scancetti Tavares Pediatra, Alergista e Imunologista; Mestre em Ciências Aplica- das à Pediatria pela UNIFESP/EPM; Responsável pela Área de Imunologia Infantil do Hospital da Criança de Brasília; Respon- sável pelo Ambulatório de Infecções de Repetição do Hospital Universitário de Brasília. 22. Caroline Walker de Medeiros do Nascimento Residência Médica em Alergia e Imunologia Pediátrica do Hos- pital Materno Infantil de Brasília; Pós-Graduada em Homeopatia pelo Instituto Hahnemanniano do Brasil, em convênio com a Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO; Residência de Pediatria do Hospital Regional de Taguatinga/SES/DF; Médi- ca Pediatra concursada da emergência do Hospital Regional de Samambaia e Unidade de Pronto Atendimento de Samambaia (Secretaria de Saúde do Governo do Distrito Federal), do ano de 2008 a 2011; Médica Pediatra concursada da emergência do Hospital Regional de Taguatinga (Secretaria de Saúde do Gover- no do Distrito Federal). 23. Rozilene Bastos Cabral Muniz Especialista em Pediatria (Residência pela Fundação Hospita- lar do Distrito Federal); Especialista em Alergia e Imunologia pela Associação Brasileira de Alergia-Imunopatologia - ASBAI; Ambu- latório de Alergia e Imunologia do Hospital de Base de Brasília. 24. Vanessa Gonzaga Tavares Especialista em Alergia e Imunologia pela Associação Brasilei- ra de Alergia-Imunopatologia - ASBAI; Ambulatório de Alergia e Imunologia Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno-Infantil de Brasília. 25. Wílleke Clementino Sleegers. Mestre em Medicina Tropical, com área de atuação em Doenças Infecciosas e Parasitárias, pela Universidade de Brasília; Especia- lista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria; Espe- cialista em Infectologia pela Sociedade Brasileira de Infectologia; MBA em Gestão em Saúde e Controle de Infecção Hospitalar pela Faculdade INESP- SP; Chefe do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Regional de Samambaia-SES-DF (lotação atual- Hospital Regional de Samambaia); Ambulatório UNIMISTA- Hospital-Dia, SES-DF no Ambulatório de AIDS Pediátrica). 26. Miza Maria B.A.Vidigal Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade de Pe- diatria. Médica; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 27. Cira Ferreira A. Costa Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Bra- sileira de Pediatria; Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica pela AMIB; Especialista em Alimentação Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. 28.Fabiana M. Pontes Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade de Pe- diatria. Médica; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 29. Jaisa Ma M. Moura (in memorian, 2012) Mestre em Ciências Médica pela Universidade de Brasília (UnB); Especialista em Cirurgia Geral pela Sociedade Brasileira de Cirurgia; Especialista em Cirurgia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica; Cirurgiã Pediátrica do Hospital Regional da Asa SUL/Hospital Materno Infantil de Brasília. Assistência ao Recem-Nascido de Risco 6 30. Maria Auxiliadora G. de Andrade Especialista em Psicopatologia do Bebê (França), Mestrado em Primeiras Relações Pais-Bebês e Psicopatologia do Bebê e Psi- quismo Materno e Paterno (França). 31. Mônica de Lima Lemos Especialista em Terapêutica Ocupacional com área de atuação em recém- nascidos e lactentes no Hospital Regional da Asa Sul/ Hospital Materno Infantil de Brasília. 32. Nestor Sabatovicz Especialista em Terapia Intensiva. Membro da Sociedade Bra- sileira de Cirurgia Cardiovascular.Médico do HBDF; Cirurgião Pe- diátrico Cardiovascular do Hospital de Base de Brasília. 33. Nilcéia Peclat Lessa Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Re- gional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 34. Rosângela C. Marinho Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica; Médica Assisten- te da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/ Hospital Materno Infantil de Brasília. 35. Sérgio Henrique Veiga Médico Pediatra, área de atuação em Neurologia Pediatrica, trabalhando nas clínicas Pediátrica e Neonatal do Hospital Re- gional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasilia; Docente e Coordenador de Módulo do 4° ano do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde l (ESCS-DF). 36. Verônica Alves Corrêa de Oliveira Fisioterapeuta Assistente da Unidade de Neonatologia do Hos- pital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília 37. Viviana I Intriago Sampietro Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Bra- sileira de Pediatria; Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica pela AMIB. Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional de Taguatinga. 38. Raulê de Almeida Especialista em Pediatria (Ministério da Educação); Especialista em Perinatologia e Desenvolvimento do Bebê pela Universidade de Brasília; Médico Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospi- tal Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 39. Ana Lúcia Moreira do Nascimento Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pedia- tria; Chefe da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 40. Samiro Assreuy Médico Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Re- gional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 41. Patrícia Botelho de Souza Fonoaudióloga; Enfermeira Assistente e Preceptora do Progra- ma de Residência de Enfermagem na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/ Hospital Materno Infantil de Brasília. 42. M. Monset Couchard Chargée de Recherche INSERM e Pediatre Attaché, Unidade de Cuidados Intensivos de Port-Royal, Centro Hospitalar Universitário de Cochin Port- Royal, Universidade René Descartes, Paris, França. 43. Laurista C. Filho Assistente Estrangeiro dos Hospitais de Paris. 44. Rita de Cássia Dias Assistente Social do Núcleo de Apoio Terapêutico do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília 45. Joseleide G. Castro Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Bra- sileira de Pediatria; Médica Assistente da Unidade de Neonato- logia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 46. Mauro P. Felipe Baças Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Brasilei- ra de Pediatria; Médico. Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 47. Maria Elisa C. P. Pixinine W-Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 48. Giane M. César Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pedia- tria; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 49. Olga Messias Especialista em Cirurgia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica; MBA em Gestão Empresarial pela USP e Universi- dade Unimed; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 50. Maria Isabel de Souza Melo Enfermeira Coordenadora da Unidade de Cuidados Intensi- vos Neonatais Externa da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília; Super- visora da Residência de Enfermagem Neonatal. Autores Paulo R. Margotto 7 51. Sandra Lins Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Brasilei- ra de Pediatria; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 52. Albaneyde F. Formiga Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Brasilei- ra de Pediatria; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 53. Adriana Kawaguchi Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Brasilei- ra de Pediatria; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 54. Emmanuelle S. Coutinho Especialista em Audiologia Clínica. Fonoaudióloga da Uni- dade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 55. Thereza Christina Correa Ribeiro Médica pediatra com área de atuação em Infectologia pediátri- ca desde 1997; Responsável pelo Ambulatório de HIV/AIDS Pedi- átrico da UNIMISTA/C. SAÚDE nº1 – BSB desde 1998. 