Influência da Anestesia na REMIT e Miastenia

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1) Bloqueio anestésico: o que influencia na REMIT
Ansiedade e medo em relação ao ato anestésico-cirúrgico promovem a ativação hipotalâmica, iniciando a REMIT. Indução anestésica, intubação traqueal, incisão cirúrgica e todo o transoperatório dão então continuidade à resposta neuroendócrina e metabólica.
Anestesia regional, ao bloquear a aferência somatossensitiva e autonômica, diminui a estimulação neural do hipotálamo, reduzindo assim a REMIT (causando menor produção de CRH, ACTH e cortisol). Observação: bloqueios de neuroeixo realizados apenas com anestésicos locais causam menor diminuição da REMIT do que bloqueios de neuroeixo realizados com anestésicos locais mais adjuvantes.
Anestesia Geral: Prevenção de alterações hemodinâmicas na indução anestésica, intubação e manutenção da anestesia: diminui a REMIT; Anestésicos inalatórios: em doses normais, possuem pouca influência sobre a REMIT; Midazolam, Propofol e Quetamina: em doses normais, possuem pouca influência sobre a REMIT; Etomidato: mesmo em dose baixa e única, inibe a enzima 11-beta-hidroxilase nas adrenais, inibindo a secreção de aldosterona e de cortisol por cerca de 8 horas; Lidocaína EV: possui efeito anti-inflamatório comprovado apenas em cirurgias abdominais, reduzindo a REMIT nesse tipo de cirurgias; Alfa-2-agonistas (Clonidina, Dexmedetomidina): diminuem a secreção de ACTH e estimulam a secreção de GH, diminuindo a REMIT; Opioides: doses elevadas de opioides inibem seletivamente o hipotálamo, diminuindo a REMIT.
· Basicamente: Avaliação pré-anestésica: esclarecimentos sobre o ato anestésico são eficazes em diminuir o estresse pré-operatório, reduzindo asim a REMIT;
· Medicação pré-anestésica: reduz o estresse pré-operatório, reduzindo a REMIT;
· Anestesia regional: bloqueia a aferência autonômica do estresse cirúrgico, reduzindo a REMIT do estresse cirúrgico de maneira muito eficaz;
· Infiltração da ferida com anestésicos locais (idealmente previamente à incisão): bloqueia a transmissão da dor, a inflamação local e a resposta hipofisária, reduzindo a REMIT secundária à incisão cirúrgica;
· Analgesia preemptiva: uso de AINEs no pré-operatório pode diminuir a liberação de citocinas pró-inflamatórias, atenuando assim a REMIT;
· Lidocaína EV: possui efeito anti-inflamatório comprovado apenas em cirurgias abdominais, reduzindo a REMIT nesse tipo de cirurgias;
· Alfa-2-agonistas (Clonidina, Dexmedetomidina): diminuem a secreção de ACTH e estimulam a secreção de GH, diminuindo a REMIT;
· Opioides sistêmicos: doses elevadas de opioides inibem seletivamente o hipotálamo, diminuindo assim a REMIT.
Anestésico diminui dor e ansiedade – diminui REMIT.
BLOQUEIA AS VIAS QUE VÃO LEVAR A REMIT DIMINUI A INTENSIDADE.
2) Miastenia: fisiologicamente, associar o bloqueio da placa neuromuscular com a REMIT.
A miastenia Gravis é uma doença autoimune que realiza a produção de auto anticorpos que lesam os receptores da acetilcolina existentes na membrana muscular pós-sináptica. A incidência da Miastenia gravis caracteriza-se por grau variável de fraqueza muscular que piora ao final do dia, e cansaço rápido quando em movimentos repetidos. Este distúrbio pode ser acompanhado de outras alterações auto imunes, como lúpus eritematoso sistêmico, hipertireoidismo, e artrite reumatoide. Não se sabe a causa definitiva dessa produção de auto anticorpos. Acredita-se que possa ser um defeito de imuno regulação ou predisposição genética.
No paciente miastênico a menor eficiência da transmissão neuromuscular combinada à exaustao pré-sináptica normal resulta na ativação de um número cada vez menor de fibras musculares, pelos sucessivos impulsos nervosos que, por sua vez, levam à fraqueza e fadiga dos músculos esqueléticos. A diminuição da força muscular e fadiga pioram ao longo do dia com o uso repetitivo e apresentam melhora após o repouso.
O tratamento da MG é baseado em quatro medidas: tratamento sintomático, imunomodulação crônica, imunomodulação de inicio rápido e tratamento cirúrgico. O tratamento sintomático é realizado com anticolinesterásico, principalmente piridostigmina, com o objetivo de prolongar o efeito da acetilcolina, melhorando a força muscular. A imunomodulação crônica é feita com a administração de glicocorticoides, azatioprina, micofenolato e ciclosporina. Por sua vez, a imunomodulação de início rápido é realizada com a plasmaférese ou imunoglobulina, ficando reservado para pacientes de difícil controle ou que se apresentem com crise miastênica. A timectomia está indicada em pacientes com timoma e aqueles com doença generalizada e grave, visando reduzir o nível de anticorpos contra receptores de acetilcolina.
Colinesterásico- Quando você tem um problema de placa motora e dá para um paciente mais relaxante muscular – tem que dar relaxante muscular de ação curta pq ele fica bloqueado e tem que dar anticolinesterásico para ele ter resposta motora – se não ele perde a respiração – não respira – hipóxia e hipercapnia – acidose – desnatura proteína altera a coagulação.
