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REVISÃO DE ANATOMIA E FISIOLOGIA A cavidade abdominal é delimitada: - Cranialmente: diafragma - Inferiormente: músculos do assoalho pélvico - Anteriormente: musculatura reto abdominal - Lateralmente: músculos oblíquos e transversos - Posteriormente: músculos quadrado lombar, iliopsoas e psoas menor -Anterior: 5º a 6º cartilagem costal - sínfise púbica -Posterior: 12º vértebras torácica - 5º vértebra lombar Divisão do abdômen Pode dividir em quadrantes ou em nove áreas / subdivisões: →Quadrantes: ● Superior direito e esquerdo, inferiores direito e esquerdo = cruzam a cicatriz umbilical longitudinal e transversal. →Subdivisões: ● Abdome superior (hipocôndrio direito, epigástrio e hipocôndrio esquerdo); ● Abdome médio (flanco direito, mesogástrio e flanco esquerdo); ● Abdome inferior (fossa ilíaca direita, hipogástrico e fossa ilíaca esquerda) Essa subdivisão pode encontrar anormalidades, por exemplo: - Região hipogástrica (estômago) - Hipocondrio direito (figado e vesícula biliar) - Hipocôndrio esquerdo (baço) - Flanco direito (cólon ascendente) - Região umbilical ou mesogástrio (cólon transverso) - Fossa ilíaca direita (ceco e apêndice) - Fossa ilíaca esquerda (sigmóide) - Hipogástrico (bexiga ou útero) PASSOS DO EXAME CLÍNICO 1. Posicionamento adequado do paciente 2. Paciente deve estar em decúbito dorsal horizontal 3. A cabeceira da cama a zero grau ou descer o decúbito dorsal até o ponto em que a dispneia do paciente permitir 4. Membros superiores estendidos ao longo do corpo e membros inferiores relaxados 5. Exposição total do abdômen (deixando a genitália coberta), APÓS O CONSENTIMENTO DO PACIENTE. 6. Bexiga vazia antes do exame 7. Deve se posicionar à DIREITA para examinar o paciente. Aquecer as mãos e o estetoscópio. →Etapas do exame físico abdominal: ● Inspeção ● Ausculta ● Percussão ● Palpação *Auscultar o abdome antes da percussão e da palpação para evitar alterações nos ruídos abdominais. Inspeção O abdomen apresenta variações de forma, segundo idade, sexo, estado de nutrição, estado da tonicidade dos músculos da parede abdominal. ● Pele (lesões, coloração, circulação colateral, estrias, hematomas, distribuição de pelos); ● Formato e volume; ● Cicatriz umbilical; ● Abaulamentos ou retrações ● Véias ● Cicatrizes, fístulas e ostomias; ● Movimentos (respiratórios, pulsações e peristálticos - onde de Kussmaul) Inspeção estática -Tipo/forma, volume: normal, globoso, escavado ou retraído, em batráquio, em avental, pendular, ovóide (gravídico) -Pele: pilificação, lesões de pele. hidratação, coloração, cicatrizes, estrias, equimoses, ostomias, fístulas -Cicatriz umbilical: normal, plana, tendência à retificação, protrusa -Distensão abdominal, abaulamento (hérnias, diástase da musculatura reto abdominal, visceromegalias, massas) e retrações -Presença de circulação colateral e tipo (portal, cava inferior, cava superior, mista) Inspeção dinâmica - Movimentos respiratórios - Movimentos peristálticos visíveis - Pulsações Ausculta - Ruídos hidroaéreos: normais/presentes, diminuídos ou ausentes, aumentados - Sopros vasculares (artéria aorta, artérias renais, ilíacas e femorais) - Atrito: fígado e baço Palpação - Timpanismo/ hipertimpanismo abdominal - Delimitação da macicez hepática - Delimitação do espaço de Traube - Percussão esplênica - Pesquisa de ascite (macicez móvel, semicírculo de Skoda e sinal do piparote Palpação Superficial - Áreas de sensibilidade/dor - Defesa da parede abdominal (contratura da musculatura abdominal, voluntária ou involuntária) - Continuidade da parede (hérnias, diástase dos músculos reto