principios de tecnica cirurgica HEMOSTASIA

Prévia do material em texto

TALIANE ARANHA
2
HEMOSTASIA: é toda manobra que tem por finalidade evitar a perda excessiva de sangue de uma ferida acidental ou operatória. São necessários metodos de hemostasia para melhorar a visibilidade
		O que é hemorragia: sangramento excessivo trans ou pós operatório
		o que fazer em caso de hemorragia:
			localização: descobrir de onde está vindo o sangue. Interna (ocorre em uma cavidade fechada) ou externa (exterioriza na superficie da area que foi intervida)
			quando: quando começou a hemorragia?. Foi imediata ou tardia (após exforço fisico, durante o sono ou outras atitudes)
			intensidade: leve; moderada ou grave? Houve alteração dos sinais vitais?
			Como: o sangramento está difuso e continuo (rompimento apenas de capilares, é mais facil de tratar); localizado e continuo (rompimento de veias); ou em jatos e intermitentes (rompimento de artérias)
			Investigação de alterações sistemicas: procurar nos dados
· Discrasias sanguineas: alterações plaquetárias (purpuras trombocitopenicas ou purpuras não trombocitopenicas – função alterada e não numero); coagulopatias (hemofilia)
· Avaliação dos sinais vitais: teve alteração sistemica com pressão, frequencia de pulso por ex
Principais causas: traumatica; cirurgica; hipertensão arterial; neoplasias; discrasias sanguineas
Sinais precoce e tardios de hemorragia: 
· Dificuldade de controle hemostático por compressão
· Hematomas sem causa aparente
· Equimoses (sangue se difunde nos tecidos)
· Aumento volumétrico não relacionado a processo inflamatório
Como tratar?
	Frente a uma lesão vascular o organismo vai reagir imediatamente com alguma transformação para controlar a hemorragia, ou seja, a partir de impulsos nervosos vão ser avisados de que eles precisam se contrair no local (vasocontrição imediata e reflexa – por impulso nervoso – mas não duradoura) e vão ser sintetizadas noradrenalina, serotonina e adrenalina (que são substancias vasocontritoras) para fazer uma vasocontrição secundaria e mais permanente que vai durar mais tempo.
	Com a diminuição desse calibre do vaso, as plaquetas que estavam passando no sangue vão se aderindo naquela lesão e formando o botão plaquetário (pequeno ainda, mas que é capaz de conter sangramento de vasos de pequeno calibre).
	Essa 1° fase é chamada de TEMPO PARIETAL , onde a parede do vaso foi a principal responsavel pela adesão de plaquetas e formação do botão (observa pelo exame de tempo de sangramento no dedo ou lobulo da orelha e observo quanto tempo vai demorar para parar de sangrar)
	Após a formação do botão (pois nem sempre ele resolve, em casos de vasos mais calibrosos), ocorre uma via extrinseca, ou seja, do lado de fora do vaso, que forma a tromboplastina tecidual, que migra para dentro do vaso e é ativada a partir de fatores da coagulação (fator 5, 7, 10 e calcio) e se tranforma em uma enzima (protrombinase/ tromboplastina ativa) que vai mediar a transformação da protrombina 2 em trombina.
