23 - Doenças Benignas do Corpo Uterino

São as doenças benignas do corpo do uterino: le iomioma, adenomiose e pólipos de endométrio. E ssas patologias são muito comuns de serem encontradas no ambulatório. Leiomiomas Uterinos: Definição: Neoplasia be nigna da musculatura lisa uterina (miométrio) ; - Composta de músculo liso e tecido conjuntivo di sposto s de forma concêntrica \u2013 a proporção de tecido muscular e conjuntivo é variável em um mesmo mioma ou em múltiplos miomas. Miomatose uterina é o termo para paciente que te m mais de um nódulo miomatoso, com proporções variadas de teci do conjuntivo na sua composição; - Tumores circunscri tos, bem deli mitados, de aspecto fasciculado (podem ser e ncontrado s planos de cli vagem nesse tecido mi omat oso). São características macroscópicas de benignidade. - Degenerações: Embora tumores sejam benignos, estão sujeitos a processos degenerativos, que Em geral, ocorrem por conse quência de isquemia central, isso Pode alterar o seu aspecto macroscópico, manifestação cl ínica e achado ultrassonográfico (é o e xame de eleição para o diagnóstico de leiomioma). Tipos de degenerações que podem ocorrer: Hialina \u2013 a mais comum. É quando possui depósitos de proteína no tecido. Eventualmente pode sofrer necrose e se liquefazer na degeneração cí stica; \u2022 Cística \u2013 consequência da hialina; \u2022 Mucóide \u2013 materi al gelatinoso. Eve ntua lmente tem tecido glandular nesses miomas, passando a e liminar um material gelatinoso , podendo incl usive ser queixa da paciente na consulta, relatando a presença de um corrim ento sanguinolento mucoso, ge latinoso ; \u2022 Vermelha \u2013 gravidez e progestágenos . Os miomas uterinos são dependentes de hormônios, que aumentam muito durante a gravidez; \u2022 Gordurosa \u2013 raramente ocorre; \u2022 Calcificação \u2013 e ventualmente ocorre. Paciente idosa, já em menopausa, que ao fazer uma radiografia por outro motivo descobre ao acaso alguns mi omas calcificados que já acompanhavam essa paciente há mais tempo sem prejuízo clínico. \u2022 - O bs. : O mi o ma po de se r causa de inf e rtili dade . Um mi o ma q ue o bstrui pa rc ialme nt e o u Raissa Novelli T.67 Imagem de um leiomioma ocupando grande parte da cavidade. Doenças Benignas do Corpo Uterino sábado, 5 de dezembro d e 2020 05:27 Página 1 de GO Obs.: O mioma pode ser causa de infertilidade. Um mi oma que obstrui parcialme nte ou completamente o óstio tubário interno, essa paciente pode necessitar da remoção cirúrgica desse mioma para obter sucesso na f ertilização. E, como esses miomas possuem tendência a cr escer, eles podem também interferir na implantação do blastocisto, abaulando a cavidade uterina, sendo causa de dif iculdade na implantação. Além disso, como tem grande estímulo na gravidez, alguns de les podem necessitar de remoção. O mioma pode ter múltipla apre sentação, desde o inocente seroso de 1mm, até os mais grandes. O tratamento depende muito da localização, quantidade, etc. Incidência e E tiopat ogenia: Neoplasia mais comum do útero (25 a 35% das mulher es em idade re produtiva); 20 a 30% das mulheres com diagnóstico clínico. A interpre taçã o de como conduzir depende muito, nem todas pacientes vão ter indicação cirúrgico; - 40 a 50% após os 40 anos; - Etiologia não é bem estabelecida. Possuem origem monoclonal, ou seja, eles se desenvolvem independentemente a partir de uma única célula miometrial, e que são estimuladas pelo estrogênio; - Mais comuns em afro-descendentes ou com história f amiliar (predisposição genética?); - Estrogênio de pendente \u2013 é um a doenç a de mulhe r em idade repro dutiv a . Se chegar ao climatério com a paciente portadora de mioma uterino, e, por alguma razão não teve indicação ci rúrgica, é muito pouco provável que precise, pois a tendência é regredir, e até mesmo de saparecer por falta de estímulo hormonal na pós-menopausa. Então o auge da manifestação clínica de le vai ser em torno dos 40 anos, um pouco antes de se instalar o hipoestrog enismo. Além disso, os miomas também possuem rece ptores para progesterona. Possui também e m maior