56. Carla Pacheco Brito Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Brasilei- ra de Pediatria; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 57. Vicência Soares de Almeida Enfermeira Assistente da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais Externa da Unidade de Neonatologia do Hospital Re- gional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília; Precepto- ra das Residência de Enfermagem Neonatal. 58. Wandréia Marcinoni Varão Ribeiro Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade de Pe- diatria. Médica; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 59. Mariana de Melo Gadelha Pediatra com área de atuação em Endocrinologia Pediátrica; Trabalha como Endocrinologista Pediátrica e Preceptora da Re- sidência Médica em Pediatria e Preceptora do Internato em Pe- diatria no Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília; Endocrinologista Pediátrica no Hospital da Criança de Brasília e no Hospital das Forças Armadas / Ambulatório de Endocrinologia Pediátrica da ESCS. 60. Tayana T. de Almeida Especialista em Audiologia Clínica; Fonoaudióloga da Uni- dade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 61. Maristela Estevão Barbosa Médica Pediatra e Endocrinologista infantil; Preceptora da Re- sidência de Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno infantil de Brasília; Endocrinologista Infantil assistente do Hospital da Criança de Brasília. 62. Lady Maria C.A. de Andrade Enfermeira Assistente da Unidade de Neonatologia do Hos- pital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 63. Renilde Barros Tavares Especialista em Enfermagem em Neonatologia - ABENFO Na- cional – 2005; Enfermeira Assistente da UTI Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 64. Renata Belém Pessoa M. Seixas Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília; Preceptora da Residência Médica em Gastroenterologia Pediátri- ca do Hospital de Base do Distrito Federal; Especialista em Pedia- tria pela SBP e AMB, Presidente do Centro de Estudos da Unidade de Pediatria do Hospital de Base do Distrito Federal. 65. Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira Docente da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS); Mé- dica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 66. Luciana Vilela Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Brasilei- ra de Pediatria; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 67. Elysio Moraes Garcia Docente do curso de medicina da ESCS; Especialista em car- diologia com habilitação em Ecocardiografia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia; Médico Cardiologista da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 68. Amanda Torrezab Galigali Pereira da Luz (Ver com Verônica)Especialista em Fisioterapia Pneumofuncional pela Universida- de de Brasília. 69. Maria Elizabeth Correa Santos Fisioterapeuta do Hospital Regional da Asa Sul; Especialista na Assistência Neonatal e Pediátrica pelo Conselho de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. 70. Geórgia Alencar Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Brasilei- ra de Pediatria; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. Assistência ao Recem-Nascido de Risco 8 71. Patrícia Cristina Monroe Fonoaudióloga da Unidade de Neonatologia do Hospital Regio- nal da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 72. Ana Lilian B. Santos Graduada em Nutrição pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro; Especialista em Nutrição Clínica pela Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde do Governo do Dis- trito Federal - FEPECS/GDF; Professora da Universidade Paulis- ta – UNIP (DF); No ano de 2009, recebeu o II Prêmio Científico Helena Feijó, na modalidade de Nutrição Clínica, do Conselho Regional de Nutricionistas da 1ª Região (Distrito Federal/Goiás/ Mato Grosso/Tocantins). 73. Clara Campos Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília; Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria e AMB; Médica Pediatra da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. 74. Juliana Duarte Diniz Cardiologista Pediátrica; Ecocardiografista Pediátrica e Inten- sivista Pediátrica da Secretaria de Saúde do Distrito Federal; Ex Médica assistente da Cardiologia Pediatrica do Instituto de Car- diologia do Distrito Federal - ICDF. Paulo R. Margotto 9 Capítulo 1 Assistência Perinatal Sumario 1.1 Como Exercer A Medicina/Neonatologia Baseado Em Evidências Paulo R. Margotto 1.2 Uso De Corticosteróide Pré-Natal: Visão Do Neonatologista Paulo R. Margotto 1.3 Transnatalidade E Primeiras Relações Pais/Bebê Pré-Termo Maria Auxiliadora Gomes De Andrade 1.4 Assistência Ao Nascimento, Um Olhar Além Do Instrumental Raulê De Almeida 1.5 Estatística Perinatal Paulo R. Margotto, Marta D. Rocha Moura 1.6 Gestação Gemelar Márcia Pimentel De Castro, Paulo R. Margotto Perinatal Paulo R. Margotto, Marta D. Rocha Moura 16 19 27 38 41 50 110 115 117 122 129 138 146 152 156 56 65 72 87 96 101 105 Capítulo 2 Assistência Ao Recém-Nascido Capítulo 3. Cuidados Ao Recém- Nascido Criticamente Doente Capítulo 4. Monitorização Do Paciente Criticamente Doente 2.1 Assistência Ao Recém-Nascido Na Sala De Parto Paulo R. Margotto, Jefferson G. Resende 2.2 Exame Físico Neonatal/Exame Neurológico Fabiana M. Pontes, Sérgio Henrique Veiga 2.3 Avaliação Da Idade Gestacional Paulo R. Margotto, Alessandra De Cássia Gonçalves Moreira 2.4 Alojamento Conjunto Para Bebês Saudáveis E De Cuidados Especiais - Unidade Canguru Nilcéia P. Lessa, Rosângela C. Marinho, Giane Maria Cezar, Maria Isabel De Souza Melo, Miza Maria B.A.Vidigal 2.5 Aleitamento Materno Nilcéia Peclat Lessa 2.6 Crescimento Pós-Natal Do Prematuro: Uso De Curvas Paulo R. Margotto 2.7 Abordagem Do Recém-Nascido Febril Carlos Alberto Moreno Zaconeta, Paulo R. Margotto 3.1 Recém-Nascido De Muito Muito Baixo Peso Paulo R. Margotto, Jefferson G. Resende 3.2 Atendimento Humanizado Em Unidade De Terapia Intensiva Neonatal Mércia Maria Fernandes De Lima Lira 3.3 Transporte Neonatal Alessandra De Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto, Sandra Lins, Luciana Jatubá 3.4 Dor Neonatal Paulo R. Margotto 3.5. Uso Da Sedoanalgesia Em Recém-Nascidos Ventilados/ Pré-Medicação Para Intubação Paulo R. Margotto, Marta David Rocha Moura 3.6 Fisioterapia Verônica Alves Corrêa De Oliveira, Amanda Torrezan Galigali Pereira Da Luz, Maria Elizabeth Corrêa Santos 4.1 Oximetria De Pulso/Capnografia Paulo R. Margotto 4.2 Avaliação Da Severidade Clínica Nos Recém-Nascidos Sob Assistência Respiratória/Escore Preditivo De Morbimortalidade Paulo R. Margotto 4.3 Distúrbios Do Equilíbrio Ácido-Básico (Interpretação Da Gasometria) Paulo R. Margotto, Geórgia