ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO (AVCi)

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) ISQUÊMICO
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- É a 2º maior causa de óbito no mundo (5,7 milhões por ano), sendo a 1ª causa de incapacidade
- Incidência – 108 casos a cada 100.000 habitantes no Brasil
- Mortalidade de 40,9 por 100.000 habitantes
- O aparecimento dos sintomas e/ou sinais são súbitos causados por perda de função cerebral focal.
· 80-88% são isquêmicos
· 12-20% são hemorrágicos – hemorragia intraparenquimatosas e subaracnóideas
- Os fatores de risco podem ser modificáveis e não modificáveis
- Os principais fatores de risco são:
· Idade
· AVC e AIT prévio
· História familiar
· Hipertensão – HAS aumenta o risco de 3-4x, e a redução da PA reduz o risco em 38% de AVC (é um fator modificável)
· Diabetes
· Dislipidemia
· Doenças cardíacas emboligênicas e fibrilação atrial
· Tabagismo
· Obesidade e sedentarismo
FISIOPATOLOGIA
- Ocorre uma obstrução ao fluxo sanguíneo, um trombo que tenha se desprendido da circulação e venha como uma fonte embólica ou uma aterosclerose in situ por uma placa instável resultando numa obstrução local.
CLÍNICA
- As manifestações clínicas ocorrem de acordo com o local de sofrimento isquêmico, e a distribuição dos sintomas vai depender da extensão dos eventos e localização.
- AVC hemorrágico – características clínicas mais comuns:
· Cefaleia
· Rigidez de nuca
· Vômitos
· Coma
- AVC isquêmico – características clínicas mais comuns:
· Ataque isquêmico transitório prévio
· Fibrilação atrial 
· Fatores de risco para aterosclerose
- Apenas com a clínica, não é possível fechar a diferenciação. A definição é apenas com tomografia de crânio.
· O paciente pode ter um AVC isquêmico extenso com aumento de PIC e rebaixamento, ou o paciente pode tá fazendo uma crise não convulsiva. Ou o paciente pode ter um AVC hemorrágico pequeno com apenas déficit focal.
· Por isso, não se pode trombolisar apenas com a clínica. É preciso de uma tomografia antes.
- Territórios arteriais
· Em rosa – território da ACM
· Costuma fazer mais AVC maligno (ou mais graves) quando pega tronco de ACM e tronco de carótida
· Em laranja – território da ACA
· Em azul – território da ACP
- Quando se pensa em AVC?
· Hemiplegia e hemiparesia 
· Hemiparesia desproporcional de braço e pernas, que predomina em perna (tanto motora, quando sensibilidade), sugere uma manifestação de ACA (giro pós-central).
· Hemianestesia e hipoestesia
· Hemianopsia – perda parcial ou complexa da visão em uma das metades do campo visual
· Disartria – desarticulação da fala
· Afasia – alteração da linguagem
· Negligência – alterações corticais
· Ataxia – alterações de coordenação
- Prognóstico? Avaliar o grau da lesão e o de acometimento
· Por exemplo – lesão proximal (parte maior da artéria) antes de fazer bifurcação o prognóstico é pior.
Classificação clínica de Bamford – pela clínica do paciente, ter uma noção da extensão do evento.
- Síndrome da circulação anterior total (TACS) – acometeu mais o tronco vascular
· Hemiplegia; E
· Hemianopsia; E
· Hipoestesia; E
· Disfunção cortical superior – como afasia e negligência.
- Síndrome da circulação posterior (POCS)
· Paralisia de NC + déficit sensitivo-motor contralateral à paralisia do NC.
· Evento vascular no tronco
· Déficit sensitivo-motor bilateral
· Uma tetraparesia por exemplo
· Disfunção cerebelar
· Hemianopsia isolada ou cegueira cortical
· Occipital é irrigada por ACP
- Síndrome da circulação anterior parcial (PACS) – um AVC mais profundo
· Déficit sensitivo-motor + hemianopsia; OU
· Déficit sensitivo-motor + disfunção cortical; OU
· Disfunção cortical + hemianopsia; OU
· Disfunção cortical + motor; OU
· Disfunção cortical isolada.
- Síndrome lacular (LACS) – infarto lacunar profundo que acometeu uma área pequena.
· Síndrome sensitiva pura
· Síndrome motora pura
· Síndrome sensitivo-motora
· Disartria-clumsy hand
Stroke Mimics – mimetizam um AVC, podem representar 14-30% dos casos de AVC
· Hematoma Subdural 
· Abscesso cerebral
· Tumor 
· Infecções
· Hipoglicemia – altera os níveis de consciência e déficits neurológicos focais
· Os protocolos sugerem a necessidade da glicemia capilar no atendimento
· Doença desmielinizante – indivíduo jovem quadro arrastado que se manifesta com déficits focais
· Migrânea – migrânea hemiplégica familiar
· Crise convulsiva – crise convulsiva, e déficits focais no pós-ictal
· Paralisia de Todd – fraqueza após a crise convulsiva
Atenção! Embora possam mimetizar, não podemos deixar o AVC como 2ª hipótese diagnóstica. Entretanto, não podemos desconsiderar as possíveis mimetizações.
NIHSS – escala de identificação e estratificação da gravidade e prognóstico do AVC
- Não é preciso decorar, tem calculadoras de celular, ou vem junto do protocolo AVC. Mas sabe-se que ele varia de 0 a 42
- É uma escala mais prática, por exemplo no grau de força avalia a força útil e não importa os graus de força. No entanto, o NIHSS não substitui o exame físico neurológico, e é um exame que subestima circulação posterior
· Um indivíduo com AVC em circulação posterior pontua pouco no NIHSS
- Pontuação total de 0-3 – provavelmente terão bons resultados clínicos no seguimento
· Pontuação <5 – déficit leve
- Pontuação total de 4-21 – avaliar quanto à possibilidade de terapia fibrinolítica
· Pontuação 5-17 – déficit moderado
- Pontuação total >22 – avaliar caso a caso quanto à possibilidade de terapia fibrinolítica, possui maior risco de sangramento.
· Pontuação >22 – déficit grave
- AVC Extenso
· Acima de 13 do lado direito
· Acima de 18 do lado esquerdo
AVALIAÇÃO
- Paciente com déficit neurológico com início súbito, é feita uma coleta de história direcionada (visto que estou numa emergência), com:
· Horário de início dos sintomas
· Que horas começou vai determinar a conduta que eu preciso tomar
· Pensando na trombólise, saber se o paciente é elegível ou não, faço as perguntas a respeito das:
· Comorbidades
· Uso de medicações
· AVC/IAM recente
· Sangramentos
- Conduta geral
· Monitorização, O2 se necessário e acesso calibroso (MOV)
· ABC – Via aérea, respiração e circulação
· Glicemia capilar – obrigatório
· Exames laboratoriais
· Hemograma, Ureia, Creatinina, TP, TTPA, Na, K, VHS, enzimas cardíacas e ECG
· Tomografia computadorizada de crânio e AngioTC cerebral e cervical
· Se a AngioTC não estiver disponível, faça a TC.
- Dúvidas eventuais sobre a TC
· Se nem a TC estiver disponível? Se ele estiver em janela (período em que é possível fazer a trombólise), transferir para local mais próximo que faça TC e trombólise. E fazer o tratamento de suporte.
· Janela – tempo entre o início dos sintomas e o tempo máximo que se pode aplicar o trombolítico. Em média, é de 4,5h.
· Não estou autorizado fazer a trombólise sem a TC, o resultado pode ser catastrófico.
· Os achados de TC servem apenas para descartar ou confirmar a presença de sangramentos. O objetivo quando eu solicito uma TC não é confirmar AVC, o objetivo, portanto, é afastar um AVC hemorrágico. 
DIAGNÓSTICO
- Tomografia de crânio sem contraste – achados possíveis iniciais (precocemente):
· Normal; OU
· Sinais precoces de isquemia; OU
· Perda da diferenciação entre a substância branca e cinzenta
· Apagamento/redução dos sulcos
· Indicam que tem sofrimento, mas não tem lesão estabelecida
· Hipodensidade/hipoatenuante.
- Sinal de hemorragia na TC – hiperdensidade característica mal delimitada, ou esbranquiçada.
· A hemorragia pode ser intraparenquimatosa, como na imagem A (acima); OU cortical na imagem abaixo.
· Nem tudo que é branco é hemorragia, na imagem A há dois achados de calcificação de plexo (comum em idosos).
- Hemorragia subaracnóidea (HSA) abaixo
· HSA cursa com uma cefalia súbita de forte intensidade, explosiva como um trovão, ou Thunderclap Headache. Além de uma rigidez de nuca.
- Paciente idoso pós-queda faz um hematoma subdural, e chega com uma hemiparesia súbita (SIC), mas na verdade a instalação da hemiparesia é insidiosa que quando muito intensa, o paciente nota como algo súbito, mas que na verdade já vinha se arrastando.
· Por isso da importância da TC, pois podemos trombolisarde forma inadequada.
- A sensibilidade da TC para sangramento é muito boa, o que fornece uma alta taxa de segurança em excluir sangramento.
- Achados da TC que me ajudam a confirmar o diagnóstico de AVC isquêmico
· ACM hiperdensa (‘dot sign’) – obstrução ou trombo
· Hipodensidades – perda da diferenciação entre substância branca e cinzenta nas regiões insulares, opercular e gânglios da base.
