Doenças Benignas do Útero e as Lesões Pré-Malignas do Colo (Pólipos, Leiomiomas, Endometriose, Adenomiose)

Prévia do material em texto

Thais Alves Fagundes
DOENÇAS BENIGNAS DO ÚTERO E 
LESÕES PRÉ-MALIGNAS DO COLO
	REVISÃO	
Útero:
· Órgão muscular situado posteriormente à bexiga e anteriormente ao reto.
· Composto de três partes: corpo, colo e istmo. 
· Sintomatologia:
· Efeito de massa / dano estrutural
· Sangramento anormal
Ciclo menstrual: interações coordenadas entre o hipotálamo, a hipófise e ovários. Causando alterações cíclicas em tecidos alvo com propósito de renovação endometrial em preparo para implantação.
Causas de sangramento endometrial:
· Privação de estrogênio (queda brusca de estrogênio)
· Privação relativa estrogênio (ciclos anovulatórios. Estrogênio contínuo, sem ação da progesterona, pode ter sangramento).
· Privação de progesterona (queda brusca de progesterona, com E+)
· Estímulo continuo de progesterona (atrofia endometrial com AMP – sangramento/escape pelos vasos superficiais)
Classificação PALM COEIN:
· Anomalias estruturais: pólipos, adenomiose, leiomioma, malignidade ou hiperplasia
· Anomalias não-estruturais: coagulopatias, disfunção ovariana, fator endometrial, iatrogenia, não especificado.
	DOENÇAS BENIGNAS DO ÚTERO	
· Pólipos endometrial e cervical 
· Leiomioma 
· Endometriose 
· Adenomiose
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS
· São projeções focais do endométrio com proporções variadas de glândulas, estroma e vasos sanguíneos. 
· Podem ser sésseis ou pediculados, múltiplos ou solitários.
· Sintomatologia: sangramento anormal
· Diagnóstico: ultrassom, histeroscopia	
· Não há consenso sobre sua história natural e seu real significado patológico. 
· Deve-se excluir neoplasia associada.
· Tratamento: 
· Exérese por histeroscopia cirúrgica (padrão ouro).
· Curetagem semiótica.
LEIOMIOMAS
· Tumores de músculo liso – miométrio.
· Epidemiologia: mulheres em idade reprodutiva.
· Sintomatologia: sintomas de sangramento uterino anormal e/ou dor pélvica. Pode ter efeito reprodutivo causando infertilidade e resultado adverso em gestações.
· Tratamento/Conduta:
· Expectante 
· Medicamentoso (GnRh e Danazol ou controle hormonal do sangramento)
· Invasivo/ cirúrgico (histerectomia, embolização de aa uterinas)
ENDOMETRIOSE
· Presença de estroma e glândulas endometriais ectópicos.
· Teorias (Sampsom, metaplasia celômica).
· Diagnóstico:
· Clínico: dismenorreia secundária e infertilidade.
· Diagnóstico ultrassonográfico 
· Diagnóstico videolaparoscópico 
· Diagnóstico histopatológico
· Tratamento/Conduta: indução de amenorreia
· Progestagênios
· Cirurgia
· TRA
ADENOMIOSE
· Presença de glândulas e estroma no miométrio.
· Epidemiologia: quarta ou quinta décadas de vida.
· Diagnóstico: 
· Diagnóstico histopatológico: presença de glândulas e estroma na junção endo-miometrial.
· Diagnóstico ultrassonográfico ou ressonância magnética.
· Diagnóstico definitivo anátomo-patológico.
· Tratamento: 
· Dispositivo intrauterino com levonorgestrel
· Pílulas anticoncepcionais
· Histerectomia no caso de sintomas graves
	RASTREAMENTO DAS LESÕES PRECURSORAS DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO	
REVISÃO
Colo uterino:
· Porção fibromuscular inferior do útero, mede 3-4 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro.
· Varia de tamanho e forma dependendo da idade, paridade e estado menstrual da paciente.
· Endocérvix:
· Canal endocervical é recoberto pelo epitélio colunar simples.
· Não há glicogenação ou mitoses no epitélio colunar.
