APG 4 - complicações crônicas DM

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RETINOPATIA 
Complicação da diabetes mellitus, mais comum 
em pacientes com DM1 do que DM2. 
 Quanto maior o tempo de evolução de DM 
e pior o controle glicêmico, maior o risco 
para retinopatia diabética. 
 A base da doença é microangiopatia 
diabética com danos relacionados direta e 
indiretamente com a hiperglicemia 
FATORES DESENCADEANTES: 
 Microangiopatia diabética com danos 
relacionados direta e indiretamente com a 
hiperglicemia 
 Duração do DM  10 a 15 anos depois 
 Controle não rigoroso da DM 
 Hemoglobina glicada elevada 
 HAS 
 Doença renal em pacientes diabéticos  
albuminúria e redução da TFG  associado 
a retinopatia 
 Gestação 
 Dislipidemia não controlada  maior 
tendencia a edema macular a acúmulo de 
exsudatos duros 
 Tabagismo 
 Cirurgia intraocular (catarata) 
 Obesidade 
 Anemia 
FISIOPATOLOGIA: 
 Microangiopatia  espessamento da 
membrana basal capilar 
 Oclusão capilar 
 Pela hiperglicemia crônica 
Microangiopatia + oclusão capilar  causam 
hipoxia retiniana, quebra da barreira 
hematorretiniana e aumento da permeabilidade 
vascular. Assim, ocorre hemorragias, exsudatos e 
edema retiniano, além de edema macular. 
 
 
 
Por outro lado, a oclusão e isquemia 
microvasculares favorecem o aparecimento de 
exsudatos algodonosos, alterações capilares, 
shunts arteriovenosos e neovascularização. 
Efeitos da hiperglicemia crônica sobre a 
retinopatia: 
 Aumento da atividade da via dos polióis 
 Formação de produtos de glicação 
avançada 
 Estresse oxidativo 
 Ativação da proteinoquinase C (PKC) 
 Aumento de atividade da via da 
hexosamina 
 Dislipidemia 
Hormônio do crescimento (GH): 
O GH contribui para o desenvolvimento e 
progressão da retinopatia. 
 Deficiência de GH  efeito protetor 
contra a retinopatia 
Plaquetas e viscosidade sanguínea: 
O aumento da agregação plaquetária e diminuição 
da deformidade dos eritrócitos em pacientes 
diabéticos, predispõe a aletecimeto da circulação 
sanguínea, dando endotelial e oclusão capilar. Isso 
pode causar isquemia retiniana e contribuir para o 
desenvolvimento de retinopatia. 
Aldose redutase e fatores vasoproliferativos: 
O aumento persistente da glicemia faz com que o 
excesso de glicose seja metabolizado pela via da 
aldose redutase, sendo convertida em álcool 
(sorbitol, dulcitol). Nesse sentido, o elevado nível 
de sorbitol afeta os pericitos intramurais dos 
capilares retinianos, prejudicando a 
autorregulação dos capilares. Com isso, tem-se um 
enfraquecimento da estrutura da parede do 
capilar que pode levar a formação de 
microaneurismas. 
Complicações crônicas da diabetes 
OBJETIVOS: 
1. Compreender os fatores desencadeantes, fisiopatologia, critérios diagnósticos e manifestações 
clínicas das complicações crônicas da diabetes (retinopatia, nefropatia, neuropatia e pé diabético) 
2. Entender o papel da equipe multi no acompanhamento do pé diabético 
 Rompimento  hemorragias retinianas 
superficiais e profundas 
O aumento da permeabilidade dos vasos leva ao 
vazamento de fluido e de material rico em 
proteínas e lipídeos que causam o espessamento 
retiniano e exsudatos na mácula, provocando a 
diminuição da visão central. 
Proteinoquinase C: 
Hiperglicemia  ativação da isoforma PKC-beta  
quebra da barreira hematorretiniana pela ativação 
de fatores de crescimento vascular. 
