6 - Intestino Grosso - Sistema Digestorio

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6 - Intestino Grosso
     O intestino grosso constitui a porção terminal do canal alimentar, sendo mais calibroso e mais curto que o intestino
delgado. Deste distingui-se também por apresentar ao exame externo bosseladuras (dilatações limitadas por sulcos
transversais) denominadas haustros, três formações em fita, as tênias, que correspondem a condensação da musculatura
longitudinal e o percorrem em quase toda a extensão, e acúmulos de gordura salientes na serosa da víscera, os apêndices
epiplóicos. O intestino grosso é subdividido nos seguintes segmentos:
Cécum - É o seguimento inicial, em fundo cego, que se continua no cólon ascendente. O limite entre eles é dado por
um plano horizontal que passa ao nível do meio da papila íleo-ceco-cólica, onde se abre o óstio íleocecal. Um
prolongamento cilindróide, o apêndice vermiforme, destaca-se do cécum, no ponto de convergência das tênias.
Cólon Ascendente - Segue-se ao cécum e tem a direção cranial, estando fixado à parede posterior do abdome.
Alcançando o fígado e, sob este, se flete para continuar no cólon transverso. A flexão, que marca o limite entre os
dois segmentos, é denominada flexura cólica direita.
Cólon Transverso - É bastante móvel, estendendo-se da flexura cólica direita, onde continua o cólon ascendente, à
flexura cólica esquerda, onde se flete para continuar no cólon descendente.
Cólon Descendente - Como o ascendente, está fixado à parede posterior do abdome, iniciando-se na flexura cólica
esquerda e terminando, após um trajeto aproximadamente vertical, na altura de um plano horizontal que passa pela
crista ilíaca.
Cólon Sigmóide - É a continuação do cólon descendente e tem trajeto sinuoso, dirigindo-se para o plano mediano da
pelve onde é continuado pelo reto.
Reto - Continua o cólon sigmóide e sua parte final, estreitada, denominada canal anal, atravessa o conjunto de
partes moles que oblitera inferiormente a pelve óssea (períneo) e se abre no exterior através do ânus.
Fonte: NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
DANGELO, J. G., FATINNI, C. A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2ed. São Paulo, Atheneu, 2005.
     Como está implícito em sua denominação, o intestino grosso é mais calibroso que o intestino delgado. Esta afirmação,
entretanto, não é sempre verdadeira: comumente, o cólon descendente, quando vazio, após a defecação, é menos
calibroso que o intestino delgado. A musculatura longitudinal da parede do intestino grosso apresenta-se condensada em
três faixas: as tênias do cólon. Estas iniciam-se no cécum, no ponto de implantação do apêndice vermiforme e correm ao
longo de todo o cólon até a porção proximal do reto onde deixam de existir. São mais evidentes no cécum e cólon
ascendente, sendo difusas no cólon sigmóide. A tensão provocada pelas tênias produz saculações, os austros,
característicos da maior parte do intestino grosso. Provavelmente a formação dos haustros depende também da atividade
da musculatura circular da parede dos cólons; nos indivíduos vivos os haustros modificam sua posição e desaparecem de
tempo em tempo. Outra característica do intestino grosso é a presença dos apêndices epiplóicos, pequenas massas de
tecido adiposo envolvidas pelo peritônio e que se salientam na superfície do cólon.
     As principais funções do intestino grosso são a formação, transporte e evacuação das fezes. Para cumpri-las, ele é
dotado de mobilidade, capacidade de absorção de água e de secreções de muco. A atividade muscular do cólon, diferente
daquela do intestino delgado, traduz-se por "movimentos de massa", rápidos e vigorosos, associados com a formação de
haustros. Eles tendem a mover o conteúdo para o cólon sigmóide onde, geralmente, este conteúdo fecal é mantido até que
se inicie a defecação. Os movimentos de massa ocorrem principalmente no cólon transverso, de duas a três vezes ao dia. A
porção proximal do cólon, até a flexura lienal, absorve água e eletrólitos da massa pastosa (quimo) que o íleo traz para o
cécum. O muco secretado no intestino grosso protege a mucosa contra a injúria, dilui os agentes irritantes e interfere ou
evita a absorção de muitas substâncias. 
