Suporte Avancado de Vida na Parada Cardiorrespiratoria | Colunistas - Sanar Medicina

Prévia do material em texto

 Cardiologia
Suporte Avançado de Vida na Parada Cardiorrespiratória |
Colunistas
 Índice
Larissa Melo
 15 min • 24 de mar. de 2022
1. Fisiopatologia
2. Manejo da parada cardiorrespiratória 
3. Tratamento da fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem

Sobre a Sanar Produtos da Sanar
19/03/2023 16:13
Página 1 de 17
Você saberia como proceder diante de um paciente em parada
cardiorrespiratória (PCR)? Então, caro colega, para que você tenha as
habilidades necessárias para salvar esse paciente você precisa
conhecer os princípios do Suporte Avançado de Vida (SAV), que são
um conjunto de competências médicas aplicadas em prol da
estabilização clínica de um paciente. Dentre eles, está o Suporte
Avançado de Vida em Cardiologia (SAVC), que visa o manejo da
Parada Cardiorrespiratória (PCR) e outras urgências e emergências
cardiovasculares, como a síndrome coronariana aguda e as arritmias. 
Fisiopatologia
A parada cardiorrespiratória é a cessação da atividade mecânica
cardíaca que implica em falência circulatória e respiratória de um
organismo. Nesse sentido, ocorre uma isquemia global que pode
comprometer a funcionalidade de órgãos mesmo após a reanimação.
A escassez de ATP (trifosfato de adenosina) desencadeia formação de
3. Tratamento da fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem
pulso (TVSP)

4. Tratamento para assistolia e atividade elétrica sem pulso (AESP)

5. Vias aéreas
6. Ventilação
7. Monitorização
8. Estabelecendo o diagnóstico diferencial
9.  Retorno da circulação espontânea (RCE)
10.Referências
19/03/2023 16:13
Página 2 de 17
radicais livres de oxigênio e desenvolvimento importantes distúrbios
eletrolíticos. A insuficiência da bomba de sódio e potássio no tecido
nervoso, por exemplo, desencadeia formação de edema cerebral que
aumenta a pressão intracraniana, criando um ciclo de
retroalimentação que compromete ainda mais a perfusão cerebral. 
Uma parada cardiorrespiratória não revertida, dessa forma, causa
alterações fisiopatológicas irreversíveis que culminam em morte
orgânica. O nosso objetivo ao ressuscitar uma vítima de PCR é,
portanto, preservar uma perfusão tecidual cerebral e cardíaca mínima
para que haja manutenção da vida.
Manejo da parada cardiorrespiratória 
Você sabia que cada minuto transcorrido desde o início do evento
arrítmico súbito sem desfibrilação, a probabilidade de sobrevida
diminui de 7 a 10%? Por isso, é muito importante que haja um
reconhecimento precoce da parada cardiorrespiratória. Para fazer
isso, depois de checar a segurança do local, nós devemos avaliar a
responsividade da vítima. Caso ela não responda, devemos verificar a
respiração e checar o pulso carotídeo do paciente de modo
simultâneo, por cerca de 5 a 10 segundos:
Vítima não respira ou possui gasping, mas tem pulso presente: Trata-
se de uma vítima que deve ser manejada com o protocolo de parada
respiratória. Dessa forma, realiza-se 1 ventilação a cada 5-6 segundos
e checagem do pulso a cada 2 minutos.
Vítima com respiração e pulso ausentes: Trata-se de uma vítima de
parada cardiorrespiratória. Identificado isso, devemos iniciar ciclos de
30 compressões para 2 ventilações até ter acesso ao desfibrilador. O
19/03/2023 16:13
Página 3 de 17
30 compressões para 2 ventilações até ter acesso ao desfibrilador. O
paciente deve estar com o tórax exposto e sobre uma superfície
rígida.
A frequência das compressões deve ser de 100 a 120 por minuto, e a
profundidade delas deve ser de 5 a 6 cm. manobras de RCP devem ser
ininterruptas, exceto quando o desfibrilador estiver reavaliando o
ritmo; durante posicionamento de possíveis vias aéreas avançadas;
quando ocorrer exaustão do socorrista ou quando o paciente se
movimentar. A interrupção das compressões não deve exceder 10
segundos.
