Fisioterapia no paciente grave

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SEÇÃO 25
FISIOTERAPIA NO PACIENTE GRAVE
Fátima Cristina Martorano Gobbi
Leny Vieira Cavalheiro
2505
CAPÍTULO 200
ROTINAS E RECURSOS DE 
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM UTI
Raquel Afonso Caserta Eid
Leny Vieira Cavalheiro
Renata Fulan e Silva
DESTAQUES
 A mensuração da pressão de cuff representa um simples e reprodutivo método de analisar a pressão cuff representa um simples e reprodutivo método de analisar a pressão cuff 
exercida na mucosa traqueal.
 Protocolos estabelecidos pela equipe na UTI devem ser criados para maior sucesso do desmame e ex-
tubação.
 Mudanças periódicas de decúbito com posicionamento adequado do paciente no leito otimizam a 
oxigenação, melhorando a relação ventilação/perfusão, reduzem o trabalho respiratório e minimizam 
o trabalho cardíaco.
 A utilização de técnicas adequadas para reduzir ou eliminar hipoxemia durante a aspiração é impres-
cindível.
 A estimulação elétrica do diafragma tem como objetivo resgatar o máximo de fi bras musculares ínte-
gras associando sempre a outras técnicas de treinamento muscular.
 Não há parâmetros para avaliação direta da qualidade, mas sim indicadores que constituem ferramen-
tas para identifi car e colocar em foco aspectos específi cos de atuação e que merecem maior atenção.
SEÇÃO 25
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INTRODUÇÃO
A fi sioterapia em UTI é uma abordagem de 
tratamento recente em nosso país. Nos últimos 20 
anos, é a área que mais se desenvolveu dentro dessa 
profi ssão. Estabeleceu uma série de atribuições na 
terapia intensiva que se diferencia de acordo com 
região, recursos e número de profi ssionais aptos a 
assumir o papel do fi sioterapeuta de UTI.
A excelência da qualidade de um serviço se di-
ferencia pelo estabelecimento de rotinas, as quais 
devem garantir a continuidade e a uniformidade 
do atendimento fi sioterapêutico.
A rotina do fi sioterapeuta em uma UTI, adul-
ta ou pediátrica, dependerá do tipo de assistência. 
Podemos classifi car uma UTI tipo III pelos crité-
rios divulgados pelo Ministério da Saúde, portaria 
no 3.432 de 12 de agosto de 1988, em vigor, em que 
o fi sioterapeuta tem assistência exclusiva à unidade. 
Nesse tipo de classifi cação, podemos então discursar 
sobre algumas rotinas contínuas realizadas por esse 
profi ssional juntamente à equipe multiprofi ssional.
O papel do fi sioterapeuta na equipe, no processo 
de admissão, é o de verifi car se os recursos materiais 
para assistência ventilatória, oxigenoterapia e emergên-
cias respiratórias estão disponíveis. Esta é uma fase de 
gerenciamento de risco em que há a disponibilização 
de recursos para um atendimento seguro e rápido ao 
paciente, independente da utilização efetiva do mes-
mo. O próximo passo é avaliar o paciente e estabelecer 
a necessidade da abordagem de tratamento fi siotera-
pêutico. O processo de avaliação é geral, observando-
se os aspectos respiratórios e motores e respeitando a 
funcionalidade respectiva das áreas. A existência de 
uma fi cha formal para padronizar a abordagem dos 
profi ssionais em relação aos itens avaliados organiza e 
direciona o tratamento e as decisões da equipe, assim 
como auxilia no controle da continuidade do trata-
mento, garantindo o mesmo fl uxo de informações.
ROTINAS
Para melhor efi ciência no atendimento da fi -
sioterapia respiratória, foram estabelecidas rotinas 
que trouxeram maior agilidade e uniformidade ao 
trabalho, otimizando o tempo de atendimento.
Admissão do paciente na UTI
A fi sioterapia é parte integrante da equipe inter-
disciplinar no momento da admissão do paciente 
na UTI, portanto, todos os pacientes internados 
na UTI devem ser submetidos à avaliação de risco 
para complicações respiratórias e/ou motoras na 
indicação de tratamento fi sioterapêutico.
A fi sioterapia estabelece necessidade de oxige-
noterapia, uso de ventilação não-invasiva ou ven-
tilação mecânica invasiva junto ao médico intensi-
vista (Figura 1).
Os pacientes submetidos à ventilação mecânica 
(VM) devem ter seus parâmetros respiratórios ajus-
tados conforme o quadro clínico: modalidade, FiO2, 
positive end expiratory pressure (PEEP), volume-cor-
rente (VT), volume-minuto (VMin), Pico de pressão 
inspiratória (PPI)). Se necessário, instalar módulos 
de mecânica respiratória e ou EtCO2. Os parâmetros 
e as alterações necessários deverão ser sempre regis-
trados no impresso de controle do paciente.
Os pacientes em VM devem ser acompanhados 
pela equipe de fi sioterapia, seguindo protocolos 
estabelecidos junto ao grupo de assistência respi-
ratória da UTI e guias de condutas descritas pela 
equipe.
Em se tratando de ventilação não invasiva 
(VNI), os métodos e as interfaces devem ser ele-
gidos conforme o quadro clínico do paciente e se-
guindo critérios estabelecidos na UTI:
• CPAP: hipoxemia e hipoventilação;
• BiPAP: retenção de CO2, hipoxemia e insufi -
ciência respiratória aguda, doença pulmonar 
obstrutiva crônica (DPOC), acute respiratory 
distress syndrome (ARDS) e desmame difícil.
Interfaces
• Máscara facial.
• Máscara facial total.
2507
FIGURA 1 – Fluxograma de admissão.
A retirada gradual da VNI é realizada pela equi-
pe de fi sioterapia conforme preditores de desmame 
estabelecidos: PImáx, PEmáx, VT, CV, PaO2/FiO2, 
gasometria arterial e freqüência respiratória.
Medidas de cuff 
A mensuração da pressão de cuff do tubo en-cuff do tubo en-cuff 
dotraqueal é usada para prevenir escapes de gás e 
aspiração pulmonar em pacientes com ventilação 
CAPÍTULO 200
ROTINAS E RECURSOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM UTI
Paciente em
ventilação espontânea? 
Definir
necessidade de
oxigenoterapia
Sim
Não 
Necessita VNI?
VNI 
Ventilação
não 
invasiva
Sim 
Não 
VM
Ventilação
mecânica
Adaptar 
respirador
Adaptar 
paciente
Ajustar 
parâmetros
Instalar módulos
de EtCO2 e/ou
mecânica
2
mecânica
2
Ajustar
parâmetros
Admissão
do paciente
Anotar
parâmetros
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mecânica. O volume infl ado no cuff gera uma pres-cuff gera uma pres-cuff 
são que é transmitida diretamente para a parede 
da traquéia ao redor do cuff . Entretanto, pressões cuff . Entretanto, pressões cuff 
de cuff acima de 22 cmH2O estão relacionadas à 
diminuição do fl uxo capilar, com desaparecimen-
to desse fl uxo em níveis acima de 42 cmH2O com 
conseqüentes graus de isquemias e suas complica-
ções como ulcerações, estenose de traquéia e fístula 
traqueobrônquica. A relação entre intubação pro-
longada e lesão da mucosa traqueal também tem 
sido bem demonstrada. Áreas de lesões da mucosa 
e alterações ciliares são vistas após 2 horas de intu-
bação. A palpação do cuff é insufi ciente para detec-cuff é insufi ciente para detec-cuff 
tar altas pressões. 
A mensuração da pressão de cuff representa um cuff representa um cuff 
simples e reprodutivo método de analisar a pressão 
exercida na mucosa traqueal devendo ser mensurada 
duas vezes por dia no período da manhã e da tarde e 
registrada no impresso de controle dos pacientes.
Transporte de pacientes da UTI
A remoção de pacientes graves envolve risco ao 
doente e à equipe, na qual os riscos são minimiza-
dos mediante planejamento cuidadoso, atuação da 
equipe e uso apropriado de equipamentos.
Planejamento da remoção
Os pacientes com comprometimento ventilató-
rio ou dependentes de ventilação mecânica neces-
sitarão de equipamentos específi cos e um fi siotera-
peuta na equipe. 
Compete ao fi sioterapeuta:
• conferir o ventilador quanto a funcionamento, 
baterias e alimentação elétrica nos veículos;
• montar, conferir e estocar os equipamentos res-
piratórios e acessórios;
• conferir a carga, o funcionamento e a segurança 
dos cilindros de oxigênio e ar comprimido;
• manter a permeabilidade das vias aéreas;
• instalar o ventilador no paciente e ajustar os pa-
râmetros;
• monitorizar os pacientes;
• colaborar com os membros da equipe quando 
necessário.
Equipamentos respiratórios para remoção
RESPIRADOR
• Leve, portátil para poder ser acompanhado jun-
to ao paciente, ciclado a volume e à pressão com 
a opção de pressão de suportee PEEP, ciclado a 
fl uxo nos neonatos.
• Fácil manutenção.
• Não sofrer infl uências com as variações de pres-
sões, temperatura e movimentação.
• Não interferir nos instrumentos de navegação e 
comunicação do veículo.
• Ter a opção de funcionar com bateria (carga su-
fi ciente para menos duas vezes o tempo total do 
transporte) e com corrente alternada.
• Não utilizar bateria de chumbo nos transportes 
aéreos por conter líquidos corrosivos (norma do 
Departamento de Aviação Civil (DAC).
• Estar familiarizado com a equipe de transporte.
• Materiais:
 – AMBU com máscara;
 – máscara de Venturi;
 – aspirador portátil;
 – fi ltro umidifi cador;
 – cilindros de ar comprimido e de O2.
