Tutoria Dor - SP 1.5 - Dor Oncológica

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Lucas Ferraz
Medicina – 5ºP
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TUTORIA – SP 1.5
1. Caracterizar dor oncológica (definição, fisiopatologia, quadro clínico, tratamento da dor)
2. Discutir a escada analgésica da OMS.
3. Descrever o mecanismo de ação, as indicações e efeitos adversos e consequências do uso abusivo de opioides. 
4. Estudar cuidados paliativos (indicações, objetivos, princípios, equipe, tratamento, diferenciar eutanásia, ortotanásia...).
1. Caracterizar dor oncológica (definição, fisiopatologia, quadro clínico, tratamento da dor).
INTRODUÇÃO 
O termo "dor do câncer" não possui definição específica, inclusive porque o câncer não pode ser considerado como uma única doença, uma vez que existem mais de 100 diferentes tipos de neoplasias malignas. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o número estimado de novos casos de câncer no mundo chegará a 15 milhões em 2020. Estima-se que em 2020 o câncer seja a principal causa de morte em todo o mundo, como consequência do crescimento e do envelhecimento da população, redução na mortalidade infantil e nas mortes por doenças infecciosas em país es em desenvolvimento. Em 2020, até 70% dos 20 milhões de novos casos de câncer previstos por ano ocorrerão em países em desenvolvimento. 
Os pacientes com câncer representam um grupo muito peculiar que apresenta ao mesmo tempo os mais diversos tipos de dor, o que torna o controle da dor ainda mais desafiador neste contexto. A dor apresenta elevada prevalência no câncer, ocorrendo em aproximadamente um terço dos pacientes recebendo tratamento oncológico ativo e em aproximadamente dois terços daqueles com doença avançada. Segundo Davis et a/. 4, 28% dos pacientes com câncer sofrem de dor decorrente de metástases intra-abdominais. Mais de 50% dos pacientes internados com câncer relatam dor, sendo que 81 o/o deles relatam dor em duas ou mais localizações, que pode ser de natureza nociceptiva, neuropática e mista. Uma revisão sistemática, realizada em 2016, envolvendo 29 estudos sobre dor neuropática e câncer, evidenciou prevalência global de dor neuropática na população estudada de 31,2%. Outra revisão sistemática6 incluindo artigos sobre a prevalência de dor oncológica em uma população adulta encontrou as seguintes taxas de prevalência de dor: 39,3% após o tratamento curativo; 55% durante o tratamento antitumoral; e 66,4% em doença avançada, metastática ou terminal. A dor moderada a intensa (pontuação da escala de classificação numérica ;o: 5) foi relatada por 38% de todos os pacientes. 
A Associação Internacional para Estudo da Dor (Internacional Association for the Study o f Pain, IASP) define dor como uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada à lesão real, em potencial ou descrita em tais termos. Por definição, a dor nociceptiva é a dor originária de dano real ou potencial ao tecido não neural, e ocorre por ativação de nociceptores8. Este termo foi estabelecido para descrever a dor que ocorre com um sistema nervoso somatossensorial funcionando normalmente, em contraste com a função anormal observada na dor neuropática 8 . A dor neuropática é a dor causada por uma lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial. A dor neuropática é uma descrição clínica (e não um diagnóstico) que requer uma lesão demonstrável ou uma doença que satisfaça os critérios diagnósticos neurológicos estabelecidos. A dor neuropática pode ocorrer em várias doenças que acometem tanto o sistema nervoso central e ou periférico. A dor mista é, por definição, a coexistência de dor de mecanismos distintos na mesma área do corpo, causada pela mesma doença. A dor oncológica é um dos tipos mais comuns de dor mista
A dor relacionada ao câncer deve ser entendida como um fenômeno complexo, dinâmico e multidimensional, que envolve diversos mecanismos (inflamatórios, isquêmicos, neuropáticos e compressivos) em múltiplos locais, de forma heterogênea e flutuante, e que é modificado pelo humor, expectativas, aspectos históricos, genéticos e culturais - além de ser um dos sintomas mais comuns e temidos na doença avançada. 
O paciente oncológico com frequência apresenta mais de um tipo de dor ao mesmo tempo. Alguns tipos de dor podem ou não ter relação temporal direta com um evento desencadeante (por exemplo, uma cirurgia ou constipação intestinal), outros tipos surgem dias ou meses após um evento inicial e agravam-se com o passar do tempo (por exemplo, nas neuropatias induzidas por quimioterapias), outros podem ser constantes, intermitentes, ou relacionados a movimentos ou situações específicas, e até mesmo resultar de fatores fisiológicos específicos. Estas informações são importantes e devem constar na anamnese do paciente. Quando presentes, a dor psíquica e o sofrimento psíquico existencial não podem ser ignorados. O controle adequado da dor oncológica é um dos pontos cruciais do tratamento do câncer, contribuindo para a paliação de outros sintomas de ordem física ou psicológica. A dor não controlada torna-se incapacitante e interfere sobre os processos de enfrentamento, adaptação e qualidade de vida. A relação entre dor e bem-estar psicológico é complexa e recíproca, e deve ser valorizada no cuidado global ao paciente. O paciente oncológico pode apresentar dor originada de qualquer uma das seguintes condições (Tabela 101.1)
AVALIAÇÃO DA DOR 
A avaliação inadequada é uma das causas do subtratamento da dor oncológica. Estudos sobre controle de dor oncológica em pacientes nos Estados Unidos da América 12 e França 13 mostram que a discrepância entre a avaliação dos médicos e pacientes quanto à gravidade da dor foi um preditor de alívio inadequado. A avaliação adequada da dor contribui para direcionar o tratamento. Avanços na compreensão da fisiopatologia da dor oncológica e o uso adequado de instrumentos validados para avaliação da dor contribuem para identificar e categorizar a grande variedade de síndromes dolorosas, permitindo a escolha de estratégias terapêuticas específicas. 
As síndromes de dor oncológica podem ser classificadas como aguda ou crônica baseado no início e duração. As síndromes de dor aguda têm início súbito e bem Tabela 101 .1 Causas comuns de dor em pacientes com câncer. definido, causa identificável [por exemplo, cirurgia], e há expectativa de melhora com o tratamento. Ao contrário, a dor crônica tem início menos definido, curso arrastado e flutuante, e é impulsionada pela sensibilização central e respostas neuroplásticas provenientes de lesões agudas.
