Aula 2- Câncer de pele

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1 Ariane Krawczak Wilde Rodrigues Pinto e Nicoly Ricardo Lourenço – ATM26 
TUMORES DE PELE 
 
Cirurgia ambulatorial: 
• Conceito: é o procedimento cirúrgico que não necessita de internação hospitalar 
• Local: deve ser realizado em ambiente hospitalar, com condições de antissepsia similares a 
procedimentos de maior porte 
• Anestesia: geralmente anestesia local ou regional 
• Fatores limitantes da cirurgia ambulatorial: 
Tamanho da cirurgia 
Doente em más condições clinicas 
Cirurgias que exigem cuidados especiais (sondas, drenos) 
Cirurgia com potencial para complicações hemorrágicas (CV, cirurgias de hemangiomas) 
Cirurgias com uso de drogas especiais (geralmente uso de anticoagulantes, como heparina) 
Pacientes com doenças que favoreçam infecções (pacientes que são considerados 
imunossuprimidos, diabetes, HIV) 
 
Tumores de pele: 
 
1) Tumores cutâneos e subcutâneos benignos: 
São extremamente frequentes 
Grande maioria dos tumores de pele (e podem ser tratados de forma ambulatorial) 
• Corno cutâneo 
• Ceratoacantoma 
• Queloide 
• Hemangioma 
• Lipoma 
• Neurofibroma 
• Neuroma 
• Cisto sebáceo 
 
a) Hemangioma: 
 
Hemangioma em território de artéria facial (de grandes proporções). Pelas 
grandes proporções, não pode ser tratado ambulatorialmente, mas sim por 
cirurgião vascular. 
 
 
Hemangioma próximo ao couro cabeludo, em forma de moeda (que 
provavelmente vai precisar de anestesia geral e enxerto) 
Os hemangiomas não podem ser retirados a nível ambulatorial, já que têm 
tendência a alto sangramento (risco de complicações hemorrágicas) 
 
 
 
Hemangioma palpebral congênito traumatizado 
 
 
 
 
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b) Corno cutâneo: 
Corno cutâneo: ceratoacantoma (camada que simula um pequeno 
chifre) 
 
 
c) Cisto sebáceo: 
Cisto sebáceo em couro cabeludo (geralmente são múltiplos; cuidado, 
pois o couro cabeludo sangra bastante. Então, nunca devemos 
prometer para o paciente que vai ser possível retirar todos) 
 
 
d) Queloide: 
Após retirada de sinal. Causa prurido intenso e sensação de 
queimação. Frequente na raça negra (gene causador do queloide, 
relacionado ao genótipo e não ao fenótipo). 
 
 
Biópsia: 
Quando estamos diante de tumores de pele, sempre é necessário realizar a biópsia. 
Sempre vai ao laboratório anatomopatológico para diagnóstico. 
 
• Incisional: só um pedacinho da lesão, com pele normal pro patologista comparar. 
• Excisional: toda a lesão mais a margem de segurança de tecido normal ao redor. 
• Shave biópsia: é a raspagem da lesão; contraindicada pra TU de pele. 
 
 
Incisional x Excisional: quando fazer cada uma? 
A decisão é individualizada, mas existe uma regra: 
 
• A biópsia excisional tem poder terapêutico (já que retira as margens de segurança além do 
tumor). Logo, deve ser preferida em lesões pequenas; por exemplo, uma lesão de 0,5 cm no 
antebraço. 
PADRÃO OURO PARA TUMORES DE PELE: BIÓPSIA EXCISIONAL 
 
• Em casos de mutilação, como uma lesão na face, na pele da mão, entre dedos, na orelha, 
indica-se a biópsia incisional, já que pode deixar defeito estético. 
 
 
Suspeita de malignidade: 
Linhas de força: quando forem feitas biópsias excisionais ou incisionais nos 
membros e houver suspeita de malignidade, as incisões devem ser 
longitudinais (mesmo que contrariem as linhas de força). Isso deve ser feito 
para que seja possível ampliar as margens de segurança caso haja suspeita de 
malignidade no exame anatomopatológico. 
 
Conclusão: incisões longitudinais sempre que existir suspeita de malignidade. 
 