• A quantidade de cilindros dependerá do tama-
nho dos mesmos, do volume-minuto do pacien-
te, do fl uxo de ar no caso dos respiradores de 
fl uxo contínuo, do tempo total do transporte, 
da FiO2 utilizada, dos escapes, dos vazamentos 
e do tipo do respirador. 
Efetuar os seguintes procedimentos antes da re-
moção: 
• pacientes em insufi ciência, se possível, devem 
ser intubados e colocados em ventilação mecâ-
nica;
2509
• vias aéreas pérvias: aspiração de secreções respi-
ratórias;
• manter uma boa oxigenação – FiO2 adequada;
• fi xação da cânula endotraqueal para evitar extu-
bação acidental;
• fi ltro umidifi cador para evitar ressecamento das 
vias aéreas;
• passagem de uma sonda nasogástrica na presen-
ça de uma distensão gástrica por piorar a respi-
ração e risco de vômito;
• drenagem do pneumotórax na presença deste;
• imobilização na maca para evitar quedas;
• sedação nos pacientes agitados e pouco colabo-
rativos;
• substituir o ar do cuff nos transportes aéreos cuff nos transportes aéreos cuff 
por água e trocá-lo novamente na chegada ao 
destino.
Durante a remoção, é importante a avaliação 
contínua do paciente pela equipe multiprofi ssional. 
Papel da fi sioterapia na intubação traqueal
Durante a intubação realizada pelo médico in-
tensivista, o fi sioterapeuta deve prestar assistência 
na ventilação do paciente:
• preparar o material de ventilação (ambu, más-
cara e O2) e aspiração traqueal (sondas e luvas 
estéreis);
• checar os parâmetros do respirador previamente;
• ventilar o paciente com ambu e máscara conec-
tados ao O2;
• após a intubação, insufl ar o cuff e mensurar a 
pressão;
• realizar ausculta pulmonar, verifi cando o posi-
cionamento da cânula;
• confi rmar os parâmetros do respirador;
• anotar os parâmetros do respirador;
• analisar gasometria e radiografia de tórax 
pós-intubação, alterando os parâmetros, se 
necessário.
Extubação
Após revertido o quadro que levou o paciente a 
ser submetido à intubação traqueal e à VM, inicia-
se o processo de desmame.
Critérios de extubação
• Oxigenação: PEEP = 5-8 cmH2O, SatO2 ≥ 95% 
com FiO2 ≤ 40% e PaO2/FiO2 > 200;
• Ventilação: VT = 6-8 ml/kg, FR ≥ 30 rpm, 
VMin = 10-15 l/min e FR/VT = 60-100;
• Medidas (em valores absolutos): PiMáx ≥ - 30 
cmH2O;
• Estabilidade do sistema cardiovascular: FC 
<120 bpm, PA estável com doses baixas de dro-
gas vasoativas;
• Afebril;
• Ausência de acidose respiratória aguda;
• Hemoglobina = 8-10 g/Dl;
• Glasgow ≥ 12;
• Eletrólitos aceitáveis;
• Tosse efetiva.
O fi sioterapeuta avalia e realiza as medidas ven-
tilatórias, discute a indicação de extubação com 
o médico intensivista e, preenchendo os critérios 
descritos acima, realiza a extubação:
• preparar material de aspiração;
• providenciar oxigenoterapia ou VNI;
• explicar ao paciente o procedimento a ser realizado;
• aspirar cânula e vias aéreas superiores;
• posicionar o paciente em decúbito dorsal eleva-
do (30°);
• desinsufl ar o cuff cuff ;cuff 
• retirar cânula endotraqueal;
• instalar oxigenoterapia ou VNI.
RECURSOS EM FISIOTERAPIA 
RESPIRATÓRIA
A fi sioterapia respiratória tem importante pa-
pel no tratamento e na prevenção de complicações 
CAPÍTULO 200
ROTINAS E RECURSOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM UTI
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respiratórias, tornando-se fundamental para os pa-
cientes que se encontram em UTI, em pós-opera-
tórios de cirurgias cardíacas, torácicas e abdomi-
nais, pacientes com doenças pulmonares crônicas, 
dependentes de ventilação mecânica invasiva ou 
não-invasiva, doentes neuromusculares ou com fa-
lência do mecanismo de tosse, entre outros.
As principais técnicas fi sioterapêuticas utiliza-
das em UTI serão descritas a seguir.
Posicionamento
Mudanças periódicas de decúbito com posicio-
namento adequado do paciente no leito otimizam 
a oxigenação, melhorando a relação ventilação/per-
fusão, reduzem o trabalho respiratório e minimi-
zam o trabalho cardíaco. Exemplos de posiciona-
mento utilizado em UTI são posicionamento em 
decúbito lateral ou posição prona, para auxiliar na 
resolução de atelectasias lobares e decúbito elevado 
entre 30o e 45o que auxilia na prevenção de pneu-
monia nosocomial, reduzindo a aspiração contínua 
de conteúdo da orofaringe e diminuindo o refl exo 
gastroesofágico.
Drenagem postural
São posturas com base na anatomia brônquica 
a favor da gravidade, que facilitam a drenagem do 
muco para as vias aéreas distais, otimizam a relação 
ventilação/perfusão e a oxigenação. 
Utiliza-se associando outras técnicas para mobi-
lização do muco como percussão, vibração e uso de 
técnicas de tosse assistida ou aspiração de secreção, 
se necessário. 
Contra-indicações relativas à drenagem
• Pacientes com instabilidade hemodinâmica.
• Pacientes neurológicos com alterações da pres-
são intracraniana (PIC).
• Crise de broncoespasmo.
• Edema pulmonar.
• Insufi ciência cardíaca congestiva.
Percussão e vibração
A percussão consiste em realizar percussões rit-
madas sobre a parede torácica, com as mãos em 
concha, tanto na fase inspiratória como na expira-
tória, para auxiliar no transporte do muco para as 
vias aéreas mais proximais.
Contra-indicações relativas à percussão
• Dispnéia intensa.
• Instabilidade hemodinâmica.
• Fratura de costela.
• Osteoporose.
• Plaquetopenia.
A vibração consiste em realizar vibrações com 
as mãos abertas sobre a parede torácica associada à 
compressão expiratória simultânea, com o objetivo 
de facilitar o transporte do muco e estimular o re-
fl exo de tosse.
Contra-indicações relativas a vibrações
• Fratura de costela.
• Aumento da PIC.
• Instabilidade hemodinâmica.
Tosse
A tosse é um dos mais importantes mecanismos 
protetores das vias aéreas, e essencial para remoção do 
muco. O refl exo de tosse é dividido em quatro fases: 
• irritativa: é induzida principalmente por irrita-
ção das fi bras aferentes do nervo glossofaríngeo 
na faringe e terminais sensitivos do nervo vago 
na laringe, traquéia e grandes brônquios;
• inspiração profunda: o refl exo irritativo estimu-
la uma inspiração profunda;
• compressão: a glote se fecha rapidamente en-
quanto a musculatura intercostal a abdominal quanto a musculatura intercostal a abdominal quanto a musculatura intercostal a
se contraem provocando aumento da pressão 
intratorácica e abdominal, e a pressão intratorá-
cica atinge nível elevado e há abertura da glote;
2511
• expulsão: com a glote aberta o palato mole se 
eleva fechando a nasofaringe havendo a expul-
são do material.
Diversas situações comprometem o refl exo de 
tosse, como doenças neuromusculares, via aérea 
artifi cial, lesão medular, rebaixamento do nível de 
consciência, pós-operatório de cirurgias cardíaca, 
torácica e abdominal alta.
Técnicas de tosse assistida facilitam a remoção 
do muco. Entre as técnicas, destacamos:
• tosse cinética: tosse voluntária com uso de co-
mando verbal do fi sioterapeuta. O paciente é 
incentivado a realizar uma inspiração lenta se-
guido de uma breve apnéia e efetua uma expira-
ção brusca e curta;
• tosse do Huffi ng: tosse voluntária também com 
uso de comando verbal. O paciente realiza uma 
inspiração profunda seguido de expiração pro-
funda com a boca aberta, que pode ser associada 
à compressão manual sobre o abdômen;
• tosse assistida: o paciente realiza uma inspiração 
profunda, seguidade uma expiração forçada e o 
fi sioterapeuta assistirá com compressão torácica 
manual vigorosa durante a fase expiratória. A 
compressão pode ser realizada na parte anterior 
do tórax ou em ambos;
• tosse provocada ou induzida: utilizada para pa-
cientes com rebaixamento do nível de consci-
ência, diminuição do refl exo de tosse, criança e 
pacientes com uso de vias aéreas artifi ciais. Esti-
mulação da traquéia com compressão da fúrcu-
la esternal, e também manobras com ambu em 
vias aéreas artifi ciais.
Aspiração traqueal
Método para remoção de secreção utilizada 
quando a tosse não é efi caz e em pacientes sob ven-
tilação mecânica e ou traqueostomizados. Existem 
dois sistemas para aspiração traqueal em pacientes 
sob ventilação mecânica: 
• sistema aberto: utiliza um cateter de aspiração 
simples e necessita desconectar o circuito do 
ventilador e a utilização de cateteres e luvas es-
téreis;
• sistema fechado: utiliza um cateter protegido 
por um envelope de plástico para várias aspi-
rações e não necessita desconectar o circuito do 
ventilador.
Por algumas razões, o cateter com sistema fe-
chado tem vantagens sobre o cateter com sistema 
aberto: diminuição de alterações hemodinâmicas 
e hipóxia, principalmente em pacientes que re-
querem FiO2 altos e PEEP; pode ser usado para 
prevenir contaminação durante a aspiração, porém 
não existem evidências sobre o efeito protetor dos 
cateteres com sistema fechado em pneumonia asso-
ciada à ventilação mecânica (Figura 2). 
FIGURA 2 – Sistema de aspiração orotraqueal fechada.
Complicações da aspiração traqueal
• Hipoxemia.
• Atelectasia.