A dor relacionada ao câncer pode ser classificada de várias formas: duração (aguda ou crônica), intensidade (leve, moderada ou intensa), qualidade da dor (neuropática, nociceptiva ou mista) ou padrão temporal (contínua, exacerbação ou ambas). A avaliação do paciente exige história clínica, anamnese e exame físico adequados, incluindo histórico sobre eficácia e efeitos adversos de fármacos previamente usados. Informações complementares podem ser obtidas pela aplicação de instrumento(s) validado(s), considerando fatores como idade, tipo de dor e dificuldade de comunicação. Avaliação funcional, influência de componentes psicossociais e identificação de sinais e sintomas associados, tais como fadiga, constipação intestinal, transtorno do humor e distúrbios do sono, complementam a avaliação.
FISIOPATOLOGIA DA DOR ONCOLÓGICA 
A dor oncológica segue o mesmo processo neurofisiológico da dor não oncológica. Este processo de nocicepção envolve a ativação dos aferentes sensoriais por estímulos nociceptivos persistentes, transdução, transmissão, modulação e percepção. Os estímulos causados pela lesão tecidual ativam os neurônios aferentes primários chamados nociceptores, encontrados na pele, músculos, articulações e alguns órgãos viscerais. Os nociceptores são receptores de alto limiar que permanecem silenciosos até serem significativamente estimulados. A maioria dos nociceptores é polimodal, e responde a estímulos térmicos, físicos e químicos. Os corpos das células neuronais estão localizados dentro das lâminas superficiais dos gânglios da raiz dorsal e dos gânglios trigeminais. Uma vez despolarizada,a transmissão ocorre proximalmente através das fibras mielinizadas A-ô (rápidas) ou pelas fibras C não mielinizadas (lentas). lnterneurônios dentro das lâminas I e 11 do corno dorsal amplificam ou atenuam a neurotransmissão. Os axônios aferentes terminam na lâmina I ou li e os neurônios aferentes de segunda ordem atravessam a linha média, e ascendem até o tronco encefálico e o tálamo no quadrante anterolateral da metade contralateral da medula espinhal. Juntamente com os axônios dos neurônios de segunda ordem da lâmina I, estas fibras formam o trato espinotalâmico, que é a principal via ascendente que permite obter informações sobre a dor e a temperatura. As fibras sensoriais associadas a respostas afetivas também ascendem na medula dorsolateral contralateral ao tálamo mediano ou tronco cerebral, e então, ao córtex cingulado e ao lobo límbico. Já a modulação descendente ocorre através da medula cinzenta periaquedutal e da medula ventral rostral com axônios que atravessam o funículo lateral dorsal. Estas estruturas modulam a dor diretamente por conexões dos neurônios aferentes secundários no corno dorsal ou através de conexões com interneurônios nas lâminas I ou IP5. 
A neuroquímica de todos estes processos envolve múltiplos neurotransmissores incluindo endorfinas, prostaglandinas, ácido y-aminobutírico (GABA), canabinoides e muitos outros, que são alvos para fármacos analgésicos.
 A complexidade dos processos neurofisiológicos e neuroquímicos envolvidos na dor oncológica exige que a anamnese, exame físico completo e exames subsidiários sejam usados para avaliar os mecanismos fisiopatológicos e etiológicos envolvidos. As fisiopatologias comumente inferidas na dor oncológica são a nociceptiva, a neuropática e a psicogênica. Os distúrbios que não podem ser categorizados são considerados idiopáticos 14 (Tabela 101.2).
A dor nociceptiva é decorrente de lesão aguda ou persistente dos tecidos somáticos ou viscerais. Os pacientes costumam descrever a dor nociceptiva somática como "dolorida", em "punhalada" e "latejante". Este tipo de dor costuma envolver lesões em regiões dos ossos, articulações e músculos. Já a dor nociceptiva visceral resulta da lesão de vísceras, é pobremente localizada e é caracterizada como em cólicas ou como em "roendo" caso envolva uma víscera oca, como por exemplo, na obstrução intestinal. Este tipo de dor pode ser descrito também como dolorida, em punhalada ou "roendo" de forma semelhante à dor somática nociceptiva, caso envolva outras estruturas viscerais como órgãos capsulares e o miocárdio. A dor do tipo visceral é frequentemente referida para regiões somáticas, devido à convergência sobre aferências somáticas dentro dos gânglios da raiz dorsal e corno dorsal.
As síndromes de dor neuropática são variadas e sugerem lesões ao sistema nervoso periférico ou central. Estas síndromes de dor neuropática são frequentemente associadas com dor referida (a dor é percebida em um local que não é a fonte da dor), alodínea (dor induzida por estímulo não doloroso), hiperpatia (resposta exagerada à dor causada por estímulo nociceptivo), ou disestesia (sensação anormal desagradável em uma área de déficit neurológico). A dor segue a distribuição de nervos motores, sensoriais ou autonômicos, exceto quando a dor é funicular ou central, causando dor em queimação ou lancinante em uma área de sensibilidade reduzida ou ausente - como ocorre, por exemplo, em pacientes com lesões da medula espinhaP8.
A dor psicogênica refere-se à dor predominantemente sustentada por fatores psicológicos, e, embora rara em pacientes oncológicos, sua investigação exige avaliação detalhada da saúde mental. As questões psicológicas e psiquiátricas contribuem na experiência da dor e podem agravar não apenas a dor, mas também ao sofrimento relacionado à dor.
A DOR DO CÂNCER 
Síndromes de dor oncológica 
Várias condições podem estar relacionadas à dor oncológica: invasão tumoral ou compressão de outros tecidos pelo tumor, cirurgia e biópsias, lesão dos tecidos provocados pela radiação, neuropatias causadas por quimioterapia ou por outros tratamentos, isquemia, inflamação, bloqueio ou lesão de estruturas de órgãos (dor visceral), mobilidade reduzida e artropatias (dor musculoesquelética), fratura patológica, e até mesmo falência do tratamento e progressão doença. A dor óssea e a dor secundária à compressão de estruturas neurais são as duas causas mais comuns de dor crônica. 
As síndromes da dor oncológica são definidas pela associação de características particulares da dor e manifestações clínicas compatíveis com a doença subjacente e ou de seu tratamento. Estas síndromes são associadas com etiologias e fisiopatologias distintas, com implicações prognósticas e terapêuticas. As síndromes dolorosas associadas ao câncer podem ser agudas ou crônicas. As síndromes de dor aguda são frequentemente iatrogênicas relacionadas a exames ou tratamentos, mas também podem estar relacionadas a complicações (Tabela 101.3). 
As síndromes de dor crônica ocorrem principalmente em função dos efeitos diretos da neoplasia, mas algumas estão relacionadas aos tratamentos antineoplásicos (Tabela 101.4). 
Consequências adversas relacionadas à cirurgia, quimioterapia e radioterapia respondem por 15% a 25% dos problemas relacionados com a dor no câncer. Nestes pacientes, uma proporção menor da dor crônica é relacionada a comorbidades e não diretamente ao câncer ou ao tratamento oncológico20. 