Fonte: Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência, 2013
A utilização do desfibrilador vai ser determinada pelo tipo de ritmo do
paciente: se ele é chocável ou como não chocável. Essa avaliação pode
ser feita pelo próprio dispositivo ou por um monitor
eletrocardiográfico. Os ritmos chocáveis são taquicardia ventricular
sem pulso (TVSP) e fibrilação ventricular (FV). Os ritmos não
chocáveis, por sua vez, são assistolia e atividade elétrica sem pulso
(AESP). 
O objetivo da desfibrilação é interromper o ritmo caótico que se
instala no coração durante a PCR e, dessa forma, permitir que o
19/03/2023 16:13
Página 4 de 17
instala no coração durante a PCR e, dessa forma, permitir que o
marca-passo natural do coração retome sua atividade elétrica
habitual. O choque é uma tentativa de aplicar uma corrente elétrica
uniforme com intensidade suficiente para despolarizar as células
miocárdicas, deixando assim o coração “atordoado” por um breve
momento. Isso permite que as células marca-passo do coração
retomem sua atividade normal.
Tratamento da fibrilação ventricular (FV) e taquicardia
ventricular sem pulso (TVSP)
Nós conversamos lá atrás que FV e TVSP são ritmos chocáveis,
lembra? Embora eles representem fenômenos fisiopatologicamente
diferentes, a conduta no SAVC é a mesma: desfibrilação precoce.
Enquanto o choque é preparado, outro profissional deve realizar as
compressões torácicas. 
Fibrilação ventricular
A fibrilação ventricular é resultado da reentrada de estímulos elétricos
por múltiplos focos, podendo estar associada à doença arterial
coronariana e a distúrbios eletrolíticos, por exemplo. É um ritmo
cardíaco que, no eletrocardiograma, é representado de modo
completamente anárquico, ou seja, em que não se pode identificar
padrão algum.
Fibrilação Ventricular
Taquicardia ventricular sem pulso
A taquicardia ventricular sem pulso consiste em uma taquicardia
19/03/2023 16:13
Página 5 de 17
A taquicardia ventricular sem pulso consiste em uma taquicardia
ventricular sustentada cuja frequência e intensidade resultantes são
insustentáveis para manter um débito cardíaco que produza pulso
palpável. É um ritmo com complexo QRS alargado que pode ser
classificado em monomórfico ou polimórfico, classificações tais que
serão melhor abordadas adiante. 
Taquicardia ventricular monomórfica
Desfibrilação
No que tange às ondas de desfibrilação, existem dois tipos:
monofásicas e bifásicas. As ondas monofásicas são características de
desfibriladores mais antigos no mercado, e elas proporcionam
choques menos eficientes, mais perigosos e mais fortes. As ondas
bifásicas, por sua vez, têm tecnologia mais moderna, eficiente e
segura. Logo, quando tivermos acesso, nossa prioridade é a utilização
de desfibriladores de ondas bifásicas. 
Desfibrilador monofásico: aplicar choque de 360 J.
19/03/2023 16:13
Página 6 de 17
Desfibrilador bifásico: aplicar choque de 120 a 200 J, de acordo com as
recomendações do fabricante. Caso sejam necessários choques
subsequentes, cargas mais altas podem ser consideradas. 
Terapia medicamentosa e demais medidas terapêuticas
A nossa primeira conduta ao identificar um ritmo chocável é
administrar o choque, afastando-se do paciente e, após o choque,
reiniciar as compressões torácicas. A cada dois minutos, o DEA
reavaliará o ritmo cardíaco do paciente. Caso a desfibrilação restaure
um ritmo organizado, devemos verificar o pulso do paciente e, caso
presente, iniciar a avaliação primária e os cuidados pós-PCR, estes
que serão detalhados a posteriori.
