Micoses

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As micoses são classificadas de acordo com o local que atingem o hospedeiro e os agentes que a causam.
MICOSES SUPERFICIAIS
São mais incômodas do que letais, pois muitas delas podem causar uma aparência desagradável à pele. Os fungos causadores das micoses superficiais atingem apenas as camadas mais superficiais da pele. Por não invadirem os tecidos vivos, podem não disparar reações inflamatórias no hospedeiro.
Pitiríase versicolor
A pitiríase versicolor, popularmente conhecida por “pano branco” ou “micose de praia”, é causada pelas leveduras lipofílicas do gênero Malassezia. 
Essa levedura faz parte da microbiota normal da pele e do couro cabeludo, mas, por causa de algum desequilíbrio, ela começa a crescer mais do que o normal e gera manchas hiperpigmentadas ou hipopigmentadas.
Pano branco
O popular “pano branco” é causado pelas leveduras do gênero Malassezia.
Hiperpigmentadas
A pitiríase versicolor pode apresentar manchar hiperpigmentadas.
Hipopigmentadas
Manchas hipopigmentadas causadas pelas leveduras do gênero Malassezia.
Geralmente, essas manchas aparecem em regiões com maior concentração ou produção de sebo. Por isso, é comum aparecerem em tronco, tórax, pescoço, ombros. Essa micose pode ser crônica e atinge homens e mulheres de igual forma, sendo mais frequente em adolescentes e jovens adultos. 
O crescimento exacerbado da Malassezia pode interferir na produção de melanina e, quando expostas ao sol, as manchas são evidenciadas, por isso são comumente associadas a uma “doença de praia”.
· Diagnóstico: dessa micose é simples e pode ser feito coletando-se escamas dessas manchas com posterior tratamento com hidróxido de potássio (KOH 10-20%) para visualização em microscópio. 
· As leveduras de Malassezia spp são redondas ou ovaladas, agrupadas ou isoladas, com brotamento que lembra um pino de boliche.
O cultivo dessas leveduras é mais complexo devido à sua exigência nutricional por lipídeos, necessitando de suplementação do meio de cultura com ácidos graxos de cadeia longa (exemplos: óleo de girassol, milho e oliva).
· Tratamento:
Geralmente, o tratamento pode ser tópico com o uso de hipossulfito de sódio (40%), shampoo com sulfeto de selênio (2,5%) ou com derivados imidazólicos, sendo indicada administração oral de antifúngicos somente quando as lesões são muito extensas ou em quadros com recidivas. Mesmo seguindo o tratamento adequadamente, a coloração da pele pode demorar meses para voltar ao normal.
Tinea nigra
A tinea nigra é uma micose assintomática e benigna do extrato córneo, que provoca o aparecimento de manchas marrom ou enegrecidas, geralmente nas palmas das mãos ou na sola dos pés. 
Essa micose é causada por uma levedura melanizada chamada Hortaea werneckii e tem predileção por indivíduos jovens. No Brasil, essa micose foi descrita em maior número na região Nordeste.
Não existe nenhum grande comprometimento fisiológico, sendo apenas necessário o cuidado no diagnóstico diferencial de fitotomelanose e melanoma. 
· Diagnóstico pode ser feito pelo exame direto das escamas da pele clarificada com KOH 10-20% e a cultura dessas escamas em Ágar Sabouraud dextrose, apresentando um crescimento lento. 
· Tratamento da tinea nigra pode ser feito com soluções ceratolíticas ( descamação de epiderme), antifúngicos ou ácido salicílico.
Piedra branca
A piedra branca, diferente das outras micoses superficiais que atingem a camada mais superficial da pele, acomete somente os pelos ou fios de cabelos. Também é uma micose benigna, e o principal sintoma está relacionado aos nódulos claros que aparecem ao redor do fio. 
Essa micose é comumente confundida com lêndeas dos piolhos, por sua aparência semelhante, porém, nos casos de pediculose, há prurido intenso e alta taxa de transmissão, o que não ocorre com a piedra branca.
Apesar de já haver relatos no mundo todo, essa micose é mais comum em locais de clima temperado e tropical. O costume de prender os cabelos ainda molhados e o uso excessivo de cremes favorecem o aparecimento dessa micose por manter a umidade por mais tempo nos fios.
Seu agente causador é o gênero Trichosporon 
· Diagnóstico pode ser feito observando-se os nódulos ao microscópio após a clarificação com KOH 10-20%, onde serão vistas estruturas hifas com artoconídios e alguns blastoconídios.
A colônia do Trichosporon cresce rapidamente em Ágar Sabouraud com coloração creme ou branca.
· O principal tratamento é o corte dos fios para tirar a parte que está com os nódulos, podendo-se associar o uso de imidazólicos tópicos, e raramente são necessários antifúngicos orais.
Piedra negra
Assim como a piedra branca, a piedra negra é uma micose assintomática, benigna, que acomete os pelos causado o aparecimento de nódulos escuros, que são firmemente aderidos aos fios. Essa micose é considerada endêmica na região amazônica, já que a elevada umidade relativa do ar e as altas temperaturas favorecem o aparecimento dessa micose em ambos os sexos, preferencialmente em jovens.
· Seu agente causador é o fungo melanizado Piedraia hortae, e o exame direto do nódulo clarificado por KOH 20-40% evidencia estruturas características desse fungo. O cultivo em meio Sabouraud dextrose com cloranfenicol tem crescimento lento e apresenta coloração escura. 
· O tratamento mais indicado é o corte do cabelo parasitado com uso tópico de derivados imidazólicos.
