Aula 6 - Saúde suplementar

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A saúde suplementar é a atividade que envolve a operação de planos, seguros de saúde e caixas de assistência no Brasil, e essas operações são
reguladas pela ANS (Agência Nacional de Saúde), órgão subordinado ao Ministério da Saúde que também regula cooperativas de grupo, fundos
nacionais de assistência e operadoras de saúde.
A saúde suplementar sempre existiu no Brasil, observando sua expansão na década de 1960, talvez pelo fato do aumento de trabalhadores formais,
pois houve maior expansão de empresas no país, entendendo-se, então, o crescimento proporcional, sendo a saúde suplementar oferecida para os
colaboradores de empresas.
A ANS foi criada por meio da Lei n. 9.961/2000 com o objetivo, já descrito, de regulamentar, implementar normas, controlar e fiscalizar as atividades
da saúde suplementar com a Lei n. 9656/98, para os planos de saúde, na década de 1960.
A ANS tem a missão de mediar ações da saúde suplementar, garantindo para o usuário desse sistema condições favoráveis e legais para sua
permanência e escolha, e essa missão também inclui a fiscalização, mediação e normatização da saúde suplementar por meio de negociações.
Vale ressaltar que a saúde suplementar é um complemento, pois o usuário, ao aderir a um plano de saúde, não perde o seu direito constitucional de
utilização do SUS.
Reconhecer as atividades da Saúde Suplementar
Discutir sobre Saúde Suplementar
A saúde suplementar é compreendida como uma atividade com fins lucrativos, cuja adesão se faz por meio de pagamento pelo beneficiário.
Portanto, se temos regido pela Constituição Federal um sistema de saúde único, que tem como alguns princípios gratuidade, acessibilidade,
universalidade, devemos nos perguntar por que existe a saúde suplementar (BRASIL, 1998).
Precisamos reconhecer que esse segmento é representado por inúmeras operadoras de saúde médicas e odontológicas, enquanto o sistema
público é representado pelo SUS, outro fato é que entre as diretrizes do SUS e a realidade divergem, portanto, isso impacta no grau de satisfação do
usuário, que busca a saúde suplementar como refúgio para livrar-se dessas contradições.
A população tende a migrar, quando possível, para a saúde suplementar devido a vários fatores que podemos discutir, os quais vão desde a
agilidade do atendimento até a acessibilidade a um determinado procedimento, exame ou consulta. O governo federal e a ANS criam aspectos que
favoreçam à população a busca dessa alternativa, fato que se dá, possivelmente, pela quantidade de acesso e procura pelo SUS, o qual, em algum
momento, não consegue ser resolutivo à demanda. A primeira modalidade de saúde suplementar a surgir foram as caixas de assistência, que são
fundos financiados por empregadores em que os colaboradores contribuem para a aposentadoria, pensões e atendimento à saúde por meio dos
serviços médicos credenciados, extensivo a seus dependentes.
A primeira caixa de assistência foi a CASSI, do Banco do Brasil, que ainda está em operação atualmente.
A presença da saúde suplementar no Brasil é intensa, seja por questões financeiras de recursos SUS ou por questões políticas.
A ANS, em 2000, pela Lei n. 9.961, referente às seguradoras de saúde, determinou que elas eram reguladas pela Superintendência de Seguros
Privados (Susep), autarquia vinculada ao Ministério da Fazenda, e a mediação de conflitos pelas demais modalidades de operadoras e beneficiários
era de responsabilidade dos órgãos de defesa do consumidor.
A ANS atua em todo território nacional, regulando, normatizando e fiscalizando as atividades da saúde suplementar, garantindo a qualidade da
atenção prestada para a saúde.
Com o crescimento e expansão dos planos de saúde comerciais/empresariais também surgiram planos coletivos empresariais pela modalidade da
medicina de grupo no ABC paulista na década de 1950.
Desde a Lei n. 9.656/98 são oferecidos no Brasil segmentos de planos de saúde e seguros ambulatorial, hospitalar, ambulatorial + hospitalar, com ou
sem obstetrícia, odontológico. Há, ainda, a possibilidade de oferta de mix de planos ou de um tipo de plano único, de acordo com as escolhas do
beneficiário.