Com relação às síndromes relacionadas ao câncer, quase um quarto dos pacientes estudados apresentam dois ou mais tipos de dor, enquanto mais de 90% dos pacientes apresentavam uma ou mais dores relacionadas ao tumor e 21% apresentavam uma ou mais dores relacionadas ao tratamento oncológico. A dor do tipo somática (71 %) se mostrou mais comum do que dor do tipo neuropático (39%) ou visceral (34%).
Os agentes quimioterápicos mais comumente associados a neuropatias periféricas são os compostos à base de platina (cisplatina, oxaliplatina), os taxanos ( docetaxel, paclitaxel), a talidomida, os alcaloides da vinca (vincristina, vimblastina) e o bortezomibe (Tabela 101.5)21. Estes agentes neurotóxicos acometem o sistema nervoso em diferentes locais, incluindo os gânglios da raiz dorsal, os microtúbulos, canais iônicos e vasos sanguíneos de axônios periféricos. Os sintomas são dose-dependentes, principalmente relacionados à sensibilidade (por exemplo, dor e perda de sensibilidade), mas eles também podem se manifestar como fraqueza motora ou disfunção autonômica. Os sintomas do sistema nervoso periférico estão relacionados aos componentes afetados. Danos em pequenas fibras causam dor, hiperestesia e perda de sensibilidade à dor e à temperatura, enquanto lesões em grandes fibras levam à perda na vibração, propriocepção e fraqueza muscular.
Os agentes farmacológicos atualmente disponíveis para tratar a Neuropatia Periférica Induzida pela Quimioterapia (NPIQ) não são conclusivamente eficazes, e a lguns demonstraram apenas efeitos menores. A diretriz de prática clínica mais recente da Sociedade Americana de Oncologia Clínica afirma que nenhum agente é recomendado para a prevenção de NPIQ e que os melhores dados disponíveis apenas suportam uma recomendação moderada para o tratamento com duloxetina. Uma vez que os sintomas da NPIQ podem persistir por anos, estes sintomas podem ter grande impacto em longo prazo sobre as atividades diárias e a qualidade de vida em sobreviventes de câncer. Além disso, a NPIQ pode ser um importante fator limitante do tratamento oncológico e pode até ser uma razão para encerrar o tratamento prematuramente, o que pode inclusive comprometer a sobrevivência do paciente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
Melhorias na detecção e tratamento do câncer resultaram em aumento da taxa de sobrevida, mas com redução da qualidade de vida, muitas vezes acompanhada de dor intensa. Segundo Bennett47 , a eficácia do tratamento da dor oncológica parece ter mudado pouco nos últimos 30 anos, e algumas explicações potenciais incluem a avaliação e classificação precárias da dor em pacientescom câncer, demora na aplicação clínica de conhecimentos gerados por pesquisas básicas e, em perspectiva global, pobre acesso a opioides fortes. Ainda segundo Bennett47, é provável que as estratégias de gerenciamento de dor em câncer facadas no comportamento dos profissionais de saúde e dos pacientes não estejam sendo utilizadas com a mesma prioridade que outras estratégias, representando oportunidades perdidas de melhorias. Intervenções simples, como uma sessão educativa única sobre gerenciamento de dor pode ser comparável a intervenções complexas, e estabelecer benefícios importantes no gerenciamento da dor, congruentes com as prioridades dos pacientes. 
O sucesso da terapia farmacológica para controle de dor exige a correlação adequada entre o mecanismo de dor e a ação farmacológica da medicação escolhida. Todo ato médico implica em um potencial risco, e toda prescrição médica resulta da avaliação criteriosa dos riscos e benefícios ofertados. O conhecimento do modelo biopsicossocial, que entende a doença como uma interação dinâmica e recíproca entre variáveis biológicas, psicológicas e socioculturais que moldam a resposta do indivíduo à dor, evidencia a importância do cuidado global ao paciente. O uso do analgésico opioide deve ser mantido enquanto servir a seus objetivos terapêuticos e contribuir para melhor qualidade de vida. E, tão importante quanto, o uso de analgésico opioide deve ser descontinuado caso demonstre ser inefetivo ou se houver risco de dano ao paciente ou à saúde pública. Os profissionais de saúde devem reconhecer as possíveis causas de dor envolvidas no câncer, características clínicas e estratégias diagnósticas eficientes. O gerenciamento da dor do câncer requer múltiplas estratégias, que incluem intervenções farmacológicas e não farmacológicas, educação ao paciente, cuidador e familiares, além de reavaliações constantes quanto a melhor forma de tratamento. As estratégias não farmacológicas devem ser oferecidas como medidas complementares ao tratamento farmacológico da dor oncológica. Técnicas de medicina física, massagem, reflexologia, controle mental, hipnoterapia, terapia cognitivo-comportamental e acupuntura demonstram benefícios aos pacientes e cuidadores, e não devem ser subestimadas.
2. Discutir a escada analgésica da OMS.
A ESCADA ANALGÉSICA DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE 
Aspectos históricos 
Em 1986, a Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu um modelo simples para a lenta introdução e titulação de analgésicos, que ficou conhecida como Escada Analgésica da OMS. Antes disso, as pessoas estavam morrendo sofrendo dor de forma desnecessária por vários motivos, inclusive por desconhecimento sobre como tratar a dor, associado a estigmas relacionados ao acesso, prescrição e uso de opioides24. O princípio da Escada era que os analgésicos deveriam ser introduzidos de forma progressiva, começando com os não opioides, opioides leves e posteriormente os fortes, titulados de acordo com a intensidade de dor relatada pelo paciente. Esperava-se que os analgésicos opioides fossem necessários em doses crescentes para superar a dor à medida que o câncer progredia 21. O objetivo inicia l era permitir que os pacientes ficassem tão confortáveis e interativos quanto possível durante a evolução de sua doença rumo à morte24. Os possíveis riscos de dependência e de morte acelerada foram justificados pelo princípio bioético do duplo efeito, reforçando o conceito de que o conforto é primordial neste contexto de doença24. A abordagem da escada analgésica da OMS teve grande valor quando foi introduzida, legitimando o uso de opioides, superando os estigmas prejudiciais e regulatórios que haviam impedido o tratamento da dor, especialmente para os pacientes que morriam de câncer e sofrendo com dor não controlada24. Estudos iniciais demonstraram que a eficácia da Escada Analgésica da OMS possibilitou tratamento barato e alívio adequado para 70% a 90% dos pacientes com dor do câncer. Atualmente, essa porcentagem tem sido questionada em alguns estudos, encontrando alívio adequado em torno de 70% a 80%.De qualquer forma, passados 30 anos, a dor do câncer continua sendo um grave problema no mundo todo, com alta prevalência em pacientes com câncer avançado. Uma discussão mais detalhada sobre os 30 anos da Escada Analgésica da OMS e implicações relacionadas ao uso de analgésicos opioides na dor crônica encontra-se disponível no capítulo 108, Princípios Gerais, neste Tratado.