MICOSES CUTÂNEAS
Dermatofitose
A dermatofitose é uma micose causada por fungos denominados “dermatófitos”, e esse grupo fúngico é composto por microrganismos que têm afinidade com queratina. Por causa dessa exigência nutricional, os dermatófitos são frequentemente encontrados parasitando tecidos de animais e humanos ricos em queratina, causando lesões em pele e pelos.
Esses fungos não costumam parasitar tecidos mais profundos, porque não são capazes de crescer em temperaturas mais elevadas, em torno de 37°C, e necessitam de queratina para sua sobrevivência.
Essa micose é uma das infecções de pele mais prevalentes do mundo, porém, apesar de serem incômodas e muitas vezes persistentes, não são debilitantes, tampouco fatais. Essa micose também pode ser chamada de “tinha” ou “tinea” e recebe o nome da localização corporal em que se encontra, geralmente regiões úmidas e quentes do corpo.
As lesões com aparência típica dessa micose apresentam borda circular inflamada, com vesículas e pápulas que ficam ao redor da área de pele ainda não parasitada. Quando os dermatófitos atacam os pelos ou as unhas, é possível verificar um espessamento e enfraquecimento das unhas e pelos quebradiços.
Tinea corporis: Pele glabra e lisa.
Tinea pedis (pé de atleta) : Espaços entre os dedos dos pés.
Tinea cruris (coceira do jóquei): Virilha.
Tinea capitis: Couro cabeludo ou fios de cabelo. Endótrix: fungo dentro do fio Ectótrix: fungo na superfície do fio.
Tinea ungueal (onicomicose)Unhas.
O grupo dos dermatófitos engloba mais de 40 espécies que pertencem a três gêneros: Microsporum, Epidermophyton e Trichophyton. De acordo com o habitat, eles podem ser classificados em zoofílicos, geofílicos ou antropofílicos. 
Os animais são os hospedeiros principais dos dermatófitos zoofílicos e, quando o humano é parasitado por esses fungos, ele geralmente adquiriu a infecção por contato direto com animal infectado.
O M. canis é o mais encontrado parasitando gatos e cães, já o T. mentagrophytes var. mentagrophytes pode ser encontrando causando micoses em pequenos animais, como cobaias ou bovinos. 
Os dermatófitos geofílicos são encontrados vivendo no solo, e animais e os humanos infectam-se por meio de contato direto com a área contaminada. No Brasil, o geofílico mais comum é o M. gypseum. 
Já os antropofílicos fazem seu ciclo apenas pela passagem humano-humano. Geralmente, essa transmissão ocorre por contato indireto de objetos contaminados, como roupas, sapatos, lençóis etc.
Os mais comuns no Brasil são T. mentagrophytes var. interdigitale, T. rubrum, T. tonsurans e E. floccosum. 
A transmissão de dermatófitos entre homens, animais e solo pode ocorrer por contato direto com os fungos ou por escamasda pele e pelos contaminados.
Os dermatófitos apresentam características macro e micromorfológicas que são capazes de distinguir seu gênero e sua espécie. De modo geral, todos apresentam hifas hialinas e septadas, com formação de macro e microconídios, e é por meio da observação dos macroconídios que podemos diferenciá-los.
Os fungos do gênero Microsporum têm macroconídios fusiformes, septados com paredes espessas e rugosas e poucos microconídios. 
O gênero Epidermophyton produz macroconídios piriformes com paredes lisas e 2 a 4 células que podem estar isolados ou em forma de cachos. 
Os macroconídios do gênero Trichophyton são multisseptados, cilíndricos, com paredes lisas, e seus microconídios podem ser piriformes, ovais ou redondos.
O surgimento das lesões de dermatofitose ocorre em três etapas:
Período de incubação
Após o contato do fungo com o hospedeiro, pode ocorrer um período de incubação variável, que depende de alguns fatores, principalmente do hospedeiro.
Período de invasão radial
Nesse momento, há o crescimento das hifas e a produção das enzimas que degradam a queratina
Período refratário
As hifas começam a se fragmentar, produzindo as estruturas de resistência chamadas de “artroconídios”.
Nos pelos, esse processo é mais simples. O dermatófito invade o folículo piloso, o pelo perde o brilho e se quebra com muita facilidade. Quando a invasão é extensa no couro cabeludo, pode haver o aparecimento de placas de tonsura, geralmente causadas por Microsporum canis ou Trichophyton tonsurans.
O diagnóstico é realizado pela análise das escamas de pele, fios de cabelo, fragmentos de unhas ou pelos, coletados preferencialmente das bordas das lesões por serem a área ativa da dermatofitose. Após o material ser clarificado com KOH 10-30%, é possível observar as hifas hialinas septadas e eventualmente a presença de artroconídios entre as escamas.
O crescimento das colônias em Ágar Sabouraud com cloranfenicol e cicloheximida auxilia no diagnóstico e na definição da espécie por meio da análise da micromorfologia. A macromorfologia dos dermatófitos pode ter diversos aspectos, como algodonoso, aveludado ou pulverulento, e a coloração é variável.
· O tratamento das dermatofitoses pode ser sistêmico ou tópico, com uso de ácido salicílico ou antifúngicos, como cetoconazol ou clotrimazol. O tratamento sistêmico é realizado por via oral com antifúngicos da classe dos azóis, como o itraconazol e o fluconazol. Por causa da natureza dos fungos e da localização das lesões, principalmente as onicomicoses, o tratamento, muitas vezes, pode ser demorado, levando até meses, em alguns casos.