6.1 - Cécum
     A primeira parte do intestino grosso é o cécum, situado abaixo do nível de desembocadura do íleo. Pode apresentar um
mesocécum, que lhe confere mobilidade mas, não raro, está fixado à parede posterior do abdome por duas pregas
verticais, que se prendem de cada lado do seu contorno posterior e formam um recesso retrocecal. O cécum não
apresenta apêndices epiplóicos, mas as tênias convergem para um ponto que, originalmente, representaria a ponta do
cécum. É deste ponto que se projeta o apêndice vermiforme. Com o desenvolvimento, o contorno anterior do cécum
cresce mais que os outros contornos, de modo que "a ponta" fica localizada, em geral, mais posteriormente. O íleo abre-se
no cécum, em geral posteromedialmente. Frequentemente, acima da porção terminal do íleo, está presente uma prega
que se estende ao cécum: é denominada prega íleocecal superior, ou prega vascular. Posteriormente a ela forma-se uma
pequena fossa, o recesso íleocecal superior. Uma segunda prega, íleocecal inferior, estende-se da borda antimesentérica
da parte terminal do íleo ao cécum e base do apêndice. O óstio íleocecal, também conhecido como junção íleocecólica,
apresenta duas pregas ou lábio, superior e inferior, que formam a valva íleocecal (ou íleocólica). Estas pregas se unem nas
suas extremidades e se continuam como frênulos da valva íleocecal. No vivente o íleo forma uma projeção papilar para o
anterior do cécum que se denomina papila íleocecal ou íleocecocólica. A eficiência deste mecanismo valvar deixa a
desejar: quando se preenche o cólon com substância radiopaca, frequentemente se produz um refluxo para a parte
terminal do íleo.
6.1.1 - Apêndice Vermiforme
     Durante o desenvolvimento, o apêndice vermiforme abre-se no ápice do cécum, mas no adulto ele o faz na parede
posteromedial do cécum, inferiormente a desembocadura do íleo. Possui um meso-apêndice que se estende entre o
apêndice e o cécum e é bastante curto, de modo que o apêndice se apresenta pregueado ou enrolado sobre si mesmo. A
artéria apendicular corre no meso-apêndice. Em virtude da presença do meso-apêndice, o apêndice é móvel e está
provado que pode ocupar uma posição muito variável, sendo comum a retrocecal. A posição pélvica é também bastante
frequente. É possível que a alta incidência do apêndice retrocecal seja devida ao fato de que ele seja muito menos móvel
do que se pensa. Um apêndice pélvico pode estar relacionado com o ureter, em ambos os sexos, e com a tuba uterina e
ovário, na mulher. A mucosa do apêndice está infiltrada com tecido linfóide. A melhor maneira de localizar o apêndice é
acompanhar uma das tênias (a anterior é a mais conveniente, via de regra), uma vez que ele está implantado no cécum no
ponto de convergência das tênias. O apêndice é um órgão estreito, oco e muscular. A inflamação do apêndice (apendicite)
tende a provocar um espasmo. Distensão ou espasmo resultam em dor que é referida na região epigástrica. Se o peritônio
parietal adjacente é comprometido, a dor é também percebida no quadrante inferior direito do abdome e os músculos
suprajacentes frequentemente estão em espasmo reflexo.
DANGELO, J. G., FATINNI, C. A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2ed. São Paulo, Atheneu, 2005.
6.2 - Cólon Ascendente
     O cécum é continuado pelo cólon ascendente que se estende até a flexura cólica direita (flexura hepática),
anteriormente ao rim direito e em contato com o lobo direito do fígado. Uma prega peritoneal, o ligamento frênico-
cólico, estende-se da flexura hepática ao diafragma, mas a flexura desce com o fígado durante a inspiração. O peritônio
reveste o cólon ascendentenos contornos anterior, medial e lateral, mas não no posterior, isto é, geralmente não há meso,
o que faz com que a mobilidade desta parte do intestino grosso seja praticamente nula ou extremamente reduzida. Entre o
contorno lateral do cólon ascendente e a parte abdominal situa-se o sulco paracólico. Este sulco, é vertente para o
escoamento de líquido, seja para a pelve, seja para o recesso hepatorrenal.
6.3 - Cólon Transverso
     Arqueia-se através do abdome, da flexura hepática até a flexura cólica esquerda (flexura lineal ou esplênica). Está
última é frequentemente superior e mais aguda que a flexura cólica direita e um ligamento frênico-cólico pode fixá-la ao
diafragma. A parte direito do cólon transverso relaciona-se posteriormente com o duodeno e pâncreas, mas o restante
apresenta relações extremamente variáveis. Uma larga prega peritoneal, o mesocólon, confere ao cólon transverso
extrema mobilidade. Seu comprimento é tal que a víscera pode atingir um nível inferior ao das cristas ilíacas e mesmo
chegar a pelve. Sua parte superior está aderida ou fundida com o omento maior e os vasos sanguíneos, nervos e vasos
linfáticos do cólon transverso estão contidos entre as lâminas do mesocólon.