Alencar Quintiliano Assistência ao Recém-Nascido de Risco 10 Capítulo 5. Nutrição Do Recém-Nascido Capítulo 6. Distúrbios Metabólicos Capítulo 7. Distúrbios Respiratórios Capítulo 8. Distúrbios Cardiológicos 5.1 Nutrição Enteral Alessandra De Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto, Ana Lúcia Do Nascimento Moreira, Emmanuelle S. Coutinho, Patrícia Cristina Monroe, Tayana T. De Almeida 5.2 Nutrição Parenteral Fabiana M. Pontes, Maria Rita C.G. Novaes, Paulo R. Margotto, Cira F.Costa 5.3 Leite Humano Exclusivo Para O Recém-Nascido Pré-Termo: Evidências Para A Sua Adição Paulo R. Margotto 6.1 Distúrbios Metabólicos No Recém-Nascido: Cálcio, Magnésio E Glicose Paulo R. Margotto, Albaneyde F. Formiga 6.2 Doença Metabólica Óssea Da Prematuridade Miza Maria B. A. Vidigal 6.3 Hidratação Venosa Paulo R. Margotto, Ana Maria C. Paula 6.4 Erros Inatos Do Metabolismo Teresinha Cardoso De Oliveira 7.1 Causas Dos Distúrbios Respiratórios Nos Recém-Nascidos Paulo R. Margotto 7.2 CPAP Nasal Carlos Alberto Moreno Zaconeta 7.3 Ventilação Não Invasiva (Vni) Carlos Alberto Moreno Zaconeta 7.4 Assistência Ventilatória Mecânica Paulo R. Margotto, Jefferson Guimarães Resende 7.5 Terapia De Reposição Do Surfactante Pulmonar Paulo R. Margotto 7.6 Hipertensão Pulmonar Persistente Paulo R. Margotto 7.7 Hemorragia Pulmonar Paulo R. Margotto 7.8 Displasia Broncopulmonar Paulo R. Margotto 7.9 Apnéia Paulo R. Margotto, Adriana Fernandes Kawaguchi 7.10 Hérnia Diafragmática Paulo R. Margotto, Martha G. Vieira, Evely Mirela F. França, Samiro Assreuy 7.11 Traqueostomia Vanessa Siano Da Silva, Lisliê Capoulate 8.1 Arritmias Cardíacas/Insuficiência Cardíaca Congestiva/ Cardiopatias Congênitas Elysio Moraes Garcia 8.2 Persistência Do Canal Arterial Viviana I. Intriago Sampietro Serafim, Alessandra De Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto 8.3 Cuidados No Pós-Operatório Em Cirurgia Cardíaca Nestor Sabatovicz 166 172 182 188 193 195 199 208 218 222 224 234 238 247 249 259 262 268 274 287 294 Paulo R. Margotto 11 Capítulo 9. Distúrbios hematológicos Capítulo 10. Distúrbios Neurológicos Capítulo 11. Infecções Adquiridas 9.1 Anemia Paulo R. Margotto, Fabiana Márcia 9.2 Policitemia Paulo R. Margotto 9.3 Distúrbios Hemorrágicos Paulo R. Margotto 9.4. Trombocitopenia Paulo R. Margotto 9.5. Hemoderivados Samiro Assreuy 9.6. Trombose Alexandre Serafim 10.1 Convulsões No Recém-Nascido Paulo R. Margotto, Sérgio Henrique Veiga, Josileide G. Castro 10.2. Hemorragia Intraventricular No Rn A Termo Paulo R. Margotto 10.3 Lesão Neurológica Isquêmica E Hemorrágica Do Prematu- ro: Patogenia, Fatores De Risco, Diagnóstico E Tratamento Paulo R. Margotto 10.4 Macrocrania M. Monset-Couchard, Paulo R. Margotto, Laurista C. Filho 10.5 Hemorragia Intraventricular No Recém-Nascido Pré-Termo Paulo R. Margotto 10.6 Hidrocefalia Fetal E Neonatal Paulo R. Margotto 10.7 Aspectos Ultrassonográficos Das Malformações Cerebrais Paulo R. Margotto 10.8 Ultrassonografia Doppler Cerebral No Recém-Nascido Paulo R. Margotto 10.9 Defeitos De Fechamento No Tubo Neural Paulo R. Margotto 10.10 Asfixia Perinatal Carlos A. M. Zaconeta, Fabiano Cunha Gonçalves, Paulo R. Margotto 10.11 Retinopatia Da Prematuridade Rodolfo Alves Paulo De Souza, Nilcéia P. Lessa, Rosângela C. Marinho 10.12.Seguimento Do Recém-Nascido De Risco (Follow-Up). Mônica De Lima Lemos, Rosângela C. Marinho, Rita De Cássia Dias, Fernanda Dos Reis Macri, Sérgio Henrique Veiga 11.1 Infecções Bacterianas Martha G. Vieira, Paulo R. Margotto, Martha David Rocha Moura 11.2 Infecções Fúngicas Paulo R. Margotto, Alessandra De Cássia Gonçalves Moreira 11.3 Instabilidade Hemodinâmica Alexandre Peixoto Serafim, Juliana Duarte Diniz 298 303 305 310 314 317 324 328 336 349 351 358 372 380 390 393 399 410 414 434 439 Assistência ao Recém-Nascido de Risco 12 Capítulo 12. Infecções Perinatais Crônicas Capítulo 13. DistúrbiosDo Trato Gastrintestinal. Capítulo 14. Síndromes Ictéricas Capítulo 15. Distúrbios Do Trato Genitourinário Capítulo 16. Hidropsia Fetal 12.1 Sífilis Liú Campello Porto 12.2 Toxoplasmose Liú Campello Porto 12.3 Síndrome De Imunodeficiência Adquirida Thereza Christina Corrêa Ribeiro, Wílleke Clementino Sleegers, Paulo R. Margotto, Olga Messias Alves De Oliveira 12.4 Rubéola Liú Campello Porto 12.5 Doença De Chagas Liú Campello Porto 12.6 Herpes Simples Paulo R. Margotto 12.7 Varicela Mauro Proença Bacas 12.8 Tuberculose Maria Elisa C. P. Pixinine 12.9 Tétano Raulê De Almeida, Paulo R. Margotto 12.10 Hepatite B Liú Campello Porto 12.11 Citomegalovirose Liú Campello Porto 13.1 Refluxo Gastroesofágico Raulê De Almeida 13.2 Enterocolite Necrosante Martha G. Vieira, Paulo R. Margotto 13.3 Síndrome Do Intestino Curto Maria Rita C. G. Novaes, Paulo R. Margotto, Ana Lilian B. Santos 14.1 Hiperbilirrubinemia Paulo R. Margotto, Liu Campello Porto, Ana Maria C. Paula 14.2 Colestase Elisa De Carvalho, Renata Belém Pessoa M. Seixas, Clara Campos 15.1 Injúria Renal Aguda Paulo R. Margotto, Márcia Pimentel De Castro 15.2 Hidronefrose Jaisa Maria M. Moura 15.3 Ascite Paulo R. Margotto 16.1 Hidropsia Fetal Jefferson G. Resende, Paulo R. Margotto 446 449 457 462 465 467 469 472 476 478 482 490 494 500 530 538 541 550 506 519 Paulo R. Margotto 13 Capítulo 17. Urgências Cirúrgicas Capítulo 18. Distúrbios Endocrinológicos Capítulo 19. Imunologia Capítulo 20. Uso do CURARE Capítulo 21. Administração de Medicamentos Capítulo 22. Banco de Leite Apêndice Indice Remissivo 17.1 Protocolo Para Acompanhamento Clínico Aos Recém-Nascidos Submetidos À Cirurgia Raulê De Almeida, Jaisa Maria M. Moura 17.2 Defeitos No Fechamento Da Parede Abdominal (Onfalocele/Gastrosquise) Jaisa Maria M. Moura 17.3 Obstruções Intestinais Jaísa Moura 17.4 Atresia De Esôfago Jaísa Maria M. Moura 17.5. Acesso Vascular: Cateterismo De Vasos Umbilicais/ Cateterismo Venoso Central Percutâneo/ Vias De Administração De Medicamentos Paulo R. Margotto, Martha G. Vieira, Jefferson G. Resende, Carla Pacheco Brito, Kátia Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. De Andrade, Vicência Soares De Almeida 17.6. Drenagem Torácica Wandréa Marcinoni Varão Ribeiro, Paulo R. Margotto 18.1. Distúrbios Do Desenvolvimento Sexual Mariana De Melo Gadelha, Maristela Estevão Barbosa 18.2. Hipotireoidismo Congênito Mariana De Melo Gadelha, Maristela Estevão Barbosa, Paulo R. Margotto 19.1 Imunologia Do Recém-Nascido Fabíola Scancetti Tavares, Marcia Cristina Mondaini Salazar 19.2 Imunidade Das Mucosas Vanessa Gonzaga Tavares Caroline Walker De Medeiros Do Nascimento 19.3 Imunologia Do Leite Materno Caroline Walker De Medeiros Do Nascimento, Rozilene Cabral Muniz 19.4 Quando Suspeitar De Imunodeficiência Primária No Recém-Nascido E Lactente Marcia Cristina Mondaini Salazar, Fabíola Scancetti Tavares 19.5 Avaliação Laboratorial Da Resposta Imune No Recém-Nascido E Lactente Rozilene Cabral Muniz,Vanessa Gonzaga Tavares 20.1 Uso do CURARE na UTI Neonatal Paulo R. Margotto 21.1 Administração De Medicamentos No Recém-Nascido Princípios De Administração De Medicamentos Principais Medicamentos Em Neonatologia Kátia Rodrigues Menezes, Renilde Tavares, Vicência Soares De Almeida 22.1 Banco de Leite Mauro Proença Bacas Transformação das Unidades Internacionais Marta David Rocha, Paulo R. Margotto 