Melanoma: Câncer de Pele

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MELANOMA
- Introdução
Neoplasia maligna que se origina nos melanócitos
Dentre os cânceres de pele, são os menos incidentes porém os mais letais > alto risco de metástase
precoce
Está entre as formas mais comuns de câncer em adultos jovens
Quando diagnosticado em estágios iniciais cerca de dois a cada três pacientes apresentam
sobrevida maior que cinco anos
Alta mortalidade quando diagnosticado de forma tardia, podendo chegar a 80% de todas as mortes
causadas por câncer de pele
Tendência ao aumento global da doença
- Fatores de risco
Radiação ultravioleta, presente na luz solar, é o maior agente etiológico
associado ao melanoma
Exposição solar intermitente, alta intensidade durante curto período
Histórico familiar
Tendência a queimar, incapacidade de se bronzear
Cabelos ruivos
Defeitos na reparação do DNA (ex: xeroderma pigmentoso)
Obs: acima estão os fatores de risco, mas pode ocorrer em negros
também
Nevos melanocíticos
Nevos displásicos (não é melanoma nem 100% vai virar melanoma, mas
é fator de risco)
Nevos congênitos (particularmente lesões axiais grandes com múltiplos
satélites)
Efélides
Histórico pessoal de melanoma
MELANOMA EXTENSIVO SUPERFICIAL
Tipo mais comum
70% de todos melanomas
Mais frequente em tronco de homens e pernas de mulheres
Pode aparecer “de novo” (aparece de uma lesão nova, não vem de um
apinta) ou em nevo preexistente
Mácula assintomática, marrom a enegrecida, com variações de cor,
podendo ter pápula ou nódulo associado (crescimento radial)
Regressão pode ser vista (resposta imunológica contra as células tumorais
- forma fibrose)
Para biópsia, pegar a região do nódulo, pois é a região mais espessa
Mácula com tons castanhos mais escuro e mais
claro, mal delimitado, em dorso
Máculas com tons acastanhadas, com meio roseo
e centro azulado
Mácula com tons acastanhados e róseos, bordas
irregulares
MELANOMA NODULAR
Segundo tipo mais comum
Diagnosticado, mais frequentemente, em pacientes na sexta década de vida
15 a 30% dos melanomas
Ocorre em qualquer local, sendo mais observado em tronco, cabeça e
pescoço
Nódulo azul a enegrecido, algumas vezes róseo ou avermelhado, pode ser
ulcerado ou sanguinolento
Prognóstico ruim > mais espesso
Nódulo enegrecido em asa nasal
MELANOMA LENTIGOMALIGNO
Minoria dos melanomas cutâneos (até 15%)
Mais frequente na sétima década de vida
Mais frequente em face (nariz e bochecha)
Mácula de crescimento lento, assimétrica, variações de cor e bordas
irregulares
Surge do lentigo maligno (melanoma in situ)
MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL
Tipo incomum
5 a 10% dos melanomas
Sétima década de vida
Palmas, plantas ou aparelho ungueal
Representa uma porcentagem desproporcional em negros (até 70%) e
asiáticos (até 45%) como resultado de uma relativa escassez de melanomas
diagnosticados nesses grupos
Mácula assimétrica, marrom a negra, com variação de cor e bordas
irregulares
Dificuldade diagnóstica, detecção tardia
Diagnóstico diferencial: nevo hipercromico, … racial
MELANOMA E GRAVIDEZ
Hormônios que estimulam melanócitos (progesterona)
Escurecimento de nevos melanocíticos
Não foi evidenciada associação entre alterações hormonais durante a gravidez e piora do
prognóstico
Cirurgia com anestesia local é tratamento de escolha em pacientes com melanoma estágio I ou II
Em estágios avançados, discutir com pacientes vantagens e desvantagens de quimioterapia
Não há estudos evidenciando efeito adverso do uso de contracepção hormonal no desenvolvimento
do melanoma
MELANOMA NA INFÂNCIA
Raro
Fatores de risco similares a dos adultos
Nevo Melanocítico Gigante (> 20 cm)
Melanomas com características de Nevo de Spitz são mais
frequentes nessa faixa etária (diagnóstico diferencial)
Tratamento similar ao adulto
OUTROS VARIANTES DEMELANOMA
Melanomas amelanóticos - lesão sem pigmento
Melanomas nevóides
Melanoma “spitzoide”
Melanoma de células pequenas