• Trauma das vias aéreas.
• Contaminação.
• Arritmia cardíaca.
• Aumento da pressão intracraniana.
• Tosse e broncoespasmo.
A instilação de salina é usada às vezes nas vias 
aéreas como parte do procedimento de aspiração. 
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ROTINAS E RECURSOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM UTI
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Isto é feito para facilitar a remoção de secreções, 
porém essa prática é controversa. Geralmente mais 
salina é instilada que aspirada, resultando em au-
mento do volume de secreção. Esse procedimento 
não deve ser usado rotineiramente.
Cinesioterapia respiratória
Diversos exercícios visando principalmente ao 
aumento do volume-corrente e reexpansão pulmo-
nar são descritos a seguir:
• respiração diafragmática: exercício utilizado 
principalmente em pós-operatórios de cirurgias 
cardíaca, torácica e abdominal. Com o paciente 
sentado, o fi sioterapeuta estimula o paciente a 
realizar respirações diafragmáticas, colocando as 
mãos logo abaixo do processo xifóide e o pa-
ciente é orientado para que durante sua inspira-
ção eleve a mão do terapeuta;
• inspiração em tempos: realizada com o pacien-
te sentado, orienta-se que este realize inspirações 
nasais com pausa inspiratória (apnéia) seguidas 
de expiração oral completa. A inspiração pode 
ser em um, dois ou três tempos;
• exercícios inspiratórios associados aos mem-
bros superiores: o paciente sentado com os 
membros superiores (MMSS) ao longo do cor-
po realiza uma inspiração nasal profunda com 
elevação dos MMSS até 90o e logo após, reali-
za-se a expiração oral com a volta dos MMSS à 
posição inicial;
• sustentação inspiratória máxima: consiste em 
realizar uma inspiração nasal profunda com 
uma sustentação de 6 a 10 segundos, seguida de 
expiração oral;
• exercícios utilizando freno labial: realiza-se ins-
piração nasal lenta e profunda e uma expiração 
oral lenta com dentes cerrados e lábios unidos;
• exercícios com incentivados inspiratórios: vi-
sam estimular o paciente a realizar inspirações 
profundas com sustentação por alguns segun-
dos. São utilizados principalmente para crianças 
e para que pacientes em pós-operatórios possam 
realizar, quando corretamente orientados, esses 
exercícios sozinhos;
• exercícios com fl utter: fl utter é um aparelho de 
uso individual, portátil, que permite gerar em 
cada expiração simultaneamente uma pressão 
positiva oscilatória controlada e interrupções 
do débito respiratório de freqüência regulável. 
A ação fi siológica do fl utter está na oscilação que 
provoca alargamento dos brônquios até as es-
truturas mais fi nas e as placas de muco são mo-
bilizadas. Os locais dos brônquios onde ocorre 
obstrução pelo muco abrem-se novamente e o 
colapso é evitado, pelo fato observado nas vias 
respiratórias instáveis. Assim, a resistência e o 
trabalho respiratório diminuem enquanto a ca-
pacidade vital aumenta (Figura 3);
• End Positive Airway Pressure (EPAP)• End Positive Airway Pressure (EPAP)• End Positive Airway Pressure : são 
exercícios utilizando pressão positiva composta 
TABELA 1 – Técnicas usadas para reduzir ou eliminar hipoxemia durante a aspiração
Técnica Descrição Observação
Hiperoxigenação Administrar aumento da FiO2 antes, durante e após o 
procedimento
Deve ser rotineiro com todas as aspirações
Insuflação manual Utilizar o ressuscitador manual Dificuldade em gerar altos volumes com este método
Aspiração fechada Procedimento que não requer desconexão do ventilador 
durante a aspiração
Benefício para alguns pacientes. Custo-eficiência ainda não 
se sabe
Hiperinsuflação Utilizar suspiros (1 a 2 vezes o volume-corrente) Utilizar adequadamente com ventiladores com suspiro manual
Insuflação Utilizar um cateter com duplo lúmen para administrar oxigênio 
durante a aspiração
Dificuldade em utilizar cateter convencional, e custo-benefício 
não se sabe
2513
por uma válvula unidirecional acoplada a uma 
máscara facial siliconada, e a resistência expira-
tória varia de 5 a 20 cm H2O. A terapia pode 
durar de 15 a 20 minutos e o incremento do 
PEEP é feito de acordo com a necessidade do 
paciente. O EPAP melhora a oxigenação e a 
complacência pulmonar com aumento da capa-
cidade residual funcional;
• exercício com pressão positiva intermitente: 
utilizado para reexpansão pulmonar, por meio 
de equipamentos que proporcionem pressão po-
sitiva, podendo ser coadjuvantes a outras técni-
cas de assistência respiratória para pós-operató-
rios e pacientes hipersecretivos, principalmente. 
Ajuste e monitorização da pressão aplicada du-
rante o exercício são essenciais para evitar picos 
de pressão e volumes correntes excessivos.
Treinamento muscular
Utilizado para pacientes com difi culdade de 
desmame do ventilador mecânico por fraqueza 
muscular. Utilizam-se:
• resistor de carga linear (Figura 4);
• carga de 40% a 60% da pressão inspiratória má-
xima (PiMáx); 
• freqüência de três vezes ao dia;
• duração iniciando com 5 minutos, progredindo 
até 20 minutos por sessão.
Há sugestões para utilização no ventilador, porém 
com pouca evidência científi ca até o momento:
• imposição da carga mediante alteração na sensi-
bilidade do respirador;
• associação ou não de ventilação mandatória in-
termitente, com sobrecarga de trabalho nos mo-
mentos de respiração espontânea;
• variações bruscas ou programadas dos níveis de 
pressão suporte, utilizando sobrecarga com ní-
veis menores que o necessário. 
Estimulação elétrica do diafragma
A estimulação elétrica do diafragma tem como 
objetivo resgatar o recrutamento de unidades mo-
toras íntegras, podendo ser associada a outras téc-
nicas de treinamento muscular. Indicada no trata-
mento de disfunção neuromuscular do diafragma, 
devendo estar o nervo frênico íntegro.
Para iniciar essa técnica é necessária uma análise 
prévia da condução do nervo frênico por meio de 
eletromiografi a. Outra forma é realizar uma ultra-
FIGURA 3 – Flutter. FIGURA 4 – Threshold – resistor de carga linear.
1 2 3 4
5
Componentes do equipamento
1. Membrana ou diafragma
2. Carga inspiratória
3. Mola
4. Bocal
5. Fluxo inspiratório para o paciente
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sonografi a de tórax para mensuração do desloca-
mento do diafragma durante a inspiração/expira-
ção que é verifi cada durante a aplicação de corrente 
elétrica, marcando o ponto motor com caneta so-
bre a pele do paciente.
A estimulaçãoé realizada com equipamento 
para eletroterapia que forneça uma corrente do 
tipo bipolar simétrica. O modo mais utilizado para 
a prática clínica é a colocação de dois eletrodos, 
um para cada hemitórax sobre o ponto motor do 
músculo diafragma, no qual podemos verifi car 
uma contração efi caz do diafragma. A duração da 
aplicação é de 20 a 30 minutos e a freqüência em 
torno de 30 a 50 Hz (Figura 5).
QUALIDADE NO SERVIÇO DE 
FISIOTERAPIA
A implementação de um programa de quali-
dade tem como fi nalidade estabelecer passos para 
que um serviço possa atingir as diretrizes precisas 
de monitorização da qualidade total. É preciso que 
uma equipe de saúde multiprofi ssional planeje um 
programa para a melhoria da estrutura física e de 
recursos humanos, dos processos diagnósticos e de 
tratamento e de armazenamento de informações, 
visando à obtenção de resultados. A execução desse 
propósito é feita em processos com o objetivo de 
se atingir a efi cácia (obter o resultado esperado do 
processo em questão) e a efi ciência (realizar o pro-
cesso de acordo com padrões de conformidade).
O processo de gestão de qualidade é conhecido 
como PDCA: planejar (plancomo PDCA: planejar (plancomo PDCA: planejar ( ), executar (do), verifi car 
(check) e agir de forma corretiva (check) e agir de forma corretiva (check act) (Figura 6).act) (Figura 6).act
Não há parâmetros para avaliação direta da 
qualidade, mas sim indicadores que constituem 
ferramentas para identifi car e colocar em foco as-
pectos específi cos de atuação e que merecem maior 
atenção. A quantifi cação desses eventos ocorridos é 
requisito básico para monitorização dos processos. 
Um indicador é um aspecto defi nido e mensurá-
vel do tratamento oferecido ou do resultado desse 
tratamento. A utilização de um indicador torna o FIGURA 5 – Eletroestimulação do diafragma.
FIGURA 6 – PDCA.
Planejar a mudança a 
Executar a mudança 
Implantar, abandonar ou
refazer a mudança 
Estudar os resultados
Agir – Planejar
Checar – Fazer
2515
processo de monitorização mais objetivo e menos 
aleatório.
Aplicando o modelo de melhoria contínua da 
qualidade, observamos que mesmo com a rotina 
de mensuração de pressão de cuff implantada, pu-cuff implantada, pu-cuff 
demos aprimorá-la. Realizamos medidas de cuff de cuff de cuff 
tubo endotraqueal e de cânula de traqueostomia em 
pacientes sob ventilação mecânica. As medidas fo-
ram coletadas nos períodos da manhã, tarde e noite 
e limites até 25 cm H2O eram permitidas. Notamos 
que as medidas realizadas pela manhã e tarde apre-
sentavam diferença signifi cativa, fato que não ocor-
ria no período noturno, o que nos fez descontinuar 
a mensuração no terceiro período. Em 36% dos pa-
cientes, a primeira medida realizada da pressão de 
cuff estava acima de 31 cm Hcuff estava acima de 31 cm Hcuff 2O (Figura 7).
