APG 4 - COMPLICACOES CRONICAS DA DM

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Kamilla Galiza / 5º Período 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Objetivos 
1. Identificar a etiologia e os fatores de risco para 
as complicações crônicas da diabetes (CED); 
2. Compreender a fisiopatologia e as 
manifestações clínicas das CCD; 
3. Discorrer sobre o diagnóstico e as condutas 
terapêuticas das CD; 
4. Caracterizar a função da APS nas orientações 
e prevenção das CCD; 
 
Retinopatia diabética 
É uma das oftalmopatias do diabetes, trata-se de uma 
doença própria da retina causada por distúrbios 
metabólicos, vasculares e neurológicos inerentes do 
diabetes. Além da retinopatia diabética (RD), o 
diabetes também pode causar catarata e glaucoma, 
mas a retinopatia continua sendo a principal causa de 
cegueira prevenível nesses pacientes. Estima-se que 
haja em torno de 5,5 milhões de brasileiros com a 
doença da retina em progressão, e aproximadamente 
250 mil cegos. 
 
Fatores de risco 
• Tempo de evolução da doença: é o principal 
fator, mais importante inclusive que o descontrole 
da doença de base. Dessa maneira, um paciente 
diabético extremamente descontrolado, mas 
com apenas 3 anos de doença, dificilmente terá 
retinopatia; em contraste com um diabético há 15 
anos com bom controle que muito 
provavelmente tem doença retiniana. Segundo o 
estudo WEDRS, a forma não proliferativa (RDNP) 
está presente em aproximadamente 13% dos 
indivíduos com DM1 após 5 anos do diagnóstico 
com aumento para 80% aos 15 anos de doença. É 
estimado que 100% dos diabéticos há 20 anos têm 
algum grau de retinopatia. A forma proliferativa 
(RDP) é rara até os 10 de diagnosticado o diabetes, 
 
 
 
 
 
mas pode chegar a 50% aos 20 anos de doença. 
No DM2, a RDNP está presente em até 40% dos 
casos com até 5 anos de doença, mas a partir dos 
5 anos a chance vai aumentando de 53 até 84% 
aos 20 anos. Já a RDP está presente em 5% dos 
pacientes com 5 anos de diagnóstico do 
diabetes, podendo chegar a mais de 50% aos 20 
anos de doença. 
• Nível glicêmico: o controle glicêmico retarda (não 
cura nem para) a evolução da doença. 
• Controle metabólico inadequado 
• Outros fatores adjuvantes são: idade, 
hipertensão arterial sistêmica, nefropatia, 
dislipidemia, gravidez e genética. A HAS e a 
dislipidemia funcionam de maneira semelhante 
ao controle glicêmico: o controle desses 
parâmetros por si só não para o desenvolvimento 
da RD, mas podem diminuir sua progressão. 
Quanto à gravidez, há um risco relativo 2-3 vezes 
maior da progressão da RD em uma paciente 
previamente diabética que engravidou. E na 
genética já se conhece alguns genes que 
predispõem a uma progressão mais rápida para 
doença retiniana, o HLA-DR fenótipo 4/0, 3/0 e XX. 
 
Medicamentos que alteram o curso 
Várias medicações já foram consideradas como 
capazes de alterar o curso da retinopatia, mas sabe-
se atualmente que nenhuma delas impede a 
progressão para doença de retina, embora sejam 
capazes de melhorar ou piorar o quadro. A aspirina 
(AAS) aumenta o risco geral, sendo relacionada com 
maior risco TTO: INT CONV Início do estudo INT CONV 
Final do estudo 1 de hemorragias. Os inibidores da 
proteína quinase C – ruboxistaurina – apresentaram 
alguns benefícios, mas também possuem várias 
complicações que impedem seu uso. 
 
A rosiglitazona embora seja capaz de retardar o início 
da doença também causa retenção de água e sódio 
no interstício de todo o corpo, incluindo na camada 
Diabetes 
complicações crônicas 
 
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plexiforme externa da retina que atua como seu 
interstício. Como essa camada está mais presente na 
mácula, o edema que acaba se acumulando causa 
diminuição da acuidade visual do paciente e, por isso, 
essa medicação foi abandonada. 
 
Classificação 
A RD é dividida em duas formas principais: não 
proliferativa e proliferativa, nomeadas pela ausência 
ou presença de novos vasos sanguíneos anormais que 
emanam da retina. 
 
Retinopatia não proliferativa 
RD não proliferativa (RDNP) consiste em uma exibição 
variável de infartos da camada de fibras nervosas 
(manchas de algodão), hemorragias intra-retinianas e 
exsudatos duros e anormalidades microvasculares 
(incluindo microaneurismas, vasos ocluídos e vasos 
dilatados ou tortuosos) principalmente na mácula e 
retina posterior. A perda visual na RDNP ocorre 
principalmente pelo desenvolvimento de edema 
macular (EM). 
 