quantidade a enzima aromatase que faz com que essas células sintetizem o próprio estradiol, estimulando a produção dos leiomiócitos; - Outros fatores de crescime nto locais: Epidermal, Insulin-li ke, heparin-binding, Trasnsforming growth factor-beta, esses fatores fazem com que cresçam muito, mas não le vam a necrose. Intermedi am a proliferação, a apopto se e a própria produção de matriz extracelular. \u2022 - Classificação: Submucoso (proj eção para cavidade) \u2013 pode inclusive distorce r a cavidade uterina anatomicamente; - Subseroso (superf ície externa, sé ssil ou pediculado) \u2013 projetar para o perimé trio. Séssil ou pediculado varia de acordo com a base de implantação; - Intramural (dentro da parede uterina, forma mais com um ) \u2013 cre sce apenas na espe ssura do miométrio; - Intraligamentar \u2013 o útero possui alguns ligamentos adjace ntes a ele: li gamento redondo, ligamento largo, etc; - Parasitário \u2013 são aqueles que nascem dentro de outros miomas; - Parido \u2013 são aquele s que extravasam pelo colo uteri no e que se projetam para cavidade vaginal. - 1: Mioma Parido. A remoção cirúrgica Página 2 de GO vaginal. 4: Mioma que é a variante intramural que está contido dentro da e spessura da parede. 5: Mioma submucoso, que proje ta -se para dentro da cavidade uterina, abaulando a cavidade uteri na. 6: Ele inclusive pode ser pediculado, estando sujeito a torção, sangramento. Obs.: uma paciente pode ter mais de uma apresentação. Então, quando usar o termo miomatose uterina pode estar referindo a múltiplos nódulos com localizações e tamanhos diferentes. Manifestações clínicas: A maioria é assintomática, podendo o diagnóstico se r feito ao acaso. Nessa situação não está indicada a cirurgia; - Sangramento uterino anormal (é o mais importante dos sintomas. Pode levar a alteração para mais, quanto do ponto de vista de duração -hipermenorreia- , frequência - polimenorreia- e quantidade -menorragia-): Aumento da superfície sangrante; \u2022 Alterações vasculare s \u2013 eles são muito vascularizadas; \u2022 Eles Dific ultam a concentração miometrial; \u2022 Mais com um com os subm ucos os; \u2022 Aumento do fluxo e duração, sangramento intermenstrual, podendo a paciente estar descorada, com hemograma mostrando níveis de hematócrito mais baixos, podendo incl usive ser necessária transfusão; \u2022 Pode levar a anemia \u2013 é a principal causa de anemia fe rropriva em pacientes com idade fértil. \u2022 - Dor: Isq ue mi a (t o rç ã o , de g e ner a çã o a g uda) \u2013 si mula um q ua dr o de a bd o me a g udo; - 1: Mioma Parido. A remoção cirúrgica do leiomioma pari do em geral é fácil. Pode inclusive ocorrer de ele f azer torção e se destacar sozinho, o que não é muito comum. Do ponto de vista histológico: As proporções de tecido fibroso e muscular variam bastante. 2: Mioma subseroso importante causando um abaulamento da superfície do útero. 3: Mioma subse roso pediculado - esse tem ind icação cirúrgica, pois a tendência dele é sofrer torção, e , nesse caso, é uma cirurgia de emergia por gerar um abdome agudo. Então, é melhor operar de forma eletiva. Página 3 de GO Isquemia (torção, degeneração aguda) \u2013 simula um quadro de abdome agudo; \u2022 Aumento de prostaglan dinas \u2013 estimula a contratilidade; \u2022 Compressão de estruturas vizinhas - bexiga (mioma volumoso na parede anterior pode causar si ntoma s compressivos uri nários, como polaciúria, resíduo pós miccional) , ureter, intestino (um mioma volumoso na parede posterior do utério, pode dar sintomas como tenesmo, constipação) , plexos nervosos. \u2022 Distúrbios venosos \u2013 varizes, hemorróidas, edema de me mbros inferiores, dispareunia, sensação de peso na pelve, hidrorre ia - não é comum essa repercussão; - Infertilidade? (quando oclui os óstios tubários) - Leiomiomas e gravidez: Implantação anormal; - Abortamento \u2013 relação com implantação; - Degeneração vermelha, torção \u2013 cre sce muito por e stímulo hormonal e sof rem degeneração vermelha; - Trabalho de parto pré-termo (TPP) e Ruptura prematura de membrana (RPM) \u2013 porque aumenta a pressão