Agir Planejar
Checar Fazer
Setembro/2002
80% dos pacientes
com pressão de cuff
Março/2002
30% dos pacientes
com pressão de cuffcuffcuf Ok f Ok f
Entre março/2002 e
setembro/2002
Aumento de vigilância 
Março/2003
Implantar a mudança
(número de medidas)
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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CAPÍTULO 200
ROTINAS E RECURSOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM UTI
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2517
DESTAQUES
 É fundamental lavar as mãos antes e depois de realizar quaisquer procedimentos com os pacientes.
 Ajustar frações inspiradas de oxigênio e níveis de PEEP necessários para obter saturação de oxigênio
> 95%.
 Manter os níveis de sensibilidade do ventilador ajustados adequadamente, evitando esforços excessivos 
e autodisparo nos modos ventilatórios assistidos.
 Monitorar constantemente a pressão de cuff a fi m de evitar lesões de traquéia e broncoaspiração.cuff a fi m de evitar lesões de traquéia e broncoaspiração.cuff 
 Cautela ao realizar manobras fi sioterapêuticas como Bag Squezing, principalmente no tocante às pres-Bag Squezing, principalmente no tocante às pres-Bag Squezing
sões inspiratórias elevadas, evitando assim hiperinsufl ações, realizando insufl ações rápidas e curtas, 
privilegiando o tempo expiratório, principalmente nos pacientes com broncoespasmo e auto-PEEP.
 Na técnica de Bag Squezing, é fundamental que o AMBU utilizado tenha válvula de segurança, evitan-Bag Squezing, é fundamental que o AMBU utilizado tenha válvula de segurança, evitan-Bag Squezing
do elevações pressóricas até níveis danosos.
 Avaliar na radiografi a de tórax a presença de imagens sugestivas de alterações pulmonares e o posicio-
namento da cânula de intubação.
 Observar o aspecto e aumento da quantidade da secreção pulmonar, que poderá ser indício de processo 
infeccioso, servindo também como critério para otimização da umidifi cação do sistema.
 Utilizar parâmetros ventilatórios adequados evitando assincronia paciente-ventilador.
CAPÍTULO 201
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA 
VENTIL AÇÃO CONVENCIONAL
Mineo Kaneko
Ana Lucia Bernardo de Carvalho
Emerson Carvalho Pinho
Corinne Taniguchi
SEÇÃO 25
2518
INTRODUÇÃO
As técnicas de fi sioterapia têm sido cada vez mais 
aplicadas na prática clínica das UTIs. A atuação do 
fi sioterapeuta não se limita apenas a pacientes com 
problemas pulmonares, mas sim aos acometidos 
por diferentes afecções em diversos sistemas.
Na atualidade, o profi ssional de fi sioterapia tem 
atuação garantida na prática clínica, principalmen-
te em UTIs nas quais os pacientes requerem supor-
te ventilatório não-invasivo ou invasivo.
Nos pacientes que necessitam de suporte ven-
tilatório mecânico invasivo, a atuação do fi siotera-
peuta é ampla. Ela tem início já na admissão dos 
pacientes na UTI, por meio do ajuste dos parâme-
tros ventilatórios, da monitorização respiratória, da 
aplicaçãodas técnicas de higiene brônquica e da 
utilização das manobras de reexpansão pulmonar. 
Além disso, desde o momento inicial do supor-
te ventilatório, o fi sioterapeuta deverá programar 
como será o processo de desmame da ventilação 
mecânica, evitando assim que o paciente perma-
neça além do necessário com suporte ventilatório, 
depois de resolvido o evento inicial que ocasionou 
instalação deste.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Em pacientes com prótese endotraqueal e com 
suporte ventilatório mecânico invasivo, a incidên-
cia de pneumonia nosocomial é alta. Isto ocorre 
pela associação de diversos fatores, pois, além das 
alterações decorrentes da prótese em si, os pacientes 
recebem drogas sedativas e, em alguns casos, drogas 
paralisantes, que infl uenciam no movimento ciliar 
e na produção do muco, ocasionando acúmulo de 
secreção e aumento do risco de infecções.
Um dos grandes desafi os, na prática em UTI, 
está em prevenir a pneumonia nosocomial. Esti-
ma-se que o risco de um paciente em ventilação 
mecânica adquirir pneumonia é de aproximada-
mente 1% ao dia. No entanto, cuidados simples 
como lavagem das mãos e assepsia durante os pro-
cedimentos são essenciais, diminuindo esse risco.
Ainda no tocante à atividade do fi sioterapeuta 
na UTI, é imprescindível que este fi que atento ao 
aspecto da secreção traqueobrônquica (coloração, 
viscosidade e quantidade) e às imagens radiológi-
cas, à procura de alterações sugestivas de processo 
pneumônico, podendo, se necessário, ser traçado 
programa de atendimento com manobras de hi-
giene brônquica ou intensifi car os atendimentos já 
programados.
Ponto fundamental do atendimento, principal-
mente em pacientes hipersecretivos, é a aspiração 
da secreção traqueal, que faz parte da higiene brôn-
quica. Esta pode ser realizada com sistema aber-
to, com uso de sonda de aspiração e luvas estéreis 
ou em sistema fechado, com cateter protegido. O 
sistema fechado proporciona meio estéril entre a 
extensão do circuito do ventilador e a prótese en-
dotraqueal, podendo reduzir o risco de contamina-
ção bacteriana. Outra vantagem desse sistema é a 
possibilidade de manter a PEEP e o fornecimento 
de oxigênio durante a aspiração, evitando o colap-
so alveolar e mantendo a oxigenação arterial.
É fundamental entender que a prática da aspi-
ração traqueal deve ser realizada somente quando 
necessária e não em horários previamente estabele-
cidos. As indicações de aspiração brônquica estão 
resumidas na Tabela 1.
Finalizada a higiene brônquica com a aspiração 
das secreções presentes na prótese endotraqueal, 
recomenda-se a aspiração das vias aéreas superiores 
TABELA 1 – Indicação de aspiração brônquica
• Ausculta sugestiva de presença de secreção pulmonar
• Tosse
• Redução da saturação percutânea de oxigênio, principalmente em pa-
cientes comatosos e/ou curarizados, com reflexo de tosse prejudicado 
ou abolido. Nesses casos, o acúmulo de secreção pode dificultar a pas-
sagem de fluxo de ar do ventilador para os pulmões
• Aumento do pico de pressão inspiratório do ventilador, devido à presen-
ça de rolha de muco em brônquio principal
• Por autociclagem do ventilador mecânico. A presença e oscilação da 
secreção pulmonar podem ser interpretadas como queda do fluxo ins-
piratório, assim o ventilador mecânico cessa o ciclo respiratório e inicia 
outro, realizando a autociclagem 
2519
e secreção que fi ca acumulada na parede posterior 
da orofaringe. Devemos lembrar que as cânulas 
orotraqueais e de traqueostomia não evitam com-
pletamente a microbroncoaspiração de secreção 
ou de resíduos alimentares, aumentando o risco 
de infecção hospitalar. Para minimizar a incidên-
cia de pneumonia associada à ventilação mecâni-
ca, podem ser utilizadas cânulas orotraqueais que 
permitem a aspiração subglótica, que minimizam 
o acúmulo de secreção sobre o cuff cuff .cuff 
MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO 
DO BALONETE (CUFF)
As pressões de insufl ação do balonete devem ser 
cuidadosamente monitoradas em todos os pacien-
tes intubados ou traqueostomizados.
O princípio físico do balonete da cânula é seme-
lhante ao manguito do esfi gmomanômetro, isto é, 
havendo pressões diferentes, a força resultante estará 
atuando no sentido de maior pressão para o de me-
nor pressão. No manguito, o compartimento inter-
no sofre ação de compressão. No balonete, o com-
partimento externo ao balão sofre ação de repulsão.
Se o balonete insufl ado ocupar um espaço me-
nor que o diâmetro da traquéia, diferentes pressões 
no mesmo exercerão pouco efeito sobre a via aérea 
(Figura 1). Se o diâmetro da traquéia for menor 
que o do balonete insufl ado, a pressão do mesmo 
exercerá importante ação de repulsão sobre a tra-
quéia (Figura 2).
Vale lembrar que a pressão do balonete não 
deve ultrapassar a pressão capilar da traquéia, mas 
deve ser sufi ciente para evitar a aspiração de ma-
terial da faringe e vazamentos de ar durante picos 
inspiratórios na ventilação mecânica. Deve ainda 
ser dada preferência às cânulas providas de balone-
tes infl áveis de alto volume e baixa pressão, porque 
exercem um grau mínimo de compressão sobre um 
maior segmento traqueal, permitindo melhor an-
coragem com menor vazamento.
A manutenção da pressão do balonete elevada 
por um período prolongado pode levar a lesões 
traqueais, como: traqueomalacia, estenose de tra-
quéia, hemorragias e fístulas traqueoesofágicas. 
Neste sentido, sabe-se que a pressão de balonete 
maior que a pressão de perfusão traqueal, que va-
ria de 26 a 40 cm H2O (20 a 30 mmHg), pode 
causar isquemia da parede traqueal. Essa pressão 
de balonete se distribui de forma desigual, ou seja, 
as regiões anterior e lateral da traquéia sofrem 
maior infl uência devido aos anéis cartilaginosos 
rígidos.
Há estudos que demonstram que cânulas de diâ-
metro compatível com a traquéia e balões de baixa 
pressão, em torno de 25 cm H2O, foram sufi cien-
tes para prevenir a aspiração do material da faringe. 
Porém, em casos específi cos, pode-se até necessitar 
de pressão de balonete elevada, como para prevenir 
vazamentos de ar em pacientes ventilados com al-
tas pressões inspiratórias (Tabela 2).
30 cmH2O 50 cmH2O 30 cmH2O 50 cmH2O
FIGURA 1 – Cânula de calibre pequeno e variações de pressões 
terão pouca interferência na parede da traquéia.