 
Figura 1. Fotografia colorida de fundo de olho de retinopatia 
diabética não proliferativa mostrando hemorragias retinianas, 
exsudatos lipídicos amarelos e manchas algodonosas 
esbranquiçadas (infartos da camada de fibras nervosas). 
Retinopatia proliferativa 
RD proliferativa (PDR) é marcada pela presença de 
neovascularização decorrente do disco e/ou vasos 
retinianos e as consequências dessa 
neovascularização, incluindo hemorragia pré-
retiniana e vítrea, fibrose subsequente e descolamento 
de retina por tração. A RDP pode desenvolver-se no 
contexto de alterações não proliferativas graves 
prévias ou coexistentes ou pode surgir sem RDNP 
substancial. 
 
A perda visual na RDP pode ocorrer de forma aguda se 
o sangramento dos vasos anormais no vítreo bloquear 
o caminho da luz para a retina; no entanto, o sangue é 
frequentemente reabsorvido e a visão clareia 
espontaneamente. A perda de visão mais permanente 
pode ocorrer por descolamento de retina, isquemia da 
mácula ou combinações desses fatores. 
 
 
Figura 2. Fotografia colorida de fundo de olho de retinopatia 
diabética proliferativa exibindo neovascularização proeminente no 
disco (NVD). 
 
Figura 3. Fotografia colorida de fundo de olho de retinopatia 
diabética proliferativa exibindo grave neovascularização ao longo 
da arcada superior (NVE). 
Patogênese 
Princípios gerais 
O desenvolvimento e a progressão da RD são 
causados principalmente pelos efeitos danosos nos 
tecidos da hiperglicemia crônica que resulta em uma 
interação complexa de múltiplos mecanismos, que 
causam duas alterações básicas dentro dos vasos 
retinianos: permeabilidade anormal e oclusão com 
isquemia e subsequente neovascularização. As 
contribuições relativas de diferentes mecanismos 
variam em importância em diferentes estágios da 
retinopatia e podem variar entre os indivíduos. 
 
• As vias bioquímicas (glicação, proteína quinase C 
e vias de poliol) e alterações na função neuronal 
e fluxo sanguíneo da retina são particularmente 
importantes durante a doença inicial, mesmo 
antes do desenvolvimento de microaneurismas 
ou outros achados clinicamente visíveis. 
• Fatores de angiogênese, como fator de 
crescimento endotelial vascular (VEGF) e fator de 
 
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crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1), são 
mais propensos a serem importantes mais tarde 
no curso da doença, imediatamente antes e 
durante o desenvolvimento de RD proliferativa ou 
macular diabética edema. 
 
 
Figura 4. NO: óxido nítrico; PGI2: prostaciclina; VEGF: fator de 
crescimento endotelial vascular; TGF-beta: fator de crescimento 
transformante-beta; AGEs: produtos finais de glicação avançada; 
PIGF: fator de crescimento da placenta; PEDF: fator derivado do 
epitélio pigmentar. 
Diferenças na suscetibilidade genética aos efeitos da 
hiperglicemia na retina podem existir entre pessoas 
em diferentes estágios da doença diabética. Isso pode 
resultar em variações inter e intra-individuais nas 
respostas bioquímicas ou fisiológicas à hiperglicemia 
e pode existir entre pessoas em diferentes estágios da 
doença diabética. Essa variabilidade pode explicar por 
que alguns pacientes com diabetes têm retinopatia 
mínima, apesar de anos de hiperglicemia grave, 
enquanto em outros, a retinopatia grave se desenvolve 
em um curto período, apesar do controle glicêmico 
relativamente bom. 
Hiperglicemia crônica 
Estado de hiperglicemia crônica resulta em alterações 
estruturais, funcionais e bioquímicas que alteram o 
metabolismo celular, o fluxo sanguíneo retiniano e a 
competência capilar retiniana. Os dados que 
suportam esses mecanismos referem-se 
principalmenteà indução de lesão retiniana. Doenças 
retinianas mais avançadas, incluindo alterações 
vasculares proliferativas e neovascularização no 
contexto de isquemia retiniana, podem ser mediadas 
por outros mecanismos, como a ação do fator de 
crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1) e do fator 
de crescimento endotelial vascular (VEGF). Além disso, 
esse processo mostrou ser influenciado tanto por 
determinantes genéticos da suscetibilidade individual 
quanto por fatores aceleradores independentes, como 
a hipertensão. 
 
Alterações anatômicas estruturais da 
retina: Alterações estruturais clássicas relacionadas 
ao diabetes na retina incluem a perda de pericitos 
retinianos, espessamento da membrana basal capilar 
e saídas das paredes capilares chamadas 
microaneurismas. Essas alterações anatômicas 
podem levar ao fechamento de capilares e arteríolas 
retinianas, resultando em isquemia retiniana e ruptura 
da barreira hematorretiniana, aumentando a 
permeabilidade vascular e, posteriormente, edema 
retiniano. Mais tarde na doença, devido ao 
desenvolvimento progressivo de isquemia retiniana, 
há proliferação de novos vasos, crescimento de tecido 
fibroso e contração da proliferação vítrea e fibrosa, 
levando à tração e descolamento subsequentes da 
retina. 
 
