ANAMNESE NUTRICIONAL

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ANAMNESE NUTRICIONAL 
 NUTRCIONISTA IZABELA ANDRADE 
 
Número do Prontuário:__________________ Data:____/____/_______ 
Nome:_________________________________________________ sexo: F ( ) M ( ) 
Endereço:______________________________________________________________
_________________________________ Tel: _________________________________ 
Data de nascimento:____/____/_____ Idade: _____ Estado civil: _________________ 
E-mail:___________________________________ Profissão:_____________________ 
Escolaridade:_____________________________ 
MOTIVO DA 
CONSULTA:________________________________________________________________ 
 LOCAL ONDE REALIZA AS PRINCIPAIS REFEIÇÕES: 
___________________________________________________________ 
FUMANTE:( )SIM ( )NÃO 
 BEBIDAS ALCÓLICAS:( )SIM ( )NÃO 
DIURESE: ( )Normal ( )Escura 
HÁBITO INTESTINAL: ( )Diário ( ) mais de 2X/Dia ( )1 a 3X/Semana ( ) 4 a 5X/Semana 
CONSISTÊNCIA DAS FEZES: ( )Líquida ( )Pastosa ( )Ressecada 
HISTÓRICO CLÍNICO 
 Possui algumas das patologias relacionadas abaixo ou há casos na família?  Diabetes  
Colesterol  Triglicérides alterado  Convulsões  Problemas gástricos  Ansiedade  
Problemas cardíacos  Hipertensão arterial  Outros ________________ 
____________________________________________________ 
 QUALIDADE DO SONO: _____________________________ 
 ATIVIDADE FÍSICA:__________________________________ 
QUE HORAS COSTUMA ACORDAR?____________  QUE HORAS COSTUMA 
DORMIR?_____________  TOMA ALGUM TIPO DE MEDICAÇÃO QUE INTERFIRA NO 
SONO ? ( ) SIM ( )NÃO, QUAL?________________________________ 
FAZ ALGUM TIPO DE ATIVIDADE FÍSICA REGULAR? ( ) SIM ( )NÃO 
QUAL?________________________________ COM QUE 
FREQUENCIA?_________________ _______________________________ 
FAZ USO DE MEDICAMENTOS OU SUPLEMENTOS 
QUAIS:___________________________________ __________________________________ 
HISTÓRICO ALIMENTAR Assinale abaixo os tipos de alimentos que costuma ingerir, e 
relacione nas observações aqueles que não gosta ou não ingere: 
 ( ) carne vermelha ( ) frango ( ) peixes ( ) ovos ( ) industrializados ( ) leite e derivados ( ) frutas ( 
) legumes ( ) verduras ( ) açúcar ( ) doces 
OBSERVAÇÕES:______________________________________________________________
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PESO ATUAL:_________ ALTURA:______ IMC: _________ C/C_________ C/Q_________ 
DATA DA CONSULTA: _______ /_______ /20______ RECORDATÓRIO ALIMENTAR 
REFEIÇÃO: HORÁRIO, O QUE COMEU, MEDIDA, CASEIRA/QUANTIDADE CAFÉ DA 
MANHÃ, ALMOÇO, JANTAR E CEIA 
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IZABELA ANDRADE NUTRICIONISTA –– RESULTADOS DOS EXAMES BIOQUIMICOS 
___/___/___ Glicemia:______________; Uréia:_______________; 
Colesterol:_______________; HDL(bom):____________; LDL (ruim):_____________; 
Creatinina: ______________; T4:______________; TSH: ______________; TGO: 
____________; TGP:_______________; Outros 
exames:____________________________________________________________. 
___/___/___ Glicemia:______________; Uréia:_______________; 
Colesterol:_______________; HDL(bom):____________; LDL (ruim):_____________; 
Creatinina: ______________; T4:______________; TSH: ______________; TGO: 
____________; TGP:_______________; Outros 
exames:____________________________________________________________. 
___/___/___ Glicemia:______________; Uréia:_______________; 
Colesterol:_______________; HDL(bom):____________; LDL (ruim):_____________; 
Creatinina: ______________; T4:______________; TSH: ______________; TGO: 
____________; TGP:_______________; Outros 
exames:____________________________________________________________.