Roteiro Anamnese Exame Físico Completo

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2° ano – MedUesb XVII | Fernanda Ribeiro 
 
ROTEIRO PARA ANAMNESE E 
EXAME FÍSICO COMPLETO 
Data, horário e local: . 
Grau de confiabilidade: ( ) Alto ( ) Baixo 
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 
Nome: 
Idade: 
Sexo/gênero: ( ) Feminino ( ) Masculino 
Cor/etnia: ( ) Branco ( ) Pardo ( ) Preto ( ) Indígena ( ) Asiático 
Estado civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outros 
Grau de escolaridade: 
Profissão: 
Ocupação atual/local de trabalho: 
Naturalidade: 
Procedência: 
Residência: 
Nome da mãe: 
Nome do responsável/cuidador/acompanhante: (em caso de criança, adolescente, idoso ou incapaz) 
 
Religião: 
Plano de saúde: 
QUEIXA PRINCIPAL 
QUEIXA QUE LEVOU O PACIENTE A PROCURAR O MÉDICO, REPETINDO, SE POSSÍVEL, AS 
EXPRESSÕES POR ELE UTILIZADAS 
 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
PERMITA AO PACIENTE FALAR DA SUA DOENÇA, DETERMINE O SINTOMA GUIA, DESCREVA-O 
COM SUAS CARACTERÍSTICAS E ANALISE-O MINUCIOSAMENTE. USE O SINTOMA-GUIA COMO 
UM FIO CONDUTOR DA HISTÓRIA E ESTABELEÇA RELAÇÕES DAS OUTRAS QUEIXAS COM ELE 
EM ORDEM CRONOLÓGICA. VERIFIQUE SE A HISTÓRIA OBTIDA TEM COMEÇO, MEIO E FIM. 
NÃO INDUZA RESPOSTAS. APURE EVOLUÇÃO, EXAMES E TRATAMENTOS JÁ REALIZADOS 
 
 
 
 
 
2° ano – MedUesb XVII | Fernanda Ribeiro 
 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
DESCREVER OS SINTOMAS APRESENTADOS, INCLUSIVE HÁ QUANTO TEMPO APRESENTA. NÃO 
ADICIONAR DIAGNÓSTICOS JÁ DEFINIDOS. 
Estado geral: (febre; calafrios; sudorese; mal-estar; astenia; alteração do peso (kg/tempo); edema; anasarca.) 
 
Pele e fâneros: (prurido; icterícia; palidez; rubor; cianose; alterações na pele (textura; umidade; temperatura; sensibilidade); 
diminuição do tecido subcutâneo; alterações de sensibilidade; dormência, lesões cutâneas; queda de cabelos; pelos faciais em 
mulheres; alterações das unhas.) 
 
Cabeça: (cefaleia; enxaqueca; tonturas; traumas.) 
 
Olhos: (dor ocular; ardência; lacrimejamento; prurido; diplopia; fotofobia; nistagmo; secreção; escotomas; acuidade visual; 
exoftalmia; amaurose; olho seco) 
 
Orelhas: (dor; otorreia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido) 
 
Nariz e cavidades paranasais: (dor; espirros; obstrução nasal; coriza; epistaxe; alteração do olfato; dor facial.) 
 
Cavidade bucal e anexos: (sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas; ulcerações; boca seca; uso de 
próteses dentárias; dor na articulação temporomandibular (ATM).) 
 
Faringe: (dor de garganta; pigarro; roncos.) 
 
Laringe: (dor; alterações na voz.) 
 
Vasos e linfonodos: (pulsações; turgência jugular; linfadenomegalias.) 
 
Mamas: (dor; nódulos; retrações; secreção papilar – especificar qual mama) 
 
Sistema respiratório: (dor torácica; tosse; expectoração; hemoptise; vômica; dispneia; chieira; cianose) 
 
Sistema cardiovascular: (dor precordial; palpitações; dispneia aos esforços; dispneia em decúbito; ortopneia; dispneia 
paroxística noturna; edema; síncope; lipotímia; cianose progressiva; sudorese fria.) 
 