ASPECTOS ATUAIS - A ESCADA ANALGÉSICA DAOMS 
A primeira classificação de analgésicos, que permanece clássica, foi apresentada pela OMS para o tratamento da dor de câncer e foi posteriormente extrapolada para dor não oncológica. A Escada Analgésica da OMS, publicada pela primeira vez em 1986, recomenda o tratamento da dor com base na sua intensidade. A dor leve deve ser tratada com analgésicos não opioides (acetaminofeno ou anti-inflamatórios não esteroides [AINES]); a dor moderada deve ser tratada com opioides "fracos" (hidrocodona, codeína, oxicodona de baixa dose), e a dor intensa deve ser tratada com opioides "fortes" (morfina, hidromorfona, alta dose de oxicodona, fentanil, metadona)
Os fármacos coanalgésicos ou adjuvantes podem ser combinados com analgésicos para o tratamento de dor de qualquer intensidade, dependendo do contexto e natureza da dor. Os procedimentos invasivos devem ser considerados em qualquer fase, como uma alternativa ou um adjuvante à farmacoterapia. Uma classificação mais recente, embora menos conhecida, da OMS classifica os analgésicos como não opioides, opioides, coanalgésicos (antidepressivos, anticonvulsivantes, cetamina, anestésicos locais) ou adjuvantes (esteroides, relaxantes musculares, bifosfonatos ) 
Entretanto, desde 1986 outros analgésicos opioides e formulações vêm surgindo, se tornando disponíveis e mais acessíveis em várias partes do mundo. Atualmente, morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanil transdérmico, metadona e buprenorfina representam os seis opioides de uso mais comum no terceiro degrau da Escada Analgésica da OMS. A Escada Analgésica da OMS é ainda considerada como "padrão ouro" no manuseio da dor do câncer em todo o mundo. Klepstard et a/., 2005, em estudo envolvendo 3.030 pacientes com câncer, provenientes de 143 unidades de cuidados paliativos distribuídos em 21 países europeus, mostraram que a morfina foi o analgésico opioide mais usado na dor moderada a intensa ( 40% dos casos por via oral e em 10% por via parenteral), seguido por fentanil transdérmico (14%), oxicodona ( 4%), metadona (2%), e hidromorfona (1 %). Diretrizes recentes da EAPC (European Association for Palliative Care) sobre o uso d e analgésicos opioides em Cuidados Palia tivos, baseadas em revisões sistemáticas de evidências atuais, destacam o baixo nível de evidência disponível em relação à quando utilizar opioides para o controle de Estas diretrizes sugerem que os analgésicos opioides comumente usados como morfina, oxicodona, fentanil transdérmico e buprenorfina têm eficácia similar, nenhum deles demonstrando superioridade em relação ao outro. As diretrizes sugerem que tais opioides deveriam ser considerados opções de prime ira linha de tratamento. Desde 2012, a Associação Europeia de Cuidados Paliativos (EAPC) e o National Opioide Use Guideline Group (NOUGG) do Canadá passaram a recomendar o uso de opioides fortes em baixa dose para o controle da dor de intensidade moderada - ou seja, morfina oral até 30 mg/dia ou oxicodona oral até 20 mg/dia. No Brasil, esta recomendação também foi adotada pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), conforme publicação, em 2015, do Consenso Brasileiro sobre o Manuseio da Dor Relacionada ao Câncer.
Preocupações relacionadas à variação da biodisponibilidade da morfina por via oral, e da presença de seus metabólitos farmacologicamente ativos, trouxeram discussões quanto ao seu uso no paciente com câncer33. Faltam estudos de boa qualidade metodológica comparando o uso de morfina a outros analgésicos opioides na dor oncológica. Estudos mais recentes confirmam quea oxicodona, hidromorfona, metadona, fentanil transdérmico e buprenorfina apresentam eficácia e efeitos adversos semelhantes no controle da dor oncológica moderada a intensa, quando comparadas à morfina33. Muitas vezes o paciente responde melhor com um opioide do que com o outro. Os opioides apresentam grande variação quanto seus efeitos individuais, e os avanços da farmacogenômica estão aumentando significativamente nossa compreensão quanto a essas diferenças.
A escolha do opioide baseia-se na avaliação das variáveis relacionadas ao paciente, histórico em relação ao uso de fármacos, e, é claro, na disponibilidade do opioide. As queixas do paciente, contexto de doença e presença de comorbidades devem ser consideradas. Disfunções orgânicas, aderência aos fármacos, comorbidades, histórico de alergias ou hipersensibilidade, perfil psíquico, crenças de saúde, dificuldades relacionadas ao uso de formulações específicas, idade e peso do paciente, além do tipo de acesso ao serviço de saúde são aspectos importantes e devem ser valorizados no plano de cuidados do paciente33. Os pacientes com câncer a presentam uma tríade de estados de dor, que consiste do que chamamos de "dor de fundo" (a dor que está sempre presente), da dor espontânea e dor incidenta. A natureza intermitente da dor espontânea e da dor incidental as tornam mais problemáticas. É muito frequente que os pacientes com metástases ósseas apresentem dor de difícil controle, particularmente a dor incidental. As metástases ósseas são frequentemente preditivas de dor. A dor do câncer ósseo é de fato a dor mais comum relacionada ao câncer, e em muitos casos é difícil controlar a dor relacionada ao movimento em pacientes com metástases 6sseas. A dor óssea relacionada ao câncer é um estado único de dor, mas alguns de seus mecanismos são semelhantes aos relacionados à inflamação crônica e dor neuropática. A dor do câncer pode ser considerada como sendo um mecanismo misto de dor, e não um estado isolado de dor somática, víscera! ou neuropática. Assim, é uma síndrome de dor complexa, na qual mecanismos inflama tórios, neuropáticos e isquêmicos podem ser encontrados, muitas vezes em mais de um local. Mudanças induzidas por inflamação podem ser causadas por dano tecidual resultante do crescimento tumoral e pela liberação de substâncias mediadoras envolvidas na produção e transmissão de dor pelas células tumorais. 
