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Dor lombar subaguda e crônica: tratamento não farmacológico e farmacológico 
 
INTRODUÇÃO 
Estima-se que até 84 por cento de todos os adultos tenham dor lombar em algum momento 
de suas vidas, e é uma das razões mais comuns para uma consulta de atenção primária [ 1,2 ]. 
A rápida melhora da dor e da incapacidade e o retorno ao trabalho são a norma no primeiro 
mês [ 3 ]. Embora o resultado a longo prazo da dor lombar seja geralmente favorável e os 
episódios sejam autolimitados para a maioria das pessoas, os sintomas podem persistir além 
de 12 semanas para alguns, e mesmo entre aqueles que não procuram mais atendimento [ 4 ]. 
 
O manejo não farmacológico e farmacológico da dor lombar subaguda e crônica é apresentado 
neste tópico. O tratamento da dor lombar aguda e a avaliação, manejo intervencionista e 
tratamento cirúrgico da dor lombar são discutidos separadamente. (Consulte "Tratamento da 
dor lombar aguda" e "Avaliação da dor lombar em adultos" e "Dor lombar subaguda e crônica: 
tratamento intervencionista não cirúrgico" e "Dor lombar subaguda e crônica: tratamento 
cirúrgico" .) 
 
DEFINIÇÕES 
Os pacientes com dor lombar são categorizados em três grupos de acordo com a duração dos 
sintomas: 
 
●Dor lombar aguda – Dor com duração de até 4 semanas 
●Dor lombar subaguda – Dor com duração entre 4 a 12 semanas 
●Dor lombar crônica – Dor com duração superior a 12 semanas 
Um glossário de termos usados na discussão da dor lombar é apresentado na tabela (tabela 1). 
Os critérios usados nesta revisão para classificar a magnitude dos benefícios para os resultados 
mais comumente relatados (alívio da dor ou melhora na função) são apresentados na tabela 
(mesa 2). 
 
ACONSELHAMENTO E EXERCÍCIO DE AUTO-CUIDADO PARA TODOS OS PACIENTES 
Todos os pacientes com lombalgia subaguda ou crônica devem receber orientação de 
autocuidado e ser incentivados a participar de algum tipo de exercício ou programa baseado 
em movimento (supervisionado ou independente). (Consulte 'Aconselhamento de 
autocuidado' abaixo e 'Terapia de exercícios' abaixo.) 
 
Conselhos de autocuidado — Os conselhos de autocuidado para todos os pacientes com dor 
lombar subaguda ou crônica incluem todos os itens a seguir: 
 
●Manter a atividade conforme tolerado – Para todos os pacientes com dor lombar subaguda e 
crônica, independentemente da duração ou gravidade, o conselho inicial deve enfatizar a 
importância de manter a atividade conforme tolerado [ 5 ]. Os pacientes que necessitam de 
um período de repouso no leito devido a sintomas graves devem ser encorajados a retornar às 
atividades normais o mais rápido possível. 
Em uma revisão sistemática de ensaios em uma população mista de dor nas costas, o conselho 
para permanecer ativo (além de fornecer aconselhamento específico sobre o exercício mais 
apropriado) foi eficaz na redução da dor e incapacidade laboral para pacientes com dor lombar 
crônica [ 6 ]. 
●Calor – Aconselhamos o uso de calor (almofada de aquecimento em configuração baixa por 
20 minutos a cada duas horas) seguido de alongamento suave conforme tolerado para 
pacientes com dor nas costas subaguda e durante as crises em pacientes com dor lombar 
crônica. Geralmente não aconselhamos o uso de gelo ou compressas frias, mas se o paciente 
sentir alívio sintomático com seu uso, não há contraindicação. 
Em uma revisão sistemática de nove ensaios, incluindo 1.100 pacientes com dor lombar aguda 
e subaguda, a aplicação de calor superficial foi superior a nenhum calor para melhora da dor a 
curto prazo. Não havia evidências suficientes para determinar os efeitos das compressas frias [ 
7 ]. 
Não há dados de alta qualidade sobre o uso de calor ou frio superficial no tratamento da dor 
lombar crônica. Se qualquer um fornecer alívio sintomático durante uma crise, no entanto, 
eles podem ser usados por curtos períodos de tempo. 
●Educação de autocuidado – Para todos os pacientes que são receptivos, fornecemos 
materiais escritos ou os encaminhamos para recursos educacionais baseados na Internet para 
aconselhamento sobre autocuidado , incluindo alongamento e atividade gradual. 
Livros de educação de autocuidado baseados em diretrizes baseadas em evidências (como 
“The Back Book” ) são um método eficaz e barato para complementar as informações e 
conselhos fornecidos pelo médico [ 8,9 ]. Vários ensaios randomizados mostraram que os 
livros de educação sobre autocuidado são igualmente eficazes, ou apenas ligeiramente 
inferiores, a intervenções com custos diretos mais altos, como exercícios supervisionados, 
massagem, acupuntura e manipulação da coluna [ 10-13 ]. 
Terapia por exercícios — A terapia por exercícios é segura, prontamente disponível, ajuda a 
aliviar os sintomas da dor e melhora a função em pacientes com dor lombar. Há uma ampla 
gama de exercícios e outras terapias baseadas em movimento comumente usadas em 
pacientes com dor lombar subaguda e crônica, e a maioria tem eficácia semelhante. Esses 
programas de exercícios incluem exercícios de controle motor (também conhecidos como 
exercícios específicos de estabilização), fortalecimento do núcleo (por exemplo, extensor 
abdominal e de tronco), movimentos de flexão/extensão, preferência direcional (por exemplo, 
exercícios de McKenzie), condicionamento físico geral, exercícios aeróbicos, Pilates, programas 
de exercícios com um componente mente-corpo (por exemplo, ioga e Tai Chi) e programas de 
restauração funcional. 
 
A maioria das terapias de exercícios parece ser igualmente eficaz, e a decisão sobre qual tipo 
de exercício recomendar deve ser baseada em considerações práticas, incluindo 
disponibilidade local, preferências e habilidades do paciente, possíveis problemas de cobertura 
de seguro e histórico anterior de sucesso (ou falta de sucesso ) com um programa de exercícios 
específico. (Consulte "Terapia baseada em exercícios para dor lombar", seção sobre 'Dor 
lombar subaguda e crônica: o exercício é benéfico' .) 
 
DOR LOMBAR SUBAGUDA: NOSSA ABORDAGEM PARA O TRATAMENTO 
Para alguns pacientes, um episódio de dor lombar pode durar mais de quatro semanas. O 
período de 4 a 12 semanas representa um período de transição, no qual a melhora da dor e da 
função geralmente é menos rápida do que na fase aguda, e alguns pacientes podem 
desenvolver dor persistente (crônica). Neste período de dor lombar subaguda, os objetivos do 
tratamento são trabalhar para a resolução dos sintomas, se possível, identificar aqueles com 
maior risco de desenvolver dor crônica e intervir o mais cedo possível nesses pacientes. Para 
aqueles pacientes cujos sintomas persistem além de três meses, no entanto, o objetivo do 
tratamento passa da "cura" para o controle da dor, manutenção da função, maximização do 
enfrentamento e prevenção da incapacidade. 
 
Avaliando o risco de desenvolver dor lombar crônica — O uso de outros tratamentos além de 
aconselhamento de autocuidado e terapias de exercícios depende dos fatores de risco dos 
pacientes para o desenvolvimento de dor crônica e incapacidade relacionada à dor lombar 
crônica. 
 
Existem fatores conhecidos associados ao desenvolvimento de dor lombar crônica e 
incapacidade relacionada à dor lombar, incluindo condições psicológicas preexistentes, 
somatização, comportamentos de enfrentamento da dor desadaptados (por exemplo, evitar 
medo ou catastrofização), alto nível de comprometimento funcional, a presença de outros 
tipos de dores crônicas, insatisfação no trabalho ou estresse e disputa por questões de 
remuneração [ 14,15 ]. Outros fatores de risco podem incluir obesidade, tabagismo e o 
recebimento de cuidados médicos inconsistentes com as diretrizes de tratamento da dor 
lombar [ 16 ].]. Pacientes com fatores de risco para o desenvolvimento de dor lombar crônica 
podem se beneficiar de diferentes abordagens de tratamento no início de sua apresentação. 
Uma abordagem formal de cuidados estratificados de risco pode ajudaros médicos a 
determinar quais pacientes com dor lombar estão em risco de cronicidade [ 16 ], e 
ferramentas de avaliação estruturadas estão disponíveis para auxiliar nessa avaliação [ 
14,17,18 ]. 
 
Uma dessas abordagens, a ferramenta STarT Back ( S ubgroups for Targeted T reatment ) , foi 
desenvolvida para permitir a categorização de pacientes com dor lombar naqueles com baixo, 
médio e alto risco de desenvolver dor nas costas persistente e incapacitante [ 19 ] . Ele foi 
validado como uma ferramenta preditiva e, em um estudo randomizado no Reino Unido, uma 
abordagem estratificada de risco usando STarT Back foi mais eficaz do que o tratamento usual 
no manejo de pacientes com dor lombar de duração variável [ 20 ]. No entanto, em um estudo 
usando uma abordagem STarT Back adaptada nos Estados Unidos, não houve melhora nos 
resultados dos pacientes, embora os resultados sejam limitados pela metodologia do estudo [ 
21]. Esses resultados mistos podem refletir os desafios da implementação da abordagem STarT 
Back em diferentes contextos de tratamento. 
 
Ao estratificar os pacientes de risco, os médicos podem encaminhar aqueles com maior risco 
para intervenções adicionais mais cedo, evitando o tratamento excessivo em pacientes com 
alta probabilidade de recuperação (para os quais aconselhamento sobre intervenções de 
autocuidado e exercícios podem ser suficientes). (Consulte 'Aconselhamento de autocuidado' 
acima e 'Terapia de exercícios' acima e 'Terapias psicológicas e mente-corpo' abaixo.) 
 
Pacientes com menor risco de desenvolver lombalgia crônica — Para todos os pacientes com 
lombalgia subaguda com menor risco de desenvolver lombalgia crônica, aconselhamos sobre 
autocuidado e recomendamos a participação em um programa de exercícios (supervisionado 
ou independente). (Consulte 'Aconselhamento de autocuidado' acima e 'Terapia de exercícios' 
acima.) 
 