FIGURA 2 – Cânula de tamanho adequado e variações de pressões 
terão interferências importantes na parede da traquéia.
CAPÍTULO 201
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA VENTILAÇÃO CONVENCIONAL
SEÇÃO 25
2520
FIXAÇÃO DA CÂNULA
Após a inserção da cânula, o posicionamento 
correto deve ser avaliado inicialmente pela auscul-
ta da região epigástrica e do hipocôndrio seguido 
dos campos pulmonares laterais e posteriores, pela 
radiografi a de tórax, em que a cânula deve estar 
localizada de 2 a 4 cm acima da carina e também 
por meio de capnografi a.
Essa avaliação deve ser feita periodicamente 
para reduzir a incidência de intubações seletivas ou 
desintubações acidentais.
MONITORIZAÇÃO VENTILATÓRIA
O controle do paciente em ventilação mecâni-
ca, ou seja, a monitorização respiratória à beira do 
leito, é fundamental para um adequado tratamento 
do paciente grave ventilado artifi cialmente.
A monitorização não deve interferir na rotina de 
cuidados do paciente e não deve adicionar riscos, 
apesar de certos índices só poderem ser medidos de 
forma invasiva.
É importante salientar que o monitor é apenas 
um auxiliar e não pode ser substituído por uma 
cuidadosa avaliação clínica à beira do leito.
O fi sioterapeuta deve conhecer e estar atento 
aos parâmetros do ventilador mecânico para pos-
síveis alterações e ajustes necessários.
Ventilometria
Volume-corrente e volume-minuto
Medidas de volume-corrente e volume-minu-
to são facilmente obtidas em doentes intubados. 
Em indivíduos saudáveis, o volume-corrente é de 
aproximadamente 400 ml e o volume-minuto de 
aproximadamente 6 litros (dependendo do peso e 
da altura). 
Sabe-se que pacientes que apresentam, durante 
a monitorização respiratória do processo de desma-me da ventilação mecânica invasiva, volume-cor-
rente menor que 300 ml e volume-minuto acima 
de 10 litros podem cursar com insucesso de des-
mame.
Nas formas de ventilação limitadas à pressão, o 
volume-corrente será conseqüência da complacên-
cia e resistência pulmonares e, dessa maneira, deve-
se estar atento às suas variações.
No tocante à relação entre o volume-minuto 
espontâneo e a PaCO2, esta pode fornecer infor-
mações valiosas a respeito da demanda imposta ao 
sistema respiratório do paciente.
Freqüência respiratória
A freqüência respiratória deve ser ajustada de 
acordo com a PaCO2 e o pH desejados e dependerá 
do modo de ventilação escolhido, do nível de cons-
ciência e do espaço morto.
Em pacientes ventilados de forma assistida, al-
terações na freqüência respiratória podem sugerir 
anormalidades. A hipopnéia geralmente está rela-
cionada à depressão respiratória. A taquipnéia pode 
ser causada por desconforto respiratório, agitação, 
acidose metabólica, acúmulo de secreção ou ainda 
por autotrigagem do aparelho.
Deve-se lembrar que a elevação da freqüência 
respiratória pode promover aumento do trabalho 
TABELA 2 – Níveis ideais de pressão de cuff 
Limite mínimo Limite máximo
Para evitar aspiração do material da faringe:
• maior que 25 cm H2O (18 mmHg)
Para evitar isquemia da traquéia abaixo da pressão de perfusão capilar da traquéia:
• entre 26 a 40 cm H2O (19 a 29 mmHg)
Para evitar vazamento de ar nos ciclos respiratórios, depende das pressões 
de pico e platô inspiratórios:
• maior que 10 cmH2O ( 7 mmHg ) 
Obs: 1 cmH2O = 0,73 mmHg.
2521
respiratório e fadiga muscular, que favorecem a 
retenção de CO2. Além disso, o tempo expirató-
rio diminuído pode provocar ou aumentar a auto-
PEEP.
Parâmetros ventilatórios
Fração inspirada de oxigênio (FiO2Fração inspirada de oxigênio (FiO2Fração inspirada de oxigênio (FiO )2)2
É recomendável aumentar a FiO2 antes de iniciar 
o procedimento de aspiração traqueal e observar a 
saturação percutânea de O2. O ideal é manter uma 
FiO2 sufi ciente para obter SaO2 > 95%, sem expor 
o paciente ao risco de toxicidade pelo oxigênio. 
No entanto, com a utilização de dispositivos de 
sistema de aspiração fechado, as reduções abrup-
tas de saturação de oxigênio tornam-se menos fre-
qüentes.
Sensibilidade
A sensibilidade deve ser compreendida como 
o esforço despendido pelo paciente para disparar 
uma nova inspiração assistida pelo ventilador.
É recomendado o valor de 0,5 a 2 cm H2O 
abaixo do PEEP no sistema de disparo por pressão, 
de modo que o sistema de disparo a fl uxo é mais 
sensível, proporcionando melhor interação entre 
ventilador e o paciente.
A difi culdade na trigagem pode aumentar o 
trabalho respiratório, gerando desconforto, fadiga 
muscular e atraso no desmame. O autodisparo leva 
à dessincronia entre paciente e ventilador.
Dentre os fatores que podem levar ao autodis-
paro, podemos citar a presença de secreções, água 
no circuito ventilatório ou sensibilidade do ventila-
dor regulada em valores absolutos baixos.
Já dentre os fatores que difi cultam o disparo, 
está a regulagem da sensibilidade em valores eleva-
dos, atraso da resposta da válvula de demanda, pre-
sença de auto-PEEP, uso de inaladores com fl uxos 
contínuos, uso de cateter de O2 intracânula utili-
zado na técnica da TGI (tracheal gas insufl ation) ou 
uso de circuito muito complacente.
Pressão de pico inspiratórioPressão de pico inspiratórioPr
Estudos têm demonstrado que picos elevados 
de pressões inspiratórias e grandes variações de 
volume de ar nos pulmões podem provocar lesões 
no parênquima pulmonar, como alteração na pro-
dução de surfactante, na permeabilidade vascular, 
edema e lesões intersticiais.
O aumento da resistência de vias aéreas pode 
estar relacionado com circuitos respiratórios dobra-
dos, acúmulo de água no circuito, secreções abun-
dantes, rolhas de secreção, cânula estreita, bronco-
espasmo ou ainda edema pulmonar, entre outros.
O alarme de pico de pressão deve ser ajustado em 
torno de 40 cm H2O a fi m de se evitar barotrauma.
Mecânica ventilatória
Complacência
Em condições estáticas (paciente relaxado), a 
pressão nas vias aéreas é igual à pressão de reco-
lhimento elástico do sistema respiratório. Assim, 
complacência é a medida da variação de volume 
por unidade de pressão aplicada, geralmente medi-
da em ml/cmH2O.
COMPLACÊNCIA ESTÁTICA
A complacência estática informa sobre o esta-
do do tecido pulmonar, podendo estar alterada em 
doenças como pneumonia, síndrome do descon-
forto respiratório agudo (SDRA), atelectasia e ede-
ma pulmonar.
Durante a vigência de suporte ventilatório, a 
complacência estática é medida por meio da apli-
cação de uma pausa inspiratória (platô ou infl ation 
hold) de 0,5 a 2 segundos, que simula um período hold) de 0,5 a 2 segundos, que simula um período hold
de fl uxo zero, sendo determinada pela fórmula:
Cest = volume-corrente
 Pressão de platô – PEEP
 
Seu valor normal situa-se entre 50 e 100 ml/cm 
H2O. Valores acima de 30 estão associados com 
desmame da prótese ventilatória bem-sucedido.
CAPÍTULO 201
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA VENTILAÇÃO CONVENCIONAL
SEÇÃO 25
2522
COMPLACÊNCIA DINÂMICA
A complacência dinâmica dá informações sobre 
as propriedades resistivas do pulmão, podendo es-
tar alterada por broncoconstrição ou secreção nas 
vias aéreas.
Pode ser mensurada com freqüência respiratória 
defi nida, sendo uma forma de monitorização sensível 
do aumento da resistência ao fl uxo aéreo nas vias aére-
as de pequeno calibre. É determinada pela fórmula:
Cdyn = volume-corrente
 Pressão de pico – PEEP
Cdyn =
 Pressão de pico – PEEP
Cdyn =
Seu valor normal situa-se entre 100 e 200 ml/
cm H2O. Níveis superiores a 30 são preditivos de 
desmame bem-sucedido.
COMPLACÊNCIA EFETIVA
É a recíproca das propriedades elásticas do siste-
ma paciente-ventilador, corrigida pelo fator de com-
pressão da máquina. É determinada pela fórmula:
Ceff = volume-corrente
 Pressão de platô – PEEP total
Elastância
Elastância e complacência são propriedades in-
versamente proporcionais, ou seja, quando uma 
aumenta a outra diminui e vice-versa. 
Clinicamente, a elastância dos pulmões está di-
minuída na DPOC e aumentada nas fi broses in-
tersticiais. É determinada pela fórmula:
E = ∆ pressão (cmH2O)
 ∆ volume (ml)
Resistência
Inúmeras variáveis interferem na movimentação 
do fl uxo gasoso, dentre elas destacamos resistência 
oferecida pelas vias aéreas do paciente, vias aéreas 
artifi ciais e circuito do ventilador.
Por meio de sua monitorização, é possível a de-
tecção precoce de alterações no tônus das vias aére-
as, principalmente quando lidamos com pacientes 
obstrutivos crônicos, na avaliação dos efeitos ad-
versos causados pela interposição de vias aéreas ar-
tifi ciais, umidifi cadores, fi ltros e circuitos, na mo-
nitorização da efi cácia do tratamento com drogas 
broncodilatadoras e no desmame.