· Ectocérvix:
· Epitélio escamoso estratificado.
· Camadas de células intermediárias e superficiais do epitélio escamoso contêm glicogênio.
· Junção escamocelular:
· Colo uterino é recoberto por epitélios escamoso e colunar estratificados não-queratinizados. 
· Esses dois tipos de epitélio encontram-se na junção escamocolunar (JEC).
· Ectrópio:
· Eversão do epitélio colunar sobre a ectocérvix.
· Ocorre quando o colo uterino aumenta (aumenta sob a influência do estrógeno, após a menarca e na gestação).
· Metaplasia escamosa:
· Substituição fisiológica do epitélio colunar evertido por um epitélio escamoso recém-formado.
· Células do epitélio escamoso metaplásico imaturo não produzem glicogênio e não adquirem coloração castanho clara ou preta com a solução de Lugol (TS).
· Zona de transformação (ZTA):
· Região do colo uterino onde há metaplasia escamosa.
· Quase todas as manifestações da carcinogênese cervical ocorrem nessa zona – ZTA.
	CÂNCER DO COLO DO ÚTERO	
Epidemiologia:
· Pico de incidência na faixa etária de 45 a 50 anos. Sendo raro em mulheres até 30 anos e com mais de 65 anos.
· Mortalidade aumenta progressivamente a partir da quarta década de vida, com expressivas diferenças entre as regiões do Brasil, estando relacionados ao acesso da mulher aos exames preventivos.
Quadro clínico:
· Paciente pode não apresentar sintomas em fase inicial.
· Casos mais avançados: sangramento vaginal intermitente ou após a relação sexual, secreção vaginal anormal e dor abdominal associada a queixas urinárias ou intestinais.
· Câncer do colo do útero é uma doença de desenvolvimento lento e, por esse motivo, cursa mais comumente com sintomas nos estágios mais avançados da doença.
Prevenção primária: consiste na diminuição do contágio pelo HPV.
· Uso de preservativos feminino e masculino protege a pele ou mucosa da região anogenital, da vulva, região perineal, perianal e bolsa escrotal à exposição por estes vírus.
· Vacina* para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos, é uma importante estratégia do Ministério da Saúde (MS), pois esta vacina protege contra os tipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero.
Prevenção secundária: exame citopatológico complementa as ações de prevenção do câncer de colo de útero.
· Realizado preferencialmente na faixa etária alvo de 25 a 64 anos. 
· Exames periódicos devem seguir até os 64 anos de idade. 
· Em mulheres sem história prévia de doença neoplásica pré-invasiva, interrompidos quando essas mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos.
· Para mulheres com mais 64 anos de idade e que nunca se submeteram ao exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos os exames forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais.
· Situações especiais:
· Gestante: deve seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres, devendo sempre ser considerada a oportunidade a procura ao serviço de saúde para realização de prénatal para realização do exame citopatológico. Apesar da junção escamocolunar (JEC) muitas vezes encontrar-se exteriorizada na ectocérvice na gestante e puérpera, o que dispensaria a coleta endocervical, a coleta de espécime neste local (endocervical) não parece aumentar o risco sobre a gestação quando realizada de maneira correta. 
· Mulheres virgens: a coleta em virgens não deve ser realizada na rotina. A ocorrência de condilomatose na genitália externa, principalmente vulvar e anal, é um indicativo da necessidade de realização do exame do colo do útero, devendo-se ter o devido cuidado e respeitar a vontade da mulher.
· Histerectomizadas: mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, não necessitam de colher material para exame citopatológico, mas devem ser examinadas de rotina para excluir lesões de vulva. 
· Mulheres na pós-menopausa: devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as demais mulheres. Se necessário, proceder à estrogenização previamente à realização da coleta.
· Imunossuprimidas: o exame citopatológico deve ser realizado nesse grupo de mulheres após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão. Mulheres HIV positivo com contagem de linfócitos CD4+ abaixo de 200 células/mm3 devem ter priorizada a correção dos níveis de CD4+ e, enquanto isso, devem ter o rastreamento com exame citopatológico a cada seis meses.