Pacientes com maior risco de desenvolver dor lombar crônica — Em todos os pacientes com 
dor lombar subaguda que correm maior risco de desenvolver dor lombar crônica, fornecemos 
conselhos de autocuidado e recomendamos a participação em um programa de exercícios. 
Esses pacientes podem se beneficiar da participação em um programa de exercícios 
supervisionado (em vez de independente); o apoio oferecido por tal programa pode fornecer 
segurança e, em última análise, permitir que o paciente progrida para realizar exercícios mais 
independentes. (Consulte 'Aconselhamento de autocuidado' acima e 'Terapia de exercícios' 
acima.) 
 
Terapias psicológicas e mente-corpo — Além de aconselhamento de autocuidado e 
exercícios, todos os pacientes com dor lombar subaguda que correm maior risco de 
desenvolver dor crônica devem ser encaminhados para intervenções que abordem os 
contribuintes psicossociais para a dor. Tais terapias incluem terapia cognitivo-comportamental 
(TCC) ou intervenções mente-corpo, incluindo redução do estresse baseada em mindfulness 
[MBSR], biofeedback e relaxamento progressivo. Essas intervenções podem ser prescritas 
individualmente, combinadas com programas de exercícios supervisionados ou coordenadas 
por meio de um programa de reabilitação multidisciplinar. (Veja 'Terapia cognitivo-
comportamental' abaixo e 'Redução do estresse baseada em atenção plena' abaixo 
e'Reabilitação multidisciplinar para pacientes que precisam de terapia mais intensiva' abaixo.) 
 
No entanto, o acesso a algumas dessas terapias pode ser limitado pela disponibilidade local, 
cobertura de seguro, custos diretos do paciente e outros fatores. 
 
Terapias passivas adjuvantes para tratamento de sintomas de curto prazo — Além de 
fornecer aconselhamento de autocuidado, encaminhamento para terapias de exercícios e TCC 
ou MBSR, encaminhamos alguns pacientes com dor lombar subaguda (aqueles com sintomas 
mais graves e fatores de risco para cronicidade incluindo comportamentos desadaptativos e 
comprometimento funcional) para intervenções de curto prazo, como manipulação da coluna 
vertebral, acupuntura ou massagem. Esses pacientes podem se beneficiar de tratamentos 
"passivos" que podem proporcionar melhora sintomática a curto prazo, permitindo-lhes 
participar de terapias ativas. 
 
Muitos dos estudos que avaliaram o uso desses tratamentos foram realizados em pacientes 
com dor lombar crônica ou em populações mistas (combinadas de pacientes com dor nas 
costas subaguda e crônica). 
 
A escolha entre essas intervenções depende da preferência e custo do paciente, acessibilidade 
e disponibilidade de profissionais qualificados, pois não há dados que demonstrem a 
superioridade de uma sobre a outra [ 5 ]. 
 
Manipulação da coluna vertebral – A manipulação da coluna vertebral pode ter benefícios 
benéficos a curto prazo no manejo da dor lombar subaguda e crônica. É uma forma de terapia 
manual que envolve o movimento de uma articulação além de sua amplitude de movimento 
final habitual, mas não além de sua amplitude de movimento anatômica. A manipulação da 
coluna é mais comumente associada a provedores de quiropraxia, mas também é realizada por 
outros provedores, incluindo clínicos osteopáticos e fisioterapeutas. (Consulte "Manipulação 
espinhal no tratamento da dor musculoesquelética", seção sobre 'Tipos de manipulação' .) 
 
Uma meta-análise de 2011, incluindo 26 estudos randomizados de 6.000 pacientes com dor 
lombar crônica, comparou a manipulação da coluna vertebral com múltiplas intervenções, 
incluindo cuidados gerais, analgésicos, fisioterapia, exercícios, escola de coluna, massagem, 
ultrassom, estimulação muscular transcutânea e atendimento clínico da dor [ 22 ]. A 
manipulação da coluna teve pequenos efeitos a curto prazo na redução da dor e melhora do 
estado funcional em comparação com as outras intervenções. Ensaios randomizados 
subsequentes apoiam esses achados de benefícios a curto prazo da manipulação da coluna 
vertebral em pacientes com dor lombar subaguda e crônica [ 22-26]. Em uma meta-análise de 
2018, a combinação de manipulação espinhal mais outros tratamentos ativos produziu um 
pequeno benefício na dor e função em 12 meses em comparação com outros tratamentos 
ativos sozinhos [ 27 ]. 
 
Eventos adversos graves após a manipulação da coluna lombar (como piora da hérnia de disco 
lombar ou síndrome da cauda equina) são possíveis, mas raros. (Consulte "Manipulação 
espinhal no tratamento da dor musculoesquelética", seção 'Riscos de manipulação espinhal' .) 
 
Acupuntura — Estudos de acupuntura para dor lombar crônica, uma intervenção que consiste 
na inserção de agulhas em pontos específicos de acupuntura predeterminados, produziram 
resultados mistos. Alguns ensaios bem cegos que avaliaram a eficácia da acupuntura, incluindo 
eletroacupuntura, encontraram pouco [ 28 ] ou nenhum [ 29,30 ] benefício da acupuntura em 
comparação com a acupuntura “sham”. 
 
Em várias revisões sistemáticas que também incluíram ensaios de qualidade inferior, a 
acupuntura melhorou moderadamente a dor e a função de curto prazo em comparação com 
nenhuma intervenção e melhorou a dor, mas não a função, em comparação com a acupuntura 
simulada [ 31-33 ]. 
 
Não está claro se a eficácia da acupuntura simulada deriva de algum atributo da técnica (por 
exemplo, agulhamento superficial em pontos não-acupunturais) ou é apenas um efeito 
placebo. A acupuntura é provavelmente mais benéfica em pacientes que têm grandes 
expectativas de benefício [ 34 ]. (Veja "Acupuntura", seção sobre 'Lombalgia' .) 
 
Massagem – Há evidências limitadas para apoiar a eficácia a longo prazo da massagem 
terapêutica no tratamento da dor lombar crônica, embora a interpretação e comparação dos 
estudos seja dificultada pelas diferenças nas intervenções de comparação, incluindo tipos de 
massagem, duração e frequência de sessões de massagem. 
 
Uma revisão sistemática incluindo 25 estudos avaliou os efeitos da massagem em pacientes 
com dor lombar subagudae crônica [ 35 ]. Em comparação com os pacientes que não 
receberam outro tratamento, aqueles que receberam massagem terapêutica tiveram apenas 
melhora a curto prazo na dor e na função. 
 
No entanto, os danos do tratamento com massagem parecem ser mínimos, e alguns pacientes 
relatam alívio sintomático com a massagem. Assim, achamos que é uma opção adjuvante 
razoável de controle da dor de curto prazo para aqueles pacientes que estão interessados em 
buscar o tratamento de massagem. 
 
Tratamento farmacológico para sintomas de dor mais graves — Em pacientes com dor lombar 
subaguda com sintomas de dor mais graves, usamos terapia farmacológica para controle 
adicional dos sintomas. Embora a terapia não farmacológica seja geralmente preferida à 
terapia farmacológica, elas são comumente usadas juntas na prática clínica. O objetivo dos 
medicamentos é fornecer alívio sintomático dos sintomas da dor, permitindo ao paciente 
participar de terapias ativas, incluindo exercícios, intervenções psicológicas e/ou mente-corpo. 
 
Normalmente, usamos um curso curto de medicação para o manejo adjuvante dos sintomas, 
pois os dados apenas suportam evidências de benefício no uso de curto prazo. 
 
AINEs — Para pacientes com dor lombar subaguda, recomendamos o uso de um 
antiinflamatório não esteroidal (AINE) como terapia de primeira linha. Exemplos incluem: 
 
●Ibuprofeno 400 mg a 800 mg por via oral a cada oito horas, conforme necessário 
●Naproxeno 250 a 500 mg por via oral a cada 12 horas conforme necessário 
Os pacientes devem ser encorajados a tomar a menor dose eficaz de um AINE pelo menor 
período de tempo. Dados de alta qualidade são limitados em estratégias de dosagem ideal de 
AINEs para o manejo da dor lombar subaguda, mas uma abordagem razoável é fazer com que 
o paciente tome uma dose permanente por uma a duas semanas, depois diminua a dose e a 
frequência de dosagem conforme tolerado. 
 
Revisões sistemáticas de ensaios randomizados descobriram que, em comparação com o 
placebo, os AINEs são ligeiramente mais eficazes tanto para o alívio da dor quanto para a 
melhora da função em populações mistas de dor nas costas (aguda e crônica) [ 36,37 ]. As 
evidências da eficácia dos AINEs no tratamento da dor lombar subaguda são escassas, mas os 
benefícios provavelmente se estendem àqueles com sintomas subagudos. 
 
Os AINEs estão associados a efeitos colaterais gastrointestinais e renais bem conhecidos. Além 
disso, a exposição aos AINEs está associada a um risco aumentado de infarto do miocárdio, 
que pode estar relacionado ao grau de inibição da ciclooxigenase (COX)-2 [ 38 ]. Fatores de 
risco cardiovasculares e gastrointestinais devem ser avaliados antes de prescrever AINEs. 
(Consulte "AINEs não seletivos: visão geral dos efeitos adversos" .) 
 
Pacientes com contraindicações aos AINEs — Para pacientes que não podem tomar AINEs 
(por exemplo, devido a alergia ou outra intolerância, doença renal crônica, hipertensão, úlcera 
péptica ou doença cardiovascular), o acetaminofeno é uma alternativa razoável. Usamos 
paracetamol 650 mg por via oral a cada seis horas conforme necessário (máximo de 3 gramas 
por 24 horas) para a maioria dos adultos, embora usaríamos uma dose diária total mais baixa 
para pacientes idosos e aqueles com qualquer insuficiência hepática. Não combinamos 
acetaminofeno com AINEs. 
 
As evidências que apoiam o uso de paracetamol para dor lombar crônica são principalmente 
indiretas. Em revisões sistemáticas de pacientes com osteoartrite multissítio (não limitada às 
costas), o acetaminofeno foi mais eficaz que o placebo, mas foi consistentemente inferior aos 
AINEs para alívio da dor [ 39-42 ]. 
 