Edema macular: 
Hiperglicemia  aumento dos níveis de 
diacilglicerol  aumento da PKC ativada  
modificação da permeabilidade e do fluxo 
sanguíneo. 
Hipoxia: 
Progressão da doença  oclusão dos capilares 
retinianos  hipoxia tecidual. 
 Infarto da camada de fibras nervosas  
formação de exsudatos algodonosos que 
estão associados 
a estase do fluxo axoplasmático 
Hipoxia retiniana  eleva a expressão intraocular 
de moléculas que aumentam a quebra da barreira 
hematorretiniana e levam a proliferação vascular 
 Fatores angiogênicos: 
 Fator de crescimento semelhante 
a insulina (IGF-1) 
 Fator de crescimento fibroblástico 
básico 
 Fator de crescimento do endotélio 
vascular (VEGF) 
A hipoxia ativa alguns mecanismos 
compensatórios, surgindo anormalidade do 
calibre vascular (variação do calibre, tortuosidade 
e dilatação) que sinalizam o aumento da hipoxia. 
Além disso, pode levar a anormalidades 
microvasculares intrarretinianas como o 
crescimento de novos vasos ou remodelamento de 
vasos preexistentes por proliferação endotelial 
intrarretiniana com o objetivo de criar shunts 
nessas áreas de não perfusão capilar. 
Neovascularização: 
Isquemia retiniana  produção de fatores 
vasoproliferativos  estimula a formação de 
novos vasos. 
1. Quebra da matriz extracelular por meio das 
proteases 
2. Formação de novos vasos originados de 
vênulas retinianas 
Quando esses vasos ultrapassam a membrana 
limitante interna, passam a ser chamados de 
neovasos  estágio proliferativo da retinopatia. 
 Rompimento desses vasos por tração 
vítrea  hemorragia vítrea e/ou sub-
hialóidea 
Inicialmente, esses neovasos são associados a 
pequena quantidade de tecido fibroglial. Com o 
aumento da densidade do tecido neovascular, 
ocorre a progressão do tecido fibroglial. Nesse 
sentido, quando ocorre a regressão desses vasos 
encontra-se apenas o tecido fibroso avascular 
aderido a retina e a hialoide posterior. 
 Contração do vítreo  cria forças 
tracionais sobre a retina  edema 
retiniano, descolamento tracional 
retiniano e formação de rupturas 
retinianas, além de descolamento 
regmatogênico da retina 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 Estágios iniciais  pacientes 
assintomáticos 
 Manchas no campo visual 
 Distorção da imagem 
 Redução da acuidade visual 
 Microaneurismas (sinal mais precoce de 
retinopatia) 
 Escotomas 
 Visão embaçada 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: 
A avaliação da retinopatia deve-se sempre levar 
em conta a dosagem de glicemia em jejum e da 
hemoglobina glicada. 
 Exame oftalmológico completo, incluindo 
um exame detalhado da retina com a 
pupila dilatada 
 Angiofluoresceinografia  
microaneurismas = pontos de 
hiperfluorescência com pouco aumento 
tardio 
 Rompimento  hemorragias 
intrarretinianas 
 Micro-hemorragias puntiformes 
 hemorragias nas camadas mais 
profundas da retina (nuclear 
interna ou plexiforme externa) = 
pontos hipofluorescentes 
 Vela  hemorragias superficiais e 
mais extensas localizadas na 
camada de fibras nervosas 
 Edema retiniano e exsudatos duros  
causado pela quebra da barreira 
hematorretiniana – mais comum em 
pacientes com dislipidemias 
 Manchas algodonosas = infartos da 
camada de fibras nervosas pela oclusão das 
arteríolas pré-capilares 
 Loops venosos e ensalsichamento venosos 
= variações do calibre e do trajeto venoso 
em áreas de não perfusão capilar  
aumento da isquemia 
 Anormalidades microvasculares 
intrarretinianas = leitos capilares 
remodelados com shunts arteriovenulares 
 Edema macular que ocorre por dano aos 
capilares retinianos e quebra da barreia 
hematorretiniana 
 Neovasos retinianos  define a RD 
proliferativa 
Classificação: 
1. RD não proliferativa 
 Presença de microaneurismas 
retinianos 
 Presença de micro-hemorragias 
 Presença de exsudatos duros, 
manchas algodonosas, loops com 
ensalsichamento venosos e 
anormalidades microvasculares 
intrarretinianas 
 
2. RD proliferativa 
a. Inicial  neovasos presentes, mas não 
preenchem critério para alto risco 
b. Alto risco: 
 Neovascularização de disco em 
mais de 1/3 da área do disco 
óptico 
 Neovascularização de disco 
associada a hemorragia vítrea 
ou sub-hialóidea 
 Neovascularização em qualquer 
parte em mais de ½ do 
diâmetro da papila associada a 
hemorragia vítrea ou sub-
hialóidea 
NEFROPATIA 
Comprometimento glomerular. Sua incidência 
varia entre 20-40% em ambos os tipos de diabetes 
mellitus. 