6.4 - Cólon Descendente
     Estende-se da flexura lienal até as proximidades da abertura superior da pelve onde se inicia o cólon sigmóide. Como no
cólon ascendente, o peritônio reveste seus contornos anterior, lateral e medial, mas não o posterior que está em contato
com a parede posterior do abdome. Deste modo, o cólon descendente, desprovido de meso, é fixo. O sulco paracólico
situa-se entre o seu contorno lateral e a parede do abdome.
6.5 - Cólon Sigmóide
     Continua o cólon descendente mas, ao contrário deste, é bastante móvel em virtude da presença de um mesosigmóide.
A linha de inserção do mesosigmóide forma um 'V' invertido cujo ápice se localiza anteriormente ao ureter esquerdo e à
divisão da artéria ilíaca comum esquerda. O cólon sigmóide descreve uma curva em 'S' e sua posição varia de acordo com o
estado repleção: quando vazio pode estar contido inteiramente na pelve, quando cheio, sua maior parte está fora da
pelve, usualmente em posição posterior às alças terminais do íleo.
As artérias mesentéricas, superior e inferior, irrigam o intestino grosso. A artéria mesentérica superior tem uma área
de irrigação maior que inclui a parte terminal do íleo, e todo o intestino grosso até a flexura lienal, além de fornecer
ramos para o duodeno, pâncreas e intestino delgado. Ela nasce 1 a 2 cm inferiormente ao tronco celíaco, posterior ao
pâncreas e corre, com trajeto descendente, anteriormente à veia renal esquerda, processo uncinado do pâncreas e
terceira parte do duodeno para entrar na raiz do mesentério que percorre até a fossa ilíaca direita. Os ramos que
fornece para o intestino grosso são:
1. Artéria ileocólica: é o mais inferior dos seus ramos e irriga a parte terminal do íleo, o cécum (artérias cecais anterior
e posterior) e o apêndice vermiforme. A artéria apendicular corre no mesoapêndice.
2. Artéria cólica direita: em geral, nasce da artéria mesentérica superior mas pode originar-se da ileocólica. Irriga o
cólon ascendente.
3. Artéria cólica média: Dos três ramos para o intestino grosso é o mais superior. Curva-se levemente para a direita e
divide-se em ramos direito e esquerdo. O ramo direito dirigi-se para a flexura cólica direita e o esquerdo para a    
flexura cólica esquerda. Deste modo, a artéria cólica média é a fonte de irrigação do cólon transverso.
A artéria mesentérica inferior origina-se da da aorta, alguns centímetros acima de sua bifurcação e tem trajeto
descendente e para a esquerda. Seu ramo mais superior é a artéria cólica esquerda que irriga o cólon descendente.
Várias artérias sigmóideas nascem da mesentérica inferior, em nível inferior à origem da cólica esquerda, e correm
no mesosigmóide para irrigar o cólon sigmóide. Depois de emitir as artérias sigmóideas, a artéria mesentérica inferior
continua seu trajeto em direção à pelve com o nome de artéria retal superior para irrigar o reto.
As artérias que irrigam o intestino grosso estão anastomosadas formando um canal vascular contínuo, formado por
uma série de grandes arcadas que se estendem por toda a estensão da porção abdominal do cólon. Esta série de
anastomoses é referida como artéria marginal e constitui uma eficiente circulação colateral no caso de obstrução de
qualquer dos ramos cólicos das artérias mesentéricas. A artéria marginal pode estar muito próxima da parede do
cólon ou a alguma distancia dele; neste último caso pode haver uma arcada suplementar formada pelos ramos
anastomóticos. Das arcadas saem as artérias retas que penetram na parede do cólon.
 
DANGELO, J. G., FATINNI, C. A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentada. 2ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
As veias que drenam o intestino grosso acompanham as artérias e, em última análise, são tributárias da veia porta,
através das veias mesentéricas superior e inferior. Devem ser mencionadas também pequenas veias retroperitoneais
que drenam as regiões retroperitoneais do cólon e se anastomosam com veias da parede posterior do abdome.
Numerosos linfonodos paracólicos distribuem-se ao longo do intestino grosso. Os vasos linfáticos acompanham as
artérias e, portanto, aqueles que são proximais à flexura lienal drenam para os linfonodos mesentéricos superiores,
enquanto que os distais àquela flexura drenam para os linfonodos mesentéricos inferiores.