Nevo azul maligno
Melanoma Neurotrópico/ desmpoplásico/ fusiforme
Melanoma de células claras: melanoma de partes moles
Melanoma tipo animal
Melanoma ocular
Melanoma de mucosa
- Diagnóstico diferencial
Nevos atípicos (displásicos, Clark)
CBC pigmentado
Queratose Actínica Pigmentada
Melanoníquia longitudinal (unha com estrias escuras)
Nevo Azul
Nevo de Spitz
Queratose Seborreica
Hematoma subungueal
Hemangioma trombosado, angioqueratoma
NEVOMELANOCÍTICO ATÍPICO (DISPLÁSICO)
Designação clínica controversa para nevos que apresentam alterações
morfológicas
Assimetria, bordas irregulares, alterações de cor
A imensamaioria é clinicamente estável, no entanto algumas lesões
podem evoluir para melanoma > não tira todo nevo displásico
Conformação de ‘ovo frito’
Síndrome dos Nevos Displásicos
- Diagnóstico
Todo profissional de saúde deve estar atento
Regra “ABCDEF”
Autoexame da pele
Atentar para lesões novas, alteração de cor, tamanho ou textura de lesão prévia, dor ou prurido,
sangramento
Orientar familiares a observar a pele
- Suspeita clínica (regra ABCDE)
A (assimetria) - se quando a lesão for dividida em
quatro, as partes são diferentes
F - sinal do patinho feio
- Dermatoscopia
A sensibilidade (% de melanomas corretamente diagnosticados) do
diagnóstico do melanoma a “olho nu” gira em torno de 70%
A dermatoscopia aumenta essa sensibilidade para 90%
- Biópsia
O exame anatomopatológico é padrão ouro
A biópsia excisional (margem 2 mm, no máximo) > não é
recomendado margem ampla , pois muda a anatomia da região
Biópsia incisional pode ser considerada em algumas situações
Se biópsia incisional: preferir áreas mais escuras e/ou papulosas
e/ou espessa (nódulo)
Guiadas por dermatoscopia
Margens amplas na abordagem inicial não são recomendadas,
porque devemos preservar a trama linfática local
Em membros deve ser feita no sentido longitudinal
Em tronco, cabeça e pescoço seguindo as linhas de Langer
O laudo AP deve conter:
Comprometimento e distância de margens
Presença ou não de invasão de derme
Se neoplasia invasiva:
A) Espessura tumoral (Breslow = espessura tumoral)- mais forte preditor de sobrevida !!!! -
IMPORTANTE
B) Índice mitótico - se tem mitose, pior prognóstico
C) Presença ou não de ulceração
D) Microssatelitose/ satelitose
- Histopatologia domelanoma
Proliferação assimétrica de melanócitos
Melanócitos atípicos
Mitoses
Melanócitos pagetóides
- Prognóstico
Espessura do tumor (< ou igual a 1 mm baixo risco, >1 mm alto risco) - quanto pior o Breslow, pior
prognóstico
Ulceração
Idade
Sexo (somente para doenças localizadas, homens com pior prognóstico)
Locais anatômicos (tronco, cabeça e pescoço com pior prognóstico que extremidades)
Número de linfonodos envolvidos
Linfonodos regionais sobrecarregados do tumor (metástases nodais palpáveis com pior prognóstico
que não palpáveis)
Sítio de metástase a distância (metástases viscerais com pior prognóstico do que não viscerais-
pele, subcutâneo, linfonodos)
- Microestadiamento
Breslow (mede a espessura do tumor - do estrato córneo até a última célula tumoral)
Clark
I: confinado a epiderme
II: invade a derme papilar
III: derme reticular superficial
IV: derme reticular profundo
V:invade tecido gorduroso
* Usado no estadiamento, para diferenciar lesões Ia e Ib
- Regressão
Resposta imune ao tumor
- Estadiamento (não precisa decorar)
- Conduta nomelanoma primário (estágio I e II)
Excisão cirúrgica com margens laterais apropriadas, de acordo com o Breslow
A ampliação da margem deve ser feita, preferencialmente, entre 4 a 6 semanas da biópsia inicial
Em relação às margens profundas, não há consenso como ocorre nas margens laterais: quando
possível ressecar até fáscia muscular ou até subcutâneo profundo, dependendo da localização do
tumor
Obs: atualmente não tira fáscia muscular, biópsia até TECIDO GORDUROSO (margem profunda)
Cirurgia micrográfica de Mohs: método muito útil para tratar lesões em áreas que seja importante
preservar tecido são, como face.