554 556 560 564 567 579 584 589 594 601 605 608 614 618 632 654 664 666 Capitulo 1 Assistência Perinatal Assistência Perinatal Capítulo 1 Assistência ao Recém-Nascido de Risco 16 1.1 COMO EXERCER A MEDICINA/NEONATOLOGIA BASEADO EM EVIDÊNCIAS Paulo R. Margotto O novo paradigma para a prática clínica, ou seja, base para tomar decisões tem que incluir a evidência da pesquisa clínica. Os nossos tratamentos que usamos para os bebês devem ter sempre mais benefícios do que prejuízos. Para isto, devemos ad- quirir informação através da procura de evidências que isto seja verdadeiro na literatura. Este é o novo paradigma da medicina: um esforço para tentar melhorar a situação do paciente base- ado na evidência das pesquisas clínicas. Medicina baseada em evidência é o uso consciencioso da melhor evidência disponível na tomada de decisões no cuidado do paciente. A prática da me- dicina baseada em evidência significa integrar experiência clínica individual com a melhor evidência clínica disponível de pesqui- sas sistemáticas. Sem a experiência clínica as práticas correm o risco de ser tiranizadas pela evidência, podendo esta evidência ser inapropriadamente aplicada ou mesmo não aplicada ao pa- ciente. Sem a evidência, as práticas logo tornar-se-ão obsoletas e podem se tornar detrimentais ao paciente. Já chegando ao novo milênio, a estratégia mais poderosa é a procura eletrônica da informação. Temos que ter um modo siste- mático de estudar a literatura médica de uma maneira eficaz. A evidência válida é apenas uma pequena parte da literatura que está disponível. Temos que ter uma forma eficiente de busca. Somos médicos muito ocupados e temos que encontrar uma evi- dência válida (artigos de alta qualidade). Nos últimos 3 anos foi possível para qualquer parte do mundo ter acesso à Internet gratuitamente, procurando o MEDLINE atra- vés deste endereço: www.pubmed.com (Só é permitido acesso apenas ao resumo do artigo/abstract tal como fora publicado, o que permite ao médico fazer uma primeira seleção de artigos de maior relevância para questão clínica que motivou a pesquisa). No exercício da medicina neonatal baseado em evidências, ci- tamos um endereço da Internet (www.cochrane.org) que nos pos- sibilita acessar metanálises de diversas situações colocadas em ordem alfabética, como: cafeína versos teofilina no tratamento da apnéia no RN pré-termo; CPAP versos teofilina para a apnéia do pré-termo; uso profilático de CPAP nasal em RN muito prematuros; uso profilático de anticonvulsivante na asfixia perinatal do RN a ter- mo e muitos outros temas polêmicos na prática clínica diária. O en- dereço específico neonatal é: http://www.nichd.nih.gov/cochrane O nome Cochrane é uma homenagem ao Dr. Archibald Lemon Colchrane (1909-1988), pesquisador médico britânico que muito contribuiu para o desenvolvimento da epidemiologia como ciên- cia. A biblioteca Cochrane é um compêndio de revisões sistemá- ticas de estudos randomizados de todos os campos da medicina. Utilizando o site www.paulomargotto.com.br vamos ter a opor- tunidade de consultar casos clínicos selecionados, resumos de artigos neonatais, reprodução das mais importantes Conferên- cias de Congressos/Simpósios em Perinatologia, além de acesso a importantes sites de busca como: • MEDLINE: www.pubmed.com , • Mdconsult: www.mdconsult.com, • Journal of Perinatology: www.nature.com/jp, • New England Journal of Medicine: http://content.nejm.org • Cochrane Neonatal: www.nichd.nih.gov/cochrane. • BIREME: www.bireme.br • Pediatrics: http://pediatrics.aappublications.org, • Neonatology on the Web: www.neonatology.org, • Jornal de Pediatria: www.jped.com.br. • Journal of Pediatrics: www.jpeds.com, • Proquest: www.proquest.com/pqdweb, • BIREME: www.bireme.br (após realizar o cadastro podem ser solicitados artigos inte- grais através do Acesso a Documentos -SCAD). Os artigos tam- bém podem ser solicitados diretamente ao autor por e-mail dis- ponível nos abstracts. Conhecimento da Estrutura de um estudo da Avaliação de um Tratamento: Resultados Total Evento Não Evento Sim (Tratado) a b n1 Não (controle) c d n2 Medidas do efeito de tratamento: Risco Relativo (RR): é a medida da força da associação entre a exposição e o evento (resultado) RR : a/n1 / c/n2 RRR (Redução do Risco Relativo): 1 – RR DR (Diferença de Risco): a/n1 – c/n2 Número necessário para tratamento (NNT): 1/Diferença de risco Quando RR é igual a 1, significa que não há efeito com o tra- tamento, ou seja, o efeito do tratamento é o mesmo nosdois grupos. Se o RR é < 1, significa que o risco do evento é menor no grupo tratado que no controle. A variabilidade amostral do estudo pode ser avaliado através de testes de significância ou via intervalo de confiança. Aqui daremos preferência à segunda abordagem. Assim, desejando-se saber se um RR=0,40 para a redução de ductus arteriosus patente foi significativo no grupo de RN exposto a um menor regime de oferta hídrica versos maior regime de oferta hídrica (restricted vs liberal intake in prematures: Bell EF, Acarregui MJ. Cochrane Liberay, 1999), pode-se calcular um intervalo de confiança para esta estimativa. Para um dado nível de significância (· = 0,05), o intervalo de confiança representa o intervalo onde deve estar o parâmetro, ou seja, o risco relativo verdadeiro. Se o valor 1, que se refere à nulidade da associação, não estiver contido no intervalo, temos uma confiança que na população de onde nossa amostra foi extraída, o RR é diferente de 1, sendo, portanto significativo o achado da amostra. Para a realização dos cálculos do risco relativo e o intervalo de 95% de confiança, assim como o seu significado, consulte www.paulo- margotto.com.br, em Entendendo Bioestatística e Exercício da Me- dicina Baseado em Evidências. Uma vez calculado o intervalo de 95% de confiança para o nos- so exemplo, temos: RR = 0,40 (95% IC: 0,26 – 0,63): a interpretação deste resul- tado é a de que o RR é significativo na redução do ductus arte- riosus patente no grupo exposto ao regime de menos líquido. O intervalo de confiança não contém o valor 1, que indica nulidade de associação, ou seja, a mostra estudada reflete um efeito real da menor oferta hídrica na redução do ductus arteriosus patente. Capitulo 1 Assistência Perinatal Paulo R. Margotto 17 Redução do Risco Relativo (RRR): determina, em termos per- centuais, que redução o tratamento provoca na ocorrência da do- ença no grupo tratado quando comparado com o grupo controle. RRR: 1 – RR No exemplo anterior; Ductus arteriosus patente: regime de me- nor x regime de maior oferta hídrica. RR: 0,40 RRR: 1 – 0,40= 0,60 x 100 = 60% (há uma redução de 60% do ductus arteriosus patente no grupo de menor oferta hídrica). Diferença de Risco (DR): a/n1 – c/n2. No exemplo anterior do ductus arteriosus patente com oferta hídrica menor ou maior, a DR foi de 0,190. Número necessário para tratamento (NNT): 1/DR A importância de se conhecer a DR é que nos possibilita calcu- lar a NNT, que nos informa quantos indivíduos devem ser trata- dos para que se possa evitar a ocorrência de um evento (quanto melhor o tratamento, menor o NNT). No caso do ductus arterio- sus patente frente a dois regimes, de oferta hídrica (maior x me- nor), o NNT é: NNT = 1/DR DR= - 0,190 ; NNT = 1/-0,190 = 5,26 = 5,3 Ou