EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM - ESTUDO DE CASO- SISTEMATIZAÇÃO DO CUDAR II

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ESTUDO DE CASO : 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA E ANEMIA 
 
Processo de Enfermagem 
 
1. Histórico 
 
A L S, paciente feminina, 78 anos, branca, viúva, cinco filhos (parto normal, sem abortos, último 
filho aos 42 anos). Aposentada (trabalhou desde pequena na lavoura), estudou até o segundo 
ano do ensino fundamental, católica praticante, relata sentir falta de ir à igreja. Vive em casa de 
madeira de seis cômodos, com um filho e dois netos. Residência possui água encanada e 
tratada, energia elétrica, fossa séptica e coleta de lixo. Não costuma ir ao dentista e faz consultas 
com médico hematologista a cada dois meses. Procurou o serviço médico em decorrência de 
“anemia muito profunda” sic. Já esteve internada em outras ocasiões devido a problemas 
reumatológicos e para hemotransfusão de concentrado de hemácias (realiza hemotransfusão a 
cada 2 – 3 meses), sem ter se submetido a nenhum procedimento cirúrgico. Antes da internação 
fazia uso dos seguintes medicamentos: CAPTOPRIL, FURASEMIDA e PREDNISONA. Costuma 
fazer caminhadas não muito longas (50 – 100 m) devido a limitações causadas pela artrite 
reumatóide, e trabalhos manuais (brolha, tricô, crochê). Não relata ter vícios (fumo, álcool). Gosta 
de sair para passear nos vizinhos e de ir as festas da igreja. Antes da internação tinha 10 horas 
noturnas de sono sem uso de sedativos, acorda descansada e bem disposta e dorme um pouco 
durante a tarde. Tem pouco conhecimento sobre sua patologia e não sente necessidade de 
esclarecimentos. Diz que sua anemia “já foi por excesso de ferro” sic. Relata não sentir falta de 
muitas atividades que realizava antes do internamento, não tem grandes preocupações e 
mostrou-se calma, serena e bastante colaborativa durante toda a entrevista de enfermagem. 
Relata uma dieta adequada a sua idade e estado de saúde (pouca carne, não faz uso de gordura 
animal. Muitos vegetais, em especial os de cor verde escuro; muita fruta). No hospital mudou 
sua dieta devido fortes náuseas. Relata tomar pouco liquido. Teve sua eliminação alterada após 
a internação (freqüência aumentada 3 – 4 vezes/dia, com fezes pastosas de cor amarelada). 
Tem bom padrão de higiene, banha-se diariamente, escova os dentes duas vezes ao dia. 
2. EXAME FÍSICO 
2.1. Cabeça e pescoço 
Cabeça normocefálica arredondada e simétrica, sem lesões, galos ou sulcos. Couro cabeludo 
íntegro, cabelos grisalhos e secos. Nódulos linfáticos não palpáveis. Narinas desobstruídas, sem 
desvio de septo, lesões ou pontos dolorosos. Mucosa rósea normohidtratada, vibrissas 
presentes. Face hipocorada, desidratada, turgor diminuído e presença de pelos na região 
mentoniana (hirsutismo). Com a presença de rugas normais para a idade Seios paranasais sem 
sensibilidade a palpação. Cavidade oral com uso de prótese dentária superior e gengiva inferior 
desdentada, rósea e úmida. Mucosa oral rósea normohidtratada. Notada presença de saburra e 
pontos roxos na região sub lingual e halitose. Lábios hipocorados e ressequidos. Olhos 
brilhantes, simétricos, sem nistagno, pálpebras com oclusão normal, conjuntiva palpebral rósea 
e esclerótica amarelada (ictérica). Pupilas isocóricas fotorreagentes. Acuidade visual diminuída 
e uso de óculos (miopia e hipermetropia). Terceiro (oculomotor), quarto (troclear) e sexto 
(abducentre) pares de nervos cranianos testados e com atividade normal. Orelhas externas 
alinhadas com os olhos, integras, simétricas de cor idêntica a facial, meato externo com grande 
quantidade de cerúmen. Artérias carótidas com pulso rítmico e normal, sem presença de ruídos 
durante a ausculta. Traquéia reta, posicionada na linha média. Tireóide não palpável e sem 
presença de ruídos à ausculta. Pescoço livremente móvel. 
 
2.2. Tórax anterior 
Pele íntegra, hipocorada e coloração homogênea, com abaulamento (peito em quilha), 
disposição simétrica de todas as estruturas, expansão simétrica com a inspiração. Freqüência 
respiratória de 19 mr/m. Mamas simétricas, sem achados anormais na palpação, gânglios 
axilares não palpáveis. Pulsos supraclaviculares rítmicos e simétricos, pulso apical rítmico e 
freqüência normal. Murmúrios vesiculares na periferia dos pulmões e broco vesicular na ausculta 
realizada sobre o esterno. Bulhas cardíacas rítmicas, com sopro no fechamento das valvas 
aórticas. 
2.3. Abdome anterior 
Contorno simétrico, arredondado (globoso), flácido com presença de estrias e levemente 
distendido. Ruídos hidroaéreos presentes e normais em todos os quadrantes. Abdome sem 
sensibilidade dolorosa ao toque, cólon palpável. Fígado palpável, macio e firme. Baço palpável 
a aproximadamente 2 – 3 cm do rebordo costal. Sons timpânicos em quadrante superior 
esquerdo e direito e inferior direito; maciço no quadrante inferior esquerdo. Bexiga não palpável. 
2.4. Tórax posterior 
Simétrico, tom de pele levemente pálido, homogêneo, com boa expansão torácica, coluna 
vertebral ereta, frêmito presente e igualmente intenso (simétrico). Lobos auscultados e lobos 
inferiores de ambos os pulmões com sons estertores crepitantes na inspiração. 
2.5. MMSS 
Massa muscular distribuída bilateralmente simétrica, atividade e coordenação motora diminuída. 
Pele desidratada com turgor diminuído e presença de hematomas sem sensibilidade dolorosa. 
Punção venosa em MSD, com cateter nº 20, em boas condições, sem hematoma ou edema. 
Paralisia parcial dos dedos de ambas as mãos, boa perfusão periférica, unhas grossas e 
compridas, com sensibilidade dolorosa moderada à palpação. Pulsos: radial forte, rítmico e 
simétrico com 68 b/m, pulso braquial forte, rítmico e simétrico com 68 b/m, PA braquial 120/70 
mmHg, temperatura axilar 36,4ºC. 
2.6. MMII 
Massa muscular distribuída bilateralmente simétrica. Atividade, coordenação motora e força 
muscular diminuídas, turgor da pele diminuído. Presença de hematomas e feridas sem 
sensibilidade dolorosa, pele desidratada e hipocorada. Movimentação dos dedos comprometida 
(movimentação apenas do hálux de ambos os pés), unhas secas, grossas e compridas, com 
sensibilidade dolorosa aumentada. Boa perfusão periférica, pulso femoral rítmico e assimétrico 
com 62 b/m, pulso poplíteo rítmico e assimétrico com 62 b/m, pulso pedioso rítmico e assimétrico 
com 62 b/m, PA poplítea 140/100 mmHg. 
2.7. Impressões sobre o paciente 
Paciente calma, tranqüila. Sem preocupações e colaborativa. 
2.8. Diagnóstico médico 
Anemia profunda, ICC. 
2.9. Medicação prescrita 
1. Dipirona 2ml + 8ml de água destilada (EV) se necessário 
2. Lasix 40mg (VO) cedo 
1. Plasil 2ml + 8ml de água destilada (EV) se necessário 
2. Predinisona 20mg (VO) uma vez ao dia 
3. SF 0,9% 1000ml + KCl 19,1% 10ml + GH 50% 20ml – (EV) 28 gts/min 
4. Digoxina 0,25 g (VO) cedo 
5. Captopril 25mg (VO) 12/12hs 
6. Quepazol 20mg (VO) 12/12hs 
2.10. Medicação em uso 
1. DIPIRIONA: 
2. Indicações: antipirético, analgésico, antiartrítica. Cuidados especiais: não usar em caso de 
gravidez, não amamentar até 48 horas após o uso do produto, não usar em crianças menores 
de três meses ou com menos de 5 Kg de peso, infecção respiratória crônica. Problemas 
hematológicos exigem avaliação do risco beneficio, uma vez que a dipirona tem grande tendência 
a causar discrasias sanguíneas. Reações adversas: ataques de asma em pacientes 
predispostos, diminuição acentuada de granulócitos, choque, reação na pele (do tipo alérgica) 
ou nas mucosas (em especial boca e garganta). Posologia: disponível na forma de comprimidos 
de 500 mg, ampolas de 1 e 2,5 g e em gotas para a administração em intervalos de 6 – 8 horas 
 