É importante, no entanto, distinguir plano de saúde e seguro saúde.
Políticas e Legislação em saúde
Aula 6: Saúde suplementar
Introdução
Objetivos
Regulação da saúde suplementar
Serviços por rede assistencial própria ou credenciada, podendo ou não ter garantia de reembolso total ou parcial.
Plano de saúde
As estruturas de saúde suplementar são amplas e atuam sobre várias modalidades que vão desde medicina de grupo, seguradoras, cooperativas,
filantropias, autogestão, odontologia de grupo, cooperativa e administradora de benefício. Falemos, portanto, de cada uma delas:
Medicina e odontologia de grupo: refere se a planos de saúde para pessoas física ou jurídica (constituída por uma razão social), e o beneficiário
faz uso de uma estrutura própria ou referenciada, podendo ou não estar associado ao plano odontológico.
Seguradora especializada em saúde: não possui rede própria, apenas a referenciada, pois repassam o pagamento dos serviços prestados ao
beneficiário diretamente aos prestadores de serviços de saúde. Prevê a livre escolha, em que as seguradoras podem escolher estabelecimentos ou
profissionais de referência. Nesse caso, o beneficiário tem direito a reembolsos.
Cooperativa médica e odontológica: legitimada pela Lei n. 5.764/71 (Lei das Cooperativas), que afirma que “[...] a cooperativa é uma sociedade de
pessoas sem fins lucrativos, formada pela associação autônoma de pelo menos 20 pessoas que se unem voluntariamente em uma sociedade
coletiva e de interesse comum”. Para tal as cooperativas de saúde podem atender pessoa física ou jurídica, tendo ou não rede própria ou
atendimento apenas referenciado, tendo o usuário a possibilidade de reembolso.
Autogestão: essa modalidade foi criada por empresas, associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos de trabalhadores,
associações de categorias profissionais, com o objetivo de prestar assistência à saúde, exclusivamente, a seus empregados, ex-empregados,
administradores, associados e dependentes do grupo familiar, legitimados por lei.
Filantropia: Santas Casas da Misericórdia e hospitais de congregações, associações, fundações ou sociedades beneficentes são exemplos de
entidades sem fins lucrativos, que possuem alguns benefícios governamentais em pagamentos de tributos, oferecendo serviços de saúde
beneficentes e também operam planos de saúde.
Gonzalo Vecina Neto (médico sanitarista) fala sobre SUS e saúde suplementar. Assista ao vídeo!
Clique aqui [https://www.youtube.com/watch?v=kGUCcuNVDpk]
A Câmara de Saúde Suplementar (CAMSS) tem um papel similar a um Conselho, pois atribui um foco de consulta à Agência Nacional de Saúde,
elaborando discussões com temas de interesse da saúde. A CAMSS está integrada à direção da ANS, a um representante do Ministério da Fazenda,
Previdência Social, Trabalho e Emprego, Justiça e Saúde. Também há representações de órgão de classe como: Conselho Federal de Enfermagem,
Conselho Federal de Medicina, Conselho Federal de Odontologia, Conselho Nacional de Saúde, Conselho Estadual de secretários de saúde,
Federação Brasileira de Hospitais, Força Sindical, AMB, Associação Brasileira de Hospitais Privados, Confederação Nacional de Indústria e comércio,
entre outras.
Os desafios são de ordem econômica, estrutural, profissional e social, pois, diante de alterações ou mobilizações econômicas e políticas, esse setor,
claramente, não ficaria livre de impactos. O relacionamento da saúde suplementar com os sindicatos de profissionais de saúde, assim como seus
referidos conselhos, precisa sempre estar em busca de alinhamentos. A Federação Nacional de Saúde Suplementar está responsável pela busca do
equilíbrio entre as operadoras de saúde, profissionais de saúde e suplementar, mediando o equilíbrio das relações no meio de discussões favoráveis
para as partes.
Os recursos tecnológicos também compõem os desafios da saúde suplementar, principalmenteno seu uso consciente, obviamente, pelos
profissionais de saúde, de modo que a tecnologia de fato cumpra seu papel, que é o de corroborar com a assistência à saúde, mas não como uma
única alternativa de diagnóstico clínico, por exemplo.