Além dos fungos do grupo dos dermatófitos,
As leveduras do gênero Candida: também podem causar micoses de pele, unhas ou de mucosa em pacientes com alguma predisposição. As leveduras deste gênero já fazem parte da microbiota de indivíduos saudáveis, seja na mucosa oral, seja na vaginal, seja no trato gastrointestinal. Quando ocorre algum desequilíbrio no hospedeiro, isso favorece o crescimento da Candida, e elas começam a filamentar e invadir o tecido saudável.
A Candida albicans é a espécie prevalente, seguida por outras espécies, como C. parapsilosis, C. glabrata. As principais regiões acometidas pelas lesões são os espaços entre os dedos das mãos e dos pés, virilha e embaixo das mamas, pois são locais que retêm maior umidade.
É muito comum o aparecimento da candidíase em crianças pequenas que usam fraldas, decorrente de uma reação da urina em contato com a pele, causando maior retenção de umidade e, consequentemente, aumento da quantidade de leveduras, sendo muito incômodo.
Devido à presença da Candida na microbiota normal de seres humanos, ela tem distribuição mundial, sem predileção por sexo ou idade. 
As micoses de unhas causadas por essas leveduras são comuns nas mãos, principalmente de pessoas que costumam trabalhar com as mãos molhadas o tempo todo ou em constante contato com produtos químicos abrasivos, que podem lesionar unhas e pele.
Já a candidíase oral é rara em adultos e mais frequente em recém-nascidos, sendo popularmente conhecida como “sapinho”. Em pacientes adultos, já foi muito associada a casos de HIV/AIDS. Geralmente, as lesões apresentam-se como placas esbranquiçadas na mucosa oral, localizadas tanto no palato mole quanto na língua.
 Como a manifestação clínica mais comum associada às leveduras do gênero Candida, candidíase vaginal causa muito incômodo, corrimento esbranquiçado e prurido.
· O diagnóstico baseado em exame direto de amostras clínicas pode ser feito utilizando KOH (20 ou 40%), ou coloração de Gram, que poderá evidenciar estruturas de pseudo-hifas, células de leveduriformes e hifas verdadeiras. Em ágar Sabouraud dextrose, as Candidas crescem rapidamente, apresentando coloração creme cerca de 48 horas após o cultivo.
No caso das candidíases, antes de ser feito o tratamento com antifúngicos, é necessário equilibrar os fatores predisponentes do paciente, afinal de contas a Candida faz parte da microbiota normal. O tipo de tratamento e a medicação utilizada vão depender principalmente da manifestação clínica, podendo ser feito com uso de nistatina, compostos de iodo ou antifúngicos azólicos.
MICOSES SUBCUTÂNTEAS
As micoses subcutâneas atingem tecidos mais profundos da pele e, em algumas situações, podem até se disseminar para outros locais a partir do ponto de inoculação. Os agentes dessas micoses têm a característica em comum de serem saprófitas de solo. Isso significa que esses fungos são principalmente encontrados no solo, associados à matéria orgânica vegetal em decomposição.
Eventualmente, esses microrganismos causam doenças quando entram em contato com o tecido subcutâneo do hospedeiro por meio de traumas feitos principalmente por estruturas vegetais contaminadas com esses fungos. Por causa dessa forma traumática de transmissão, essas doenças são agrupadas e podem ser chamadas de “micoses de inoculação traumática”.
Esporotricose
A esporotricose é a micose subcutânea mais prevalente da América Latina e é classicamente causada por fungos dimórficos ( Os fungos dimórficos são aqueles que conseguem assumir tanto a forma filamentosa com micélio quanto a forma de levedura, dependendo da situação. No caso do Sporothrix, na natureza, ele é encontrado como filamentoso e, quando está parasitando um animal ou humano, torna-se levedura) do gênero Sporothrix. Antigamente, acreditava-se que apenas o S. schenckii causava essa micose, mas, com o avanço tecnológico, foi possível diferenciá-lo em outras espécies. Então, atualmente, as espécies patogênicas mais importantes desse gênero são S. globosa, S. schenckii e S. brasiliensis.
Os fungos do gênero Sporothrix podem ser encontrados principalmente em zonas tropicais e subtropicais associados à matéria orgânica em decomposição. O S. schenckii pode ser achado no mundo todo, já o S. globosa é mais encontrado na Ásia, enquanto o S. brasiliensis ainda é restrito à América do Sul.
Como em todas as micoses subcutâneas, para a transmissão da esporotricose, é necessário um trauma cutâneo, geralmente causado por alguma matéria orgânica vegetal contaminada com o fungo, que pode ser um espinho, um tronco de árvore ou um galho. Por conta da transmissão clássica por matéria orgânica vegetal, essa micose é conhecida como a “doença do jardineiro” ou a “doença das roseiras”, porque é comumente associada a ferimentos ocasionados por essas plantas.
Apesar dessa via clássica de transmissão, no Brasil, principalmente no Rio de Janeiro, a esporotricose assumiu caráter zoonótico, o que significa que existe um animal, o gato doméstico com esporotricose, envolvido na transmissão dessa doença. O gato com esporotricose, ao mesmo tempo em que é um hospedeiro vítima dessa micose, também pode transmiti-la para outros animais ou humanos a partir de mordidas e arranhões.
Doença do jardineiro
A esporotricose é conhecida em todo o mundo como a doença do jardineiro por causa da maior exposição desses profissionais aos fungos.
Doença das roseiras
A esporotricose foi muito associada à manipulaçãode roseiras, pois seus espinhos podem causar lesões na pele que inoculam o fungo no tecido subcutâneo.
O gato doméstico com esporotricose
A briga entre os gatos é a principal forma de transmissão da doença entre esses animais.