seja, o número necessário de indivíduos a serem tratados com restrição hídrica para evitar um caso de ductus arteriosus patente é 5,3. Mais 2 exemplos: Hemorragia intraventricular (todos os grupos): grupo com me- nor x maior oferta hídrica. RR= 0,94 (95% IC: 0,52 – 1,72) RRR= 1 – 0,94 = 0,06 x 100= 6% DR= - 0,011 NNT = 1/-0,011 = 90,9 Interpretação O risco de hemorragia intraventricular (todos os graus) não foi significativamente afetado pela oferta hídrica (veja, o intervalo de confiança do RR contem a unidade). A redução da hemorragia in- traventricular, que é 1-RR, é de 6%, ou seja, há uma diminuição de 6% na incidência desta patologia no grupo com restrição hídrica, mas esta redução não foi significativa. O NNT de 90,9 significa que é necessário restringir líquido em 90,9 RN para evitar a ocorrência de 1 caso de hemorragia. Lembramos que quanto melhor o trata- mento, menor o NNT. Morte neonatal: ingesta hídrica restrita x ingesta liberal RR= 0,52 (95% IC: 0,28 – 0,96) RRR= 1 – 0,52 = 0,48 x 100= 48% DR= - 0,063 NNT = 1 /-0,063 = 15,87 = 15,9 Vejam que há uma redução significativa de 48% de morte neona- tal no grupo submetido à restrição hídrica e o número necessário para o tratamento com restrição hídrica para evitar uma morte ne- onatal é de 15,9. Vejam a apresentação dos resultados: Forest Plot mostra visu- almente os resultados de uma metanálise, além de fazer uma estimativa visual da quantidade de variação entre os resulta- dos. RR(95% IC) Oferta Hídrica Restrita X Ingesta Liberal • Ductus arteriosus patente • Hemorragia peri/intraventricular • Morte neonatal Quando a linha horizontal estiver à esquerda (RR<1) signi- fica redução do evento; quando à direita, aumento do evento e quando toda vez que a linha horizontal tocar a linha vertical significa que o RR não é significativo. Veja agora um exemplo do RR localizado a direita: meta-análise revista por Halliday e Ehrenkranz para determinar se o uso de esteróide entre 7-14 dias de vida versos controle é benéfico na prevenção e/ou tratamento da Doença Pulmonar Crônica no pre- maturo; foram observados como efeitos colaterais: • Hiperglicemia: RR= 1,27, IC=0,99-1,63. Como interpre- tar: há um aumento da glicemia em 27% destes bebes (1,27 x 100 = 127: aumento de 27%: 100 + 27), porém não foi significativo (veja que o intervalo de confiança - IC - contém a unidade: 0,99....1....1,63). • Hipertensão arterial: RR = 5,30. IC 95%: 1,59 - 21,29: há um aumento significativo (o intervalo de confiança não contém a unidade) de 5,3 vezes mais. • Hipertrofia do miocárdio: RR = 9. IC: 95%: 1,2 - 67,69: há um aumento significativo (o intervalo de confiança não contém a unidade : 1....1,2....67,69) de 9 vezes mais. Vejam como fica a apresentação dos resultados: • Esteróide com 7-14 dias nos RN ventilados x controle • Hiperglicemia • Hipertensão arterial • Hipertrofia do miocárdio Odds Ratio ou Razão das Chances Os estudos de casos-controles comparam a freqüência de ex- postos a um determinado fator entre um grupo de indivíduos que apresenta a doença – casos – e outro que não a tem – controle. Nestes estudos se ingressa pelo dano, isto é, um grupo de indiví- duos doentes se estuda a exposição ao(s) fator (es) é compara- do contra um grupo de indivíduos sem esta patologia, expostos ao(s) mesmo(s) fator (es). Aqui estamos lidando com grupos: um portador da condição (doença) e outro não portador da condi- ção (controle). Estes estudos também são chamados de estudos retrospectivos, pois a partir da doença-dano se busca para trás fator (es) de exposição. Veja o esquema: Fator Dano Sim Não Sim a b Não c d a+b b+d n(a+b+c+d) Assim, a soma horizontal não tem sentido (se pode conhecer Assistência ao Recém-Nascido de Risco 18 todos os enfermos e só um número muito pequeno dos não doen- tes). Assim, torna-se impossível calcular o RR como aprendemos anteriormente e então, usamos um estimador indireto do RR que é a razão dos produtos cruzados ou de chance (Odds Ratio:OR): OR = a x d/b x c Este é um bom estimador do RR sempre que a prevalência do dano nos não expostos seja igual ou menor que 5%. A expressão “odds” não possui equivalente em português; al- guns epidemiologistas referem-se ao Odds Ratio (OR) como “ra- zão de chances “, “razão de produtos cruzados” ou ainda “razão de odds”. Usaremos o termo original. A razão das chances (OR) é definida como a probabilidade de que um evento ocorra dividido pela probabilidade de que ele não ocorra. Quando o(a) é pequeno com relação a (b) e o (c) é peque- no em relação a (d), os resultados entre RR e o OR são muitos semelhantes Como calcular a Odds Ratio: Resultado Evento Não Evento Sim a b Não c d OR = a x d/b x c Utilizando o mesmo grupo de dados, o valor obtido para a me- dida de associação pela fórmula do OR é geralmente maior do que se obtém através da fórmula tradicional do RR. Do mesmo modo que o RR, avalia-se a variabilidade amostral da OR através do cálculo do intervalo de confiança e a interpre- tação é a mesma do RR, ou seja, se o intervalo de confiança da OR contiver a unidade, significa ausência de associação. Para os cálculos, consulte Margotto, PR. www.paulomargotto.com.br,em Entendendo Bioestatística. Antigo Paradigma Da Prática Clínica Tomada de decisões se baseava em: • Boa experiência clínica • Bastante conhecimento de fisiopatologia • Informação em bons livros • Opinião de especialistas (professores) Novo Paradigma Da Prática Clínica Tomada de decisões se baseia em: Evidências das pesquisas clínicas, evidentemente com emba- samento na experiência clínica. A Medicina Baseada em Evidên- cia é o uso consciencioso da melhor evidência na tomada de de- cisões integrado com experiência. Sem a experiência, as práticas correm o risco de serem tiranizadas pelas evidências Bibliografia • Margotto PR. Risco Perinatal. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)- Brasília Nº52, pg 1, 1989 • Sackett DL. Evidence-based medicine. Semi Perinatol 21:3, 1997 • Wagner MB e Callegari-Jacques SM. Medidas de associação em estudos epidemiológicos: risco relativo e odds ratio. J Pediatr (Rio J) 74: 247, 1998. • Wagner MB. Aspectos da medicina embasada em evidências. J Pediatr (Rio J) 74:419, 1998 • Sinclair J. Como praticar medicina/neonatologia baseada em evidências. 1º Simpósio In- ternacional de Neonatologia. RJ. 26 a 28/8/1999. • Bell EF, Acarregui MJ. Restricted vs liberal water intake in prematures. www.nichd.nih.gov/ cochrane.htm ,1999 • Leite AJM. Medicina baseada em evidências: um exemplo no campo da pediatria. J Pediatr (Rio J) 75: 215, 1999. • Halliday HL, Ehrenkranz RA. Moderately early ( 7-14 days postnatal corticosteroids for pre- vention chronic lung disease in preterm infants. nichd.nih.gov/cochrane.htm, 1999 • Margotto PR. Entendendo Bioestatística Básica. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)- Brasília, N0 65, pg 6, 2002 (disponível em www.paulomargotto.com.br em Entendendo Bioestatística (acessado em 8/3/2009) Capitulo 1 Assistência Perinatal Paulo R. Margotto 19 1.2 USO DO CORTICOSTERÓIDE PRÉ-NATAL: VISÃO DO NEONATOLOGISTA Paulo R. Margotto Tratamento e procedimentos instituídos sem avaliação de con- trole de resultados podem revelar efeitos inesperados. A história da medicina é repleta de adoção de intervenções antes de uma avaliação completa. A única forma que temos para prevenir ado- ções de condutas seguidas por falta de efetividade ou mesmo com resultados funestos para depois abandonar, é esperar resul- tados de ensaios clínicos apropriadamente randomizados. A falta destas medidas de controle tem sido uma verdade na neonato- logia. O clássico exemplo é o uso de O2 em altas concentrações nos recém-nascidos (RN) prematuros, resultando na retinopatia da prematuridade. Muitas terapias podem resultar em desastres. Apesar disto muitos profissionais ainda utilizam destas terapias sem muito cuidado. Devemos manter-nos atento para a seguran- ça de tratamentos que ainda usamos, mas que não foram sufi- cientemente testados. Dos grandes acertos na perinatologia, vamos comentar sobre o corticosteróide pré-natal: Provavelmente não há uma prova definitiva que uma interven- ção seja ambas efetiva e segura, mas deve haver um momento que diz que mais ensaios clínicos tornam-se antiéticos, ou melhor, ainda, uma perda de recursos. Nos últimos 30 anos, 18 ensaios clínicos têm evidenciado consistentemente que um simples curso de esteróide pré-natal dada à mulher que irá dar a luz a um RN pré- termo reduz a morbimortalidade neonatal. Muitos perinatologistas têm sido relutantes em abraçar esta simples intervenção. O uso do esteróide pré-natal é um dos tratamentos melhor do- cumentado quanto a sua efetividade em salvar vidas e na redu- ção de custos na medicina perinatal. Na corticoterapia pré-natal existe uma data muito importante, que é o dia 28 de fevereiro a 2 de março de 1994, quando houve a Conferência de Consenso do Instituto Nacional de Saúde. O obje- tivo desta Conferência foi para aumentar, entre os obstetras, o uso dos esteróides pré-natal (no primeiro objetivo, até 60% e no se- gundo objetivo, até 90-100%). Antes da Conferência, o uso do es- teróide era de apenas 12-18% (peso ao nascer entre 500-1500g). Hoje, estudo recente evidenciou que 98% dos obstetras do Reino Unido usam esteróide pré-natal em doses múltiplas e 75% destes concordam que deva haver mais estudos controlados. Assim, não devemos passar da realidade benéfica ao exagero prejudicial. Nesta visão do neonatologista vamos apresentar os efeitos pul- monares (Doença da Membrana Hialina, Hérnia diafragmática, Doença Pulmonar Crônica), os efeitos não pulmonares (canal ar- terial, hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular, balanço hidroeletrolítico, enterocolite necrosante), o uso do es- teróide na pré-eclâmpsia, na rotura prematura de membranas, tocólise, tempo de hospitalização, múltiplos cursos e follow-up. Sempre que usar o esteróide pré-natal, considerar o pulmão, o cérebro, coração e intestino. Ao optar pelo esteróide, é importante que se saiba que a inser- ção de um flúor na posição 9 aumenta a potência e prolonga a vida média do esteróide, tornando a betametasona (9-alfa-flúor 16 beta-metilprednisolona) 33 vezes tão potente quanto à hidro- cortisona e a dexametasona (9-alfa-flúor 16-alfa metilprednisolo- na) 25 vezes tão potente quanto à hidrocortisona. A prednisona e a prednisolona são bastante inativadas na placenta, devido a 11-beta-hidroxiesteróide desidrogenase. O cortisol e a predniso- lona tem 67,4% e 51,4%, respectivamente de inativação versus betametasona/dexametasona que apresentam uma porcenta- gem de 1,8% e 7,1% de inativação pela placenta, respectivamen- te. A betametasona atinge a circulação fetal 1h após o tratamen- to materno (vida média de 5-6h; a vida média do cortisol é de 2h). Assim, causa-nos estranheza em saber que há obstetras que optam pela hidrocortisona (para obter efeitos com a hidrocortiso- na na diminuição da incidência da doença da membrana hialina, você deveria usar uma dose equivalente 13 vezes mais à da be- tametasona/dexametasona). Os esteróides promovem uma indução de mudanças no tecido conectivo do pulmão, indução de receptores beta adrenérgicos no pulmão, efeito direto no gen da proteína do surfactante (SPA), au- mento do desenvolvimento antioxidante do pulmão, reduzindo o risco de Doença da Membrana Hialina (DMH), tal como o surfac- tante administrado na sala de parto. Meta-análise de 3000 mulhe- res de alto risco para prematuridade revelou: no grupo esteróide em que os RN nasceram entre 24h até 7 dias após o uso de este- róide, a diminuição da DMH foi de 69% (OR: 0,31 – IC 95%: 0,23 – 0,42), havendo menor necessidade do uso de surfactante (22% x 53% - p< 0,01) e diminuição significativa da mortalidade neona- tal (41%: OR: 0,59- IC 95% de 0,47-0,75). Bunt e cl evidenciaram que o corticosteróide pré-natal aumenta a síntese do surfactante pulmonar em 1,3mg/kg/dia por cada dose de esteróide. Displasia Broncopulmonar A displasia broncopulmonar (DBP)é um grande problema na neo- natologia; à medida que estes RN sobrevivem, maior é a evidência de problemas pulmonares crônicos. Com o não uso do esteróide, segundo estudo de Van Marter e cl, o risco de ter a DBP no RN < 1750g foi 3 vezes maior (OR: 3,0 – IC 95% : 0,4 – 4,3); um curso, mesmo incompleto, não aumentou o risco (OR: 1,3 – IC 95% : 0,4 – 4,3%). Onze anos depois, Van Marter e cl, em um estudo envolven- do 1454 RN de muito baixo peso evidenciaram que a taxa de DBP (necessidade de O2 com 36 semanas de idade pós-concepcional) não variou com o uso do esteróide pré-natal. Embora os autores não saibam o número de cursos usados, a supressão adrenal por múltiplos cursos pode ter contribuído, uma vez que há evidências, a partir dos estudos de Watterberg e cl , que menor nível sérico de cortisol nos primeiros dias de vida associa-se com maior risco de DBP. Esta é a razão pela qual Banks e cl, em 2002 relataram maior risco de DBP no RN pré-termo cujas mães receberam mais de 3 cursos (veja Cursos Múltiplos). No RN abaixo de 1000g, o efeito protetor do esteróide pré-natal é questionado. Estudo de 1999, re- alizado por Wells ecl envolvendo 670 RN < 1500g, houve aumento da freqüência de RN sobreviventes sem DBP. Canal Arterial Pérvio O Canal Arterial Pérvio atrasa a saída do RN do respirador e uma vez prolongando a assistência ventilatória, o risco de DBP torna-se maior. Os RN cujas mães receberam esteróide pré-natal têm menor probabilidade de ter canal arterial pérvio, pois o esteróide pré-natal diminui a sensibilidade corticosteróide-induzida a prostaglandina que mantém a patência ductular. É bastante significativa a menor incidência do canal arterial no grupo de RN cujas mães utilizaram esteróide, versus os RN cujas mães não utilizaram esteróide. Enterocolite Necrosante Quanto à enterocolite necrosante (ECN) Hallac e cl relataram incidência de 14,45% no grupo sem betametasona versus 3,4% no grupo com betametasona que nasceu acima de 24h e nos Assistência ao Recém-Nascido de Risco 20 bebês que nasceram antes de 24h do uso, 6,9%. Metanálise de Crowley evidenciou redução significativa da ECN (68%: OR: 0,32 – IC 95% 0,16-0,64). A incidência de ECN no grupo tratado foi de 1,6% versus 51%. Recentemente Guthrie e cl identificaram os fatores de riscos para a ECN em 98 Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais nos Estados Unidos. O estudo compreendeu 15072 RN, dos quais 390 apresentaram ECN (2,6%). Entre os fatores de risco, ,em uma análise multivariada, o corticosteróide pré-natal este- ve