GUIA EM SEXUALIDADE E DIVERSIDADE DE GÊNERO

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) 
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Índices para catálogo sistemático: 
1. Identidade de gênero: Sociologia 305.42 
 
Aline Graziele Benitez - Bibliotecária - CRB-1/3129 
 
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Agradecimentos
Este livro foi idealizado pela Liga de Estudos em Ginecologia e Obstetrícia - LEGO
em parceria com a Dra. Raquel Autran Coelho pensando em aproximar profissionais e
acadêmicos do universo da sexualidade e cuidado em saúde. É com imensa felicidade
que a agradecemos por acreditar em nossas ideias, nos guiar e nos orientar não somente
em Ginecologia e Obstetrícia, mas também em docência, e esperamos que esta obra
ultrapasse os muros da Universidade como ela bem nos ensinou. Agradecemos também
a Dra. Débora Britto pela dedicação, sensibilidade, luta e por compartilhar conosco sua
expertise em sexualidade, chegaremos mais longe pelos seus ensinamentos e sua
presença. Expressamos também nossa gratidão à Dra Andreisa Paiva por abraçar nosso
projeto e se dedicar para que ele cresça ainda mais todos os dias, sua orientação é uma
dádiva. Ao Dr Edson Lucena, co-orientador da LEGO, nosso agradecimento por sempre
acreditar em nosso potencial. Aos demais médicos, colaboradores e alunos, somos gratos
pelo empenho, pelas inúmeras pesquisas e pela disponibilidade, sem vocês nada disso
seria possível. Nossa gratidão também à Universidade Federal do Ceará - UFC por se
tornar nosso segundo lar e nos oferecer a oportunidade de viver a Extensão em seu real
significado e também à Maternidade Escola Assis Chateaubriand - MEAC não apenas por
sediar nossas reuniões, mas também pela riqueza de conhecimento e construção
vivenciada pelos seus corredores, por formar médicos mais humanos e dedicados e por
manter suas portas sempre abertas para nós.
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Sumário
Capítulo 1
ABORDAGEM AMPLA DA SEXUALIDADE
1. SEXUALIDADE 7
2. SEXO 7
3. ORIENTAÇÃO SEXUAL 8
4. IDENTIDADE DE GÊNERO 8
5. EDUCAÇÃO SEXUAL 9
6. ABORDAGEM DA SEXUALIDADE NA CONSULTA MÉDICA 9
Capítulo 2
SEXUALIDADE EM POPULAÇÕES VULNERÁVEIS
1. ADOLESCENTES 12
2. USUÁRIAS DE DROGA 16
3. MULHERES PRIVADAS DE LIBERDADE 16
4. MULHERES COM HIV E AIDS 17
Capítulo 3
PRÁTICAS SEXUAIS: UMA ORIENTAÇÃO PARA A DIVERSIDADE
1. INTRODUÇÃO 19
2. MASTURBAÇÃO 20
3. SEXO VAGINAL 20
4. SEXO ANAL 22
5. SEXO ORAL 23
6. CONCLUSÃO 24
Capítulo 4
ISTs: UMA ABORDAGEM VOLTADA AO ACONSELHAMENTO
1. IMPORTÂNCIA 26
2. ABORDAGEM 27
3. PREVENÇÃO 28
Capítulo 5
VIOLÊNCIA SEXUAL
1. INTRODUÇÃO 31
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2. TIPOS DE VIOLÊNCIA 32
2.1. VIOLÊNCIA SEXUAL POR CONTATO 32
2.2. VIOLÊNCIA SEXUAL POR NÃO CONTATO 32
3. ATENÇÃO À VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL 32
3.1.DEVERES PROFISSIONAIS MEDIANTE ATENDIMENTO À VÍTIMA DE ESTUPRO 32
3.2. ACOLHIMENTO 33
3.3. ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA (AE) 33
3.4. PROFILAXIA CONTRA IST 34
3.5. ABORTAMENTO 34
4. SEXOLOGIA FORENSE 35
5. CONTINUIDADE DO CUIDADO 36
Capítulo 6
DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS
1. INTRODUÇÃO 37
2. CICLO SEXUAL 37
3. DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS 38
3.1. DESEJO SEXUAL HIPOATIVO 38
3.2. DESEJO SEXUAL HIPERATIVO 39
3.3. AVERSÃO SEXUAL 39
3.4. TRANSTORNO DE EXCITAÇÃO 39
3.5. ANORGASMIA 40
3.6. DISPAREUNIA 40
3.7. VAGINISMO 41
Capítulo 7
ABORDAGEM ÀS DISFUNÇÕES SEXUAIS MASCULINAS
1. INTRODUÇÃO 42
2. FISIOLOGIA SEXUAL MASCULINA 42
3. ABORDAGEM 43
4. DISFUNÇÕES SEXUAIS MASCULINAS 44
4.1. DISFUNÇÃO ERÉTIL 44
4.2. EJACULAÇÃO PRECOCE 45
4.3. ANORGASMIA E ORGASMO RETARDADO 45
4.4. TRANSTORNO DO DESEJO SEXUAL HIPOATIVO 46
4.5. DEFICIÊNCIA DE TESTOSTERONA (DT) OU HIPOGONADISMO 46
Capítulo 8
PARAFILIAS E TRANSTORNOS PARAFÍLICOS
1. INTRODUÇÃO 48
2. TRANSTORNOS PARAFÍLICOS 48
3. EPIDEMIOLOGIA 51
4. ETIOLOGIA E TRATAMENTO 51
5. CONCLUSÃO 51
6
Capítulo 9
SAÚDE DA POPULAÇÃO TRANSGÊNERO
1. INTRODUÇÃO 52
2. DEFINIÇÃO DE TERMOS 52
3. NOME SOCIAL 55
4. ASSISTÊNCIA EM SAÚDE 56
7
Capítulo 1
Abordagem ampla da
sexualidade
Alícia Mourão Vieira
Amanda Camelo Paulino
Raquel Autran Coelho
1. SEXUALIDADE
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a sexualidade é uma energia que
nos motiva a encontrar amor, contato, ternura e intimidade e que se integra no modo como
sentimos, movemos, tocamos e somos tocados. É ser sensual e, ao mesmo tempo, ser
sexual. Ela influencia pensamentos, sentimentos, ações e interações e, por isso, influencia
também a nossa saúde física e mental. A sexualidade torna-se então uma das dimensões
do ser humano que abrange uma complexidade que perpassa gênero,
identidade/orientação/preferência sexual, erotismo, envolvimento emocional, fantasias,
desejos, crenças, valores e atitudes.
A fase do desenvolvimento humano em que há o despertar do desejo sexual é a
puberdade. No entanto, a sexualidade não aparece na fase da adolescência, ela está
presente em nossa vida desde o nascimento, sendo uma consequência das nossas
vivências. Muitas ações influenciam o modo como a sexualidade é vivenciada em nosso
desenvolvimento: se somos homens ou mulheres, se temos ou não um corpo físico íntegro,
se passamos ou não por doenças crônicas e graves, se tivemos ou não condições de
receber afeto e cuidados na infância, se pudemos crescer em um ambiente não violento e
agressivo, se vivemos ou não relações de amizade e amor satisfatórias, se vivenciamos ou
não uma educação sexual repressora e conservadora na família, se fomos ou não bem
informados sobre sexualidade e suas condições adversas.
2. SEXO
O sexo é uma palavra que pode ser facilmente usada para distinguir um homem de
uma mulher, ou seja, sexo masculino e sexo feminino. No entanto, tal palavra também pode
ser usada quando se trata de órgãos sexuais ou da prática de atividades sexuais.
Para fins didáticos:
● Sexo biológico: se um indivíduo nasce com pênis e testículos, é do sexo
biológico masculino; se nasce com útero, ovários e vagina, é do sexo biológico
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feminino. Uma pessoa com distúrbio de diferenciação sexual (DDS) pode ter
órgãos genitais/reprodutores (internos e/ou externos) masculinos e femininos,
em simultâneo.
● Relação sexual: ato sexual entre duas pessoas, transa, tesão e prazer.
Também pode ser definido como prática que dá satisfação a ambos os
parceiros, que não prejudica ninguém, que não se associa a fatores de
ansiedade e que não restringe a expansão da personalidade.
3. ORIENTAÇÃO SEXUAL
A orientação sexual diz respeito ao que cada pessoa pensa e sente sobre sua
afetividade e sexualidade e por quem se sente atraída afetiva e sexualmente. Uma pessoa é
considerada heterossexual quando se sente atraída por pessoas de um gênero diferente do
seu; homossexual quando se sente atraída por pessoas do mesmo gênero; bissexual
quando se sente atraída por pessoas de dois gêneros diferentes; pansexual quando se
sente atraída por pessoas de diversos gêneros; e assexual quando não se sente atraída por
nenhum gênero específico.
Observações:
● Gay: designação popular dada a homens homossexuais
● Lésbica: designação popular dada a mulheres homossexuais
4. IDENTIDADE DE GÊNERO
O gênero se refere às características socialmente construídas de mulheres e homens
- como normas, papéis e relações existentes entre eles. Enquanto a maioria das pessoas
nasce biologicamente homem ou mulher, a elas são ensinados comportamentos apropriados
para homens e mulheres (normas de gênero) - incluindo como eles devem interagir com
outros do mesmo sexo e do sexo oposto dentro de famílias, comunidades e locais de
trabalho (relações de gênero), bem como as funções ou responsabilidades que devem
assumir na sociedade (papéis de gênero). (OPAS, 2015)
Quando um pessoa se entende pertencente a um gênero que se adequa ao seu sexo
ao nascer, diz-se que é uma pessoa cisgênero. Quando seu gênero está em discordância do
seu sexo ao nascer, diz-se que é uma pessoa transgênero ou transexual. Quando uma
pessoa intersexo se identifica com o mesmo sexo que lhe foi designado ao nascer, diz-se
que é uma pessoa ipsogênero.
Esse binarismo homem-mulher é pautado pela heteronormatividade da sociedade,
masjá foi identificada a existência de pelo menos 90 gêneros não-binários.
As identidades dos sujeitos vão se produzindo ao longo da vida, num processo de
reprodução de outras já estabelecidas ou de repulsão. O indivíduo se apropria dos
comportamentos de sexo e gênero a ele estabelecidos e os ressignifica interiormente,
aceitando ou rejeitando-os (REIS et al, 2016). Complementar à identidade, existe a
expressão de gênero, que é a tradução do conjunto de condutas, atitudes e performances
sociais e culturais de cada categoria de gênero. Portanto, a identidade de gênero se
caracteriza na concepção individual de sou homem, sou mulher ou sou um gênero à parte
dessas opções; enquanto que a expressão de gênero é a representação física – incorporada
– dessa identificação.
https://orientando.org/o-que-e-intersexo/
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5. EDUCAÇÃO SEXUAL
A educação sexual é tema importante, que consta nos Parâmetros Curriculares
Nacionais (PCNs). Consiste no direito de toda pessoa de receber informações sobre o
corpo, a sexualidade e o relacionamento sexual, assim como de expressar sentimentos,
rever tabus, refletir e debater valores sobre tudo que está ligado ao sexo. Portanto, o papel
da educação sexual formal na escola ultrapassa o ensino de conteúdos de biologia e
fisiologia da sexualidade.
A sexualidade existe no indivíduo independentemente da existência de uma disciplina
de educação sexual. Todavia, nesse contexto, o educador é responsável por formar,
informar, debater, investigar, promover e refletir sobre vários temas, bem como possibilitar a
ampliação do conhecimento do aluno a respeito das diferenças culturais e valores existentes
nos vários grupos sociais (NOGUEIRA et al, 2016).
6. ABORDAGEM DA SEXUALIDADE NA CONSULTA MÉDICA
A consulta ginecológica é um capítulo especial na semiologia médica, por vários
aspectos particulares. Em primeiro lugar, durante a consulta são abordados assuntos
relacionados à sexualidade e à intimidade mais profunda da mulher. Exige-se do médico
uma postura diferenciada e cuidadosa, procurando deixar a paciente à vontade e tendo o
cuidado de não permitir que a situação de fragilidade em que a paciente geralmente se
encontra a impeça de expor seus receios, suas restrições e suas dúvidas.
Normalmente, os profissionais da saúde têm dificuldade em abordar o tema
sexualidade dos seus pacientes, e isso pode ser devido ao fato de se sentirem
desconfortáveis em fazer a abordagem sexual, ou por desconhecimento do assunto e de
suas técnicas de investigação ou por não ser uma questão de risco letal. Entretanto, embora
as dificuldades sexuais não sejam fatais, elas alteram significativamente a qualidade de vida
dos pacientes.
Ao indagar sobre a sexualidade da paciente, é necessário despir-se de preconceitos
prévios e usar uma linguagem abrangente, que passe confiança e dê liberdade para falar
sobre sua orientação sexual, parceria(s), práticas sexuais. Esse diálogo é importante para
que o médico possa orientar sobre riscos, saúde e disfunções e abra espaço para ela fazer
perguntas que talvez não fizesse em uma abordagem mais ‘’tradicional’’.
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Consult� par� � dive�sidad�
Perguntar como a paciente gostaria de ser chamada
Substituir “parceiro” ou “companheiro” por “parceria”.
Ao indagar sobre a sexarca e/ou práticas sexuais, não perguntar apenas por
práticas penetrativas, mas também sexo oral, anal, carícias.
Aproveitar o contexto para falar sobre o risco de contrair ISTs por meio das
práticas sexuais.
Lembrar de perguntar qual a percepção da paciente sobre sua sexualidade, se
tem satisfação sexual, se já teve orgasmo.
Identificar fatores de vulnerabilidade, como sintomas depressivos/ansiosos,
convivência familiar, ocupação
Em geral, a grande maioria da abordagem entre pacientes e médicos sobre
sexualidade diz respeito a disfunções sexuais. Para o diagnóstico, a queixa da paciente,
aliada à presença de alguns elementos de anamnese e história sexual, é fundamental.
Deve-se considerar indispensável a presença de sintomas por no mínimo 6 meses e
investigar as condições da parceria. É importante também distinguir disfunções primárias ou
adquiridas, bem como disfunções generalizadas ou situacionais. Muitos questionários de
qualidade de vida são utilizados para avaliação da função sexual feminina, sendo os
questionários autoaplicáveis aceitos como a melhor forma de avaliação da resposta sexual,
pois avaliam aspectos subjetivos da sexualidade e apresentam altos graus de confiabilidade
e validade.
Recomenda-se iniciar a análise do problema como uma anamnese comum a qualquer
condição médica: Identificação: nome, procedência, profissão, escolaridade, estado civil,
idade, religião (se tiver), filhos. Esses itens avaliam as condições a que são submetidas no
trabalho, na comunidade onde vivem, o grau de instrução - e se há desnível com relação a
parceria -, parceria estável ou não, assim como se são submetidos a crenças religiosas mais
castradoras. Feita a identificação pessoal, seguem-se as questões para identificação,
qualificação e quantificação do problema, até a formulação precisa do diagnóstico e o
tratamento subsequente.
No exame físico, deve-se descartar patologias clínicas que possam afetar o ciclo de
resposta sexual. A avaliação ginecológica é necessária para descartar vulvovaginites,
doenças do assoalho pélvico e diagnosticar condições que só são detectadas ao exame
físico, como dispareunia e vaginismo.
As mulheres com queixas persistentes ou dificuldades relacionadas ao
comportamento sexual podem ser encaminhadas para serviços especializados, por
referenciamento na rede SUS (Sistema Único de Saúde). O atendimento deve incluir
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aconselhamento para infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), psicoeducação para
prevenção de recidivas e de novos casos, atenção às mulheres vítimas de violência sexual,
assim como atuação em rede de atenção multidisciplinar às mulheres com disfunções
sexuais.