Matematicamente, calcula-se a resistência pela 
fórmula:
Raw = Pressão de pico – pressão de platô
 Fluxo inspiratório
Auto-PEEP
Em pacientes submetidos à ventilação mecâni-
ca, a auto-PEEP ocorre devido à presença de colap-
so das vias aéreas que provoca limitação do fl uxo 
aéreo, ou, mais freqüentemente, devido à freqüên-
cia respiratória ou volume-corrente alto e tempo 
expiratório curto.
A maneira mais simples de diagnosticar e quan-
tifi car a auto-PEEP consiste na oclusão da via ex-
piratória do ventilador antes do início de um novo 
ciclo inspiratório, possibilitando o equilíbrio entre 
as pressões alveolar, traqueal e a visualização no 
manômetro do ventilador. Alguns aparelhos pos-
suem um dispositivo facilitador dessa manobra.
Capnografi a
A capnografi a envolve a mensuração e o regis-
tro gráfi co do dióxido de carbono exalado ao fi m 
da expiração (PetCO2). O capnômetro é um ana-
lisador de CO2 que exibe sua concentração ou sua 
pressão parcial tanto no modo digital como por 
ondas em tela de vídeo, permitindo também o seu 
registro gráfi co. As principais informaçõesadvindas 
do capnógrafo incluem a pressão parcial do CO2 
exalado ao fi m da expiração (PetCO2), a freqüên-
cia respiratória e o capnograma (registro gráfi co da 
curva de CO2 em função do tempo, durante todo 
o ciclo respiratório). 
2523
Nessa monitorização, são defi nidas grafi camente 
as fases do ciclo respiratório. Assim, na inspiração, 
a concentração de CO2 no ar é zero; em seguida, 
quando o paciente começa a expirar, inicialmente 
a taxa de CO2 não se eleva (fase I da curva), pois 
o ar que está saindo representa o gás das vias aére-
as de condução (parte do espaço morto anatômi-
co). Na seqüência, nota-se elevação progressiva na 
concentração do CO2, representada grafi camente 
por elevação do traçado em forma de S (fase II). 
A seguir, vem a fase de equilíbrio ou platô, que re-
presenta a saída do gás alveolar (fase III). O valor 
de pico atingido, ao fi nal da fase III, é chamado de 
PetCO2. Esse valor representa, com boa aproxima-
ção, o CO2 alveolar. Normalmente, a diferença en-
tre a PaCO2 e o PetCO2 é mínima (< 4 mmHg).
Volume-corrente 
De modo geral, os capnógrafos empregam a ab-
sorção seletiva do dióxido de carbono pela radiação 
infravermelha na determinação de suas concentra-
ções no ar exalado. Logo, quanto maior a absorção 
de luz, maior será a concentração de CO2 na mis-
tura analisada. Os capnógrafos por absorção de luz 
infravermelha são classifi cados como aspirativos 
(sidestream) ou não-aspirativos (maistream).
Capnografi a de sistema aspirativo
Possui câmara de absorção interna que recebe a 
amostra de gás a ser analisada, através de um tubo 
que promove aspiração contínua de ar do circuito 
ou das vias aéreas. Esse sistema tem como princi-
pal vantagem sua aplicação em pacientes com ou 
sem prótese ventilatória. O maior problema desse 
sistema é o vapor de água e a presença de secreções 
que podem ocluir o tubo, determinando medidas 
errôneas.
Capnografi a de sistema não-aspirativoCapnografi a de sistema não-aspirativoCapnografi a de sistema não-aspi
O sensor é colocado no circuito do ventilador, 
contendo um dispositivo que permite a passagem 
de luz infravermelha pelas vias aéreas. Conseqüen-
temente, seu uso está restrito a pacientes intuba-
dos. Sua resposta é mais rápida porque não precisa 
de amostra e a representação gráfi ca da curva do 
CO2 é mais fi dedigna que no sistema aspirativo.
Alterações na monitorização da capnografi a e 
capnometria
O desvio da confi guração normal do capno-
grama deve ser investigado. Em pacientes com 
DPOC, o ar é expelido de alvéolos com diferentes 
constantes de tempo, dando confi guração bizarra 
ao capnograma.
O achatamento ou a ausência do capnograma 
pode ser atribuído à desconexão do circuito respira-
tório, à parada respiratória/cardiorrespiratória, à em-
bolia pulmonar ou por alteração do tubo traqueal.
A diminuição da altura do capnograma pode ser 
conseqüência de qualquer fator que aumente o es-
paço morto, como hipotensão arterial.
O aumento na altura do capnograma pode ser 
decorrente do aumento no metabolismo, como na 
hipertermia ou na sepse, ou por CO2 liberado pela 
circulação, como durante laparoscopia ou infusão 
de bicarbonato.
Quando a linha de base do capnograma não re-
torna ao zero durante a inspiração, deve-se suspei-
tar de reinalação de CO2.
A utilização da capnografi a tem sido sugerida 
por aumentar a segurança do paciente sob assis-
tência ventilatória. É um meio não-invasivo de de-
tectar problemas que podem ocorrer durante essa 
assistência, como desconexão do ventilador, intu-
bação seletiva, embolia pulmonar ou hipertermia. 
Quando utilizada em conjunto com a oximetria de 
pulso, a monitorização de todos os movimentos 
respiratórios confere extraordinária segurança aos 
profi ssionais e ao paciente, melhorando incrivel-
mente a qualidade da assistência ventilatória.
As principais desvantagens da capnografi a in-
cluem o preço elevado dos monitores, a necessi-
dade de calibração e manutenção constantes e sua 
CAPÍTULO 201
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA VENTILAÇÃO CONVENCIONAL
SEÇÃO 25
2524
não-confi abilidade em pacientes com instabilidade 
hemodinâmica.
RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS 
NA VENTILAÇÃO MECÂNICA
As técnicas utilizadas pela fi sioterapia em pa-
cientes sob ventilação mecânica devem ser utiliza-
das para as diferentes condições de cada paciente. 
A seguir, são descritas as técnicas mais utilizadas.
Técnica da insufl ação manual ou técnica de bag 
squezing
Essa técnica, descrita inicialmente na década 
de 1960, é aplicada a pacientes em ventilação me-
cânica para incrementar a ventilação, desfazendo 
atelectasias por hipoventilação e para melhorar a 
oxigenação. Porém, seu grande efeito está relacio-
nado à remoção de secreção pulmonar.
A técnica consiste na realização de insufl ação 
pulmonar com uma bolsa ressuscitadora (AMBU), 
visando aumentar o volume pulmonar com fl uxo 
de ar turbulento, mobilizando assim a secreção 
brônquica e estimulando o refl exo de tosse. A in-
sufl ação com AMBU é realizada de forma única e 
lenta, seguida pelo retorno do AMBU à sua posição 
inicial, permitindo a saída do ar de forma rápida.
Quando da realização da técnica, podemos as-
sociar a instilação de soro fi siológico nos pacientes 
com muco muito viscoso, a drenagem postural, 
que facilita a saída das secreções e também a mano-
bra de vibrocompressão, que aumenta o fl uxo expi-
ratório, auxiliando no descolamento das secreções.
A técnica de bag squezing deve ser realizada com bag squezing deve ser realizada com bag squezing
cautela para evitar insufl ações repetidas que elevam 
muito o volume e as pressões pulmonares, poden-
do causar lesões no parênquima pulmonar.
Essa técnica deve ser evitada em pacientes com 
a necessidade de pressão expiratória fi nal (PEEP) 
maior que 10 cm H2O, para evitar o colapso de 
áreas que dependem da manutenção dessa pressão, 
bem como em pacientes com hipertensão intracra-
niana, instabilidade hemodinâmica, pneumotórax 
ou broncoespasmo.
O uso de válvula de PEEP conectada à bolsa 
de ressuscitação tem como objetivo reexpandir ate-
lectasias, melhorar oxigenação, reduzir shunt pul-shunt pul-shunt
monar e proteger os pulmões do estresse de estira-
mentos. No entanto, altos níveis de PEEP podem 
diminuir o gradiente de pressão boca-alvéolos e 
conseqüentemente diminuir o pico de fl uxo expi-
ratório. Nesses casos, a manobra de hiperinsufl ação 
pode não ser efetiva como manobra de remoção de 
secreção.
Umidifi cação
O fi sioterapeuta deve estar atento aos aspectos 
da qualidade e quantidade das secreções respira-
tórias dos pacientes em ventilação mecânica. Os 
pacientes intubados e traqueostomizados perdem 
os processos naturais de fornecimento de calor e 
umidade para o ar inspirado. Um bom sistema de 
umidifi cação e aquecimento é necessário.
A umidade é descrita como a quantidade de va-
por de água presente em uma mistura gasosa. Pode 
ser expressa de duas formas:
• umidade absoluta: é a massa de vapor de água 
presente em um determinado volume de gás. É 
expressa em mgH2O/l ou gH2O/m
3. O valor é 
proporcional ao aumento da temperatura. Umi-
dade absoluta do gás saturado é a quantidade má-
xima de vapor de água no gás em uma determina-
da temperatura antes que ocorra a condensação;
• umidade relativa: é a relação entre a umidade 
absoluta do gás e a umidade absoluta do gás sa-
turado a uma dada temperatura. É expressa em 
porcentagem.
Em condições normais e naturais, o ar é aque-
cido e umidifi cado principalmente pelas fossas 
nasais a uma temperatura aproximada de 33°C 
com 100% de umidade relativa quando atinge a 
traquéia e a 37°C com 100% de umidade relativa 
quando atinge os alvéolos. O ideal é que o ar inspi-
rado atingisse esses valores nos pacientes intubados 
2525
ou traqueostomizados para evitar ressecamento ou 
umidifi cação excessiva, hipotermia ou hipertemia 
com risco de queimaduras. 
