Doenças Benignas do Corpo Uterino (Endometriose, Adenomiose, Leiomioma) e Síndrome dos Ovários Policísticos

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Thais Alves Fagundes
PATOLOGIAS BENIGNAS DO CORPO UTERINO E SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
	CORPO UTERINO	
REVISÃO: ANATOMIA E HISTOLOGIA
Útero: corpo, istmo (transição), colo
Corpo uterino:
· Três folhetos: serosa, miométrio, endométrio.
· Miométrio: componente muscular liso contrátil.
· Endométrio: camada que prolifera e descama.
Endométrio:
· Estrato basal: 
· Pouco responsivo a estímulos hormonais. 
· Atua como substrato para proliferação do endométrio após a descamação. 
· Estrato funcional: 
· Muito responsivo a estímulos hormonais.
Ciclo menstrual:
· Ovário:
· Fase folicular: FSH
· Fase endometrial: LH
· Endometrial:
	Fase descamativa
	Fase proliferativa
	Ovulação
	Fase secretória
	Fase secretória tardia
	1-5º dia
	5-14º dia
	14º dia
	15-28º dia
	
	
	Glândulas pequenas, retas, tubulares, com alta atividade mitótica
	
	Glândulas helicoidais, por aumento de superfície, com vacúolos abaixo do núcleo que produzem secreções 
	Esgotamento dos vacúolos, diminuídos. 
Endométrio descama
Sangue no estroma
	ENDOMETRIOSE	
	Endometriose
	Presença de glândulas e/ou estroma endometriais fora da cavidade uterina
· Inflamação crônica (alteração da imunidade celular e humoral)
· Dor e infertilidade
Sedes mais comuns: ovário, tuba uterina, ligamentos uterinos, peritônio, cicatriz de laparotomia
	Epidemiologia
	10% população feminina global (prevalência aumenta para 30-50% se infertilidade e/ou dor) 20-40 anos
Redução na qualidade de vida, atraso no diagnóstico e tratamento insatisfatório → impacto negativo.
	Clínica
	Dismenorreia, dispareunia, dor pélvica (aderências entre os órgãos), sangramento irregular, infertilidade
	Fatores de risco
	Dismenorreia, nulíparas, menarca precoce, ciclos < 27 dias, fluxo com volume aumentado, HF
	Etiopatogênese
	Interação de conjunto de fatores
	Teoria da regurgitação: fluxo retrógado da menstruação pelas trompas e disseminação das células endometriais no ovário.
Teoria da metástase benigna: disseminação linfática e hematogênica de células endometriais (endometriose órgãos distantes). 
Teoria da metaplasia celômica: diferenciação do epitélio celômico (mesótelio de pelve e abdome), que dá origem aos ductos Müllerianos e ao próprio endométrio, que sofre metaplasia para tecido endometrial (endometriose em homens tratados com estrogênio e orquiectomia, mulheres na pré-menarca e na pós-menopausa).
Teoria da célula progenitora extrauterina: células da medula óssea se diferenciam em tecido endometrial
	Endometriose ovariana
	Endometrioma ovariano (“cisto achocolatado”):
Estímulo hormonal: pode ocorrer de haver maior quantidade de tecido endometrial no ovário, que irá sofrer estímulo hormonal. Esse tecido irá proliferar e descamar, acumulando e formando um cisto (“cisto achocolatado) = endometrioma.
Diagnóstico: identificado ao ultrassom facilmente. 
Macroscopia: implantes endometriais castanho-avermelhado, focos enegrecidos.
Microscopia: estroma e glândula endometriais, com descamação (sangramento) no interior e mitoses.
· Macrófagos no estroma endometrial ricos em hemossiderina (absorvem o sangramento).
	Endometriose colônica
	Glândulas endometriais em meio à parede colônica
Estímulo hormonal: tecido irá proliferar e descamar.
	ADENOMIOSE	
	ADENOMIOSE
	Presença de glândulas endometriais dentro do miométrio / intramural (> 2,5 mm de profundidade).
> 2,5 mm de profundidade: às vezes o endométrio pode demonstrar uma continuidade do miométrio, sendo um artefato da lâmina, essa determinação > 2,5 mm reduz essa possibilidade.