REFERÊNCIAS
1. MENDES, E. R. A Importância da Sexualidade. Minas Gerais.
2. MAIA, A. C. B. Sexualidade e educação sexual. São Paulo, 2014.
3. VILLAR, M. S.; HOUAISS, A. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Editora Objetiva, 2009.
4. FIGUEIRÓ, M. N. D. Educação sexual: como ensinar no espaço da escola. Revista Linhas,
Florianópolis, v. 7,n.1,p. 1-21 2006. Disponível
em:<http://www.periodicos.udesc.br/index.php/linhas/article/view/1323/1132>. Acesso em: 03 de agosto
de 2019.
5. FIGUEIRÓ, M.N. D. O professor como educador sexual: Interligando formação e atuação profissional.
In: RIBEIRO, P. R. M. Sexualidade e educação: aproximações necessárias. São Paulo: Arte e Ciência,
2004. p. 115-151.
6. Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Folha informativa - Gênero. Agosto, 2015. Disponível
em:
<paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=5668:folha-informativa-genero&Itemid=
820>. Acesso em: 03 de agosto de 2019.
7. REIS, N.; PINHO, R. Gêneros não-binários, identidades, expressões e educação. Revista Reflexão e
Ação, Santa Cruz do Sul, v. 24, n. 1, p. 7-25, Jan./Abr. 2016.
8. Orientando - um espaço de aprendizagem. Disponível em:
<https://orientando.org/listas/lista-de-generos/>. Acesso em: 04 de agosto de 2019.
9. NOGUEIRA, N. S.; ZOCCA, A. R.; MUZZETI, L. R.; RIBEIRO, P. R. M. Educação sexual no contexto
escolar: as estratégias utilizadas em sala de aula pelos educadores. São Paulo. Março, 2016.
10. Protocolo Clínico – Avaliação da Sexualidade (MEAC). Agosto, 2018.Disponível em
<http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1106177/PRO.MED-GIN.040+-+ABORDAGEM+SEXU
ALIDADE.pdf/0b77f3cf-9b4a-4b05-859c-3a0e5e661db0> Acesso em: 05 de agosto de 2019.
11. Rotinas em Ginecologia - Fernando Freitas et al. - 6ª edição - Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 23, p.
341-352.
12. Serviço de Sexologia da Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Junho, 2016. Disponível em:
<http://www2.ebserh.gov.br/web/meac-ufc/noticias/-/asset_publisher/JYdUOrTtibKl/content/id/1210748/
2016-06-gerencia-de-atencao-a-saude-estrutura-servico-de-sexologia>. Acesso em: 05 de agosto de
2019.
13. Os Prazeres do Sexo- Alex Comfort.- 3ra edição - Martins Fontes, 1998.
http://www.periodicos.udesc.br/index.php/linhas/article/view/1323/1132
https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=5668:folha-informativa-genero&Itemid=820
https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=5668:folha-informativa-genero&Itemid=820
https://orientando.org/listas/lista-de-generos/
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Capítulo 2
Sexualidade em
populações vulneráveis
Ana Talya Soares Torres
Karla Samilly Lima Alves
Raquel Autran Coelho
1. ADOLESCENTES
Os adolescentes enfrentam certa vulnerabilidade no que tange à saúde reprodutiva e
sexual. Dados revelam que, mundialmente, 11% de todos os nascimentos e 14% das mortes
maternas encontram-se entre mulheres de 10 a 19 anos, com 95% desses nascimentos
sendo notificados em países em desenvolvimento (Organização Mundial de Saúde, 2011).
Uma educação abrangente em sexualidade para os jovens deve resgatar a
perspectiva de gênero e direitos sexuais, de modo a potencializar os conceitos de autonomia
e empoderamento, especialmente junto às meninas e aos outros jovens marginalizados,
propagando a ideia de igualdade de gênero. Construir uma educação em sexualidade que
aborde o jovem de forma integral - respaldando suas individualidades biológicas, culturais e
de gênero - e que conduza o indivíduo a refletir e enxergar a si e ao outro como membros
iguais na sociedade fortalecerá a ideia de que ele é capaz de proteger sua própria saúde e a
saúde da parceria e ser um membro ativo nas pautas da comunidade.
A exemplo disso, o Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA) junto à
Organização Mundial de Saúde (OMS) especifica os seguintes elementos para educação
abrangente sobre sexualidade:
1. Uma base em valores e direitos humanos de todos os indivíduos como um
componente central, não um complemento;
2. Informações minuciosas e cientificamente precisas sobre direitos humanos, normas
de gênero e poder nos relacionamentos (incluindo consentimento e tomada de
decisões, coerção sexual, parceria íntima, violência baseada em gênero e violência
sexual); o corpo, a puberdade e a reprodução; relacionamentos, comunicação e
tomada de decisão; e saúde sexual (incluindo infecções sexualmente transmissíveis
(ISTs)/HIV e AIDS, gravidez indesejada, preservativos e contracepção, e como
acessar serviços de saúde e outros serviços de apoio);
3. Um foco de gênero (normas de gênero e igualdade de gênero) como um tópico
autônomo e também infundido em outros tópicos da educação abrangente em
sexualidade; além disso, esse conteúdo de gênero se encaixa nos esforços para
manter as meninas na escola e promover um ambiente de aprendizado igualitário;
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4. Um ambiente de aprendizagem seguro e saudável;
5. Abordagens eficazes de ensino que sejam participativas, que ajudem os alunos a
personalizarem as informações e que fortaleçam suas habilidades em comunicação e
tomada de decisões e no pensamento crítico;
6. Defesa da juventude e engajamento cívico na elaboração de programas e na
capacitação de alunos para além do currículo, como agentes em suas próprias vidas
e líderes em suas comunidades;
7. Adequação cultural, adaptada conforme necessário para subpopulações distintas.
Uma abordagem voltada ao gênero e ao empoderamento gera resultados em esferas,
como casamento precoce, coerção sexual, violência entre parcerias íntimas, bullying
homofóbico, tráfico sexual e encorajamento à denúncia da violência, seja ela doméstica ou
não.
Torna-se importante destacar que, ao repassar informações ao adolescente, o
formador deve evitar comportamento punitivo mediante a gravidez ou as ISTs, pois tal
postura, muitas vezes divulgada pelas mídias e redes sociais, atrapalha a autonomia do
jovem e utiliza a estratégia inválida da abstinência do ato sexual, tornando secundário o
enfrentamento às questões de gênero e saúde sexual e reprodutiva. Ademais, as mudanças
hormonais na puberdade constituem uma força natural de impulsos sexuais, e não são
inibidas por proibições ou conselhos de postergação da iniciação sexual.
Alguns dos mais importantes dilemas da implementação de políticas públicas que
visem à educação sexual dos adolescentes são o currículo escolar e a formação do
professor nesse eixo de abordagem. Nesse sentido, ainda que, na teoria, a valorização do
pensamento crítico dos alunos seja instituída, persiste a ausência de estrutura para a
efetivação dessa abordagem, refletindo-se em aulas extensas, cujo aprendizado torna-se
cada vez mais mecânico, inclusive quando se trata de prevenção do HIV e de educação
sexual. Os esforços para uma abordagem dinâmica, tanto da parte do educador, quanto da
estrutura curricular, devem persistir a fim de que esses alunos possam desenvolver
autonomia e pensamento crítico acerca de seus direitos sexuais e reprodutivos.
A Educação Sexual é um instrumento efetivo na prevenção da iniciação sexual
precoce e comportamentos sexuais de risco, sendo aconselhada a sua instituição desde o
5° e o 6° ano escolar. A OMS considera iniciação sexual precoce a ocorrência de relações
sexuais pênis-vagina antes dos 15 anos e recomenda a postergação da sexarca para os 16
anos, pois meninas que iniciam a vida sexual antes desse período tendem a não utilizar
métodos contraceptivos apropriadamente e usam menos preservativos nas relações
posteriores. Tal condição afeta o desenvolvimento psíquico, educacional, social e emocional
dessas adolescentes, que passam a ter maior chance de gravidez na adolescência,
contaminação por ISTs, lesão precursora de câncer de colo uterino, depressão, ceder a
coerção sexual de parceiros e desenvolver comportamentos de risco (uso abusivo de álcool
e drogas ilícitas e ter múltiplas parcerias).
Uma problemática vigente é o alcance dos adolescentes marginalizados. Nesse
sentido, destacam-se os adolescentes em situação de rua, fora da escola, envolvidos com a
prostituição infantil, toxicodependentes, juventude soropositiva e adolescentes com
dificuldade de aprendizagem. Para essas categorias, os planos de ação em educação
sexual são de difícil construção, pois são sujeitos que não estão no contexto escolar e, em
geral, não participam ativamente da comunidade. Assim, faz-se necessário maiores
investimentos para com esse público, dado que a vulnerabilidade é ainda maior entre eles.
Portanto, é de suma importância que se possa investir no protagonismo juvenil por
meio de encontros, grupos focais, atividades culturais, psicodrama e debates, em que os
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adolescentes se sintam livres para esclarecer dúvidas e apontar sugestões às problemáticas
da saúde sexual e reprodutiva. O aprendizado nas escolas, seja em forma de palestras ou
atividades com trocas educativas, participativas e reflexivas, é substancial. Não menos
importante, o treinamento de profissionais de saúde para abordagens com parcerias em
universidades, prefeituras e demais instituições sociais (Igrejas, projetos comunitários e
socioeducativos) torna-se fundamental para a promoção de saúde entre os adolescentes
marginalizados que não têm acesso às atividades escolares.
A ação médica na vida do adolescente também é de extrema importância para o
desenvolvimento sexual saudável. O atendimento ao adolescente, tanto no consultório de
saúde da família, quanto no atendimento ginecológico, ainda é pautado por vários receios
por parte do paciente, especialmente quando se trata dos aspectos da vida sexual, pois, na
maioria das vezes, este estará acompanhado por um responsável que não tem
conhecimento sobre o desenvolvimento sexual dele. Assim, agir com empatia diante da
preocupação do cuidador e do paciente, tornando o ambiente acolhedor para ambos, é de
suma importância. Ouvir com atenção a queixa que, na maioria das vezes, será relatada
inicialmente pelo responsável é um instrumento acolhedor na consulta. Contudo, na vigência
da inibição do adolescente, fazer perguntas como “você faz questão da presença da sua
mãe?” desperta a autonomia do adolescente e é um modo sutil para tornar a consulta mais
confortável.
Um dos problemascomumente enfrentados pelo adolescente que apresenta
comportamento sexual de risco é a vivência de violência física, psicológica e sexual atrelada
à negligência dos pais ou responsáveis. Por isso, uma boa anamnese, que conduza o
paciente a revelar possíveis inquietações nesse sentido, poderá direcionar o profissional a
intervir e orientar sobre saúde sexual com mais empatia. A ética médica respalda que o
sigilo será estabelecido quando, na condição relatada, o adolescente tenha capacidade de
conduzir os meios para solucionar seu problema e quando a não revelação não ocasione
danos a ele ou a terceiros.
Para tanto, as ações preventivas devem se pautar na interação direta com essa
parcela da população, por meio de conversas, convite a palestras e apresentação dos
serviços. Essa atuação objetiva minimizar os fatores de risco, facilitando o acesso a
informação acerca das doenças, gravidez indesejada e formas de contaminação, e
maximizar os fatores de proteção, orientando quanto ao uso do serviço de saúde,
distribuição gratuita de camisinhas e serviços ambulatoriais do SUS especializados para
promoção de métodos contraceptivos de longa duração (LARCs) para grupos especiais.
Quanto ao planejamento da contracepção para os adolescentes, estudos evidenciam
que as taxas de continuidade e satisfação com o método são maiores quando a decisão é
do paciente. Por isso, o médico deverá apresentar os riscos e os benefícios de todos os
métodos ofertados a essa população para que, após um adequado aconselhamento, eles
desenvolvam autonomia em sua decisão. Dentre os métodos disponíveis, destacam-se:
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● Progestagênios
Class� Açã�
Progestagênio Isolado Minipílulas (noretisterona,
levonorgestrel e linestrenol).
Atuam sobre o muco
cervical.
Pílula de progestagênio (desogestrel)
Bloqueio gonadotrófico
Acetato de medroxiprogesterona
injetável (AMPd)
Implante de etonogestrel
Pílulas combinadas Desogestrel + etinilestradiol,
Levonogestrel + etinilestradiol,
Noretisterona + etinilestradiol
● Dispositivos Intrauterinos
Tip�� Açã�
DIU com cobre Cobre apresenta ação espermicida.
DIU com progesterona Altera a secreção do colo uterino, impedindo e dificultando a
passagem do espermatozoide.
● Preservativo peniano e vaginal: é um método de barreira que deve ser estimulado
sempre em concomitância com os demais métodos, a fim de prevenir ISTs.
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2. USUÁRIAS DE DROGAS
O uso abusivo de álcool e outras drogas configura um grande problema de saúde
pública. Além dos efeitos diretos da substância sob a saúde dos usuários, o
compartilhamento de injetáveis e a redução na inibição da libido podem predispor essa
população à infecção pelo vírus HIV e outras ISTs, seja por contaminação de agulhas ou por
comportamentos sexuais de risco, tais como a multiplicidade de parcerias e a negligência
quanto ao uso de preservativos.
O Ministério da Saúde, na Portaria nº 1.028/2005, em seu artigo 4º, estabelece como
ação de informação, educação e aconselhamento o desestímulo ao compartilhamento de
instrumentos utilizados para consumo de produtos, substâncias ou drogas que causem
dependência; a prevenção de infecções pelo HIV, hepatites, endocardites e similares; as
orientações para a prática do sexo seguro e a divulgação de serviços públicos nas áreas de
assistência social e de saúde.
Nesse sentido, as ações dos serviços de saúde para usuários de álcool e drogas
devem se voltar à interação com esses, compreendendo os estigmas sociais que essa
população carrega sobre si e minimizando as barreiras ao serviço de saúde. Deve-se,
portanto, esclarecer que, não obstante a dependência química e suas consequências, esse
público deve desfrutar seguramente de seus direitos assegurados pela Constituição Federal.
3. MULHERES PRIVADAS DE LIBERDADE
O Brasil tem atualmente uma das maiores populações carcerárias femininas do
mundo. Em junho de 2016, 42.355 mulheres viviam privadas de liberdade, colocando o país
em terceiro lugar no ranking mundial de população prisional feminina (INFOPEN 2018).
Essas mulheres são majoritariamente jovens (68% têm menos de 34 anos), negras (62%) e
com baixa escolaridade (65% não chegaram a concluir o ensino fundamental).
No que diz respeito a mulheres em situação de cárcere, um dos grandes desafios
para o cuidado com sua saúde sexual é o respeito dos direitos humanos universais dentro
das penitenciárias. Embora o número de detentas venha crescendo nos últimos anos, a
infraestrutura prisional continua a mesma. Em 2016, a taxa de ocupação do sistema chegou
a mais de 156% (INFOPEN, 2018). A realidade das mulheres detentas no Brasil envolve a
superlotação de unidades prisionais e condições precárias de higiene, o que se configura
como uma grande barreira para a integridade da saúde dessas mulheres, dando caminho
para a propagação de doenças infecciosas, algo prevalente dentre a população carcerária
(COELHO, 2009).
Nesse contexto, a promoção de saúde dentre a população carcerária feminina deve
se adaptar às condições em que as detentas estão inseridas, bem como ao seu perfil de
conhecimento acerca da prevenção de ISTs/AIDS. A assistência a essas mulheres deve,
portanto, ser focada em três eixos:
1. O acesso ao conhecimento acerca da propagação de ISTs/AIDS e das devidas
medidas de prevenção;
2. O fornecimento amplo de preservativos vaginais e penianos dentro da
penitenciária;
3. O acesso a assistência profissional e serviços de saúde dentro do contexto no qual
estão inseridas.