· Homens trans:Atualmente ainda faltam diretrizes específicas para pacientes transexuais e, portanto, a recomendação é que o exame citopatológico em homens trans deve ser realizado de acordo com as diretrizes de rastreamento das mulheres cisgênero, até que seja realizada a histerectomia.
Exame citopatológico:
Adequabilidade da amostra: 
· Amostra satisfatória para avaliação
· Designa amostra que apresente células em quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que sua observação permita uma conclusão diagnóstica. 
· Podem estar presentes células representativas dos epitélios do colo do útero:
· Células escamosas. 
· Células glandulares (não inclui o epitélio endometrial). 
· Células metaplásicas.
· Amostra insatisfatória para avaliação:
· Material acelular ou hipocelular (75% do esfregaço)
· Leitura prejudicada (>75% do esfregaço) por presença de sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa superposição celular. 
· Exame deve ser repetido em 6 a 12 semanas.
· Com correção, quando possível, do problema que motivou o resultado insatisfatório.
Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS):
Essa categoria foi reclassificada em:
· Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) 
· Células escamosas atípicas de significado indeterminado não podendo excluir lesão intraepitelial de alto grau (ASC-H)
Conduta diante de um resultado de exame citopatológico de ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas.
· Mulher ≥ 30 anos: repetição do exame citopatológico em seis meses (A).
· Segunda coleta deve ser precedida, quando necessário, do tratamento de processos infecciosos e de melhora do trofismo genital, com uso prévio de estrogênio (para mulheres após a menopausa, conforme recomendado em citologia normal – resultado indicando atrofia com inflamação), na unidade de atenção básica. 
· Mulher ≤ 30 anos: repetição do exame citopatológico em 12 meses (B).
· Se dois exames citopatológicos subsequentes com intervalo de seis (mulher ≥ 30 anos) ou 12 meses (mulher ≤ 30 anos) forem negativos, retornar à rotina de rastreamento citológico trienal (B).
· Se o resultado de alguma citologia de repetição for igual ou sugestiva de lesão intraepitelial ou câncer: encaminhar à unidade de referência para colposcopia (A).
Conduta diante de um resultado de exame citopatológico de ASC-H: células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau.
· Laudo citopatológico de ASC-H: encaminhar para unidade de referência para colposcopia (A).
Células glandulares atípicas (AGC): 
· Células glandulares atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas ou
· Células glandulares atípicas de significado indeterminado quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau.
· Diagnóstico citológico de AGC: encaminhar para colposcopia (A).
Células atípicas: células atípicas de origem indefinida, possivelmente não neoplásicas ou células atípicas de origem indefinida, quando não se pode afastar lesão de alto grau.
· Diagnóstico citológico de células atípicas de origem indefinida: encaminhar a unidade secundária para investigação (A).
· Avaliação dos demais órgãos pélvicos com exame de imagem (B).
· Avaliação endometrial em mulher > 30 anos (A) e em mulher < 30 anos se presente sangramento uterino anormal ou se a citologia sugerir origem endometrial (A). 
· Presença de células endometriais atípicas: investigação de doença endometrial priorizada (A). Afastar lesão de alto grau.
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC):
· Precedidas por uma longa fase de doença pré-invasiva. 
· Progridem da atipia celular a graus variados de displasia ou neoplasia intraepitelial cervical (NIC) antes da progressão ao carcinoma invasivo.
· Pode-se suspeitar de NIC por: 
· Exame citológico usando a técnica de Papanicolaou 
· Exame colposcópico
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL):
· Diagnóstico citopatológico de LSIL: repetir o exame citopatológico em seis meses na unidade de atenção básica (A). 
· Processos infecciosos ou atrofia genital identificados devem ser tratados antes da nova coleta (A). 
· Se a citologia de repetição for negativa em dois exames consecutivos, retornar à rotina de rastreamento citológico trienal na unidade de atenção básica (A). 
· Se uma das citologias subsequentes no período de um ano for positiva, encaminhar à unidade de referência para colposcopia (A).
Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL):
· Diagnóstico citopatológico de HSIL: encaminhar à unidade de referência para realização de colposcopia (A). 
· Repetição da citologia é inaceitável como conduta inicial (D).