Sistema digestório: (alterações do apetite (hiporexia; anorexia; perversão; compulsão alimentar); disfagia; odinofagia; 
pirose; regurgitações; eructações; soluços; dor abdominal; epigastralgia; dispepsia; hematêmese; náuseas; vômitos; ritmo intestinal 
(normal; diarreia; obstipação intestinal); esteatorreia; distensão abdominal; flatulência; enterorragia; melena; sangramento anal; 
tenesmo; incontinência fecal; prurido anal.) 
 
Sistema urinário: (dor lombar; disúria; estrangúria; anúria; oligúria; poliúria; polaciúria; nictúria; urgência miccional; 
incontinência urinária; retenção urinária; hematúria; colúria; urina com mau cheiro; edema; anasarca) 
 
Sistema genital masculino: (dor testicular; priapismo; alterações jato urinário; hemospermia; corrimento uretral; fimose; 
disfunções sexuais.) 
2° ano – MedUesb XVII | Fernanda Ribeiro 
 
 
Sistema genital feminino: (ciclo menstrual (regularidade; duração dos ciclos; quantidade de fluxo menstrual; data da 
última menstruação); dismenorreia; TPM (cefaleia, mastalgia, dor em baixo ventre e pernas, irritação, nervosismo e insônia); 
corrimento vaginal; prurido vaginal; disfunções sexuais; uso de anticoncepcionais orais; outro tipo de contracepção) 
 
Sistema hemolinfopoiético: (linfadenomegalias; esplenomegalias; sangramentos) 
 
Sistema endócrino: (alterações no desenvolvimento físico (nanismo; gigantismo; acromegalia); alterações no 
desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada); tolerância a calor e frio; relação entre apetite e peso; nervosismo; 
tremores; alterações da pele e dos fâneros; ginecomastia; hirsutismo.) 
 
Sistema osteoarticular: (dor óssea; deformidades ósseas; dor, edema, calor, rubor articular; deformidades articulares; 
rigidez articular; limitação de movimentos; sinais inflamatórios; atrofia muscular; espasmos musculares; cãibras; fraqueza muscular; 
mialgia.) 
 
Sistema nervoso: (síncope; lipotímia; torpor; coma; alterações da marcha; convulsões; ausência; distúrbio de memória; 
distúrbios de aprendizagem; alterações da fala; transtornos do sono; tremores; incoordenação de movimentos; paresias; paralisias; 
parestesias; anestesias) 
 
Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
Fisiológicos: 
Gestação e nascimento: (gestação (normal/complicações), condições do parto (normal domiciliar/normal 
hospitalar/cesáreo/gemelar/uso de fórceps); ordem de nascimento; quantidade de irmãos.) 
 
Desenvolvimento psicomotor e neural: (idade que iniciou a dentição; o engatinhar; o andar; o falar e controle 
de esfíncteres; desenvolvimento físico; aproveitamento escola.) 
 
Desenvolvimento sexual: (puberdade (normal/precoce/tardia); menarca (idade), menopausa (idade), sexarca 
(idade); orientação sexual.) 
 
Patológicos: 
Doenças da infância: (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras) 
 
Traumas/acidentes: 
 
Doenças graves e/ou crônicas: (HAS, diabetes, hepatite, malária, artrose, litíase renal, gota, pneumonia, 
osteoporose, outras) 
 
Cirurgias: 
 
Transfusões sanguíneas: (nª, quando, onde, motivo.) 
 
2° ano – MedUesb XVII | Fernanda Ribeiro 
 
História obstétrica: 
• Gesta: 
• Para: 
• Aborto: ( ) Espontâneo ( ) Provocado 
• Prematuro: 
• Cesárea: 
 
Paternidade: 
 
Imunizações: (qual vacina, quando, doses) 
 
Alergias: 
 
Medicamentos em uso atual: (qual, posologia, motivo e quem prescreveu) 
 
 
 
 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
Doenças de familiares: (pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos) 
 
 
 
 
 
HÁBITOS E ESTILO DE VIDA 
Alimentação: 
 
Ocupação atual e ocupações anteriores: 
 
Viagens recentes: (onde, período de estadia) 
 
Atividades físicas diárias e regulares: 
 
Atividade sexual: (nº parceiros, hábitos sexuais mais frequentes, uso de preservativos) 
 
Manutenção do peso: 
 