A overdose de acetaminofeno pode levar a hepatotoxicidade grave e é a causa mais comum de 
insuficiência hepática aguda nos Estados Unidos [ 43 ]. Outros possíveis efeitos adversos que 
foram associados ao paracetamol incluem doença renal crônica, hipertensão e úlcera péptica. 
Os pacientes devem estar cientes da dose diária total segura de paracetamol e considerar 
todas as fontes de paracetamol em medicamentos prescritos e de venda livre. (Consulte 
"Envenenamento por acetaminofeno (paracetamol) em adultos: fisiopatologia, apresentação e 
avaliação" e "Epidemiologia e patogênese da doença renal crônica relacionada a analgésicos", 
seção sobre 'acetaminofeno' e "AINEs e acetaminofeno: Efeitos sobre a pressão arterial e 
hipertensão", seção sobre 'Efeitos do acetaminofeno sobre a pressão arterial' e "Causas 
incomuns de úlcera péptica", seção sobre 'medicamentos não-AINE' .) 
 
Se a terapia com AINEs ou paracetamol for inadequada — Como terapia de segunda linha 
para pacientes com dor lombar subaguda, sugerimos a adição de um relaxante muscular 
esquelético não benzodiazepínico, conforme necessário, para sintomas não bem controlados 
com AINEs ou apenas paracetamol . Exemplos incluem: 
 
●Ciclobenzaprina 5 a 10 mg por via oral três vezes ao dia, conforme necessário (com uma das 
doses na hora de dormir para ajudar no sono). 
●Tizanidina 4 a 8 mg por via oral três vezes ao dia, conforme necessário. 
Quando um relaxante muscular esquelético é necessário, usamos a menor dose efetiva e 
frequência de dosagem. Podemos começar com uma dose permanente nas primeiras uma a 
duas semanas de tratamento e depois diminuir a dose e a frequência de dosagem conforme 
tolerado. Pacientes que podem ser mais sensíveis aos efeitos sedativos (por exemplo, 
pacientes idosos e aqueles com comprometimento de órgãos ou aqueles que recebem 
medicamentos potencialmente interativos) podem tolerar melhor uma dose inicial reduzida, 
administração menos frequente e uma titulação mais gradual. Todos os pacientes devem ser 
avisados de seu potencial de causar sonolência. 
 
Faltam dados de alta qualidade sobre o uso de relaxantes musculares esqueléticos em 
pacientes com dor lombar subaguda, e a recomendação de usá-los nessa população de 
pacientes é baseada na eficácia desses medicamentos em pacientes com dor lombar aguda [ 
36,44 ]. 
 
Em uma revisão sistemática, os relaxantes musculares esqueléticos foram melhores que o 
placebo para melhora a curto prazo na dor em pacientes com dor lombar aguda, mas não 
havia evidências suficientes para determinar se eles eram eficazes para dor lombar subaguda 
ou crônica [ 44 ]. Esses medicamentos foram associados a mais sedação em comparação com 
placebo. 
 
DOR LOMBAR CRÔNICA: NOSSA ABORDAGEM AO GERENCIAMENTO 
Todos os pacientes com dor lombar crônica (dor que persiste além de 12 semanas) devem 
receber aconselhamento de autocuidado e participar de exercícios ou terapia baseada em 
movimento. (Consulte 'Aconselhamento de autocuidado' acima e 'Terapia de exercícios' 
acima.) 
 
Pacientes sem sintomas incapacitantes ou comprometimento funcional – Muitos pacientes 
com dor lombar crônica podem não apresentar sintomas incapacitantes ou comprometimento 
funcional significativo. Para esses pacientes, a educação sobre a importância da participação 
em um programa regular de exercícios é essencial. Pacientes motivados provavelmente se 
sairão bem com um programa de exercícios independente, enquanto outros podem se 
beneficiar da participação em um programa mais estruturado ou supervisionado. 
 
Para pacientes com histórico de dor lombar recorrente, a participação em um programa 
regular de terapia de exercícios pode ajudar a prevenir futuras exacerbações da dor lombar [ 
45 ]. 
 
Pacientes com dor incapacitante e comprometimento funcional significativo – Aqueles 
pacientes com dor lombar crônica e sintomas incapacitantes mais graves, persistentes e 
comprometimento funcional significativo requerem estratégias de manejo mais intensivas. 
Para esses pacientes, o objetivo do cuidado é controlar a dor, aumentar a função e maximizar 
as habilidades de enfrentamento. A utilização de uma combinação de terapias de exercícios, 
intervenções psicológicas e/ou mente-corpo,terapia farmacológica e outros tratamentos é 
frequentemente necessária para atingir esse objetivo. 
 
Esses pacientes podem se beneficiar da participação em um programa de exercícios 
supervisionado (em vez de independente); o suporte oferecido por tal programa pode 
fornecer estrutura e segurança e, em última análise, permitir que o paciente progrida para 
realizar exercícios mais independentes. 
 
Manter a ênfase na terapia ativa é consistente com uma abordagem biopsicossocial da dor, 
que envolve o paciente em seu cuidado, visando mais diretamente a melhora da função, e não 
apenas a redução da dor. Intervenções baseadas em movimento com um componente mente-
corpo, incluindo Tai-chi e ioga, são particularmente adequadas para pacientes com dor lombar 
e limitações funcionais. 
 
As terapias baseadas em exercícios e movimentos podem ser combinadas com terapia 
cognitivo-comportamental (TCC) e intervenções mente-corpo (redução do estresse baseada 
em atenção plena [MBSR], biofeedback e relaxamento progressivo). 
 
As opções de tratamento com TCC e terapia mente-corpo não estão amplamente disponíveis 
para todos os pacientes, e nem todos os pacientes são passíveis de participar dessas terapias. 
As expectativas do paciente de benefício de um tratamento devem ser levadas em 
consideração ao escolher as intervenções, pois parecem influenciar os resultados. Outros 
fatores a serem considerados ao escolher entre as terapias disponíveis incluem resposta prévia 
aos tratamentos, custo, conveniência e disponibilidade local de provedores qualificados para 
terapias específicas [ 46-48 ]. 
 
Terapias psicológicas e mente-corpo — Indicamos alguns pacientes para intervenções que 
abordam os contribuintes psicossociais para a dor, incluindo TCC ou intervenções mente-
corpo, incluindo MBSR, biofeedback e relaxamento progressivo. Esses pacientes incluem 
aqueles com comprometimento funcional significativo e que exibem comportamentos de 
enfrentamento desadaptativos (evitação do medo, catastrofização) ou que não podem 
participar de exercícios. 
 
Terapia cognitivo-comportamental — Usamos a TCC como terapia adjuvante primária em 
pacientes com lombalgia subaguda de alto risco e lombalgia crônica causando prejuízo 
funcional significativo. A TCC é uma abordagem psicoterapêutica orientada para objetivos e 
resolução de problemas, na qual os padrões de pensamento negativo e os comportamentos de 
enfrentamento são abordados, e é amplamente utilizado no manejo de uma variedade de 
síndromes de dor crônica. (Consulte "Abordagem para o manejo da dor crônica não oncológica 
em adultos", seção sobre 'Terapia cognitivo-comportamental' .) 
 
A TCC melhora a dor e a incapacidade em pacientes com dor lombar. Em uma revisão 
sistemática e metanálise incluindo 23 estudos e 3.300 pacientes com lombalgia subaguda e 
crônica, a TCC foi superior ao controle da lista de espera, cuidados usuais e tratamento ativo 
baseado em diretrizes para melhora da dor a curto e longo prazo e uma redução na 
incapacidade [ 49 ]. Um estudo de 2021 da terapia de reprocessamento da dor, que combina a 
TCC com outras técnicas, mostrou benefícios para a dor lombar crônica [ 50 ]. 
 
Redução do estresse baseada na atenção plena – MBSR é uma técnica de relaxamento 
mente-corpo projetada para melhorar a capacidade de uma pessoa de relaxar, lidar com o 
estresse e ajudar a controlar a dor. Também nos referimos aos programas MBSR, quando 
disponíveis, como tratamento adjuvante para pacientes de alto risco com dor lombar crônica 
incapacitante. (Consulte "Abordagem para o manejo da dor crônica não oncológica em 
adultos", seção sobre 'Educação em neurociência da dor do paciente' .) 
 
Em uma meta-análise de sete ensaios clínicos randomizados envolvendo 864 pacientes com 
dor lombar, MBSR melhorou modestamente a intensidade da dor e o funcionamento físico em 
comparação com os cuidados habituais [ 51 ]. Em um dos estudos incluídos em que 340 
adultos com dor lombar crônica foram aleatoriamente designados para receber MBSR, CBT ou 
cuidados habituais, MBSR foi semelhante à CBT na redução da dor e incapacidade em 26 e 52 
semanas [ 52 ]. 
 
Reabilitação multidisciplinar para pacientes que precisam de terapia mais intensiva — Para 
pacientes com dor lombar crônica e comprometimento funcional significativo nos quais a TCC 
ou MBSR é inadequada no controle da dor e na melhora da função, indicamos um programa de 
reabilitação multidisciplinar, se disponível. No entanto, a cobertura de seguro para programas 
de reabilitação multidisciplinares é variável e geralmente só encaminhamos os pacientes para 
esses programas se as terapias de reabilitação não multidisciplinares não tiverem sucesso. 
 
A reabilitação multidisciplinar ou interdisciplinar combina (no mínimo) um exercício e um 
componente de intervenção comportamental, fornecido por diferentes profissionais de saúde, 
e pode ser eficaz no manejo de pacientes com lombalgia subaguda de alto risco e lombalgia 
crônica significativa . A intensidade e o conteúdo da terapia interdisciplinar variam 
amplamente, mas os programas geralmente combinam a terapia de exercícios graduais com 
uma abordagem psicossocial, muitas vezes envolvendo um psicólogo. 
 
Os programas de reabilitação multidisciplinar são geralmente coordenados por clínicas de dor 
ou centros de reabilitação e podem não estar amplamente disponíveis em muitas 
comunidades. É incerto se fornecer os componentes da reabilitação multidisciplinar fora de 
um programa formal é tão eficaz quanto administrá-los por meio de um programa 
coordenado. 
 
A terapia multidisciplinar se concentra na melhora funcional (“restauração funcional”) e pode 
enfatizar os aspectos ocupacionais da reabilitação. (Consulte "Terapia baseada em exercícios 
para dor lombar", seção sobre 'Escolha de exercício: Todos os programas são benéficos' .) 
 
Os pacientes são mais propensos a se beneficiar da reabilitação multidisciplinar se estiverem 
altamente motivados, pois os regimes podem consumir muito tempo (por exemplo, > 20 horas 
por semana). Aconselhamos que os médicos de referência estejam familiarizados com os 
resultados de programas específicos, dado o custo e a heterogeneidade da qualidade entre os 
programas [ 53 ]. 
 
Em uma revisão sistemática de 41 estudos, a reabilitação multidisciplinar que combinou um 
componente físico com um componente psicológico e/ou um componente social/direcionado 
ao trabalho foi associada a melhorias ligeiramente maiores na dor e na função do que os 
cuidados usuais ou tratamentos físicos não multidisciplinares (por exemplo, , terapia por 
exercícios, modalidades físicas, terapia manual, educação) [ 54 ]. As diferenças foram de cerca 
de 0,5 pontos em uma escala de dor de 0 a 10 pontos e 1,5 pontos na escala funcional Roland 
Morris (ambas consideradas pequenas diferenças) (mesa 2). O tratamento multidisciplinar 
também aumentou a probabilidade de retorno ao trabalho em comparação com tratamentos 
físicos não multidisciplinares sozinhos (odds ratio [OR] 1,87, IC 95% 1,39-2,53). Não houve 
efeito claro da intensidade da intervenção (frequência e duração das terapias) na eficácia da 
reabilitação multidisciplinar. 
 
Terapia farmacológica adjuvante para pacientes com sintomas persistentes e significativos - 
Embora a terapia não farmacológica seja preferida à terapia farmacológica para o tratamento 
da dor lombar crônica, elas são comumente usadas juntas na prática clínica. O objetivo dos 
medicamentos é proporcionar alívio sintomático da dor, ao mesmo tempo em que permite 
que o paciente participe de terapias ativas (exercícios e/ou tratamentos psicológicos), 
incentivando o aumento da função e a melhora do enfrentamento. 
 
Em pacientes com dor lombar crônica persistente e incapacitante e comprometimento 
funcional, muitas vezes usamos terapia farmacológica como tratamento adjuvante 
concomitantemente com exercícios eterapias psicológicas ou intervenções mente-corpo. 
 
Para pacientes com dor lombar crônica significativa que precisam de medicação adjuvante 
para o controle dos sintomas, os dados de suporte sobre a duração do tratamento 
medicamentoso são limitados. Assim, limitar a duração do uso da maioria dos medicamentos é 
ideal, mas nem sempre possível. 
 
Terapia farmacológica de primeira linha – A maioria dos pacientes com dor lombar crônica já 
tentou terapia com antiinflamatórios não esteroides (AINEs) (por iniciativa própria ou por 
recomendação/prescrição médica prévia) durante a fase aguda ou subaguda. Nestes pacientes 
[ 55 ]: 
 
●Se os AINEs forem eficazes no controle dos sintomas, continuamos sem adicionar terapia 
farmacológica adicional. Usamos a menor dose e frequência efetivas, favorecendo um 
esquema de dosagem "conforme necessário" em vez de um esquema de dosagem 
"permanente", e tentamos diminuir e, finalmente, descontinuar esses medicamentos, se 
possível. Os AINEs estão associados a efeitos colaterais (por exemplo, gastrointestinais, renais 
e cardiovasculares), e os fatores de risco para complicações devem ser avaliados antes da 
recomendação. (Consulte "AINEs não seletivos: visão geral dos efeitos adversos" .) 
●Se os AINEs forem apenas parcialmente eficazes no controle dos sintomas e for necessário 
controle adicional da dor, continuamos com os AINEs, mas adicionamos terapia farmacológica 
de segunda linha. (Consulte 'Terapia farmacológica de segunda linha' abaixo.) 
●Não usamos AINEs para terapia crônica se eles forem ineficazes no tratamento de sintomas 
subagudos de dor lombar. 
A dosagem de AINEs é discutida acima. (Veja 'AINEs' acima.) 
 
Para pacientes que não podem tomar AINEs (isto é, devido a alergia ou outra intolerância, 
doença renal crônica, hipertensão, úlcera péptica ou doença cardiovascular), o paracetamol é 
uma alternativa razoável. (Consulte 'Pacientes com contraindicações aos AINEs' acima.) 
 
Terapia farmacológica de segunda linha — Para pacientes com dor lombar crônica nos quais a 
terapia com AINEs é ineficaz ou inadequada e que requerem terapia farmacológica de longo 
prazo, a duloxetina e o tramadol são comumente usados [ 55 ]. Preferimos a duloxetina, um 
inibidor seletivo da recaptação da serotonina-norepinefrina (IRSN), ao invés do tramadol. 
Tramadol, uma droga com agonista opiáceo misto e atividade SNRI, carrega o potencial de uso 
indevido e dependência. 
 
Alguns especialistas do UpToDate usam antidepressivos tricíclicos como alternativa à 
duloxetina , especialmente para aqueles pacientes com sintomas de dor que interferem no 
sono ou para aqueles em que a duloxetina é ineficaz ou de custo proibitivo. 
 
●Duloxetina – A duloxetina é iniciada com 30 mg por via oral uma vez ao dia, e após uma 
semana é aumentada para 60 mg por via oral uma vez ao dia, se tolerada. A duloxetina precisa 
ser tomada todos os dias, não "conforme a necessidade", como muitos dos outros 
medicamentos discutidos aqui. 
Em uma meta-análise de 2021, incluindo quatro ensaios randomizados e mais de 1.400 
pacientes com dor lombar crônica, a duloxetina foi mais eficaz que o placebo na redução da 
dor e da incapacidade em três meses [ 56 ]. O grau de melhora em ambas as medidas foi 
pequeno e de importância clínica incerta. No entanto, os benefícios estimados são 
semelhantes a outros tratamentos para dor crônica nas costas, incluindo medicamentos de 
primeira linha, como AINEs. Os pacientes foram mais propensos a descontinuar a duloxetina 
em comparação com o placebo devido a efeitos adversos. 
A duloxetina foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA em 2012 para o 
tratamento de dor musculoesquelética crônica, incluindo dor lombar. 
A duloxetina é preferível ao tramadol em pacientes para os quais há uma preocupação com a 
possibilidade de abuso ou uso indevido de drogas. 
A depressão é comum em pacientes com dor lombar crônica e, como antidepressivo, a 
duloxetina pode ter uma indicação adicional para uso em um paciente com dor lombar crônica 
e depressão coexistente [ 57 ]. No entanto, os efeitos analgésicos da duloxetina são 
independentes da presença ou não de depressão. (Consulte "Depressão maior unipolar em 
adultos: Escolhendo o tratamento inicial", seção sobre 'Farmacoterapia antidepressiva' .) 
●Tramadol – Tramadol pode ser tomado como uma dose permanente ou "conforme 
necessário". Por exemplo, quando a terapia é iniciada, prescrevemos que ela seja tomada 
"conforme necessário" e o esquema de dosagem posteriormente ajustado de acordo com a 
resposta do paciente. Normalmente, começamos com a dose mais baixa, particularmente em 
adultos mais velhos e pacientes virgens de opioides (por exemplo, tramadol 25 a 50 mg por via 
oral a cada seis ou oito horas, conforme necessário), depois aumentamos a dose se necessário 
(por exemplo, tramadol 50 a 100 mg por via oral a cada seis horas, conforme necessário). 
No entanto, se o paciente apresentar sintomas constantes, pode-se prescrever a 
administração em regime permanente (por exemplo, tramadol 50 mg por via oral a cada seis 
horas); a frequência é então diminuída ou alterada para um esquema de dosagem "conforme 
necessário" à medida que os sintomas melhoram. 
Nunca usamos uma preparação de tramadol de ação prolongada ao iniciar a terapia com 
tramadol porque complica a titulação da dose. Em pacientes que já estão em um esquema de 
dosagem estável e permanente de tramadol de ação curta, uma preparação de tramadol de 
ação prolongada pode ser mais conveniente, mas não a usamos rotineiramente porque 
geralmente é mais cara e não está associada a melhora no alívio da dor ou na função. 
Tramadol , embora seja um agonista opióide fraco que pode ter um risco menor de 
constipação e dependência do que os opióides convencionais, ainda tem potencial de abuso e 
deve ser prescrito com cautela em pacientes com histórico de transtorno por uso de 
substâncias [ 58,59 ]. Existe também o risco de síndrome serotoninérgica, especialmente 
quando combinada com outros agentes serotoninérgicos [ 60 ]. O tramadol reduz o limiar 
convulsivo. 
●Antidepressivos tricíclicos – Os antidepressivos tricíclicos são usados para tratar várias outras 
síndromes de dor crônica e já haviam sido recomendados para o tratamento de dor lombar, 
mas seus benefícios pequenos e inconsistentes em estudos de dor nas costas podem não 
superar seus efeitos colaterais conhecidos (mais comumente sonolência, boca seca e tontura). 
Os efeitos adversos dos tricíclicos podem limitar a tolerabilidade desses medicamentos, 
principalmente em doses mais altas, e devem ser usados com cautela em pacientes idosos. 
Exemplos de antidepressivos tricíclicos usados no tratamento da dor lombar crônica incluem: 
•Amitriptilina 25 a 75 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar 
•Nortriptilina 25 a 75 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar 
•Desipramina 50 a 150 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar 
Em uma meta-análise de 2021, incluindo sete ensaios e quase 600 pacientes com dor lombar 
crônica, os antidepressivos tricíclicos foram associados a benefícios em três meses 
semelhantes aos observados com outros medicamentos, mas a estimativa foi imprecisa e não 
estatisticamente significativa [ 56 ]. 
Terapia farmacológica para sintomas persistentes – Os colaboradores deste tópico têm 
abordagens um tanto diferentes para pacientes com dor lombar crônica incapacitante que 
persiste apesar do uso de opções não farmacológicas e farmacológicas de primeira e segunda 
linha. Um colaborador usaria um relaxante muscular esquelético ( ciclobenzaprina ou 
tizanidina ) como farmacoterapia adjuvante de longo prazo com duloxetina em pacientes com 
sintomas persistentes e incapacitantes. Os colaboradores deste tópico iniciariam a terapia com 
opioides em pacientes selecionados que apresentam sintomas persistentes e incapacitantes, 
apesar de todas as outras tentativas terapêuticas.O uso a curto prazo de relaxantes musculares esqueléticos é usado como terapia adjuvante em 
pacientes com exacerbações agudas de dor lombar crônica [ 44 ], mas eles não foram 
avaliados para uso em longo prazo. No entanto, existem alguns pacientes para os quais a 
adição de um relaxante muscular esquelético pode ser uma opção melhor do que o tramadol , 
como aqueles que estão em risco de uso indevido de opióides ou aqueles em que a dor 
interfere no sono e que podem se beneficiar dos efeitos sedativos desses medicamentos. 
(Consulte 'Manejo de crises agudas em pacientes com dor lombar crônica' abaixo.) 
Se um relaxante do músculo esquelético for usado, a ciclobenzaprina ou a tizanidina são 
preferidas porque seu mecanismo de ação é conhecido, eles foram submetidos a estudos mais 
rigorosos do que outros relaxantes do músculo esquelético e não têm o potencial de abuso 
associado a certos relaxantes do músculo esquelético (p. , carisoprodol ). Estes podem ser 
prescritos como uma dose permanente durante o dia ou apenas na hora de dormir. A dosagem 
é discutida em outro lugar. (Consulte 'Se a terapia com NSAID ou paracetamol for inadequada' 
acima.) 
 
Os opióides não devem ser usados rotineiramente para o tratamento da dor lombar crônica, 
dada a eficácia pobre ou modesta e o potencial de dano [ 61,62 ]. O uso de opióides deve ser 
restrito a pacientes não altamente vulneráveis à dependência de drogas, uso indevido ou 
dependência e somente quando os benefícios potenciais superam os riscos; além disso, a 
menor dose possível deve ser usada e o uso deve ser monitorado de perto [ 55,63 ]. (Consulte 
"Uso de opióides no manejo da dor crônica não oncológica", seção sobre "Avaliação do risco 
antes de iniciar a terapia" e "Uso de opióides no manejo da dor crônica não oncológica", seção 
sobre "Acompanhamento e monitoramento durante a terapia crônica com opióides' .) 
 
Revisões sistemáticas e meta-análises do uso de opióides em pacientes com dor lombar 
crônica identificaram poucos ensaios de alta qualidade e nenhum de longo prazo [ 62,64-67 ]. 
Nos estudos disponíveis, os opioides produziram apenas pequenas melhorias de curto prazo 
na dor e na função quando comparados com placebo e não tiveram nenhum benefício em 
comparação com AINEs ou antidepressivos. Um estudo randomizado de longo prazo comparou 
a terapia escalonada com medicamentos opioides versus medicamentos não opioides em 240 
pacientes de Assuntos de Veteranos com dor nas costas crônica moderada a grave ou 
osteoartrite de quadril ou joelho [ 67]. Em um ano, não houve diferença na função relacionada 
à dor, enquanto a intensidade da dor foi ligeiramente melhor em pacientes não tratados com 
opióides. Além disso, os pacientes tratados com opióides experimentaram mais efeitos 
colaterais negativos. Deve-se notar que em pacientes designados para terapia escalonada com 
medicamentos não opióides, os opióides foram permitidos em etapas posteriores, mas as 
doses foram muito baixas. 
 
Estudos do uso de opioides para dor lombar crônica e subaguda raramente quantificam o risco 
de danos importantes, como abuso ou dependência, e normalmente excluem pacientes com 
maior risco para esses tipos de eventos adversos. Em uma revisão sistemática, 
comportamentos aberrantes de consumo de drogas foram encontrados em até 24% dos 
pacientes que receberam opioides para dor lombar, mas a maioria dos estudos teve 
deficiências metodológicas importantes, incluindo métodos mal descritos ou validados para 
identificar tais comportamentos [ 64 ]. 
 
Medicamentos analgésicos opióides são frequentemente prescritos para dor lombar crônica, o 
que é inconsistente com os cuidados baseados em evidências. A porcentagem de pacientes 
com consultas para sintomas lombares aos quais foram prescritos analgésicos opióides nos 
Estados Unidos aumentou entre 2000 e 2010 (de 19 para 29%), enquanto a porcentagem 
daqueles prescritos AINEs e paracetamol diminuiu (de 37 para 29%). . A Pesquisa de Dor nas 
Costas, usando dados coletados entre 2009 e 2010 de adultos com dor lombar crônica 
autorreferida, revelou que quase 20% usaram um analgésico opioide prescrito nos últimos 30 
dias [ 68,69 ]. 
 
Pacientes que já estão em terapia com opioides — Para pacientes que já estão em terapia 
com opioides de longo prazo para dor lombar crônica, tentamos diminuir a dose equivalente 
de miligrama de morfina (MME) maximizando as terapias não farmacológicas e utilizando a 
farmacoterapia de primeira linha. (Consulte "Uso de opióides no manejo da dor crônica não 
oncológica", seção sobre 'Escolha de agente e dose' e 'Terapias psicológicas e mente-corpo' 
acima e 'Terapia farmacológica adjuvante para pacientes com sintomas persistentes e 
significativos' acima .) 
 
Se o paciente for capaz de atingir o controle adequado dos sintomas, podemos tentar 
descontinuar totalmente o opioide, embora isso nem sempre seja possível. (Consulte "Uso de 
opióides no manejo da dor crônica não oncológica", seção sobre 'Interrupção da terapia' .) 
 
Manejo de crises agudas em pacientes com lombalgia crônica — Quando crises de lombalgia 
ocorrem em pacientes com lombalgia crônica, gerenciamos esses episódios como fazemos 
com lombalgia subaguda. Para todos os pacientes, nós: 
 
●Reforce os conselhos de autocuidado (consulte 'Conselhos de autocuidado' acima) 
●Use terapia farmacológica de curto prazo conforme necessário (consulte 'Tratamento 
farmacológico para sintomas de dor mais graves' acima) 
●Encaminhe (ou "reencaminhe") para terapia psicológica ou mente-corpo (TCC ou MBSR) 
(consulte 'Terapias psicológicas e mente-corpo' acima) 
●Encaminhar para o uso de terapias passivas de curto prazo, incluindo acupuntura, 
manipulação da coluna vertebral e/ou tratamento de massagem, se necessário (consulte 
'Terapias passivas adjuvantes para tratamento de sintomas de curto prazo' acima) 
TERAPIAS QUE NÃO RECOMENDAMOS ROTINAMENTE 
Há uma série de outras intervenções que têm sido usadas no tratamento da dor lombar 
subaguda e crônica, incluindo uma variedade de intervenções farmacológicas e abordagens 
educacionais, bem como diferentes modalidades de tratamento físico. Normalmente, não 
usamos ou indicamos esses tratamentos em nossa prática. 
 
Terapias farmacológicas — Não usamos rotineiramente as terapias farmacológicas discutidas 
abaixo no tratamento de pacientes com dor lombar subaguda e crônica devido à evidência 
limitada e opções alternativas de tratamento com melhor eficácia e tolerabilidade estão 
disponíveis. 
 
●Outros antidepressivos – Além da duloxetina , o papel dos antidepressivos no tratamento da 
dor crônica nas costas é incerto. 
Meta-análises que compararam antidepressivos não inibidores da recaptação de serotonina-
noradrenalina (SNRI) com placebo para terapia de curto prazo (oito semanas ou menos) em 
pacientes com dor nas costas inespecífica demonstraram resultados conflitantes, e ensaios de 
longo prazo não estão disponíveis [ 70- 72 ]. Os antidepressivos foram ligeiramente mais 
eficazes do que o placebo para dor lombar em duas metanálises, com uma diferença média 
padrão estimada [MD] de 0,41 (IC 95% 0,22-0,61) para alívio da dor, mas sem diferença para 
atividades da vida diária [ 70, 71 ]. Antidepressivos tricíclicos, mas não inibidores seletivos da 
recaptação da serotonina (ISRSs) ou trazodona, foram associados a essa melhora. Uma 
metanálise subsequente não encontrou diferença entre antidepressivos (principalmente 
antidepressivos tricíclicos) e tratamento com placebo para alívio da dor ou depressão, e 
nenhuma diferença entre os tipos de antidepressivos [ 72 ]. (Consulte "Manejo farmacológico 
da dor crônica não oncológica em adultos", seção sobre 'Antidepressivos' .) 
●Benzodiazepínicos – Os benzodiazepínicos têm sido comumente usados como relaxantes 
musculares esqueléticos, mas não são aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos 
EUA para essa indicação, e os dadossobre a eficácia dos benzodiazepínicos para o tratamento 
da lombalgia subaguda ou crônica são mistos. Não utilizamos rotineiramente 
benzodiazepínicos no tratamento da lombalgia subaguda ou crônica; se necessário, os 
relaxantes musculares esqueléticos não benzodiazepínicos são preferidos para tratar o 
espasmo muscular sintomático. (Consulte 'Manejo de crises agudas em pacientes com dor 
lombar crônica' acima.) 
Além disso, devido ao potencial de dependência e abuso, os benzodiazepínicos não devem ser 
usados para o tratamento a longo prazo da dor lombar crônica. (Consulte "Transtorno do uso 
de benzodiazepínicos" .) 
Uma revisão sistemática identificou três ensaios de benzodiazepínicos para o tratamento da 
dor lombar, com dois avaliando o tetrazepam, um benzodiazepínico não disponível nos 
Estados Unidos. Tetrazepam reduziu a intensidade da dor (risco relativo agrupado [RR] 0,71, IC 
95% 0,54-0,93) e melhora geral dos sintomas (RR agrupados 0,63, IC 95% 0,42-0,97) em 
comparação com placebo em 10 a 14 dias. O terceiro estudo não avaliou a dor, mas descobriu 
que o diazepam não era melhor que o placebo para espasmo muscular [ 44,73 ]. 
A combinação de benzodiazepínicos e opioides deve ser evitada, pois esta combinação está 
associada a um aumento acentuado no risco de overdose em comparação com um opioide 
isolado [ 74,75 ]. (Consulte "Intoxicação aguda por opióides em adultos" e "Intoxicação e 
abstinência por benzodiazepínicos" .) 
●Antiepilépticos – Os antiepilépticos são amplamente utilizados no tratamento de várias 
síndromes dolorosas, incluindo a dor neuropática, mas as evidências que comprovam a 
eficácia desses medicamentos (ou seja, os gabapentinoides e o topiramato ) para o tratamento 
de pacientes com lombalgia subaguda ou crônica (com ou sem ciática) é limitada, com 
resultados mistos. Além disso, há efeitos colaterais negativos frequentes relatados com esses 
medicamentos, limitando a tolerabilidade geral do paciente. (Consulte "Manejo farmacológico 
da dor crônica não oncológica em adultos", seção sobre 'Medicamentos antiepilépticos' .) 
•Gabapentinoides – Uma meta-análise de 2017 de oito ensaios clínicos randomizados avaliou 
gabapentinoides ( gabapentina ou pregabalina ) para o tratamento da dor lombar crônica [ 76 
]. A gabapentina não melhorou a dor em comparação com o placebo, a pregabalina foi 
ligeiramente menos eficaz do que outros analgésicos ( amitriptilina , celecoxib ou tramadol / 
acetaminofeno ) e a pregabalina usada como terapia adjuvante (adicionada a outros 
medicamentos) não mostrou benefício. A gabapentina resultou em um risco aumentado de 
efeitos colaterais, incluindo tontura, fadiga, dificuldades mentais e distúrbios visuais. 
Para pacientes com radiculopatia crônica, pregabalina e gabapentina têm apenas efeitos 
pequenos ou pouco claros sobre a dor, com efeitos colaterais significativos [ 77-79 ]. 
•Topiramato – Em um estudo randomizado de 96 pacientes com dor lombar crônica não 
radicular, o topiramato melhorou moderadamente a dor e a função ligeiramente melhorada 
em comparação com placebo após 10 semanas [ 80 ]. Em outro pequeno estudo, o topiramato 
melhorou modestamente a dor em comparação com a difenidramina em pacientes com 
radiculopatia crônica; no entanto, causou efeitos colaterais frequentes e muitos pacientes 
desistiram do estudo [ 81 ]. 
●Corticosteróides sistêmicos – Nenhum estudo avaliou corticosteróides sistêmicos para o 
tratamento de dor lombar não radicular subaguda ou crônica. No entanto, extrapolando os 
ensaios de dor lombar aguda em que esses agentes não melhoraram a dor ou a função [ 82,83 
], não tratamos pacientes com dor lombar subaguda ou crônica com corticosteróides. 
(Consulte "Tratamento da dor lombar aguda", seção sobre "Outros medicamentos" e 
"Radiculopatia lombossacral aguda: tratamento e prognóstico", seção sobre "Glicocorticóides 
sistêmicos" .) 
●Glucosamina – A glucosamina é amplamente utilizada para tratar a osteoartrite, 
particularmente do joelho e do quadril. No entanto, existem poucos dados para apoiar seu uso 
para dor lombar. Em um estudo randomizado de seis meses de 250 pacientes com dor lombar 
crônica e osteoartrite lombar degenerativa, não houve diferenças na dor ou nos escores de 
qualidade de vida entre os grupos sulfato de glucosamina (1500 mg por dia) e placebo [ 84 ]. O 
uso de glucosamina para o tratamento da osteoartrite do joelho é discutido em outro lugar. 
(Consulte "Management of knee osteoarthritis", seção sobre 'Suplementos nutricionais' .) 
●Preparados à base de plantas – O papel dos medicamentos fitoterápicos no tratamento da 
dor lombar é incerto. Uma revisão sistemática de 2014 avaliou ensaios randomizados de uma 
variedade de terapias fitoterápicas em pacientes com dor lombar aguda, subaguda e crônica. 
Comparado com placebo, a evidência de eficácia foi a melhor para Capsicum frutescens tópico 
(caiena), com Harpagophytum procumbens oral (garra do diabo), Salix alba oral (casca de 
salgueiro branco), Symphytum officinale tópico (extrato de raiz de confrei) e óleo essencial de 
lavanda tópico também tendo eficácia [ 85]. No entanto, houve limitações metodológicas com 
os ensaios, os resultados avaliados foram de curto prazo e os tratamentos não foram 
comparados com medicamentos como antiinflamatórios não esteroides (AINEs) ou 
paracetamol . Além disso, os medicamentos fitoterápicos podem interagir potencialmente 
com outros medicamentos ou conter impurezas, e alguns podem ter efeitos adversos 
significativos. Os pacientes devem ser questionados sobre quais medicamentos não prescritos 
e fitoterápicos estão tomando para sua dor, e essa informação deve ser registrada no 
prontuário médico. O uso e os efeitos dos medicamentos fitoterápicos são discutidos com mais 
detalhes separadamente. (Consulte "Visão geral de fitoterapia e suplementos alimentares", 
seção sobre 'Pureza e adulteração' e "Visão geral de fitoterapia e suplementos dietéticos", 
seção sobre 'Segurança' .) 
●Cannabis e canabinóides – Faltam dados de alta qualidade sobre a eficácia da cannabis e dos 
canabinóides no tratamento da dor lombar. O uso desses agentes no tratamento da dor 
crônica não oncológica é discutido em outro lugar. (Consulte "Manejo farmacológico da dor 
crônica não oncológica em adultos" .) 
Educação intensiva — A educação intensiva pode ser benéfica na dor lombar subaguda. No 
entanto, faltam dados para apoiar a eficácia da educação intensiva como uma única 
intervenção no manejo da dor lombar crônica, e não como adjuvante de outras abordagens, 
como exercícios. Em uma revisão sistemática de intervenções educacionais, pacientes com 
lombalgia subaguda que receberam uma sessão intensiva de educação presencial com duração 
de pelo menos duas horas tiveram melhores resultados, com melhora da dor, função e retorno 
mais rápido ao trabalho do que aqueles que receberam o habitual cuidado [ 86 ]. No entanto, 
aqueles com dor crônica nas costas se beneficiaram menos dessa intervenção. 
 
A educação em neurofisiologia da dor é um tipo particular de educação em dor que se 
concentra na neurofisiologia e nos contribuintes psicossociais da dor, em vez dos aspectos 
biomecânicos da dor. Em uma meta-análise incluindo sete ensaios clínicos randomizados e 313 
pacientes com dor lombar crônica, os pacientes tiveram melhora moderada na dor 
imediatamente após a intervenção, com melhoras menores na dor e incapacidade em três 
meses [ 87 ]. Em outro pequeno estudo de pacientes com dor lombar crônica, a combinação 
de educação em neurofisiologia da dor e exercício melhorou a intensidade e a função da dor a 
curto prazo em comparação com a terapia de exercícios isolada [ 88 ]. 
 
Escola de costas — Escola de costas é uma intervenção originalmente desenvolvida na Suécia 
que consiste em educação e um programa de habilidades, incluindo terapia de exercícios. 
Geralmente, as aulas são fornecidas a grupos de pacientes e supervisionadaspor um 
fisioterapeuta ou outro terapeuta treinado em reabilitação de coluna, embora o conteúdo das 
intervenções da escola de coluna varie e a escola de coluna baseada na abordagem tradicional 
sueca não esteja amplamente disponível nos Estados Unidos. Há sobreposição entre a escola 
de coluna e o exercício em grupo, intervenções educacionais e reabilitação multidisciplinar. A 
escola de coluna pode ser uma opção terapêutica razoável em pacientes com lombalgia 
subaguda ou crônica que estejam interessados nela, mas há evidências limitadas que apoiam 
sua eficácia. 
 
Há evidências de baixa qualidade de que a escola de coluna foi modestamente mais eficaz do 
que nenhum tratamento para o controle da dor a curto prazo, mas esses efeitos não foram 
observados no acompanhamento de médio ou longo prazo [ 89 ]. Além disso, a escola de 
coluna não foi mais eficaz para o controle da dor do que cuidados médicos, fisioterapia passiva 
ou exercícios em acompanhamento de médio ou longo prazo. 
 
Uso de suportes lombares — O benefício dos suportes lombares para pacientes com dor 
lombar crônica é incerto [ 90 ]. 
 
Em um estudo randomizado aberto, o uso de um cinto elástico em pacientes com dor lombar 
subaguda reduziu modestamente a necessidade de medicação para dor e melhorou o estado 
funcional em 30 e 90 dias [ 91 ]. No entanto, os resultados a longo prazo são desconhecidos, e 
alguns levantaram preocupações de que o uso de um dispositivo de suporte lombar pode levar 
à restrição de atividades, reforçando a consciência de um "problema nas costas", 
desencorajando a participação no exercício. Assim, embora os suportes lombares não sejam 
rotineiramente recomendados, eles podem fornecer algum benefício para pacientes com 
lombalgia subaguda que estão ativamente engajados nas terapias recomendadas e que 
permanecerão ativos. 
 
Colchão firme/superfície para dormir — Faltam dados de alta qualidade para determinar a 
firmeza ideal da superfície para dormir para pacientes com dor lombar subaguda e crônica. 
Dois pequenos ensaios em pacientes com dor lombar sugeriram que colchões mais macios ou 
em conformidade com as costas levaram a melhores resultados (diminuição da dor e melhora 
da função) em comparação com colchões mais firmes [ 92,93 ]. 
 
Outras modalidades físicas — Um grande número de modalidades físicas, além dos 
tratamentos físicos já discutidos, são utilizados em pacientes com lombalgia crônica. Para a 
maioria dessas modalidades, há pouca evidência de benefício de estudos randomizados e 
controlados, embora as expectativas do paciente quanto ao benefício e aos efeitos do placebo 
possam desempenhar um papel em seu valor terapêutico [ 34,94 ]. 
 