dentro da cavidade uterina, e isso transmitindo para cavidade amniótica; - Apresentações anômalas, distócia \u2013 p ode m ter apresentações cefálicas (95% dos casos), pélvicas (4% dos casos) e córmicas (1% dos casos). Às vezes, na base dessas implantações menos favoráveis pode existir miomas uterinas que dif icultam a acomodação do feto dentro da cavidade uterina; - Hemorragia pós-parto \u2013 por atonia uterina, o útero tem dificuldade de contrair no pós- parto; - TVP \u2013 decorre nte dos distúrbios venosos; - CIVD (coagulação intravascular disseminada); - Tendência a aumento de volume \u2013 pelo estímulo hormonal. - Diagnóstico: Clínico: o diagnóst ico é fortemente sugeri do pela história clínica História, palpação e toque (em úteros > 300 gramas is so corresponde a um útero com 12 semanas de uma gravidez). Isso depende da realização do toque. Uma paciente mais obesa o útero tem que estar muito aumentado em volume para ser percebido ao toque. O to que é um exam e indisp ens áve l no exame físico . \u2022 - Ultrassonografia pélvica e endovaginal \u2013 pela sensibilidade, baixo custo e não se r invasivo, é o exame de escolha para avaliação de mioma uteri no. Primeiro é f eito pélvico, criando a janela acústica pela bexiga che ia fazendo a medi da fidedigna do útero. Depois que a paciente faz o esvaziamento da bexiga se faz o ace sso endovaginal; - Histerossalpingografia (em desuso) \u2013 atualmente a aplicabilidade dele é na inf ertilidade; - Histerossonografia ; - Vídeo-histeroscopia \u2013 é uma \u201cendoscopia\u201d uterina; - RX simples de abdome (calcificações); - RNM (cada vez mais utilizada) - Mioma submuc oso ao ultrassom: Ultrassonografia convencional em corte longitudinal com presença 1 Página 4 de GO Mioma submuc oso ao ultrassom: Ultrassonografia convencional em corte longitudinal com presença de lesão no fundo do útero se proj etando para o interior da cavidade uterina. 1- colo; 2- f undo do útero; 3- lesão. Histerossonografia: Distende a cavidade uterina com um me io líquido, passa uma sonda através do colo, inje ta um liquido e diste nde a cavidade. Isso facilita a vis ualização das e struturas. O líquido é anecóico f icando mais escuro, o liquido utilizado é água destilada ou soro fisiológico. Utiliza quando quer ver me lhor a lesão, principalmente em caso de dúvida sobre os miomas submucosos (que se projetam para dentro da cavidade ute rina). Mioma à histeroscopia: Entrou uma câmera dentro da cavidade uterina. Esse acesso para os miomas submucosos é o melhor que tem. Além de ser um exame diagnóstico também pode ser terapêutico, pois permite a re tirada. É um exame com custo mais ele vado, mais invasivo, requer internação e anestesia, de modo que não é a primeir a escolha. 1 2 3 Achado ao raio-X: É uma calcif icação achada ao acaso. Não é método de escolha para diagnóstico. Página 5 de GO Tratamento: Por que tratar? Sintomas \u2013 paciente assintomática não precisa indicar tratamento. Te m que ver o benefício da paciente; \u2022 Risco de complicação (torção -subseroso pediculado- , gravidez) - é melhor operar de forma ele tiva que esperar uma e mergência; \u2022 Incerteza di agnó stica; \u2022 Sarcoma \u2013 0,1 a 1,46% - nenhum mé todo de imagem dá diagnóst ico de mioma uterino, isso é um diagnóstico da pato logia. Pode ter a possi bilidade de se r um leiomiossarcoma, que, felizme nte são tumores raros, mas, com alta mortalidade , o que não pode passar batido o diagnó stico, operando a pacie nte. O sarcoma é sarcoma de sde a origem, não é uma evolução, a questão aqui é saber fazer o diagnóstico diferencial, o que as vezes é difícil . \u2022 - Obs.: um dos problemas com implantaçã o que o mioma pode causar é a gravide z ectópica, mas não é muito comum. Considerar: Tamanho; \u2022 Localização; \u2022 Pedículo; \u2022 Desejo futuro de concepção \u2013 paciente com 40 anos e prole construída é mais fácil de realizar prope dêutica -> histerectomia; \u2022 Manifestações clínicas; \u2022 Evolução \u2013 as vezes em um primeir o momento ainda não tem indicação ci rúrgica, mas, ao longo do acompanhamento o mioma