Microtrombose retiniana: A ocorrência de 
microtrombose retiniana leva à oclusão dos capilares 
retinianos e vazamento capilar. O aumento da adesão 
de leucócitos ao endotélio vascular da retina é uma 
das primeiras alterações observadas na retina antes 
do início da RD clinicamente detectável e pode estar 
envolvida no aumento da permeabilidade vascular. A 
perda da integridade endotelial leva à isquemia 
retiniana, com subsequente liberação de fatores de 
crescimento, como IGF-1, fator de crescimento 
derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento de 
fibroblastos (FGF) e VEGF. 
 
Fluxo sanguíneo retiniano alterado: A hiperglicemia 
crônica pode aumentar o fluxo sanguíneo retiniano. O 
fluxo sanguíneo retiniano é autorregulado e 
permanece constante até que a pressão arterial 
média seja elevada aproximadamente 40% acima da 
linha de base. Na presença de hiperglicemia crônica, 
esse mecanismo autorregulatório fica prejudicado. O 
consequente aumento do fluxo sanguíneo retiniano 
devido à hiperglicemia e à perda dos mecanismos 
autorregulatórios causa aumento do estresse de 
cisalhamento nos vasos sanguíneos retinianos, o que 
pode ser um estímulo para a produção de substâncias 
vasoativas, vazamento vascular e aumento do 
acúmulo de líquido nas camadas externas da retina. 
na retina, resultando em edema macular. 
 
Alterações neurovasculares da retina: O bom 
funcionamento da retina depende de uma complexa 
interação de fotorreceptores e neurônios que 
transferem o sinal eletroquímico para o cérebro com 
suporte da glia e do tecido vascular. Esta função 
neuronal depende de uma interação complexa de 
células da retina que inclui a formação de uma 
 
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barreira hemato-retiniana. O diagnóstico clínico de RD 
é tipicamente caracterizado por anormalidades 
vasculares retinianas, mas déficits neurais podem 
ocorrer precocemente na doença. Alterações 
neurossensoriais foram detectadas antes do início da 
retinopatia observável por eletrorretinografia (ERG). 
 
 Os achados iniciais de ERG relacionados ao diabetes 
incluem amplitudes de onda b diminuídas e alterações 
no potencial oscilatório que incluem amplitudes 
reduzidas e atrasos nos tempos de pico. As alterações 
eletrofisiológicas ocorrem precocemente no diabetes 
e podem potencialmente predizer doença proliferativa 
que leva a alterações degenerativas e 
comprometimento visual significativo. 
 
Sorbitol: A glicose que entra nas células é 
parcialmente metabolizada em sorbitol através da 
enzima aldose redutase; O sorbitol é então 
metabolizado em frutose, um processo relativamente 
lento. O papel da produção e acúmulo de sorbitol na 
patogênese da RD é incerto. A observação de que um 
polimorfismo próximo ao sítio de transcrição do gene 
da aldose redutase está associado ao início precoce 
da retinopatia em alguns pacientes com diabetes tipo 
2 é compatível com um potencial papel patogênico 
para essa via. 
 
A utilização de NADPH durante a produção 
de sorbitol pode levar a uma mudança nos níveis de 
NADPH-para-NADP e estresse oxidativo, e o acúmulo 
subsequente de sorbitol pode resultar em atividade 
alterada de Na/K-ATPase, metabolismo prejudicado 
de fosfatidilinositol, aumento da produção de 
prostaglandinas e alterações na atividade das 
isoformas da proteína quinase C. A proteína quinase C 
é importante na patogênese da retinopatia porque 
pode mediar a atividade do VEGF, bem como regular a 
permeabilidade vascular, e pode causar o acúmulo 
adicional de sorbitol. 
 
O acúmulo de sorbitol nas células do cristalino é mais 
pronunciado com hiperglicemia crônica. Isso leva a 
um aumento na osmolalidade intracelular (que causa 
movimento de água para dentro das células e inchaço 
das células) e a uma diminuição do mioinositol 
intracelular, os quais podem interferir no metabolismo 
celular. O acúmulo de sorbitol também pode ser 
importante na formação de catarata induzida por 
hiperglicemia porque o inchaço das células da fibra do 
cristalino pode levar à sua ruptura. 
 
 
Figura 5. Representação esquemática das vias de síntese e 
metabolismo do sorbitol. A hiperglicemia está associada ao 
aumento da glicose celular em determinados tecidos, como os 
nervos periféricos e a retina, levando ao acúmulo de sorbitol. O 
aumento da osmolalidade celular, a diminuição do mioinositol 
celular e talvez outros fatores possam contribuir para a lesão 
tecidual. 
Produtos finais de glicação avançada: Na 
hiperglicemia crônica, parte do excesso de glicose se 
combina com aminoácidos livres ou proteínas séricas 
ou teciduais. Este processo não enzimático 
inicialmente forma produtos reversíveis de glicação 
precoce e posteriormente irreversíveis produtos finais 
de glicação avançada (AGEs) por meio de um 
rearranjo de Amador. As concentrações séricas de 
AGEs são altas em pacientes com diabetes, uma 
alteração que pode levar ao acúmulo tecidual de 
AGEs, que podem se cruzar com o colágeno, iniciando 
assim complicações microvasculares. O acúmulo de 
AGE também tem sido implicado na formação de 
catarata. 
 