Animais
Outros animais, como os cães, podem ser afetados pela esporotricose quando feridos por um gato doente
Humanos
Os gatos com esporotricose podem transmitir a doença para seus tutores, cuidadores e veterinários.
Em humanos, a manifestação clínica mais comum é a linfangite nodular ascedente, e, a partir do ponto onde ocorreu o trauma de inoculação, o fungo pode seguir os vasos linfáticos adjacentes, causando nódulos pelo percurso, que podem ulcerar. Também ocorrem casos de cutânea fixa, disseminada, e muito raramente extracutâneas (por exemplo: ossos, pulmão).
As lesões em gatos ocorrem nas patas, na cauda e, principalmente, na cabeça, pois são os locais mais expostos durante as brigas que favorecem a transmissão da esporotricose, mas é muito comum verificar gatos com a esporotricose disseminada.
Ao contrário do que é visto para micoses superficiais e cutâneas, o exame direto do material da lesão dos humanos raramente evidencia a presença das leveduras. 
Por isso, nesses casos, é sugerido realizar biópsia para análise histopatológica com ácido periódico de Schiff (PAS) ou metenamina-prata de Gomori.
Contudo, para gatos com esporotricose, o exame direto pela citologia por imprint com a coloração de Panótico Rápido é suficiente para evidenciar muitas leveduras e auxiliar no diagnóstico.
O cultivo de Sporothrix é feito em Ágar Sabouraud dextrose acrescido de antibióticos, para inibir o crescimento de bactérias contaminantes. Ele tem um crescimento rápido, e as colônias podem aparecer em torno de três a sete dias. Além da observação da micromorfologia característica com conidióforos em forma de margarida e hifas septadas hialinas, o teste de conversão térmica é extremamente importante para a identificação desse gênero.
Essa termoconversão pode ser feita usando um meio de cultura rico, como o BHI (Infusão de cérebro e coração bovinos) incubados a 37°C, quando serão observados o aparecimento de colônias cremes, cerebriformes e com micromorfologia compatível com as leveduras.
O tratamento de escolha da esporotricose humana e felina é a administração oral do itraconazol e pode durar meses. Nos casos que não respondem bem a essa terapia, são associados iodeto de potássio ou anfotericina B.
Cromoblastomicose
A cromoblastomicose ou cromomicose é uma micose subcutânea granulomatosa com evolução lenta, também causada a partir de um trauma cutâneo. 
Os agentes causadores dessa micose são fungos demáceos pertencentes aos gêneros Fonsecaea, Rhinocladiella, Cladophialophora e Phialophora.
A espécie Phialophora verrucosa é mais comum em regiões frias, principalmente na América do Norte. O Cladophialophora carrionii também já foi isolado em território brasileiro, assim como na Venezuela e na Austrália.
No Brasil, a espécie predominante é a Fonsecaea pedrosoi, e os casos ocorrem principalmente no estado do Pará. Ainda que sejam vários gêneros e espécies a causar a cromoblastomicose, os sintomas clínicos e as estruturas parasitárias são os mesmos.
A manifestação clínica é caracterizada pela formação de nódulos cutâneos verrucosos com desenvolvimento lento e, depois, podem aparecer vegetações papilomatosas, que podem ulcerar ou não. Quando esses nódulos estão em conjunto, podem ter um aspecto de “couve-flor” nos estágios mais avançados.
Geralmente, localiza-se em membros inferiores por causa do ponto de inoculação, que pode ser um trauma causado por uma enxada durante o trabalho rural, ou até mesmo um corte ou arranhão por estruturas vegetais contaminadas com esses fungos.
Por causa da natureza desses fungos, essa doença está comumente associada a trabalhadores rurais, lavradores e agricultores, que estão diariamente expostos aos nichos ambientais desses fungos.
O diagnóstico micológico direto feito a partir das crostas das escamas ou do pus pode revelar estruturas de coloração marrom e globosas, que geralmente estão agrupadas. Essas estruturas septadas em dois planos chamadas de corpos escleróticos ou muriforme são características dessa micose subcutânea.
Para o cultivo laboratorial desses fungos, é necessário o uso do Ágar Sabouraud sem antibióticos, e eles crescem lentamente, com aparência aveludada ou algodonosa, com coloração que varia de esverdeada a marrom-escura ou preta. 
A identificação das espécies ocorre por meio da observação das estruturas de reprodução microscópicas.
Essas estruturas de reprodução podem ser de três tipos distintos associados aos gêneros que os produzem:
TIPO CLADOSPÓRIO - GÊNERO Cladosporium
A produção dos conídios do tipo cladospório é em cadeia.
TIPO RINOCLADIELA - GÊNERO Rhinocladiella
Os conídios do tipo rinocladiela estão dispostos ao longo do conidióforo em forma de “escova de mamadeira”.
TIPO FIALÓFORA - GÊNERO Phialophora
Os conídios do tipo fialófora estão dispostos no topo do conidióforo como um “vaso de plantas”.
Curiosamente, o gênero Fonsecaea pode apresentar os três tipos de corpos de frutificação, sendo mais frequentes os tipos rinocladiela e cladospório.
O tratamento da cromomicose dependerá da forma clínica e do tempo de evolução, que, em alguns casos, pode chegar a anos. Ao contrário de outras micoses, o tratamento apenas com antifúngicos como anfotericina B, itraconazol ou 5-fluorocitosina não é suficiente, sendo necessária a associação com eletrocoagulação, tratamento cirúrgico para remoção dos nódulos ou crioterapia.
