Tumores de Pele

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Dermatologia: Tumores da Pele
Correspondem a 25% de todas as neoplasias malignas, sendo mais incidentes em pacientes de pele clara
acima de 40 anos; são raros em crianças em pacientes negros.
Fator de risco
A exposição excessiva ao sol é o principal, mas existem outros:
● Tabagismo
● Doenças cutâneas prévias
● Exposição a fatores químicos como arsênico e alcatrão
● Exposição a fatores físicos como raios UVA, UVB e luz visível, calor e traumas
● Exposição a fatores biológicos como vírus e hormônios
Classificação
● Tumores não melanoma
○ Carcinoma basocelular (70%)
○ Carcinoma espinocelular (25%)
● Melanoma (5%)
● Outros (<1%)
○ Ex.: sarcomas
1. Carcinoma basocelular (CBC)
Neoplasia maligna mais comum e de melhor prognóstico da pele. Sua origem se dá na epiderme e anexos
cutâneos (p. ex.: unidades pilosebáceas), afinal apresenta a característica de ser estroma-dependente –
precisa de tecido conjuntivo para seu crescimento, que é lento.
Tendo isso em mente, sabe-se que essa neoplasia não se desenvolve em mucosas, palmas das mãos e
plantas dos pés. As células deste tumor se assemelham a células da camada basal da epiderme, referidas
como células basalóides.
As células basalóides (cancerígenas), entretanto, não possuem capacidade de diferenciação e queratinização
normais. Sua capacidade invasiva é localizada, isto é, dificilmente faz metástase – mas faz destruição local da
região onde cresce.
Apresenta maior incidência em indivíduos de pele, cabelos e olhos claros, acima dos 40 anos –
especialmente em homens.
Fatores de risco: exposição solar crônica ao UVA, UVA, luz visível, agentes físicos e químicos.
Lesão mais frequente: pápula translúcida e brilhante de coloração amarelo-palha (perolada), com finas
telangiectasias arboriformes, que atravessam a lesão.
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A localização mais comum é nas regiões expostas ao sol: região cefálica (90%), seguida de tronco e
membros. Existem 4 subtipos:
1. Carcinoma Basocelular Nodular (ou nódulo-ulcerativo)
Inicia-se como uma pápula (<1cm) ou um nódulo (>1cm), que cresce e evidencia bordas cilíndricas: mesmo
quando começa a ulcerar, mantém suas bordas cilíndricas. Possuem aspecto perolado, translúcido e com
telangiectasias.
Na maioria dos casos o paciente não busca o dermatologista devido a essa lesão: trata-se de um achado por
parte do médico dermatologista durante a inspeção de corpo inteiro do paciente.
2. Carcinoma Basocelular Esclerodermiforme
Apresenta áreas de esclerose, assemelhando-se a uma placa de morféia (a região acometida não forma
pregas e fica com o aspecto “repuxado”, parecendo uma cicatriz). A descrição típica é de uma placa
branco-amarelada a eritematosa, escleroatrófica, com áreas de hiperqueratose. Podem ser duras, lisas e às
vezes apresentam telangiectasia.
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3. Carcinoma Basocelular Superficial
Placa eritemato descamativa, discretamente infiltrada, com bordas irregulares e ligeiramente elevadas.
Podem ou não apresentar telangiectasias.
Faz diagnóstico diferencial com outras patologias; sempre considerar a epidemiologia, pode ser o que levará
ao diagnóstico certeiro. Exemplo: em um paciente jovem sem exposição crônica ao sol, essa lesão
provavelmente seria uma micose superficial. Já em um paciente acima de 40 anos, branco, com exposição
solar crônica e tabagista, provavelmente seria carcinoma basocelular superficial.
Em caso de dúvidas, podemos fazer um tratamento para eczema (corticóides) ou anti-fúngicos (micoses
superficiais): se não melhorar com nada, devemos fazer uma biópsia para confirmação do CBC.
4. Carcinoma Basocelular Pigmentado
Apresenta ninhos ovóides de pigmentos. Os outros 3 subtipos anteriores, podem ser adicionalmente
pigmentados, isto é, CBC nodular pigmentado, CBC esclerodermiforme pigmentado e CBC superficial
pigmentado.