Além disso, a interação entre os AGEs e seu receptor 
(RAGE) gera espécies reativas de oxigênio e, 
posteriormente, inflamação vascular. Espécies 
reativas de oxigênio têm se mostrado elevadas no 
líquido vítreo de pacientes com retinopatia diabética 
proliferativa (RDP), com uma correlação entre níveis 
crescentes de espécies reativas de oxigênio e RDP 
mais avançada. Há também evidências de que a 
inibição do sistema renina-angiotensina com um 
bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA) in vitro 
pode inibir reações inflamatórias evocadas por AGE 
em células endoteliais, suprimindo a geração de 
espécies reativas de oxigênio. 
 
Manifestações clinicas 
A grande maioria dos pacientes que desenvolvem RD 
não apresenta sintomas até os estágios mais 
avançados (quando pode ser tarde demais para um 
tratamento eficaz). Os pacientes podem apresentar 
alguns sintomas dependendo do tipo de problema 
ocular (por exemplo, queda de cortina com 
sangramento vítreo, moscas volantes durante a 
resolução de sangramentos vítreos e diminuição da 
acuidade visual que não pode ser corrigida com 
refração no cenário de edema macular. 
 
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Características oftalmológicas 
Os pericitos da retina e as células endoteliais 
microvasculares são perdidos em um estágio muito 
precoce do diabetes. O espessamento da membrana 
basal da retina é outra alteração precoce na RD, um 
achado semelhante ao observado nos glomérulos. 
 
A morte de pericitos e células microvasculares da 
retina e o comprometimento da função da membrana 
basal estão associados à formação de 
microaneurismas capilares da retina e 
permeabilidade vascular excessiva. Microaneurismas(evoluções hipercelulares de capilares retinianos com 
paredes enfraquecidas devido, em parte, à perda de 
pericitos) e o vazamento de material lipídico e proteico 
(exsudatos "duros") são os sinais clínicos iniciais da RD. 
 
Neovascularização 
O estágio inicial de morte celular e aumento da 
permeabilidade capilar pode ser seguido por ciclos de 
renovação e posterior morte celular, levando à 
obliteração microvascular progressiva e lesão 
isquêmica com a subsequente liberação de fatores 
vasoproliferativos (como fator de crescimento 
endotelial vascular [VEGF], eritropoietina, e muitos 
outros) na área isquêmica da retina. Esses fatores 
difusíveis incitam o desenvolvimento de novos vasos 
(neovascularização) dos vasos retinianos adjacentes 
em uma tentativa abortada de revascularizar o tecido 
doente. Este processo está associado às seguintes 
alterações clínicas: 
• A proliferação intraluminal de células, bem como 
alterações na função plaquetária, agregação de 
eritrócitos e altas concentrações de fibrinogênio 
no plasma, resultam em oclusão e ruptura 
vascular. Isso pode causar pequenas 
hemorragias em forma de chama e manchas 
proximais à oclusão e infartos intra-retinianos 
("algodão" ou "exsudatos moles") distais à oclusão. 
 
 
Figura 6. Manchas algodonosas são indicativas de isquemia 
retiniana. O diagnóstico diferencial inclui diabetes, hipertensão, 
síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e as alterações 
vasculares retinianas do lúpus eritematoso sistêmico 
 
• A proliferação das células endoteliais das veias da 
retina resulta em mudanças marcantes no calibre 
das veias com formação de alças tortuosas. 
 
 
Figura 7. Retinopatia diabética, mostrando alterações irregulares 
no calibre venoso, tortuosidade dos vasos sanguíneos e 
proliferação de redes de novos vasos frágeis, surgindo tanto de 
artérias quanto de veias (setas). 
• A isquemia mais grave resulta em 
vasoproliferação com formação de novos vasos 
(neovascularização ou RD proliferativa [PDR]). 
 
Espessamento e edema da retina 
O vazamento capilar está associado ao 
espessamento e edema da retina. Se o tratamento 
não for iniciado, pode ocorrer perda da acuidade 
visual se ocorrer próximo à mácula (ME). ME pode se 
desenvolver em todos os estágios da 
retinopatia. Geralmente se apresenta com o início 
gradual de embaçamento da visão de perto e de 
longe em pacientes que têm outras evidências de 
doença ocular microvascular, como microaneurismas 
perimaculares. 
 
Redução da acuidade visual: edema macular 
Escotoma relativo central: edema macular 
Escotoma flutuante: hemorragia vítrea 
Escotoma fixo: descolamento de retina 
 
Diagnostico 
• Um exame médico dos olhos 
• Angiografia por fluoresceína 
• Fotografias em cores e tomografia de coerência 
óptica 
 
Tratamento 
O oftalmologista poderá sugerir um ou mais métodos 
terapêuticos com objetivo de reduzir a perda de visão 
do paciente (ou cegueira) ou na tentativa de melhorar 
a sua acuidade visual. 
 
Fotocongulação a laser 
 
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Técnica indicada em casos de RD não proliferativa 
muito severa, RD proliferativa e maculopatia diabética. 
• Principais, dentre outros, aspectos considerados 
para a adoção desse tratamento. 
• Efeitos colaterais: redução do campo visual e 
alteração na adaptação claro/escuro. 
 