Micetoma
Os micetomas podem ser causados por espécies de bactérias (Nocardia ou Actinomyces) ou por fungos de vários gêneros. Os micetomas causados por fungos são denominados “eumicetomas” ou “micetoma eumicótico”. Os fungos causadores do eumicetoma produzem suas hifas emaranhadas como grãos, que apresentam tamanhos diversos, e coloração que pode ser branca, amarelada a preta.
De modo geral, após o trauma que inocula o fungo no tecido subcutâneo, ocorre aumento da região lesionada com posterior aparecimento de fístulas e produção dos grãos com pus. No Brasil, os números de casos são baixos, sendo mais frequentes em países do Oeste da África (Senegal, Congo, Sudão e Madagascar) e na Índia. Os sítios anatômicos mais acometidos são braços, pernas e pés, pois esses são os locais mais susceptíveis aos traumas cutâneos por onde o fungo penetra.
As lesões do eumicetoma podem ulcerar e liberar pus e os grãos característicos dessa micose.
BRAÇOS
Os membros superiores podem ser acometidos após ferimentos com matéria orgânica vegetal contaminada.
PERNAS
As pernas podem ser acometidas pelo eumicetoma por causa do ponto de inoculação.
PÉS
Os pés são frequentemente acometidos por serem mais expostos aos nichos ambientais dos fungos durante os trabalhos rurais.
Os fungos mais envolvidos nos casos de eumicetomas são Pseudallescheria boydii (grãos brancos), Pirenochaeta romeroi (grãos pretos), Madurella mycetomatis (grãos pretos) e Acremonium recifei (grãos brancos). Na América do Sul, o agente mais encontrado é o Madurella grisea. Esses fungos são achados principalmente em madeira, solos e vegetais e, por isso, também os homens, que são produtores rurais, agricultores e lavradores, são os mais acometidos
O diagnóstico pode ser confirmado pelo achado dos grãos com diferentes texturas, tamanhos e cores. A observação das características macroscópicas dos grãos pode ajudar na identificação do fungo, porém a definição exata da espécie ocorre em associação aos achados da micromorfologia da cultura e do grão. Em alguns casos, são necessários testes complementares, como bioquímicos, para auxiliar na identificação do fungo.
Dentre as micoses subcutâneas, o tratamento do eumicetoma é o mais complicado porque é necessária drenagem cirúrgica, uso de antifúngicos intralesionais (Anfotericina B, miconazol, cetoconazol, itraconazol, entre outros) e, em casos mais graves, amputação do membro acometido.
MICOSES SISTÊMICAS
· Assim como as micoses subcutâneas,as micoses sistêmicas são agrupadas por apresentarem várias características em comum. Essas micoses têm distribuição geográfica limitada e, por essa característica, também podem ser conhecidas como “micoses endêmicas”.
· Fungos causadores: Das micoses sistêmicas podem ser encontrados no solo, em excremento de animais e em matéria orgânica vegetal rica em nutrientes. 
· A principal forma de transmissão é pela inalação dos esporos fúngicos ou conídios, sendo o pulmão o primeiro e principal órgão acometido. Apesar disso, a maior parte das infecções pulmonares é autolimitada e assintomática. 
· Mesmo com alto potencial infeccioso ambiental, um indivíduo com micose sistêmica não transmite para outros humanos ou animais.
Histoplasmose
· A histoplasmose clássica é causada pelo fungo dimórfico Histoplasma capsulatum var. capsulatum e pode ser encontrada em várias partes do mundo, sendo endêmica nos Estados Unidos (regiões leste e centrais). Na África, principalmente nos países tropicais, a histoplasmose é causada pelo Histoplasma duboisii. 
· Embora a histoplasmose seja rara no Brasil, houve aumento no número de casos registrados depois do advento do HIV/AIDS.
· A principal característica desse fungo é que ele tem preferência por crescer em solo que é abundantemente contaminado com fezes de aves ou morcegos. 
· A transmissão ocorre por inalação dos conídios do Histoplasma, que podem ser dispersos no ar durante a limpeza de locais, como galinheiros, sótãos com morcegos ou então quando são revirados materiais do solo dentro de cavernas.
Nas regiões endêmicas, é comum um aumento significativo no número de casos após a escavação do solo para construção ou então por exploração de cavernas infestadas de morcegos.
Após a inalação do conídio, ocorre a primo-infecção no pulmão. Na maioria dos indivíduos, esse quadro inicial é assintomático, subclínico, e passa despercebido ou é confundido com resfriados ou gripe. 
· Apesar de não apresentar sintomas claros e debilitantes, esse primeiro contato com o fungo pode deixar sequelas, como calcificações nodulares residuais no pulmão, parecido com o que acontece com a tuberculose.
· Muito raramente, mas podendo ocorrer, o H. capsulatum se dissemina e atinge outros órgãos, como rins, fígado, baço, pâncreas, testículos e ainda ocorre a manifestação clássica com lesões na mucosa orofaríngea. 
Um fator agravante para a histoplasmose é a ocorrência de coinfecção com outros agentes, como o Mycobacterium tuberculosis, que causa tuberculose, dificultando ainda mais o tratamento e diagnóstico.
A histoplasmose disseminada pode ocorrer em indivíduos com alguma debilidade imunológica, como pacientes submetidos a quimioterapias imunossupressoras ou então pacientes com AIDS.
O H. capsulatum é dimórfico, o que significa que, ao parasitar as células do sistema retículo endotelial, transforma-se em leveduras pequenas, ovais ou redondas. Na natureza, esse fungo cresce como filamentosos com hifas hialinas e macroconídios mamilonados ou tuberculados, que lembram a semente de mamona.
