Formulario-Inscricao

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Universidade Federal de Minas Gerais 
Departamento de Matemática 
Programa de Pós-Graduação em Matemática 
 
 
Av. Antônio Carlos, 6627 – Campus Pampulha - Caixa Postal: 702 
CEP-31270-901 - Belo Horizonte – Minas Gerais - Fone (31) 3409-5963 
e-mail: pgmat@mat.ufmg.br - home page: http://www.mat.ufmg.br/pgmat 
 
 
Formulário de Inscrição para seleção ao Nível 2 PICME 
pré seleção ao Mestrado 
 
Dados Pessoais: 
Nome:_________________________________________________________________________ 
Data de Nascimento: ___/____/___ Local de Nascimento: ______________________________ 
Filiação:_______________________________________________________________________ 
 _______________________________________________________________________ 
CPF:________________ RG:____________ Expedida em: ___/___/___ Órgão Exp: _________ 
Certificado de Reservista:_________________________________________ (no, RM, CSM) 
Título de eleitor: N
o
:______________________________Zona:________ Seção:________ 
Premiação: OBM ( ) OBMEP ( ) Medalha(s): Ano(s): 
Dados Acadêmicos: 
Curso superior (graduação) em andamento: 
Curso Instituição Matrícula Início Término 
 
Disciplinas de pós graduação já cursadas 
Disciplina Instituição Professor Início Término Nota final 
 
 
 
 
 
Proficiência em inglês: (indique seu nível de conhecimento e liste certificados) 
1- Nenhum 2- Pouco 3- Médio 4 – Bom 5- Excelente 
expressão oral ( ) expressão escrita ( ) compreensão oral ( ) compreensão escrita ( ) 
 
 
Endereço residencial: 
Logradouro: _______________________________________ N
o
:______ Apto: ______ 
Bairro:________________________ Cidade: _____________________ Estado:_________ 
CEP:____________ Telefone: DDD_______ N
o
:_______________________ 
Celular nº _____________________E-mail_______________________________________ 
Dados bancários e empregatícios 
Conta-corrente:________________ Banco: _________________ Agência: nº___________ 
Vínculo empregatício: ( ) Sim ( ) Não Cargo: Instituição 
 
 
 
_______________________________________ _____________________________________ 
Local e Data Assinatura 
 
mailto:dmat@mat.ufmg.br
http://www.mat.ufmg.br/