 
1. PREDNISONA: 
2. Indicações: antiinflamatório esteróide (imunossupressor), tratamento de distúrbios crônicos 
(inflamatórios, alérgicos, hematológicos, neoplásicos e auto-imunes). Terapia de reposição ou 
complementação na insuficiência adrenal. Posologia: VO, adultos – 5 a 60 mg/dia em dose 
única ou em doses divididas; crianças – 0,14 mg/dia (4mg/m2), divididos em três doses. Contra 
indicações/Precauções:infecções sem controle ativas, (pode ser usado em pacientes em 
tratamento de meningite tuberculosa), amamentação (recomenda-se evitar o uso crônico). 
1. OMEPRAZOL: 
2. Indicações: inibidor da bomba de prótons, antiúlcera péptica, esofagite erosiva, úlcera duodenal, 
úlcera gástrica. Posologia: VO, adultos – 20 a 40 mg/dia, durante 4 – semanas. Doses maiores 
que 120 mg/dia devem ser fracionadas em 2 – 3 doses. Uso cuidadoso na gravidez. Reações 
adversas: rash, urticária, prurido, alopecia, boca seca, diarréia, dor abdominal, náusea, vômito, 
constipação, atrofia da língua, sintomas de insuficiência respiratória, epistaxe, cefaléia, tontura, 
astenia, insônia, apatia, parestesia, febre, dor nas costas. Contra indicações/precauções: 
hipersensibilidade. Cuidados de Enfermagem: VO: a medição deva ser administrada antes das 
refeições, as cápsulas não devem ser macerada ou mastigadas. IV: doses de 40 mg têm ação 
imediata (redução de 90% da acidez gástrica), deve ser diluído somente em solvente próprio, 
depois de diluído se mantêm estável por 4 horas, não deve ser infundido com outros 
medicamentos. 
1. CAPTOPRIL (VO): 
2. Indicações: hipotensor arterial, inibidor da ECA. Cuidados especiais: hipersensibilidade, 
gravidez, ICC. Lupus eritematoso e imunodeprimidos. Reações adversas: taquicardia, 
hipotensão, angina, pericardite, rash, prurido, aumento transitório das enzimas hepáticas, 
irritação gástrica, úlcera péptica, constipação, proteinúria, leucopenia, agranulocitopenia, 
pancitopenia, anorexia, tontura, febre, hipercalemia, linfodenopatia. Posologia: 6,25 mg – 12,5 
mg, 2 a 3 vezes por dia. Cuidados de enfermagem: o medicamento deve ser administrado 1 
hora antes ou 2 horas após as refeições. 
1. DIGOXINA: 
2. Indicações: cardiotônico, digitálico, antiarrítmico, usado na ICC. Reações adversas: arritmias, 
possível agravamento da ICC, hipotensão, náuseas, vômito, diarréia, halos amarelos e verdes 
em torno da imagem, visão turva, fotofobia, diplopia, anorexia, fadiga, astenia, agitação, 
alucinação, cefaléia, desmaio, parestesia. Contra indicações/precauções: fibrilação e 
taquicardia ventriculares (exceto quando devido a ICC). Cuidados de Enfermagem: administrar 
a medicação em intervalos de 8 horas. Posologia: 0,5-1 mg/Kg/dia, mais dose de manutenção 
de 0,125-0,5 mg/Kg/dia 
 