abdominais) Profunda - Fígado: tamanho (hepatimetria), consistência, superficial e borda e sensibilidade - Baço: em decúbito dorsal ou em posição de Schuster - Massas abdominais - Exame da vesícula biliar - Palpação da artéria aorta - Rim: palpação da loja renal, sinal de Giordano →Tipos de abdome →Circulação colateral ● Para diagnosticar obstrução nos sistemas venosos, por causa da hipertensão portal Ausculta Informações sobre a movimentação de gases e líquidos no trato intestinal (motilidade intestinal) ou sopros vasculares. -Ruídos hidroaéreos -Deve ser feita antes da percussão e da palpação →Condições normais ● Timbre agudo ● Localização variável e de aparecimento imprevisível, decorrentes da movimentação dos líquidos e dos gases contidos no trato gastrintestinal ● Auscultar de 15-20 segundos →Ruídos hidroaéreos e suas variações Patinhação - como palmadas em uma superfície com água - aumento do conteúdo líquido do estômago, quando o órgão se esvazia mal, como na obstrução de antro ou piloro Borborigmo - é o “ronco da barriga” = fome, pela grande quantidade de gases em relação ao conteúdo líquido do órgão - variante do ruído hidroaéreo - RUÍDO AUMENTADOS (diarréia) Ruído metálico - obstrução incompleta do intestino, na tentativa dos movimentos peristálticos de vencer a obstrução. - Pode ser audível como “um pingar de torneira” Silêncio - Íleo paralítico -Diafragm: som agudo -Campânula: som grave e sopro →Sopros abdominais ● Artéria aorta → duas artérias renais na altura do umbigo → 1 cm abaixo da cicatriz umbilical (onde está a artérias ilíacas comuns) ● Sopros presentes na sístole Percussão -Todo abdome deve ser percutido -Massas, líquido ascítico (som maciço) -Mais ar (som hipertimpânico) →Hepatimetria ● Realizada a partir do 5º espaço intercostal direito em direção ao rebordo costal direito, até que haja mudança do som (maciço para timpânico) ● Feito a partir do apêndice xifóide, pois ocorre aumento predominante do lobo hepático esquerdo, como na forma de hepatoesplênica da esquistossomose →Ascite (Semicírculo de Skoda / Macicez móvel de decúbito / Sinal de Piparote - Ascite e pesquisa de ascite Macicez nos flancos e timpanismo na região umbilical, acúmulo de líquido na cavidade abdominal (ascite), que pelo decúbito dorsal, faz o líquido escorrer para os flancos e s alças flutuare, causando timpanismo na região periumbilical. ● Manobra da macicez móvel: paciente em decúbito dorsal, a partir do ponto mais alto do abdome, permite a macicez nos flancos e som timpânico na parte média do abdome. Depois colocar o paciente em decúbito lateral direito e percutir todo o abdome; na presença de ascite, tem timpanismo no flanco esquerdo e macicez parte média. Macicez móvel é a movimentação do líquido na cavidade abdominal por causa da mudança de posição. ● Semicírculo de Skoda: realizada em decúbito dorsal. Inicia-se no ponto mais alto do abdome em direção aos flancos e à sínfise púbica. A região central do abdome será timpânica e se tornará maciça em flancos e andar inferior do abdome pelo fato de o líquido ascítico coletar-se nas partes mais baixas. ● Sinal de piparote: paciente em decúbito dorsal. Coloca a borda cubital da mão sobre a linha mediana do abdome, ligeira pressão de modo a impedir a transmissão tátil pela parede abdominal provocada pelo piparote. Ficar do lado direito do paciente e repousar a mão esquerda no flanco do outro lado e então golpear com o indicador ou o dedo médio a face lateral do hemiabdome direito. Se houver líquido, a mão esquerda captará os abalos produzidos pelas ondas de choque desencadeadas pelos piparotes. (Ascite positivo a partir de 3L de líquido