A nefropatia ou glomerulopatia diabética 
geralmente se apresenta ao médico com 
proteinúriamanifesta no exame de urina 
convencional (EAS) ou mais de 300 mg na urina de 
24h. Estes pacientes costumam ser assintomáticos 
do ponto de vista renal, porém, já possuem uma 
glomerulopatia avançada que leva ao estado de 
rins terminais em menos de sete anos. Alguns 
pacientes, antes de evoluírem para insuficiência 
renal avançada, podem desenvolver proteinúria 
na faixa nefrótica (> 3,5 g/24h), eventualmente 
com repercussão clínica (síndrome nefrótica). 
 Diminuição da TFG 
A glomerulopatia diabética é caracterizada 
histopatologicamente pelo processo de 
glomeruloesclerose difusa ou focal (lesão de 
Kimmelstiel- Wilson, que, embora seja a mais 
característica da ND, não é a mais comum, nem 
patognomônica, também podendo ser observada 
na doença de cadeia leve), associado à expansão 
do mesângio e ao espessamento da membrana 
basal. 
 Hipertrofia e hiperfiltração glomerular  
aumento do rim e hiperfunção 
 Espessamento da membrana basal 
glomerular e expansão mesangial 
 Microalbuminúria 
 Nefropatia  proteinúria franca 
 Insuficiência renal progressiva 
 Rim de fase terminal (síndrome urêmica) 
FISIOPATOLOGIA: 
 Deposição em excesso de proteínas da 
matriz extracelular nos glomérulos 
 TFG-beta = mediador do acúmulo de 
proteínas 
Foi demonstrada a ativação do SRAA pela 
hiperglicemia, contribuindo para muitas das 
alterações patológicas observadas na ND. A 
angiotensina II parece estar envolvida em muitos 
processos patológicos da ND, entre eles alterações 
hemodinâmicas, hipertrofia, acúmulo de matriz 
extracelular, indução de fatores de crescimento. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 Proteinúria 
 HAS 
 Perda da função renal 
 Síndrome urêmica 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: 
A classificação da DRC leva em consideração os 
níveis da TFGe (graus 1 a 5) e os valores de 
albuminúria (A1- A3). Existe a possibilidade de 
diferentes combinações dessas variáveis, que 
podem ter impacto no manejo e no prognóstico do 
paciente, conforme proposto pelo KDIGO. 
Independentemente do estágio de TFGe, o grau de 
albuminúria se associa com o risco de doença 
cardiovascular (DCV), progressão da DRC e 
mortalidade aumentada. 
 
NEUROPATIA 
Neuropatias diabéticas são complicações crônicas 
mais prevalentes do DM, constituindo um grupo 
de distúrbios heterogêneos que afeta partes 
diferentes do sistema nervoso. 