O intestino grosso recebe inervação autônoma e possui fibras sensitivas. Estas, ao que tudo indica, caminham pelos
nervos esplâncnicos. As fibras parassimpáticas são vagais. Elas alcançam o plexo celíaco pelo ramo celíaco do tronco
vagal posterior que também atinge o plexo mesentérico superior, ao nível da origem da artéria mesentérica superior.
Daí as fibras são distribuídas para o intestino delgado e para o intestino grosso até a flexura lienal. Entretanto, a
inervação parassimpática para o cólon descendente e sigmóide deriva dos nervos esplâncnicos pélvicos (de origem
sacral).
6.6 - Reto e Canal Anal
     O reto continua o cólon sigmóide e sua parte final, estreitada, denominada canal anal, atravessa o conjunto de partes
moles que oblitera inferiormente a pelve óssea (períneo) e se abre no exterior através do ânus.
6.6.1 - Reto
     Continua o cólon sigmóide e estende-se até o canal anal, atravessando o diafragma pélvico. A junção reto-sigmóidea é
comumente localizada ao nível da terceira peça sacral. O limite entre o reto e o canal anal é descrito, pelos anatomistas,
como sendo o diafragma pélvico. Deste modo, o reto estender-se-á da metade do sacro até o diafragma pélvico e o canal
anal, deste assoalho muscular até o ânus. O reto está localizado posteriormente na cavidade pélvica e segue a curvatura do
sacro e cóccix. Resulta assim uma curvatura anteroposterior do próprio reto, a flexura sacral. Outra flexura, denominada
perineal, situa-se na junção do reto e do canal anal (anel anorretal). Neste nível, o músculo puborretal, um dos
componentes do músculo levantador do ânus, forma uma alça em torno da flexura perineal e pode agir como mecanismo
esfinctérico: sua contração traciona o ângulo entre o reto e o canal anal anteriormente.
     A parte mais dilatada do reto, a ampola do reto, é imediatamente superior ao diafragma pélvico. Ao contrário do que
sucede com o cólon sigmóide, cuja função é de ser reservatório de fezes, o reto permanece vazio, com suas paredes
anterior e posterior acoladas. Ele só contém fezes imediatamente antes da defecação. O peritônio cobre os contornos
anterior e laterais da parte superior do reto, o contorno anterior de sua parte média e não recobre sua parte inferior que é
extraperitoneal. A reflexão do peritônio dos contornos laterais do reto para a parede posterior da pelve forma a fossa
pararretal: contém alças intestinais ou o cólon sigmóide quando o reto está vazio. Descreve-se, no homem, a presença de
um septo retovesical estendido entre o reto, próstata e bexiga, usadocomo plano de clivagem durante a cirurgia. Um
septo retovaginal, na mulher, também tem sido apontado por alguns autores e negado por outros.
     O reto apresenta uma túnica muscular longitudinal mais espessa anterior e posteriormente do que lateralmente. Não há
tênias nem apêndices epiplóicos. Logo acima da flexura perineal, feixes de músculos lisos dirigem-se para o cóccix, como
músculo retococcígeo, e para a uretra, como músculo reto-uretral. A mucosa é geralmente lisa, mas apresenta três
pregas transversais, em forma de meia lua, que se projetam no lume. Sua função é discutida mas, certamente, não
funcionam como válvulas como já foi mencionado por alguns autores. Elas podem dificultar a introdução de instrumentos
no reto.
DANGELO, J. G., FATINNI, C. A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentada. 2ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
6.6.2 - Canal Anal
     Anatomicamente, o canal anal é definido como parte do intestino grosso que se estende da face superior do diafragma
pélvico (anel anorretal) até o ânus. Cirurgiões e clínicos preferem referir-se a este limite como sendo a linha pectínea, e
não o anel anorretal, devido as diferenças de inervação, de drenagem linfática e venosa e de tipo de epitélio de
revestimento acima e abaixo desta linha. De qualquer modo, o canal anal mede apenas 3 cm de comprimento, estende-se
em direção inferior e posterior e se abre no ânus. 
     A parte superior do canal é revestida de mucosa semelhante a do reto, enquanto que a parte inferior é revestida de
epitélio estratificado, semelhante ao da pelve da região perianal. Na junção destes dois tipos de revestimento observa-se a
base de 5 a 10 pregas verticais da mucosa, as colunas anais. As extremidades inferiores das colunas anais reúnem-se por
uma prega da mucosa em forma de crescente, as válvulas anais. Entre as bases das colunas anais unidas pelas válvulas
estão pequenas bolsas de fundo cego, os seios anais, nos quais se abrem os ductos de glândulas rudimentares. O contorno
do canal anal, seguindo-se as bases das colunas anais e as válvulas anais que unem colunas adjacentes é uma linha sinuosa,
a linha pectínea. 