Intubava seletivamente – dava a menor quantidade possível de relaxante muscular, mesmo tendo dor ele não tem ventilação adequada.
Anestésico diminui dor e ansiedade – diminui REMIT.
BLOQUEIA AS VIAS QUE VÃO LEVAR A REMIT DIMINUI A INTENSIDADE.
A REMIT no caso do paciente com Miastenia Gravis fica prejudicada pois o paciente tem uma carência de informação das vias aferentes que ocasiona um retardo da mesma tornando o acompanhamento mais complicado. O paciente com miastenia gravis tem excesso de IGG, e pela fadiga muscular está mais sucetivel a desenvolver quando de depressão respiratória.
Sistema colinérgico: O paciente não apresenta receptores neuromusculares – acetilcolina onde não desencadeia potencial de ação.
3) Jesus e REMIT
Bíblia: Joao 19 versículo 31-34: entender as manifestações clínicas descritas na bíblia e correlacionar com a fisiopatologia do aparecimento delas:
Aqueles que eram açoitados frequentemente entravam em choque hipovolêmico, um termo que se refere ao baixo volume sanguíneo. Em outras palavras, a pessoa tinha perdido tanto sangue que entrava em choque. Os resultados disso seriam:
1) O coração trabalharia para bombear sangue que não estava lá.
2) A vítima entraria em colapso ou desmaiaria devido à pressão arterial baixa.
3) Os rins deixariam de funcionar para preservar os fluidos corporais.
4) A pessoa sentiria sede extrema à medida que o corpo desejasse reabastecer os líquidos perdidos.
O açoitamento ou flagelo romano que Jesus sofreu antes de ser crucificado normalmente consistia em 39 chicotadas, mas poderia ter sido mais (Marcos 15:15; João 19:1). O chicote usado, chamado flagrum, consistia em tiras de couro trançadas com bolas de metal e pedaços de osso afiado tecidos ou entrelaçados com as tranças. As bolas adicionavam peso ao chicote, causando hematomas profundos quando a vítima era atingida. Os pedaços de osso serviam para cortar a carne. À medida que a surra continuava, os cortes resultantes eram tão graves que os músculos esqueléticos, veias subjacentes, tendões e intestinos das vítimas ficavam expostos. Esse espancamento era tão severo que, às vezes, as vítimas não sobreviviam a ele para serem crucificadas.
Há evidências nas Escrituras de que Jesus passou por um choque hipovolêmico como resultado de ser açoitado. Enquanto Jesus carregava a Sua própria cruz para o Gólgota (João 19:17), Ele entrou em colapso e um homem chamado Simão foi forçado a carregar a cruz ou ajudar Jesus a carregá-la pelo resto do caminho até a colina (Mateus 27:32– 33; Marcos 15:21–22; Lucas 23:26). Esse colapso indica que Jesus tinha pressão arterial baixa. Um outro indicador de que Jesus tinha sofrido um choque hipovolêmico foi a Sua declaração de que estava com sede quando pendurado na cruz (João 19:28), indicando o desejo de Seu corpo de reabastecer fluidos.
Antes da morte, o batimento cardíaco acelerado causado pelo choque hipovolêmico também faz com que o líquido se acumule no saco ao redor do coração e ao redor dos pulmões. Essa coleta de líquido na membrana aoredor do coração é chamada derrame pericárdico, e a coleta de líquido ao redor dos pulmões é chamada derrame pleural. Isso explica por que, depois que Jesus morreu e um soldado romano lançou uma lança pelo lado de Jesus, perfurando tanto os pulmões quanto o coração, sangue e água saíram do lado dEle, assim como João registrou em seu evangelho (João 19:34).
Jesus também começou a suar sangue – hematidrose ocasionada pelas glândulas sudoríparas e seu sistema psicológico.
Mecânica respiratória: a posição sustentada na cruz a altera por completo. O peso corpo tende a puxar os bracos e os ombros de os músculos intercostais em um estado permane de inspiração e impedia o mecanismo passivo expiração por parte de tais músculos. Expiração apenas pelo diafragma respiração superficial (coexcreção ineficiente de CO2 e hipercapnia).
Duas teorias para morte: 
1)Ruptura da parede ventricular associada a um infarto agudo do miocárdio.
2) Morte multifatorial por hipovolemia, asfixia, arritmia e insuficiência cardíaca.
4) Caso clínico, Senhora foi ao hospital com quadro de dor: avaliar se precisa de exames, se
sim quais são necessários.
Inicialmente deve-se criar 5 hipótes diagnósticas e socilitar exames laboratoriais como : hemograma, uréia e creatinina, TGO, TGP, bilirrubina.
Solicitar exames de imagem, se ela possui TRAUMA- TOMOGRAFIA imediatamente pois é rápida e consegue visualizar tórax, ossos, abdomem, crânio, etc.
Caso seja dor em pelve ou via biliar – ressonância (demora, mas vê melhor partes moles).
Ultrassom é rápido e visualiza todo o abdomem, fígado, pâncreas, rins, bexiga, econômico e sem radiação.
Raio-X deve ser indicado em suspeita de algo pulmonar, obstrução intestinal, tumor, volvo de sigmoide.
5) Fístula pancreática: remédios, vasopressina, terlipreccina octreotide.
6) RN: tudo de hipertensão porta
7) Ascite, PBE e complicações das duas
8) Cicatrização: pós-operatória de prostatectomia
9) Patologia ginecológica que evolui com fistula vesicovaginal: interpretar cicatrização, uso de câmara hiperbárica