17
Por último, é necessário que o profissional de saúde assuma uma posição livre de
juízos e preconceitos, visando a diminuir os estigmas que, muitas vezes, as próprias
mulheres reclusas têm contra si mesmas.
4. MULHERES COM HIV E AIDS
A infecção por HIV da mulher brasileira é atualmente muito ligada ao contexto
socioeconômico em que ela se insere. Primeiramente, é importante destacar a desigualdade
entre gêneros no contexto de práticas sexuais: quando se trata de relações heterossexuais,
o poder dentro dessas práticas recai quase que exclusivamente sobre o homem, de modo
que a mulher tem pouca abertura para negociação sexual, o que resulta numa maior
probabilidade do não uso de preservativos e, consequentemente, de exposição ao HIV e a
AIDS.
Com a evolução no tratamento de HIV e AIDS no Brasil nos últimos anos, a vida das
mulheres portadoras do vírus passou a abranger novas realidades. Hoje, muitas mulheres
HIV-positivo almejam ter filhos e formar uma família. Portanto, é imprescindível que seus
direitos reprodutivos e sexuais sejam garantidos.
Não existem muitos estudos no país que tracem o perfil das mulheres que vivem com
HIV atualmente. No entanto, é preciso que a educação sexual e reprodutiva fornecida a esse
grupo seja centrada no empoderamento da mulher no contexto das relações sexuais, tanto
visando a prevenção de transmissão do vírus, quanto de infecção por outras ISTs. Desse
modo, é fundamental que elas tenham conhecimento sobre a importância do uso adequado
de preservativos em todas as relações sexuais. É necessário também que as mulheres
tenham acesso às informações acerca da assistência reprodutiva e dos cuidados
necessários diante de uma eventual gestação.
Novamente, vale destacar a posição livre de juízos que deve ser assumida pelo
profissional de saúde no acompanhamento dessas pacientes, por se tratar de mais um
grupo estigmatizado que merece atenção e cuidado.
REFERÊNCIAS
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Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. 35p. (Série Orientações e
Recomendações FEBRASGO, no. 5/Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção/Comissão
Nacional Especializada em Ginecologia Infanto Puerperal/Comissão Nacional Especializada em
Sexologia).
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Raquel B.; LUZ, Paula M.; FRIEDMAN, Ruth K.; ANDRADE, Ângela C. Vasconcelos; VELOSO,
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10. DEPARTAMENTO PENITENCIÁRIO NACIONAL; Levantamento Nacional de Informações
Penitenciárias – Infopen Mulheres, 2ª edição; 2018. Brasília, 2018.
11. GIORDANI, Annecy T.; BUENO, Sônia. Direitos humanos de mulheres detentas em situaçäo de
vulnerabilidade às DST-AIDS. DST j. bras. doenças sex. transm, v. 14, n. 2, p. 12-15, 2002.
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13.SANTOS, Naila JS et al. Contextos de vulnerabilidade para o HIV entre mulheres brasileiras. Cadernos
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https://www.jahonline.org/article/S1054-139X(14)00424-8/fulltext
19
Capítulo 3
Práticas Sexuais:
uma orientação para a
diversidade
Alícia Mourão Vieira
Amanda Madureira Silva
Débora Fernandes Britto
1. INTRODUÇÃO
A sexualidade humana é um fenômeno complexo influenciado por fatores
biopsicossociais, tais como crenças familiares, sociais e religiosas, envelhecimento, estado
de saúde, experiência pessoal e status socioeconômico (AMIDU et al, 2010). Segundo a
Organização Mundial da Saúde (OMS), a saúde sexual é considerada um indicador de
qualidade de vida, pois leva em conta o respeito à sexualidade e às relações sexuais, bem
como a possibilidade de se ter experiências sexuais prazerosas e seguras, livre de coerção,
discriminação e violência. Portanto, sua importância deve ser reconhecida pelos
profissionais de saúde (RUFINO et al, 2017).
A educação repressiva em relação à vivência da sexualidade e às práticas sexuais
podem cursar com limitação no repertório sexual, podendo originar inadequações sexuais
tanto intra quanto interpessoais. Um exemplo disso é a masturbação, que é estimulada
desde cedo no universo masculino e reprimida no feminino. Essa cultura naturaliza modelos
de como praticar sexo e sentir ou não prazer e, como consequência, por exemplo, muitas
pessoas acreditam que o orgasmo feminino é obtido facilmente com o estímulo do pênis na
vagina² e ficam restritas ao ideal heteroprocriativo e aos papéis sexuais e de gênero
(ANDRÊO et al, 2016).
Sob o marco sociocultural, a heterossexualidade atua como um regime normativo que
enxerga os corpos em identidades de gênero fixas e reduzidas ao binário feminino e
masculino, limitando nossos corpos, sexos, gêneros e desejos a um eu, um indivíduo, uma
identidade. Esse modo de organização social e de vida promoveu a invisibilidade e a
inviabilidade de outras formas de sexualidades, desejos e práticas sexuais, dando assim
legitimação para as desigualdades entre sexos e gêneros, denunciando seu caráter sexista
(ANDRÊO et al, 2016).
Reconhecer as diferentes manifestações da sexualidade humana é crucial para
desenvolver estratégias de cuidado e prevenção de Infecções Sexualmente Transmissíveis
(IST) que abranjam a sua pluralidade. Esse reconhecimento também é essencial para a
realização de estudos e pesquisas voltados para as necessidades de saúde dessa
população (Ministério da Saúde, 2013). Nesse contexto, a Política Nacional de Saúde
Integral de LGBT deu maior visibilidade à comunidade, abrindo espaço com outros setores
da saúde para o diálogo e a construção de ações intra e intersetoriais. No entanto, ainda há
20
escassez de materiais de apoio que orientem a população LGBTQ+ para uma prática de
sexo seguro, respeitando as diversidades do indivíduo e do coletivo (Ministério da Saúde,
2013).
2. MASTURBAÇÃO
A masturbação é uma expressão normal da sexualidade que proporciona a
descoberta e a familiarização com o próprio corpo (BRÁS et al, 2012), além de ser um
processo de iniciação e desenvolvimento sexual que serve como uma forma de chegar ao
autoconhecimento da sua capacidade de resposta sexual. Ademais, a masturbação pode
preparar o adulto para a interação com sua parceria e servir como alívio da tensão sexual
(RUFINO et al, 2017).
O orgasmo é o clímax de prazer, o qual culmina com descarga de tensão sexual,
acompanhada de contração rítmica dos músculos do períneo e dos órgãos reprodutores.
Pode ser alcançado de diversas formas, por meio da estimulação sexual. No aparelho
reprodutor masculino, geralmente, acompanha-se de ejaculação (MASTERS WH &
JOHNSON, 1966).
3. SEXO VAGINAL
Vagina é o canal muscular que se inicia no óstio da vagina e termina no colo uterino e
que compõe o aparelho reprodutor feminino. No entanto, há homens que também possuem
vagina. Os indivíduos transgêneros são aqueles cuja identidade de gênero não está de
acordo com seu sexo biológico. Portanto, compreender que a sexualidade não estará
sempre associada aos padrões heteronormativos idealizados e compulsórios (Ministério da
Saúde, 2015) é fundamental para desenvolver estratégias de orientação para práticas
sexuais mais seguras que abranjam a diversidade.
O clitóris é a estrutura anatômica mais importante para o orgasmo, que pode ser
atingido pela masturbação, sexo oral, sexo anal, masturbação pela parceria ou durante a
relação sexual pênis-vagina, bem como pelo uso de vibradores.
Asmulheres lésbicas e bissexuais constituem um grupo heterogêneo em relação às
práticas e trajetórias sexuais. Todavia, algumas pesquisas destacam que as mulheres que
têm prática sexual com mulher e homem demonstraram mais comportamentos de risco que
as mulheres que informaram prática sexual exclusiva com mulher ou exclusiva com homem
(RUFINO et al, 2017).
O sexo vaginal entre mulheres pode envolver a penetração digital, com objetos e até
mesmo pênis (no caso de mulheres trans).
21
Mit�� sobr� � penetraçã� vagina�
Você não é realmente lésbica, se gosta de ser penetrada.
Mãos e dedos são bons para as preliminares, mas, sem um pênis, não é sexo.
Se eu gosto de penetração, eu deveria ir atrás de homens.
Mulheres que usam straps ou dildos querem ser homem.
Se você gosta de ser penetrada, você é passiva.
Mulheres que gostam de penetração são bi ou heterossexuais.
Tradução livre e adaptado de NEWMAN, Felice. The whole lesbian sex book: A Passionate Guide For All Of Us. San
Francisco: Cleis Press Inc, [1999 ou 2004]. 451 p. ISBN 978-1-57344527-6.
Segundo o estudo SWASH, da Universidade de Sydney, a prática de sexo
envolvendo mãos e genitais é a mais comum entre as mulheres que fazem sexo com
mulheres. A maioria delas também praticava sexo oral, e 64% utilizavam algum brinquedo
sexual. A prática de sexo anal foi menos comum (MOONEY-SOMERS et al, 2017).
No sexo entre mulheres, assume-se que há um menor risco de contrair ISTs quando
comparado a mulheres heterosexuais. No entanto, tricomoníase, herpes genital e verrugas
genitais foram diagnosticadas em mulheres sem histórico sexual com homens. Além disso, a
vaginose bacteriana é mais frequentemente diagnosticada em mulheres lésbicas do que em
mulheres heterossexuais. Essa patologia é uma condição que predispõe ao aparecimento
de ISTs. Portanto, mesmo com um menor risco, as mulheres que fazem sexo com mulheres
devem se proteger contra as ISTs (FISH, 2007).
Cerca de 63% das mulheres que fazem sexo com mulher não usam métodos de
barreira nos brinquedos sexuais, e 88% também não os utilizam para penetração digital. Na
literatura, não há dados suficientes sobre a eficácia e prevalência do preservativo feminino
nas relações sexuais entre mulheres. Além de poucas mulheres saberem como utilizar e
onde encontrar a camisinha vaginal, as outras opções de preservativo são pouco atrativas, o
que contribui para uma baixa adesão do uso de métodos de barreira. Estes não devem ser
utilizados apenas durante o sexo oral, no contato pele-pele ou na penetração digital, mas
também em todos objetos compartilhados. Todos esses cuidados devem ser redobrados
quando há sexo no período menstrual e em parceria soropositiva (RUFINO et al, 2017).
22
Penetraçã� vagina� segur�
Mantenha as unhas curtas, limpas e não-afiadas.
Use luvas de vinil ou latex.
Use lubrificante a base de água.
Ponha uma nova luva sempre que trocar de atividade ou parceria.
Não compartilhe objetos sem limpá-los antes.
Use preservativo nos objetos e sempre troque de preservativo quando mudar de
atividade ou parceria.
Não permita que bactérias do ânus entrem na vagina.
4. SEXO ANAL
A prática de sexo anal não se resume apenas a penetração com o pênis, mas
também com dildos, vibradores, dedos e estimulação oro-anal. Quanto à penetração digital,
a utilização de luvas é importante para se proteger de bactérias da flora intestinal, como a E.
coli, que podem infectar caso haja fissuras ou cortes nas mãos.
Durante o sexo anal, é importante não utilizar saliva para lubrificação, pois a
gonorreia anorretal pode ser transmitida dessa maneira. Por isso, é indicado o uso de
lubrificantes à base de água. A gonorreia também pode ser transmitida por meio da relação
peniano-anal, assim como a clamídia, que tem maior taxa de transmissão durante essa
prática (CHOW EP, 2019)
A penetração anal também carrega um risco aumentado de outras ISTs, como HIV,
sífilis, hepatites e herpes. Por essa prática ser mais comum no sexo entre homens, gays têm
um risco 50% maior de contrair essas doenças (SANTOS, 2020). Por isso, é essencial o uso
de preservativo peniano para a proteção contra ISTs (NEWMAN, 2004).
A prática de sexo oro-anal pode transmitir hepatite A, herpes anal, verrugas anais,
parasitas e, mais raramente, HIV. Portanto, a proteção é indispensável em qualquer
variedade de prática sexual, seja o uso de preservativo no pênis e nos objetos, como
também de luvas em penetração digital e dental dam (barreira dental utilizada como
proteção no sexo oral-vaginal) para sexo oro-anal.
23
Penetraçã� ana� segur�
Mantenha as unhas curtas, limpas e não-afiadas.
Use luvas de vinil ou látex em penetração digital e preservativo em penetração
peniana.
Use bastante lubrificante a base de água.
Ponha uma nova luva ou um novo preservativo sempre que trocar de atividade ou
parceria.
Não compartilhe objetos sem limpá-los com água e sabão, mesmo que se use
preservativo.
Use preservativo nos objetos e sempre troque de preservativo quando mudar de
atividade ou parceria.
Não permita que bactérias do ânus entrem na vagina
5. SEXO ORAL
Sexo oral consiste no contato dos lábios e da língua na vulva/vagina ou no pênis da
parceria. Essa prática não está isenta da transmissão de ISTs, logo também necessita de
proteção, seja na vulva ou no pênis.
Entre as lésbicas que praticam sexo oral, 88% não usam método de barreira
(RUFINO et al, 2017). No entanto, pode haver transmissão de HPV e herpes durante essa
prática, devido ao contato boca/vulva, pele adjacente e fluidos. Além disso, apesar do baixo
risco de contrair HIV por meio do sexo oral, quando há contato com sangue, seja da
menstruação ou microlesões, há um aumento do risco de contágio não só de HIV, como
também das hepatites B e C.
Na última década, houve um aumento dos casos extragenitais de gonorreia entre os
homens que fazem sexo com homens. A gonorreia orofaríngea pode ser transmitida tanto
pelo beijo quanto no sexo oral desprotegido, portanto é fundamental o uso do preservativo
durante toda a prática (CHOW EP, 2019).
As camisinhas peniana e vaginal são as formas mais conhecidas de proteção contra
ISTs e devem ser utilizadas durante toda a prática do sexo oral, com o intuito de criar uma
barreira entre a pele e a boca, evitando assim o contato direto e a troca de fluidos.
24
Sex� ora� segur�
Use dental dams, plástico filme, luvas cortadas ou camisinha como barreiras de
proteção para o sexo oral.
Ponha um pouco de lubrificante a base de água no lado genital da barreira.
Sempre que trocar de prática oral pela anal, você deve trocar de preservative.
Se você tiver alergia a látex, use luva de vinil ou plástico filme de PVC.
Não permita que bactérias do ânus passem para a vagina.
Use preservativos não-lubrificados em objetos e sempre troque de preservativo ao
trocar de atividade ou parceria
6. CONCLUSÃO
A disseminação da informação sobre sexo seguro é o caminho para proteger as
minorias das ISTs (SANTOS, 2020). Para que sejam desenvolvidas políticas públicas
inclusivas, é necessário que haja mais pesquisas envolvendo comportamento e práticas
sexuais entre a população LGBTQ+. A orientação sobre o atendimento a essa comunidade
deve fazer parte da grade curricular de todos os profissionais da saúde, garantindo assim
seu direito a um acompanhamento digno, de qualidade e com respeito à diversidade.
REFERÊNCIAS
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5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Apoio à
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Brasília : Ministério da Saúde, 2013. 32 p. : il. ISBN 978-85-334-2055-7
6. BRÁS, Manuel Alberto Morais; ANES, Eugénia Maria Garcia Jorge; MOURA , Sandra Cristina Mendo;
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2020.
26
Capítulo 4
ISTs:
uma abordagem voltada
ao aconselhamento
Lígia Cunha de Oliveira Amaral
Liz Rodrigues Picanço
Milena Maria Sizino Diógenes
Muse Santiago de Oliveira
1. IMPORTÂNCIA
O aconselhamento acerca das infecções sexualmente transmissíveis (IST) não se
limita apenas a dar conselhos. O profissional de saúde responsável por essa função deve
estar capacitado para estabelecer um diálogo baseado na confiança, provendo informação e
apoio emocional, auxiliando na avaliação do indivíduo com relação aos seus próprios riscos
e proporcionando uma tomada de decisão para adoção de medidas preventivas na busca
por uma melhor qualidade de vida e no enfrentamento de seus problemas relativos às IST.