Em laboratório, é possível observar as duas fases, crescendo o fungo a 25°C, para verificar sua fase filamentosa, e a 37°C, quando observamos as leveduras. O espécime clínico coletado para diagnóstico da histoplasmose pode ser biópsia, escarro, raspado de lesões superficiais, urina e aspirados de medula óssea, nos casos de histoplasmose disseminada.
Os cortes histológicos podem ser corados com metenamina-prata de Gomori, calcofluorado branco ou ácido periódico de Schiff, quando serão observadas estruturas compatíveis com leveduras. O crescimento do Histoplasma em laboratório é lento, podendo levar até quatro semanas para o aparecimento das primeiras colônias.
As colônias desse fungo têm aparência algodonosa e branca, sem nenhuma característica muito peculiar que o identificaria, por isso é muito importante realizar a termoconversão em laboratório para verificar sua mudança para a fase leveduriforme.
Além dos métodos clássicos de identificação pelo exame direto e cultura, também é possível realizar testes sorológicos, como o teste de imunodifussão, que detecta anticorpos contra o H. capsulatum no soro dos pacientes infectados. Quando os anticorpos contra o antígeno M desse fungo são detectados, indicam que a histoplasmose está ativa.
· Para os casos assintomáticos ou com sintomas leves, não há indicação de tratamento, porque a resolução da doença ocorrerá de forma espontânea.
· Nos casos pulmonares mais graves, é indicado o uso de itraconazol.
· Para os casos de histoplasmose disseminada: o tratamento de escolha é anfotericina B.
· Não existe uma forma 100% eficaz de prevenção, mas evitar locais onde o fungo possa crescer ou áreas endêmicas é a melhor forma de evitar a histoplasmose.
Paracoccidioidomicose
A paracoccidioidomicose também pode ser conhecida como a “blastomicose da América”, pois essa doença acontece principalmente na América Latina, estendendo-se da Argentina até o México, já sendo descritos casos aqui no Brasil em estados como São Paulo, Paraná e Rondônia.
O agente causador dessa micose é o fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis, porém, como foi poucas vezes isolado na natureza, ainda não se sabe ao certo seu habitat natural. Embora acredite-se que ele também está associado à matéria orgânica vegetal, pois muitos dos pacientes acometidos são trabalhadores rurais, também já foi associado à caça ao tatu. 
Assim como em todas as micoses sistêmicas, a paracoccidioidomicose não é contagiosa.
A transmissão ocorre por inalação dos conídios do P. brasiliensis, que pode causar lesões iniciais nos pulmões. Ao contrário do que acontece com a histoplasmose, nessa lesão inicial, o fungo pode ficar latente dentro de um granuloma por anos ou décadas, até que possa ser reativado novamente e, enfim, causar a paracoccidioidomicose.
Por essas características, essa micose é considerada crônica e pode disseminar-se para outros locais no organismo a partir do pulmão, como tecido mucocutâneo, baço, linfonodos, fígado, glândulas suprarrenais etc. Uma manifestação típica dessa micose são lesões dolorosas na mucosa oral.
· O diagnóstico pode ser realizado pela observação de estruturas leveduriformes características do P. brasiliensis em amostra de escarro, secreções, pus etc., ou por avaliação histopatológica de biópsias. As leveduras desse fungo podem apresentar-se isoladas ou com brotamentos ao redor da célula-mãe, lembrando um timão de barcos.
O crescimento em meio de cultura pode demorar de duas a quatro semanas. Também é possível aplicar testes sorológicos para auxiliar no diagnóstico e acompanhamento terapêutico da paracoccidioidomicose.
O tratamento é baseado na manifestação clínica e no estado geral do paciente, podendo ser feita uma combinação terapêutica de sulfamidas com itraconazol, trimetoprim, anfotericina B ou miconazol. Por ser uma micose de curso crônico, seu tratamento também é demorado e, mesmo depois da cura clínica, micológica e sorológica, é necessário continuar com uma dose de manutenção do antifúngico por cerca de dois anos.
Coccidioidomicose
A coccidioidomicose é causada por fungos dimórficos do gênero Coccidioides, e as espécies mais conhecidas são C. immitis e o C. posadasii. Ambas as espécies são endêmicas nos Estados Unidos, mas também podem ser encontradas no México, na América Central e no Sul. No Brasil, já houve relato de casos nos estados do Piauí, Ceará e Maranhão.
Diferente dos outros fungos que têm preferência por locais de clima úmido, esse gênero tem predileção por crescer como saprófita de solo de áreas semidesérticas e desérticas.
A infecção ocorre por inalação dos artroconídios, que são dispersos e carreados pelas correntes aéreas. No pulmão, esse artroconídio transforma-se em esférulas de paredes grossas, contendo muitos endósporos irregulares ou globosos. Quando a esférula se rompe, libera os endósporos que vão desenvolver novas esférulas, continuando o ciclo parasitário.
· Na maioria dos casos, a infecção é assintomática, porém menos da metade dos pacientes pode desenvolverpneumonia aguda, e uma parcela muito pequena evolui para o quadro pulmonar crônico cavitário.
· Dificilmente o Coccidioides se dissemina por via linfo-hematogênica, causando lesões em outros tecidos.
· O diagnóstico presuntivo dessa micose pode basear-se em sintomas clínicos, dados epidemiológicos e detecção de anticorpos. O diagnóstico definitivo é estabelecido quando se evidencia a presença das esférulas com endósporos na amostra clínica ou embiópsias, bem como pelo isolamento do fungo em cultivo.
Geralmente, os pacientes que apresentam a infecção primária pulmonar não precisam de tratamento com antifúngicos, pois a infecção se resolve espontaneamente. Em pacientes imunocomprometidos, porém, é aconselhável a administração da anfotericina B sozinha ou em associação com itraconazol.