Após o primeiro choque, caso não haja mudança no quadro do
paciente, procede-se à RCP por 2 minutos, seguida de reavaliação de
ritmo pelo monitor. Caso a FV ou TVSP persista, outro choque deve
Ventilação Mecânica: entenda as curvas do ventilador
Cadastre-se e tenha acesso a essa e outras aulas gratuitas.
19/03/2023 16:13
Página 7 de 17
ritmo pelo monitor. Caso a FV ou TVSP persista, outro choque deve
ser aplicado, seguido de RCP por mais 2 minutos. Durante essa RCP –
ou seja, após a aplicação do segundo choque – devemos considerar a
administração de epinefrina, estabelecimento de via aérea avançada e
capnografia.
Após 2 minutos de RCP, caso o paciente aindaesteja em ritmo
chocável, devemos aplicar um terceiro choque. Após esse terceiro
choque, damos continuidade às compressões torácicas. Nesse
momento, devemos considerar a infusão de antiarrítmicos como
amiodarona ou lidocaína. 
 Ademais, esse é o momento em que reavaliamos possíveis
diagnósticos diferenciais, estabelecendo terapias para causas
reversíveis. Por exemplo, caso sejam identificados sinais de
tamponamento cardíaco, podemos proceder com pericardiocentese e
reposição volêmica, caso necessário. Mesmo durante a RCP, o
diagnóstico e o tratamento das causas reversíveis de PCR são
fundamentais.
MEDICAMENTO DOSE
Epinefrina 1 mg a cada 3 a 5 minutos
Amiodarona Primeira dose: bolus de 300 mgSegunda dose: 150 mg
Lidocaína Primeira dose: 1 a 1,5 mg/kgSegunda dose: 0,5 a 0,75 mg/kg
E se isso também não funcionar? Nesse caso, galera, devemos
continuar as compressões por mais 2 minutos e, após isso, reavaliar o
ritmo cardíaco do paciente. Caso o ritmo continue chocável, devemos
aplicar outro choque. Caso o nosso paciente evolua para um ritmo não
chocável, devemos tratar o paciente conforme esse tipo de ritmo. 
Tratamento para assistolia e atividade elétrica sem
pulso (AESP)
19/03/2023 16:13
Página 8 de 17
pulso (AESP)
A assistolia e a AESP são ritmos em que a desfibrilação é
contraindicada. Nossa conduta, então, deve se basear em uma RCP de
alta qualidade, aplicação de terapia medicamentosa e identificação e
tratamento das causas reversíveis.
Assistolia
A assistolia, conforme o nome já nos induz a pensar, é a ausência de
atividade elétrica no músculo cardíaco. 
É importante que, caso a assistolia seja identificada no monitor, os
profissionais façam a confirmação dela. Em situações com escassa
reserva de ATP no miocárdio, a fibrilação ventricular pode ocorrer de
maneira bastante discreta (FV fina), assemelhando-se no monitor a
uma assistolia. 
É inadmissível deixar de desfibrilar uma possível FV. No entanto,
desfibrilar uma assistolia por conta de erro na interpretação do
monitor piora o prognóstico. A certificação de que se trata realmente
de uma assistolia pode ser feita através de verificação de cabos, da
verificação dos ganhos do aparelho (a amplitude das ondas) ou da
troca da derivação do eletrocardiograma.  
Assistolia
Atividade elétrica sem pulso (AESP)
Nesse ritmo, embora o coração apresente atividade elétrica
organizada, o músculo cardíaco é incapaz de gerar um volume
sistólico significativo. Esse fenômeno pode ter diversas causas, tais
19/03/2023 16:13
Página 9 de 17
sistólico significativo. Esse fenômeno pode ter diversas causas, tais
como tromboembolismo pulmonar e tamponamento cardíaco.
Atividade elétrica sem pulso
Terapia medicamentosa e demais medidas terapêuticas
Ao identificar o ritmo não chocável, devemos continuar com as
compressões torácicas por 2 minutos e administrar epinefrina
imediatamente. Além disso, devemos considerar uma via aérea
avançada e capnografia. Após os 2 minutos de compressão torácica,
devemos reavaliar o ritmo cardíaco do paciente. 