CBC esclerodermiforme pigmentado
CBC nodular pigmentado
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Apresentam um brilho distinto, cor mal distribuída e pigmentos bastante enegrecidos, podendo também
apresentar telangiectasias.
Diagnóstico dos CBC
Clínico, podendo ser utilizado o dermatoscópio/lupa como ferramenta de auxílio. O padrão ouro, entretanto, é
a biópsia com análise histológica: pode ser incisional ou excisional – remoção parcial ou completa da lesão,
respectivamente.
A epidemiologia é muito importante no momento do diagnóstico, afinal existe uma faixa etária mais comum e
fatores de risco associados ao desenvolvimento desse CA. Esse tipo de câncer pode ser relatado pelo
paciente como uma “ferida que demora mais de 4 semanas para cicatrizar”.
Não dói a palpação e sangram com facilidade quando há trauma.
Diagnóstico diferencial de CBC
● Carcinoma espinocelular (CEC)
● Doença de Bowen
● LES
● Esclerodermia em placa
● Melanoma
● Ceratose seborreica
● Nevo intradérmico
● Dermatoses ulceradas/vegetantes
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Diagnósticos diferenciais
Tratamento CBC
O padrão ouro é a remoção cirúrgica. Também podem ser feitas: curetagem com eletrocoagulação, rotação
de retalho, enxerto e cirurgia micrográfica de Mohs.
Pode também ser tratado através de medicamentos tópicos (Imiquimod 5% e 5-FU 5% [5-Fluorouracil]), em
especial o CBC superficial. Outras alternativas de tratamento: crioterapia, terapia fotodinâmica ou
radioterapia.
O prognóstico é muito bom e a profilaxia é evitar a exposição crônica ao sol e tabagismo.
2. Carcinoma Espinocelular (CEC)
Também chamado de carcinoma epidermóide, essa neoplasia é originada a partir dos queratinócitos da
epiderme; o estímulo para o desenvolvimento dessa lesão também é a exposição aos raios UV e outros
fatores de risco, que “forçam” a modificação dessas células a se tornarem malignas. Como não é
estroma-dependente, pode surgir em mucosas, palma das mãos e planta dos pés (diferente do CBC).
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É constituído por proliferação atípica das células espinhosas, com capacidade de invasão local, crescimento
rápido e metástases. Ocorre em todas as raças, mas é mais comum em peles claras, sexo masculino e
pacientes acima de 60 anos.
Fatores de risco: físicos (radiação UV), químicos (arsênico), biológicos (HPV), imunossupressão (pacientes
transplantados). Os pacientes transplantados têm uma incidência muito maior de desenvolver carcinoma
espinocelular devido a imunossupressão, necessitando de acompanhamento frequente com dermatologista.
Ocorre na pele sã ou com lesões prévias: a principal é a ceratose solar (ou actínica), mas também pode
surgir em cima de úlceras, cicatrizes (lúpus eritematoso discóide, leishmaniose), queimaduras (úlcera de
Marjolin), leucoplasia e eritroplasia (CEC in situ) e Doença de Bowen (CEC in situ).
● Leucoplasia: placas esbranquiçadas na mucosa oral, normalmente induzidas pelo sol ou tabagismo
● Eritroplasia: lesão eritematosa que ainda não teve infiltração (in situ), assim como a Doença de Bowen
Quadro clínico
Na pele: área eritematosa que se apresenta como uma pápula ou placa. Torna-se mais infiltrada e dura com o
tempo, com aumento gradual, podendo evoluir como nódulo, que também pode ulcerar. É uma lesão mais
seca e eritematosa que CBC, não é perolada e apresenta mais hiperqueratose. Pode se tornar vegetante ou
córnea. Na mucosa: inicialmente como leucoplasia, evoluindo como eritroplasia, área de infiltração ou lesão
vegetante.
Ceratose actínica: observe as placas eritematosas decorrente da exposição solar crônica; há presença de
descamação/hiperqueratose, consideradas como lesões precursoras do carcinoma espinocelular, que devem
ser tratadas.