 
1. LASIX/FUROSEMIDA (VO): 
2. Indicações: diurético, anti-hipertensivo, usado no tratamento do edema causado pela ICC, 
hipertensão arterial. Posologia: idosos podem ser mais sensíveis às doses usuais. Iniciar com 
20-80 mg/dia em dose única, aumentando aumentar a dose em 20-40 mg a cada 6 ou 8 horas 
até se obter o efeito desejado, usado dose de manutenção de 20-40 mg/dia, em dose única. 
Contra-indicação/precauções: hipersensibilidade, distúrbio hidroeletrolítico, coma hepático ou 
anúria. Reações adversas: hipotensão, rash, fotossensibilidade, hiperglicemia, constipação, 
diarréia, boca seca, náuseas, vômito, poliúria, discrasias sanguíneas, hiperurecima, 
desidratação, hipocloremia, hipocalemia, hipomagnesemia, hiponatremia, hipovolemia, alcalose 
metabólica, artralgia, cãibras musculares, mialgias, perda da audição, zumbido, tontura, 
encefalopatia, insônia, nervosismo. Cuidados de Enfermagem: idosos são mais suscetíveis à 
diurese excessiva e a complicações tromboembolíticas, monitorização do balanço hídrico. 
1. PLASIL/METOCLOPRAMIDA (EV): 
2. Indicações: antiemético Posologia: 1-3 ampolas/dia. Contra-indicações/precauções: 
hipersensibilidade, hemorragia GI, epilepsia, em caso de câncer de mama e lactação. Reações 
adversas: hipertensão transitória, náuseas, diarréia, inquietação, sonolência, fadiga, insônia, 
reações extrapiramidais, distonia, tontura e ansiedade. Cuidados de Enfermagem: infundir 
lentamente além de 2 a 3 minutos. Pode causar tontura e sonolência. 
1. CLORETO DE POTÁSSIO (KCl 0,9%): 
2. Indicações: remineralizante, mantém o equilíbrio ácido-base, a isotonicidade e o equilíbrio 
eletrofisicocelular, essencial à transmissão de impulsos nervosos, contração dos músculos 
cardíaco, esquelético e liso, secreção gástrica, função renal, síntese tecidual e metabolismo de 
carboidratos. Usado em reposição e prevenção de deficiência. Posologia/Tempo de infusão: 
até 200 mEq/dia, a droga deverá ser administrada somente depois de diluída, deve ser infundida 
na concentração de soro glicosada 40-80mEq/l (não exceder 10-20mEq/h). 
3. Contra-indicações/Precauções: hipercalemia, prejuízo renal grave e doença de Addison. Uso 
cuidadoso em casos de doença cardíaca, diabetes mellitus. Reações adversas: arritmias, 
alterações no ECG, irritação (IV), paralisia, parestesias, confusão, inquietação, fraqueza. 
1. GLICOSE: Indicações: agente calórico, repositor de líquidos (5%) ou suplemento calórico por via 
injetável (10 – 25 – 50%). Posologia: Velocidade máxima de infusão é 0,5 g/Kg/h, velocidades 
maiores causam glicosúria. Contra indicações/precauções: alergia ao milho, coma diabético, 
desidratação, delirium tremens, hemorragia intracraniana ou intraespinhal, nível de glicose no 
sangue igual a 250 mg/dl por 3 dias. Reações adversas: aumento da glicose no sangue, aumento 
do volume do sangue, aumento exarcebado da PA, confusão mental, danos ou necrose o tecido 
muscular, diurese osmótica, flebite, esclerose da veia, hiperosmolaridade, inchaço, 
inconsciência, ICC e síndrome hiperosmolar. 
3. EXAMES SOLICITADOS 
HEMOGRAMA 10/09/04 13/09/04 
Eritrócito 4.530.000 4.700.000 
Hemoglobina 1,2 11,8 
VG 35,4 35,8 
VCM 78,0 76,0 
HGM 24,8 25,2 
CHGM 31,7 33,1 
LEUCOGRAMA 
Leucócitos 15.700 18.500 
Plaquetas 342.000 474.000 
4. SÍNTESE DA FISIOPATOLOGIA ATUAL 
4.1. Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC): 
Consiste na incapacidade do coração em bombear sangue suficiente para suprir as 
necessidades corporais de oxigênio e nutrientes. Comumente a ICC ocorre devido a distúrbios 
no miocárdio (diminuição da contratibilidade do coração) em decorrência da aterosclerose 
coronária, hipertensão arterial e disfunção valvular. A aterosclerose coronária é a principal causa 
de ICC, encontrada em mais de 60% dos pacientes com ICC. A HAS ou a pulmonar aumenta o 
trabalho do coração e leva a hipertrofia das fibras e conseqüente aumento da força e diminuição 
da capacidade de enchimento do coração. Na cardiopatia valvular o funcionamento das válvulas 
que impedem o refluxo de sangue está comprometido, aumentado a pressão intracardíaca, 
impedindo que o sangue saia do coração de forma adequada. 
A visão atual da insuficiência cardíaca é diferente em relação ao início do século, quando as 
principais causas de insuficiência cardíaca congestiva eram miocardiopatia hipertensiva e 
valvopatias, especialmente estenose mitral. Atualmente, a insuficiência cardíaca é vista como 
doença de progressão lenta, permanecendo compensada por muitos anos, tendo como principal 
causa a miocardiopatia isquêmica, seguida pelas miocardiopatias idiopática e hipertensiva; no 
Brasil, a miocardiopatia chagásica ainda é prevalente. 
A síndrome da insuficiência cardíaca é conseqüência da incapacidade dos ventrículos em 
bombear quantidades adequadas de sangue para manter as necessidades periféricas do 
organismo. Essa síndrome era descrita primariamente como um distúrbio hemodinâmico. De 
acordo com esse modelo, a insuficiência cardíaca sobrevém após agressão cardíaca, que 
prejudique sua habilidade de ejetar sangue, levando à diminuição do débito cardíaco, com 
conseqüente baixo fluxo renal, levando à retenção de sódio e água e ao surgimento de edemas 
periférico e pulmonar. Esse pensamento foi a base para o uso de digitálicos e diuréticos no 
tratamento dessa entidade. A despeito dos controles da retenção hídrica e da freqüência 
cardíaca, a insuficiência cardíaca progredia, levando o paciente inexoravelmente ao óbito. 
Atualmente, a insuficiência cardíaca tem sido vista como uma doença da circulação e não apenas 
do coração. Quandoo débito cardíaco cai após agressão miocárdica, mecanismos neuro-
hormonais são ativados com o objetivo de preservar a homeostase circulatória. Embora 
originalmente vista como uma resposta compensatória benéfica, a liberação endógena de neuro-
hormônios vasoconstritores parece exercer papel deletério no desenvolvimento da insuficiência 
cardíaca congestiva, pelo aumento da sobrecarga de volume e da pós-carga do ventrículo com 
contratilidade já diminuida. Isso leva à progressão da insuficiência cardíaca já existente. Esses 
neuro-hormônios podem exacerbar as anormalidades metabólicas já existentes, ocasionando o 
aparecimento de arritmias cardíacas. Por esses mecanismos, a ativação neuro-hormonal 
contribui de maneira significativa para os sintomas de insuficiência cardíaca, assim como está 
envolvida na alta mortalidade dos portadores dessa doença. 
4.2. Anemia: 
Condição na qual o número de eritrócitos ou quantidade de hemoglobina (proteína que transporta 
oxigênio), contida nos mesmos está abaixo do normal, resultando num baixo aporte de oxigênio 
nas células e tecidos, causando fraqueza, fadiga e incapacidade de realizar exercícios. Caso se 
torne grave pode levar a um infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral (AVC). 
Existem vários tipos de anemias, dentre os quais podem ser citados: perniciosa – afeta 
principalmente pessoas de idade média e do sexo feminino, sua sintomatologia típica consiste 
em astenia, sintomas digestivos (especialmente glossite) e sintomas neurológicos (parestesias, 
neurites, esclerose combinada na medula); hipocrômica ou ferropriva – ocorre quando os 
estoques de ferro, em conseqüência de várias causas (tumores, alterações glandulares, 
alimentação deficiente) estão baixos; secundária ou sintomática – conseqüente de estados 
mórbidos crônicos (cirrose hepática, câncer, tuberculose) ou de hemorragias (pós-operatório ou 
traumas). 
 