As ISTs configuram um dos problemas de saúde de maior relevância no Brasil, em
decorrência do elevado número de indivíduos acometidos anualmente, sendo a maior
incidência registrada na população jovem. Diante dessa perspectiva, o aconselhamento
representa uma estratégia de fundamental importância no combate às IST, tendo em vista o
baixo custo de sua aplicação e o seu potencial de efetividade, em conjunto com os insumos
preventivos disponíveis, como os preservativos e os recursos de profilaxia pós-exposição
(PEP). Se realizado de forma adequada, sendo fundamentado na informação, na avaliação
dos riscos e no apoio aos usuários, o aconselhamento pode auxiliar na concreta redução da
cadeia de transmissão dessas infecções, possibilitando uma melhor prevenção de agravos e
promoção da saúde.
Não somente importante para a produção e análise de informações, a epidemiologia
possibilita a elaboração de protocolos e procedimentos a serem implementados pelo sistema
de saúde, a fim de intervir efetivamente e alterar o atual quadro de vulnerabilidade da
população, reduzindo a elevada incidência e prevalência de ISTs no país. Segundo dados do
Ministério da Saúde, a população entre 25 e 39 anos representa o grupo mais suscetível a
contrair as enfermidades transmitidas por meio de relações sexuais.
Ainda segundo o mesmo órgão, foram notificados 87.593 casos de sífilis adquirida,
37.436 em gestantes e 20.474 congênitas. Já os episódios de Hepatite C somavam mais de
7 mil casos em 2003, incidência de 4 por 100 mil habitantes. Em 2016 foram 6,5 casos por
100 mil habitantes. Com relação à AIDS, o índice de contágio dobrou entre jovens de 15 a
27
19 anos, passando de 2,8 casos por 100 mil habitantes para 5,8 na última década. Na
população entre 20 e 24 anos, chegou a 21,8 casos por 100 mil habitantes. Estima-se que
cerca de 112 mil brasileiros possuem o vírus, mas não sabem.
O aconselhamento, que deve ser realizado por um profissional devidamente
habilitado, pode ser desenvolvido de diversas formas, pois, além de consultas individuais,
pode ser estendido a grupos e rodas de conversa. Durante o aconselhamento, deve ser feita
uma correta orientação sobre o uso de métodos contraceptivos, com destaque para o
preservativo, assim como sobre a melhor forma de proceder em caso de diagnóstico de IST,
devendo-se ressaltar que deve ser ofertado o teste para HIV. Os grupos de maior risco,
como travestis, profissionais do sexo e pessoas em situação de rua, sofrem também forte
estigmatização e exclusão dos serviços, sendo importante a promoção e a ampliação do
acesso dessas pessoas ao aconselhamento. As unidades básicas de saúde constituem um
local adequado para que ocorra esse serviço, principalmente devido ao vínculo
profissional-usuário propiciado pela continuidade do cuidado.
2. ABORDAGEM
Identificar o risco de uma pessoa contrair uma IST exige a realização de uma
avaliação adequada. Para isso, somente hipóteses e inferências sobre o risco de IST não
são suficientes. É essencial conhecer o tema para dialogar corretamente e diminuir o
estigma relacionado às práticas sexuais e às IST. Dessa forma, é importante haver uma
relação de confiança entre o profissional de saúde e o paciente para assegurar a qualidade
do atendimento, a adesão ao tratamento e a permanência no serviço.
Entender o passado sexual do paciente é necessário para uma abordagem centrada
na pessoa como um todo, não focando apenas na doença localizada. Dentro dessa
abordagem, é importante identificar os fatores de risco associados à saúde sexual,
avaliando e buscando intervir no momento adequado e orientando sobre mudanças de
comportamentos de risco. Sobre a abordagem ao tema, alguns pacientes irão se sentir
confortáveis com perguntas diretas. Entretanto, é mais adequado avançar no assunto de
maneira gradual, para ganhar a confiança do paciente e normalizar o diálogo sobre questões
sexuais.
Muitos profissionais não abordam isso na consulta, desconsiderando o possível
desejo do paciente de externar seus medos e conflitos relacionados à sexualidade. Assim, é
interessante que o profissional de saúde mantenha uma rotina de perguntas a serem
abordadasem todas as consultas, pois além de dar a oportunidade de existir um momento
para conversar sobre o assunto, ainda auxilia a diminuir o preconceito e estigma que
envolvem o tema.
Nesse contexto, a atividade do profissional de saúde está pautada em três tarefas
básicas: fornecer informações, avaliar riscos e dar suporte emocional ao usuário. Porém,
isso deve ser realizado por profissionais de saúde bem treinados. Do contrário, questões
que aumentam o distanciamento entre população e o acesso à informação podem ser
acentuadas. A maior dificuldade enfrentada pelos profissionais que trabalham em serviços
de ISTs é sobre como essa intervenção pode ser efetivada, dadas as limitações logísticas e
de recursos práticos.
Após a realização de toda a história clínica, prossegue-se com o exame físico, onde
poderá ser coletado o material biológico para exames laboratoriais. Sempre que disponíveis,
os seguintes exames devem ser solicitados: gonorreia, clamídia, sífilis, HIV, hepatite B e
hepatite C. Diante de uma história e um exame físico sugestivo, não é necessário esperar
28
até o recebimento do resultado dos exames para que se inicie o plano terapêutico, que
também envolve o tratamento de parcerias e estratégias de prevenção de infecção.
3. PREVENÇÃO
Para que a sexualidade seja vivida de maneira integral e plena são necessárias
medidas que garantam a vida sexual saudável dos indivíduos. Com esse intuito, há medidas
de prevenção primárias e secundárias, que objetivam, respectivamente, diminuir a incidência
das infecções e os danos causados por ela.
Algumas informações devem ser levadas em consideração para o uso adequado do
preservativo:
1. Ter atenção com a integridade da embalagem e o prazo de validade.
2. Armazenar em local sem calor.
3. Retirar o ar de dentro do preservativo, no caso do preservativo peniano.
4. Usar apenas lubrificantes à base de água, já que os oleosos podem prejudicar o
látex.
5. Não deve ser reutilizado em nenhuma hipótese.
Além do uso de preservativos, outras medidas devem ser tomadas. Dentre elas, a
imunização:
1. HPV: é uma vacina quadrivalente, que previne os tipos 6, 11, 16 e 18, composto por
duas doses e tem um intervalo de seis meses entre elas. Seu público alvo são
meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos.
2. HBV (Hepatite B): indicada para todas as faixas etárias e é administrada em três
doses, com intervalo de 30 dias até a segunda e de 180 dias entre a primeira e a
terceira dose.
3. HAV (Hepatite A): Apesar de a principal forma de transmissão ser a via oral-fecal, a
transmissão sexual é possível. No Brasil, é indicada para crianças de 15 meses a
cinco anos incompletos, além de população de risco.
Outra forma de prevenção - esta exclusivamente relacionada a transmissão de HIV -
é o uso da profilaxia pré-exposição (PrEP). A PrEP é prioritária para profissionais do sexo,
pessoas com parcerias sorodiscordantes para HIV, uso repetido de PEP, recorrência de IST
e relação sexual desprotegida nos últimos seis meses.
Além disso, a realização de exames para IST oferecidos pelo SUS, como os testes
para HIV, Sífilis e Hepatites B e C, constitui uma forma de prevenção secundária, uma vez
que o diagnóstico precoce permite a redução de danos e quebra a cadeia de transmissão.
Para que isso ocorra, é necessário que as orientações para tratamento sejam cumpridas e
que as parcerias sexuais do indivíduo diagnosticado também sejam tratadas.
Por fim, é válido falar sobre o conceito de Prevenção Combinada que tem como marcos
legais as intervenções biomédica, comportamental e estrutural. Essas ações são centradas
nos indivíduos e em seus grupos sociais, conforme especificado na Figura 1.
29
Figura 1. Mandala de Prevenção Combinada
Fonte: Ministério da Saúde
REFERÊNCIAS
1. BARBOSA, Thiago Luis de Andrade; GOMES, Ludmila Mourão Xavier; HOLZMANN, Ana Paula
Ferreira; DE PAULA, Alfredo Maurício Batista; HAIKAL, Desirée Sant Ana. Aconselhamento em
doenças sexualmente transmissíveis na atenção primária: percepção e prática profissional. Acta
Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 28, n. 6, p. 531-538, 6 out. 2015. DOI
http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201500089. Disponível em:
https://www.scielo.br/pdf/ape/v28n6/1982-0194-ape-28-06-0531.pdf. Acesso em: 24 jul. 2020.
2. http://www.saude.df.gov.br/wpconteudo/uploads/2018/05/BOLETIM_AIDS_IST_2018.pdf (pag não
encontrada)
3. NÚMERO de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) aumenta. In: Número de Infecções
Sexualmente Transmissíveis (IST) aumenta. Rio de Janeiro, 27 jul. 2018. Disponível em:
https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/565-numero-de-infeccoes. Acesso em: 24 jul. 2020.
http://www.saude.df.gov.br/wpconteudo/uploads/2018/05/BOLETIM_AIDS_IST_2018.pdf
30
4. Ministério da Saúde (BR). Manual de aconselhamento em DST/HIV/Aids para a atenção básica
[Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 200- [citado 2019 dez 20]. Disponível em: Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_simplificado.pdf
5. SFAIR, Sara Caram; BITTAR, Marisa; LOPES, Roseli Esquerdo. Educação sexual para adolescentes e
jovens: mapeando proposições oficiais. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 24, n. 2, p. 620-632, 10 out.
2014. DOI https://doi.org/10.1590/S0104-12902015000200018. Disponível em:
https://www.scielosp.org/article/sausoc/2015.v24n2/620-632. Acesso em: 24 jul. 2020
6. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção
e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) de Risco à Infecção pelo HIV.
Brasília : Ministério da Saúde, 2017.
7. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância, Prevenção e
Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pré-Exposição (PEP) de Risco à Infecção pelo HIV, IST
e hepatites virais. Brasília : Ministério da Saúde, 2017.
8. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de
Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST).
Brasília : Ministério da Saúde, 2019.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_simplificado.pdf
31
Capítulo 5
Violência Sexual
Alícia Mourão Vieira
Letícia Queiroz Medeiros
Muse Santiago de Oliveira
1. INTRODUÇÃO
Violência sexual é um fenômeno mundial que não atinge gênero, classe social, idade
ou etnia específicos. Sabe-se, no entanto, que as principais vítimas são mulheres
adolescentes e jovens. Tal realidade é uma manifestação cruel da violência de gênero, com
repercussão na saúde física e mental das vítimas, a curto e longo prazo.
Entre as consequências físicas imediatas estão infecções do trato reprodutivo,
infecções sexualmente transmissíveis (IST) e gravidez. Em longo prazo, as vítimas podem
desenvolver distúrbios ginecológicos e sexuais. Mulheres com história de violência sexual
têm maior vulnerabilidade para sintomas psiquiátricos, principalmente depressão, pânico,
somatização, tentativa de suicídio, abuso e dependência de substâncias psicoativas
(FACURI et al., 2013).
A violência sexual demorou bastante tempo para ser pauta de discussão nos setores
de saúde. Só em 2002, o termo “causas externas” foi substituído por “violência e saúde”, na
Classificação Internacional de Doenças e Agravos (CID) da Organização Mundial de Saúde
(OMS). No Brasil, somente em 2013 que foi criada a Lei nº 12.845, a qual garante o
atendimento obrigatório e imediato no Sistema Único de Saúde (SUS) a vítimas de violência
sexual, ou seja, todos os hospitais da rede pública são obrigados a oferecer, amparo
médico, psicológico e social imediato, assim como atendimento emergencial, integral e
multidisciplinar. Deverão ofertar também diagnóstico e tratamento das lesões físicas no
aparelho genital e nas demaisáreas afetadas; profilaxia da gravidez; profilaxia das ISTs;
testes rápidos para HIV e Sífilis, dentre outros (BRASIL, 2013).
Nesse contexto de falta de políticas públicas, surge no país o Projeto Superando
Barreiras, um serviço destinado ao atendimento de vítimas de violência sexual. Na
Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC), o projeto vem funcionando desde de
2015, garantindo atendimento integral e multiprofissional a mulheres e crianças em situação
de violência sexual aguda, crônica ou gravidez decorrente de estupro, com o objetivo de
evitar o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT).
32
2. TIPOS DE VIOLÊNCIA
2.1. VIOLÊNCIA SEXUAL POR CONTATO
São os atos físicos que incluem carícias nos órgãos genitais, tentativas de relações
sexuais, masturbação, sexo oral, penetração vaginal e anal
● Importunação sexual: é definida em termos legais como a prática de ato libidinoso
contra alguém sem a sua anuência “com o objetivo de satisfazer a própria lascívia ou
a de terceiro”. A exemplo de beijo roubado ou forçado, passar a mão, “encoxar” ou
ejacular em pessoas em transporte públicos e fazer cantadas invasivas (BRITO,
2018).
● Estupro: é definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como todo ato sexual
ou tentativa para obter ato sexual, investidas ou comentários sexuais indesejáveis
contra a sexualidade de uma pessoa usando coerção (FACURI et al., 2013). O
Código Penal Brasileiro, no artigo 213 da Lei n° 12.015 de 2009, define estupro como
o ato de constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a ter conjunção
carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso.
➔ Estupro de vulnerável: De acordo com o art. 217-A, caput, do Código Penal
Brasileiro, ocorre o estupro de vulnerável na hipótese da prática de conjunção
carnal ou ato libidinoso diverso contra menores de 14 anos. Nesse contexto, o
consentimento da vítima não invalida o crime, mesmo que haja envolvimento
amoroso ou experiências prévias por parte do menor de 14 anos.
2.2. VIOLÊNCIA SEXUAL POR NÃO CONTATO
São as práticas sexuais que não envolvem contato físico.
● Assédio sexual: é um crime caracterizado pela relação de trabalho e, segundo o
artigo 216 A do Código Penal, se define por: "Constranger alguém com intuito de
levar vantagem ou favorecimento sexual, prevalecendo-se o agente de sua forma de
superior hierárquico, ou ascendência inerentes a exercício de emprego, cargo ou
função”.
● Abuso sexual verbal: prática de falar sobre conteúdos sexuais sem que a outra
pessoa tenha permitido ou esteja se sentindo confortável.
● Exibicionismo: ato de se masturbar ou mostrar órgãos genitais para uma pessoa sem
o consentimento desta.
● Voyeurismo: é caracterizado como a prática de olhar para atos ou órgãos sexuais de
uma pessoa (sem seu consentimento), obtendo prazer com tal gesto.
3. ATENÇÃO À VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL
3.1.DEVERES PROFISSIONAIS MEDIANTE ATENDIMENTO À VÍTIMA DE ESTUPRO
Sigilo:
O sigilo do profissional da saúde é fundamental para o respeito ao paciente e para
sua proteção. É proibido revelar informações confidenciais obtidas em consulta e exames. É
importante a compreensão de que o sigilo poderá ser quebrado quando o conhecimento
obtido pelo profissional colocar em risco a vida do paciente ou de outras pessoas.
33
Não Repetição de Informação:
É importante levar em consideração que as informações fornecidas pela vítima de
violência sexual tem forte impacto sobre sua vida e saúde. Nos momentos de conversas, os
profissionais devem evitar fazer perguntas já respondidas anteriormente ou já fornecidas no
prontuário do paciente.