· São achados mais tardios, e muita hipodensidade contraindica trombolisar. Pois indica que morreu muito tecido, e não adianta recanalizar o vaso se o tecido não está mais viável.
ASPECTS – Alberta Stroke Program Early CT Score
- Foi criado para simplificar e avaliar as alterações isquêmicas precoces na TC de crânio sem contraste
- Avalia 10 áreas em 2 cortes axiais na TC de crânio, cada área equivale a 1 ponto, e o escore vai de 0 a 10.
· Cada região sem alteração na TC pontua 1 ponto, então o normal é o ASPECTS 10.
· Se 2 regiões apresentam hipodensidade ou edema cerebral, o ASPECTS será de 8.
- É um instrumento com grande variabilidade interobservador. A alguns programas que fazem o cálculo, para reduzir a variabilidade interobservador.
· Regiões subcorticais analisadas
· C: caudado; 
· L: lentiforme; 
· IC: cápsula interna; 
· Regiões corticais analisadas
· M1: córtex ACM anterior; 
· M2: córtex ACM lateral à fita insular; 
· M3: córtex ACM posterior; 
· M4, M5 e M6 são territórios ACM anterior, lateral e posterior imediatamente superiores a M1, M2 e M3, rostral aos gânglios basais;
· I: Ínsula.
TRATAMENTO DO AVC AGUDO
- Princípios
· Recanalização da artéria ocluída e reperfusão do tecido isquêmico
· Otimizar fluxo colateral
· Evitar danos neurológico secundário
- Pronta reperfusão é o tratamento mais eficaz para pacientes com AVC isquêmico.
TERAPIA TROMBOLÍTICA
- “Time is Brain”
- Mudou o tratamento do AVC
· Alteplase – rtPA – Ativador do plasminogênio tecidual recombinante, 
· Grande estudo NINDS 1995 que mudou o tratamento do AVC, e depois veio o estudo ECASS III que ampliou a intervenção para o AVC.
- A terapia trombolítica aumenta em 30% chance de nenhuma ou mínima incapacidade.
- O NNT* para independência funcional é 3,6 quando administrado em até 90 minutos.
· *O NNT é o número necessário de pacientes que precisarão ser tratados que 1 paciente apresente no contexto em questão independência funcional. Resumindo, a chance é de 1/3,6 de independência funcional se o trombolítico é feito em até 90 minutos.
- Embora, o benefício seja tempo dependente, ou seja, vai se perdendo com o tempo. De modo que após 4h e 30 minutos, o risco e benefício ficam muito próximos com uma tendência maior de risco.
· Enquanto eu preciso tratar 3,6 para que 1 tenha independência funcional. Após 4,5h, eu precisaria tratar 30 para cada 1 paciente fique bem, por exemplo.
- Quem é o indivíduo que vai para trombólise?
· AVC isquêmico
· Idade superior a 18 anos
· Início dos sintomas <4,5h
· Ausência de sangramento em TC de crânio
· Ausência de contraindicação
- Qual a dose?
· Alteplase rt-PA (Ativador do plasminogênio tecidual humano recombinante) 0,9mg/kg 10% in bolus, restante (90%) em 60 minutos.
- Contraindicações
· Uso de anticoagulantes orais (INR>1,7)
· AAS não é contraindicação, pois é um antiplaquetário. Antiplaquetário é permitido trombólise. Você não faz a trombólise se o paciente fizer uso de Marevan, Pradaxa, Xarelto que são anticoagulantes, por exemplo.
· AVC isquêmico ou TCE grave nos últimos 3 meses
· História de MAV ou hemorragia cerebral
· TC de crânio com hipodensidade >1/3 do território vascular
· Risco de transformação hemorrágica por recanalização
· PA >185x110 refratária ao tratamento
· Se o paciente chega com uma pressão de 190x110mg, por exemplo, vou precisar abaixar a pressão e mantê-la mais baixa durante a trombólise e preferencialmente mais baixa nas primeiras 24 horas. Geralmente, se usa o nitroprussiato (190 -> 160) efeito rápido, e dá para suspender de forma rápida também. Evita-se Atensina (Clonidina) ou Losartana VO, pois causam um regime de hipotensão que é mais difícil de suspender.
· Num paciente que não é candidato à trombólise, podemos tolerar uma PA um pouco mais elevada, ou hipertensão permissiva nas primeiras 24 horas.