 
 
4.3. Classificação 
De acordo com o tamanho das hemácias: 
• Microcíticas: anemia ferropriva ( a mais comum de todas), hemoglobinopatias (talassemia, 
hemoglobinopatia C, hemoglobinopatia E), secundárias a algumas doenças crônicas, anemia 
sideroblástica. 
• Macrocíticas: anemia megaloblástica, anemia perniciosa, alcoolismo, devido ao uso de certos 
medicamentos (Metrotrexato, Zidovudina), 
• Normocítica: por perda de sangue, [anemia aplásica]], secundárias a doenças crônicas 
5. DIAGNÓSTICO 
O Hemograma é o principal exame a ser realizado quando há uma suspeita de anemia. O mais 
importante em um hemograma, no que diz respeito a uma suspeita de anemia, é a avaliação 
da série vermelha (glóbulos vermelhos ou hemácias). Esta avaliação inclui a determinação do 
número de hemácias, hematócrito, hemoglobina, do volume corpuscular médio (volume da 
hemácia), hemoglobina corpuscular média (peso da hemácia) e concentração corpuscular 
média (concentração da hemoglobina dentro de uma hemácia). Normalmente realiza-se uma 
análise estatística em testes realizados em um grande grupo de indivíduos normais para se 
chegar aos límites estabalecidos para hemoglobina, hematócrito e número de hemácias, isto 
quer dizer que cada região possui um límite de normalidade. A normalidade varia de acordo 
com sexo, idade e etinia. A morfologia das hemácias ou estudo da sua forma ajuda a 
diagnosticar alguns tipos de anemias. Algumas formas só aparecem em alguns tipos de 
anemia. 
A contagem de reticulócitos é usada para avaliar a produção de hemácias. Expresso em 
porcentagem, o valor normal é de até 2%. Há um aumento quando ocorre uma anemia 
hemolítica ou após perda de sangue. Reticulócitos são hemácias immaturas e possuem 
residuos de RNA em seu interior, são visualizadas ao microscópio usando-se corantes 
especiais. 
Quando se desconhece a causa da anemia, outros exames são utilizados para ajudar no 
diagnósticos. A dosagem de ferritina ajuda no diagnóstico da anemia ferropriva, assim como do 
ferro sérico. A eletroforese de hemoglobina é usada para detectar o tipo de hemoglobinopatia 
que tem causa genética. A deficiência de G6PD, uma enzima, é detectada pelo teste de G6PD. 
Resistência Globular Osmótica (ou RGO) ajuda no diagnóstico de algumas anemias 
hemolíticas (esferocitose, eliptocitose). Teste de Coombs é usado para detectar se a anemia é 
um defeito extracorpuscular adquirido. Teste de HAM serve para detectar anemia causada pela 
hemoglobinúria paroxística noturna. DHL aumentado aparece quando há hemácias lisadas, 
portanto em casos de hemólise. 
 
6. Evolução 
Evolução:– cliente sem queixas, aceitando dieta hospitalar, além de bolachas, sucos e frutas 
trazidas pelos familiares. Ingesta hídrica superior a 300ml no período. Diurese 2 x no período, 
urina clara, com odor característico em volume moderado, evacuação ausente no período. 
Realizado hidratação da pele, corte de unhas, higiene oral, colocado bolsa de água quente 
para aquecer os pés, controle de sinais vitais e orientação quanto injesta de ferro e vitamina C. 
Exame físico realizado céfalo-caudal, sem achados anormais. PA braquial: 120/70, Pulso: 
braquial: 68 pc/m, radial: 68 pc/m, supraclavicular: 68 pc/m; todos fortes rítmicos e simétricos. 
Pulso poplíteo rítmico e assimétrico, 83 bc/m. 
– cliente sem queixas, aceitando dieta hospitalar além de frutas, bolachas, refrigerante e sucos 
trazidos pela família. Injesta hídrica superior a 250ml no período, diurese presente 1 x no 
período, clara com odor característico, evacuação ausente no período. Realizado hidratação da 
pele, higiene oral colocado bolsa de água quente nos pés, estimulo a movimentação, 
explicação sobre a patologia ressaltando a importância de uma dieta rica em ferro e vitamina C. 
7. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: 
7.1 Problemas de enfermagem 
1. Pele ressecada 
2. Dor nas articulações 
3. Punção Venosa 
4. Náusea/Vômito 
5. Ingesta Hídrica Inadequada 
6. Cuidados corporais deficientes 
7. Anemia de causa desconhecida (aguarda laudo MO) 
8. Eliminação intestinal aumentada 
7.2 Necessidade humana básica afetada 
1. Cuidado corporal 
2. Eliminação 
3. Equilíbrio hidroeletrolítico 
4. Hidratação 
5. Integridade Cutânea 
6. Percepção dolorosa/Conforto 
7. Regulação Vascular 
8. Regulação eletrolítica 
7.3 Diagnóstico de Enfermagem 
1. Alteração do Conforto: Dor 
2. Dano potencial da integridade da pele 
3. Deficiência do autocuidado: Hidratação 
4. Risco de desequilíbrio de volume de líquido 
5. Deficiência de auto cuidado: Halitose 
6. Risco de infecção 
7.4 Prescrição de enfermagem para cada diagnóstico: 
1. Administrar os medicamentos prescritos 
2. Auscultar os ruídos pulmonares para detectar diminuição ou ausência dos estertores 
pulmonares 
3. Cortar e limpar as unhas 
4. Estimular a ingesta hídrica 
5. Garantir uma adequada ingesta de líquidos 
6. Hidratar a pele com óleo de cadeia média (linoléico ou outro óleo hidratante) 
7. Informar sobre alimentos ricos em ferro e vitaminas (ácido fólico e ascórbico) 
8. Manter o conforto (oferecer coxins - travesseiros, bolsas de água quente, ...) 
9. Monitorar periodicamente as condições da punção venosa 
10. Mudança de decúbito 
11. Oferecer distração 
12. Orientação sobre a forma correta e a freqüência adequada realizar a higiene oral 
13. Realizar a higiene oral 
14. Orientar sobre uma dieta rica em fibras 
15. Proteger o local da punção 
16. Realizar massagens que estimulem o retorno venoso 
17. Realizar os procedimentos de acordo com a técnica 
18. Verificação de sinais vitais a cada 4 horas 
Bibliografia 
1. Dicionário de Administração de Medicamentos na Enfermagem. 3ª ed. Rio de Janeiro: 
EPUB, 2002. 
2. NANDA, North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos de Enfermagem da 
NANDA: Definições e Classificações – 1999-2000. Porto Alegre: Artmed: 1999. 
3. SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. BRUNNER E SUDDARTH: Tratado de 
Enfermagem Médico-Cirúrgica. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.ESTUDO DE CASO 
 
Identificação: 
1. Nome: D.J.R. 
1. Idade: 17 anos 
1. Naturalidade: Guimarânia - MG 
1. Estado Civil: Solteiro 
1. Diagnóstico: Politraumatismo 
Histórico pessoal e Médica 
O paciente relatou ter sofrido acidente de bicicleta, no qual um carro o atropelou na sua cidade. 
Foi transferido para a cidade de Monte Carmelo – MG, onde ficou um dia internado. Foi 
encaminhado para Uberlândia – MG para internação e possível procedimento cirúrgico. 
Histórico familiar 
De acordo com paciente não há histórico familiar de doenças pregressas. 
Exame físico 
Sinais vitais: 
Pressão Arterial: 100/50 mmhg; 
Pulso: 68 bpm; 
Temperatura: 36,5° C; 
Freqüência respiratória: 20 rpm; 
Avaliação dos sistemas do corpo 
1. Cabeça e pescoço: 
-Consciente, orientado no tempo e espaço, abertura ocular espontânea, pupilas isocóricas, 
conjuntivas coradas, acuidade auditiva normal D e E sem anormalidade, nariz sem coriza e sem 
desvio de septo, fala normal, boca sem lesões em lábios e em gengiva, dentição completa. 
Pescoço sem gânglios palpáveis. 
 