MICOSES OPORTUNISTAS
As micoses oportunistas ocorrem no mundo todo e são causadas por fungos com baixa virulência, que habitualmente vivem pacificamente com o hospedeiro, ou então não causariam doenças em indivíduos saudáveis. Porém, quando há alguma alteração, por exemplo do sistema imunológico, e as condições tornam-se favoráveis ao desenvolvimento desses microrganismos, eles podem invadir os tecidos, causando doenças.
Os fatores que podem predispor os indivíduos a essas micoses são classificados como:
INTRÍNSECOS
Esses fatores são do próprio hospedeiro, como diabetes, neoplasias, hemopatias, AIDS e quaisquer outras doenças ou condições que possam alterar o bom funcionamento da imunidade celular (velhice, prematuridade, gravidez etc.).
EXTRÍNSECOS
Indivíduos em tratamento com corticoides, antibióticos, cirurgia de transplante e em ambientes hospitalares contaminados.
Como os fungos que causam micoses oportunistas convivem cotidianamente e, muitas vezes, estão presentes na microbiota ou no ambiente do nosso dia a dia, o diagnóstico precisa ser muito rigoroso para confirmar que efetivamente é um desses agentes que está ocasionando a doença e que ele não está apenas contaminando a amostra.
Para atender a essa necessidade, é importante seguir critérios: verificação do fungo em exame direto da amostra clínica, em várias coletas ou em material de biópsia; cultura seriada positiva com o mesmo microrganismo e ausência de outro patógeno fúngico.
Candidíase
A candidíase pode ser causada por várias espécies do gênero Candida, e elas são leveduras encontradas na microbiota normal do trato gastrointestinal, nas mucosas e na pele. 
A candidemia (candidíase sistêmica) é a micose prevalente no mundo todo que acomete outros órgãos, e as espécies mais frequentemente isoladas são C. albicans, C. dubliniensis, C. tropicalis, C. guilliermondii, C. parapsilosis e C. glabrata.
A infecção pode ocorrer por causa de dispositivos médicos, como cateteres, cirurgia, lesão da pele ou da mucosa gastrointestinal, que favorecem a entrada dessas leveduras no organismo. Em pacientes com o sistema imunológico funcionando perfeitamente, as leveduras que entram nessas situações são eliminadas, e a candidemia pode ser transitória. No entanto, pacientes debilitados, com comprometimento da defesa fagocítica, podem desenvolver lesões ocultas em qualquer local do corpo, como rins, olhos, coração, meninges.
A amostra clínica a ser coletada vai depender do local que está sendo acometido, podendo ser coletados swabs de exsudato, sangue, biópsias, urina, líquido cerebrospinal e material retirado de cateteres. O espécime clínico corado pelo Gram ou outras colorações histológicas evidenciam pseudo-hifas e células leveduriformes com brotamentos.
As colônias têm crescimento rápido, podem ser incubadas em temperatura ambiente ou a 37°C e têm aparência cremosa, de cor branca ou marfim.
É possível diferenciar as espécies de Candida utilizando um meio cromogênico em que as colônias assumirão diferentes colorações, de acordo com a espécie. O teste do tubo germinativo serve para diferenciar a C. albicans das Candida não albicans, pois somente essa espécie produz essa estrutura.
A principal preocupação a respeito das micoses causadas por Candida é o aumento nos relatos de leveduras resistentes aos tratamentos disponíveis. 
Assim como em outras micoses, em que as manifestações clínicas são variadas, na candidíase, o protocolo terapêutico varia de acordo com a localização das lesões e pode ser baseado em monoterapia com fluconazol ou em associações com outros antifúngicos, como anfotericina B, flucitosina, clotrimazol, entre outros.
Criptococose
A criptococose é a micose causada pelas leveduras Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gatii, e a principal característica que diferencia essas leveduras das demais é a presença de uma grande cápsula polissacarídica. O C. neoformans é cosmopolita e pode ser encontrado na natureza, sendo facilmente isolado de fezes secas de pombos, do solo ou em troncos de árvores. 
Já o C. gatti é mais encontrado em áreas tropicais associadas a árvores.
A transmissão da criptococose ocorre por inalação das células fúngicas que se dispersam no ar com poeira e pó das fezes dos pombos. 
Apesar de o pulmão ser o primeiro órgão a entrar em contato com essas leveduras, o sistema nervoso central é o mais afetado, pois esses fungos têm tropismo pela rede neural, migrando para esse sistema.
Apesar de a criptococose também acometer indivíduos imunocompetentes, essa micose é mais letal para portadores de HIV/AIDS e outras doenças hematogênicas ou imunossupressoras.
 Após a inalação das leveduras, ocorre uma infecção primária dos pulmões, que pode ser assintomática ou com sintomas leves, como os de resfriados comuns com resolução espontânea.
O Cryptococcus multiplica-se nos pulmões e, depois, pode disseminar-se para outras partes do corpo, preferencialmente o sistema nervoso central, provocando meningoencefalite criptocócica. Além do sistema nervoso central, pele, olhos, ossos e próstata podem ser acometidos, mas apresentam reação inflamatória mínima ou granulomatosa.
Na meningite crônica causada pelo Cryptococcus, as principais queixas do paciente são dor de cabeça, desorientação e rigidez da nuca. Em alguns casos, também podem aparecer lesões cutâneas, pulmonares ou em outros órgãos.
 O prognóstico é muito variado, porém, se o paciente não for tratado adequadamente, pode ser fatal, mas não é contagiosa.