3.2. ACOLHIMENTO
O atendimento à vítima deve ser privativo, ético e sigiloso. A vítima, ao chegar ao
serviço para sua primeira consulta, poderá ser acolhida por enfermeiros, assistentes sociais,
psicólogos ou qualquer outro técnico capacitado para lidar com tal situação.
No primeiro momento, é importante que o profissional escolha um ambiente
reservado para o atendimento e observe se a paciente está acompanhada por alguém que
possa a coibir. Sabe-se que muitos relatos de violência sexual acontecem dentro de casa,
podendo ser o acompanhante um potencial agressor, realidade que, caso confirmada, traria
um grande empecilho para o desenvolver do processo de acolhimento e atendimento à
vítima.
Durante o primeiro contato com a paciente, deve-se registrar todos os detalhes em
prontuários, para evitar que a vítima precise repetir a mesma informação diversas vezes
para profissionais distintos.
3.3. ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA (AE)
Está indicada para todas as mulheres que não estejam na menopausa e/ou
adolescentes que já apresentem sinais de puberdade e tenham sofrido violência sexual por
meio de contato certo ou duvidoso com sêmen, independente do período do ciclo menstrual
em que se encontrem. Deve ser administrada o mais precocemente possível, dentro das 72h
após a violência, e pode ser administrada na Unidade de Atenção Primária à Saúde, caso
essa seja a porta de entrada da vítima ao serviço de saúde. Estudos também verificaram
efeitos da AE até cinco dias do contato sexual desprotegido, embora com taxa
significativamente menor de proteção. Seu emprego, portanto, não deve ser limitado aos
três primeiros dias da violência sexual.
Métodos utilizados para a Anticoncepção de Emergência
● Primeira escolha: Levonorgestrel, administrado via oral, nas doses de 0,75mg ou
1,5mg, com posologia de 02 comprimidos (dose única) ou 01 comprimido (dose
única), respectivamente.
● Segunda escolha: Anticoncepcionais orais hormonais combinados, administrados via
oral, nas doses de 0,05mg de etinil-estradiol + 0,25mg de levonorgestrel com
posologia de 02 comprimidos de 12/12h (total de 04 comprimidos) ou 0,03mg de
etinil-estradiol + 0,15mg de levonorgestrel com posologia de 04 comprimidos de
12/12h (total de 08 comprimidos)
34
3.4. PROFILAXIA CONTRA IST
Considerando a ampla gama de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), a
profilaxia pós-violência sexual contempla os agravos mais prevalentes de repercussão
clínica relevante e está indicada em situações de exposição com risco de transmissão,
mesmo não sendo observadas lesões.
ISTs virais:
● HIV: O esquema é Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir, por 28 dias. A profilaxia
para HIV pós-violência sexual é recomendada quando o estupro ocorreu em menos
de 72 horas, sem uso de preservativo, via anal e/ou vaginal, com ejaculação, e sua
administração pode ser avaliada nos casos de penetração oral com ejaculação. Não é
recomendada quando há penetração oral sem ejaculação, uso de preservativo
durante toda agressão sexual, agressor sabidamente HIV negativo, abuso sexual
sofrido há mais de 72 horas e abuso crônico pelo mesmo agressor.
● Hepatites virais: A imunoprofilaxia contra a hepatite B deve ser considerada nos
casos em que haja suspeita ou confirmação de exposição da vítima ao sêmen,
sangue ou outros fluidos corpóreos do agressor. O início da profilaxia também está
indicado nos casos de dúvida, desconhecimento do estado vacinal ou esquema
vacinal incompleto e não deve estar condicionada a coleta e análise de exames. A
primeira dose da vacina contra hepatite B deve ser administrada na ocasião do
atendimento e as doses posteriores realizadas nas unidades de atenção primária à
saúde, após análise dos exames de primeira consulta. A imunoglobulina (IGHAHB)
poderá ser administrada em até, no máximo, 14 dias após a violência sexual, mas
recomenda-se aplicação nas primeiras 48 horas após a violência nos casos de não
imunização, esquema vacinal desconhecido ou incompleto das vítimas. A gestação
não contraindica a imunização com vacina ou soro, em qualquer idade gestacional.
ISTs não virais:
As profilaxias para ISTs não virais podem ser realizadas em qualquer época após a
exposição.
● Sífilis: Penicilina G benzatina, intramuscular, 2,4 milhões UI (1,2 milhão UI em cada
glúteo).
● Gonorreia: Ceftriaxona 500mg, intramuscular, 1 ampola em dose única.
● Infecção por Clamídia: Azitromicina 500mg, via oral, 2 comprimidosem dose única
(dose total 1g).
● Tricomoníase: Secnidazol 1g, via oral, 2 comprimidos em dose única (dose total 2g)
3.5. ABORTAMENTO
A mulher vítima de violência sexual que tem como uma das consequências a gravidez
tem direito ao abortamento legal e seguro. Segundo o artigo 218 do Código Penal, não se
pune o médico que realizou a interrupção de uma gravidez resultante de estupro, desde que
consentida pela gestante ou pelo seu representante legal.
O Código Penal não exige qualquer documento para a prática do abortamento
sentimental, a não ser o consentimento da mulher. Assim, a mulher que sofre violência
sexual não tem o dever legal de noticiar o fato à polícia. Deve-se orientá-la a tomar as
35
providências policiais e judiciais cabíveis, mas, caso ela não o faça, não lhe pode ser
negado o abortamento. O Código Penal afirma que a palavra da mulher que busca os
serviços de saúde afirmando ter sofrido violência deve ter credibilidade, devendo ser
recebida como presunção de veracidade. O objetivo do serviço de saúde é garantir o direito
à saúde. Seus procedimentos não devem ser confundidos com os procedimentos
reservados à Polícia ou à Justiça. É imprescindível o consentimento por escrito da mulher
para a realização do abortamento em caso de violência sexual, que deve ser anexado ao
prontuário médico.
Para a interrupção da gravidez até 12 semanas de idade gestacional (IG), o método
de escolha é a aspiração a vácuo intra-uterina (AMIU). Após essa IG, o método utilizado é a
curetagem, após indução do aborto com prostaglandina e eliminação do concepto.
O Código de Ética Médica assegura ao médico o direito de se recusar a prestar seus
serviços quando estes contrariem os ditames de sua consciência. No entanto, deve o
médico obrigatoriamente prestar seus serviços sempre que ocorram pelo menos uma das
seguintes situações: ausência de outro médico, caso de urgência/emergência ou quando
sua recusa possa trazer danos à saúde da paciente.
4. SEXOLOGIA FORENSE
As perícias sexológicas deverão ser realizadas somente mediante requisição escrita,
por parte de autoridade competente, em que conste o tipo de exame a ser realizado, o órgão
solicitante e o registro da ocorrência. As solicitações de exames podem ser emitidas pelas
seguintes autoridades: delegado de Polícia, promotor de Justiça, juiz de Direito ou
autoridade militar presidindo inquérito.
Conforme Resolução CFM n° 1635/2002, é vedado ao médico realizar exame de
corpo de delito no interior dos prédios e/ou dependências de delegacias, seccionais ou
sucursais de Polícia, unidades militares, casas de detenção e presídios, pois os exames de
sexologia forense demandam uma estrutura adequada para a sua realização.
O exame de sexologia forense deve ser obrigatoriamente realizado com a presença
de um atendente auxiliar na sala, preferencialmente do gênero feminino. Antes do exame, a
pericianda deve ser pesada e medida, verificada sua idade, seu estado nutricional e
constituição física, bem como se há alguma deficiência física ou mental. Qualquer sinal de
violência efetiva deve ser registrado no laudo.
A anamnese deve ser detalhada e cuidadosa, evitando-se fazer perguntas
desnecessárias. Recomenda-se a leitura da ocorrência policial. O exame sexológico se dá
por etapas:
● Boca: avaliar equimose em palato, lesões labiais.
● Mamas: marcas sugestivas de sucção, mordidas, secreção espermática.
● Vulva: pilificação, lesão, presença de pelos do agressor (coletar).
● Hímen: descrever orla, entalhe, rotura recente ou antiga e horário da localização
(mostrador do relógio). O tempo de cicatrização himenal varia de acordo com
diversos fatores (assepsia, repouso do órgão, estado geral de saúde, espessura da
membrana, número de roturas), com média de 20 dias para sua totalidade.
O laudo é então concluído após o exame sexológico. Deve-se constar o histórico, que
é a narração do periciando, não tendo qualquer interferência do médico-legista; a descrição
dos achados encontrados no exame (o perito não deve tecer comentários ou conclusões,
apenas descrever o que está vendo, como localização, características e dimensões das
36
lesões); e a discussão, onde o perito pode tecer comentários acerca dos achados descritos
e afirmar ou negar o nexo de causalidade entre os achados e o histórico, podendo ainda
levantar hipóteses, se a lesão foi produzida antes ou na data do histórico, se uma lesão foi
produzida em vida ou pós-morte etc.
5. CONTINUIDADE DO CUIDADO
A pessoa agredida sexualmente, após ser atendida em situação emergencial no
hospital, deverá ser encaminhada para continuidade do cuidado em uma Unidade de
Atenção Primária à Saúde ou outro serviço da rede de atenção à saúde conforme a
necessidade apresentada, que ofereça atenção integral e multiprofissional. Neste contexto,
é importante a longitudinalidade e integralidade do cuidado individual, a focalização na
família e a orientação comunitária.
As equipes possuem espaço para a identificação dos casos de violência pela
abrangência de ações na Unidade de Atenção Primária à Saúde/Saúde da Família, no
domicílio e na comunidade, ou seja, pelo envolvimento dos profissionais com as ações de
saúde individual e coletiva desenvolvidas no território.
REFERÊNCIAS
1. Facuri, C.O.; Fernandes, A. M. S.; Oliveira, K. D.; Andrade, T. S.; Azevedo, R. C. S. Violência sexual:
estudo descritivo sobre as vítimas e o atendimento em um serviço universitário de referência no Estado
de São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, maio de 2013.
2. Catão, E. Manual de Sexologia Forense e atendimento às mulheres, crianças e adolescentes vítimas
de violência. Rio de Janeiro, abril de 2019.
3. Código Penal Brasileiro. Lei nº 12.845 de 01 de agosto de 2013. Dispõe sobre o atendimento
obrigatório e integral de pessoas em situação de violência sexual. [cited 2014 Jan. 15]. Disponível em:
<www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/ lei/l12845.html>
4. Brito, D. Nova lei de importunação sexual pune assédio na rua. Brasília, 29 de setembro de 2018.
Disponível em
<agenciabrasil.ebc.com.br/direitos-humanos/noticia/2018-09/nova-lei-de-importunacao-sexual-pune-as
sedio-na-rua> Acesso em: 19 de agosto de 2019
5. Santos, G. Crime de Estupro de Vulnerável, disponivel em:
<https://geovanisantos.jusbrasil.com.br/noticias/241413858/crime-de-estupro-de-vulneravel>
6. Tipologia do Abuso sexual. Disponível em
<https://www.direitosdacrianca.gov.br/midiateca/publicacoes/abuso-sexual>
7. Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual Contra Mulheres e
Adolescentes. Norma técnica. Ministério da Saúde, 3ª edição atualizada e ampliada, 1ª reimpressão.
Brasília-DF, 2012
http://agenciabrasil.ebc.com.br/direitos-humanos/noticia/2018-09/nova-lei-de-importunacao-sexual-pune-assedio-na-rua
http://agenciabrasil.ebc.com.br/direitos-humanos/noticia/2018-09/nova-lei-de-importunacao-sexual-pune-assedio-na-rua
37
Capítulo 6
Disfunções Sexuais
Femininas
Claudênia Costa Praciano
Natália Ribeiro dos Santos
Raquel Autran Coelho
1. INTRODUÇÃO
O ser humano é um ser social e, dentre tantos aspectos constituintes da
complexidade da existência humana, há um fator de extrema importância, a sexualidade. A
expressão da sexualidade humana permeia as dimensões biológicas, psicológicas e sociais
da vida do indivíduo e, portanto, perturbações desses elementos podem causar anomalias
no desempenho e na satisfação sexual, podendo ser enquadrado como disfunção sexual.
Vale ressaltar que há diversos entraves para a resolução dessa problemática,
principalmente quando acomete as mulheres. Dentre eles, vale elencar a inibição da
paciente em falar sobre o assunto com o profissional de saúde e a inabilidade de alguns
ginecologistas em abordar os aspectos sexuais da mulher.
Além disso, para que haja melhor compreensão acerca das disfunções sexuais,
faz-se necessário o conhecimento sobre o ciclo sexual.
2. CICLO SEXUAL
Dentre tantos modelos de explicação do ciclo sexual, foi proposto por Rosemary
Basson um ciclo sexual denominado Modelo Circulardo Ciclo de Resposta Sexual, que
considera as peculiaridades e as subjetividades que permeiam a sexualidade feminina.
É importante ressaltar que o Modelo Circular do Ciclo de Resposta Sexual diferencia
o desejo sexual espontâneo, mais presente em mulheres no início de relacionamentos, e o
desejo sexual responsivo, predominante em mulheres em relacionamentos estáveis e
longos. Tendo isso em vista, cabe enfatizar que a mulher não necessariamente apresenta
desejo sexual no início da relação sexual, mas pode desenvolvê-lo no decorrer do ato. A
38
distinção quanto à origem do desejo sexual considera aspectos femininos subjetivos que se
relacionam com a expressão da sexualidade.
Além disso, tal modelo busca evidenciar a importância que a intimidade emocional e a
satisfação emocional e física representam na manifestação da sexualidade feminina,
podendo funcionar como fatores promotores do adequado funcionamento do ciclo.
Figura 6.1 Ciclo de resposta sexual feminino proposto por Basson
Fonte: adaptado de BASSON, R. (2005)
3. DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS
A disfunção sexual é uma manifestação de um quadro que impede o adequado
desenvolvimento do ciclo sexual, podendo prejudicar os seus diferentes aspectos ou estar
relacionada à dor. Diversos são os fatores relacionados ao desenvolvimento de disfunções
sexuais, como estresse, problemas psicológicos, endometriose, conflitos na relação, entre
outros.
Visto isso, pode-se elencar o Desejo Sexual Hipoativo e Hiperativo, Aversão Sexual
(associados à fase de desejo), Transtorno de Excitação Feminino (associado à fase
excitatória), Anorgasmia (associada à fase do orgasmo), Dispareunia e Vaginismo
(associados à dor).
3.1. DESEJO SEXUAL HIPOATIVO:
Pode ser definida como uma deficiência ou ausência de fantasias sexuais e desejo de
ter atividade sexual. De um modo geral, esse tipo de disfunção pode estar relacionada a
39
diversos fatores de origem emocional, física ou psicossocial, como problemas no
relacionamento, que podem ser refletidos na diminuição do desejo sexual feminino.
Além de questões psicossociais, outros fatores podem estar relacionados com a
diminuição do desejo sexual feminino, como o tabagismo e o uso crônico de álcool, sendo
necessária a mudança de hábitos para solucionar o problema. Disfunções sexuais também
podem ser desenvolvidas a partir do uso de medicamentos específicos, como alguns
antidepressivos. Nesse caso, após uma avaliação médica, a mudança na dosagem ou troca
de medicamento podem influenciar positivamente o quadro da paciente.
O tratamento médico deve ser concomitante a terapias sexuais ou de casal, com o
objetivo de favorecer o desejo sexual entre os envolvidos.
3.2. DESEJO SEXUAL HIPERATIVO:
Também conhecido como hipererosia, está relacionado ao excesso de desejo sexual.
Pelo caráter obsessivo, pode gerar desconfortos na rotina da paciente, que passa a procurar
constantemente o ato sexual, dificultando sua rotina.
O tratamento, em geral, combina medicação que inibe o desejo sexual e psicoterapia,
principalmente quando o medicamento não é mais necessário.