acumulado) →Sinal de Torres-Homem (ou sinal da percussão dolorosa em HCD) ● Dor localizada em determinada região do HCD à percussão de moderada a forte intensidade ● Abscesso hepático →Espaço de Traube ● Formato semilunar, limitada à direita pelo lobo esquerdo do fígado, acima pelo diafragma e à esquerda pela linha axilar anterior esquerda ● “Traube livre” apresenta o timbre timpânico e que o espaço de Traube encontra-se “livre” de ocupação, o que é o normal. ● Pode se tornar maciço ● Baço cresce da esquerda para a direita e de cima para baixo, pode chegar a fossa ilíaca esquerda. →Sinal de jobert ● Sinal clínico que refere-se ao desaparecimento da macicez e aparecimento de hipertimpanismo (por conta da presençade ar) na região hepática ● Pneumoperitônio →Sinal de Murphy ● Interrupção da inspiração ao se aplicar pressão no abdome superior direito, no ponto cístico, e dor intensa à descompressão brusca neste ponto ● Colecistite aguda →Sinal de Blumberg ● Ponto de McBurney → situado entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca ânterosuperior, divide-se esta linha em 3 partes, sendo o ponto referido o encontro do terço médio com o terço distal dessa linha. ● Sinal da descompressão brusca (DM) positiva no ponto de Mc Burney → Comprimir o ponto de Mc Burney e descomprimir rapidamente; se positivo → SINAL DE BLUMBERG →Sinal de Rovsing ● Dor na fossa ilíaca direita à compressão retrógrada dos gases a partir da fossa ilíaca esquerda comprimindo consecutivamente o flanco e hipocôndrio esquerdo →Sinal do Obturador ● Indicador de irritação do músculo obturador interno. ● Paciente tem que estar em decúbito dorsal, faz-se a reflexão passiva da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve, então procede-se uma rotação interna da coxa. ● Apendicite aguda →Sinal do iliopsoas ● Feito ao estender a perna direita posteriormente, estando o paciente em decúbito lateral esquerdo. ● Caso o paciente sinta dor no ponto de McBurney ao movimento, é um indicativo de apendicite aguda →Sinal de Courvoisier-Terrier (ou sinal da vesícula palpável e não dolorosa) ● Palpa-se a vesícula biliar grande e indolor em paciente ictérico, o que ocorre em obstrução biliar prolongada ● Tumor da cabeça de pâncreas ou tumor periampular →Sinal de Giordano ● Punho-percussão dolorosa em região lombar (11º / 12° costela) ● Pielonefrite ou Litíase renal ● Realizada com a borda cubital da mão ou com o puho (punho-percussão), na área de projeção renal Palpação Objetivo de resistência na parede abdominal, presença de visceromegalia ou massa abdominal, como explorar a sensibilidade dolorosa do abdome. →Papaçaõ superficial: ● Empurrar suavemente ● Com uma mão na parede abdominal, que é flácida, em movimentos circulares ou digitiformes em todos os quadrantes. ● Pode haver rigidez por defesa da parede, causada pela contratura muscular involuntária. →Palpação profunda: ● Realizada com as duas mãos sobrepostas e com maior pressão sobre a parede do abdome. ● Serve para verificar a presença de massas e avaliar as vísceras Palpação do fígado →Manobra ou técnica de Mathieu, técnica do gancho ou técnica das mãos em garra: ● Dedos das mãos do examinador dispostos em garra e alinhados com o rebordo costal direito, solicita-se ao paciente que inspire profundamente e depois expire. Durante a expiração, o examinador deve pressionar os dedos flexionados das duas mãos para baixo e manter os dedos nessa posição. Solicita-se que o paciente inspire novamente e a borda hepática poderá ser sentida contra os dedos. Útil em pacientes obesos. →Manobra bimanual ou técnica de Lemos- Torres: ● Feita com a mão esquerda do examinador por