Os mecanismos de dor neuropática são responsáveis por cerca de 20% de toda dor do câncer, mas podem afetar até 40% dos pacientes, uma vez que a maioria deles apresenta mais que um tipo de dor28· 33• Com relação ao componente neuropático, a dor pode estar relacionada à lesão preexistente de nervos sensoriais induzida pelo câncer (como infiltração ou compressão), ou estar relacionada a intervenções específicas, como, por exemplo, quimioterapia ou cirurgia, que por sua vez podem causar neuropatia. Embora a eficácia de fármacos como a gabapentina ou a carbamazepina, para tratar a dor neuropática em certos modelos animais de dor óssea induzida por câncer possam sugerir o envolvimento de mecanismos neuropáticos, a ação deste tipo de fármacos não é exclusiva apenas para mecanismos neuropáticos; e sua eficácia não pode ser usada como forma de diagnóstico de dor neuropática. Não apenas pelos danos mecânicos ou distensão de aferentes primários por tumores com invasão óssea, a dor também pode surgir como resultante da estimulação de nociceptores por fatores liberados por células tumorais e pelo infiltra do inflamatório que o acompanha. Sabino et a/. (2003) demonstraram que diferentes tipos de células causam localização e extensão de destruição óssea diferentes, bem como tipo de comportamento doloroso e reorganização neuroquímica da medula espinhal de forma diferente33. Os mecanismos e sistemas envolvidos na dor oncológica se sobrepõem aos descritos para dor inflamatória e dor neuropática, mas também há alterações específicas envolvidas. Estas sobreposições fundamentam algumas das muitas questões envolvidas na tentativa de controle de dor.
Os analgésicos opioides não são eficazes para o controle de dor em todos os pacientes com câncer e não são bem tolerados por todos os pacientes. Os agonistas opioides puros são os principais fármacos para o controle da dor associada ao câncer. Estabelecer o equilíbrio entre analgesia e efeitos adversos é o grande desafio no gerenciamento da dor. Dentro do contexto oncológico, nem sempre é possível administrar fármacos por via oral. A via parenteral (inclusive venosa e subcutânea) pode incluir infusões intermitentes, infusões contínuas e analgesia controlada pelo paciente. Os agonistas opioides puros são os principais fármacos para o controle da dor associada ao câncer. Estabelecer o equilíbrio entre analgesia e efeitos adversos é o grande desafio no gerenciamento da dor. Dentro do contexto oncológico, nem sempre é possível administrar fá rmacos por via oral. A via parenteral (inclusive venosa e subcutânea) pode incluir infusões intermitentes, infusões contínuas e analgesia controlada pelo paciente. A via intramuscular não é recomendada por vários fatores: variabilidade da absorção da medicação administrada, da dor provocada por esta via de administração, e pela pouca massa muscular no local da administração. A administração espinhal (inclusive peridural e subaracnoídea), geralmente associada com anestésico local ou outro(s) fármaco(s), utiliza dose muito menor de fármacos. Dispositivos internos ou externos para a liberação controlada de fármacos são opções importantes no controle da dor destes pacientes33. Sem dúvida, formulações de ação prolongada são fundamentais para o tratamento da dor oncológica.
Os analgésicos opioides usados no tratamento da dor intensa relacionada ao câncer são agonistas dos receptores 1!, e incluem a morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanil transdérmico e metadona33. No encéfalo, esses receptores I! estão localizados em áreas como a substância cinzenta periaquedutal (também envolvida na mediação da dor), enquanto na medula espinhal localizam-se no corno dorsal, onde as fibras aferentes finas de dor fazem sinapse33. Os receptores I! são proteínas transmembranas acopladas à proteína G33. Na pré-sinapse, a ligação do opioide pode levar ao bloqueio dos canais de cálcio, causando redução na liberação de neurotransmissores, diminuindo a sinalização da dor33. Na pós-sinapse, a ligação aos opioides pode levar a uma maior condutância de potássio, o que hiperpolariza o neurônio e o torna menos sensível para disparar e transmitir o sinal de dor33. Neste capítulo, serão discutidos alguns aspectos de analgésicos opioides mais usados na dor oncológica. Para aprofundamento em relação as várias classes farmacológicas usadas no tratamento da dor oncológica, sugerimos ao leitor consultar a parte IX - Tratamento Farmacológico da Dor, neste Tratado.
MORFINA
A morfina é rapidamente absorvida por via oral, mas apresenta baixa biodisponibilidade oral (22% a 48%) devido ao grande efeito de primeira passagem hepática33- 35 Além disso, a morfina apresenta pico plasmático com grande variação interindividual (30 a 90 minutos após ingestão), sendo fármaco de excreção renal e maior via de metabolização hepática, através da conjugação com o ácido glucurônico no fígado, levando à formação de dois metabólitos principais: a morfina-6-glucuronídeo (cerca de 55%) e a morfina-3-glucuronídeo (10%)33- 36. A morfina deve ser usada com cautela na insuficiência hepática, uma vez que sua biodisponibilidade pode aumentar, exigindo aumento no intervalo entre as doses33- 36. Os metabólitos da morfina podem acumular na insuficiência renal e causar toxicidade. Assim, deve-se reduzir a dose ou mesmo suspender seu uso dependendo da situação clínica, pois existe o risco de analgesia profunda e prolongada, sedação e depressão respiratória. Seus possíveis efeitos adversos principais incluem náuseas, vômitos, obstipação intestinal, sedação e/ou disforia, mioclonia, convulsões, alucinações, distúrbios do sono e confusão mental. Não existe dose máximapara os opioides33"36. O que define a dose máxima de uso dos analgésicos opioides é o equilíbrio entre analgesia eficaz e efeitos adversos toleráveis33· 36. 
No Brasil, dispomos de morfina de liberação rápida e de morfina de liberação controlada, com tecnologia de microgrânulos que permite sua liberação cronogramada. Inicialmente, a dose de morfina é titulada com uma preparação de liberação imediata até que se estabeleça a dose eficaz para o controle da dor.
Ao iniciar o tratamento, deve-se dar preferência a opioide com apresentação de liberação imediata para titulação de dose e sempre que possível passar, posteriormente, para apresentação que permita liberação prolongada, mantendo doses extras de opioide de liberação imediata para controle de escapes de dor, quando ocorrerem (muitas vezes chamada "dose de resgate" ou "dose SOS"). O ideal é que a dose de uso diário da morfina de liberação imediata seja convertida na apresentação de liberação controlada. O uso de morfina de liberação controlada traz uma série de vantagens em relação ao uso da morfina de liberação imediata, uma vez que permite a redução de oscilações de nível sérico da morfina (flutuação vale-pico de absorção da medicação), reduzindo efeitos adversos33· 36. A tecnologia de microgrânulos que permite a liberação cronogramada possibilita seu uso eficaz a cada 8 ou 12 horas, o que traz o ganho adicional de maior adesão ao tratamento por parte dos pacientes e cuidadores, que obtém analgesia de melhor qualidade, melhorando a qualidade de vida - um importante avanço no controle da dor.