Essas lesões podem evoluir, passando a apresentar ulcerações, característico de uma lesão maligna de fato,
o carcinoma espinocelular.
Campo de cancerização: área muito grande com muitas placas, como na testa da primeira foto; várias
lesões que podem se tornar câncer.
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Lesão seca em cima de uma cicatriz hipocrômica. Dois carcinomas espinocelulares com característica
verrucosa e infiltrada. Apresentam dor à palpação, diferente de CBC.
Na primeira imagem, uma lesão vegetante. Na segunda imagem há presença de leucoplasia, eritroplasia e
ulcerações: provavelmentejá se trata de CEC, necessitando de vermelhectomia.
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CEC com metástase linfonodal
Diagnóstico
Clínico e com dermatoscópio, confirmado através do histopatológico, onde serão identificadas células
espinhosas atípicas. Localização: principalmente nas áreas fotoexpostas; o estadiamento deve ser feito
através da classificação Broders de I a IV de malignidade, o que dita como será o acompanhamento do
paciente.
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Diagnóstico diferencial
● CBC
● Melanoma amelanótico
● Granuloma piogênico
● Lesões vegetantes/ulceradas
● Ceratoacantoma
Tratamento
Padrão ouro: cirurgia; a cirurgia micrográfica de Mohs é o padrão ouro plus. Alternativas: crioterapia e
radioterapia. Em caso de lesões metastáticas, realizar esvaziamento ganglionar e radioterapia.
O prognóstico é bom como CBC e a profilaxia também como CBC.
3. Melanoma
Tumor maligno oriundo dos melanócitos, as células que produzem o pigmento de nossa pele, localizadas na
camada basal. Esse tumor é muito agressivo e possui rápida disseminação – a principal causa de morte na
dermatologia. Possui 90 a 100% de sobrevida em pacientes tratados precocemente. Essas lesões podem
surgir em qualquer área do corpo.
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Mais frequente em indivíduos de pele, cabelo e olhos claros, homens, meia-idade e idosos. É muito raro em
crianças e antes da puberdade, normalmente ainda mais agressivos. Raramente acontece em negros, mas
quando acontece é na região palmo-plantar e mucosas.
Pode surgir de uma pele normal (melanoma “de novo”) ou lesão pigmentada pré-existente, como os nevos
(pintas).
Principais lesões precursoras: lesões congênitas e adquiridas
● Nevo melanocítico congênito
● Lentigo maligno – provocada pela exposição solar crônica, comum em pacientes acima de 70 anos
● Nevos displásico – diferentes dos nevos comuns; são maiores e mais irregulares
● Nevos spilus – nevo em cima de outro nevo
Fatores de risco: história familiar, exposição solar, traumatismos(?) e atrito mecânico contínuo(?)
Nevo melanocítico congênito
Lesões pigmentares planas e grandes, de limites nítidos, cores variadas, pilosos e rugosos. Com a evolução,
tornam-se mais pilosos, rugosos e passam a apresentar tumorações benignas.
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Nevo melanocítico adquirido
Nevos normais, que costumam aparecer até os 25 anos de idade. Podem ser máculas ou pápulas de
coloração variada.
Nevos displásicos
Costumam surgir após a puberdade e normalmente são mais numerosos, maiores, localizados no tronco,
pescoço e couro cabeludo. Quando mais de 50 nevos, diz-se “síndrome do nevo displásico”.
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Lentigo maligno
Lesão de castanho à enegrecida, bordas irregulares, pigmentação não uniforme e se estende lentamente na
superfície. Normalmente têm crescimento radial (em extensão, na superfície da pele), mas com o tempo
podem passar a crescer verticalmente, transformando-se em lentigo maligno melanoma.
O lentigo maligno é chamado de melanoma in situ, isto é, restrito a epiderme. O lentigo maligno melanoma é
um dos tipos de melanoma.
Indicadores de malignização
● Sensação de prurido
● Alterações da pigmentação
● Alteração do tamanho da lesão
● Inflamação
● Ulceração
● Sangramento
● Derrame de pigmento além das bordas da lesão
O melanoma pode ter muitas apresentações, com diversas cores, formas e tamanho. Sempre que uma lesão
for mais feia/chamar atenção, examine-a com mais cuidado (“sinal do patinho feio”); sempre procurar o nevo
que se destaca de todos os outros.