pode se modificar, passando a ser indicação ci rúrgico. E, até me smo, as vezes pode re gredir com a paciente entrando em menopausa; \u2022 Estado hormonal; \u2022 Doenças associadas (outras causas de dor e sangramento, risco cirúrgico, indicações de histerectomia). A principal doe nça associada aos miomas é a adenomiose. Tem que levar em consideração o ri sco x benefício. \u2022 - O tratamento deve sempre ser i ndividualizado. Tratamento clínico: Expectante/acompanhament o/USG: não existe um intervalo bem estabelecido, tem que ser individualizado A ssi nt o má t ic o s, e st á ve is o u e m re g re ssão ; - Mioma RNM: O custo-benefício ainda não é muito estabili zado, mas a re ssonância é um bom exame, se ndo utilizada mais frequente. Ressonância da pelve geralmente usa o gadolínio como contraste. Nessa imagem é possível observar vários nódulos miomatosos na parede uterina. É um útero aumentado de tamanho . Página 6 de GO Assintomáticos, estáveis ou e m regressão; \u2022 Pouco risco de interferir na re produção. \u2022 Medicamentoso: Paliativo, efeito temporário, efeitos colaterais. É um tratamento apenas dos sintomas, não tratando a causa; \u2022 Agentes: GnRHa (análogo s ao GNRH São drogas potentes bloqueadores do estrogênio. Por isso, além de ter muitos efe itos colaterais) , gestrinona, danazol, progestágenos (atua no endométrio, podendo levar a paciente a amenorre ia, o que pode ser útil para ajudar a melhorar a anemia) , AINEs; \u2022 Indicações: Controle de anemi a e preparo ci rúrgico \u2013 em casos que o mioma é muito volumoso e que a complicação cirúrgica é um proble ma, faz o tratamento medicamentoso que pode diminuir o tamanh o, o caso fic a mais facilmente de ser operado, ind icando a cirurgia. \u25cb \u2022 - Tratamento cirúrgico: Miomectomia: Conserva a função reprodutiva \u2013 pode se r o tratamento de escolha em uma paciente que ainda desej a engravidar. Re move apenas os miomas; \u2022 Recorrência de 30% - tem que avisar para paciente que pode ter recorrência; \u2022 Laparotomia - indicado nos casos de miomas múltiplos e intramurais, > 6 cm; \u2022 Laparoscopia - indicados nos miomas subserosos e intramurais \u2022 Histeroscopia (via de eleição e m submucosos) \u2013 não dá para tratar outro sem ser submucoso. \u2022 - Histerectomia: É a re moção cirúrgica do útero. É uma cirur gia mais invasiva e tem cura definitiva. I ndicada e m pacientes com Prole def inida; \u2022 Outras indicações (Ca in situ de colo uterino, adenomiose, hipe rplasias atípicas de endométrio). Então, as ve zes a paciente tem outra patologia associada com o mioma. \u2022 - Embolização das artérias uterinas: Ravina (199 5), partículas PVA de 350-700 micrômetros, suspensas em contraste; \u2022 Radiologia intervencionista (angiografia); \u2022 Indicações: P a ci e nt e s si nt o má t ic a s, com mi o ma s vo lumoso s e múltiplos, nã o pe di culados e \u2022 - Miomectomia laparoscópica: O úte ro fica conservado, retirando os miomas. As vezes não é retirado todos. Página 7 de GO Pacientes sintomát icas, com miomas volumosos e múltiplos, não pediculados e não degener ados, com prole def inida. \u25cb Melhora do sangramento excessivo (em até 85 % dos casos); \u2022 Redução do volume uterino e dos miomas; \u2022 Custo ele vado, acessibilidade li mitada, muitas complicações leves em pós-operatório imediato, paciente queixa muito de dor, por causar grandes isquemias - grande problema. \u2022 Exablate: Miólise por ultrassonografia guiada por ressonância nuclear magnética. \u2022 - Adenomiose: É uma forma de endometriose, mas é uma forma ind ividualizada. Definição: Presença de teci do estromal e glandular endometrial no miométrio - A endometriose também é a presença de tecido glandular endometrial em outros locais, podendo ter na tuba, no peri tônio, no ovário ou a distância. Mas, particularmente, na adenomiose o miométrio é o foco; - Rokitanski (1860) \u2013 diagnóstico patológico antigo; - Pode ser focal ou difusa. - Incidência: 31 a 61, 5% - Dificuldades: Diag nó st ic o nã o - inva si vo ; - Embolização de mioma: Punciona a artéria femoral feita pelo