Caso o ritmo permaneça em assistolia ou AESP, é necessário dar
continuidade às compressões torácicas por 2 minutos e tratar as
causas reversíveis, conforme explicado anteriormente. Depois disso,
reavaliar o ritmo cardíaco do paciente e, caso ele não tenha alteração,
devemos infundir novamente a epinefrina e realizar 2 minutos de
compressões torácicas. A conduta permanece a mesma caso os ritmos
permaneçam não chocáveis.
Ao longo desse manejo, podem ser identificados ritmos chocáveis no
paciente. Nesse caso, devemos executar o protocolo de FV/TVSP
Vias aéreas
Para que a ventilação do paciente seja efetiva, é necessário que haja
perviedade das vias aéreas. O paciente em parada cardiorrespiratória,
19/03/2023 16:13
Página 10 de 17
perviedade das vias aéreas. O paciente em parada cardiorrespiratória,
por estar inconsciente, frequentemente cursa com queda de base de
língua, que provoca obstrução das vias aéreas e, por conseguinte, uma
saturação de O2 inadequada. Outras causas de obstrução das VA são
aspiração de sangue ou conteúdo gástrico, corpos estranhos e edema
de glote.
Tendo isso em mente, podemos pensar em três tipos de técnicas para
manutenção das vias aéreas: técnicas manuais, simples e complexas.
As técnicas manuais incluem Jaw thrust e Chin lift. Ambas objetivam
uma movimentação anterocaudal da mandíbula, para permitir a
passagem do ar.  Tem-se ainda técnicas simples de manutenção das
VA, sendo elas a via aérea orofaríngea (Cânula de Guedel) e a via aérea
nasofaríngea (Cânula nasofaríngea). 
As vias aéreas complexas, por sua vez, têm como principal
representante a intubação endotraqueal. Ela é particularmente
benéfica durante a realização da RCP pois não exige que as
compressões sejam interrompidas para que haja ventilação. Além
disso, ela permite a monitorização da qualidade da RCP por meio da
capnografia com forma de onda. 
As principais etapas da intubação em sequência rápida podem ser
lembradas através do mnemônico 7 P’s da intubação: preparação, pré-
oxigenação, pré-intubação, paralisia com indução, posicionamento do
paciente, posicionamento do tubo e pós-intubação. É importante
ressaltar que as compressões da RCP não devem ser interrompidas
durante a laringoscopia, podendo ser interrompidas por menos de 10
segundos apenas para a passagem do tubo e a checagem do
posicionamento do dispositivo.
Ventilação
19/03/2023 16:13
Página 11 de 17
Ventilação
Durante o manejo da PCR, pessoal, a ventilação deve fornecer a
quantidade de ar suficiente para que haja elevação do tórax. Nesse
sentido, cada ventilação deve ter duração de cerca de 1 segundo.
Existem duas maneiras principais pelas quais podemos optar nesse
manejo:
Ventilação com Bolsa-Válvula-Máscara (BVM): é realizada na
presença de dois socorristas, sendo um responsável pelas
compressões torácicas – no caso de PCR – e o outro responsável por
manusear o dispositivo, que realizará duas ventilações a cada 30
compressões. Devemos sempre lembrar de, quando possível, conectar
a BVM a uma fonte de oxigênio complementar.
Ventilação com Via Aérea Avançada: da mesma maneira que a BVM, é
realizada com a presença de dois socorristas. A BVM é conectada à via
aérea avançada por um dos socorristas, enquanto o outro realiza as
compressões. Ela deve ser insuflada a cada 6 segundos para vítimas
adultas, independente das compressões torácicas. Ou seja, nesse caso
não devemos parar as compressões para realizar as ventilações.
19/03/2023 16:13
Página 12 de 17
Monitorização
A monitorização da saturação pode ser realizada por um oxímetro de
pulso. Nesse sentido, vamos lembrar de manter uma saturação de
oxigênio ≥ 95%.
