ANOTACAO DE ENFERMAGEM (1)

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ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• Registrar é, além de documentar, uma forma de
comunicar, estabelecendo por escrito as ocorrências
clínicas do paciente, as ações assistenciais
executadas, os problemas reais e potenciais
identificados, bem como as medidas
implementadas.
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• Quando corretamente preenchido em letra legível,
devidamente assinado e carimbado, é e tem sido a
principal peça de defesa da equipe de saúde nos
casos de denúncia por mau atendimento com
indícios de imprudência, negligência e imperícia.
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• Aprendemos que devemos registrar todos os
procedimentos e cuidados que realizamos na
assistência de enfermagem.
POR QUE MUITAS VEZES NÃO O FAZEMOS?
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• Os registros de 
enfermagem além de ser 
um dever é uma 
obrigação dos 
profissionais de 
enfermagem.
DOCUMENTOS
Os impressos para anotações de
enfermagem são documentos legais
nos quais deve constar todos os
dados do paciente.
Desde a sua entrada no hospital até
o momento de sua saída.
O QUE DEVO ESCREVER
• Tudo que esteja relacionado ao tratamento do
paciente;
• A anotação é feita pelo profissional que presta
assistência ao paciente;
• As anotações devem ser: Descritivas. Claras,
sucintas, completas, exatas, objetivas e livre de
julgamentos;
O QUE NÃO DEVO ESCREVER
• O que não está relacionado ao tratamento do paciente;
• Detalhes que possam comprometer o paciente, profissionais
e a Instituição;
OBS: Toda medicação e cuidado prestado deve ser checado
e assinado pelo profissional.
Se caso a ação não for realizada ou ocorrer erro na anotação,
justificar a não execução do cuidado.
COMO JUSTIFICAR?
• Circular e abrir novo horário.
• Colocar entre parênteses (.....) Digo....
• Suspender;
• Modificar;
• Abrir novo item;
• Escrever que está cancelando determinado ítem;
QUAIS OS REGISTROS QUE O PROFISSIONAL 
DE ENFERMAGEM DEVE REALIZAR
Deve registrar todas as observações feitas em relação ao
paciente:
• Explicação dos resultados;
• Intercorrências do tratamento;
• Cuidados prestados;
• A evolução dos sinais e sintomas;
REGISTROS DE ENFERMAGEM
• Deambulação;
• Restrições;
• Transporte;
• Coleta de exames;
• Saídas para exames fora do ambiente
hospitalar;
REGISTROS DE ENFERMAGEM
• Preparo para exames - cirurgias;
• Cuidados pré, trans e pós operatório;
• Balanço hídrico;
• Intercorrências;
• Óbito;
REGISTROS DE ENFERMAGEM
• Na admissão e alta;
• Na transferência de setor/ unidade hospitalar;
• Qualquer alteração no quadro clínico do
paciente;
INFORMAÇÃO NÃO REGISTRADA É INFORMAÇÃO 
PERDIDA!!!
REGISTROS DE ENFERMAGEM
• O registro incorreto, incompleto, falseado ou
inexistente em prontuário, dos fatos relacionados
com pacientes hospitalizados:
Pode caracterizar um tipo de delito denominado
“Falsidade Ideológica”, previsto no Código Penal.
Art.299.
COMPOSIÇÃO DAS ANOTAÇÕES DE 
ENFERMAGEM SOB O PONTO DE VISTA ÉTICO E 
LEGAL
• Incisa: Decisiva, pronta, direta sem rodeios;
• Precisa: Exata, certa, definida e clara;
• Concisa: Resumida, sucinta e breve;
• Completa: Inteira e acabada;
• Correta: Isenta de erros, elegante e apropriada;
• Objetiva: Real e existente;
• Clara: Fácil de entender;
ITENS FACILITADORES NO PROCESSO DE 
REGISTROS
• Registrar o fato tão logo seja possível;
• Não confiar na memória;
• Registrar objetivamente, sem julgamento de 
valores;
• Manter registro curto;
• Nunca deixar linhas em branco;
• Comunicar e registrar dados anormais;
ITENS FACILITADORES NO PROCESSO 
DE REGISTROS
• Registrar ações importantes;
• Registrar variações de normalidades;
• Registrar qualquer ação tomada;
• Enfocar problemas significativos;
• Registrar o fracasso ou recussa em seguir o
cuidado;
• Usar recursos para organizar os registros de
enfermagem;
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
EVOLUÇÃO:
 É uma das fases mais críticas do processo de enfermagem porque ela
estabelece a utilidade e a efetividade da prática de enfermagem.