3.3. AVERSÃO SEXUAL:
Nesse tipo de transtorno, a mulher sente repulsa pelo contato sexual com o genital ou
com outros tipos de estímulos, como o toque, beijos e carícias. Esse comportamento pode
estar relacionado a sentimentos negativos associados a essa situação, deixando a paciente
sob um sentimento de estresse e de desconforto.
Em quadros específicos como esse, é necessário buscar a causa da aversão e em
quais situações ela se desenvolve, para que seja possível contornar o problema. Por isso, é
muito importante uma conversa sincera com o ginecologista para que seja possível chegar a
um tratamento adequado.
Esse transtorno pode aparecer juntamente de quadros de dispareunia e transtornos
psiquiátricos. Desse modo, é preciso uma avaliação completa para chegar a um tratamento
adequado, que deve ser psicoterápico, com foco na correção de cognições distorcidas da
paciente.
3.4. TRANSTORNO DE EXCITAÇÃO:
Nessa situação, a paciente pode deixar de sentir prazer durante um contato sexual,
levando a uma dificuldade em apresentar uma resposta de excitação sexual satisfatória.
Vale ressaltar que, na mulher, a excitação pode ser percebida pelo grau de lubrificação
vulvovaginal. Desse modo, uma baixa lubrificação, desencadeada pelo transtorno de
excitação, pode ser responsável por uma experiência dolorosa e desconfortável durante a
40
penetração. Assim, o ato sexual tende a ser realizado o mais rápido possível para eliminar a
fonte de incômodo.
O tratamento deve buscar na psicoterapia as causas relacionadas à baixa excitação,
que pode ser multifatorial.
3.5. ANORGASMIA:
A anorgasmia é a ausência de orgasmo durante o ato sexual e pode acontecer devido
aos transtornos orgânicos - como disfunções hormonais e psiquiátricas e doenças
vasculares -, aos transtornos psicológicos e à inabilidade no ato sexual. Os casos mais
comuns de causas mentais são: violência sexual, restrições sociais, ansiedade e depressão.
Tal disfunção pode ser primária, que é caracterizada pelo fato de a mulher nunca ter
alcançado o orgasmo, ou secundária, que ocorre quando a mulher já teve orgasmo
anteriormente, mas começou a apresentar esse problema depois.
É importante enfatizar os impactos que a anorgasmia pode acarretar na vida das
mulheres, dentre eles, destacam-se a baixa autoestima e o desenvolvimento de Desejo
Sexual Hipoativo ou de Transtornos de Excitação.
A terapia para quadros de anorgasmia é proposta a depender das possíveis causas
encontradas na paciente, que podem variar bastante. Além disso, pode ser dividida em
medidas gerais e específicas. Tendo em vista isso, vale explanar que as medidas gerais
consistem essencialmente em Terapia Cognitivo-Comportamental, em Técnicas de Debate e
de Esclarecimento (as quais confrontam irracionalidades individuais acerca do sexo e
desmistificam por meio de uma pedagogia terapêutica) e em aconselhamento sobre o
alongamento da fase excitatória (visto que a resposta sexual feminina demanda mais tempo
para se estabelecer).
Já para aplicação de medidas específicas é necessário considerar 3 quadros distintos
de anorgasmia. São eles:
I - Mulher com anorgasmia primária;
II - Mulher com orgasmo na masturbação, mas que desejam ter orgasmo vaginal;
III – Mulher com anorgasmia secundária.
Em casos de mulheres com anorgasmia total (de origem primária ou secundária) é
indicada a prática de masturbação, visando a reduzir os fatores de inibição e ao
autoconhecimento corporal. Já para aquelas mulheres que atingem o orgasmo na
masturbação e que desejam atingir o orgasmo vaginal, recomenda-se a manobra da ponte,
a qual consiste no ato sexual com penetração e estimulação clitoriana simultaneamente.
3.6. DISPAREUNIA:
Dentre os transtornos sexuais associados a dor está a Dispareunia, que consiste na
dor durante ou na tentativa de penetração. Sabe-se que essa disfunção pode apresentar
41
várias etiologias, tais como: vulvovaginites, endometriose, secura vaginal, atrofia urogenital
e causas psicológicas. Vale ressaltar que as disfunções sexuais associadas à dor são bem
traumáticas para as pacientes, a depender da forma como esse problema é encarado por
ela ou pelo casal, pode levar à piora considerável do quadro e ao desgaste psicológico
intenso.
O tratamento é comumente multidisciplinar, associando terapia farmacológica
(medicamentos relacionados à resolução de dor ou de desequilíbrio psiquiátrico),
fisioterapêutica (da musculatura do assoalho pélvico) e psicológica.
3.7. VAGINISMO:
A outra disfunção sexual associada à dor é o Vaginismo, que se diferencia da
Dispareunia por apresentar, além da dor à penetração, contrações involuntárias da
musculatura do assoalho pélvico.
Vale enfatizar que as pacientes que apresentam tal quadro têm essa queixa desde o início
da atividade sexual e, com o passar do tempo, há um agravamento do quadro
principalmente por causas psicológicas, visto que a ansiedade passa a estar associada ao
contato íntimo.
O tratamento propostotambém é multidisciplinar, havendo contribuição do
fisioterapeuta e do ginecologista, os quais auxiliam por meio de orientações sobre a
contração e o relaxamento dirigidos da musculatura vaginal ou sobre o uso de alguns
dispositivos, como os dilatadores. O acompanhamento psicológico também se faz
importante no Vaginismo, tendo em vista que situações traumáticas podem funcionar como
gatilhos para o desenvolvimento dessa disfunção.
REFERÊNCIAS
1. Abdo, C., & Fleury, H. (2006). Diagnostic and therapeutic aspects of female sexual dysfunctions. Archives of
Clinical Psychiatry, 33(3), 162-167. <https://doi.org/10.1590/S0101-60832006000300006>
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Medicina Geral e Familiar, [S.l.], v. 22, n. 6, p. 701-20, nov. 2006. ISSN 2182-5181. Disponível em:
<http://www.rpmgf.pt/ojs/index.php/rpmgf/article/view/10303/10039>.
3. Clayton AH, Valladares Juarez EM. Female Sexual Dysfunction. Med Clin North Am. 2019 Jul;103(4):681-698. doi:
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4. Rotinas em ginecologia [recurso eletrônico] / Fernando Freitas [et al.] – 6. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre:
Artmed, 2011.
5. LARA, L.A.S.; SILVA, A.C.J.S.R.; ROMÃO, A.P.M.S.; JUNQUEIRA, F.R.R. Abordagem das disfunções sexuais
femininas. São Paulo: São Paulo.. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(6):312-21.
6. FREITAS, F. et al. Rotinas em Ginecologia. 6°Ed. São Paulo: São Paulo. ARTMED® Editora S.A., 2011
7. LARA, L.A.; LOPES, G.P.; SCALCO, S.C.; VALE, F.B.; RUFINO, A.C.; TRONCON, J.K.; et al. Tratamento das
disfunções sexuais no consultório do ginecologista. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de
Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018. (Protocolo Febrasgo - Ginecologia, nº 11/Comissão Nacional
Especializada em Sexologia).
8. BASSON, R. Women’s sexual dysfunction: revised and expanded definitions. CMAJ. 2005; 172(10): 1327-33.
9. CAVALCANTI, R; CAVALCANTI, M. Tratamento Clínico das Inadequações Sexuais. 4°Ed. São Paulo: São Paulo.
Roca, 2012.
42
Capítulo 7
Abordagem às
disfunções sexuais
masculinas
Ana Talya Soares Torres
Mariana Queiroz de Souza
Eduardo de Paula Miranda
1. INTRODUÇÃO
As disfunções sexuais masculinas ainda hoje configuram um desafio médico que
exige uma abordagem delicada e uma postura profissional adequada para lidar com as
demandas dos pacientes. Tal cenário, configura-se especialmente em decorrência do
preconceito de boa parte da população masculina em assumir uma disfunção sexual e
apresentá-la com queixa durante consulta médica, fato que, culturalmente, traz à tona a
ideia de “ferida à virilidade”. Ademais, há certo receio e falta de treinamento por parte
médico generalista em acolher e aprofundar questões pertinentes à saúde sexual de seus
pacientes, não relacionando que o bem-estar sexual apresenta relação direta com o estado
de saúde do indivíduo.
2. FISIOLOGIA SEXUAL MASCULINA
No sistema nervoso central, há centros de resposta sexual que recebem aferência de
múltiplos sistemas. Estes podem ser tanto corticais, que são sensibilizados pela visão,
audição e outros órgãos sensoriais, quanto centros reflexos na medula, estimulados pelo
tato.
A ereção é o resultado de uma resposta neurovascular. Neurotransmissores como a
noradrenalina, a serotonina e a prolactina são bloqueadores, enquanto a dopamina é
estimulante. Quando ativado, o Sistema Nervoso Autônomo (SNA) libera óxido nítrico nos
corpos cavernosos, ativando a enzima guanilato ciclase, que promove o aumento do GMP
cíclico. Isso gera um relaxamento do tecido erétil no tecido cavernoso, associado a um maior
influxo de sangue por uma vasodilatação, que por sua vez ativa o mecanismo veno-oclusivo
por compressão da rede venosa subalbugínea.
Enquanto o orgasmo é uma experiência de comando cortical, a ejaculação é um
resultado reflexo do estímulo genital, que provoca peristaltismo do ducto deferente
43
(comando parassimpático) e contração do colo da bexiga e dos músculos da pelve (via
simpática).
3. ABORDAGEM
Disfunções sexuais caracterizam-se por dificuldades sentidas pelo indivíduo durante
qualquer fase do ciclo sexual, podendo acometer o desejo, a ereção ou o
orgasmo/ejaculação. Para configurar uma disfunção sexual é necessário que a queixa seja
persistente e que gere comprometimento da qualidade do indivíduo e/ou da sua parceria.
Nesse sentido, a fim de se realizar o correto diagnóstico dessas condições, Sadovsk
estabeleceu 5 passos essenciais para a entrevista do médico generalista:
● Passo 1: “pergunte” aos pacientes sobre sua atividade sexual;
● Passo 2: “legitime” os problemas sexuais dos pacientes e reconheça-os como
preocupações críticas que afetam a qualidade de vida dos pacientes;
● Passo 3: “limitações” levam o médico a avaliar sua própria capacidade de trabalhar
com os pacientes. Os pacientes podem ser encaminhados para um especialista
apropriado para investigação adicional e tratamento quando necessário;
● Passo 4: “abra” as preocupações sexuais para uma discussão mais aprofundada;
● Passo 5: “trabalhe” com o paciente para desenvolver um plano de tratamento
adequado e definir um objetivo apropriado.
Dito isto, a consulta médica deve começar com a construção de uma boa relação
médico-paciente para abordar a história médica, psicossocial, religiosa, uso de medicações
e realização de procedimentos. Delinear uma linha do tempo com acontecimentos
concomitantes ao início da disfunção e entender se a condição é situacional ou generalizada
é fundamental. Pedir para o paciente descrever como ocorre seus encontros sexuais
também é valioso, investigando se a disfunção ocorre somente em relações com parceria,
somente na masturbação ou somente em casos conjugais ou extraconjugais. Questionar
acerca da sensibilidade peniana é útil especialmente em grupos de risco de perda de
sensibilidade, como nos diabéticos. Masturbação frequente ou idiossincrática também é
causa importante de perda de sensibilidade peniana.
A avaliação geral se concentra em um histórico médico que inclui:
1. Idade, dados demográficos, estilo de vida, crenças culturais e orientação sexual.
2. Comorbidades médicas: diabetes, doença cardiovascular, infecções do trato
urinário, endocrinopatias (hipotireoidismo, hiperprolactinemia ou redução na testosterona),
distúrbios psicológicos e neurológicos.
3. História cirúrgica: cirurgias prévias, pois tratamentos cirúrgicos para câncer de
próstata podem afetar a função erétil.
4. Histórico de medicação: um amplo grupo de medicamentos tem sido associado
com redução da função erétil, como antidepressivos, beta-bloqueadores, antipsicóticos,
antiepiléticos, inibidores da 5 alfa-redutase etc. Deve-se definir o marco temporal entre o
começo do uso da medicação e o aparecimento dos sintomas. Além disso, o uso de
substâncias recreativas deve ser consultado, pois tabaco, heroína, metadona, anfetaminas e
álcool em consumo excessivo têm efeito negativo na função erétil.
5. História Sexual: passo muito importante para gerenciamento da disfunção, mas
que pode estar associado à diversas barreiras, devido ao embaraço, pouco conhecimento,
idade e cultura. São necessárias informações sobre desejo, ereção, orgasmo, ejaculação e
satisfação no relacionamento. É ainda importante investigar a presença de comorbidades e
44
disfunções sexuais da parceria - menopausa, lubrificação, capacidade orgásmica, o relato
de dor no ato sexual em ambos os parceiros, a presença de ereções noturnas, a rigidez da
ereção durante a masturbação e os hábitos sexuais - frequência de intercurso sexual,
previsibilidade, tempo, hábitos de masturbação e uso de pornografia.
6. Exame Físico: é uma oportunidade para investigar fatores relacionados tanto ao
aparelho genital, quanto aos demais sistemas. É importante revelar as razões do exame
físico para minimizar o desconforto do exame genital. O exame físico é composto de etapas
essenciais: aparência geral e nutrição, características sexuais secundárias, anatomia dos
testículos e do pênis (volume testicular,presença de nódulos testiculares, elasticidade e
comprimento do pênis, presença de nódulos ou placas fibrosas penianas, anormalidades
visíveis, presença de retratibilidade do prepúcio). Opcionalmente, pode ser interessante
realizar também exame abdominal, neurológico e retal, testes cardiovasculares
especializados e ginecomastia.
7. Exame psicológico: o exame psicológico nem sempre precisa ser completo. Os três
principais aspectos psicológicos que são relevantes para a função sexual são: doença
depressiva, ansiedade de desempenho e disfunção do casal. Se indicações positivas desses
fatores forem encontradas, o encaminhamento para um atendimento psicossexual
especializado é recomendado.
8.Testes Laboratoriais podem ser necessários para cada tipo de disfunção.
4. DISFUNÇÕES SEXUAIS MASCULINAS
4.1. DISFUNÇÃO ERÉTIL
A Disfunção erétil (DE) é, por definição, a inconsistência ou incapacidade recorrente
em atingir e/ou manter a ereção do pênis suficiente para satisfação sexual. É uma condição
comum que, segundo estimativas recentes, poderá afetar mais de 320 milhões de homens
até 2025 e já afeta 41% dos homens brasileiros. A prevalência de DE aumenta com a idade,
sendo menor que 14% em homens com menos de 40 anos e aproximadamente de 50 a
100% em homens com idade maior que 70 anos.
Atualmente, a DE pode ser considerada como marcador de outras doenças, que
podem ser metabólicas, neurológicas ou uma combinação. Estresse, idade do paciente e
doenças associadas são fatores que contribuem com a fisiopatologia da DE. Alterações no
sistema cardiovascular causadas por cardiopatias, diabetes, dislipidemias etc. contribuem
diretamente para alterações no influxo de sangue peniano. Neuropatias como esclerose
múltiplas e doença de Parkinson apresentam influência direta no controle neurológico da
ereção. A própria senilidade já é um fator de risco isolado para alterações hemodinâmicas e
neurológicas. Já o estresse, por sua vez, ativa o sistema simpático e libera uma descarga
noradrenérgica inibitória.
O paciente que busca ajuda para DE já ultrapassou a barreira de estar muito
envergonhado com sua condição, por isso a comunicação médico-paciente pode ser iniciada
com uma conversa sobre os objetivos e expectativas do paciente que busca o tratamento,
podendo levar em consideração também os objetivos do casal. O médico deve enfatizar a
importância de abordar e de avaliar condições subjacentes, como algo a mais do que
simplesmente tratar o sintoma da DE. O efeito de comorbidades e de fatores biológicos e
psicossociais sobre a saúde sexual também devem ser citados.