O diagnóstico pode ser feito a partir de exsudatos, escarro, sangue, urina ou líquido cerebroespinhal. O exame direto pode ser feito utilizando-se tinta nanquim para maior destaque da cápsula que caracteriza esse gênero fúngico.
A meningite criptocócica é a forma mais grave dessa micose, e o êxito no tratamento depende primordialmente de diagnóstico precoce e do estado geral do paciente. A anfotericina B pode ser usada sozinha ou em associação a 5-fluorcitosina, ou, em outros casos, fluconazol também tem sido usado.
Aspergilose
A aspergilose é uma micose oportunista que pode causar amplo espectro de doenças e pode ser causada por inúmeras espécies de Aspergillus, dependendo da localização que infectam, podendo ser olhos, pele, ouvidos ou outros órgãos. Esses fungos são saprófitas na natureza e podem estar em nossas casas, sendo encontrados no mundo, por isso há relatos dessa doença globalmente.
O patógeno humano mais comum é o A. fumigatus, mas outras espécies também já foram descritas causando doenças em humanos, como A. nidulans, A. niger, A. terreus e A. flavus. A transmissão ocorre, principalmente, por inalação dos conídios, que são abundantes, pequenos e facilmente aerossolizados.
Em pacientes imunocomprometidos (leucêmicos, transplantados, com uso crônico de corticosteroides etc.), o conídio pode germinar, criando hifas que podem invadir o tecido pulmonar ou outros adjacentes. Quando o Aspergillus coloniza a cavidade pulmonar, pode causar uma doença chamada aspergiloma ou bola fúngica. Esse quadro pode ser restrito ou evoluir para aspergilose invasiva, que geralmente acomete pacientes que estão internados e com importante comprometimento imunológico.
Na aspergilose, além do dano diretamente associado ao crescimento fúngico no organismo, a alergia é umimportante mecanismo patológico. Pessoas com predisposição a alergias, quando inalam os conídios, comumente desenvolvem reações alérgicas severas aos antígenos do Aspergillus, chamadas de “aspergilose broncopulmonar alérgica”.
Devido à origem do fungo, o diagnóstico da aspergilose invasiva é um desafio para a equipe médica e laboratorial. O exame direto do escarro, muitas vezes, pode ser negativo, e é difícil o isolamento do Aspergillus a partir do sangue. As biópsias são as que apresentam o melhor resultado, mas sua execução pode ser dificultada pela debilidade do paciente. Por isso, associar histórico clínico, sintomas, microscopia, histopatologia e radiografia são essenciais para o diagnóstico da aspergilose.
O tratamento da aspergilose depende de quais doenças esses fungos estão causando. 
No caso da aspergilose invasiva, o tratamento de escolha é com anfotericina B, porém os resultados podem ser discretos.
 Na aspergilose ocular, a pimaricina é o medicamento de escolha
Nas otomicoses, o fármaco preconizado é o tolciclato. 
Os casos de aspergiloma exigem procedimento de remoção cirúrgica.
Os pacientes que desenvolvem a aspergilose broncopulmonar alérgica podem ser tratados com antifúngicos e esteroides. Devido à natureza desse fungo, não existe uma medida específica e eficaz de prevenção.
Mucormicose
A mucormicose, que também pode ser chamada de zigomicose, é uma doença causada por vários fungos filamentosos do filo Glomerulomytcota, que são saprófitas de solo onipresentes e apresentam boa termotolerância. Os principais gêneros descritos por causarem essa micose são Rhizopus, Rhizomucor, Cunninghamella, Absidia e Mucor.
Quando os esporos desses fungos são inalados, eles podem germinar nas narinas e invadir os vasos sanguíneos com as hifas, causando a principal forma clínica, a rinocerebral. A maioria dos casos de mucormicose é rinocerebral, que é a manifestação clínica mais grave, com altas taxas de mortalidade.
Nesses fungos, por terem características angioinvasivas, suas hifas podem causar obstrução dos vasos sanguíneos, consequentemente evoluindo para trombose, infarto e necrose tecidual, também podendo atingir os nervos faciais.
Essa evolução pode ser rápida, com comprometimento dos seios nasais, ossos cranianos, olhos e cérebro. Se esses esporos chegarem aos pulmões, pode ocorrer mucormicose torácica, com invasão dos vasos pulmonares e do parênquima, com necrose isquêmica e destruição maciça dos tecidos.
O grupo de risco para essa micose são pacientes com risco de acidose (particularmente associada ao diabetes), linfoma, tratamentos prolongados com corticosteroides, leucemia, queimaduras graves, imunodeficiências e muitos outros quadros que debilitam o estado geral de saúde do paciente.
O diagnóstico pode ser feito por exame direto de amostras clínicas, como escarro ou secreção nasal, que, quando clarificadas pelo KOH (10 a 20%), evidenciam a presença de hifas hialinas, largas, asseptadas e ramificações irregulares. 
O histopatológico de biópsia corado por metenamina prata (Gomori) ou por ácido periódico de Schiff também mostram essas estruturas fúngicas e alterações teciduais.
A cultura micológica é a forma mais adequada para a definição da espécie que está causando a mucormicose, pois permite a observação das características macro (colônias) e micromorfológicas (corpos de frutificação).
O tratamento preconizado consiste em uma associação da anfotericina B com desbridamento cirúrgico agressivo para remoção do tecido necrosado. É extremamente importante a administração precoce do antifúngico, pois, além da alta letalidade, os pacientes também podem ficar com sequelas, como perda de um olho ou paralisia parcial da face. Também é indicada a suspensão de medicações ou tratamentos que debilitem o sistema imunológico. Embora existam tratamento e medidas cirúrgicas, a taxa de mortalidade continua elevada.