Farmacomodulação com antiangiogênico 
Técnica padrão-ouro utilizada no tratamento do EMD e 
também é utilizada no tratamento da RD em algumas 
situações específicas. Principal efeito adverso é a 
ocorrência de infecção ocular, dentre outros menos 
frequentes. 
 
Implante intravítreo de polímero farmacológico de 
liberação controlada 
Esse implante conta com liberação controlada de 
corticosteroide (dexametasona) e é empregado no 
tratamento da D quando há presença de edema. Os 
principais efeitos adversos: aumento da pressão 
intraocular e formação de catarata. 
 
Tratamento cirúrgico 
Alguns casos graves éindicada a técnica cirúrgica 
conhecida por vitrectomia via pars plana. 
 
• Indicada na RD quando há hemorragia vítrea 
importante, persistente ou recorrente, 
descolamentos tracionais da retina ou próximos 
da região macular, descolamento de retina com 
defeito retiniano, descolamento de retina misto, 
membrana epirretiniana, tração vitreomacular ou 
no nervo óptico entre outras alterações da 
interface vitreorretiniana. 
 
Esses são os métodos mais utilizados e mencionados 
na literatura e cabe ao oftalmologista avaliar cada 
situação específica e fazer a escolha junto ao paciente 
do melhor tratamento possível, respeitando os 
princípios éticos da medicina. 
 
Neuropatia Diabética 
A neuropatia diabética é uma complicação crônica 
comum, que afeta mais de 50% das pessoas com 
diabetes. Atinge grande número de órgãos e sistemas, 
causando notável morbidade e aumento da 
mortalidade. 
 
Compromete tanto o sistema nervoso somático 
quanto o autonômico e pode ter uma ampla gama de 
apresentações e sintomatologias, a depender do 
órgão acometido. 
• O risco de neuropatia tem relação estreita com a 
duração do diabetes e o nível de controle 
glicêmico. 
Pode estar presente já no momento do diagnóstico do 
DM2, inclusive em indivíduos com pré-diabetes e graus 
discretos de hiperglicemia. No DM1, costuma surgir a 
partir de 5 anos do início do diabetes. O tipo mais 
comum é a polineuropatia simétrica distal, também 
conhecida como polineuropatia sensitivo-motora 
crônica, com prevalência de 25 a 50% dependendo do 
método diagnóstico utilizado. 
 
Neuropatia hiperglicêmica 
Geralmente acomete indivíduos com diagnóstico 
recente de DM e níveis de glicemia muito elevados. 
Cursa com anormalidades reversíveis da condução 
nervosa, manifestando, principalmente, hipoestesias e 
parestesias em extremidades. Trata-se de um 
distúrbio funcional do nervo, com regressão rápida à 
normalidade após a melhora do controle glicêmico. 
 
Polineuropatia simétrica distal 
(ou sensitivo-motora crônica) 
Trata-se da forma mais comum, com prevalência em 
torno de 25 a 50% dos pacientes com DM; em 10% 
daqueles com DM2, já está presente no momento do 
diagnóstico. Cursa com alterações da sensibilidade, 
com progressão centrípeta, e seus primeiros sintomas 
são hipoestesia ou parestesia “em bota e luva”. 
 
Manifestações clinicas 
• As primeiras sensações perdidas, em geral, são a 
térmica e a dolorosa. A propriocepção é a última 
a ser acometida. 
 
A queixa mais comum é dor, principalmente noturna, 
do tipo queimação ou choque, associada ou não a 
alodinia e cãibras. As principais manifestações clínicas 
de comprometimento somático são: 
 
• Dormência ou queimação nos membros 
inferiores; 
• Formigamento, pontadas, choques, agulhadas 
em pernas e pés; 
• Desconforto ou dor ao toque de lençóis e 
cobertores; 
• Além de queixas de diminuição ou perda de 
sensibilidades tátil, térmica ou dolorosa. 
 
Evolui, após período variável, para anestesia completa 
nas extremidades, o que determina (nos pés) a 
distribuição anormal da pressão, provocando 
deformidades (artropatia de Charcot), com alto risco 
de infecção e amputação. 
 
Uma forma comum dessa manifestação é o mal 
perfurante plantar, em que o paciente, por perda da 
 
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sensibilidade, evolui om lesão necrótica crônica da 
região plantar dos pés, indolor, de difícil cicatrização. 
 
Sintomas motores também podem estar presentes, 
mas costumam ser mais tardios e leves, atingindo, 
principalmente, a musculatura intrínseca distal das 
mãos e dos pés. 
 
Diagnóstico 
O rastreamento é muito importante. A pesquisa de 
sensibilidade com monofilamento de 10 g, também 
conhecido como monofilamento de Semmes-
Weinstein, deve ser realizada anualmente. Infelizmente, 
muitos médicos não têm o hábito de examinar os pés 
de seus pacientes com diabetes regularmente. 
 
Também é importante a avaliação dos reflexos 
tendinosos nos membros inferiores (o primeiro a ser 
perdido é o aquileu). Diapasão, para avaliar a 
sensibilidade vibratórianos pés, aparelhos para avaliar 
a distribuição de pressão na região plantar e 
eletroneuromiografia podem ser indicados, 
dependendo da apresentação. Além disso, sempre se 
deve afastar outras causas comuns de neuropatia: 
deficiência de vitamina B12, hipotireoidismo, 
insuficiência renal, neoplasia, alcoolismo, neuropatias 
compressivas e hepatites virais. 
 