Além disso, podemos realizar a capnografia para monitorar a pressão
parcial de dióxido de carbono (CO2) do paciente. A pressão parcial de
CO2 ao final da expiração (PETCO2), em condições fisiológicas, fica
entre 35 e 40 mmHg. Para termos uma ideia, uma RCP de alta
qualidade consegue produzir uma PETCO2 de 10 a 20 mmHg. Isso é
bastante abaixo do normal, não acha? No entanto, essa PETCO2 pode
ser suficiente para manter as trocas gasosas e perfusão tecidual até
19/03/2023 16:13
Página 13 de 17
ser suficiente para manter as trocas gasosas e perfusão tecidual até
intervenções definitivas. 
Estabelecendo o diagnóstico diferencial
Tão importante quanto realizar a ressuscitação cardiopulmonar, é
identificar o fator precipitante da parada. Isso deve ser feito sem
parar o RCP! As principais causas de parada cardiorrespiratórias estão
listadas a seguir, através do mnemônico “5 Hs e 5 Ts”: 
5 Hs: Hipovolemia, hipóxia, hipotermia, H+ (acidose),
hipo/hipercalcemia.
5 Ts: Tensão do pneumotórax, tamponamento cardíaco, trombose
pulmonar, trombose coronariana, toxinas.
“Mas como identificar a etiologia da PCR vai modificar a minha
conduta?” Então, pessoal, vamos tomar como exemplo o choque
hipovolêmico. Em um paciente com essa condição, não há volume
sanguíneo suficiente para perfundir os tecidos. Nesse sentido, é
interessante fazer infusão defluidos para que o paciente restabeleça
sua volemia e, assim, possa alcançar um débito cardíaco adequado – e,
por conseguinte, os benefícios da RCP nesse paciente sejam
maximizados. 
 Retorno da circulação espontânea (RCE)
Como abordamos, o ritmo cardíaco deve ser avaliado a cada 2
minutos. Caso seja identificado um ritmo organizado, devemos checar
o pulso carotídeo e, caso ele presente, iniciar a avaliação primária e os
cuidados pós-PCR. Outras maneiras de identificar o RCE é o aumento
da pressão arterial e aumento abrupto e prolongado na PETCO2
(tipicamente ≥ 40 mmHg).
Menu  Residência Artigos
Científicos

Entrar
Cadastre-se
Etapas da
carreira
Materiais
gratuitos
 ÍndiceEntrar 
19/03/2023 16:13
Página 14 de 17
(tipicamente ≥ 40 mmHg).
Autora: Larissa Melo Targino
Instagram: @larissamelot
Referências
Advanced Cardiac Life Support. ACLS, Provider Handbook, 2020
Atualização da Diretriz de Ressucitação Cardiopulmonar e Cuidados
Cardiovasculares de Emergência. Sociedade Brasileira de Cardiologia,
2019Diretrizes de RCP e ACE, American Heart Association, 2020
O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a
visão da sanar sobre o assunto.
19/03/2023 16:13
Página 15 de 17
Você sabe a resposta dessa
questão de residência?
Mulher de 50 anos com dor epigástrica
aguda e, depois, mantida na localização de
Hipocôndrio Direito (HCD) e irradiação para
região toracolombar D há dois dias; alguns
episódios de vômitos biliosos; sem febre. Ao
exame físico: bom estado geral; IMC - 30;
corada; anictérica; afebril; abdome
levemente globoso por obesidade, defesa
no HCD, DB negativo e sem
visceromegalias. Ultrassonografia de
abdome superior revelou: vesícula biliar com
parede espessa e delaminada, e um cálculo
de 1,5 cm fixo no infundíbulo;
hepatocolédoco com 4 mm. Sem
comorbidades. O local do atendimento é um
hospital com boas condições de
equipamentos e recursos humanos. A
conduta mais adequada, nessas
circunstâncias, seria:
19/03/2023 16:13
Página 16 de 17
Política de Privacidade © Copyright, Todos os direitos reservados.
A
Internação hospitalar para
tratamento clínico com
antibiótico, para esfriar o
processo”;
B Tratamento domiciliar;
C
Indicação emergencial de
colecistectomia por
laparotomia;
D Tratamento endoscópico;
E
Indicação de colecistectomia
videolaparoscópica.
19/03/2023 16:13
Página 17 de 17