●Terapia interferencial – A terapia interferencial é a aplicação superficial de uma corrente 
alternada de média frequência, modulada para produzir baixas frequências até 150 Hz. Não há 
evidências convincentes de três ensaios que a terapia interferencial é eficaz para a dor lombar 
crônica [ 95-97 ]. 
●Terapia a laser de baixa intensidade – A terapia a laser de baixa intensidade, utilizada por 
alguns fisioterapeutas, é fornecida como um único comprimento de onda de luz, entre 632 e 
904 nm, direcionado à área de desconforto. Ensaios usando terapia de luz laser de baixa 
intensidade produziram resultados inconsistentes. 
Para dor lombar crônica ou dor nas costas de duração não especificada, quatro estudos 
encontraram a terapia a laser superior à terapia simulada para alívio da dor e melhora da 
função até um ano após o tratamento [ 98-101 ]. No entanto, dois outros estudos falharam em 
mostrar um benefício da terapia a laser quando usado sozinho ou com exercício [ 102,103 ]. 
Em uma revisão sistemática, a terapia a laser de baixa intensidade melhorou a dor lombar, 
mas não a incapacidade em comparação com a terapia simulada [ 104 ]. No entanto, havia 
protocolos variáveis com diferentes doses de tratamento, duração e comprimentos de onda 
utilizados, e a revisão concluiu que os dados eram insuficientes para tirar conclusões sobre a 
eficácia. 
●Ultra -som – Apesar de ser amplamente utilizado para o tratamento de muitas síndromes de 
dor musculoesquelética, poucos estudos demonstraram que a terapia de ultra-som é eficaz 
para o tratamento da dor lombar crônica [ 105-107 ]. O ultrassom geralmente é realizado em 
combinação com outras modalidades de fisioterapia, e acredita-se que seu efeito benéfico seja 
devido ao aquecimento dos tecidos profundos. 
Em dois pequenos ensaios de 10 e 36 pacientes com dor lombar crônica, houve resultados 
inconsistentes para ultra-som versus ultra-som simulado; o ensaio menor demonstrou uma 
pequena melhora na função do paciente com o tratamento com ultra-som, e o ensaio maior 
não relatou diferenças [ 5,105,108 ]. Uma revisão sistemática concluiu que o ultrassom é 
ineficaz no tratamento da dor lombar crônica [ 106 ]. 
●Diatermia por ondas curtas – A diatermia por ondas curtas é a elevação da temperatura dos 
tecidos profundos pela aplicação de radiação eletromagnética de ondas curtas com uma faixa 
de frequência de 10 a 100 MHz. Dois estudos não encontraram diferenças entre a diatermia 
por ondas curtas e a manipulação de diatermia simulada para dor lombar crônica [ 109,110 ]. 
●Tração – A tração envolve puxar para alongar a coluna lombar. Uma variedade de métodos 
são usados e normalmente envolvem um arnês ao redor da caixa torácica inferior e ao redor 
da crista ilíaca, a ação de puxar realizada por meio de pesos livres e uma polia, equipamento 
motorizado, técnicas de inversão ou um arnês suspenso. 
Em uma revisão sistemática incluindo nove ensaios de pacientes com dor lombar de duração 
mista (com ou sem ciática), houve evidências inconclusivas de que a tração contínua ou 
intermitente foi mais eficaz do que placebo, placebo ou nenhum tratamento [ 111 ]. Embora a 
autotração (tração controlada pelo paciente) tenha sido mais eficaz do que placebo, sham ou 
nenhum tratamento em pacientes com ciática, ela foi avaliada apenas em dois ensaios com 
deficiências metodológicas. 
●Estimulação elétrica nervosa transcutânea – A estimulação elétrica nervosa transcutânea 
(TENS) refere-se ao uso de um pequeno dispositivo operado por bateria para fornecer 
impulsos elétricos contínuos por meio de eletrodos de superfície, com o objetivo de 
proporcionar alívio sintomático modificando a percepção da dor. Em uma meta-análise de 
nove estudos comparando TENS com TENS simulada, placebo ou terapia farmacológica, não 
houve melhora nos escores de dor lombar [ 112 ]. 
●Estimulação elétrica nervosa percutânea – A estimulação elétrica nervosa percutânea (PENS) 
envolve a inserção de agulhas semelhantes à acupuntura no tecido mole e a aplicação de 
estimulação elétrica de baixo nível. Os pontos de inserção visam níveis dermatomais para 
tratamento em vez de pontos de acupuntura. 
Embora vários ensaios tenham encontrado PENS moderada a substancialmente superior ao 
PENS simulado para alívio da dor, os efeitos na função foram inconsistentes, todos os ensaios 
tiveram deficiências metodológicas e alguns ensaios apenas mediram os resultados no final de 
um curso de duas semanas de tratamento [ 113-116 ] . PENS não está amplamente disponível 
nos Estados Unidos. 
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE 
Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões 
selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de diretrizes 
da sociedade: Distúrbios da coluna inferior" .) 
 
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES 
O UpToDate oferece dois tipos de materiais de educação do paciente, "O básico" e "Além do 
básico". As peças de educação básica do paciente são escritas em linguagem simples, no nível 
de leitura de 5ª a 6ª série, e respondem a quatro ou cinco perguntas-chave que um paciente 
pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para pacientes que 
desejam uma visão gerale que preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do básico, as 
peças de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Esses 
artigos são escritos no nível de leitura do 10º ao 12º ano e são melhores para pacientes que 
desejam informações detalhadas e se sentem à vontade com alguns jargões médicos . 
 
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico. 
Recomendamos que você imprima ou envie por e-mail esses tópicos para seus pacientes. 
(Você também pode localizar artigos de educação do paciente sobre vários assuntos 
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de interesse.) 
 
●Tópico básico (consulte "Educação do paciente: dor lombar em adultos (o básico)" ) 
●Além do tópico básico (consulte "Educação do paciente: dor lombar em adultos (além do 
básico)" ) 
RESUMO E RECOMENDAÇÕES 
 
●A maioria das pessoas tem dor lombar em algum momento de suas vidas. A rápida melhora 
da dor e da incapacidade e o retorno ao trabalho são a norma no primeiro mês. A dor lombar 
subaguda é comumente definida como dor nas costas com duração entre 4 a 12 semanas e a 
dor lombar crônica como dor que persiste por 12 ou mais semanas. (Veja 'Introdução' acima e 
'Definições' acima.) 
●Todos os pacientes com lombalgia subaguda ou crônica devem receber orientação de 
autocuidado e ser incentivados a participar de algum tipo de programa de exercícios 
(supervisionados ou independentes). O conselho inicial deve enfatizar a importância de 
manter a atividade conforme tolerado; os pacientes que necessitam de um período de 
repouso no leito devido a sintomas graves devem ser encorajados a retornar às atividades 
normais o mais rápido possível. (Consulte 'Aconselhamento de autocuidado e exercícios para 
todos os pacientes' acima.) 
●Em todos os pacientes com dor lombar subaguda ou crônica, recomendamos a participação 
em exercícios regulares em vez de nenhum exercício ( Grau 1B ). A evidência que apoia esta 
sugestão é apresentada em outro lugar. (Consulte "Terapia baseada em exercícios para dor 
lombar" .) 
A terapia com exercícios é segura, prontamente disponível, ajuda a aliviar os sintomas da dor e 
melhora a função em todos os pacientes com dor lombar. A maioria das terapias de exercícios 
parece ser igualmente eficaz, e a decisão sobre qual tipo de exercício recomendar deve ser 
baseada em considerações práticas, incluindo disponibilidade local, preferências e habilidades 
do paciente, possíveis problemas de cobertura de seguro e histórico anterior de sucesso (ou 
falta de sucesso ) com um programa de exercícios específico. (Veja 'Terapia de exercícios' 
acima.) 
●O uso de outros tratamentos além do aconselhamento de autocuidado e terapias de 
exercícios depende dos fatores de risco dos pacientes para o desenvolvimento de dor crônica e 
incapacidade relacionada à dor lombar crônica. Em todos os paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manejo farmacológico da dor crônica não oncológica em adultos 
Autores:David Tauben, MDBrett R Stacey, MD Editor de seção:Scott Fishman, MD Editor 
Adjunto:Mariana Crowley, MD 
Divulgações do Contribuinte 
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso 
processo de revisão por pares é concluído. 
 
INTRODUÇÃO 
A dor crônica é um dos motivos mais comuns pelos quais os pacientes procuram atendimento 
médico. A dor crônica resulta de fatores biológicos, psicológicos e sociais combinados e, na 
maioria das vezes, requer uma abordagem multifatorial para o manejo. Além das terapias não 
farmacológicas, muitos pacientes necessitam de medicamentos para controlar a dor. Este 
tópico discutirá uma abordagem ao manejo farmacológico com base no tipo de dor e uma 
visão geral das escolhas de medicamentos. 
 
A abordagem geral para o manejo da dor crônica não oncológica e as terapias não 
farmacológicas são discutidas separadamente. A avaliação da dor crônica e o uso de opioides 
para dor crônica não oncológica também são discutidos separadamente. 
 
●(Consulte "Abordagem para o manejo da dor crônica não oncológica em adultos" .) 
●(Consulte "Avaliação da dor crônica não oncológica em adultos" .) 
●(Consulte "Uso de opióides no manejo da dor crônica não oncológica" .) 
PRINCÍPIOS GERAIS DE SELEÇÃO DE DROGAS 
A escolha ideal da terapia farmacológica depende do tipo de síndrome da dor crônica. Em 
particular, a dor neuropática deve ser diferenciada da dor nociceptiva, uma vez que os 
tratamentos diferem. Para pacientes que se acredita terem dor predominantemente 
nociceptiva, se o tratamento farmacológico usual (como parte de um plano de tratamento 
multidisciplinar) for ineficaz, reconsidere se o paciente pode ter dor neuropática ou 
centralizada, ou uma combinação de ambos, e modifique o tratamento de acordo.tabela 1 e 
algoritmo 1). 
 
O estado médico do paciente (por exemplo, problemas cardiovasculares, hepáticos, renais e 
cognitivos) pode afetar a escolha do medicamento, devido ao potencial de efeitos colaterais 
do medicamento, depuração do medicamento e interações medicamentosas. Consistente com 
um modelo biopsicossocial de cuidado, a terapia multimodal que inclui o alívio do sono 
perturbado ou humor deprimido ou ansioso pode aumentar significativamente a resposta a 
outros tratamentos medicamentosos e intervencionistas [ 1 ]. Envolver familiares e cuidadores 
pode melhorar a adesão à prescrição, e o conhecimento sobre suporte social (por exemplo, 
assistência com transporte) pode afetar as decisões sobre a frequência de visitas de 
acompanhamento para monitoramento e ajuste de doses de medicamentos. 
 
Sempre reservamos opioides para pacientes nos quais outras terapias são ineficazes ou 
contraindicadas. Prescrevemos opioides na menor dose e nos intervalos mais curtos possíveis, 
e somente se melhorarem de forma mensurável a função e a qualidade de vida. (Consulte 
'Considerações gerais' abaixo.) 
 
As vias da dor e os efeitos das drogas nessas vias são mostrados em uma figura (figura 1). 
Mecanismos de classes de drogas analgésicas são mostrados em uma tabela (mesa 2). 
 