Neuropatias autonômicas 
Envolvem múltiplos órgãos e sistemas, com 
sintomatologia variada. Provavelmente são 
subdiagnosticadas, apesar de constituírem 
importante causa de morbidade, perda de qualidade 
de vida e mortalidade. Pacientes com neuropatia 
autonômica (principalmente cardiovascular) 
apresentam risco 2 vezes maior de isquemia 
miocárdica silenciosa e morte súbita. 
 
Sistema cardiovascular 
A neuropatia autonômica cardiovascular está 
presente em 7 a 20% dos pacientes com DM e é, 
provavelmente, uma causa importante de morte 
súbita entre pessoas com diabetes. A mortalidade em 
5 anos varia de 16 a 53% em portadores de neuropatia 
cardiovascular reconhecida, sendo mais importante 
nas fases avançadas. Principais Manifestações 
Clínicas 
1. Regulação anormal de frequência cardíaca: 
taquicardia em repouso é o primeiro sinal de 
neuropatia autonômica cardiovascular. Também 
pode ocorrer falta de variação da frequência 
cardíaca com exercício ou manobra de Valsalva 
(intervalo RR fixo ao eletrocardiograma), além de 
pouca tolerância ao exercício físico; 
2. Hipotensão postural: definida como a queda de 
20 mmHg na pressão sistólica, ou 10 mmHg na 
diastólica, após 2 a 5 minutos de posição 
ortostática (em pé), comparada com a pressão 
arterial deitada; 
3. Denervação do miocárdio: isquemia silenciosa 
(10 a 15% dos episódios de infarto agudo do 
miocárdio ocorrem de forma indolor em 
portadores de neuropatia autonômica 
cardiovascular); 
4. Arritmia cardíacas: taquiarritmias, fibrilação 
ventricular; 
5. Morte súbita: 2 vezes mais comum em portadores 
de neuropatia autonômica cardiovascular. 
 
Alguns testes funcionais podem ser realizados nesses 
pacientes, como o tilt table para aqueles com 
importante hipotensão postural sintomática, ou a 
avaliação da variação do intervalo RR no 
eletrocardiograma. Medidas simples, como a elevação 
da cabeceira da cama, evitar mudanças posturais 
bruscas e o uso de meias elásticas compressivas, 
podem reduzir os episódios de hipotensão postural. 
Pacientes com neuropatia cardiovascular devem ser 
muito bem avaliados antes de iniciar um programa de 
atividade física, devido ao risco de arritmias e isquemia 
silenciosa. 
 
Trato gastrintestinal 
Manifesta-se com anormalidades de motilidade, 
absorção e secreção do aparelho gastrintestinal. Está 
presente em cerca de 15% das pessoas com diabetes. 
A neuropatia autonômica gastrintestinal é 
caracterizada, clinicamente, por 2 problemas 
principais: 
1. Gastroparesia Diabética: Apresenta-se com 
náuseas, vômitos e plenitude pós-prandiais e 
outros sintomas dispépticos. 
2. Enteropatia Diabética: Os pacientes podem 
alternar períodos de obstipação e diarreia, esta 
predominantemente noturna, de caráter 
explosivo e com vários episódios de evacuações 
escurecidas. 
• O aumento da ingesta de fibras alimentares pode 
ser útil. 
 
Aparelho geniturinário 
Apresenta-se com 2 manifestações principais, 
relatadas a seguir: Disfunção Erétil Está presente em 
cerca de 28% dos homens com DM. Costuma ser 
multifatorial, porém, na maioria, a neuropatia 
autonômica é o determinante mais importante. 
 
Bexiga neurogênica 
 
Kamilla Galiza / 5º Período 
É uma importante causa de infecção urinária de 
repetição devido à retenção urinária. Os pacientes de 
vem ser orientados a realizar a manobra de Credé 
(compressão da bexiga) durante a micção. 
 
Pé diabético 
Pé diabético é definido como úlcera, infecção ou 
destruição de tecidos moles associadas a alterações 
neurológicas e vários graus de doença arterial 
periférica nos membros inferiores. Assim, uma 
complicação importante da neuropatia diabética é a 
úlcera neuropática (mal perfurante plantar), que 
constitui a principal causa de internação de pessoas 
com diabetes. De fato, 85% das amputações de 
membros em pessoas com DM são precedidas por 1 
ou mais úlceras nos pés. 
 
Úlceras tendem a tornar-se infectadas em pelo menos 
50% dos casos. Além disso, pacientes submetidos à 
amputação apresentam alta mortalidade (50% em 3 
anos) em razão das comorbidades frequentemente 
associadas (nefropatia, neuropatia autonômica, 
aterosclerose). 
 
 
Figura 8.Mal perfurante plantar. 
Em 60% dos casos, as úlceras se devem à neuropatia 
por perda da sensibilidade protetora nos pés, e em 30% 
à associação de neuropatia e isquemia. 
• Apenas 10% são causadas, exclusivamente, por 
isquemia. 
A insensibilidade é decorrente da lesão das fibras 
nervosas finas (tipos C e delta) devido à exposição 
prolongada a hiperglicemia associada a fatores de 
risco cardiovasculares. Quando as fibras grossas 
(beta, A-alfa) são comprometidas, ocorre perda da 
propriocepção, do movimento articular e do feedback 
da percepção de posição pelos receptores nas pernas 
e nos pés. Em estágios avançados, ocorrem fraqueza 
muscular e alterações estruturais dos pés pelo 
comprometimento motor. 
 
Fatores de risco 
1. Perda de sensibilidade tátil (detectada pelo 
monofilamento de 10 g, descrito no item 5.5.2) e 
dolorosa; 
2. Ausência de pulsos pediosos; 
3. Calosidades, anidrose, micose, fissuras, locais de 
alta pressão nas plantas dos pés; 
4. Deformidades (artropatia de Charcot); 
5. História de úlceras ou amputações prévias; 
6. DM de longa duração; 
7. Mau controle glicêmico; 
8. Tabagismo; 
9. Deficiência visual; 
10. Doença renal do diabetes – especialmente diálise 
 
Medidas para a prevenção de úlceras e infecções 
1. Calçados adequados: os calçados devem ter 
tamanho apropriado e devem ser bem ajustados 
ao formato e tamanho dos pés, macios, que 
acolchoem os pés e redistribuam a pressão; 
pessoas com deformidades dos pés podem 
precisar de calçados extralargos ou 
extraprofundos (feitos sob medida); 
2. Educação do paciente: os pacientes devem ser 
orientados quanto ao cuidado apropriado com os 
pés, inclusive unhas, que devem ser cortadas em 
linha reta, e à importância do exame diário dos 
pés por inspeção ou palpação para detecção 
precoce de quaisquer lesões. Evitar andar 
descalço. Lavar os pés diariamente e secar bem 
entre os dedos; 
3. Avaliação vascular: pacientes com sintomas de 
claudicação intermitente, ou com pulsos 
diminuídos ou ausentes em pés, devem ser 
prontamente encaminhados para avaliação por 
cirurgião vascular, para avaliar necessidade de 
revascularização do membro afetado; 
4. Tratamento de comorbidades: fissuras e xerose 
devem ser tratadas com uso diário de hidratantes 
para a pele. Onicomicose e micose interdigital 
devem ser tratadas com antifúngicos. Calos, 
bolhas, úlceras ou outras lesões devem ser 
prontamente avaliadas e tratadas por médico 
(evitar uso de “calicidas” ou emplastros). Áreas de 
pressão excessiva na planta dos pés devem ter a 
pressão aliviada pelo uso de órteses; 
5. Infecção: o paciente deve ser instruído a procurar 
o médico imediatamente se notar sinais de 
infecção, para pronta instituição do tratamento 
adequado 
 
Rastreamento 
A pesquisa de neuropatia periférica deve ser realizada 
pelo menos anualmente, usando o monofilamento de 
10 g (monofilamento de Semmes-Weinstein), e com 
 
Kamilla Galiza / 5º Período 
exame clínico cuidadoso dos pés no mínimo 1 vez por 
ano. 
 
O monofilamento deve ser aplicado com pressão 
suficiente para encurvar-se em, pelo menos, 4 locais 
na região plantar de ambos os pés (hálux e 
extremidades distais do primeiro, terceiro e quinto 
metatarsos), perguntando ao paciente se sentiu a 
pressão nesses locais. 
 
Dois erros na percepção da pressão padronizada de 10 
g já são suficientes para considerar um teste positivo. 
Esse teste simples tem sensibilidade próxima de 90% 
para detecçãode neuropatia com risco de 
amputação. Os pés devem ser classificados de acordo 
com sua categoria de risco. Aqueles de maior risco 
devem ter avaliação mais frequente. 
 
Outros exames, como a eletroneuromiografia, podem 
ser necessários nos casos de dúvida diagnóstica. Na 
suspeita de insuficiência arterial, pode-se realizar 
Doppler vascular ou angiografia. índice tornozelo-
braço é útil para detectar casos subclínicos de 
insuficiência vascular crônica nos membros inferiores. 
 
 
Figura 9. Aplicação do monofilamento de 10 g na identificação do 
pé de risco. 
 
Figura 10. Classificação em graus de risco de amputação. 
 
Nefropatia diabética 
A nefropatia diabética (ND) é uma síndrome clínica 
caracterizada por: 
• Albuminúria persistente (confirmada em 2 testes 
com intervalo de 4-6 meses) ou proteinúria: 
dependendo do estágio. Nas fases iniciais, há 
uma albuminúria seletiva, depois há uma 
proteinúria persistente. 
• Queda progressiva da TFG: pode levar anos, 
relação com predisposição genética, controle 
glicêmico. 
• Pressão arterial elevada 
• É uma complicação crônica microvascular que 
leva a Glomeruloesclerose 
• Está associada tanto ao DM1 como DM2, mas 
muito mais comum em DM2 pelo maior número 
de pessoas, porém é na DM1 que é mais fácil de 
acontecer 
 
Etiologia 
A etiologia ainda não é muito clara - é multifatorial. 
Hipóteses: 
• Hiperglicemia 
• Hiperfiltração glomerular → aumento da perfusão 
renal → alterações hemodinâmicas: em 
decorrência da ação de mediadores vasoativos 
(IGF-1 [insulin like growth factor], Oxido Nítrico, 
prostaglandinas, VEGF [fator de crescimento 
endotelial vascular] - espessamento da 
membrana basal glomerular e proliferação 
mesangial) 
• AGES (produtos finais da glicação) → proteínas ou 
outros elementos, hemoglobina glicada → são 
caminhos alternativos para metabolização da 
glicose pela falta de insulina, os produtos desses 
caminhos são tóxicos → essas toxinas se 
depositam na membrana basal glomerular. 
Proteínas que sofrem transformações na sua 
conformação molecular através da 
metabolização alternativa da glicemia. Isso 
acaba produzindo substâncias tóxicas que 
estimulam a proliferação celular dentro do 
glomérulo. 
• Ativação de citocinas (inflamação) 
• Doença autoimune → Toll-like receptor (TLR, 
receptor de membrana) e células T reguladoras 
® Induzem a formação de citocinas 
inflamatórias e espécies reativas de oxigênio 
que contribuem para a piora do DM2 
® A expressão do TLR tem correlação com a 
obesidade e níveis elevados de glicose 
® Contribui com a disfunção pancreática 
® Patógenos ativam o TLR: processo infeccioso 
como desencadeador do DM2 
® A insulina suprime a expressão do TLR 
® Novas drogas no tratamento do DM voltadas 
para o bloqueio do TLR 
® *Muitas vezes pensamos apenas na 
hiperglicemia, mas há outras áreas em estudo 
que podem explicar o desenvolvimento da 
nefropatia diabética. 
• Genética (polimorfismos de gene da ECA; alelo D 
do gene da ECA) 
 
Fisiopatologia 
• São 3 as alterações histológicas mais importantes 
na ND: 
 
Kamilla Galiza / 5º Período 
® Expansão mesangial → induzida pela 
hiperglicemia. A metabolização 
alternativa da glicose faz com que 
produzam substâncias que estimulam a 
proliferação celular no mesângio. Com a 
expansão do mesângio, empurro os 
capilares glomerulares, diminuindo a taxa 
de filtração glomerular. 
® Espessamento da membrana basal 
glomerular (MBG) → proteínas glicadas 
® Esclerose glomerular pela hipertensão 
intraglomerular → dilatação da arteríola 
aferente 
• Os glomérulos e os rins têm tamanho normal ou 
aumentado e o rim também aumenta de 
tamanho → Diagnóstico Diferencial de outras 
patologias renais onde os rins têm tamanho 
reduzido → Exceção para amiloidose e rins 
policísticos que possuem rins de tamanho normal 
ou aumentado. 
• Fase de hiperfiltração: a nefropatia diabética tem 
um aumento na taxa de filtração para depois 
reduzir com o tempo. 
• A hipertensão tem papel deletério na evolução da 
ND → controlar hipertensão, glicemia. 
• Metabolização da glicose por via alternativa: 
 
De todas as hipófises relacionadas ao metabolismo 
alternativo da glicose. Se não tenho insulina de forma 
crônica (como é a diabetes), toda a 
glicose/hiperglicemia irá ser resolvida, irei metabolizar 
a glicose. Posso ter várias vias, tudo são vias 
alternativas que irei metabolizar a glicose. Pela 
metabolização da glicose de uma maneira alternativa, 
começo a produzir substâncias que contribuem de 
uma certa forma para fazer com que o paciente 
evolua na nefropatia diabética. 
 
Terei neovascularização, síntese do colágeno, altera 
pH intracelular (quando tenho pH alterado, o 
metabolismo celular muda), produção de citocinas 
inflamatórias que prejudica a evolução do paciente do 
ponto de vista de função renal. Acumulam-se 
metabólitos nos tecidos renais, nos vasos... proliferação 
das células mesangiais, síntese da matriz extracelular 
e esclerose nodular. Ou seja, metabolizar a glicose de 
uma forma diferente/alternativa gera esses processos 
degenerativos crônicos da função renal no diabético. 
 
Prognóstico 
• A proteinúria é um preditor de morbimortalidade. 
• Microalbuminúria está associada a doença 
coronariana e vascular periférica. 
• Pacientes com proteinúria, se comparados aos 
pacientes sem proteinúria, tem risco 40x maior de 
morte 
• Doença cardiovascular é a principal causa de 
morte > relação com níveis de glicose e de glicose 
pós-prandial 
• 50% dos pacientes com DM1, após 10 anos do início 
da proteinúria, estão em diálise. Nos pacientes 
com DM2, 11%. 
 
 
Referências 
SHUKLA, Unnati V.; TRIPATHY, Koushik. Diabetic 
retinopathy. StatPearls [Internet], 2022. 
 
Diehl LA, Migliano Porto JNC. Endocrinologia. 1ed. São 
Paulo: Medcel; 2018. 
 
Porth CM, Matfin G. Fisiopatologia. 9ª ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara-Koogan, 2015.