baixo do paciente e a mão direita no quadrante superior direito. Paciente inspira e exerce-se uma compressão para cima com a mão esquerda, enquanto a mão direita tenta sentir a borda hepática com a ponta dos dedos, pois o fígado desce com a respiração. Palpação do baço Torna-se palpável apenas nas esplenomegalias →Palpação bimanual na inspiração com o paciente em decúbito dorsal horizontal: ● A mão esquerda do examinador é colocada na altura do gradeado costal esquerdo, pressionando para cima enquanto a mão direita, com os dedos estendidos, é posicionada sobre a parede abdominal, apontando para o rebordo costal esquerdo. Depois pressiona a sua mão direita ao final da expiração e solicita ao paciente que inspire profundamente, procurando sentir a borda inferior do baço ao final da inspiração. →Posição de Schuster: ● Decúbito lateral direito, estando o paciente com a perna direita estendida e a coxa esquerda refletida sobre o abdome em um ângulo de 90º; ombro esquerdo é elevado, colocando-se o braço correspondente sobre a cabeça. Pressão sobre a mão esquerda sobre a área de projeção do baço. A mão direita executa a palpação, coordenando- a com os movimentos respiratórios do paciente, de tal modo que, durante a inspiração, o examinador avança sua mão rumo ao rebordo costal esquerdo. SINAIS DE EXAME ABDOMINAL Sinal de Aaron Dor ou aperto no epigástrio ou no tórax anterior com persistente pressão firme aplicada ao ponto de McBurney Apendicite aguda Sinais de Bassler Dor aguda criada comprimindo o apêndice entre a parede abdominal e ilíacas Apendicite crônica Sinal de Blumberg Sensibilidade da parede abdominal de Inflamação peritoneal rebote transitório Sinal de Carnett Perda de sensibilidade abdominal quando os músculos da parede abdominal são construídos Fonte intra-abdominal de dor abdominal Sinal de Candelabro Dor extrema abdominal e pélvica inferiores com movimento do colo do útero Doença inflamatória pélvica Sinal de Charcot Febre, icterícia e dor abdominal intermitente no quadrante superior direito Coledocolitíase Sinal de Claybrook Aumento dos sons respiratórios e cardíacos através da parede abdominal Ruptura de víscera abdominal Sinal de Courvoisier Vesícula biliar palpável na presença de icterícia Tumor periampular Sinal de Cruveihier Varizes na altura do umbigo (cabeça de medusa) Hipertensão portal Sinal de Cullen Equimose periumbilical Hemoperitônio Sinal de Danforth Dor no ombro à inspiração Hemoperitônio Sinal de Fothergill Massa da parede abdominal que não cruza na linha média e permanece palpável quando contraído o reto Hematomas musculares do reto Sinal de Grey Turner Áreas locais de descoloração ao redor do umbigo e flancos Pancreatite aguda hemorrágica Sinal do Iliopsoas Elevação e extensão da perna contra resistência provoca dor Apendicite com abscesso retrocecal Sinal de Kehr Pressão colocada no abdome superior esquerdo e dor Hemoperitônio (especialmente de origem esplênico) no ombro esquerdo quando em decúbito dorsal Sinal de Mannkopf Pulso aumentado quando o abdome dolorido é palpado Ausente se houver simulação Sinal de Murphy Dor causada pela inspiração e aplicando pressão ao abdome superior direito Colecistite agda Sinal do obturador Flexão com rotação externa da coxa direita, enquanto em decúbito dorsal provoca dor hipogástrica Abscesso pélvico ou massa inflamatória na pelve Sinal de Ransohoff Coloração amarelada da região umbilical Ruptura do ducto biliar comum Sinal de Rovsing Dor no ponto de McBurney quando comprimindo o abdome inferior esquerdo Apendicite aguda Sinal de Ten Horn Dor causada pela tração delicada do testículo direito Apendicite aguda