As inovações tecnológicas trazem discussões quanto a evidências científicas, segurança, ética e efetividade no tratamento, assim como à
disponibilidade de recursos e custos para os beneficiários.
A necessidade de uma política de promoção da saúde traz conformidade também para a saúde suplementar, de modo que se estabeleça uma
relação proveitosa entre o SUS e a saúde privada. Para uma modalidade de assistência à saúde forte e estruturada, é preciso entender as
necessidades do usuário que porventura contrata as operadoras de saúde.
Serviço que é oferecido por uma seguradora especializada em saúde. Possui regras para reembolso quando não houver atendimento na rede própria
ou credenciada.
Seguro saúde
Descobrindo a saúde suplementar
Aprenda mais
Câmara de Saúde Suplementar
O desafio da saúde suplementar
https://www.youtube.com/watch?v=kGUCcuNVDpk
Figura 6.1 – Saúde suplementar: tratamentos odontológicos
http://alunopos.unifavip.com.br/cursos/MLC021/aula6/img/01.jpg
Fonte: 123RF (2021).
Atenção! Aqui existe uma videoaula, acesso pelo conteúdo online
Exercícios de fixação
Questão 1: Sobre a saúde suplementar no Brasil, é correto afirmar que:
a) Surgiu após a Lei n. 8.080/90.
b) Surgiu após a 8ª Conferência Nacional em Saúde.
c) Surgiu na década de 1960, por algumas empresas e indústrias.
d) Surgiu na fundação da Agência Nacional de saúde.
e) Surgiu na década de 1980, por ocasião do surgimento da AIDS.
Questão 2: Criada a partir de setor específico do Ministério da Saúde, coube à ANS cumprir a Lei nº 9.656, editada em junho de 1998. Ela tem o papel
de:
a) regulamentar, fiscalizar e normatizar os planos de saúde.
b) organizar as políticas de saúde em todo território nacional, sejam públicas ou privadas.
c) promover saúde, educação e bem-estar social a todos os cidadãos vinculados ao SUS.
d) controlar demandas de usuários do SUS na saúde suplementar.
e) gerenciar as atividades realizadas, principalmente, pelas caixas de assistência.
Questão 3: A saúde suplementar tem necessidade de avaliações e reestruturações temporais, devido à mudança de demandas, características
epidemiológicas e financeiras da população brasileira, assim como questões econômicas. Podemos citar como desafios do setor de serviços da
saúde suplementar:
a) Mudança do modelo de assistência à saúde.
b) Mudanças de regras para incorporação de novas tecnologias.
c) Escolher determinados prestadores e fornecedores.
d) Atenção ao Programa de Saúde da Família.
e) Organização dos conselhos de profissionais de saúde.
Questão 4: Podemos definir saúde suplementar no Brasil como:
a) Conjunto de serviços que substituem o SUS.
b) Serviços que tem interesse estritamente financeiro que restringem os benefícios do usuário.
c) Modelo de assistência à saúde que corrobora a previdência social.
d) Assistência de saúde suplementar cujo cidadão que adere perde o seu direito ao SUS.
e) Atividade que envolve a operação de planos ou seguros de saúde.
Questão 5: A estrutura do mercado de saúde suplementar segue pelas operadoras que compõem a estrutura das empresas do setor de saúde
suplementar e se classificam em diferentes modalidades, que podem ser as opções abaixo, EXCETO:
a) Previdência privada.
b) Autogestão.
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Nesta aula:
Reconhecemos a regulação da saúde suplementar.
Analisamos o papel da saúde suplementar com o SUS.
Na próxima aula:
Conhecer alguns aspectos regulatórios do SUS.
Reconhecer o envolvimento social e político nas articulações do SUS.
Redescobrir os direitos do cidadão.
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. 56. ed. São Paulo: Saraiva, 2020.
BRASIL. LEI Nº 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e
o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm
[http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm] . Acesso em: 20 mar. 2021.
BRASIL. LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
c) Cooperativas de saúde.
d) Filantropia.
e) Seguradoras de saúde.
Síntese
Próxima aula
Referências
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm