Exame físico abdominal

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REVISÃO DE ANATOMIA E FISIOLOGIA
A cavidade abdominal é delimitada:
- Cranialmente: diafragma
- Inferiormente: músculos do assoalho pélvico
- Anteriormente: musculatura reto abdominal
- Lateralmente: músculos oblíquos e transversos
- Posteriormente: músculos quadrado lombar,
iliopsoas e psoas menor
-Anterior: 5º a 6º cartilagem costal - sínfise púbica
-Posterior: 12º vértebras torácica - 5º vértebra lombar
Divisão do abdômen
Pode dividir em quadrantes ou em nove áreas / subdivisões:
→Quadrantes:
● Superior direito e esquerdo, inferiores direito e
esquerdo = cruzam a cicatriz umbilical longitudinal e
transversal.
→Subdivisões:
● Abdome superior (hipocôndrio direito, epigástrio e
hipocôndrio esquerdo);
● Abdome médio (flanco direito, mesogástrio e flanco
esquerdo);
● Abdome inferior (fossa ilíaca direita, hipogástrico e
fossa ilíaca esquerda)
Essa subdivisão pode encontrar anormalidades, por
exemplo:
- Região hipogástrica (estômago)
- Hipocondrio direito (figado e vesícula biliar)
- Hipocôndrio esquerdo (baço)
- Flanco direito (cólon ascendente)
- Região umbilical ou mesogástrio (cólon
transverso)
- Fossa ilíaca direita (ceco e apêndice)
- Fossa ilíaca esquerda (sigmóide)
- Hipogástrico (bexiga ou útero)
PASSOS DO EXAME CLÍNICO
1. Posicionamento adequado do paciente
2. Paciente deve estar em decúbito dorsal horizontal
3. A cabeceira da cama a zero grau ou descer o
decúbito dorsal até o ponto em que a dispneia do
paciente permitir
4. Membros superiores estendidos ao longo do corpo e
membros inferiores relaxados
5. Exposição total do abdômen (deixando a genitália
coberta), APÓS O CONSENTIMENTO DO
PACIENTE.
6. Bexiga vazia antes do exame
7. Deve se posicionar à DIREITA para examinar o
paciente. Aquecer as mãos e o estetoscópio.
→Etapas do exame físico abdominal:
● Inspeção
● Ausculta
● Percussão
● Palpação
*Auscultar o abdome antes da percussão e da palpação
para evitar alterações nos ruídos abdominais.
Inspeção
O abdomen apresenta variações de forma, segundo idade,
sexo, estado de nutrição, estado da tonicidade dos
músculos da parede abdominal.
● Pele (lesões, coloração, circulação colateral, estrias,
hematomas, distribuição de pelos);
● Formato e volume;
● Cicatriz umbilical;
● Abaulamentos ou retrações
● Véias
● Cicatrizes, fístulas e ostomias;
● Movimentos (respiratórios, pulsações e peristálticos
- onde de Kussmaul)
Inspeção estática -Tipo/forma, volume:
normal, globoso, escavado
ou retraído, em batráquio,
em avental, pendular,
ovóide (gravídico)
-Pele: pilificação, lesões
de pele. hidratação,
coloração, cicatrizes,
estrias, equimoses,
ostomias, fístulas
-Cicatriz umbilical:
normal, plana, tendência à
retificação, protrusa
-Distensão abdominal,
abaulamento (hérnias,
diástase da musculatura
reto abdominal,
visceromegalias, massas) e
retrações
-Presença de circulação
colateral e tipo (portal, cava
inferior, cava superior,
mista)
Inspeção dinâmica - Movimentos
respiratórios
- Movimentos
peristálticos visíveis
- Pulsações
Ausculta - Ruídos
hidroaéreos:
normais/presentes,
diminuídos ou
ausentes,
aumentados
- Sopros vasculares
(artéria aorta,
artérias renais,
ilíacas e femorais)
- Atrito: fígado e
baço
Palpação - Timpanismo/
hipertimpanismo
abdominal
- Delimitação da
macicez hepática
- Delimitação do
espaço de Traube
- Percussão
esplênica
- Pesquisa de ascite
(macicez móvel,
semicírculo de
Skoda e sinal do
piparote
Palpação Superficial
- Áreas de
sensibilidade/dor
- Defesa da parede
abdominal
(contratura da
musculatura
abdominal,
voluntária ou
involuntária)
- Continuidade da
parede (hérnias,
diástase dos
músculos reto
abdominais)
Profunda
- Fígado: tamanho
(hepatimetria),
consistência,
superficial e borda
e sensibilidade
- Baço: em decúbito
dorsal ou em
posição de
Schuster
- Massas abdominais
- Exame da vesícula
biliar
- Palpação da artéria
aorta
- Rim: palpação da
loja renal, sinal de
Giordano
→Tipos de abdome
→Circulação colateral
● Para diagnosticar obstrução nos sistemas venosos,
por causa da hipertensão portal
Ausculta
Informações sobre a movimentação de gases e líquidos no
trato intestinal (motilidade intestinal) ou sopros vasculares.
-Ruídos hidroaéreos
-Deve ser feita antes da percussão e da palpação
→Condições normais
● Timbre agudo
● Localização variável e de aparecimento imprevisível,
decorrentes da movimentação dos líquidos e dos
gases contidos no trato gastrintestinal
● Auscultar de 15-20 segundos
→Ruídos hidroaéreos e suas variações
Patinhação - como palmadas em
uma superfície com
água
- aumento do
conteúdo líquido do
estômago, quando
o órgão se esvazia
mal, como na
obstrução de antro
ou piloro
Borborigmo - é o “ronco da
barriga” = fome,
pela grande
quantidade de
gases em relação
ao conteúdo líquido
do órgão
- variante do ruído
hidroaéreo
- RUÍDO
AUMENTADOS
(diarréia)
Ruído metálico - obstrução
incompleta do
intestino, na
tentativa dos
movimentos
peristálticos de
vencer a obstrução.
- Pode ser audível
como “um pingar
de torneira”
Silêncio - Íleo paralítico
-Diafragm: som agudo
-Campânula: som grave e sopro
→Sopros abdominais
● Artéria aorta → duas artérias renais na altura do
umbigo → 1 cm abaixo da cicatriz umbilical (onde
está a artérias ilíacas comuns)
● Sopros presentes na sístole
Percussão
-Todo abdome deve ser percutido
-Massas, líquido ascítico (som
maciço)
-Mais ar (som hipertimpânico)
→Hepatimetria
● Realizada a partir do 5º espaço intercostal direito
em direção ao rebordo costal direito, até que haja
mudança do som (maciço para timpânico)
● Feito a partir do apêndice xifóide, pois ocorre
aumento predominante do lobo hepático esquerdo,
como na forma de hepatoesplênica da
esquistossomose
→Ascite (Semicírculo de Skoda / Macicez móvel de
decúbito / Sinal de Piparote
- Ascite e pesquisa de ascite
Macicez nos flancos e timpanismo na região umbilical,
acúmulo de líquido na cavidade abdominal (ascite), que pelo
decúbito dorsal, faz o líquido escorrer para os flancos e s
alças flutuare, causando timpanismo na região periumbilical.
● Manobra da macicez móvel: paciente em decúbito
dorsal, a partir do ponto mais alto do abdome,
permite a macicez nos flancos e som timpânico na
parte média do abdome. Depois colocar o paciente
em decúbito lateral direito e percutir todo o abdome;
na presença de ascite, tem timpanismo no flanco
esquerdo e macicez parte média. Macicez móvel é a
movimentação do líquido na cavidade abdominal por
causa da mudança de posição.
● Semicírculo de Skoda: realizada em decúbito
dorsal. Inicia-se no ponto mais alto do abdome em
direção aos flancos e à sínfise púbica. A região
central do abdome será timpânica e se tornará
maciça em flancos e andar inferior do abdome pelo
fato de o líquido ascítico coletar-se nas partes mais
baixas.
● Sinal de piparote: paciente em decúbito dorsal.
Coloca a borda cubital da mão sobre a linha
mediana do abdome, ligeira pressão de modo a
impedir a transmissão tátil pela parede abdominal
provocada pelo piparote. Ficar do lado direito do
paciente e repousar a mão esquerda no flanco do
outro lado e então golpear com o indicador ou o
dedo médio a face lateral do hemiabdome direito.
Se houver líquido, a mão esquerda captará os
abalos produzidos pelas ondas de choque
desencadeadas pelos piparotes. (Ascite positivo a
partir de 3L de líquido acumulado)
→Sinal de Torres-Homem (ou sinal da percussão dolorosa
em HCD)
● Dor localizada em determinada região do HCD à
percussão de moderada a forte intensidade
● Abscesso hepático
→Espaço de Traube
● Formato semilunar, limitada à direita pelo lobo
esquerdo do fígado, acima pelo diafragma e à
esquerda pela linha axilar anterior esquerda
● “Traube livre” apresenta o timbre timpânico e que o
espaço de Traube encontra-se “livre” de ocupação,
o que é o normal.
● Pode se tornar maciço
● Baço cresce da esquerda para a direita e de cima
para baixo, pode chegar a fossa ilíaca esquerda.
→Sinal de jobert
● Sinal clínico que refere-se ao desaparecimento da
macicez e aparecimento de hipertimpanismo (por
conta da presençade ar) na região hepática
● Pneumoperitônio
→Sinal de Murphy
● Interrupção da inspiração ao se aplicar pressão no
abdome superior direito, no ponto cístico, e dor
intensa à descompressão brusca neste ponto
● Colecistite aguda
→Sinal de Blumberg
● Ponto de McBurney → situado entre a cicatriz
umbilical e a espinha ilíaca ânterosuperior, divide-se
esta linha em 3 partes, sendo o ponto referido o
encontro do terço médio com o terço distal dessa
linha.
● Sinal da descompressão brusca (DM) positiva no
ponto de Mc Burney → Comprimir o ponto de Mc
Burney e descomprimir rapidamente; se positivo
→ SINAL DE BLUMBERG
→Sinal de Rovsing
● Dor na fossa ilíaca direita à compressão retrógrada
dos gases a partir da fossa ilíaca esquerda
comprimindo consecutivamente o flanco e
hipocôndrio esquerdo
→Sinal do Obturador
● Indicador de irritação do músculo obturador interno.
● Paciente tem que estar em decúbito dorsal, faz-se a
reflexão passiva da perna sobre a coxa e da coxa
sobre a pelve, então procede-se uma rotação
interna da coxa.
● Apendicite aguda
→Sinal do iliopsoas
● Feito ao estender a perna direita posteriormente,
estando o paciente em decúbito lateral esquerdo.
● Caso o paciente sinta dor no ponto de McBurney ao
movimento, é um indicativo de apendicite aguda
→Sinal de Courvoisier-Terrier (ou sinal da vesícula palpável
e não dolorosa)
● Palpa-se a vesícula biliar grande e indolor em
paciente ictérico, o que ocorre em obstrução biliar
prolongada
● Tumor da cabeça de pâncreas ou tumor
periampular
→Sinal de Giordano
● Punho-percussão dolorosa em região lombar (11º /
12° costela)
● Pielonefrite ou Litíase renal
● Realizada com a borda cubital da mão ou com o
puho (punho-percussão), na área de projeção renal
Palpação
Objetivo de resistência na parede abdominal, presença de
visceromegalia ou massa abdominal, como explorar a
sensibilidade dolorosa do abdome.
→Papaçaõ superficial:
● Empurrar suavemente
● Com uma mão na parede abdominal, que é flácida,
em movimentos circulares ou digitiformes em todos
os quadrantes.
● Pode haver rigidez por defesa da parede, causada
pela contratura muscular involuntária.
→Palpação profunda:
● Realizada com as duas mãos sobrepostas e com
maior pressão sobre a parede do abdome.
● Serve para verificar a presença de massas e avaliar
as vísceras
Palpação do fígado
→Manobra ou técnica de Mathieu, técnica do gancho ou
técnica das mãos em garra:
● Dedos das mãos do examinador dispostos em garra
e alinhados com o rebordo costal direito, solicita-se
ao paciente que inspire profundamente e depois
expire. Durante a expiração, o examinador deve
pressionar os dedos flexionados das duas mãos
para baixo e manter os dedos nessa posição.
Solicita-se que o paciente inspire novamente e a
borda hepática poderá ser sentida contra os dedos.
Útil em pacientes obesos.
→Manobra bimanual ou técnica de Lemos- Torres:
● Feita com a mão esquerda do examinador por baixo
do paciente e a mão direita no quadrante superior
direito. Paciente inspira e exerce-se uma
compressão para cima com a mão esquerda,
enquanto a mão direita tenta sentir a borda hepática
com a ponta dos dedos, pois o fígado desce com a
respiração.
Palpação do baço
Torna-se palpável apenas nas esplenomegalias
→Palpação bimanual na inspiração com o paciente em
decúbito dorsal horizontal:
● A mão esquerda do examinador é colocada na
altura do gradeado costal esquerdo, pressionando
para cima enquanto a mão direita, com os dedos
estendidos, é posicionada sobre a parede
abdominal, apontando para o rebordo costal
esquerdo. Depois pressiona a sua mão direita ao
final da expiração e solicita ao paciente que inspire
profundamente, procurando sentir a borda inferior
do baço ao final da inspiração.
→Posição de Schuster:
● Decúbito lateral direito, estando o paciente com a
perna direita estendida e a coxa esquerda refletida
sobre o abdome em um ângulo de 90º; ombro
esquerdo é elevado, colocando-se o braço
correspondente sobre a cabeça. Pressão sobre a
mão esquerda sobre a área de projeção do baço. A
mão direita executa a palpação, coordenando- a
com os movimentos respiratórios do paciente, de tal
modo que, durante a inspiração, o examinador
avança sua mão rumo ao rebordo costal esquerdo.
SINAIS DE EXAME ABDOMINAL
Sinal de Aaron Dor ou aperto no
epigástrio ou no
tórax anterior
com persistente
pressão firme
aplicada ao ponto
de McBurney
Apendicite aguda
Sinais de
Bassler
Dor aguda criada
comprimindo o
apêndice entre a
parede
abdominal e
ilíacas
Apendicite
crônica
Sinal de
Blumberg
Sensibilidade da
parede
abdominal de
Inflamação
peritoneal
rebote transitório
Sinal de Carnett Perda de
sensibilidade
abdominal
quando os
músculos da
parede
abdominal são
construídos
Fonte
intra-abdominal
de dor abdominal
Sinal de
Candelabro
Dor extrema
abdominal e
pélvica inferiores
com movimento
do colo do útero
Doença
inflamatória
pélvica
Sinal de Charcot Febre, icterícia e
dor abdominal
intermitente no
quadrante
superior direito
Coledocolitíase
Sinal de
Claybrook
Aumento dos
sons respiratórios
e cardíacos
através da
parede
abdominal
Ruptura de
víscera
abdominal
Sinal de
Courvoisier
Vesícula biliar
palpável na
presença de
icterícia
Tumor
periampular
Sinal de
Cruveihier
Varizes na altura
do umbigo
(cabeça de
medusa)
Hipertensão
portal
Sinal de Cullen Equimose
periumbilical
Hemoperitônio
Sinal de
Danforth
Dor no ombro à
inspiração
Hemoperitônio
Sinal de
Fothergill
Massa da parede
abdominal que
não cruza na
linha média e
permanece
palpável quando
contraído o reto
Hematomas
musculares do
reto
Sinal de Grey
Turner
Áreas locais de
descoloração ao
redor do umbigo
e flancos
Pancreatite
aguda
hemorrágica
Sinal do
Iliopsoas
Elevação e
extensão da
perna contra
resistência
provoca dor
Apendicite com
abscesso
retrocecal
Sinal de Kehr Pressão colocada
no abdome
superior
esquerdo e dor
Hemoperitônio
(especialmente
de origem
esplênico)
no ombro
esquerdo quando
em decúbito
dorsal
Sinal de
Mannkopf
Pulso aumentado
quando o
abdome dolorido
é palpado
Ausente se
houver simulação
Sinal de Murphy Dor causada pela
inspiração e
aplicando
pressão ao
abdome superior
direito
Colecistite agda
Sinal do
obturador
Flexão com
rotação externa
da coxa direita,
enquanto em
decúbito dorsal
provoca dor
hipogástrica
Abscesso pélvico
ou massa
inflamatória na
pelve
Sinal de
Ransohoff
Coloração
amarelada da
região umbilical
Ruptura do ducto
biliar comum
Sinal de
Rovsing
Dor no ponto de
McBurney
quando
comprimindo o
abdome inferior
esquerdo
Apendicite aguda
Sinal de Ten
Horn
Dor causada pela
tração delicada
do testículo
direito
Apendicite aguda