OXICODONA 
A oxicodona é um opioide semissintético, que possui o dobro da potência analgésica que a morfina, e biodisponibilidade oral de 42% a 87%33· 37. No Brasil, a oxicodona é comercializada apenas na apresentação de liberação controlada, permitindo um perfil bifásico de absorção, com duas aparentes meias-vidas de absorção (37 minutos e 6,2 horas, respectivamente), através de um sistema de liberação controlada patenteado (sistema AcroContin5) 33. Seu sistema de liberação controlada permite a rápida absorção inicial de oxicodona, com início analgésico dentro da primeira hora em 90% dos pacientes, seguida de absorção prolongada, possibilitando analgesia por 12 horas. Outra vantagem desta apresentação é sua baixa taxa de ligação a proteínas plasmáticas (cerca de 45%), proporcionando considerável fração livre33. A oxicodona sofre metabolismo hepático para noroxicodona e oximorfona, sendo 10% da oxicodona excretada de forma inalterada. A depuração de oxicodona é substancialmente reduzida na insuficiência hepática grave, e a meia- -vida de eliminação torna-se prolongada. Esta situação restringe o uso de oxicodona de liberação controlada na insuficiência hepática, sendo uma opção nesta situação o uso de oxicodona de liberação imediata em dose baixa33·37. A excreção da oxicodona é essencialmente renal, de forma que o fármaco original e seus metabólitos farmacologicamente ativos podem acumular na insuficiência renal; recomenda-se cautela nestes casos. 
Uma metanálise publicada por Wang eta/. 38, em 2012, avaliou estudos randomizados controlados comparando oxicodona a outros opioides no tratamento da dor moderada a intensa relacionada ao câncer, encontrando superioridade da oxicodona em relação à eficácia e tolerabilidade, quando comparada com morfina, codeína e tramado!. Uma revisão sistemática da Cochrane (2015) conduzida por Schmidt-Hansen39 et a/., teve por objetivo avaliar se a oxicodona está associada ao melhor alívio da - 1320 dor e tolerabilidade do que outras opções analgésicas para pacientes com dor do câncer. Foram incluídos 17 estudos comparando diferentes tipos de oxicodona entre si ou com outros analgésicos fortes e que preenchiam os critérios metodológicos para análise. A análise envolveu o total de 1.390 pacientes randomizados, 1.110 pacientes foram analisados quanto à eficácia e 1.170 pacientes foram analisados em relação à segurança. A revisão sistemática demonstrou que a oxicodona é um analgésico forte igualmente eficaz, independente da apresentação analisada no estudo proporcionar uso a cada 6 ou a cada 12 horas. Todos os opioides fortes avaliados nesta revisão sistemática também estão associados a uma série de efeitos indesejáveis, como vômitos, constipação e sonolência. Esta revisão sistemática evidenciou que a base de evidências atual é composta por estudos que contêm um pequeno número de pacientes, dos quais há uma taxa de abandono significativa (20%). No entanto, dada a ausência de diferenças importantes nesta análise, não se justifica a necessidade de novos estudos comparativos entre morfina e oxicodona. Os autores concluem que a oxicodona ou a morfina podem ser utilizadas como opioides orais de primeira linha para aliviar a dor do câncer. 
A eficácia analgésica da oxicodona foi superior à morfina nos cânceres de pele, músculos e esôfago32· 38. Apesar de ser amplamente utilizada no tratamento da dor neuropática, a morfina é associada à tolerância mais rápida e à maior necessidade de resgate em comparação com a oxicodona32A0. Em estudo conduzido por Riley et a/.41, cerca de 25% dos pacientes com dor oncológica não responderam bem à morfina; neste mesmo estudo esses pacientes apresentaram 96% de controle de dor com eventos adversos mínimos após a conversão de morfina para oxicodona.
Até o momento, no Brasil só está disponível para comercialização a oxicodona de liberação controlada, que permite seu uso a cada 12 horas. Em função do sistema de liberação controlada, os comprimidos devem ser engolidos inteiros, não podem ser macerados ou partidos, sob risco de sobredose. Apesar da não disponibilidade da oxicodona de liberação imediata no Brasil, é possível iniciar o uso com oxicodona de liberação controlada em pacientes virgens de opioides, utilizando a dose de 10 mg a cada 12 horas e, posteriormente, aumentar a dose conforme a necessidade, sempre respeitando o intervalo de 12 horas entre as doses. A oxicodona de liberação controlada é opção importante no alívio de dores moderadas a intensas
BUPRENORFINA 
A buprenorfina transdérmica tem sido utilizada para o tratamento da dor nociceptiva e dor neuropática43.44. A buprenorfina é um agonista j.t-opioide parcial de ação prolongada, com ação antagonista nos receptores Parte 5 K-opioides e ô-opioides43 .44. A reversão da depressão respiratória e a sedação deste antagonista/agonista misto são difíceis de alcançar com a naloxona. 
Uma recente revisão Cochrane45 avaliou a efetividade e tolerância da buprenorfina em adultos e crianças com dor oncológica, e envolveu os seguintes critérios: estudos controlados randomizados, com grupos paralelos ou cruzados, comparando buprenorfina (qualquer formulação e rota de administração) com placebo ou fármaco ativo (incluindo buprenorfina) para dor relacionada ao câncer em adultos e crianças. Foram identificados 19 estudos relevantes envolvendo o total de 1.421 pacientes e analisou 16 intervenções comparativas diferentes. Dos estudos que compararam buprenorfina com outro fármaco, 11 estudos realizaram aná lises comparativas entre grupos randomizados, e cinco estudos encontraram que a buprenorfina foi superior na comparação do tratamento. Três dos estudos analisados não encontraram diferenças entre buprenorfina e o fármaco de comparação, enquanto outros três estudos encontraram que a buprenorfina foi inferior para a alternativa de tratamento em termos de perfil de efeitos adversos ou de preferência e/ou aceitabilidade dos pacientes. Dos estudos que compararam diferentes doses ou formulações e rotas de administração da buprenorfina, as avaliações da intensidade da dor não diferiram significativamente entre buprenorfina intramuscular e buprenorfina supositório. Entretanto, de forma geral, a gravidade dos eventos adversos foi significativamente maior no grupo intramuscular do que no grupo supositório (um estudo). A buprenorfina sublingual foi associada com início rápido do alívio da dor quando comparado com buprenorfina subcutânea, apresentando analgesia semelhantee sem diferenças significativas nas taxas de efeitos adversos relata das entre os tratamentos (um estudo). Com relação à buprenorfina transdérmica, dois estudos demonstraram sua superioridade em relação ao placebo, enquanto um terceiro estudo não encontrou diferença entre placebo e diferentes doses de buprenorfina transdérmica. Os estudos que examinaram doses diferentes de buprenorfina transdérmica não demonstraram uma clara relação dose-resposta. A qualidade da evidência foi limitada em muitos estudos analisados, e no geral, a evidência para todos os resultados foi de qualidade muito baixa. Como conclusão, os autores consideraram que baseado na evidência disponível, é difícil dizer onde exatamente a buprenorfina se encaixa no tratamento da dor do câncer com opioides fortes, mas permanece uma opção farmacológica nestes pacientes.