O uso de métodos terapêuticos alternativos para tratar LM ou Mis, especialmenteos não cirúrgicos
( imiquimode e radioterapia) é justificado em pacientes sem condições cirúrgicas ou casos em que a
cirugia possa causar grande dano funcional
OBS: margens recomendadas de acordo com a espessura do tumor
- Conduta nomelanomametastático regional (estádio III)
Biópsia de linfonodo sentinela de acordo com indicações
Terapia adjuvante: modificadores da resposta biológica recombinantes, particularmente IFN- alfa
Obs: biópsia de linfonodo sentinela não aumenta sobrevida do paciente, consegue fazer um
estadiamento melhor do paciente
Linfonodo sentinela: primeiro sítio de deposição de células metastáticas do melanoma
Definição adequada de estadiamento e prognóstico do paciente com melanoma e pesquisa daqueles
candidatos à terapia adjuvante
Não há comprovação que cause impacto na sobrevida
Obs: Indicação de pesquisa de linfonodo sentinela
< 0,8 mm sem ulceração = não faz
< 0,8 mm de Breslow apenas se tiver ulceração
> 4 mm de Breslow não faz, porque provavelmente já tem metástase
OLHAR AUDIO
- Conduta nasmetástases a distância (estádio IV)
Avaliação do paciente com doença metastático suspeita
Histórico médico e exame clínico
TC tórax, abdome e pelve
RNM cérebro
Marcadores sorológicos como s 100
Cirurgia: ressecção de metástases pode constituir excelente paliativo
Radioterapia: melanoma avançado sintomático ( dor associada a metástases ósseas, compressão da
medula espinhal, metástases cerebrais e controle local de doença cutânea)
Terapia sistêmica
Quimioterapia: dacarbazina
Imunoterapia: infusão de efetores do sistema imune como citocinas, células Killer ou anticorpos/
altas doses de IL 2
Quimioimunoterapia: modificadores da resposta biológica e quimioterapia; altas doses de IFN- alfa
ou IL- 2 com quimioterapia
Terapia alvo molecular: estudos moleculares identificando vias genéticas envolvidas na progressão
do melanoma
- Novas perspectivas de tratamento
Novas drogas em estudo: Vemurafenibe, Dabrafenibe, Trametinibe: inibidores de quinases usados
em pacientes com mutação BRAF
Ipilimumabe, Pembrolizumabe: anticorpos monoclonais estimulantes do sistema imune
CASO 1: Paciente feminina, 32 anos. Comparece a consulta clínica de rotina,
sem queixas. Sem comorbidades. Uso de ACO. Antecedente familiar de CA de
pele (não sabe o subtipo). No exame físico apresenta lesão abaixo,
assintomática, não sabe descrever há quanto tempo apresenta a mesma
1. Descreva a lesão - Mácula de tons acastanhados mais escuro e mais claro,
com tom azulado; assimétrica; bordas irregulares
2. Qual seria sua conduta - Biópsia excisional com margem de 2mm
3. Quais fatores de risco para malignidade da lesão - Antecedente familiar
CASO 2: Paciente feminina, 24 anos. Queixando- se de pinta nova com
sangramento. Aparecimento há 2 meses. Sem antecedentes familiares de CA
de pele. Fototipo baixo (loira, olhos claros, efélides). Sem comorbidades e sem
uso de medicamentos. Apresentava a lesão a seguir (flanco esquerdo de
abdômen)
1. Descreva a lesão - Nódulo enegrecido, com ulceração; borda bem
delimitada; simétrico
2. Qual sua conduta? - Biópsia excisional com margem 2 mm
3. Nesse caso caberia todas as regras do ABDCE? Não > provavelmente é
melanoma nodular
Supondo que sua conduta fosse biópsia da lesão
1. Como faria a exérese? Linhas de Langer
2. O que esperaria encontrar no laudo histopatológico? Ulceração, índice de mitose, invasão
Diante das imagens à seguir, qual (is) você suspeitaria de malignidade?
Suspeita de malignidade > 1 e 3
1- Mácula em tons acastanhados claros e rosa, com áreas de regressão
2- Nódulo hipercrômico; bordas regulares; simétrica > provável nevo melanocítico
3- Nódulo vinhoso, com eritema perilesional
Quais das lesões abaixo você faria biópsia?
Faria biópsia > 1 e 4
1-
2- nevo melanocítico
3- nevo intradérmico
4- Centro nodular eritematoso; borda macular irregular, com tons acastanhados; assimétrica >
melanoma