Em caso de dúvida, retirar a lesão.
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Existem 4 formas clínicas: todas podem ulcerar, sangrar, e se tornarem parcialmente/totalmente acrômicas
(melanoma amelanótico).
● Melanoma extensivo superficial: 70%
● Melanoma nodular: 20%
● Melanoma lentiginoso acral: 7%
● Lentigo maligno melanoma: 3%
● Melanoma das mucosas: < 1%
Melanoma extensivo superficial
Geralmente aparece entre 45 e 55 anos; é o tipo de melanoma que mais evolui a partir de um nevo prévio. A
localização preferencial para homens é no dorso e para mulheres nos MMII.
Começa como um máculopápula, com margens irregulares, cor castanho ao preto, acinzentado, azulado,
róseo, etc. Seu prognóstico é moderado.
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Todos os tipos de melanoma apresentam uma fase de crescimento radial, exceto o melanoma nodular, que já
se inicia com crescimento vertical.
Melanoma Nodular
Mais comum a partir dos 50 anos, no dorso, cabeça e pescoço. É uma lesão nodular ou em placa, podendo
ser polipóide, de coloração branco-azulada com algumas partes acastanhadas. Possui alta malignidade,
rápida evolução, sendo o melanoma de pior prognóstico.
Na segunda imagem é possível observar o derrame de pigmento além das bordas da lesão.
Melanoma Lentiginoso Acral
De prognóstico ruim; mais comum em negros, asiáticos e pacientes acima de 60 anos. Iniciam-se como uma
mancha negra, tornando-se um nódulo ou mesmo ulcerar. Sua localização costuma ser palmo-plantar,
falanges terminais do hálux, peri ou subungueal. Cresce de forma horizontal e vertical.
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Lentigo maligno melanoma
O melanoma de melhor prognóstico, surgindo normalmente em cima do lentigo maligno (lesão por exposição
solar crônica), comum em pacientes acima de 70 anos de idade, nas áreas fotoexpostas. Inicia-se como uma
mancha castanha a negra, pigmentação não uniforme e bordas irregulares. Evolui com aumento da
pigmentação e surgimento de lesões pápulo-nodulares, que representam ninhos de melanócitos atípicos
invadindo a derme. Podem apresentar infiltração, ulceração, sangramento e crostas.
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Melanoma das mucosas
Prognóstico ruim. Subdiagnosticado por exame infrequente.
Metástases
Os melanomas possuem alta possibilidade de metástase e de forma muito rápida. As metástases ocorrem por
via linfática (linfonodos regionais) ou hematológica (pele, pulmão, fígado e encéfalo).
Metástases cutâneas
Diagnóstico – Regra ABCDE
● Assimetria: formato irregular
● Bordas irregulares: limites externos irregulares
● Coloração variada: mais que três cores falam a favor de lesão maligna
● Diâmetro: maior que 6 milímetros
● Evolução: quanto tempo tem a lesão/mudança da lesão
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Diagnóstico
Exame clínico/dermatoscopia; biópsia excisional (remoção completa) e histopatológico. Estadiamento TNM;
exames de imagem para exclusão de metástase: RX, TC e RM. Exames laboratoriais.
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Diagnóstico diferencial
● Nevos pigmentados
● Granuloma piogênico
● CBC
● CEC
● Ceratose seborreica
● Lesão traumática circunscrita
Tratamento
Padrão ouro: cirurgia; é contraindicada a cirurgia micrográfica de Mohs. Deve ser feita a pesquisa de
linfonodo sentinela caso seja identificado na palpação – se necessário, realizar linfadenectomia (se
necessária, auxiliada pela linfocintilografia).
● Radioterapia: feita em casos de metástases viscerais
● Quimioterapia: feita em casos de melanomas disseminados (apenas no SUS)
● Imunoterapia: feita em casos de doença avançada e metastática
Quando há metástase, na maior parte dos casos é incurável; no caso de doença avançada, o tratamento é
paliativo com a finalidade de aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida do paciente. O prognóstico é
avaliado pelo índice de Clark e Breslow.