associado com a ECN (1,6 mais; 95% IC de 1,3-2,0). Os au- tores relatam que 59% das pacientes receberam corticosterói- de pré-natal e algumas podem ter recebido cursos múltiplos. O uso de cursos múltiplos de corticosteróide pré-natal pode ter diferentes efeitos morfológicoos no desenvolvimento gastrin- testinal em comparação com curso simples. Infelizmente os dados dos autores não permitiram a avaliação desta hipótese. Hemorragia Intraventricular e Leucomalásia Periventricular Quanto à hemorragia intraventricular (HIV) e leucomalácia peri- ventricular (LPV): A HIV e a LPV constituem um grande problema nestes RN prematuros extremos sobreviventes. Interessante que o uso do surfactante pulmonar não diminui a incidência de HIV e LPV; combinando o uso do surfactante pulmonar com o esteróide pré-natal há uma diminuição significativa da HIV e LPV. Os meca- nismos citados incluem: estabilização da pressão arterial (primei- ros 3 dias), fechamento espontâneo do canal arterial, aceleração da diferenciação neuronal, aumento da maturação dos vasos da matriz germinativa. Interessante lembrar que nos RN com idade gestacional menor que 32 semanas existe uma proeminência de sangue à matriz germinativa. Estudo de Cooke, de 1999, envolvendo 1722 RN com peso de nascimento inferior a 1500g, evidenciou que no grupo esteróide a sobrevivência foi 3 vezes maior (OR: 3,34 – IC 95%: 2,31-4,79), a incidência de hemorragia cerebral parenquimatosa diminuiu 56% (OR: 0,44 – IC 95% 0,28-0,71), O risco de paralisia cerebral dimi- nuiu 53% (OR: 0,47 – IC 95% 0,27-0,81). Demarini relatou que no grupo esteróide, os RN apresentavam pressões arteriais média mais estáveis com 3, 6, 12,18 e 24h, menor necessidade de ex- pansores de volume e menor necessidade do uso de vasopres- sores de suporte. Estes achados conferem proteção contra a HIV. Achamos muito importante enfatizar estes aspectos do pon- to de vista cerebral, pois quando o obstetra usa esteróide, ele o faz no sentido de evitar a doença da membrana hialina. Ao usar esteróide pré-natal, raciocinar em termos de pulmão, in- testino, coração e cérebro. O estudo de Leviton e cl, envolvendo 1604 RN com peso ao nascer menor que 1500g, evidenciou que nos RN cujas mães uti- lizaram esteróide houve diminuição da ecolucência periventricular; esta ecolucência pode significar isquemia, congestão venosa e está muito relacionado mais atualmente, com infecção feto-placentária, principalmente na presença de vasculite fetal, nos casos com HIV e nos casos com hipotiroxinemia. Mais adiante vamos ver que as pacientes com bolsa rota prolongada e que têm vasculite fetal, apre- sentam um aumento excessivo no risco de lesão cerebral no seu RN prematuro. Interessante que o esteróide pré-natal protege esta lesão cerebral nestes RN. Os RN com hipotiroxinemia têm o risco de 2 vezes mais de ter lesões cerebrais e o esteróide pré-natal prote- ge estes bebês das lesões cerebrais (um curso completo e parcial diminui em 50% o risco de HIV: OR: 0,5 IC 95% de 0,2-0,98). Outro fato muito importante é a ventriculomegalia; sabemos que 30% dos bebês com HIV vão ter dilatação ventricular e destes, 50% vão ter uma dilatação ventricular transitória ou a dilatação desaparece ou os ventrículos permanecem aumentados, mas sempre do mesmo tamanho e 50% evoluem para uma dilatação ventricular progressiva que é o hidrocéfalo pós-hemorrágico. O esteróide pré-natal diminui significativamente a ventriculomegalia em 70% com o curso comple- to (OR: 0,3 IC a 95% de 0,3-0,96). O RN cuja mãe fez uso de esterói- de, se ocorrer a HIV, a ventriculomegalia ocorrerá numa freqüência significativamente menor. Kari e cl com o uso da dexametasona (157 gestantes com ida- de gestacional menor que 32 semanas) mostraram diminuição significativa da HIV/LPV (13% x 33%). Maher e cl envolvendo 432 gestantes entre 26-31 semanas, utilizando betametasona evidenciaram diminuição da HIV em 74% (OR: 0,26 – IC 95% de 0,08-0,90). Spinillo e cl com 302 gestantes entre 24-33 semanas utilizando dexametasona, evidenciaram diminuição da HIV em 76% (OR: 0,24- IC 95% de 0,09-0,61). Shanrakan e cl envolven- do 4665 RN com peso ao nascer inferior a 1500g, evidenciaram significativa diminuição da HIV graus III e IV tanto com o curso completo quanto com o curso parcial de betametasona. Cateri- no e cl, estudando 1161 RN com idade gestacional entre 24-34 semanas e peso ao nascer de 500-1750g, evidenciaram o efeito protetor do esteróide pré-natal para a leucomalácia periventricu- lar HIV, LPV com HIV. O grupo com esteróide pré-natal apresentou significativamente menos LPV (23% x 31% - p < 0,005), LPV com HIV (5% x 11% - p < 0,009). Após análise logística controlando variáveis de confusão, o esteróide pré-natal esteve associado com 56% e 28% de menor probabilidade do RN apresentar LPV com HIV (OR= 0,44 – 95% IC= 0,25 – 0,77) e LPV isolada (OR= 0,42 – 95% IC= 0,20 – 0,88), respectivamente. Assim, o maior uso do esteróide pré-natal (reduziu em mais de 50% a LPV) pode melhorar o prognóstico neurológico do RN pré-termos. Verma e cl, estudando os antecedentes obstétricos para HIV em 745 RN de peso ao nascer entre 500-1750, evidenciaram significante aumento da HIV e LPV na presença de rotura pre- matura de membranas. A corioamnionite clínica aumentou a incidência e a severidade destas lesões. Na determinação da influência das causas do nascimento do recém-nascido muito prematuro sobre o prognóstico neonatal, Baud e cl relataram, após regressão logística múltipla, que a ad- ministração do esteróide no pré-natal foi associado com uma di- minuição significativa de LPV (OR de 0,36; 95% IC de 0,16-0,79). Agarwal e cl relataram que um curso completo de esteróide pré- natal foi associado com efeito protetor contra lesões na substância branca cerebral nos RN <1500 gramas ao nascer (p<0.03). As infecções perinatais e condições inflamatórias têm sido recen- temente implicadas na patogênese da LPV, haja visto o aumento de citocinas proinflamatórias (TNF – alfa, interleucina–1β e interleuci- na–6) na corrente sanguínea, no líquido amniótico do RN com LPV. Mais recentemente tem sido descrito receptores da interleucina-2 nas lesões cerebrais, levando-se a crer que esta interleucina possa induzir a produção das citocinas proinflamatórias TNF-α (fator mie- lotóxico) e a interleucina 1β, que por sua vez induzem a degenera- ção da mielina e iniciam a apoptose (morte) dos oligodendrócitos. Estudos epidemiológicos evidenciam que as infecções perinatais, corioamnionite e sepses precoces são associadas com um aumento de risco de LPV.A administração de corticosteróide pré-natal, um potente inibidor da síntese de citocinas pró-inflamatórias, associa-se com a diminuição do risco de LPV. Assim, o corticosteróide pré-natal é o fator mais significativo na prevenção da HIV. Analisando fatores de risco para HIV nos RN prematuros de muito baixo peso, Linder e cl, recentemente relataram menor ris- co de HIV grave para cada dose de esteróide pré-natal (OR de 0,52; 95% IC: 0,30-0,90). Tavares, estudando os fatores perinatais associados a HIV re- latou que os RN cujas mães não usaram esteróide pré-natal tive- ram 15 vezes mais chance de apresentar HIV de graus 2 a 4 do que os das mães que receberam esteróide pré-natal. Estudos recentes assinalam