 
 
 
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2) Tumores cutâneos e subcutâneos malignos: 
O que determina malignidade é a capacidade de infiltração nas estruturas adjacentes (tanto 
localmente quanto à distância). 
Tipos: 
• Carcinoma basocelular 
• Carcinoma epidermoide 
• Melanoma maligno 
 
Principal fator de risco: exposição ao sol 
• Radiação ultravioleta: UVA e UVB. 
• Exposição crônica: carcinomas bem diferenciados 
• Exposição intensa e intermitente: melanoma maligno 
 
OBS: Bem diferenciados: carcinoma basocelular e epidermoide (trabalhadores braçais, com 
exposição de longa data). Pessoas que são expostas a grande intensidade de radiação por curto 
período de tempo (exemplo: tomando sol) estão mais predispostas ao melanoma maligno. 
 
OBS 2: Lembrar que, quando falamos de pele, o maior fator causal é a exposição à luz solar 
(radiação UV, que não tem a ver com calor e frio (radiação IV), já que nos polos temos maior 
exposição UV). 
 
a) Carcinoma basocelular: 
• Câncer mais comum em brancos nos EUA 
• 77% dos casos de câncer de pele 
• Lesão ulcerada com hiperceratose em área de exposição solar 
• Crescimento local invasivo* 
• Raramente metastático 
• Geralmente face e em região cervical 
• Crescimento lento (mas tem grande potencial de causar mutilações se negligenciado) 
• Tratamento: cirurgia radical com margem livre (não precisa de margem de segurança pois não 
tem infiltração horizontal) 
 
*O crescimento do carcinoma basocelular é pra baixo (vertical): cutâneo, subcutâneo, músculo, osso. 
Ele não se espalha de forma horizontal. Raramente o crescimento é metastático e recidivas são 
frequentes. 
 
Temos 2 exemplos de carcinomas basocelulares em graus de evolução 
diferentes nessa foto: 
 
• A pequena, próxima ao olho, é papiliforme, tipo pérola, brilhante. 
Ela é a lesão inicial do carcinoma basocelular (lesão precursora). 
• A lesão grande é avançada, com borda elevada, bem definida, 
necrose central e centro afundado (deprimido) e necrótico: analogia 
do formato da pizza pelas bordas elevadas. 
 
• Nessa imagem, vemos que há reação inflamatória do subcutâneo associada ao tumor (por isso 
a lesão fica tão vermelha). 
 
 
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Nesse caso é bem comum invadir o processo mastoideo. 
 
 
 
 
Sem infiltração horizontal, base necrótica, margens elevadas e 
definidas, sem inflamação à volta e com telangietasias ao redor, além 
de alguns filamentos de fibrina na lesão 
 
 
 
Grande carcinoma basocelular – invadindo esternocleidomastoide; 
borda elevada e sem muita reação inflamatória ao redor 
 
 
 
Cirurgia micrográfica de Mohs: 
• Usada para tratamento de carcinoma 
basocelular. A cirurgia se mostra segura (já que a 
maioria das lesões são na face ou no pescoço e 
poderiam causar grandes deformidades). 
• Técnica cirúrgica em que a lesão é dividida em 4 
quadrantes para mandar para o patologista fazer 
a biópsia. 
• Se o patologista disser, por exemplo, que o 
quadrante inferior esquerdo ainda está 
comprometido, vamos na lesão e ampliamos a 
ressecção do quadrante inferior esquerdo. Isso é 
muito importante porque no carcinoma 
basocelular basta a margem livre para que o 
paciente seja considerado curado. 
 
 
b) Carcinoma espinocelular: 
• Pacientes idosos 
• Área de exposição solar 
• Localização: frequente no tronco, mãos, pés, braços (típico nos trabalhadores braçais, muito 
expostos ao sol) 
• Lesão infiltrativa, ulcerada, de borda rasa, endurecida; infiltra horizontalmente. 
• Metástases para linfonodos regionais (lembrar que essas metástases são tardias: geralmente 
ocorrem nos tumores negligenciados) 
• Tratamento: cirurgia radical com margem mínima de 0,5cm (aqui já preciso de uma margem de 
segurança mínima, diferente dos carcinomas basocelulares) 
• Muito comum em idosos. Diferente do basocelular, tem bordas avermelhadas, que podem ser 
elevadas também, em formato de vulcão. 
• São lesões vegetantes (diferente do basocelular, sem fundo necrótico. Toda a lesão pode ser 
necrótica). 
 