2° ano – MedUesb XVII | Fernanda Ribeiro 
 
Consumo de bebidas alcoólicas: (tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do vício, abstinência) 
 
Uso de tabaco: (tipo, quantidade, frequência, duração do vício, abstinência) 
 
Uso de drogas ilícitas: (tipo, quantidade, frequência, duração do vício, abstinência) 
 
Uso de outras substâncias: 
 
Condições socioeconômicas e culturais: (condições de moradia, saneamento básico, coleta de lixo) 
 
Contato com animais doentes: (onde, quando e duração) 
Vida conjugal e relacionamento familiar: (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge, filhos e outros familiares 
e amigos) 
 
Condições econômicas: (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria) 
 
EXAME FÍSICO GERAL 
SOMATOSCOPIA OU ECTOSCOPIA – É A VISÃO DO PACIENTE COMO UM TODO. FAZER 
DESNUDAMENTO PROGRESSIVO (APENAS A PARTE DO CORPO A SER EXAMINADA), SEMPRE 
PEDINDO PERMISSÃO. 
Estado Geral: ( ) BEG ( ) REG ( ) MEG 
Fácies: ( ) Típica ( ) Atípica – qual? 
Nível de consciência: ( ) Normal ( ) Alterada ( ) Inconsciente 
Estado de hidratação:( ) Hidratado ( ) Desidratado 
Mucosas: ( ) Coradas ( ) Hipocoradas ( ) Hipercoradas 
Respiração: ( ) Eupneico ( ) Dispneico 
Atitude: ( ) Ativa ( ) Passiva 
Postura: ( ) Boa ( ) Sofrível ( ) Má 
Movimentos involuntários: ( ) Ausentes ( ) Presentes – tipo? 
 
Biotipo: ( ) Brevelíneo ( ) Mediolíneo ( ) Longilíneo 
Peso: kg 
 Peso habitual: kg 
 Perda de peso nos últimos 6 meses: ( ) Não ( ) Sim – quantidade: kg 
 Alteração nas últimas 2 semanas: ( ) Aumento ( ) Sem alteração ( ) Diminuição 
 Ingestão alimentar: ( ) Não alterada ( ) Alterada – há dia(s) 
Altura: cm 
Índice de Massa Corporal (IMC): 
Circunferência da cintura (CC): cm 
Circunferência abdominal (CA): cm 
2° ano – MedUesb XVII | Fernanda Ribeiro 
 
Panículo adiposo: ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído 
Musculatura: (tônus e trofismo) 
Desenvolvimento físico: ( ) Normal ( ) Nanismo ( ) Gigantismo 
Pele: (cor, umidade, textura, turgor, elasticidade, sensibilidade, lesões) 
 
Fâneros: (unhas, cabelos, cílios, supercílios e pelos corporais) 
 
Estado nutricional: ( ) Nutrido ( ) Moderadamente desnutrido ( ) Gravemente desnutrido 
Veias superficiais: ( ) Ausentes ( ) Presentes – varizes e simetria? 
Circulação colateral: ( ) Ausentes ( ) Presentes – tipo? 
Edema: (local, intensidade, elasticidade, temperatura, sensibilidade, consistência) 
 
Fala e linguagem: 
 
Marcha: 
 
Capacidade funcional: ( ) Não alterado ( )Alterado – há dia(s) 
 Tipo de disfunção: ( ) Trabalho subótimo ( ) Em tratamento ambulatorial ( ) Acamado 
Observações: 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS 
Pulso radial: ritmo: frequência cardíaca: 
 
Pressão arterial: x mmHg 
 
Respiração: ritmo: frequência respiratória: 
 
Temperatura corporal: ºC – ( ) Axilar ( ) Bucal ( ) Retal 
 
Dor: ( ) Ausente ( ) Presente – localização e intensidade: 
 
Observações: 
 
 
 
2° ano – MedUesb XVII | Fernanda Ribeiro 
 
EXAME FÍSICO DE CABEÇA E PESCOÇO 
Exame da cabeça: 
Inspeção: 
Tamanho: 
Forma do crânio: 
Posição e movimentos: (desvios, tiques) 
Superfície e couro cabeludo: 
Face: 
Simetria: 
Fácies: 
Mímica facial: 
Orelhas: 
Sinais flogísticos: 
Dor: 
Otoscopia: (membrana timpânica, cabo do martelo) 
 
Nariz: 
Lesões: 
Deformidades: 
Cicatrizes: 
Dor: 
Rinoscopia: (corneto inferior, septo nasal, meato inferior, corneto médio – mucosa e septo) 
 
Cavidade oral: 
Análise externa: (lábios, hidratação, coloração, lesões/descamações, deformidades, ulcerações) 
 
Oroscopia: (mucosa oral e jugal, óstio do ducto da glândula parótida, ducto das glândulas submandibulares, 
orofaringe e amígdalas) 
 
Exame do pescoço: 
Palpação cervical: 
 
 
 
Exame físico da tireoide: 
Palpação: 
 
 
LINFONODOS 
CABEÇA E 
PESCOÇO 
DIREITO ESQUERDO 
Nível: 
Tamanho: 
Consistência: 
Mobilidade: 
Sensibilidade: 
Sinais flogísticos: 
2° ano – MedUesb XVII | Fernanda Ribeiro 
 
EXAME FÍSICO DO TÓRAX – AP. CARDÍACO E RESPIRATÓRIO 
Inspeção: 
Forma do tórax: 
Abaulamentos e depressões: 
Tipo respiratório: 
Ritmo respiratório: 
Amplitude da respiração: 
Expansibilidade dos pulmões: 
Palpação: 
Estrutura da parede torácica: 
Expansibilidade: 
Frêmito: 
Percussão: 
Ausculta: 
Ritmo cardíaco: 
Frequência cardíaca: 
Bulhas, sopros, estalidos, atrito: ( ) FM ( ) FT ( ) FA ( ) FP 
 
Sons respiratórios: ( ) Normais ( ) Anormais – descrição: 
 
Sons vocais: 
 
EXAME FÍSICO DO ABDOME 
Inspeção: 
Pele: 
Tecido celular subcutâneo: 
Musculatura: 
Veias superficiais: ( ) Normal ( ) Circulação colateral ( ) Tipo cava ( ) Tipo porta 
Forma e volume: ( ) Normal ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Pendular ( ) Em avental 
Cicatriz umbilical: ( ) Normal ( ) Protusa ( ) Secreção ( ) Sinal de Cullen 
( ) Abaulamentos – localização: 
( ) Retração – localização: 
( ) Cicatrizes – localização: 
( ) Pulsações – localização: 
( ) Movimentos – ( ) Respiratórios ( ) Peristálticos – localização: 
Ausculta: 
Ruídos hidroaéreos: ( ) Ausentes ( ) Presentes 
Sopros: ( ) Ausentes ( ) Presentes 
2° ano – MedUesb XVII | Fernanda Ribeiro 
 
Palpação superficial: 
Parede abdominal: 
Sensibilidade: 
Pontos dolorosos: 
Resistência da parede abdominal: ( ) Normal ( ) Contratura V. ( ) Contratura INV. 
Continuidade da parede abdominal: ( ) Normal ( ) Diástase 
Hérnias: ( ) Umbilical ( ) Inguinal direta ( ) Inguinal indireta ( ) Femoral 
( ) Eventração – localização: 
( ) Pulsações – localização: 
Palpação profunda: 
( ) Dor – localização: 
 
Palpação fígado: ( ) Impalpável ( ) Palpável 
Hepatomegalia: 
( ) Borda hepática – espessura: ( ) Fina ( ) Romba 
Superfície: ( ) Lisa ( ) Irregular 
Consistência: ( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Aumentada 
Sensibilidade: ( ) Indolor ( ) Dolorosa 
 
Palpação baço: ( ) Impalpável ( ) Palpável 
Esplenomegalia: 
Sensibilidade: ( ) Indolor ( ) Dolorosa 
 
Palpação pâncreas: ( ) Impalpável ( ) Palpável 
 
Palpação vesícula biliar: ( ) Impalpável ( ) Palpável ( ) Sinal de Murphy 
 
Percussão: 
( ) Timpanismo – localização: 
( ) Hipertimpanismo – localização: 
( ) Submacicez – localização: 
( ) Macicez – localização: 
 
 
 
 
 
 
 
 FONTE: ROTEIROS PEDAGÓGICOS – PORTO