HIDROMORFONA 
A hidromorfona de liberação controlada (derivado semissintético da morfina) é um opioide forte, indicado para uso na dor moderada a intensa. Trata-se de um agonista de receptores do tipo 1-1, com fraca afinidade em receptores. Estudos confirmam a razão 5:1 para a conversão de morfina oral para hidromorfona oral. Infelizmente a hidromorfona não está disponível para comercialização no Brasil.
FENTANIL TRANSDÉRMICO 
O fentanil é um opioide sintético 80 a 100 vezes mais potente que a morfina, e o único opioide atualmente disponível na apresentação transdérmica no Brasil. Esta apresentação possibilita liberação constante e regular a cada 72 horas, com menores efeitos sedativos, nauseantes e constipantes. Além disso, oferece a possibilidade de uma via de administração efetiva. É metabolizado pelo fígado para metabólitos inativos. A dose de fentanil transdérmico deve ser reduzida em caso de insuficiência renal grave, e se possível, seu uso deve ser evitado na insuficiência hepática grave. Pacientes com câncer e caquexia avançada podem não atingir plenamente os efeitos benéficos esperados do sistema de liberação transdérmico. Além disso, qualquer paciente pode absorver mais medicação do que o previsto em caso de febre33. Qualquer fator que aumente a perfusão da pele (por exemplo, febre, sauna) aumentará a absorção do fentanil, enquanto o oposto ocorre caso a perfusão da pele seja reduzida, como por exemplo, em situações de caquexia avançada, hipovolemia ou vasoconstrição. Em pacientes com câncer, a absorção dos adesivos de fentanil tem variado de 18% até 100%. Nos pacientes caquéticos, a absorção do fentanil transdérmico é diminuída em 50% quando comparada a pacientes que têm índice de massa corporal normal.
METADONA 
A metadona, opioide forte de grande biodisponibilidade oral e meia-vida longa e incerta (24 a 36, até 72 horas ou mais), apresenta efeito analgésico cerca de 30 minutos após ingestão oral e taxa de ligação proteica de aproximadamente 90%, além de metabolismo predominantemente hepático. Além de sua ação agonista sobre os receptores 1-1, a metadona tem em especial dois outros efeitos farmacodinâmicos: é antagonista de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) - na medula espinhal, esses receptores estão envolvidos na facilitação central do wind up e dor neuropática, neste estado, a dor pode ser refratária a grande dose de opioide - e, sendo antagonista de receptores NMDA pode bloquear o wind up e aumenta r a eficácia dos opioides sobre receptores 1-1; a metadona também pode bloquear a recaptação pré-sináptica da serotonina. As características peculiares da metadona lhe conferem comportamento de acúmulo, já que tende a se acu
3. Descrever o mecanismo de ação, as indicações e efeitos adversos e consequências do uso abusivo de opioides. 
4. Estudar cuidados paliativos (indicações, objetivos, princípios, equipe, tratamento, diferenciar eutanásia, ortotanásia...).
DEFINIÇÃO
São os cuidados de saúde ativos e integrais prestados à pessoa com doença grave, progressiva e que ameaça a continuidade de sua vida.
OBJETIVO
Promover a qualidade de vida do paciente e de seus familiares através da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce de situações possíveis de serem tratadas, da avaliação cuidadosa e minuciosa e do tratamento da dor e de outros sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais.
QUANDO DEVE INICIAR?
O mais precoce, sempre que possível.
Podem vir associados ao tratamento com objetivo de cura da doença a fim de auxiliar no manejo dos sintomas de difícil controle e melhorar as condições clínicas do paciente.
À medida que a doença avança, mesmo em vigência do tratamento com intenção curativa, a abordagem paliativa deve ser ampliada visando também cuidar dos aspectos psicológicos, sociais e espirituais.
Na fase terminal, em que o paciente tem pouco tempo de vida, o tratamento paliativo se torna prioritário para garantir qualidade de vida, conforto e dignidade.
A transição do cuidado com objetivo de cura para o cuidado com intenção paliativa é um processo contínuo, e sua dinâmica difere para cada paciente.
ONDE O PACIENTE PODE RECEBER OS CUIDADOS PALIATIVOS?
O INCA tem em seu complexo o Hospital do Câncer IV (HC IV), que é a unidade de cuidados paliativos do Instituto.
Para os pacientes com melhor capacidade funcional e de deslocamento até o hospital são disponibilizadas as consultas no Ambulatório, o que é ideal para a manutenção de sua autonomia e mobilidade.
Aos que já apresentam uma capacidade funcional comprometida e que por isso são impedidos de comparecer ao hospital, é ofertada a Assistência Domiciliar.
Para os pacientes que não têm indicação de Assistência Domiciliar após avaliação e não têm condições de se deslocar até o hospital, é oferecido o Ambulatório a Distância, que estabelece parceria com a unidade de saúde próxima do paciente.
Em situações agudas, o paciente tem à sua disposição o serviço de Emergência para atendimento presencial e orientações por telefone.
Nos casos em que são necessários o monitoramento dos sintomas, com a intervenção imediata dos profissionais e os cuidados ao fim de vida, o HC IV está preparado para receber o paciente na Internação Hospitalar.
QUEM SÃO OS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS NO CUIDADO PALIATIVO?
A abordagem ao paciente e à família é feita por equipe multiprofissional composta por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos, fonoaudiólogos e farmacêuticos, em atividades diretamente ligadas às necessidades biopsicossociais. Entretanto, administrativos, motoristas, capelães, voluntários e cuidadores também acompanham e apoiam os membros da família e da equipe em prol do bem-estar do paciente.
Cuidados paliativos são os cuidados direcionados às pessoas com condições crônico-degenerativas que ameaçam a continuidade da vida, em todas as fases clínicas da doença. Reconhecer os perfis de pacientes que podem ser incluídos nessa definição e a evolução natural das doenças crônico-degenerativas é de grande importância, pois possibilita o início precoce e planejado das intervenções, deixando o cuidado mais personalizado e efetivo no alívio do sofrimento, redução de internações, manejo de crises e promoção da qualidade de vida (CARVALHO; PARSONS, 2012). 
Para a identificação desses pacientes, é importante ter atenção aos perfis elegíveis aos cuidados paliativos: 
● Doença progressiva, incurável e avançada; 
● Fragilidade generalizada e comorbidades associadas que podem levar a morte em menos de 12 meses; 
● Condições com evolução clínica oscilante, que frequentemente sofrem exacerbações e podem levar a morte; 
● Poucas possibilidades de resposta às terapêuticas curativas ou quando as complicações decorrentes destas forem inaceitáveis;
● Internação prolongada sem evidência de melhora. 