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Característica elevada do carcinoma espinocelular 
 
 
 
Base infiltrada, característica de vulcão, com inflamação ao redor. 
 
 
 
 
 
Toda a lesão é necrótica. Não tem apenas um fundonecrótico (como 
ocorre no carcinoma basocelular). 
 
 
 
Lesão muito necrótica com queimaduras de primeiro e segundo graus, já 
que o paciente tratava empiricamente com babosa, criolina e água 
fervente. 
 
 
 
 
Carcinoma epidermoide de pé 
(ao exame, descobriu-se que a paciente já possuía metástases em 
linfonodos inguinais – imagem abaixo) 
 
 
 
Como possuía metástase, foi submetida também à cirurgia de 
linfadenectomia inguinal radical. 
 
 
c) Melanoma: 
• Tem origem nos melanócitos 
• 7 – 10% dos tumores malignos 
• Grande aumento na incidência nos EUA 
• 40.300 casos / ano com 7.300 mortes nos EUA 
• Muito agressivo (com alta morbimortalidade) 
• Crescimento rápido (cresce rapidamente tanto em invasão local para tecidos adjacentes 
quanto se disseminando por vias linfáticas e hematogênicas) 
• Grande poder de metastização 
• O comportamento clínico do melanoma é diferente de todos os outros. A história clínica não 
pode ser correlacionada aos outros tumores. 
• Tipo de tumor que parece não seguir nenhuma regra quanto a sua disseminação 
(normalmente, nos carcinomas, temos primeiro crescimento local, depois crescimento linfático 
e, por fim, o hematogênico. No melanoma, não há nenhuma regra: podemos ter lesões 
pequenas já associadas com disseminação hematogênica) 
 
 
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Características da lesão (ABCD): 
• Assimetria (dividindo a lesão ao meio, um lado não é superponível ao outro) 
• Bordas irregulares (bordas retilíneas ou serrilhadas) 
• Cor variada ou Crescimento acentuado, com regressão (várias tonalidades) 
• Diâmetro maior que 6 mm (é o tamanho da borrachinha atrás do lápis) 
 
Basta 1 sinal de alerta para que o paciente seja encaminhado para o dermatologista (que faz a 
dermatoscopia) ou direto para a cirurgia fazer a biópsia. 
Nem toda lesão que tem sinal de alerta é necessariamente um melanoma, mas deve ser submetida à 
biópsia (ou pelo menos à dermatoscopia). 
 
Tipos de melanoma: 
• Espalhamento superficial (70%)* (melhor prognóstico) 
• Melanoma nodular (15 – 30%) 
• Lêntigo maligno (4 – 10%)* (melhor prognóstico) 
• Melanoma acral (2 – 8%): geralmente acontece em áreas de não exposição solar, como o leito 
ungueal, palma da mão, planta do pé; mais comum em pacientes negros. 
 
Biópsia: 
Segue a mesma regra: 
• Incisional 
• Excisional (preferência) 
• Shave biópsia (contraindicada pra TU de pele) 
 
 
Estadiamento local 
 
1) Escala de Clark: 
Nos diz a possibilidade do melanoma se espalhar, localmente ou à distância; função prognóstica, 
assim como a escala de Breslow. O diagnóstico em si só é feito com o anatomopatológico 
I – epiderme 
II – derme papilar 
III – derme reticular 
IV – hipoderme 
 
2) Escala de Breslow: 
Com o avanço das técnicas de microscopia ótica, tornou-se possível medir em mm o grau de 
infiltração; classifica em espessura; função prognóstica. 
I – até 0,75 mm (8,3%) (97%) 
II – 0,75 a 1,5 mm (20,2%) (87%) 
III – 1,5 a 4 mm (36,6%) (67%) 
IV – maior que 4 mm (40%) (40%) 
 
Quando o melanoma é metastático = sobrevida de 6 a 9 meses até 2013 
Porém com as novas drogas (terapia alvo ou imunoterapia) a sobrevida, para metástases que não 
sejam cerebrais, hepáticas e ósseas, pode chegar a até 24 meses (uma das maiores descobertas da 
medicina nos últimos 10 anos) 
 
 
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Estadiamento: 
Tamanho do tumor e grau de disseminação 
• T0 = melanoma in situ 
• T1 = chega até camada basal 
• T2 = atinge a derme papilar 
• T3 = atinge toda a espessura da derme 
• T4 = atinge o tecido subcutâneo 
 
Tumor in situ é incapaz de dar metástase (de T1 
para frente, porém, já tem contato com vaso e, por 
isso, mais capacidade de metastatizar). 
 