 Presença de sintomas e sinais de disfunção 
dos nervos periféricos em indivíduos com 
DM após a exclusão de outras causas 
 Distúrbio sensitivo-motor, simétrico e 
depende do comprimento, decorrente de 
alterações metabólicas e microvasculares 
resultantes de exposição a hiperglicemia 
de longa duração e de distúrbios 
metabólicos 
Tipos: 
1. Polineuropatia distal simétrica (PNDS) 
2. Neuropatias autonômicas diabéticas (NAD) 
3. Neuropatia autonômica cardiovascular 
(NAC) 
4. Neuropatias atípicas e reversíveis 
FATORES DESENCADEANTES: 
 Síndrome metabólica 
 Obesidade 
 Sinalização comprometida da insulina 
(DM1) 
 Resistência insulínica (DM2) 
 Hiperglicemia 
 Mal controle glicêmico 
 Associação de fatores de risco 
cardiovascular 
 Hipertrigliceridemia 
 HAS 
 Tabagismo 
 Dislipidemia 
 Maior duração da diabetes 
 Retinopatia diabética 
 Hemoglobina glicada elevada 
FISIOPATOLOGIA: 
A neuropatia periférica se instala a partir de lesão 
neural em nervos longos que fazem a inervação 
dos dedos dos pés e progride de forma proximal. 
 Toxicidade da hiperglicemia e seus 
desdobramentos metabólicos 
intracelulares que em conjunto com a 
resistência insulínica e a dislipidemia, por 
meio da oxidação lipídica, intensificam os 
processos inflamatórios 
Estresse oxidativo intracelular  disfunção 
mitocondrial, sobrecarregando o retículo 
endoplasmático e promovendo danos ao DNA com 
lesão celular funcional reversível. 
 Sinalização comprometida da insulina e a 
resistência insulínica  resulta em lesão da 
célula nervosa 
Hiperglicemia crônica  desenvolvimento de 
lesão e disfunção neuroaxonal. 
O excesso intracelular de glicose aumenta o fluxo 
da via poliol que leva ao aumento de sorbitol e 
frutose pela maior atividade das enzimas aldose 
redutase, sorbitol desidrogenase, além do 
aumento do estresse oxidativo. 
Glicólise excessiva  sobrecarrega a cadeia de 
transporte mitocondrial de elétrons  geração de 
espécies reativas de oxigênio e nitrogênio 
 Aumento da osmolalidade celular 
 Redução do transportador NADPH 
 Estresse oxidativo 
Fluxo aumentado da via hexosamina  lesão 
inflamatória  excesso de espécies reativas de 
oxigênio  alterações intracelulares no reticulo 
endoplasmático e DNA  danos e alterações 
funcionais da célula nervosa 
Óxido nítrico (vasodilatador)  antagoniza a 
trombose  inibe o crescimento de células do 
músculo liso vascular e a produção do peptídeo 
vasoconstritor (endotelina-1). Com a redução do 
óxido nítrico disponível, cria-se um ambiente 
tóxico para as células endoteliais. 
 Membrana basal das células endoteliais, 
glicosilada  diminuem a vasodilatação 
quando associada a baixa quantidade de 
óxido nítrico, além de baixa resposta aos 
efeitos vasodilatadores da substância P, da 
bradicinina, da histamina e do polipeptídio 
intestinal vasoativo 
Produtos de glicação avançada (AGE)  
aumentam e iniciam uma cascata inflamatória por 
meio de NADPH oxidase e de ativação de 
macrófagos com produção de citocinas 
inflamatórias, fatores de crescimento, moléculas 
de adesão intracelular e fatores vasculares  
dano a função biológica das proteínas. 
 AGE interagem com receptores Toll, com 
RAGE e citocinas pró-inflamatórias 
 Aumento da glicose intracelular  
formação de diacilglicerol  ativação da 
proteinoquinase C, cujas isoformas PKC-
alfa e PKC-beta atuam nos nervos e artérias 
epineurais 
Além disso, os ácidos graxos livres causam danos 
diretos as células de Schwann e promovem a 
liberação de citocinas inflamatórias pelos 
adipócitos e macrófagos. 