Existem vários tipos de umidifi cadores:
• HME (Heat and Moisture Exchanger): trocado-Heat and Moisture Exchanger): trocado-Heatand Moisture Exchanger
res de calor e umidade: consiste em um tipo de 
fi ltro colocado entre o Y e a cânula de intuba-
ção ou traqueostomia que retém a umidade e o 
calor do ar expirado e é reaproveitado durante a 
inspiração. Podem ser do tipo higroscópico (re-
tém a água) ou hidrofóbico (repelem a água). 
Alguns tipos de HME atuam também como fi l-
tros de bactérias. É recomendável a troca a cada 
48 horas ou quando houver sujidade;
• aquecidos: consistem na passagem do ar inspirado 
seco e frio numa câmara com água previamente 
aquecida. Podem ser classifi cados como: umidi-
fi cadores de passagem (o fl uxo de ar passa sobre 
uma superfície aquecida de água e carregam o va-
por de água) e umidifi cadores de bolhas (o fl uxo 
de ar mergulha dentro de um conteúdo de água 
aquecida através de um tubo). Os umidifi cadores 
de bolhas oferecem maior resistência à passagem 
de ar em comparação aos umidifi cadores de pas-
sagem, não sendo indicados em pacientes com 
baixos fl uxos inspiratórios como os neonatos.
Problemas com umidifi cação inadequada ou ex-
cessiva:
• espessamento do muco, diminuição da ativida-
de ciliar, podendo levar à obstrução da via aérea, 
infecção, atelectasia e necrose do trato respirató-
rio;
• umidade absoluta menor que 22 mgH2O/l faz 
com que o fl uxo do muco cesse;
• alterações histológicas: destruição da cília, de-
sorganização do epitélio, descamação das célu-
las, ulceração da mucosa;
• comprometimento da função muco ciliado;
• distúrbios estruturais e funcionais com apenas 
10 minutos de ar seco;
• podem alterar mecânica respiratória e conduzir à 
hipoxemia (reduz CRF e complacência estática);
• hipertermia e queimaduras na vias aéreas;
• excesso de água pode resultar em uma defi ciên-
cia na atividade muco ciliada, produção de 
grande quantidade de muco, ou diminuição da 
viscosidade do muco comprometendo sua capa-
cidade de transporte.
Inaloterapia
É um recurso utilizado em ventilação mecâ-
nica para ofertar substância diretamente no trato 
respiratório. Essas substâncias são principalmente 
soluções medicamentosas como broncodilatado-
res, antiinfl amatórios, antibióticos, antifúngicos, 
mucotrópicos, mucocinéticos, mucolíticos e soro 
fi siológico puro. É importante que essas soluções 
apresentem uma osmolaridade semelhante da mu-
cosa das vias respiratórias para evitar edema, bron-
coespasmo, irritação e tosse. As medicações apli-
cadas por vias inalatórias são realizadas mediante 
a prescrição médica, mas o fi sioterapeuta deve co-
nhecer a colocação adequada do sistema de inalote-
rapia nos pacientes em ventilação mecânica.
A inaloterapia nos pacientes em ventilação me-
cânica pode ser feita por meio de:
• nebulizador ultra-sônico: o aerosol é produzido 
pela vibração do cristal piezelétrico, que emite 
ondas ultra-sônicas na solução a ser nebulizada;
• nebulizador por jato pressurizado: o aerosol é 
produzido por meio da geração de um fl uxo de 
alta velocidade da mistura de ar e da solução a 
ser nebulizada;
• dosadores de aerosol, MDI (metered-dose inha-
ler): o aerosol é produzido por intermédio da ler): o aerosol é produzido por intermédio da ler
liberação de um frasco sob pressão da medica-
ção em suspensão dentro de um solvente volátil, 
geralmente o clorofl uorcarbonato (CFC). 
A colocação do inalador é importante para um 
melhor aproveitamento das partículas do aerosol. Em 
pacientes em ventilação mecânica que estão com sis-
tema de umidifi cação aquecida, o inalador deve ser 
colocado no ramo inspiratório (Figura 3). Em pacien-
tes em ventilação mecânica com sistema de umifi ca-
CAPÍTULO 201
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA VENTILAÇÃO CONVENCIONAL
SEÇÃO 25
2526
ção do tipo trocadores de calor e umidade (HME), 
o inalador deve ser colocado entre o fi ltro HME e o 
paciente (Figura 4). Nos dosadores de aerosol (MDI), 
é importante o uso de um espaçador (Figura 5).
Alguns fatores interferem na efi cácia da inalo-
terapia:
• umidade: favorece o crescimento higroscópico 
das partículas do aerosol resultando em um me-
nor poder de penetração;
• temperatura: aumento de temperatura, mais 
leve fi ca o gás ofertado e mais pesado o aerosol 
resultando em um menor poder de penetração;
• vias aéreas tortuosas, pequeno calibre, presença 
de secreções: maior a impactação do aerosol. 
FIGURA 3 – Posição do inalador no ramo inspiratório.
FIGURA 4 – Na presença de um filtro umidificador, posição do ina-
lador entre o Y e o paciente.
FIGURA 5 – Espaçador no ramo inspiratório.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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CAPÍTULO 201
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA VENTILAÇÃO CONVENCIONAL
2529
DESTAQUES
 Para prevenção de lesão secundária, o tratamento está relacionado à adequada oxigenação cerebral, à 
redução da PIC e à adequada pressão de perfusão cerebral.
 O posicionamento no leito deve ser precoce e seguir alguns cuidados como evitar fl exão cervical extre-
ma, rotação, inclinação ou hiperextensão que podem interferir no sistema de drenagem venoso jugular, 
evitar fl exão de quadril maior que 90º podendo limitar a drenagem venosa, evitar excessiva elevação da 
cabeceira, pois poderá desencadear ↓ PA, ↓ da PIC e ↓ excessiva da PPC.
 A conduta fi sioterapêutica não se aplica apenas à monitoração respiratória ou de parâmetros de ven-
tilação mecânica. Associam-se a esses cuidados as manobras de higiene brônquica, mobilização global 
passiva, alongamentos globais e mobilização que proporcionem ou favoreçam a funcionalidade.
CAPÍTULO 202
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM 
CONDIÇÕES ESPECIAIS
Cilene Saghabi de Medeiros Silva
Sandra Sayuri Kanda
Ana Cristina Oliveira Gimenes
Nádia Maria Coraça
SEÇÃO 25
2530
INTRODUÇÃO
A intervenção da fi sioterapia na UTI se inicia 
logo na admissão do paciente. O tratamento con-
siste em técnicas e monitorização sistemática do 
quadro respiratório e motor, em que são traçadas 
metas a serem atingidas por meio de um plano de 
tratamento com objetivos específi cos, visando a 
funcionalidades a serem alcançadas.
Neste capítulo, abordaremos o papel da fi sio-
terapia em algumas situações especiais, como ma-
nejar pacientesneurológicos e/ou neurocirúrgicos, 
neuromusculares com fraqueza muscular rapida-
mente progressiva, lesados medulares na fase agu-
da, neuropatia ou miopatia adquirida na UTI e 
grande queimado.
FISIOTERAPIA NO PACIENTE 
NEUROLÓGICO E/OU 
NEUROCIRÚRGICO GRAVE
Atualmente, o manuseio do paciente neuroló-
gico e/ou neurocirúrgico grave é atribuído a toda 
equipe multiprofi ssional. Para os cuidados, deve-se 
ter amplo conhecimento da fi siologia e fi siopato-
logia, dos problemas primários do sistema nervoso 
central (SNC), alterações secundárias à patologia 
clínica ou cirúrgica e das doenças neuromuscula-
res. Em pacientes com lesões cerebrais severas não 
ocorrem apenas distúrbios decorrentes das lesões 
primárias, mas também danos decorrentes de le-
sões secundárias, redução da oxigenação cerebral, 
piora do edema cerebral, isquemia e elevação da 
pressão intracraniana (PIC). 
Fatores que podem levar às lesões secundárias: 
elevação da PIC, hipotensão, hipocapnia, baixa da 
hemoglobina, hipóxia e febre. Portanto, para preven-
ção de lesão secundária, o tratamento está relaciona-
do à adequada oxigenação cerebral, redução da PIC 
e adequada pressão de perfusão cerebral (PPC).
Em pacientes com monitorização da PIC, ava-
lia-se a pressão de perfusão cerebral, medida como 
a diferença entre pressão arterial média (PAM) e 
PIC média:
 PPC = PAM – PIC
Valor médio normal: PIC = 10 – 5 mmHg
 PPC = 60 – 95 mmHg (adulto)
 PPC = 50 – 80 mmHg (criança)
Avaliação neurológica
Realizar avaliação sistemática antes, durante e 
após cada procedimento. Nos pacientes sedados, 
rea lizar inspeção das pupilas, presença de contra-
ções musculares tonicoclônicas, presença de padrões 
musculares, grau de sedação, podendo ser quanti-
fi cado estado de consciência por meio da escala de 
agitação e sedação (SAS), descrita na Tabela 1.
Em pacientes sem sedação, avaliar estado de Em pacientes sem sedação, avaliar estado de Em pacientes sem sedação, a
consciência por meio da escala de coma de Glas-
gow, realizar inspeção de pupilas, presença de pa-
drões espásticos ao repouso e durante estimulação 
TABELA 1 – Escala de sedação – agitação (SAS)
7. Agitação perigosa Tentando retirar cateteres, tubo traqueal e sair do leito. Agressivo
6. Muito agitado Não se acalma, apesar de freqüentes pedidos e explicações. Requer restrição, morde o tubo traqueal
5. Agitado Ansioso e levemente agitado. Tenta sentar, acalma com instruções verbais
4. Calmo e cooperativo Desperta facilmente e obedece a comandos
3. Sedado Mais difícil de ser acordado. Acorda com estímulos verbais e táteis, mas dorme logo após, obedece a comandos simples
2. Muito sedado Desperta com estímulos físicos mais intensos, não se comunica ou obedece comandos. Pode mover-se espontaneamente
1. Sem resposta Sem contato, resposta mínima ou ausente aos estímulos nociceptivos
Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Crit Care Med 1999.