1. Tórax e Pulmões: 
-Tórax simétrico expansibilidade torácica bilateral, ausculta pulmonar com murmúrios 
vesiculares fonéticos. Presença de escoriações por conta dos traumas sofridos. 
1. Aparelho Cardiovascular: 
-Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas hipofonéticas em dois tempos. Tempo de enchimento 
capilar inferior a dois segundos, pulsos periféricos rítmicos cheios e normocárdicos. 
1. Abdômen: 
- Abdômen plano, sem dor à palpação, ruídos hidroaéreos presentes. 
1. Aparelho geniturinário: 
- Característico do sexo masculino, pele íntegra, micção espontânea presente. 
1. Aparelho locomotor: 
- Acamado, acesso venoso em membro superior direito. 
Medicações em uso 
1. Metamizol sódico ou dipirona sódica é um medicamento antiinflamatório não-estereoidal 
(AINE) que é utilizada principalmente como analgésico e antitérmico. Sua utilização, no entanto, 
se encontra restrita a alguns paises, sendo extremamente popular no Brasil onde efetivamente 
é um dos analgésicos mais populares, ao lado do ácido acetil salicílico. Quimicamente é o [(2,3-
diidro-1,5-dimetil-3-oxo-2-fenil-1H-pirazol-4-il)metilamino] metanossulfonato sódico (ou 1-
fenil-2,3-dimetil-5-pirazolona-4-metilaminometano sulfonato de sódio). Também é dito 
simplesmente metamizol ou dipirona ou ainda metilmelubrina, sem alusão ao cátion ligante, 
que, embora mais comumente seja o sódio, pode, também, ser o magnésio, originando a 
dipirona magnésica. Comercialmente, conhece-se pelos nomes Dipidor®, Novalgina®, 
Neosaldina®, Lisador®, Nolotil® entre outros, até também pelo próprio nome Dipirona®. 
1. TRAMAL ® que quimicamente corresponde ao Cloridrato de (+)- trans-2-(dimetilaminometil)-1-
(m-metoxifenil)-ciclohexanol (Cloridrato de tramadol), é um analgésico potente de ação central. 
Atua da mesma forma que as endorfinas e as encefalinas, ativando, com suas moléculas, 
receptores ao nível das células nervosas, o que leva à diminuição da dor. 
Diagnósticos 
• POLITRAUMATISMO 
• Fratura composta de fêmur 
• IRA por RABDOMIÓLISE 
 
Insuficiência Renal Aguda (IRA) é a perda rápida de função renal devido a dano aos rins, 
resultando em retenção de produtos de degradação nitrogenados (uréia e creatinina) e não-
nitrogenados, que são normalmente excretados pelo rim. Dependendo da severidade e da 
duração da disfunção renal, este acúmulo é acompanhado por distúrbios metabólicos, tais como 
acidose metabólica (acidificação do sangue) e hipercalemia (níveis elevados de potássio), 
mudanças no balanço hídrico corpóreo e efeitos em outros órgãos e sistemas. Pode ser 
caracterizada por oligúria ou por anúria (diminuição ou parada de produção de urina), embora 
a IRA não-oligúrica possa ocorrer. 
Rabdomiólise é a quebra (lise) rápida de músculo esquelético (rabdomio) devido à lesão no 
tecido muscular. A lesão muscular pode ser causada por fatores físicos, químicos ou biológicos. 
A destruição do músculo leva à liberação de produtos das células musculares na corrente 
sanguínea; alguns dos quais, como a mioglobina (uma proteína), são lesivos para os rins, 
podendo causar insuficiência renal aguda. O tratamento se dá com fluidos intravenosos e diálise 
ou hemofiltração se necessários. 
A rabdomiólise e suas complicações são problemas encontrados em pessoas que sofrem lesões 
em desastres como terremotos e bombardeios. Ou em usuários da droga crack. A doença e seus 
mecanismos foram elucidados pela primeira vez no the Blitz of London em 1941. 
 
1. Diagnóstico 
Uma rabdomiólise branda pode ser comprovada somente através de valores aumentados no 
plasma sanguíneo de enzimas, que normalmente existem nos músculos. Elas são a creatina 
quinase, mioglobina e a lactato desidrogenase (LDH). A urina se torna vermelho-marrom na 
presença de valores altos de mioglobina através da liberação de mioglobina através dos rins 
(mioglobinúria). 
Rabdomiólises mais graves podem ser também clinicamente reconhecidas. a rabdomiolise e 
conhecida tambem por creatina musculatorial 
1. Tratamento 
Não existe um tratamento para a causa. No entanto a rabdomiólise se desenvolve geralmente 
em um longo período de tempo, podendo ser revertida com a interrupção dos fatores 
causadores. 
Para impedir uma lesão dos rins, é necessária uma diurese forçada. Nela os pacientes são 
infusionados mais litros de líquidos e a urina estimulada através de diuréticos de alça. Isso tem 
como intenção acelerar a excreção da mioglobina e ao mesmo tempo diluir a mioglobina na 
urina. 
Diagnósticos enfermagem 
1. Dor relacionada aos ferimentos evidenciada por queixa do paciente; 
2. Padrão respiratório ineficaz relacionado ao trauma e evidenciado por dispnéia; 
3. Risco para alteração da temperatura corporal relacionado aos dispositivos invasivos; 
4. Risco para déficit no volume de líquidos relacionado ao sangramento dos ferimentos; 
5. Integridade da pele prejudicada relacionado aos ferimentos evidenciado por rompimento da 
pele; 
6. Medo relacionado ao desentendimento evidenciado por relato do paciente; 
7. Déficit no auto-cuidado: banho e/ou higiene, relacionado aos ferimentos, evidenciado por 
repouso no leito. 
Prescrições de enfermagem 
1. Mensurar a dor do paciente; 
2. Verificar sinais vitais no intervalo de 1 em 1 hora; 
3. Ofertar oxigenioterapia conforme prescrição; 
4. Elevar a cabeceira da cama 30° para facilitar a respiração; 
5. Realizar balanço hídrico rigoroso; 
6. Realizar curativo, utilizando soro fisiológico 0,9° morno e ocluir com gaze; 
7. Realizar higiene corporal e oral no leito; 
8. Realizar mudança de decúbito; 
9. Oferecer dieta quando liberada; 
10. Manter repouso no leito; 
11. Manter vias aéreas permeáveis; 
12. Realizar ausculta pulmonar e cardíaca; 
13. Relatar a aceitação de alimentos; 
Referências BIBLIOGRÁFICAS 
AME, Dicionário de Medicamentos na Enfermagem. Editora de Publicações Biomédicas 
Ltda. 4ª edição. Rio de Janeiro, 2006. 
Bellomo R., Ronco C., Kellum J.A., Mehta R.L., Palevsky P.; Acute Dialysis Quality Initiative 
workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid 
therapy and information technology needs: the Second International Consensus 
Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004 
Aug;8(4):R204-12. Epub 2004 May 24 
benedet, s. a. & bub, m. b. c.; Manual de Diagnóstico de Enfermagem: Uma abordagem 
baseada na Teoria das Necessidades Humanas Básicas e na Classificação Diagnóstica 
da NANDA. Editora Bernúncia. 2ª edição. Florianópolis, 2001. 
Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificações 2007/2008 North American 
Nursing Diagnósticos association: Artmed, 2008 
SMELTZER, S. C. & BARE, B. Brunner & Suddarth – Tratado de Enfermagem Médico-
cirúrgica. Editora Elsevier. 10ª edição. Rio de Janeiro, 2005. 
Estudo de caso 2 
Identificação: 
1. Nome: M.O. 
1. Idade: 49 anos 
1. Naturalidade: Monte Alegre - MG 
1. Estado Civil: Divorciado 
1.Diagnóstico: Ferimento por Arma de Fogo 
Histórico pessoal e Médica 
O paciente relatou discussão com ex-esposa por motivos pessoais, durante essa briga o 
acompanhante dessa mulher começou a agredir o paciente M.O, então, posteriormente sacou 
um revólver e atirou 6 vezes no mesmo. Os tiros acertaram as regiões: torácica, ombro direito, 
coxa esquerda, zigomática direita e também atingiu a cabeça de raspão. 
Histórico familiar 
De acordo com paciente há um histórico familiar de Diabetes Melittus e Hipertensão Arterial. 
Exame físico 
Sinais vitais: 
Pressão Arterial: 124/72 mmhg; 
Pulso: 85 bpm; 
Temperatura: 36,5° C; 
Freqüência respiratória: 18 rpm; 
Avaliação dos sistemas do corpo 
1. Cabeça e pescoço: 
 