Estímulos hormonais: responde aos estímulos hormonais (sangramento e processo inflamatório, dor).
Classificação: difusa ou localizada. Sendo mais comumente difusa.
Diagnóstico: US endovaginal (aumento de tamanho, características do miométrio) e histopatológico.
Tratamento: histerectomia.
	Clínica
	Menstruações irregulares e intensas, dor pélvica intensa, dismenorreia 
	Etiopatogênese
	Causa desconhecida, interação de conjunto de fatores (teorias, exceto de fluxo retrógrado).
	Macroscopia
	Focos enegrecidos (sangramento e liberação de hemossiderina).
Alteração do miométrio que passa a ser mais trabeculado, ao invés de liso.
Aumento de espessura da parede (devido à reação inflamatória adjacente). 
	MICROSCOPIA
	Estroma endometrial e glândula endometrial, entre as fibras musculares lisas do miométrio.
· Macrófago contendo hemossiderina.
· Fibrose (inflamação adjacente ao foco endometrial).
	LEIOMIOMA UTERINO	
	LEIOMIOMA UTERINO
	Tumor benigno mais comum do útero. Origem monoclonal (mutação em uma única célula). 
	EPIDEMIOLOGIA
	20% a 50% das mulheres após 30 anos. Mais comuns na raça negra
	Etiopatogênese
	Origem monoclonal (mutação em uma única célula, que prolifera e origina o leiomioma). 
· Maioria dos leiomiomas são múltiplos e cada um deriva de uma célula.
· Crescimento hormônio-dependente:
· Aumento de receptores de estrogênio e de progesterona nessas células.
· Estímulo hormonal provoca o crescimento e inibe a apoptose do tumor.
· Com a diminuição dos hormônios, tende a diminuir de tamanho, mas não desaparece.
· Gravidez: relação com hormônios sexuais (progesterona).
· Alterações degenerativas por suprimento sanguíneo inadequado.
· Hialina (mais comum), rubra/vermelha/carnosa (gravidez), sarcomatosa (transformação maligna rara: tumores agressivos, crescimento rápido e na pós-menopausa).
	CLASSIFICAÇÃO
	Quantidade: 15-30% solitários e 70-85% múltiplos
Tamanho: pequenos ou gigantes
Localização nas camadas uterinas:
Intramurais: miométrio (dismenorreia, dor). 
· Pode ter contato com o endométrio, mas não ultrapassa a cavidade uterina.
· Pode ter contato com a serosa para fora do útero, desde que seja menos que a metade do nódulo.
Submucosos: cavidade endometrial/uterina (sangramento anormal, infertilidade).
· Pediculado: totalmente localizado na cavidade endometrial, ligado ao endométrio por pedículo.
· Intramural: parte localizada na parede, mas maior parte dentro da cavidade endometrial.
· Submucoso: maior parte localizada intramural, mas possui parte na cavidade endometrial.
Subserosos: serosa (compressão de estruturas adjacentes). 
· Subseroso: mais de 50% para fora do útero.
· Pediculado: totalmente localizado fora do útero, ligado a serosa por pedículo.
· Composto: abrange a cavidade endometrial, parede intramural e componente subseroso.
	Macroscopia
	Nódulos brancacentos. Neoplasia bem delimitada (pseudo-cápsula), aspecto irregular rendilhado, pela disposição das fibras no tumor. 
OBS.: fato de serem múltiplos indica maior probabilidade de ser uma patologia benigna, visto que a maior parte dos miomas são múltiplos e os sarcomas são únicos.
	MICROSCOPIA
	Nódulo composto por tecido muscular desorganizado, com tecido miometrial normal ao redor.
· Disposição irregular das fibras musculares lisas.
· Maior quantidade de tecido conjuntivo (estroma) entre elas.
· Células benignas, com núcleos alongados normais, poucas mitoses típicas.
OVÁRIOS
REVISÃO: ANATOMIA E FISIOLOGIA
Ovário:
· Tamanho: ±3,0 x 1,5 x 1,0 cm
· Dividido em córtex e medula
· Córtex: camada compacta de células e estroma denso, onde se encontram os folículos.
· Medula: tecido conjuntivo frouxo vascularizado.
· Fixo pelo ligamento ovariano, pelo qual passa a vascularização, que irriga a medula, que irá irrigar o córtex.