A evolução eficaz exige o emprego de técnicas de pensamento
crítico.
 Durante a evolução, os enfermeiros tomam decisões clínicas e
redirecionam o cuidado de enfermagem para satisfazer melhor as
necessidades do paciente.
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
OBJETIVOS:
Ajudar o paciente a resolver problemas de saúde;
Prevenir a ocorrência de problemas potenciais;
Manter um estado saudável;
Avaliação constante do quadro clínico do paciente.
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
ELEMENTOS DO PROCESSO DE EVOLUÇÃO
Identificação de critérios e padrões avaliatórios: A partir
de critérios objetivos e predefinidos, o enfermeiro julga a
resposta do paciente ao cuidado.
Coleta de medidas avaliatórias: Avaliação da resposta
do paciente ao cuidado de enfermagem através de
medidas avaliatórias.
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
ELEMENTOS DO PROCESSO DE EVOLUÇÃO
 Interpretação e Resumo dos achados: Avaliação de uma
situação clínica para então dar uma resposta apropriada.
Registro dos achados: Argumentação clara e precisa sobre o
estado de saúde do paciente.
Revisão do plano de cuidados: Á medida que as metas são
avaliadas, o enfermeiro faz ajuste no plano de cuidados.
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
ROTEIRO PARA EVOLUÇÃO
1. DIH/DPO;
2. Diagnóstico médico;
3. Nível de consciência/ Apresentação geral;
4. Exame físico ( céfalo – podálico);
5. Sono/repouso;
6. Dieta;
7. Eliminações;
8. Queixas;
9. Dispositivos em uso;
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
20/05/15 - 08h - Paciente no 1º DIH por DM descompensada + labirintite, apresenta –
se lúcido, orientado, verbalizando com coerência, corado, hidratado, ao exame:
escleróticas anictéricas, mucosas normocrômicas, região cervical livre e gânglios
palpáveis ausentes, tórax simétrico, com boa expansibilidade, a ausculta pulmonar
evidenciou discreta creptação em base pulmonar direita, ausculta cardíaca sem
alterações, abdômen globoso as custas de panículo adiposo, indolor a palpação,
extremidades perfundidas e aquecidas. Informa sono preservado na noite anterior,
aceitando parcialmente a dieta oferecida, eliminações vesicais e intestinais presentes e
sem anormalidades. Sem queixas. Em uso de cateter hidrolizado em MSD.-- Rosa
12345
“Cuidar da vida é o atributo mais
valioso que a Enfermagem tem a
oferecer à humanidade...”
WATSON –1988
REFERÊNCIAS
• CARPENITO-MONET, Linda Juall. Compreensão
do Processo de Enfermagem: Mapeamento de
Conceitos e Planejamento do Cuidados para
Estudantes; Tradução Ana Thorell – Porto alegre:
Artmed, 2007.
• POTTER, Patrícia & PERRY, Anne Griffin.
Fundamentos de enfermagem: conceitos,
processos e prática. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1999.
• Anotações de Enfermagem. Manual criado pelo
Coren-SP.
• Site:
www.novo.sobecc.org.br/programacao/coren/anotaco
es_enfermagem.pdf
“Cuidar da vida é o atributo mais valioso
que a Enfermagem tem a oferecer à
humanidade...” WATSON –1988