-Consciente, orientado no tempo e espaço, abertura ocular espontânea, pupilas isocóricas, 
couro cabeludo com presença de ferimento por projétil de arma de fogo, conjuntivas coradas, 
acuidade auditiva normal D e E sem anormalidade, nariz sem coriza e sem desvio de septo, fala 
normal, boca com lesões em lábio inferior e dentição própria. Pescoço sem gânglios palpáveis. 
1. Tórax e Pulmões: 
-Tórax simétrico expansibilidade torácica bilateral, ausculta pulmonar com murmúrios 
vesiculares fonéticos. Presença de ferimentos por projétil de arma de fogo. 
1. Aparelho Cardiovascular: 
-Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas hipofonéticas em dois tempos. Tempo de enchimento 
capilar inferior a dois segundos, pulsos periféricos rítmicos cheios e normocárdicos. 
1. Abdômen: 
- Abdômen globoso, sem dor à palpação, ruídos hidroaéreos presentes. 
1. Aparelho geniturinário: 
- Característico do sexo masculino, pele íntegra, micção espontânea presente. 
1. Aparelho locomotor: 
- Acamado, acesso venoso em membro superior direito. 
Medicações em uso 
 
1. ENALAPRIL 
 
Enalapril, administrado na forma de maleato de enalapril, é um fármaco utilizado no 
tratamento da hipertensão, e também em casos de insuficiência cardíaca crônica, sendo que 
seu mecanismo de ação envolve a inibição da enzima conversora da angiostensina (ECA). É 
derivado dos aminoácidos L-alanina e L-prolina. 
1. Mecanismo de ação 
Depois de administrado, maleato de enalapril é absorvido e, sofre uma hidrólise, formando 
enalaprilato, que é um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) de especifidade 
alta, de longa ação e não sulfidrílico. Pode ser usado isoladamente como terapia inicial ou 
associado à outros anti-hipertensivos, particularmente os diuréticos. O maleato de enalapril 
inibe a formação de Angiotensina II, um potente vasoconstritor (substância que diminui o calibre 
dos vasos sangüíneos e aumenta a pressão arterial), que também estimula a secreção de 
aldosterona (substância responsável pela retenção de água e sódio no organismo). Portanto, a 
inibição da ECA resulta em um nível plasmático diminuído de angiotensina II, e como 
conseqüência, leva à uma diminuição da atividade vasopressora e diminuição da secreção da 
aldosterona (o que pode resultar em discreto aumento nos níveis séricos do potássio). Através 
desta ação, o maleato de enalapril pode também facilitar o trabalho do coração, tornando-o 
mais eficiente, o que é importante em casos de insuficiência cardíaca. O início da ação do 
maleato de enalapril é suave e gradativo; inicia-se dentro de uma hora e seus efeitos geralmente 
continuam por 24 horas. O controle da pressão arterial é, em geral, obtido após alguns dias de 
tratamento. 
1. INSULINA HUMANA – NPH 
 