· Melhora rápida e completa dos sintomas ou déficit leve
· Cirurgia de grade porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias
· Hemorragia geniturinária ou GI nos últimos 21 dias
· Punção lombar nos últimos 7 dias ou arterial em local não compressível
· INR >1,7, plaquetas <100.000 ou TTPA elevado
· Êmbolo séptico, gravidez
· Glicemia <50
· IAM <3 meses
· Suspeita de HSA
- Cuidados pós-trombólise
· A trombólise por si só, aumenta o risco de sangramento. Mesmo que eu não faça nada no AVC isquêmico, há um risco de transformação hemorrágica pela própria recanalização.
· Em 24 horas, devo fazer a tomografia.
· O paciente que faz uso de AAS não contraindica a trombólise. Mas assim que você parte para a trombólise, deve-se suspender nas primeiras 24 horas. Não posso fazer nem heparina nada durante essas primeiras 24 horas.
- Indivíduo não candidato à trombólise
· Hipertensão permissiva – podemos tolerar uma PA até 220 x 120mg para perfusão na área de penumbra.
- Recanalização após trombólise
· Só 33% dos pacientes com AVC carótida + cerebral média (M1) respondem à trombólise.
· 63% com AVC na ACM respondem
· E 81% com AVC na ACM M2, ramos distais de ACM e ACA ou oclusão de ACA (p=0,002).
· A trombólise responde melhor em AVC distais com trombos menores
- Só a trombólise não é suficiente, alguns estudos sustentam o uso da trombectomia: MR CLEAN (2014), EXTEND-IA (2015), ESCAPE (2015), SWIFT PRIME (2015).
- Thrombectomy for Stroke in the Public Health Care System of Brazil (2020) - RESILIENT
· O tratamento endovascular dentro de 8 horas após o início dos sintomas de AVC em conjunto com o tratamento padrão resultou em melhores resultados funcionais aos 90 dias do que o tratamento padrão sozinho.
TROMBECTOMIA MECÂNICA
- Indicado?
· Oclusão de artéria carótida interna ou M1 ACM
· Rankin prévio menor que 2 horas
· Idade maior que 18 anos
· NIHSS maior ou igual a 6
· ASPECTS maior ou igual a 6
· Tempo do início dos sintomas menor que 6h
- É feito a trombólise e encaminha para hemodinâmica, o benefício já é algo constado em literatura.
- NNT de 3 a 7 para independência funcional
SITUAÇÕES
- Estou num ambiente, sem trombolítico, sem TC, sem trombectomia. Até quero mandar o paciente para outra cidade com os recursos, mas a ambulância não chegou, não houve comunicação com o diretor do hospital ou família está incomunicável. Nessa situação, não tenho como recanalizar a artéria, então só me resta otimizar o fluxo colateral, um dos princípios do tratamento do AVC agudo.
- O que seria então essa otimização do fluxo colateral?
· Mantê-lo numa hipertensão permissiva, isso para manter um fluxo adequado para região de penumbra que é uma área que recebe fluxo de artérias colaterais adjacentes, mas que suprem pouco essa região ao redor.
· Uma hipotensão deve ser evitada, pois isso iria reduzir a perfusão ainda mais das artérias colaterais nessa região de penumbra, e contribuiria para a morte de tecido nessa região.
- Numa situação de trombólise ou trombectomia, eu preciso controlar a pressão, pois são situações que recanalizam o vaso, e o que estiver ao redor do vaso vai ser suprido.
- Pacientes que não são candidatos à recanalização devem ser mantidos em:
· Repouso
· Dieta zero
· Insulina regular se GC >140-180
· Glicose se GC<80
· Dipirona 500mg 1 ampola IV, se TºC axilar >37,5ºC
· Nitroprussiato de sódio se a PAS >220 mmHg ou PAD >120mmHg
· Nesse caso, a hipertensão permissiva é até 220mmHg, se passar disso, precisamos tratar.
· Ou eu vou tratar se ele estiver entrando numa emergência hipertensiva, nesse caso precisamos tratar pela emergência (dor torácica, edema de pulmão, dispneia, dessaturação, piora do nível de consciência, cefaleia...)
· O2 sob cateter nasal se SatO2 >94%
· Clexane 40mg, SC, 1x/dia – o paciente que não trombolisou, é feito uma dose de ataque de antiagregante.
· Soro Cloretode sódio 0,9% 250mg, IV, ACM
· AAS 100mg
· Atorvastatina 80mg
- A trombectomia pode ser autorizada em até 24 horas do início do quadro desde que comprovada nos exames de perfusão a existência de área viva, embora não funcionante na área de penumbra.
- Os exames de perfusão – mostra as áreas hipoperfundidas e de sofrimento isquêmico em comparação com a área que realmente infartou.
RESUMO
· AAS dose de ataque + dose de manutenção 100mg
· Estatina – Atorvastatina 80mg de manutenção