A relação médico-paciente deve ser valorizada, pois o paciente pode revelar a DE em
consulta com um outro especialista, enquanto se queixa de sintomas não relacionados a
45
essa condição e que impactam em sua qualidade de vida. Desse modo, o médico pode
realizar o manejo de outras condições e avaliar fatores de risco associados, como doenças
cardiovasculares, e aliar um potencial tratamento farmacológico para a DE. O médico deve
enfatizar a importância do tratamento não somente para a satisfação sexual, mas também
para aumento da qualidade de vida e, se o paciente desejar, incluir a parceria nas
considerações acerca do tratamento.
Os testes laboratoriais são obrigatórios para o rastreamento de causas biológicas
comuns e comorbidades associadas à DE. É fortemente recomendado que pacientes com
DE devam ser rastreados para obesidade, depressão, hiperlipidemia, hipertensão e
diabetes. Os testes laboratoriais consistem em glicemia em jejum, testosterona total,
lipidograma, prolactina e hormônios tireoidianos. Outros testes mais específicos podem
auxiliar no diagnóstico da DE, como teste vascular, teste da rigidez da tumescência peniana
noturna, análise da rigidez e angiografia peniana.
O tratamento considerado primeira linha para a DE envolve inibidores da
fosfodiesterase tipo 5. Dentre eles, destacam-se inibidores de curta ação, como a sildenafila,
e os de longa ação, como a tadalafila, que inclusive permite o uso diário. Para os que falham
com a primeira linha, pode-se tentar uso de vasodilatadores de injeção intracavernosa ou
mesmo dispositivos de ereção à vácuo. Para os casos mais graves e refratários pode-se
lançar mão das próteses penianas.
4.2. EJACULAÇÃO PRECOCE
A Ejaculação Precoce (EP) é a disfunção sexual masculina mais comum, acometendo
cerca de 20-30% dos homens ao longo da vida, principalmente o público jovem. É definida
pela Sociedade Internacional de Medicina Sexual (ISSM) como ejaculação que ocorre
sempre ou quase sempre no primeiro minuto de penetração com consequências pessoais
ruins, como angústia, aborrecimento e frustração que conduz o indivíduo a se afastar do ato
sexual. Geralmente está associada a experiências prévias do sujeito (constitucional, forma
mais comum) ou à relação entre o indivíduo e sua parceria (ansiedade de performance, que
ativa o sistema adrenérgico).
Por ser uma patologia ligada às questões psicológicas, a terapia sexual entra como
tratamento de excelência para o manejo desses pacientes. No entanto, a associação da
psicoterapia com o uso de medicações que aumentam o tempo de latência ejaculatória é
terapia padrão ouro.
Os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) são usados apenas nos
dias em que o paciente terá relações sexuais, diminuindo assim os efeitos sistêmicos da
medicação, dentre os ISRS ganham destaque a paroxetina, dapoxetina, citalopram,
sertralina e fluoxetina. O antidepressivo tricíclico clomipramida e o creme anestésico tópico
lidocaína ou prilocaína também são eficazes, no entanto, o uso tópico funciona por pouco
tempo e pode causar diminuição da sensibilidade da parceria.
4.3. ANORGASMIA E ORGASMO RETARDADO
Essa condição é definida como a dificuldade recorrente ou persistente, atraso ou
ausência de atingir o orgasmo após estimulação sexual suficiente, causando sofrimento
pessoal (OMS). São disfunções mais raras, acometendo apenas 3-4% dos homens abaixo
de 65 anos. As etiologias podem ser por lesão medular (especialmente a anorgasmia),
dissecção de linfonodos retroperitoneais, perda de sensação peniana, endocrinopatias, uso
46
de medicações e etiologias psicológicas. Práticas de masturbação idiossincrática, em que o
homem necessita gradativamente de maior estimulação para atingir o orgasmo, podem
reduzir a sensibilidade do pênis, conduzindo o indivíduo a aumentar a força da masturbação
para contrabalancear a sensibilidade peniana decrescente. Assim, durante o ato sexual
vaginal, anal ou orogenital, pode não ocorrer a estimulação suficiente para o orgasmo em
um tempo confortável para o indivíduo e sua parceria ou mesmo ocorrer anorgasmia.
Quando são descartadas as causas orgânicas ou a interferência do tratamento de
outras condições, o paciente poderá se beneficiar de uma avaliação psicossexual completa
junto a sua parceria.
Não há drogas com eficácia comprovada para a anogasmia, de forma que deve haver
uma ampla investigação, e o tratamento deve ser voltado para a causa subjacente.
Tratamentos empíricos podem ser tentados em casos selecionados. O uso de cabergolina
para pacientes cuja etiologia da disfunção do orgasmo está relacionada com a
hiperprolactinemia mostrou-se eficaz em alguns casos.
4.4. TRANSTORNO DO DESEJO SEXUAL HIPOATIVO
O Transtorno do desejo sexual hipoativo (TDSH) é definido, pela Associação
Psiquiátrica Americana de Diagnóstico e Estatística Manual de Transtornos Mentais, como
uma deficiência persistente/recorrente ou ausência de fantasias sexuais e desejo por
atividade sexual que causa sofrimento acentuado ou dificuldade interpessoal. Estudos
indicam que a prevalência de baixo desejo em homens com idade entre 16 e 59 anos varia
entre 14 a 17%, com aumento da prevalência em idades mais avançadas, contudo ainda
pouco se sabe sobre as características e os impactos do TDSH em homens. O diagnóstico
de TDSH em homens é muitas vezes confundido com comorbidades, como depressão,
hipogonadismo ou disfunção erétil. Muitos dos casos de TDSH podem ser uma
manifestaçãoda deficiência de testosterona.
4.5. DEFICIÊNCIA DE TESTOSTERONA (DT) OU HIPOGONADISMO
A deficiência de testosterona (DT), também conhecida como hipogonadismo, é uma
condição médica comum que afeta homens, caracterizada por sinais e sintomas clínicos
associados à diminuição da testosterona sérica. Níveis séricos de testosterona (T) abaixo do
que se considera normal são comuns em homens, especialmente após os 50 anos de idade.
No entanto, baixos níveis T não estão associados a sintomas de DT em todos os casos. Por
isso, a importância de considerar a DT como uma síndrome bioquímica que merece critérios
clínicos e laboratoriais para ser definida e prevenir diagnósticos equivocados.
Os principais sintomas na apresentação da Deficiência de Testosterona são:
● Diminuição do desejo e da atividade sexual, diminuição da frequência de
pensamentos sexuais, diminuição da freqüência de ereções matinais, disfunção erétil,
ejaculação atrasada, menor volume de ejaculação;
● Incapacidade de realizar atividade vigorosa, diminuição do vigor físico e força
muscular, diminuição da flexão, fadiga, afrontamentos e suores;
● Diminuição de energia, motivação, iniciativa; humor depressivo, tristeza, irritabilidade
excessiva, distúrbios do sono, insônia, sonolência; autoavaliação de saúde ruim.
Concentração prejudicada, memória verbal prejudicada, desempenho espacial
prejudicado.
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Homens com diagnóstico confirmado de DT costumam se beneficiar do tratamento de
longo prazo com reposição exógena de testosterona. Pacientes em tratamento devem ser
monitorados continuamente para os efeitos colaterais mais frequentes.
REFERÊNCIAS
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48
Capítulo 8
Parafilias e
Transtornos Parafílicos
Calisto Dantas de Medeiro Neto
José Henrique Sousa Luz
1. INTRODUÇÃO
A sexualidade tem várias nuances, e estas assumem diversos significados que
variam conforme a época e a forma própria daquela cultura de encarar a prática sexual. Até
poucas décadas atrás, quaisquer práticas sexuais diferentes daquelas feitas com objetivo de
procriar ainda eram consideradas “perversões”. No Antigo Testamento, por exemplo, há
proibições expressas de práticas como sexo anal, sexo oral e masturbação, apenas para
citar algumas.
Por outro lado, na cultura grega, havia uma exaltação do “amor” de um homem adulto
por um jovem do sexo masculino. No transcorrer dos anos, surgiram os primeiros
anatomistas associando as “perversões sexuais” a anomalias físicas dos genitais, visão que
só começou a ser derrubada com os trabalhos no campo da psicanálise, que passaram a
relacionar a constituição da sexualidade a experiências ocorridas desde a infância.
Com o surgimento do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais
(DSM) da Associação Psiquiátrica Americana (APA), as “perversões” transformaram-se em
“desvios sexuais”. Contudo, a partir da 3ª edição do DSM (DSM-3), o nome “desvio dexual”
foi substituído pelo termo “parafilia”, que deriva de para “ao lado de” e filia “atração”. Mais
recentemente, a quinta edição do DSM (DSM-5) traz a seguinte definição para parafilia:
“Qualquer interesse sexual intenso e persistente que não aquele voltado para a estimulação
genital ou para carícias preliminares com parceiros humanos que consentem e apresentam
fenótipo normal e maturidade física”
2. TRANSTORNO PARAFÍLICOS
Muitas parafilias foram, até poucos anos atrás, consideradas transtornos ou desvios
patológicos do que seria considerado “normal” como prática sexual. Com a liberdade sexual
crescente, acompanhada de uma maior compreensão sobre a sexualidade humana
conquistada desde o século passado, o DSM-5 trouxe uma inovação ao realizar a
diferenciação entre parafilia e transtorno parafílico. Segundo a versão mais recente do
referido manual:
“Transtorno parafílico é uma parafilia que está causando sofrimento ou prejuízo ao indivíduo
ou uma parafilia cuja satisfação implica dano ou risco de dano pessoal a outros”.
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Para o diagnóstico de transtorno parafílico, há dois critérios a serem analisados:
Critério A: Natureza qualitativa do quadro (consiste no objeto ou na situação que
causa a excitação, por exemplo, usar roupas do sexo oposto);
Critério B: Consequências negativas (prejuízo funcional e sofrimento pessoal para o
indivíduo ou para o outro).
Para caracterizar o transtorno, a pessoa precisa atender aos critérios A e B, e os
sintomas precisam estar presentes há, pelo menos, seis meses.
Ter uma parafilia não é a mesma coisa que ter um transtorno parafílico. E a maior
parte dos indivíduos que possuem interesses sexuais incomuns não têm qualquer transtorno
mental. Da mesma maneira, uma parafilia por si só não implica qualquer necessidade de
tratamento e/ou intervenção.
Muitas são as parafilias conhecidas, mas iremos abordar aqui as oito mais
prevalentes, correlacionando-as com seus respectivos transtornos:
Parafili� Transtorn� Parafílic�
Voyeurismo Transtorno Voyeurista
Exibicionismo Transtorno Exibicionista
Frotteurismo Transtorno Frotteurista
Masoquismo Sexual Transtorno do Masoquismo Sexual
Sadismo Sexual Transtornodo Sadismo Sexual
Pedofilia Transtorno Pedofílico
Fetichismo Transtorno Fetichista
Transvestismo Transtorno Transvéstico
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● Voyeurismo: Excitação em olhar pessoas em momentos íntimos, seja se despindo ou
em um ato sexual. Geralmente a pessoa que está sendo observada não tem ciência
disso, sendo esse um importante foco de excitação. Dos atos parafílicos, este é um
dos mais comumente praticados, e acredita-se que, na forma de transtorno, ocorra
três vezes mais em homens que em mulheres. Se realizado sem consentimento,
pode configurar delito criminal.
● Exibicionismo: Excitação recorrente e intensa na exposição dos genitais a uma
pessoa desavisada. Pode ser que o foco da excitação seja a exposição a um grupo
específico, por exemplo, crianças (nesse caso, é importante averiguar se não há um
transtorno pedofílico subjacente). É comum ocorrer a masturbação durante o
exibicionismo. Da mesma forma que o voyeurismo, é uma das parafilias que mais
ocorrem, também podendo configurar um delito criminal.
● Frotteurismo: Excitação recorrente e intensa em tocar ou esfregar-se em pessoa que
não consentiu, geralmente ocorrendo em locais públicos e com grande fluxo de
pessoas (por exemplo, em transportes coletivos). Estima-se que ocorra muito mais
em homens que em mulheres.
● Masoquismo Sexual: Excitação recorrente e intensa ao passar por situações de
submissão, humilhação e agressão durante o ato sexual. O foco da excitação reside
na sensação de estar à mercê da parceria e realizar as vontades do outro. Muitos
indivíduos que apreciam o masoquismo também experimentam o sadismo, e é
bastante comum a associação com outras parafilias, como o transvestismo e a
preferência por roupas e texturas como o couro, por exemplo. Talvez seja a parafilia
com maior risco de dano pessoal, por possíveis lesões infligidas e até mesmo risco
de morte, principalmente no caso dos que praticam asfixiofilia (práticas de privação
de oxigênio com o intuito de intensificar a gratificação sexual). Tem sido bastante
retratado pela indústria pornográfica e de entretenimento.
● Sadismo Sexual: Prazer sexual ao infligir sofrimento, humilhação e agressões à
parceria, que se encontra em posição de submissão. Geralmente está associado ao
masoquismo, já que a prática desta parafilia costuma requerer uma parceria na
posição oposta. Comumente também encontram-se associadas outras parafilias.
● Pedofilia: Fantasias, impulsos ou comportamentos intensos e recorrentes, envolvendo
atividade sexual com crianças ou pré-púberes (idade < 13 anos). No Transtorno
Pedofílico, o indivíduo tem pelo menos 16 anos e é, no mínimo, 5 anos mais velho
que a pessoa alvo do desejo. É raro ocorrer em mulheres. O indivíduo pode ter
interesse em crianças do mesmo sexo, do sexo oposto ou de ambos os sexos.
● Fetichismo: Interesse intenso e recorrente por objetos inanimados ou com foco
altamente específico em partes não genitais do corpo (por exemplo: sapatos, meias,
pés, nariz, mãos etc.).
● Transvestismo: Excitação sexual intensa e recorrente em vestir-se como do sexo
oposto (cross-dressing). Caso a excitação seja apenas no vestiário (podendo estar
associada com fetichismo), não há aumento da possibilidade de ocorrer disforia de
gênero. Agora, caso a excitação seja pela imagem de si como pertencente ao outro
gênero, há aumento desta possibilidade.
Embora menos frequentes, podemos mencionar outras parafilias: zoofilia (interesse
em atividades sexuais com animais), coprofilia (interesse sexual em fezes), necrofilia (desejo
sexual por cadáveres), interesse sexual em pessoas amputadas, em anões, em pessoas
idosas etc.
51
3. EPIDEMIOLOGIA
Não há dados epidemiológicos consistentes sobre a prevalência de parafilias e
transtornos parafílicos, e os poucos estudos existentes sofrem vieses de amostragem, já
que a maioria são feitos em unidades prisionais e psiquiátricas, geralmente com agressores
sexuais. Entretanto, sabe-se que são mais frequentes no sexo masculino e que ocorre um
decréscimo com o aumento da idade.
Quase todas as parafilias podem, em determinadas circunstâncias, caracterizar um
transtorno, em razão do seu potencial de causar dano sobre o indivíduo e as demais
pessoas. Algumas parafilias podem ser enquadradas como delitos criminais, a exemplo do
exibicionismo, do voyeurismo, do frotteurismo e da pedofilia, quando esta envolve a prática
de violência sexual contra crianças.
Em algumas parafilias, o foco de interesse reside na própria atividade erótica
desenvolvida. Um exemplo é o masoquismo, em que há excitação em ser humilhado,
espancado e colocado numa posição de dependência e vulnerabilidade frente à parceria. Já
em outras, o interesse é em algum alvo considerado anômalo, como é o caso da necrofilia,
da zoofilia, da pedofilia ou até do fetichismo envolvendo objetos inanimados.