A NPH (Neutral Protamine de Hagedorn) é a insulina exógena mais utilizada e prescrita para 
diabéticos insulino-requerentes. A NPH é o composto insulínico mais barato que se tem 
disponível no mercado. 
A insulina exógena NPH é bastante irregular em sua atividade. Observa-se que sua ação se inicia 
cerca de 1 às 4h após sua aplicação, que ela tem um pico de ação entre 5 às 12h após sua 
aplicação e que tem uma duração também variável entre 12 às 24h. Sua cinética varia de acordo 
com vários fatores, tanto inter quanto intra-indivíduos. Por exemplo, depende da temperatura, 
do local da aplicação, da profundidade que alcançou no tecido onde foi injetada (tamanho da 
agulha), da resistência periférica do tecido e capilaridade local (camada de gordura local e 
circulação sanguínea), da dose, do grau de purificação, da procedência/laboratório e talvez de 
outros fatores ainda. 
Ferimento por Arma de Fogo 
BALÍSTICA DAS FERIDAS 
A balística é a ciência do movimento dos projécteis. A balística pode dividir-se em 3 categorias:1. 
Balística Interna (estudo dos projécteis no interior do cano da arma.2. Balística Externa (aborda 
o estudo dos projécteis durante o seu voo)3. Balística Terminal (estuda a penetração/embate 
dos projécteis em sólidos).4. Balística das Feridas (estuda a penetração dos projécteis em tecidos 
moles).MECÂNICA DOS FERIMENTOS POR BALA - O tipo de ferimento provocado por um 
projéctil depende em muito da tendência de um determinado projéctil para entrar em 
cambalhota (perder o seu ponto de equilíbrio). Um projéctil curto e de alta velocidade é mais 
propicio a dar rapidamente uma cambalhota ao entrar em contacto com tecidos vivos. Tal 
situação provoca uma maior destruição de tecido e aumento da transferência de energia 
cinética (EC) do projéctil ao alvo. A longa distância uma bala mais longa e mais pesada dispõe de 
mais EC ao embater no alvo, mas pode penetrar de tão facilmente que abandona o alvo ainda 
com muita da sua restante energia cinética. Uma bala com baixo valor de EC e dispondo de um 
desenho tal que consiga transmitir toda a sua EC ao alvo, pode provocar uma destruição de 
tecido bastante significativa (o alvo tem de estar próximo). Os danos produzidos por balas em 
tecidos vivos podem ser dos seguintes tipos:1. Laceração e Esmagamento – Balas de baixa 
velocidade, pistolas e revólveres, que viagem a menos de 330 m/Seg. provocam virtualmente os 
seus danos por esmagamento.2. Cavidades – A cavidade permanente é significativa com 
projécteis que viajam a mais de 330 m/Seg. A cavidade permanente é provocada pela trajectória 
da própria bala. O diâmetro resultante da cavidade permanente varia mas é normalmente maior 
que o diâmetro da bala.Em ferimentos por balas de alta velocidade, dá-se um efeito adicional 
denominado por formação da cavidade temporária. A cavidade temporária é produzida pela 
elevada transferência de energia cinética ao tecido; esta cavidade pode ser 30 vezes superior ao 
diâmetro da bala e ocorre num tempo aproximado de 5 a 10 milissegundos, alcançando pressões 
na ordem das 100 a 200 atmosferas (10 a 20 kg/cm2). Esta cavidade entra em colapso de modo 
pulsante. Se a pressão da cavidade temporária exceder o limite elástico do tecido, o órgão 
atingido pode rebentar e surgirá uma enorme cavidade permanente. Órgãos com pouca 
elasticidade são mais susceptíveis a este efeito de rebentamento, P.e., o fígado. Órgãos pouco 
densos e com alta elasticidade estão relativamente protegidos, P.e., pulmões. Órgãos tais como 
músculos e pele, os quais dispõem duma densidade similar ao fígado mas com alta elasticidade, 
estão relativamente protegidos. Ferimentos na cabeça por balas a alta velocidade produzem 
ferimentos do tipo rebentamento devido à formação da cavidade temporária. 
Diagnósticos enfermagem 
1. Dor relacionada aos ferimentos evidenciada por queixa do paciente; 
2. Padrão respiratório ineficaz relacionado ao trauma e evidenciado por dispnéia; 
3. Risco para alteração da temperatura corporal relacionado aos dispositivos invasivos; 
4. Risco para déficit no volume de líquidos relacionado ao sangramento dos ferimentos; 
5. Integridade da pele prejudicada relacionado aos ferimentos evidenciado por rompimento da 
pele; 
6. Medo relacionado ao desentendimento evidenciado por relato do paciente; 
7. Déficit no auto-cuidado: banho e/ou higiene, relacionado aos ferimentos, evidenciado por 
repouso no leito. 
Prescrições de enfermagem 
1. Mensurar a dor do paciente; 
2. Verificar sinais vitais no intervalo de 1 em 1hora; 
3. Ofertar oxigenioterapia conforme prescrição; 
4. Elevar a cabeceira da cama 30° para facilitar a respiração; 
5. Realizar balanço hídrico rigoroso; 
6. Realizar curativo, utilizando soro fisiológico 0,9° morno e ocluir com gaze; 
7. Realizar higiene corporal e oral no leito; 
8. Realizar mudança de decúbito; 
9. Oferecer dieta quando liberada; 
10. Manter repouso no leito; 
11. Manter vias aéreas permeáveis; 
12. Realizar ausculta pulmonar e cardíaca; 
13. Relatar a aceitação de alimentos; 
 
Referências BIBLIOGRÁFICAS 
SMELTZER, S. C. & BARE, B. Brunner & Suddarth – Tratado de Enfermagem Médico-
cirúrgica. Editora Elsevier. 10ª edição. Rio de Janeiro, 2005. 
Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificações 2007/2008 North American 
Nursing Diagnósticos association: Artmed, 2008 
AME Dicionário de Medicamentos na Enfermagem. Editora de Publicações Biomédicas 
Ltda. 4ª edição. Rio de Janeiro, 2006. 
benedet, s. a. & bub, m. b. c.; Manual de Diagnóstico de Enfermagem: Uma abordagem 
baseada na Teoria das Necessidades Humanas Básicas e na Classificação Diagnóstica 
da NANDA. Editora Bernúncia. 2ª edição. Florianópolis, 2001. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ADMISSÕES 
 
Paciente admitido nesta unidade, procedente de casa, trazida pelo SAMU, trazido pelo CBMDF, 
trazido pela equipe de atendimento da BR040, devido quadro de crises convulsivas recorrentes, 
acidente automobilístico (carroxcarro/ carroxmoto/motoxmoto), atropelamento, vítima de PAF, 
vítima de PAB . Chega em maca, em protocolo de trauma, acordado, consciente, orientado, 
respiração espontânea em ar ambiente, mantendo satO² 98%, ausência de lesões. 
Desorientado, dispneico, ECG: Alimentação VO, informa ultima ingesta a 1 dia. Informa 
eliminações fisiológicas. 
Patologias Prévias/Alergias: 
Nega outras comorbidades. 
 
EXAME FÍSICO 
Estado geral: Emagrecido, desidratado, glasgow 15, PA 138×90 mmHg, FR 12irpm, FC 98bpm, 
Tax: 36.7°C, SatO² 98%, Glicemia: mg/dL 
Cabeça: Pupilas isocóricas e fotorreativas, anisocóricas, não-fotorreagentes, mucosas 
hipocoradas e hidratadas; 
Tórax: expansibilidade simétrica, não simétrica. Lesões. Dispositivos: dreno de tórax (direito, 
esquerdo) 
ABD: Globoso, flácido, doloroso a palpação de hipocôndrio e flanco direito, RH diminuídos; 
Membros: Pulsos filiformes, irregulares, pulsos normais, ausência de edema; 
Genitália: Higiene e integridade preservadas. 
 
CONDUTAS: 
( ) Posicionado no leito e cardiomonitorizado 
( ) Suporte Ventilatório: __________ 
( ) Puncionado AVP, membro ________, jelco n°___ 
( ) Puncionado AVC, local ________, curativo ____________ 
( ) Realizado SVD, n°____, injetado ___ ml de AD, refluiu ____ml de diurese ________ 
( ) Coletado urina para EAS 
( ) Instalado SNE n°___, testes _______ aguarda radiografia de controle______ 
( ) Coletado sangue para gasometria 
( ) Coletado sangue para exames laboratoriais 
 
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 
( ) Troca de Gases Prejudicada 
( ) Padrão Respiratório Ineficaz 
( ) Ventilação Espontânea Prejudicada 
( ) Risco de Infecção 
( ) Risco de Integridade da Pele Prejudicada 
( ) Integridade Tissular Prejudicada 
( ) Risco de Quedas 
 
INTERVENÇÕES 
– Monitorar nível de consciência 
– Manter vigilância hemodinâmica 
 
PENDÊNCIAS 
-Aguarda transferência para hospital 
– Aguarda realização de RX 
– Aguarda TC de Crânio 
 
PROCEDIMENTOS 
 
ACESSO VENOSO CENTRAL 
Realizado punção de AVC em VSCD/VSCE/VJID/VJIE/ VFD/VFE pela equipe da Cirurgia Geral. 
Realizado curativo oclusivo em local de inserção, limpeza com SF 0,9% e clorexidina alcoólica/ 
álcool 70%. Oriento troca após 24h. 
Curativo após 24horas. 
Realizo Curativo em AVC. Óstio sem sinais flogísticos/hiperemiado/com exsudação purulenta. 
Limpeza com SF0,9. Antissepsia com álcool 70%/clorexidina alcoólica. Uso: curativo adesivo 
transparente. Troca: a cada 7 dias, se houver sujidade ou perda de adesividade. 
 