radiologista inte rvencionista, injetando partículas que vão ocluir a vascularização dos mioma s. Possui um e xcelente resultado quando respe itadas as indicações. Não é a ultrassono grafia t radicional, é outro aparelho que tem uma cali bragem de emissão de ondas sonoras com uma frequência capaz de destruir te cido. Página 8 de GO Diagnóstico não-inva sivo; \u2022 Critérios anátomo-patológicos \u2013 nenhum exame de imagem fala que é adenomiose. Faz a suspe ita clínica bem fundamentada, faz o tratamento e depois o patologista dá o diagnóstico. O diagnóstico pré-operatório não é feito, faz a operação bem fundamentada, e o diagnóstico é feito depois; \u2022 Bias de sele ção \u2013 para incluir as pacie ntes de fato no diagnóstico. \u2022 Associação f requente com mioma e hiperplasias e ndometriais \u2013 reforça ainda mais a necessidade cir úrgica; - Maior incidência em multíparas; - Pico de incidê ncia: 40-50 anos \u2013 fim de período reprodutivo. - Etiologia: Desconhecida; - Trauma?: Partos, cesare anas - favorecem por lesar a junção e ndométrio -miométrio. \u2022 - Hormonal?: Estrogênio, progesterona, PRL \u2013 pacie nte ainda tem estímulo hormonal. Não faz esse diagnóstico em paciente na menopausa. \u2022 - Inflamatória?: Endometrite crônica pós-parto, também por causar le são na junção e ndométrio - miométrio, f avorecendo o apareci mento da patologia. \u2022 - Patologia: critérios do patologista Útero aumentado de volume; - Parede posterior ma is espe ssada que a parede anterior (hipertrofia assimétrica) ; - Adenomiomas \u2013 presença de nódulos microscópicos; - Reação hipe rplásica e hipertrófica da musculatura lisa adjacente; - Distância mínima entre a lesão e a borda inferior do endométrio: ½ campo de pequeno aumento (cerca de 2,5 mm); - Respostas se cretoras ausentes ou incompletas \u2013 isso porque esse endométrio não é sincrônico com o endométrio tópico. - Classificação: Grau de invasão miometrial Extensão histológica Acometimento do 1/3 interno Acometimento de 2/3 A cometime nt o de t o do o Leve Moderada G rave Útero com adenomiose: M acroscopicamente indica adenomiose: miométrio espessado, com hipertrof ia assimétrica das paredes (a posterior está mais e spessa que a anterior). Isso dá sinais na ultrassonog rafia e o patologista confir ma. Nessa imagem existe associação com o mioma (círculo vermelho), o que não é raro. Página 9 de GO Acometimento de todo o miométrio Grave De acordo com o número de ilhas de endométrio observadas no exame É uma doença de muito interesse do patologista. Diagnóstico: Clínico: Sangramento uterino anormal + \u2022 Disme norr eia secund ária progre ssiv a - desconfiar da paciente que não teve esse quadro de dismenorreia antes e começou a ter com id ade aproximada dos 38a + \u2022 Útero aumentado de volume (mas o útero está amole cido). \u2022 - Obs.: vai ter sangramento porque tem inf iltração no mi ométrio, mas, as respostas secretoras dele são de ficientes quando comparadas com o endométrio normal. Ultrassonografia: Áreas hipoecogênicas no miométrio; \u2022 Miométrio heterogêneo; \u2022 Adenomiomas \u2013 pequenos nódulos; \u2022 Borda endome trial mal defini da \u2013 a junção endométrio-miométrio é mal definida; \u2022 Espessamento do halo endometrial; \u2022 Sensibilidade : 53-89%; \u2022 Especific idade: 65-98%. \u2022 - É um exame operador dependente, também exigindo um bom equipamento, por isso a sensibilidade e a especificid ade variam. Exemplo: pacie nte de 42 anos, que não tinha cólic a e começou a ter, começou a ter sangramento, no toque achou o útero grande e tem um achado desse - é muito sugestivo de adenomiose. Adenomiose na ultrassonografia: O ecoendometrial é o branquinho do centro (contorno amarelo). Nessa imagem existe uma dife rença de espessura entre a parede posterior (2) e a anterior (1). A ecogenicidade (círculo vermelho) é heterogenia. Isso não fecha o diagnóstico de adenomiose, mas, essa imagem, associada com a história clínica. Página 10 de GO

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Ginecologia

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