· Função: ovulação e produção hormonal, com regulação do ciclo menstrual
· Folículos ovarianos primordiais presentes no ovário desde o nascimento.
· Seleção de um folículo primordial, para ser maturado naquele ciclo, passando a ser folículo primário.
· Folículo primário constituído pelo ovócito primário, circundado por uma camada de células foliculares.
· Origina folículo secundário ou antral, pois forma cavidade separando o ovócito das células foliculares.
· Origina folículo de Graaf, constituído pela teca, células fibrosas ao redor das foliculares conjuntivas
· Ovulação, na qual folículo se aproxima da parede do ovário e rompe, liberando o ovócito
· Células foliculares remanescentes no ovário sofrem luteinização,mediada pelo GnRH.
· Formação do corpo lúteo, que involui originando corpo albicans, área de fibrose no córtex ovariano.
DOENÇA DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (Síndrome de Stein-Leventhal)
	sop
	Critérios de Rotherdam (2003): pelo menos dois dos três critérios: 
· Ovários esclerocísticos (12 ou mais folículos entre 2 e 9 mm; ovário >10cm³) ao US pélvico.
· Oligoamenorreia e ciclos anovulatórios
· Sinais de androgenismo (clínico e/ou laboratorial)
Diferenciação entre ovário policístico e ovário multifolicular:
· Policístico: ovário com folículo dominante desenvolvido.
· Multifolicular: função hormonal preservada, ausência de maturação dos folículos e ovulação.
	EPIDEMIOLOGIA
	Frequente em jovens (6 a 10%)
	ETIOPATOGÊNSE
	Hormônios ovarianos:
Hipotálamo produz GnRH que estimula a produção de FSH e LH na hipófise.
FSH estimula o desenvolvimento folicular e LH a ovulação.
Folículo produz estrogênio e testosterona nas células da teca (células fibrosas que revestem o folículo).
Testosterona (androgênio), pela ação da enzima aromatase, é convertida em estradiol (estrogênio).
· Estradiol inibe a produção de GnRH, diminuindo GnRH, FSH e LH (feedback negativo).
Testosterona (androgênio), pela ação da aromatase no adipócito, é convertida em estrona (estrogênio).
· Estrona inibe tobutamina (tobutamina inibe GnRH), aumentando GnRH, FSH e LH.
Doença dos ovários policísticos:
Hiperandrogenismo: aumento da produção de testosterona na teca estimulada por LH.
· Nível ovariano: redução da conversão em estradiol e aumento de androgênios.
· Nível periférico: elevação de estrogênios e androgênios.
· Aumento da conversão em estrona (estrogênio).
· Probabilidade de neoplasia dependente de estrogênios (mama, endométrio).
· Estrona inibe tobutamina, aumentando GnRH e LH e reduzindo FSH.
· Aumento de LH estimula produção de androgênios.
· Diminuição de FSH reduz ação da aromatase e reduz conversão da testosterona em estradiol no ovário. E impede a ovulação.
· Inibição da SHBG no fígado, aumentando testosterona e estrogênio na circulação.
· Resistência periférica à insulina e hiperinsulinemia.
· Insulina estimula células da teca a produzir androgênios e reduz SHBG.
Testosterona atua no folículo piloso: hirsutismo, alopecia
Testosterona aumenta estrona, gerando controle inadequado do eixo HHO, perdendo regulação do ciclo menstrual: oligo/amenorreia, anovulação crônica e infertilidade.
	MACROSCOPIA
	Ovários aumentados de volume com cistos.
Aumento do tecido conjuntivo do ovário (produção aumentada de colágeno por fibroblastos).
	MICROSCOPIA
	Múltiplos folículos em diferentes etapas de desenvolvimento.
	ALTERAÇÕES
	Alterações clínicas
	Alterações endócrinas
	Alterações metabólicas
	Oligo/amenorreia
Hirsutismo, acne, alopecia
Infertilidade anovulatória
Aborto recorrente
	Elevação dos androgênios (produção aumentada de androgênios pelos ovários e pela adrenal), LH, estrogênios e prolactina
	Resistência à insulina e hiperinsulinemia (acantose nigrans)
Obesidade
Dislipidemia
Risco de intolerância à glicose e DM2