CURATIVO 
Evolução de Curativo 
 – Localização: 
Face, Cabeça (região occipital, temporal, parietal, frontal), Pescoço, Região Clavicular, Tórax 
(anterior, posterior), MSD, MSE, Braço, Antebraço, mão, quirodáctilos (1º, 2º, 3º, 4º, 5º), 
Trocantérica (D ou E), Sacral, Sacrococcígea, MID (região distal, medial, proximal, coxa, poplítea, 
crista ilíaca), MIE, pés, calcâneos, pododáctilos (1º, 2º, 3º, 4º, 5º). 
 – Categoria da lesão: 
Lesão por pressão ( I, II, III, IV, não estadiável), lesão traumática (lacerante – bordas irregulares, 
incisas – bordas rgulares), lesão em cicatrização por 1ª intenção, lesão por queimadura, lesão 
por PAB, lesão por PAF, escoriação. 
– Aspecto: 
Extensão (Comprimento:____cm/Largura:_____cm). Ferida plana/ superficial/ 
profunda/cavitária. 
Bordas maceradas/aderidas/descoladas/regulares, irregulares/hiperqueratose/espessas. Odor 
discreto, intenso/ 
Tecidos presentes de granulação, de epitelização, necróticos, esfacelo. Com/Sem exposição 
óssea. 
Exsudação serosa/sanguinolenta/ purulenta/piosanguinolenta de quantidade 
discreta/moderada/intensa. 
Pele perilesional íntegra/com descamação/hiperemiada/ com crosta. 
 – Procedimento 
Realizada limpeza com SF0,9% aquecido. Realizada antissepsia com álcool 70%. Realizada 
degermação com clorexidina degermante. Realizado desbridamento mecânico. 
Cobertura utilizada: gaze seca, AGE, Petrolatum, Alginato, Carvão Ativado com Prata, Aquacel, 
nylon impregnado com prata, placa de hidrocolóide, placa hidrocelular, colagenase, hidrogel. 
Fixação: esparadrapo, micropore, atadura. 
Troca prevista para: _____/____, ou em dia anterior se houver saturação da cobertura. 
Realizo orientações quanto a conservação do curativo até a próxima troca. 
 
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 
Realizado intubação orotraqueal, tubo nº 7,5, fixação em número 22, insuflado cuff com 10ml 
de ar. Paciente acloplado a VM modo PC, FiO² 80%, PEEP 6, FR 14irpm. Em sedoanalgesia com 
midazolam (amp) e fentanil (amp). 
 
SONDA NASOENTÉRICA 
Realizada passagem de SNE (sonda de Dobbhoff) , n° 12, em narina direita. Verifico retorno de 
conteúdo gástrico e ausculta positiva. Realizada fixação com esparadrapo, micropore, curativo 
adesivo. Oriento permanência em decúbito lateral direito para facilitar migração da sonda. 
Aguarda radiografia de controle para retirar fio guia. Realizo orientações ao acompanhante em 
relação aos cuidados para manutenção da localização da sonda. Liberar dieta em 3h e verificar 
sinais de intolerância. 
 
SONDA NASOGÁSTRICA 
Realizada passagem de sonda nasogástrica, nº ___, em narina D/E com o objetivo de 
descompressão gástrica. Verifico retorno de conteúdo gástrico e ausculta positiva. 
Procedimento realizado sem intercorrências. Realizo orientações ao acompanhante em relação 
aos cuidados para manutenção da localização da sonda. Anotar diariamente volume presente 
na bolsa coletora. 
SONDA VESICAL DE DEMORA 
Realizado cateterismo com Sonda Foley, n° 18. Antissepsia com PVPI aquoso. Injetado 20ml de 
AD. Verifico retorno de 200ml de diurese de aspecto amarelo claro, concentrado, colúrico. 
Realizada identificação em bolsa coletora. Procedimento realizado sem intercorrências. Realizo 
coleta de urina para EAS. 
EVOLUÇÃO DIÁRIA / PACIENTE CONSCIENTE 
Paciente consciente, glasgow 15, orientado, comunicação preservada, deambulando com 
auxílio/sem auxílio, respiração espontânea/ com suporte de O² por cateter nasal tipo óculos/ 
por Máscara de Venturi a 3l/min, mantendo satO² de 98%, não apresenta desconforto 
respiratório. PA: 120X80mmHg. Glicemia: ____mg/dL .Temperatura: ºC Dieta 
zero/pastosa/livre. Em uso de AVP em MSD/MSE pérvio, sem sinais flogísticos. Evacuação 
ausente/presente. Diurese presente sem/com uso de dispositivos acessórios. Banho no leito 
com auxílio da equipe de enfermagem/Banho de aspersão. Queixa cefaleia/ dor abdominal. 
Apresentou pico hipertensivo/estado febril/agitação durante a madrugada. 
Condutas: 
– Realizado posicionamento no leito; 
– Verificado SSVV; 
– Realizada orientaçõesquanto a exames solicitados 
 REMOÇÃO SAMU 
Realizado contato às ____h com enfermeira _______ da equipe SAMU/DF sob protocolo nº 
__________. 
Hospital de Destino: ________. 
Profissional que irá receber paciente: ____________. 
Às 20h equipe SAMU/DF chega à unidade para transferência da paciente. 
Paciente vítima de acidente automobilístico (carro x carro). Trazido às ____h pela equie SAMU, 
CBMDF, Via 040 sob protocolo de trauma. A mesma encontra-se com TOT nº 7,5. Cuff insuflado. 
Fixação em nº 22. Sedonalagesia com midazolam+ fentanil em BIC a 10ml/hora. Com DVA 
(noradrenalina amp) em BIC a 5ml/hora. AVC em _____. AC: BNF, 2t. AP: MV+/ 
roncos/sibilos/estertores/creptações. TEC< ou > 2s. SVD nº: Edema em MMII: ++/++++. Lesões: 
Realizado Raio X: 
ÓBITO 
Paciente (Michel Temer) evoluiu a óbito às 20h, realizado cuidados pós-morte e invólucro, 
encaminhado ao necrotério. Realizado contato com familiares. Declaração de óbito 
preenchida/aguardando necropsia. 
RCP 
Paciente (Luiz Inácio Lula da Silva) evolui com PCR, ritmo (assistolia, AESP, TVSP, FV) às 22h, 
realizado 5 ciclos de reanimação, administração de 10amp de adrenalina, 2amp amiodarona, 
1amp succinilcolina OU administrado choque (____J). Paciente apresentou retorno da circulação 
espontânea, sendo acoplado a VM modo PC, fiO² 80%, PEEP 6, FR 14irpm, procedimento sem 
intercorrências. OU Paciente (Dilma Rousseff) evoluiu a óbito às 23h. Realizado cuidados pós-
morte e invólucro, encaminhado ao necrotério. Realizado contato com familiares. Declaração 
de óbito preenchida/aguardando necropsia.