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DIRETORIA DA FEBRASGO 2020 / 2023 Marta Franco Finotti Vice-Presidente Região Centro-Oeste Carlos Augusto Pires C. Lino Vice-Presidente Região Nordeste Ricardo de Almeida Quintairos Vice-Presidente Região Norte Marcelo Zugaib Vice-Presidente Região Sudeste Jan Pawel Andrade Pachnicki Vice-Presidente Região Sul Agnaldo Lopes da Silva Filho Presidente Sérgio Podgaec Diretor Administrativo César Eduardo Fernandes Diretor Científi co Olímpio B. de Moraes Filho Diretor Financeiro Maria Celeste Osório Wender Diretora de Defesa e Valorização Profi ssional Imagem de capa e miolo: passion artist/Shutterstock.com COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA EM MASTOLOGIA - 2020 / 2023 Presidente Felipe Pereira Zerwes Vice-Presidente Cynthia Mara Brito Lins Pereira Secretário Eduardo Camargo Millen Membros Adriana Magalhães de Oliveira Freitas Andrea Pires Souto Damin Fabio Bagnoli Fabricio Palermo Brenelli Francisco Pimentel Cavalcante Guilherme Novita Garcia Hilka do Espirito Santos Ivo Carelli Filho Rosemar Macedo Sousa R ahal Sabas Carlos Vieira Vilmar Marques de Oliveira Vinicius Milani Budel 2021 - Edição revista e atualizada | 2018 - Edição anterior Lesões precursoras do câncer de mama Descritores Neoplasias da mama/prevenção & controle; Lesões pré-malignas; Lesões marcadoras de risco; Prevenção primária; Quimioprofi laxia Como citar? Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Lesões precursoras do câncer de mama. São Paulo: FEBRASGO; 2021. (Protocolo FEBRASGO- Ginecologia, n. 54/Comissão Nacional Especializada em Mastologia). Introdução As lesões precursoras do câncer de mama compreendem entidades heterogêneas com padrões variáveis de apresentação, morfologia e comportamento clínico que podem vir a se tornar câncer de mama. Há lesões consideradas marcadoras de risco, mas que não possuem potencial de se transformar em câncer.(1,2) O principal objetivo do re- conhecimento dessas lesões é que podem estar associadas a carci- noma ductal in situ (CDIS) ou carcinoma invasor (CI), necessitando de tratamento complementar, ou relacionadas ao aumento de chan- ce de desenvolvimento de câncer de mama, que pode ser reduzido signi� cativamente com a utilização de medidas preventivas, como quimiopro� laxia. * Este protocolo foi elaborado pela Comissão Nacional Especializada em Mastologia e validado pela Diretoria Científi ca como Documento Ofi cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia, n. 54. Acesse: https://www.febrasgo.org.br/ Todos os direitos reservados. Publicação da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). 4 Protocolos Febrasgo | Nº54 | 2021 Fisiopatologia Algumas lesões proliferativas, mediante proliferação clonal, que ocor- rem após evento iniciador e com similaridades genéticas e molecula- res com o carcinoma evoluem para câncer de mama. O estrogênio é considerado o principal agente carcinogênico estimulador dessa transformação e sabe-se que nem todas as lesões precursoras se trans- formarão em câncer, pois, além da lesão precursora, há também ques- tões inerentes ao microambiente local e à imunologia da paciente.(3,4) Atipia epitelial plana (AEP)(5-7) Diagnóstico De� nição: alterações clonais na unidade ducto-lobular terminal (UDLT) caracterizadas por ácinos variavelmente aumentados, ali- nhados por proliferação de células com três a cinco camadas de es- pessura e atipias citológicas de baixo grau (monomór� cas). Terminologias relacionadas: alterações de células colunares com atipias/ hiperplasia de células colunares com atipias. Manifestações clínica e imaginológica: microcalci� cações agru- padas, assimetrias focais e achados incidentais. Risco relativo para desenvolvimento de câncer (RR): 1,5 vez. RR para o desenvolvimento do câncer pode ser menor que 1,5 vez quando se trata de AEP pura se comparada à AEP associada a outros acha- dos, como hiperplasia ductal com atipia cujo RR pode chegar a 4,74, como demonstrado em estudo coorte da Mayo Clinic que avaliou 282 pacien- tes com AEP, com seguimento de 16,8 anos.(8) Coorte prospectiva seguiu por cinco anos 33 mulheres com diagnóstico de AEP pura em material de biópsia percutânea, sem nenhum caso de câncer no período.(9) Poucos dados oriundos de séries pequenas, com seguimento clínico limitado, su- gerem que apenas poucos casos de AEP possam evoluir para CI.(10) 5 CNE em Mastologia Protocolos Febrasgo | Nº54 | 2021 Tratamento cirúrgico Recomenda-se tratamento da AEP na presença de lesão residual sus- peita (microcalci� cações após biópsia percutânea). Tratamento ci- rúrgico é baseado na marcação radiológica da área da lesão seguida de setorectomia ou ressecção segmentar. Na ausência de lesão resi- dual após biópsia, não se deve realizar cirurgia.(11) Conduta após diagnóstico: na ausência de lesão residual suspei- ta, deve-se realizar apenas seguimento clínico usual da paciente. AEP pura WHO - CLASSIFICATION OF TUMORS, 5th edition. AMERICAN SOCIETY OF BREAST SURGEONS (ASBS) CONDUTA LESÃO RESIDUAL CIRURGIA OBSERVAÇÃO SIM NÃO Fonte: World Health Organization (WHO). Breast tumors: WHO classifi cation of tumors. 5th ed. Geneva: WHO; 2018.(5) The American Society of Breast Surgeons. Consensus Guideline on Concordance As sessment of Image-Guided Breast Biopsies and Management of Borderline or High-Risk Lesions. American Society of Breast Surgeons; c2018. [cited 2020 Nov 8]. Available from: https://www.breastsurgeons.org/docs/statements/Consensus-Guideline-on-Concordance- Assessment-of-Image-Guided-Breast-Biopsies.pdf(11) Hiperplasia ductal com atipias (HDA)(5,12,13) Diagnóstico De� nição: proliferação epitelial com características citológicas e ar- quiteturais semelhantes às do CDIS de baixo grau, porém menos de- senvolvida em arquitetura e grau de envolvimento da UDLT, até dois espaços ductais ou menos que 2 mm de extensão. 6 Lesões precursoras do câncer de mama Protocolos Febrasgo | Nº54 | 2021 Terminologias relacionadas: hiperplasia intraductal atípica. Manifestações clínica e imaginológica: microcalci� cações agru- padas presentes em 2% a 14% das biópsias realizadas durante rastre- amento mamográ� co. Risco relativo para desenvolvimento do câncer: quatro a cinco vezes. Um estudo com seguimento de mais de 25 anos de pacientes com hiperplasia atípica (HDA) evidenciou que risco de desenvolvimento de CI foi de 30%, ou seja, o risco de pacientes com HDA desenvolver câncer de mama é de 1% ao ano.(2) Além de ser considerada lesão precursora, outro grande pro- blema do diagnóstico de HDA proveniente de material de biópsia percutânea é o subdiagnóstico. Estudos mostram que quando o re- sultado é proveniente de biópsia com agulha grossa (core biopsy), a subestimação pode chegar a 56% e a 20% quando é proveniente de biópsia com agulha grossa assistida a vácuo (mamotomia).(14,15) O número de focos de atipias provenientes de exames de mamotomia por microcalci� cações também implica mais risco de subestimação, como encontrado por Kohr et al., com taxas de subestimação de 28% quando estavam presentes três ou mais focos de HDA.(16) Tratamento cirúrgico A recomendação de tratamento da HDA geralmente é independente da presença de lesão residual e a conduta é realizar ressecção seg- mentar da área biopsiada.(11) Em casos selecionados de lesão unifocal com remoção completa na biópsia percutânea, em pacientes idosas, o seguimento pode ser realizado com exames clínico e de imagens. Conduta após diagnóstico: inúmeros estudos demonstram a efic ácia da utilização de terapia com moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERMs) ou inibidores da aromatase 7 CNE em Mastologia Protocolos Febrasgo | Nº54 | 2021 como modalidade de quimioprevenção para diminuir o risco de desenvolvimento de CDIS ou CI nessas pacientes. A taxa de redu- ção de risco pode variar de 30% a 70%, dependendo do fármaco utilizado, do status de receptor hormonal no tumor invasivo e do status menopausal da paciente. Mastectomia bilateral redutora de risco pode ser considerada terapia de exceção em casos muito selecionados e nos quais outros fatores pessoais e familiares es- tejam presentes.(17) A terapia medicamentosa é introduzida após a realização de cirurgia. Quimioprevenção será discutida poste- riormente neste capítulo. HDA WHO - CLASSIFICATION OF TUMORS, 5th edition. AMERICAN SOCIETY OF BREAST SURGEONS (ASBS) CONDUTA INDEPENDENTE DE LESÃO RESIDUAL CIRURGIA Fonte: World Health Organization (WHO). Breast tumors: WHO classifi cation of tumors. 5th ed. Geneva: WHO; 2018.(5) The American Society of Breast Surgeons. Consensus Guideline on Concordance Assessment of Image-Guided Breast Biopsies and Management of Borderline or High-Risk Lesions. American Society of Breast Surgeons; c2018. [cited 2020 Nov 8]. Available from: https://www.breastsurgeons.org/docs/statements/Consensus-Guideline-on-Concordance- Assessment-of-Image-Guided-Breast-Biopsies.pdf(11) Hiperplasia lobular com atipias (HLA)(5,12,18) De� nição: proliferação neoplásica não invasiva de células pequenas, não coesas, originárias na UDLT com ou sem envolvimento pagetoi- de dos ductos terminais. Ocupa menos de 50% do ácino na UDLT. Terminologias relacionadas: neoplasia lobular. 8 Lesões precursoras do câncer de mama Protocolos Febrasgo | Nº54 | 2021 Manifestação: carece de manifestações clínicas e imaginológi- cas; 0,5% a 1,2% (biópsias por outros achados) e 1,6% a 2,9% de ma- moplastias redutoras. Risco relativo: quatro a cinco vezes. Conduta após diagnóstico: semelhante à da HDA, pacientes com HLA se bene� ciam da quimiopro� laxia com o uso de SERMs por até cinco anos. Carcinoma lobular in situ (CLIS)(5,12) É importante documentar que pela oitava e última edição de estadia- mento do American Joint Committte on Cancer (AJCC), CLIS não recebe mais a classi� cação pTis,(19) ou seja, deixa de ser considerado uma ne- oplasia para ser apenas uma lesão precursora. Entretanto, a variante pleomór� ca do CLIS ainda é considerada neoplasia por alguns auto- res e deve ser classi� cada separadamente dos outros tipos de CLIS. De� nição: proliferação neoplásica não invasiva de células pe- quenas, não coesas, originárias na UDLT, com ou sem envolvimen- to pagetoide dos ductos terminais. Ocupa mais de 50% do ácino na UDLT. Terminologia relacionada: neoplasia lobular. Manifestação: pequena manifestação imaginológica (microcal- ci� cações: menos de 2%); mais comum em achados incidentais (bi- ópsias por outros motivos). Risco relativo: oito a dez vezes. Em um estudo longitudinal com 236 pacientes com CLIS se- guidas, em média, por 35 anos, a chance de CDIS ou CI ao longo do tempo foi de 35%, ou seja, 1% ao ano.(20) Em outro estudo conduzi- do no Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) de Nova York (EUA), 831 pacientes com CLIS foram seguidas ao longo de 15 anos, das quais 25% desenvolveram câncer de mama, sendo risco de 1,5% 9 CNE em Mastologia Protocolos Febrasgo | Nº54 | 2021 a 2% ao ano. Desses casos, 65% eram CI (proporção igual de lobular e ductal) e 35%, CDIS. Destes carcinomas diagnosticados, 63% foram ipsilateral à lesão, 25%, na mama contralateral e 12% dos casos fo- ram bilaterais (11 dos 18 casos foram sincrônicos).(21) Tratamento cirúrgico A necessidade de ressecção cirúrgica após resultados de biópsias percutâneas assistidas a vácuo com resultado de HLA e CLIS com retirada completa da lesão (ausência de lesão residual ao exame de imagem) é controversa. Resultados de estudos têm demonstrado que parte de HLA e CLIS podem ser acompanhados clinicamente e por exames de imagem em vez de serem submetidos a tratamento cirúrgico quando não há lesão residual, principalmente naqueles resultados de achados inci- dentais ou com comprometimentos focais (menos de três unidades ducto-tubulolobulares) em razão das baixas taxas de subestimação e evolução para carcinoma.(18,19,22) Já nos casos de presença de lesão residual, torna-se mandatória ressecção cirúrgica.(11,23-25) Conduta após diagnóstico: como descrito anteriormente, CLIS é uma lesão marcadora de risco importante. Um estudo do MSKCC que comparou o uso de quimioprevenção em pacientes que apre- sentaram CLIS em biópsia versus o grupo que apenas acompanhou clinicamente demonstrou redução de 70% no risco de câncer: 7% de casos no grupo quimioprevenção versus 21% de casos no grupo se- guimento após dez anos de diagnóstico.(21) Mastectomia bilateral redutora de risco pode ser considerada em casos muito especí� cos, levando em consideração fatores de his- tórias pessoal e familiar de câncer. Neste estudo, todas as pacientes que realizaram esse procedimento não desenvolveram doença no se- 10 Lesões precursoras do câncer de mama Protocolos Febrasgo | Nº54 | 2021 guimento e 11% delas tiveram diagnóstico de neoplasia como acha- dos incidentais nas espécimes de mastectomia.(21) HLA/CLIS clássico WHO - CLASSIFICATION OF TUMORS, 5th edition. AMERICAN SOCIETY OF BREAST SURGEONS (ASBS) CONDUTA LESÃO RESIDUAL * Achado incidental = sem lesão residual CIRURGIA OBSERVAÇÃO* (Casos selecionados) SIM NÃO Fonte: World Health Organization (WHO). Breast tumors: WHO classifi cation of tumors. 5th ed. Geneva: WHO; 2018.(5) The American Society of Breast Surgeons. Consensus Guideline on Concordance Assessment of Image-Guided Breast Biopsies and Management of Borderline or High-Risk Lesions. American Society of Breast Surgeons; c2018. [cited 2020 Nov 8]. Available from: https://www.breastsurgeons.org/docs/statements/Consensus-Guideline-on-Concordance- Assessment-of-Image-Guided-Breast-Biopsies.pdf(11) Carcinoma lobular in situ pleomórfi co e fl orido Atenção separada e especial deve ser dada a este subtipo de CLIS. São mais agressivos que o CLIS. Apresentam o mesmo arranjo arquitetu- ral das formas clássicas, porém alto grau de atipia nuclear, podendo estar associados a comedonecrose e microcalci� cações, negativida- de para receptores hormonais e positividade para HER2. São lesões mais raras de serem encontradas, por isso faltam da- dos robustos na literatura para sistematizar uma conduta especí� ca. As taxas de subestimação após biópsia e associação com CI ou CDIS podem variar de 25% até 53%.(26) 11 CNE em Mastologia Protocolos Febrasgo | Nº54 | 2021 Tratamento cirúrgico adequado ainda está sob debate. Por sua baixa prevalência, não existem estudos prospectivos nem randomi- zados. Uma recente revisão demonstrou que a taxa de recorrência após excisão do CLIS pleomór� co seria semelhante à do CDIS. Nesta revisão de quatro principais artigos, os melhores resultados foram obtidos com ressecção local com margens superiores a 2 mm. Adição de radioterapia adjuvante aparentemente apresenta melhores resul- tados, mas os dados são frágeis para tornar essa conduta padrão. Os casos devem ser discutidos individualmente.(27) CLIS P/F WHO - CLASSIFICATION OF TUMORS, 5th edition. AMERICAN SOCIETY OF BREAST SURGEONS (ASBS) CONDUTA CIRURGIA RADIOTERAPIA??? Fonte: World Health Organization (WHO). Breast tumors: WHO classifi cation of tumors. 5th ed. Geneva: WHO; 2018.(5) The American Society of Breast Surgeons. Consensus Guideline on Concordance Assessment of Image-Guided Breast Biopsies and Management of Borderline or High-Risk Lesions. American Society of Breast Surgeons; c2018. [cited 2020 Nov 8]. Available from: https://www.breastsurgeons.org/docs/statements/Consensus-Guideline-on-Concordance- Assessment-of-Image-Guided-Breast-Biopsies.pdf (11) Quimioprevenção De� ne-se como quimioprevenção ou quimiopro� laxia a administra- ção de medicamentos a pacientes com alto risco de desenvolvimento de câncer de mama com o intuito de reduzir o risco. Os medicamen- tos utilizados incluem SERMs ou fármacos inibidores da aromatase (IA). A maioria dos estudos levava em conta o risco pessoal de câncer 12 Lesões precursoras do câncer de mama Protocolos Febrasgo | Nº54 | 2021 de mama(calculado, na maioria das vezes, pelo modelo de Gail) e a presença de lesões atípicas, como HDA, HLA e CLIS clássico. Inúmeros estudos demonstraram os bene� cios da administra- ção de SERMs (tamoxifeno 20 mg/dia versus placebo ou uso de ralo- xifeno 60 mg/dia) ou da utilização de IAs em mulheres na pós-me- nopausa (examestano 25 mg/dia versus placebo ou uso de anastrozol 1 mg/dia versus placebo) em pacientes com lesões atípicas da mama. Raloxifeno é prescrito apenas para mulheres na pós-menopausa.(17,28) Todos esses estudos mostraram a e� cácia desses medicamentos em reduzir de 30% a 86% (estudo NSABP- P1) o risco de desenvolvi- mento de CDIS e CI após o diagnóstico de hiperplasias atípicas.(17,29) O maior bene� cio foi observado na redução dos tumores com recepto- res hormonais positivos. O maior problema relacionado à quimioprevenção são os efeitos co- laterais dos fármacos e a aderência das pacientes ao tratamento, que diminui gradativamente ao longo do período estipulado de cinco anos. Basicamente, pode-se utilizar a seguinte estratégia: • Pacientes na pré-menopausa: tamoxifeno 20 mg/dia. • Pacientes na pós-menopausa: tamoxifeno 20 mg/dia, exames- tano 25 mg/dia, anastrozol 1 mg/dia ou raloxifeno 60 mg/dia. Recentemente, foi publicado um estudo multicêntrico que ran- domizou pacientes com CDIS e HAs (20% de HDA e 11% de CLIS) para usar tamoxifeno na dose de 5 mg/dia, durante três anos, versus pla- cebo. O estudo, após seguimento médio de cinco anos, demonstrou redução de risco de eventos neoplásicos na mama ipsilateral em 50% dos casos e redução de 75% de chance no surgimento de neoplasia na mama contralateral. Além disso, os efeitos colaterais observados, como embolia pulmonar e trombose venosa profunda (TVP), foram menores se comparados aos da dose padrão, demonstrando que a 13 CNE em Mastologia Protocolos Febrasgo | Nº54 | 2021 redução na dose e no tempo de tratamento com esse medicamento preserva os efeitos bené� cos da terapia e diminui signi� cativamente os efeitos colaterais.(30) Por � m, deve-se lembrar que a quimiopro� laxia não faz parte das medicações disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde. Referências 1. Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N Engl J Med. 1985;312(3):146–51. 2. Hartmann LC, Radisky DC, Frost MH, Santen RJ, Vierkant RA, Benetti LL, et al. Understanding the premalignant potential of atypical hyperplasia through its natural history: a longitudinal cohort study. Cancer Prev Res (Phila). 2014;7(2):211–7. 3. Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH, Lingle WL, Degnim AC, Ghosh K, et al. 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