	
Apenas a quantidade de trombina que se formou não resolve, então começa a via intrinseca que forma tromboplastina endogena, assim a agregação plaquetária vai desencadear a cascata e produzir o fator plaquetário 8, 9, 11, 12 e formar tromboplastina endogena que é a protrombinase, que vai agir tambem transformando a protrombina em trombina, mas dessa vez em maior quantidade e dentro do vaso
	Essa trombina vai agir sobre o fibrinogenio (fator plaquetário 1) para formar fibrina, que por sua vez vai se dispor na forma de rede onde as plaquetas e todos os elementos figurados do sangue vão para formar o coagulo sanguineo, finalizando o 	TEMPO PLASMATICO 
	Portadores de discrasias sanguineas normalmente tem deficiencias de fatores da coagulação e assim atrapalha toda a cascata de hemostasia
	Hemofilico: apesar de ter sangramento exagerado, tem tempo de sangramento normal (então não tem problema na primeira fase – tempo parietal, formação do botão plaquetário e formação de protrombina ok), então provavelmente tem problema na via intrinseca. Faz exame do tempo de tromboplastina ativa para ver se esta aumentado (fatores 5, 8, 9, 10, 11, 12 podem estar alterados). Se ele tiver tempo de protrombina (via extrinseca) e tempo de tromboplastina ativa (via intrinseca) ambos alterados, olhar os fatores que estão nos dois. Geralmente testes especificos em fatores 8, 9 e 11
	Após a formação do coagulo sanguineo, o fluxo de sangue no vaso vai estar menor, então o organismo tem que fazer alguma coisa, por isso, assim que deu tempo suficiente para a parede vascular começar a se organizar o coagulo vai sendo movimentado para ser destruido (plaquetas e todos os elementos figurados do sangue param a formação do coagulo) e começa a ser ativado o sistema fibrinolitico (para destruir e fibrina e consequentemente o coagulo).
	O plasminogenio vai ser transofrmado em plasmina para tambem quebrar a fibrina e fazer a lise do coagulo e voltar ao fluxo normal do sangue. Determinando o TEMPO TROMBODINAMICO 
	Alguns individuos tem ativação precoce do sistema fibrinolitico, então antes de reparar o vaso, o coagulo já sofre lise e volta a ter hemorragia, nesses casos usamos um anti-fibrinolitico para evitar tal complicação
Obs.: ativação precoce desse sistema pode causar por ex alveolite fibrinolitica (causada devido ativação precoce do sistema fibrinolitico)
Obs.: hormonios femininos (anticoncepcionais por ex) podem ativar esse sistema antes da hora e causar alveolite fibrinolitica (destroi a fibrina, o coagulo se desfaz e o osso fica aberto para infecção. O exame que deve ser feito é o tempo de retração de coagulo
RESUMO:
	Tempo parietal: formação do botão plaquetário (adesão de plaquetas no local da ferida devido impulsos nervosos e vasoconstrição). EXAME DE TEMPO DE SANGRAMENTO
	Via extrinseca: formação de trombroplastina tecidual fora do vaso que vai migrar para o vao e ser ativada por fatores 4, 5, 7, 10 tranformando a protrombinase ativa em trombina. EXAME DE TEMPO DE PROTROMBINA
	Via intrinseca: agregação plaquetária vai desencadear o fator plaquetário 3 que vai desencadear a cascata e produzir os fatores 8, 9, 11, 12 e formar trombroplastina endogena que é protrombinase ativa que vai agir tambem tranformando a protrombina em trombina mas dessa vez em maior quantidade e dentro do vaso. EXAME DE TEMPO DE TROMBROPLASTINA ATIVADO
	Tempo plasmático: a trombina vai agir sobre o fibrinogenio para formar fibrina que se organiza em uma rede de fibrinas onde as plaquetas e todos os elementos figurados do sangue vão para formar o coagulo sanguineo. EXAME DE TEMPO DE COAGULAÇÃO
	Tempo trombodinamico: quando já deu tempo pro vaso se recuperar e o coagulo já pode ser destruido, o sistema fibrinolitico é ativado e destroi a fibrina que compoe o coagulo, o plasminogenio tambem é trnaformado em plasmina para quebrar a fibrina e assim o coagulo é destruido e o fluxo de sangue volta ao normal. EXAME DE TEMPO DE RETRAÇÃO DO COAGULO
			Hemostasia local: são manobras manuais e instrumentais que visam evitar, previnir ou impedir temporariamente a hemorragia naquele local