Utilizando como referência do The Gold Standards Framework Proactive Identification Guidance (PIG), a elegibilidade de pacientes aos cuidados paliativos será baseada em três etapas conforme fluxograma abaixo:
4.1 Indicadores Gerais de Declínio 
● Capacidade funcional ruim ou em declínio com limitada reversibilidade(a pessoa passa na cama ou cadeira mais de 50% do dia); 
● Dependente de outros para cuidados pessoais devido a problemas físicos e/ou de saúde mental. É necessário maior suporte para o cuidador;
● Internações repetidas; 
● Presença de várias comorbidades; 
● Doença avançada instável, progressiva, com sintomas complexos; 
● Diminuição da resposta aos tratamentos; 
● Escolha do paciente por não mais tratamentos e pelo foco em qualidade de vida; 
● Perda de peso importante (>10%) nos últimos 6 meses; 
● Albumina sérica < 2 mg/dl; 
● O paciente ou sua família solicita cuidados paliativos, interrupção ou limitação do tratamento ou um foco na qualidade de vida.
4.2 Indicadores Específicos de Declínio 
 Insuficiência Cardíaca Crônica 
● Limitação funcional grave com sintomas de falta e ar e dor precordial em repouso ou aos mínimos esforços, mesmo com terapêutica reavaliada e expandida (NYHA grau IV – Quadro 1); 
● Contraindicação de transplante ou terapia de ressincronização cardíaca; 
● Aumento de peso sem resposta com o aumento das doses de diurético (furosemida maior que 160mg/dia); 
● Fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor que 20% (VR>55%); 
● Deterioração geral do quadro clínico (edema, ortopneia, dispneia, nictúria); 
● Descompensação cardíaca frequente (mais que três episódios ao ano); 
● Autopercepção quanto à proximidade da morte.
Demência 
● Incapaz de vestir-se, caminhar ou comer sem ajuda;
● Redução da ingestão de alimentos e líquidos e dificuldades na deglutição; 
● Incontinência urinária e fecal; 
● Linguagem limitada (menos de seis palavras inteligíveis); 
● Fratura de fêmur, múltiplas quedas; 
● Episódios frequentes de febre ou infecções; pneumonia aspirativa.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 
● Presença de sinais/sintomas de insuficiência cardíaca; 
● Falta de ar em repouso ou aos mínimos esforços entre as exacerbações; 
● Sinais objetivos de dispneia grave (ortopneia, dispneia ao falar, uso da musculatura respiratória acessória); 
● Necessidade de oxigenoterapia por longo prazo; 
● Já precisou de ventilação para insuficiência respiratória ou ventilação é contraindicada; 
● Autopercepção da pessoa quanto à proximidade da morte. 
Insuficiência Renal Crônica 
● Contraindicação ao tratamento substitutivo renal (diálise): idoso frágil, polipatologia; 
● Decisão da pessoa pelo tratamento conservador; 
● Estágio 4 e 5 de doença renal (TFG < 30ml/min); 
● Condição renal complicando outras condições limitantes ou tratamentos; 
Insuficiência Hepática 
● Contraindicação ao transplante hepático; 
● Tempo de protrombina > 6 segundos (VR 10-14 segundos e RNI > 2.3 VR 0.8 - 1.2); 
● Albumina < 2.8 g/dL (VR: 3.5-5.5 g/dL); 
● Bilirrubina > 3mg/dL (VR: até 1.2mg/dL); 
● Ascite refratária; 
● Encefalopatia hepática; 
● Sangramentos recorrentes de varizes esofágicas; 
● Síndrome hepatorrenal;
● Peritonite bacteriana espontânea; 
● Desnutrição ou perda de massa muscular. 
Câncer 
 Capacidade funcional em declínio devido à progressão do câncer; 
 Estado físico muito debilitado para tratamento do câncer ou tratamento para controle dos sintomas.
Esclerose Lateral Amiotrófica Nessa enfermidade, o critério de terminalidade é definido se a pessoa apresentar qualquer uma das condições abaixo, nos últimos 12 meses: 
● Redução da capacidade respiratória (capacidade vital inferior a 30% do normal e dispneia em repouso com necessidade de oxigênio suplementar) e recusa da ventilação artificial; 
● Comprometimento nutricional crítico: disfagia, perda constante de peso, desidratação ou hipovolemia e ausência de alimentação artificial; 
● Complicações que ameaçam a vida: pneumonia aspirativa recorrente, infecção do trato urinário superior, sepse e febre recorrente após antibioticoterapia; 
● Outros critérios: progressão da imobilidade (necessidade de cadeira de rodas), disartria com discurso pouco inteligível ou ininteligível, progressão da dieta normal para pastosa e aumento da dependência para atividades de vida diária.
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - AIDS 
● CD4+ < 25 células/μL (VR 404-1.612/μL); 
● Carga viral persistente > 100.000 cópias/mL (VR abaixo de 40 - carga viral indetectável) associadas a qualquer condição abaixo: 
· Dependência da pessoa para atividades de autocuidado (KPS < ou =50%); 
· Perda de 33% da massa corporal magra; 
· Linfoma do sistema nervoso central; 
· Bacteremia por Mycobacterium avium que não responde ao tratamento; 
· Leucoencefalopatia progressiva multifocal (LEMP); 
· Linfoma sistêmico com doença avançada pelo HIV e resposta parcial à quimioterapia;
· Sarcoma de Kaposi visceral não responsivo à terapia; 
· Insuficiência renal; 
· Infecção por Cryptosporidium; 
· Toxoplasmose não responsiva ao tratamento.
5 ESTRATIFICAÇÕES DO PLANO DE CUIDADOS
A abordagem dos CP valoriza a história natural da doença, a história pessoal de vida e os fatores emocionais, espirituais e culturais dos pacientes e familiares, o que faz com que o plano de cuidados seja individualizado e variável ao longo do tempo. Com o objetivo de facilitar e orientar as linhas gerais do plano de cuidados do paciente será utilizado a estratificação apresentada no fluxograma abaixo, dividindo as ações paliativas nas seguintes fases: precoce, complementar, predominante e exclusivo (cuidados de fim de vida). Para isso, será realizada a avaliação da funcionalidade do paciente por meio dos instrumentos: Escala de Performance Paliativa – PPS (Quadro 2) e Escala de Avaliação Funcional de Karnofsky – KPS (Quadro 3).
Com o intuito de auxiliar na tomada de decisões, o prognóstico também será estimado utilizando a ferramenta Índice Prognóstico Paliativo – PPI (Quadro 4).