Terapia farmacológica para dor nociceptiva – Os antiinflamatórios não esteroides (AINEs) são 
a base do tratamento da dor musculoesquelética se a terapia farmacológica for necessária 
além da terapia multimodal. No entanto, a eficácia dos AINEs para dor musculoesquelética 
crônica sem evidência de inflamação contínua é baixa (por exemplo, dor lombar crônica) [ 2 ]. 
Sempre que possível, as causas estruturais, inflamatórias ou relacionadas à doença da dor 
devem ser direcionadas, o que pode reduzir ou eliminar a necessidade de analgésicos. 
(Consulte "Abordagem para o manejo da dor crônica não oncológica em adultos", seção 
'Comece com terapia não farmacológica' .) 
 
Para pacientes com dor musculoesquelética com múltiplas articulações envolvidas e sem 
contraindicações aos AINEs, os AINEs orais são medicamentos apropriados de primeira linha. 
AINEs tópicos podem ser usados para pacientes com artrite localizada de articulações 
localizadas superficialmente (p. Agentes tópicos também podem ser apropriados para 
condições de dor miofascial focal. (Consulte 'Agentes tópicos' abaixo.) 
 
O acetaminofeno não é considerado uma terapia de primeira linha para osteoartrite crônica ou 
dor nas costas, devido à falta de eficácia e preocupações com hepatotoxicidade quando usado 
em uma dose maior que a recomendada. (Veja 'acetaminofeno' abaixo.) 
 
Para pacientes com suspeita de dor nociceptiva, quando os AINEs se mostram ineficazes, o 
diagnóstico de sensibilização central ou dor neuropática, ou uma combinação de ambos, pode 
ser considerado, e um antidepressivo analgésico ou possivelmente antiepiléptico pode ser 
usado como alternativa. (Consulte 'Terapia farmacológica para dor neuropática' abaixo.) 
 
Evitamos o uso de opioides a longo prazosempre que possível em pacientes com dor 
nociceptiva, e os usamos apenas quando os benefícios superam os riscos potenciais, quando 
outras terapias falharam em fornecer alívio adequado da dor e melhora na função, na dose 
eficaz mais baixa e durante o menor tempo possível. duração, e geralmente combinado com 
outras terapias não opióides e não farmacológicas. Embora os opioides possam ser altamente 
eficazes para a dor aguda, o papel dos opioides para a dor nociceptiva crônica é incerto 
(consulte "Prescrição de opioides para dor aguda em pacientes virgens de opioides"). Em uma 
meta-análise de 2018 de ensaios randomizados de pacientes com dor crônica não oncológica, 
os benefícios dos opioides em relação à dor e à função foram semelhantes aos benefícios das 
alternativas não opioides, embora isso tenha sido baseado em estudos de baixa a moderada 
qualidade [ 3 ] . (Consulte 'Considerações gerais' abaixo e "Uso de opióides no manejo da dor 
crônica não oncológica", seção sobre 'Indicações para terapia com opióides' .) 
 
A terapia farmacológica para osteoartrite e dor crônica nas costas são discutidas em 
profundidade separadamente. (Consulte "Visão geral do manejo da osteoartrite", seção sobre 
'Terapia farmacológica' e "Dor lombar subaguda e crônica: tratamento não farmacológico e 
farmacológico", seção sobre 'Terapia farmacológica adjuvante para pacientes com sintomas 
persistentes e significativos' .) 
 
Terapia farmacológica para dor neuropática – Para a maioria dos pacientes com dor 
neuropática crônica, o tratamento inicial envolve antidepressivos selecionados (ou seja, 
antidepressivos tricíclicos [ATC] ou inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina 
[IRSN]) ou medicamentos antiepilépticos (ou seja, gabapentina ou pregabalina ), com terapia 
tópica adjuvante (por exemplo, lidocaína tópica, adesivo de capsaicina a 8% ) quando a dor é 
localizada (Tabela 3) [ 4-8 ]. 
 
Os efeitos dos medicamentos sistêmicos nos receptores e neurotransmissores envolvidos com 
a dor são mostrados em uma tabela (mesa 4). (Veja 'Antidepressivos' abaixo e 'Medicamentos 
antiepilépticos' abaixo.) 
 
A escolha entre os tratamentos deve ser individualizada com base na condição da dor (se 
conhecida), características específicas do paciente, comorbidades, perfil de efeitos colaterais 
da medicação, custo e valores e preferências do paciente. Na prática, comorbidades e 
medicamentos concomitantes geralmente favorecem uma classe de drogas ou outra (p.mesa 
5). A escolha mais restrita dentro de uma classe também é influenciada pela idade do 
paciente, preferências em relação à frequência de dosagem, efeitos colaterais e considerações 
de custo/formulário. 
 
A terapia combinada com medicamentos antidepressivos e antiepilépticos é frequentemente 
necessária, porque menos da metade dos pacientes com dor neuropática responderá a um 
único agente [ 9 ]. No entanto, as evidências são escassas sobre a eficácia de combinações 
específicas e a segurança do tratamento combinado [ 10,11 ]. 
 
Os opioides devem ser considerados uma opção de segunda ou terceira linha, especialmente 
quando há expectativa de que possam ser prescritos a longo prazo. Os opioides podem ser 
considerados mais cedo no tratamento de pacientes selecionados, como aqueles com dor 
intratável de alta gravidade, exacerbações episódicas de dor intensa ou dor neuropática do 
câncer [ 7 ]. A eficácia dos opióides para a dor neuropática é incerta. Em uma revisão de 31 
estudos randomizados de opioides para dor neuropática em 2013, entre pacientes tratados 
por vários dias a 12 semanas, 57% dos pacientes experimentaram 33% de alívio da dor com 
opioides, em comparação com 34% dos pacientes que receberam placebo, mas risco de viés 
nos estudos incluídos foi alta (Tabela 3) [ 8 ]. 
 
As escolhas de agentes farmacológicos para condições neuropáticas específicas são discutidas 
separadamente em várias revisões de tópicos. 
 
●(Consulte "Nevralgia pós-herpética", seção sobre 'Tratamento' .) 
●(Consulte "Manejo da neuropatia diabética", seção sobre 'Gerenciamento da dor' .) 
●(Consulte "Síndrome de dor regional complexa em adultos: tratamento, prognóstico e 
prevenção", seção sobre 'Abordagem da farmacoterapia' .) 
●(Consulte "Nuralgia do trigêmeo", seção sobre 'Tratamento médico' .) 
●(Consulte "Tratamento inicial da fibromialgia em adultos", seção sobre 'Seleção de terapia 
medicamentosa adicional' .) 
●(Consulte "Epidemiologia, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da neuropatia 
periférica associada ao HIV" .) 
ANALGÉSICOS NÃO OPIÓIDES 
Antiinflamatórios não esteroides (AINEs), acetaminofeno , antidepressivos inibidores da 
recaptação de norepinefrina e anticonvulsivantes são os analgésicos não opioides mais 
comumente usados.mesa 6). 
 
Antiinflamatórios não esteroides – Tanto os AINEs não seletivos quanto os inibidores mais 
seletivos da ciclooxigenase 2 (COX-2) são indicados principalmente para dor leve a moderada, 
particularmente de origem musculoesquelética, embora vários compostos mais novos tenham 
indicação para dor intensa. Os AINEs podem ser úteis para a dor crônica que persiste devido a 
mecanismos inflamatórios subjacentes (por exemplo, artrite). Doses usuais, características 
selecionadas e funções terapêuticas dos AINEs são mostradas em uma tabela (mesa 6). 
 
O efeito primário dos AINEs é inibir a ciclooxigenase (COX). A COX catalisa o metabolismo do 
ácido araquidônico produzindo prostanóides, que desempenham um papel significativo na 
inflamação e em certas condições de dor. O efeito analgésico dos AINEs deriva tanto de sua 
ação periférica sobre a enzima COX, quanto de um efeito sobre o sistema nervoso central, pelo 
menos em certos estados de dor [ 12 ]. A inflamação sensibiliza os nociceptores periféricos, 
que podem criar um meio hipernociceptivo e, assim, aumentar a sinalização nociceptiva 
ascendente [ 13 ]. (Consulte "AINEs: Farmacologia e mecanismo de ação" e "AINEs: uso 
terapêutico e variabilidade da resposta em adultos" e "Visão geral dos AINEs seletivos para 
COX-2" .) 
 
Os AINEs são sinérgicos com os opióides, produzindo um efeito modesto de economia de dose 
na dor pós-operatória, embora não estudados na dor crônica. Os autores testarão uma 
combinação de AINEs e opióides quando a dor nociceptiva inflamatória for concomitante, 
como a artrite reumatóide. Existe uma clara variação individual nas respostas terapêuticas e 
adversas aos AINEs. Os AINEs estão associados a gastropatia, toxicidade renal, inibição 
plaquetária e risco cardiovascular, além de interações medicamentosas. Para interações 
específicas, use o programa de interações medicamentosas Lexicomp incluído no UpToDate. 
 
Para pacientes que tomam AINEs cronicamente, testes de tratamento com e sem AINEs devem 
ser considerados, para evitar polifarmácia desnecessária e riscos associados. 
 
Usos terapêuticos para AINEs, incluindo inibidores seletivos de COX-2 e efeitos adversos são 
discutidos separadamente. (Consulte "AINEs: uso terapêutico e variabilidade da resposta em 
adultos" e "AINEs não seletivos: visão geral dos efeitos adversos" e "AINEs: efeitos 
cardiovasculares adversos" e "Visão geral dos AINEs seletivos para COX-2" .) 
 
Acetaminofeno – Embora comumente usado, a evidência da eficácia do paracetamol para dor 
crônica é muito limitada, com na melhor das hipóteses um subconjunto de pacientes 
recebendo analgesia significativa sustentada [ 14,15 ]. O mecanismo analgésico do 
paracetamol é incerto [ 16 ]. O acetaminofeno não tem efeitos anti-inflamatórios periféricos, 
mas às vezes é classificado como um AINE, uma vez que as evidências sugerem um efeito 
predominantemente do sistema nervoso central na síntese de prostaglandinas .]. Apesar da 
escassa evidência, o paracetamol fornece analgesia para alguns pacientes. Assim, é razoável 
considerar o acetaminofeno como adjuvante para dor musculoesquelética leve a moderada ou