     O canal anal é provido de um complexo mecanismo esfinctérico representada pela alça formada pelo músculo
puborretal e pelos esfíncteres externo e interno do ânus.
Esfíncter externo - Está constituído por musculatura estriada esquelética e circunda o canal anal em toda a sua
extensão. É inervado pelos nervos retais inferiores do nervo pudendo, recebendo portanto inervação somática. Está
sob controle voluntário e divide-se em três partes:
1. Parte subcutânea: circunda a metade inferior do canal anal.
2. Parte superficial: consiste de fibras que nascem do centro tendíneo do períneo e se arqueiam em torno do canal anal
para se inserirem no ligamento anococcígeno. Estende-se do ânus ao ápice do cóccix.
3. Parte profunda: circunda o terço superior do canal anal e está intimamente ligada ao músculo levantador do ânus,
mais especificamente ao músculo puborretal.
Esfíncter interno - É um espessamento de musculatura circular da parede do reto que circunda os dois terços
superiores do canal anal. Trata-se de musculatura lisa inervada principalmente por fibras parassimpáticas
provenientes dos nervos esplâncnicos pélvicos. A camada de fibras musculares longitudinais do reto, ao nível do canal
anal, insere-se, em parte, no sulco interesfinctérico e, em parte, abre-se em leque, perfura a parte subcutânea do
esfíncter externo e se fica na pele perianal. Essas fibras longitudinais não tem ação esfinctérica. 
DANGELO, J. G., FATINNI, C. A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentada. 2ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
     A principal fonte de irrigação do reto e canal anal compreende as artérias retais superior, média e inferior. No entanto,
a artéria sacral mediana também fornece pequenos ramos para o contorno posterior do reto. A artéria retal superior é a
continuação da artéria mesentérica inferior e fornece a maior parte da irrigação para o reto e canal anal. As artérias
médias auxiliam na irrigação da parte inferior do reto e parte superior do canal anal. São ramos da artéria ilíaca interna. A
artéria retal inferior atravessa a fossa isquiorretal e irriga a parte inferior do canal anal, além de músculos e pele
circundantes. É ramo da artéria pudenda interna. As artérias que irrigam reto e canal anal se anastomosam amplamente.
Esta rede anastomótica é tão extensa que se pode ligar a artéria mesentérica inferior sem nenhum prejuízo para a nutrição
daquele órgãos. 
     Acima da linha pectínea, o plexo venoso submucoso drena para as veias retais superiores e, portanto, para o sistema
porta. As veias retais superiores são desprovidas de válvulas e estão sujeitas a contínuas variações de pressão, em virtude
dos esforços despendidos na defecação. Por esta razão, frequentemente, tornam-se varicosas, resultando as hemorróidas
internas. As veias retais médias e inferiores drenam o plexo venoso para as veias pudendas internas e, portanto, para as
veias ilíacas internas, do sistema cava inferior, inferiormente a linha pectínea. Essas veias são valvuladas e se anastomosam
amplamente com as veias retais superiores, estabelecendo comunicação porto-sistêmica. As varicosidades das veias retais
inferiores constituem as hemorróidas externas, extremamente dolorosas.
DANGELO, J. G., FATINNI, C. A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentada. 2ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
     A inervação autônoma para o reto e canal anal (até a linha pectínea) inclui fibras simpáticas e parassimpáticas. As
primeiras são principalmente vasomotoras e sua ação sobre a musculatura lisa das paredes do reto é duvidosa. As fibras
parassimpáticas, pré-ganglionares, alcançam o reto e canal anal (até a linha pectínea) pelos nervos esplâncnicos pélvicos,
que também contém fibras sensitivas, e inervam a musculatura lisa e o esfíncter interno do ânus. O esfíncter externo do
ânus é inervado por fibras que chegam até ele pelo nervo retal inferior, ramo do nervo pudendo. Fibras sensitivas, a
maioria relacionada com a sensibilidade dolorosa, e poucas fibras envolvidas no controle reflexo dos esfíncteres, estão
também presentes nos nervos retais inferiores. Acima da linha pectínea a mucosa do canal anal é relativamente insensível
e, portanto, as hemorróidas internas, geralmente, não são dolorosas.
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