				Finalidade da hemostasia local:
· Limpeza da area operatória, pois o sangue dificulta a visualização
· Evitar choque e hipoxia tecidual (diminui circulação de oxigenio)
· Evitar coagulos exorbitantes nas bordas da ferida pois estes são meio de cultura para bactérias, podendo retardar a cicatrização
Tipos de hemostasia local:
· Preventiva: 
1- Compressão circular (não usar em regiões infectadas)
2- Torniquete/garrote (não deve permanecer no membro por mais de 1h. usado mais em amputação de mebros, utero)
3- Faixa de esmarch (promove compressão de vasos sanguineos com fim hemostatico dos membros superiores e inferiores para possibilitar execuções de intervenções cirurgicas e estancamento de hemorragia)
4- Vasocontritores em anestesias pré cirurgia (não resolve, mas ajuda a controlar)
5- Posição anti-hemorragica (elevar a região a ser operada acima do nivel do coração. Esse procedimento diminui o fluxo sanguineo na area desejada)
· Temporatia: reduz a correntesanguinea por tempo trnasitório durante o ato cirrugico. É executada no campo operatório ou a distancia do mesmo podendo ser incruenta (aplica o metodo fisico a distancia para agir longe) ou cruenta (aplico o metodo fisico no local que já esta sangrando)
1- Compressão digital ou instrumental indireta como gazes (para hemorragia capilar ou submucosa)
2- distensão dos tecidos (hemorragia capilar do tecido subcutaneo diminui ao distender as bordas da ferida
3- vasocontritores locais
4- tamponamento com gaze + substancias hemostaticas (para cavidades hemorragicas)
5- pinçamento com pinça hemostatica (quando o vaso não é tão pequeno, sendo arteria ou veia)
obs.: paciente hipertenso ou hipertireoidensos não podem usar vasocontritores
· Definitiva: 
Metodos fisicos:
1- laçagem ou ligadura (amarra com fio de sutura ao redor do tecido que foi pinçado porque só o pinçamento não estava segurando a hemorragia)
2- ligadura em massa (quando é impossivel individualizar o vaso sanguineo)
3- arteriorrafia (reparação da lesão de vasos de importancia com fio de sutura)
4- eletrocoagulação (aproveita o calor pela passagem de corrente eletrica de alta frequencia e cauteriza o local)
5- coagulação por laser cirurgico (coagulação de pontos hemorragicos em ação do laser de CO2
metodos quimicos:
1- substancias coagulantes de aplicação local com nitrato de prata (cauterização quimica)
2- trompina tópica (combina com fibrinogenio do sangue e acelera a coagulação)
3- esponjas de gelatina (facilita a manutenção do coagulo)
4- celulose oxidada/regenerada (atrai eritrócitos e acelera a coagulação
5- pericorato de ferro
6- alumen de potassio
7- nitrogenio liquido (hemostasia por congelamento)
hemorragia alveolar: FATINEORRAGIA
	medidas hemostaticas locais:
· aplicação de celulose regenerada ou oxidada
· compressões com gazes sobre alveolo
· tamponamento: gaze embebida em hemostatico local (trombina topica ou epinefrina) se o paciente não for hipertenso
· esmagamento osseo (esmaga o osso que é muito esponjoso e oblitera os canaliculos
· cera para osso (oblitera e funciona como tampão
· preenchimento com esponjas hemostáticas (funciona como arcabouço puro e ajuda a manter coagulo de gelatina)
· criocirurgia (usar nitrogenio liquido)
· sutura
· adesivo fibrinico (centrifuga sangue e faz adesivo de fibrina)
medidas hemostáticas gerais:
· transfusão de plasma fresco (fatores de coagulação)
· fatores concentrados liofilizados (fatores especificos)
· fatores concentrados precipitados (pode trazer outro organismos juntos)
· agentes anti-fibrinoliticos (quando o problema do paciente é exacerbação do distema fibrinolitico – usado quando o teste de retração do coagulo é exacerbado)
· reposição dos fatores necessários para a cascata de coagulação
· complexos vitaminicos
· complexos trombinicos (ajuda a formar fibrina)
· plasma rico em fibrina + osso de boi
Metodos de hemostasia local:
· Fisicos: compressão, pinçamento, laçagem
· Quimicos: cola de superbonder (cianocrilato)
· Biologicos