diferenças quanto ao efeito neuropro- tetor da betametasona em relação à dexametasona (vide adiante). Capitulo 1 Assistência Perinatal Paulo R. Margotto 21 Balanço Hidreletrolítico Quanto ao balanço hidroeletrolítico no RN abaixo de 1000g: estudo realizado em 1999 e em setembro de 2000 por Omar e cl evidenciaram que nos RN cujas mães usaram esteróide apresen- taram menor perda insensível de água (devido ao aumento da maturação das células epiteliais da pele), menor hipernatremia, maior diurese e natriurese, maior reabsorção do líquido pulmo- nar fetal devido ao aumento da atividade da Na-K-ATPase, levan- do ao aumento da expansão do extracelular, ajudando a prevenir a hipernatremia e previne a hipercalemia não oligúrica pela es- tabilização da membrana celular que resulta em diminuição da saída de K+ do intracelular para o extracelular. A hipercalemia pode levar a arritmias cardíacas e a lesões cerebrais. Jain e cl, mais recentemente, estudando o efeito do sexo e da exposição antenatal ao esteróide não evidenciaram efeito do esteróide pré-natal na barreira epidérmica do recém-nascido pré-termo (foram estudadas 137 crianças nascidas antes de 34 semanas de idade gestacional, sendo que 87 foram expostas ao esteróide pré-natal e 50 não receberam esteróide no pré-natal). Rotura Prematura de Membranas A rotura prematura de membranas (RPM) ocorre em 30% dos nascimentos pré-termos. Vermillion e cl com 374 RN entre 24-34 semanas de gestação, divididos em 3 grupos (curso simples [99 RN], curso múltiplo [3 a 6: 72 RN] e controle [203 RN]), observaram que no grupo de curso múltiplo, houve aumento significativo da sep- ses neonatal precoce (p<0,0002) e corioamnionite e endometrite (p<0,004). Quando foi comparado curso múltiplo x curso simples, não houve diferenças significativas em doença da membrana hiali- na, HIV e ECN (provavelmente a corioamnionite teve influência nega- tiva no efeito protetor, via citocinas). Metanálise realizada por Alfirevic, incluindo 13 ensaios clíni- cos, evidenciou que o esteróide pré-natal na rotura prematura de membranas melhorou o prognóstico do bebê (diminui o risco de doença da membrana hialina em 40%) sem aumento do risco de infecção tanto para o RN como para a mãe. Na RPM um grande problema é a lesão cerebral. Em 1999, Le- viton e cl, como já citamos anteriormente, relataram um risco de 6,9 de ecoluscência periventricular na infecção materna e 10,8 vezes na vasculite fetal, sendo estes 2 fatores fortes predictivos de ecolucência periventricular, sobretudo a tardia no RN pré-termo. Spinillo e cl relataram que os RN pré-termos que nascem após rotura prolongada das membranas (maior que 12 horas) são de alto risco para deficiência severa no desenvolvimento neurocom- portamental (OR: 5,75; 95% IC de 1,22-22,18). Em 1999, Burguet e cl relataram uma incidência de 4,3 vezes mais de paralisia cerebral quando estava presente a rotura pre- matura de membranas (Risco Relativo: 4,3 ; IC 95%: 1,6-11,8). No estudo de Chen e cl, de 1997 em 75 RN de mães com RPM com idade gestacional entre 24-28 sem, foi observado diminuição significativa da HIV (grau III e IV) no grupo com esteróide antenatal. Elimian e cl, estudando 1148 RN de mães com RPM (peso ao nascer < 1750g) relataram diminuição significativa da HIV severa e LPV com o uso do esteróide pré-natal. Em 2000, estes autores evidenciaram, nos RN cujas placentas apresentavam corioamnio- nite histológica, redução significativa da doença da membrana hialina, da HIV e LPV, outras lesões cerebrais maiores, além de menor mortalidade neonatal quando expostos ao corticosteróide pré-natal em relação aos RN com corioamnionite histológica não expostos ao corticosteróide pré-natal. Assim, além do risco da infecção neonatal na RPM, pensar também no alto risco da lesão cerebral. O esteróide pré-natal protege este RN da lesão cerebral minimizando as graves con- seqüências no amanhã destes bebês. Pré-Eclâmpsia Severa Estudo brasileiro publicado em 1999, com 218 gestantes entre 26-34 semanas com pré-eclâmpsia, evidenciou diminuição signifi- cativa da doença da membrana hialina HIV, do Canal arterial, da infecção perinatal, da mortalidade neonatal, havendo aumento do risco de diabetes gestacional. Não houve diferenças entre natimorto e pressão arterial média. Em outro estudo de 1999 com 31 gestantes (28-33 sem), foi observado relação L/E ≥ 2 em 81% nas mães que usaram este- róide. A doença da membrana hialina ocorreu em 47% no grupo de esteróide pré-natal x 100% no grupo controle. Assim, dizer que a pré-eclâmpsia amadurece o pulmão e o RN não tem doença da membrana hialina não é totalmente verdadeiro. O esteróide pré-natal tem importância na prevenção da DMH em RN de mães com pré-eclâmpsia. Tocílise x Hemorragia Intraventricular Quando você faz a tocólise isolada, há o risco de aumentar a HIV em 2 vezes mais. Também Pranikoff e cl relataram um aumento de HIV 3 vezes mais com a tocólise isolada. Atkinson e cl relataram aumento de 2x de HIV grau III e IV quando a tocólise sem esteróide foi realizada. Os tocolíticos afetam o padrão de fluxo sangüíneo cardíaco fetal, cerebral e renal materno ou fetal e o esteróide pré- natal alivia o impacto negativo dos tocolíticos pelo efeito no fluxo sangüíneo cerebrovascular ou na integridade cerebrovascular. Follow-Up Estudo de Salokorp e cl avaliando o crescimento e desenvolvi- mento aos 2 anos de vida evidenciam menor incidência de pa- ralisia cerebral no grupo com esteróide pré-natal (10% x 22%). É importante que os colegas que fazem follow-up saibam se as mães fizeram ou não uso de esteróide e é importante anotar o número de cursos utilizados (veja a seguir). Estudo recente realizado por Arad e cl evidenciou que os RN que apresentaram maiores benefícios cognitivos na idade de 6-8 anos com o uso do esteróide pré-natal (1 curso com betametasona) fo- ram aqueles com ventriculomegalia no ultra-som (vantagem de 23 pontos no QI), evidenciando assim o efeito neuroprotetor do este- róide pré-natal. Nos RN com ultrassom normal, o esteróide pré-natal foi asso- ciado com um aumento de 14,1 pontos no QI na idade 6-8 anos. Um follow-up de 20 anos nos bebês pré-termos cujas mães fize- ram uso de um curso de esteróide, não foram observados efeitos adversos na vida adulta quanto à orientação sexual, capacidade intelectual, crescimento e desenvolvimento. No grupo esteróide, foi observado menor pressão arterial média. Lee e cl compararam o desenvolvimento de prognósticos ad- verso na idade corrigida de 18-22 meses para RN de extremo baixo peso (<1000g) exposto no pré-natal a dexametasona, betametasona ou não esteróide. A exposição pré-natal a beta- metasona foi associada com melhor neurodesenvolvimento e reduziu significativamente o risco de deficiência auditiva, em relação à dexametasona ou ao não uso de esteróide pré-natal. Embora os resultados do neurodesenvolvimento não tenham alcançado diferença estatística significante, houve uma tendên- cia consistente de melhor prognóstico motor associado com o uso da betametasona pré-natal Múltiplos Cursos A efetividade comprovada do esteróide pré-natal na promoção da maturação pulmonar e também na proteção cerebral pode também resultar em perda de células cerebrais com aumento de
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