 
Sobrevida em cinco anos: 
Já incluindo as drogas novas para melanoma: 
• T0, T1 e T2= 98,4% de SV em 5 anos (isso porque esses 
pacientes são tratados exclusivamente com cirurgia 
radical com margem de segurança – ressecção 
cirúrgica ampla) 
• T3 (melanoma regional, que já atinge os linfonodos) = 
63,6% de SV em 5 anos 
• T4 (melanoma com metástase hematogênica) = 22,5% 
de SV em 5 anos (maioria tem metástase pulmonar e 
responde muito bem às drogas) 
 
Estadiamento locorregional: 
Exame físico: exame das cadeias de drenagem linfática da lesão primária (saber que lesões em MMII 
drenam para linfonodos da região inguinal e, em MMSS, para axilares e abdominais, que podem 
drenar para qualquer um dos dois). 
• Positivo (linfonodos palpáveis): submeter o paciente a linfadenectomia eletiva 
• Negativo (linfonodos impalpáveis): pesquisa de linfonodo sentinela quando tiver os seguintes 
critérios: 
-Breslow acima de 0,75 mm 
-Drenagem linfática conhecida 
-Menos de 3 meses da ressecção da lesão primária 
-Linfocintilografia 
 
Estadiamento à distância: 
1) Tomografia de tórax (porque os pulmões são frequentemente acometidos) 
2) Tomografia de abdome total (metástases comuns em fígado, em intestino delgado, em adrenal) 
3) Se sintomas: 
• TC de crânio 
• Cintilografia óssea 
 
Tratamento curativo do melanoma: 
O melanoma só se cura com cirurgia. 
Cirurgia oncológica radical com margem adequada com linfadenectomia regional. A linfadenectomia 
depende das indicações (pode ser de linfonodo sentinela ou radical) 
 
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Tratamento adjuvante: 
• Imunoterapia (para todo paciente N1 (linfonodos comprometidos) ou metástases a distância) 
• Radioterapia (exclusivo para metástases ósseas) 
• Novas drogas 
-Nivolumab (anti PD-1) 
-Pembrolizumab (anti PD-1) 
-Dabrafenib (BRAF mutation – terapia alvo) 
 
Tratamento paliativo: 
• Pacientes incuráveis 
• Ressecção local higiênica 
• Derivação intestinal 
• Amputação de membros 
• Metastasectomia (em casos selecionados, em que as metástases aparecem lentamente – o que 
não é a regra; normalmente é contraindicada) 
• Radioterapia (metástase óssea) 
• Novas drogas quimioterápicas 
 
Melanoma – borda irregular, com várias cores dentro da mesma lesão 
(inclusive áreas de pele normal dentro, o que chamamos de áreas de 
regressão), assimétrica 
 
 
Outro melanoma: elevado (chamado melanoma nodular), com bordas 
irregulares (embaixo), e alterações de cor 
 
 
 
Melanoma totalmente irregular, com mais de 5 cm e presença de 
interdigitações 
 
 
 
 
Melanoma irregular, com várias cores dentro da mesma lesão 
 
 
 
Melanoma ungueal: os pontinhos são metástases em trânsito (ou 
satelitose) para a região inguinal – o que é clássico do melanoma e indica 
melanoma avançado 
 
 
 
Melanoma acral, que apareceu na região interdigital dos pés. Paciente 
submetido a amputação de pé e linfadenectomia inguinal 
 
 
 
 
9 Ariane Krawczak Wilde Rodrigues Pinto e Nicoly Ricardo Lourenço – ATM26 
 
Melanoma com metástases em trânsito para a região inguinal 
 
 
 
 
 
Melanoma, com área arroxeada na axila, uma metástase axilar (o 
que indicava linfonodos +) 
 
 
 
 
 
Melanoma metastático e intratável, com satelitose puntiforme