 Oxidação ou glicação de LDL 
 LDL se liga a receptores extracelulares 
 Cascatas de sinalização 
 Ativação do NADPH oxidase 
 Estresse oxidativo intracelular 
 Oxidação do colesterol  formação de 
oxisterol  apoptose dos neurônios 
Resistência insulínica  inibição da via 
fosfatidilinositol-3 quinase  disfunção 
mitocondrial e estresse oxidativo  lesão nas 
fibras nervosas e agravamento da neuropatia. 
Sinalização insuficiência  deficiência de peptídeo 
C  redução da atividade da Na-K-ATPase e da NO 
sintase endotelial  disfunção nervosa  
redução do fluxo sanguíneo e hipoxia endoneural 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 Dor neuropática 
 Disautonomias 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: 
Classificação: 
1. Neuropatia diabética típica  evolução 
crônica, relacionada ao tempo de 
exposição hiperglicêmica, fatores 
metabólicos e cardiovasculares. 
 Simétrica 
 Distal 
 Sensitivo-motora 
 Dor neuropática 
 Disautonomias 
2. Neuropatia diabética atípica  surge em 
qualquer época do curso do DM com 
evolução monofásica ou flutuante. 
 Dor neuropática aguda ou 
subaguda 
 Disautonomias 
 
PÉ DIABÉTICO 
“infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos 
moles do pé associadas a neuropatia e/ou doença 
arterial nas extremidades dos membros inferiores 
em pessoas com diabetes melito” 
Ulcerações em pés de pacientes diabéticos (UPD) 
precedem mais de 80% das amputações, com 
piora na qualidade de vida do paciente diante do 
impacto pessoal e para a família decorrente do 
tratamento hospitalar prolongado, do 
absenteísmo e da aposentadoria precoce, além de 
elevado custo para o sistema de saúde. 
Esses pés com ulcerações em geral mostram-se 
comprometidos principalmente por isquemia e 
neuropatia. A associação de doença arterial 
obstrutiva periférica (DAOP) afeta amplamente os 
resultados do tratamento do pé diabético em 
relação à cicatrização de úlceras, amputações de 
membros inferiores e mortalidade. A DAOP é uma 
comorbidadecausada, principalmente, pela 
aterosclerose. 
O pé diabético representa uma das complicações 
mais devastadoras do diabetes mellitus e envolve 
infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos 
profundos, associadas com anormalidades 
neurológicas e graus variados de doença arterial 
periférica. O desenvolvimento do pé diabético 
resulta da integração da neuropatia com a 
vasculopatia, com ou sem a presença de infecção. 
A gangrena diabética é multifatorial, contudo tem 
na neuropatia diabética, na vasculopatia diabética 
(isquemia) e na disfunção leucocitária (facilitando 
a ação dos micro- organismos) as suas principais 
causas. Se conseguimos palpar o pulso pedioso do 
membro acometido, provavelmente a principal 
causa desencadeante da lesão não foi vascular, 
mas, sim, neurológica. A neuropatia diabética tem 
um papel primordial, pois impede que o paciente 
note que apareceu uma calosidade ou ferida no 
pé, que acaba por ulcerar e infectar-se. A 
neuropatia autonômica contribui pela secura 
podal (anidrose), predispondo a fissuras ou 
pequenas rachaduras. A perda da sensibilidade 
proprioceptiva desestabiliza a musculatura do 
arco plantar, levando à distribuição de toda a 
pressão do peso do corpo para apenas uma área, 
geralmente a região tenar – um local comum de 
úlcera diabética. A infecção aliada à isquemia 
distal pode levar à gangrena úmida. 
Neuropatia periférica: (perda de sensibilidade nas 
extremidades, fazendo com que pequenos 
traumas abertos ou fechados passem 
despercebidos; causados por calçados 
inadequados ou estresse contínuo repetitivo em 
superfícies ósseas, que origina calosidades e /ou 
ulcerações, das quais 45 a 60% são puramente 
neuropáticas, enquanto 45% apresentam 
concomitância com algum grau de isquemia); 
(atrofia da musculatura crural anterior e/ou dos 
músculos intrínsecos, levando a deformidades no 
pé, como pé caído, equino, dedos em garra e 
proeminência plantar da cabeça dos metatarsos 
→ podem culminar em restrição articular, 
aumento da pressão plantar no antepé e em locais 
não fisiológicos, gerando ulcerações); ô 
(autossimpatectomia, disfunção 
termorregulatória microvascular e shunts 
arteriovenosos, provocando a perfusão tecidual e 
resposta microvascular às lesões, além da 
consequente pela seca com descamações e 
fissuras 
DAOP: geralmente acomete o território 
infragenicular e é frequentemente associada a 
oclusões segmentares longas. Cerca de 8% dos 
pacientes já apresentam algum grau de 
comprometimento macrovascular no primeiro 
diagnóstico de diabetes, sendo que, após 20 anos 
de curso de doença, esse quadro atinge até 45% 
desses pacientes. Apesar de raramente gerar 
diretamente lesões ou ulcerações, uma vez 
instalada, a insuficiência arterial resulta em 
cicatrização prolongada e aumento significativo no 
risco de amputação. 
Infecção: a hiperglicemia prejudica a função dos 
leucócitos de combate aos patógenos bacterianos, 
levando ao comprometimento da resposta 
imunológica, o que permite um aumento na 
velocidade e extensão da evolução dos processos 
infecciosos em pacientes diabéticos. Quando 
associados à isquemia que leva à restrição à 
entrega de antibioticoterapia na área infectada e à 
neuropatia periférica, pode acarretar infecções 
graves, sistêmicas, por vezes com danos teciduais 
irreversíveis e até mesmo com risco à vida. 
Alteração na mobilidade: a glicosilação do 
colágeno durante a evolução do diabetes gera 
enrijecimento de estruturas capsulares e 
ligamentares, principalmente em articulações do 
tornozelo, subtalar e primeira 
metatarsofalangeana, que causam um aumento 
na pressão plantar. Associada a tal restrição 
articular, soma-se as alterações do tecido 
conjuntivo, com o aumento da espessura da fáscia 
plantar com limitação à dorsiflexão do hálux, com 
diminuição da espessura da gordura plantar, 
enrijecimento da pele e propensão à formação de 
calosidades. 
FATORES DESENCADENTES: 
o perfil demográfico típico do paciente que evolui 
com UPD e/ou amputação é de indivíduos com DM 
tipo 2 (DM2) de longa duração, do sexo masculino, 
com comorbidades (principalmente doença renal 
do diabetes em estágio avançado ou em fase 
terminal e limitada deambulação. O pé diabético é 
classificado em seis graus de lesão (classificação de 
Wagner). 
 
 
EQUIPE MULTI 
O acompanhamento por equipe multidisciplinar é 
o principal pilar na condução de pacientes 
portadores de diabetes. A avaliação desses 
pacientes compreende a anamnese e o exame 
físico detalhado, com avaliação de pés, de maneira 
estática e dinâmica, observando deformidades, 
pele, fâneros, calosidades e palpação de pulsos. 
Essencial que a UBS faça os cuidados, atualizando 
as planilhas para que haja acompanhamento e até 
mesmo busca ativa dos pacientes para 
manutenção desse acompanhamento, em 
consultas de 2x2 meses. 
O risco do pé diabético é estratificado para 
consequente agendamento de consultas de 
manejo e orientação ao paciente sobre as 
manutenções glicêmicas, uso de calçados 
adequados e possível preparação cirúrgica para 
amputação. 
Estratégias populacionais de prevenção a DM2: 
Detecção: glicemia em jejum, TOTG e HbA1c. 
Pode-se usar escores clínicos para aumentar 
sensibilidade e especificidade. Importante saber o 
que fazer com os resultados dos exames. 
Glicemia de jejum alterada (ADA) (maior ou igual a 
100mg/Dl e menor que 126mg/dL).