Não é raro o indivíduo ter mais de uma parafilia. E, entre algumas, uma associação
compreensível pode ser estabelecida (por exemplo, fetichismo que envolve interesse em
pés e sapatos).
4. ETIOLOGIA E TRATAMENTO
Do ponto de vista etiológico, até o momento não foi encontrada nenhuma causalidade
precisa das parafilias. Porém, há teorias que apontam a influência e a interação de fatores
biológicos e psicodinâmicos. Dentre os recursos terapêuticos, destacam-se o tratamento
psicoterapêutico e o farmacológico. Três classes de medicações podem ser usadas no
tratamento dos transtornos parafílicos em associação com a psicoterapia:
a) antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina (ISRS), como fluoxetina,
paroxetina e sertralina;
b) medicações antiandrogênicas esteroidais;
c) análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH).
5. CONCLUSÃO
Contudo, o tratamento hormonal com essas duas últimas classes de medicações não
está autorizada no Brasil.
Muitas dúvidas ainda não foram respondidas sobre as parafilias. Dessa forma, ainda
existe muito o que se pesquisar e aprender sobre esse campo tão intrigante da sexualidade
humana.
REFERÊNCIAS
1. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5.
Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento et al.; revisão técnica: Aristides Volpato Cordioli et al. 5. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2014. 948 p.
2. DIEHL, Alessandra; VIEIRA, Denise Leite. Sexualidade: do prazer ao sofrer. 2. ed. Rio de Janeiro:
Roca, 2017. 714 p
52
Capítulo 9
Saúde da população
transgênero
Amanda Madureira Silva
Barbara Bezerra Lopes
Débora Fernandes Britto
1. INTRODUÇÃO
O campo da saúde da população trans em rápida evolução traz a necessidade de
uma formação profissional que compreenda especificidades da população transgênero e
fora da conformidade de gênero.
A Política de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais
(LGBT), assim como outras políticas de equidade do Sistema Único de Saúde (SUS), são
marcos históricos que, a partir do reconhecimento de que orientação sexual e identidade de
gênero são fatores de vulnerabilidade para a saúde, demandam a estruturação de linhas de
cuidado para essa população.
2. DEFINIÇÃO DE TERMOS
A sexualidade humana e suas manifestações são tão diversas que não cabem ser
enquadradas em rótulos ou definições, mas, para fins didáticos, é necessária a
contextualização de termos amplamente difundidos e que carregam consigo alguns tabus e
estigmas. Falar sobre diversidade sexual demanda considerar certos elementos constantes
da literatura das ciências humanas sobre sexualidade. Ademais, é válido lembrar que alguns
termos foram incorporados da cultura norte-americana (ARAN et al, 2009), entre eles, o
termo transexual, que se configura como um subconjunto dos transgêneros, sendo esse
também utilizado para expressar a possibilidade de um cruzamento entre gêneros.
53
Sexo
O sexo "masculino" ou
"feminino" determinado ao
nascer, também denominado de
"sexo ao nascer", "sexo natal"
ou "sexo biológico".
Transexual
Utilizado na literatura médica ou por
pessoas transgênero para descrever
aqueles que passaram pela transição
através de intervenções médicas. Nãoé sinônimo para transgênero e só
deve ser utilizado se a pessoa se
identificar desse modo.
Gênero
Construção social utilizada para
categorizar um indivíduo
enquanto masculino, feminino
ou dentro do espectro
masculino-feminino.
Homem
transgênero
Indivíduo transgênero cujo sexo é
feminino mas a identidade de gênero
é masculina. Pode ser denominado
como "female to male" ou FTM na
literatura.
Identidade
de gênero
Concepção interna enquanto a
identificação com o gênero
masculino, o feminino, a
combinação de ambos ou
nenhum. Não é visível aos
outros.
Mulher
transgênero
Pessoa transgênero cujo sexo é
masculino mas a identidade de gênero
é feminina. Pode ser denominada
como "male to female" ou MTF na
literatura.
Expressão
de gênero
Manifestação externa do gênero,
expressa através do nome, dos
pronomes, do comportamento,
do estilo, da voz ou das
características corporais.
Crossdresser
Indivíduo que utiliza as roupas
comumente associadas ao sexo
oposto por razões que incluem a
expressão da feminilidade ou
masculinidade, expressão artística,
performance ou prazer erótico, mas
não se identifica com tal gênero. O
termo "travesti", antes utilizado para
esse fim, hoje é considerado
pejorativo e não deve ser utilizado,
exceto se a pessoa assim se
identificar.
Orientação
sexual
Conceito que caracteriza a
atração sexual e emocional
pelos outros. Gênero queer/
Não-binário
Termo utilizado por pessoas que
referem a sua identidade de gênero
e/ou expressão de gênero fora da
categoria de homem e mulher. Não é
sinônimo para transgênero e só deve
ser utilizado se a pessoa assim se
identifica.
Cisgênero Indivíduo cujo gênero é
congruente com o sexo.
54
Em meio a tantas terminologias, a população trans sofre com a falta de conhecimento
sobre sua existência, a vivência da transexualidade e a invisibilidade imposta pela
sociedade. Não sendo essa comunidade a representação de um modo de funcionamento
psíquico específico, nem mesmo uma estrutura clínica, deve-se considerar as diferentes
trajetórias de vida, formas de subjetivação e construção de gênero na transexualidade. Esse
processo é caracterizado por trazer sofrimento, não somente pela percepção de não
pertencimento ao sexo biológico, mas sobretudo pela não aceitação da sociedade, que
impõe a heteronormatividade como condição social vigente e aceitável (ARAM, 2008).
Essa invisibilidade não se aplica às estatísticas que colocam o Brasil como o país que mais
mata pessoas trans no mundo, de acordo com os dados da Organização Não
Governamental Transgender Europe. Essa população segue sendo alvo de maior violência
entre a comunidade LGBTQ+, inclusive violência de maior gravidade, homicídios e lesões
corporais (POPADIUK et al, 2017).
Visto isso, é necessário que se realizem políticas públicas de apoio a essa população,
já que os determinantes sociais se qualificam como um fator de vulnerabilidade (POPADIUK
et al, 2017). O preconceito é uma das barreiras impostas para o acesso ao SUS, o estigma
que carregam deve ser suplantado por um atendimento de qualidade e sem preconceitos,
com o objetivo de contribuir com o processo de saúde-doença, desde a atenção primária às
unidades de urgência e emergência.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define saúde como um “estado de completo
bem-estar físico, mental e social e não somente a ausência de afecções e enfermidades”.
Essa definição não parece se aplicar a essa parcela da população, que enfrenta muitas
dificuldades para chegar ao serviço público de saúde, desde não terem seus nomes
respeitados em formulários e sistemas de liberação de exames, até passarem por situações
constrangedoras devido à falta de sensibilização no acolhimento, o que acaba por
aprofundar o processo saúde-doença e afastá-los do sistema de saúde.
A pessoa trans necessita de atenção e atendimento como qualquer outra, seu contato
com o SUS não é apenas relacionado às questões da transexualidade e do processo
transexualidador, e devem, portanto, receber atendimento de uma equipe de saúde
qualificada a lhes prestar atendimento e não os afastar mais ainda do ambiente de saúde.
Dessa maneira, é indispensável o conhecimento acerca dos conceitos básicos em
sexualidade e diversidade para o reconhecimento da sua existência e a concretização da
cidadania dos indivíduos pelo respeito por parte da equipe de saúde. Isso ocorre por
intermédio da educação popular e profissional permanente, demanda essa sustentada em
estudo realizado por pesquisadores da Universidade Estadual do Piauí (UESPI) e da
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), entre março de 2010 e julho de 2011 com
207 professores de 144 escolas de medicina, o qual apontou as escassas discussões e os
poucos estudos de questões como a orientação sexual e a identidade de gênero durante o
curso (American College, 2011).
55
Breve histórico brasileiro
1978
Fundação do Grupo Somos em São Paulo: proclamação do direito de afirmação
homossexual.
1980
Entrada massiva da população trans no serviço de saúde brasileiro durante a época da
epidemia de AIDS, quando, além do estigma sobre a população homoafetiva, a identidade
trans ainda era qualificada como uma patologia da ordem dos transtornos mentais.
1988
A Constituição de 1988 aponta a saúde como direito de todos e dever do Estado.
1990
Fundação da Associação de Travestis e Liberados do Rio de Janeiro, enquanto primeira
associação de travestis do Brasil e realizadora do primeiro encontro nacional para
articulação e fortalecimento dessa população.
2004
Programa Brasil sem Homofobia.
2006
A representação da comunidade LGBT no Conselho Nacional de Saúde foi conquistada e
configurou novos rumos na atuação do movimento na participação democrática no SUS.
2011
O Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Saúde Integral LGBT, que passou a
considerar a orientação sexual e a identidade de gênero como determinantes sociais da
saúde, desse modo visa a eliminação das desigualdades em saúde³.
2013
Inclusão do nome social no Cartão do SUS
2015
Inclusão do nome social, orientação sexual e identidade de gênero na Ficha de Notificação
de Violência no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Além disso,
incluiu o campo para preenchimento de violência motivada por
homofobia/lesbofobia/transfobia para aumentar a visibilidade da violência sofrida pela
população LGBT no documento supracitado.
2018
A Organização Mundial da Saúde (OMS) removeu da sua classificação oficial de doenças, a
CID-11, o chamado “transtorno de identidade de gênero”, definição que considerava como
doença mental a situação de pessoas trans.
56
3. NOME SOCIAL
O nome social é definido como a adoção pela pessoa trans ou travesti daquele nome
que o representa e a forma como é socialmente reconhecida, desse modo evita
constrangimentos e exposição desnecessária ao ser tratada de uma forma que não condiz
com sua identidade e tampouco a representa.
A adoção do nome social tem por objetivo o reconhecimento social e individual, pois
segundo o Artigo 16 do Código Civil “toda pessoa tem direito ao nome, nele compreendidos
o prenome e o sobrenome”. O Decreto Presidencial Nº 8.727/2016, que dispõe sobre o uso
do nome social e o reconhecimento da identidade de gênero de pessoas travestis e
transexuais no âmbito da administração pública federal é um avanço para o reconhecimento
das pessoas trans no âmbito social, isso significa uma garantia de direito a uma população
que historicamente sofre violações e tem seus direitos questionados.
Além dessas disposições, há a portaria que garante o nome social das pessoas trans,
tanto no cartão do SUS como nos prontuários de atendimento (Portaria nº 1.820, de 13 de
agosto de 2009). Portanto, as instituições de saúde devem acatar essa portaria e garantir o
acesso das pessoas trans com respeito aos seus direitos e à sua individualidade, como
ocorre na Maternidade Escola Assis Chateaubriand, que faz parte do complexo hospitalar da
Universidade Federal do Ceará, com o objetivo de acolher e receber qualquer pessoa que
necessite dosserviços ofertados por ela.
4. ASSISTÊNCIA EM SAÚDE
Nesta seção, listamos os procedimentos mais relevantes em afirmação de gênero da
população trans:
● Hormonioterapia com estrógenos (oral, injetável ou transdérmico) em associação ou
não com a terapia adjuvante baseada em anti-androgênios, como acetato de
ciproterona, espironolactona ou inibidores da 5 alfa-redutase, voltada para
características sexuais femininas.
● Hormonioterapia com testosterona nas vias oral, injetável (subcutâneo ou
intramuscular), implante ou transdérmica, voltada para características sexuais
masculinas.
● Quanto às opções de cirúrgicas:
Homens transgênero:
➔ Mastectomia subcutânea, criação de peitoral masculino, implante peitoral,
cirurgia vocal (rara), lipoaspiração.
➔ Histerectomia, ooforectomia (estando essas duas associadas ou não),
reconstrução uretral, escrotoplastia, vaginectomia ou faloplastia.
Mulheres transgênero:
➔ Cirurgia de feminização facial (inclui redução do osso facial, rinoplastia,
reconstrução capilar etc), cirurgia vocal, redução da cartilagem tireóide,
aumento glúteo, lipoaspiração, mamoplastia (pode incluir implantes de silicone)
➔ Orquiectomia, penectomia, vaginoplastia, vulvoplastia e clitoroplastia.
Esse cuidado à população trans é estruturado por componentes da Atenção Básica e
da Atenção Especializada (POPADIUK et al, 2017), a primeira é responsável pelo cuidado e
57
pela acompanhamento contínuo da população, além de ser a porta de entrada da rede. Já a
segunda se refere a um conjunto de diversos pontos de atenção que dispõe de diferentes
níveis tecnológicos. A Atenção Especializada no Processo Transexualizador é exercitada por
uma equipe multiprofissional que compreende psicólogo, endocrinologista, psiquiatra,
enfermagem, cirurgião reconstrutor genital (urologista e/ou ginecologista), cirurgião plástico,
cirurgião geral, anestesista, mastologista, otorrinolaringologista, fonoaudiólogo, assistente
social e assessoria jurídica, em constante reciclagem dos seus métodos e de modo auto
regulado pela demanda individual, com o propósito de promover os princípios do cuidado
universal, integral, igual e humanizado.
REFERÊNCIAS
1. ARAN, Márcia and MURTA, Daniela. Do diagnóstico de transtorno de identidade de gênero às
redescrições da experiência da transexualidade: uma reflexão sobre gênero, tecnologia e saúde.Physis
[online]. 2009, vol.19, n.1, pp.15-41. ISSN 0103-7331.
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312009000100003.
2. Garantia da utilização do nome social para pessoas travestis e transexuais – Ministério do
Desenvolvimento Social Agrário, Governo Federal, Nº 8.727/2016.
3. POPADIUK, Gianna Schreiber; OLIVEIRA, Daniel Canavese and SIGNORELLI, Marcos Claudio. A
Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais e Transgêneros (LGBT) e o acesso
ao Processo Transexualizador no Sistema Único de Saúde (SUS): avanços e desafios. Ciênc. saúde
coletiva [online]. 2017, vol.22, n.5, pp.1509-1520. ISSN 1413-8123.
http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017225.32782016.
4. MEYEROWITZ, J. How sex changed. A history of transsexuality in the United States. Cambridge:
Harvard University Press, 2002.
5. MARCIA, Arán; ZAIDHAFT, Sérgio and MURTA, Daniela. Transexualidade: corpo, subjetividade e
saúde coletiva. Psicol. Soc. [online]. 2008, vol.20, n.1, pp.70-79. ISSN 0102-7182.
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6. MINISTÉRIO DA SAÚDE Transexualidade e Travestilidade na Saúde Brasília DF 2015.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/transexualidade_travestilidade_saude.pdf.
7. LEI No 10.406, DE 10 DE JANEIRO DE 2002. Capítulo II - Dos Direitos da Personalidade, Art. 16.
8. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n.º 1.820, de 13 de agosto de 2009. Dispõe sobre os direitos e
deveres dos usuários da saúde. 2009. Disponível em: . Acesso em: 10 abr. 2015. ______. Ministério da
Saúde. Portaria nº 2.803, de 19 de novembro de 2013. Redefine e amplia o Processo Transexualizador
no Sistema Único de Saúde (SUS). 2013. Disponível em: . Acesso em: 10 abr. 2015.
9. Cuidados de saúde para pessoas trans. Parecer do Comitê No. 512. American College of
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http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312009000100003
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	GUIA EM SEXUALIDADE E DIVERSIDADE DE GÊNERO 
	42fae8ee3358a50e3630292ea49bbdc2907c5bd2f2149bf5e0f1370f08d536bc.pdf
	GUIA EM SEXUALIDADE E DIVERSIDADE DE GÊNERO 
	0c719c109d998faf3e90f60aee9348cf2d826b0454816360a373c665cb6a91c6.pdf