2531
para movimentação, presença de contração toni-
coclônicas, resposta do paciente aos comandos 
verbais, avaliação de força muscular, mobilidades 
voluntárias, amplitude de movimentos (ADM) e 
presença de dor aos manuseios.
Avaliação respiratória
Por meio da avaliação identifi cam-se alterações 
respiratórias e a possibilidade de intervenção pre-
coce. Avaliar ritmo respiratório, observando fre-
qüência, profundidade e regularidade, podendo 
caracterizar-se como hiperpnéia, taquipnéia, bra-
dipnéia, respiração em suspiros, Cheyne-Stokes, 
atáxica (Biot) e obstrutiva.
Devem ser avaliados o uso de musculatura aces-
sória, batimento de asa de nariz, cianose, ausculta 
pulmonar, deformidades estruturais, movimento e 
assimetrias de caixa torácica, trocas gasosas (gaso-
metria e oximetria de pulso).
Nos pacientes com suporte ventilatório mecâni-
co e via aérea artifi cial, realizar sistematicamente a 
checagem de parâmetros ventilatórios em que ajus-
tes indevidos do respirador podem gerar auto PEEP, 
elevadas pressões nas vias aéreas, conseqüentemen-
te, aumento da pressão intratorácica, hipercapnia e 
danos respiratório e hemodinâmico. A modalidade 
inicial de escolha para esse grupo de pacientes é 
o volume-controlado (VC) por garantir o volume-
minuto. Caso haja comprometimento pulmonar, a 
pressão controlada (PC) pode ser utilizada, porém 
com constante vigilância das alterações de volume-
corrente e conseqüentemente pressão arterial de 
gás carbônico (PaCO2).
Na fase inicial do desmame da ventilação mecâ-
nica, pode-se utilizar como modalidade de escolha 
a ventilação mandatória intermitente sincronizada 
(SIMV) + pressão suporte (PS), com objetivo de 
garantir algumas ventilações e permitir nos mo-
mentos de respiração espontânea a assistência da 
PS e melhor sincronização paciente e respirador. 
Porém, logo que se restabeleça o ritmo respiratório, 
utilizar PS e SIMV, apenas como suspiros. Consi-
derar necessidade de ventilação não-invasiva após a 
desintubação.
Monitorização da PaCO2 e gás carbônico expi-
rado (ETCO2): mudanças na pressão parcial de gás 
carbônico normalmente associam-se à mudança no 
fl uxo sangüíneo cerebral (FSC) e extração cerebral de 
oxigênio (ECO2). Um aumento da PaCO2 aumenta 
o FSC e diminui a ECO2. Portanto, mudanças na 
PaCO2 referem-se à modalidade terapêutica, hiper-
ventilação como tratamento do edema cerebral.
Cuidados com a cânula traqueal como: adequa-
do posicionamento (2 cm acima da carina), correta 
fi xação (evitar fi xações que comprimem o sistema 
de drenagem cerebral), higienização e monitoriza-
ção da pressão do cuff cuff .cuff 
Cuidados especiais e sugestões de técnicas 
utilizadas
Posicionamento no leito: evitar fl exão cervical ex-
trema, rotação, inclinação ou hiperextensão que po-
dem interferir no sistema de drenagem venoso jugu-
lar, evitar fl exão de quadril maior que 90º que poderá 
limitar a drenagem venosa, evitar excessiva elevação 
da cabeceira, pois poderá desencadear ↓ PA, ↓ da 
PIC e ↓ excessiva da PPC. A mudança de decúbito 
deve ser realizada precocemente, de acordo com as 
alterações da PIC e estabilidade hemodinâmica. 
Utilizar posicionamento de cabeça, tronco e 
membros visando à funcionalidade, evitando pa-
drões patológicos, alterações musculares e articu-
lares, podendo também favorecer e otimizar oxi-
genação e volumes pulmonares, reduzir trabalho 
respiratório e aumentar o clearance mucociliar.
Mobilizações no leito: pode ser utilizado um 
conjunto de técnicas com objetivo de reduzir os 
efeitos da imobilidade e permanência no leito, es-
timulações para retorno de suas funcionalidades e 
atividades de vida diária (AVDs).
Manobras de higiene brônquica como drena-
gem postural, vibração e percussão torácica e aspi-
ração traqueal com objetivo de auxiliar na remoção 
da secreção pulmonar. 
CAPÍTULO 202
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM CONDIÇÕES ESPECIAIS
SEÇÃO 25
2532
Em pacientes com refl exos intactos, a tosse pode 
resultar em um aumento da pressão intratorácica, 
da freqüência cardíaca (FC) e PA, podendo causar 
hipóxia e hipercapnia transitória. Essas alterações 
aumentam o volume e fl uxo cerebral, elevando a 
PIC, podendo ser necessário avaliação médica e 
otimização da sedação e/ou bloqueadores neuro-
musculares, hiperoxigenação e hiperventilação an-
tes do procedimento. 
A cinesioterapia respiratória é realizada de acordo 
com a capacidade de colaboração do paciente, poden-
do ser substituída pelo exercício com pressão positiva 
intermitente. No entanto, seu uso deve ser criterioso, 
a fi m de evitar complicações como pneumoencéfalo 
nos pacientes em pós-operatório de craniotomia.
O uso de ventilação não-invasiva como o BiPAP 
ou CPAP está indicado em casos de hipoventilação 
severa, que comprometa as trocas gasosas ou em 
pacientes que apresentam hipertonia com alteração 
da mecânica respiratória.
É freqüente a alteração da deglutição nesses pa-
cientes devido ao comprometimento do XII par cra-
niano e a paralisias faciais, ocasionando hipersecreção 
pulmonar devido à aspiração de saliva e/ou alimento. 
FISIOTERAPIA NAS DOENÇAS 
NEUROMUSCULARESAs doenças neuromusculares (DNM) represen-
tam um grande grupo de afecções que comprometem 
a unidade motora, ou seja, o corpo celular do neurô-
nio motor inferior, o prolongamento axonal, a junção 
neuromuscular ou o tecido muscular esquelético. 
O quadro clínico geral das DNM apresenta-se 
como: alterações da motricidade e da sensibilidade, 
com diminuição dos refl exos tendinosos, fl utuação 
da fraqueza muscular ou fraqueza rapidamente 
progressiva. O acometimento de maior risco é o da 
musculatura respiratória. Cronicamente, os sinais 
são de dispnéia, ortopnéia, piora da qualidade do 
sono, fadiga e cefaléia matinal. A falência respira-
tória aguda cursa com queda do volume-corrente e 
da capacidade vital (antes do aparecimento da hi-
poxemia), aumento da freqüência respiratória e da 
freqüência cardíaca, fraqueza da musculatura ins-
piratória e expiratória, facial, laríngea, orofaríngea, 
microatelectasias, hipoxemia e hipercapnia.
Na esclerose lateral amiotrófi ca (ELA), os sinais 
de insufi ciência respiratória surgem quando a capa-
cidade vital (CV) reduz-se em 50% do seu valor pre-
visto. Na miastenia gravis, há envolvimento precoce 
da musculatura ocular, fraqueza facial e orofaríngea, 
com disfagia, disartria, risco de broncoaspiração, de 
modo que 30% dos pacientes podem evoluir com 
fraqueza muscular respiratória. Na síndrome de 
Guillain-Barré (produção de anticorpos e imuni-
dade celular contra a mielina), 50% dos pacientes 
admitidos em UTI têm história de infecção recen-
te, geralmente respiratória, desencadeando quadro 
de fraqueza muscular ascendente, refl exos tendíneos 
abolidos e fases de progressão, que variam de 3 a 21 
dias, fase platô com duração média de 6 a 8 semanas 
e fase de convalescença que pode chegar até a 2 anos. 
A falência respiratória cursa com quadro de hipo-
ventilação, redução da capacidade vital e dos fl uxos 
expiratórios, com dispnéia e grande difi culdade para 
eliminar secreções pulmonares.
Avaliação respiratória
Consiste na caracterização clínica do compro-
metimento respiratório, considerando-se:
• confusão;
• agitação;
• letargia; 
• cefaléia matinal;
• dispnéia;
• uso de musculatura acessória;
• retração intercostal e supraesternal;
• batimento de asa do nariz;
• ortopnéia;
• monitoração de PImáx e PEmáx;
• radiografi a de tórax com objetivo de avaliar 
imagem sugestiva de pneumonia, atelectasia ou 
elevação de cúpula diafragmática;
2533
• avaliação dos gases arteriais, sinais de hipoventi-
lação alveolar (↑ PaCO2, ↓ PaO2);
• a mensuração constante da CV detecta não só o 
grau de insufi ciência respiratória como também 
sinais fi siopatológicos e a necessidade de indica-
ção de ventilação não-invasiva (VNI), intuba-
ção endotraqueal e traqueostomia já que 16% 
dos pacientes necessitam de UTI e 48% cursam 
com intubação de urgência.
 A indicação de VNI se faz para pacientes com 
DNM que, na descompensação aguda, não te-
nham quantidade excessiva de secreção pulmonar 
e para o desmame da ventilação mecânica invasiva 
de pacientes que ainda necessitam de suporte ven-
tilatório. Sugerem-se modalidades com dois níveis 
pressóricos.
 Sua aplicação segue os critérios de Rooper, 
como descritos na Figura 1.
A indicação de internação em UTI e de VNI 
de pacientes com DNM pode obedecer ainda os 
critérios de: CV < 20 ml/kg, PImáx: < -30 cmH2O 
e PEmáx < + 40 cmH2O, como mostra Figura 2.
A partir da mensuração da CV e das pressões 
inspiratórias e expiratórias máximas, é possível ca-
racterizar o pacientes como: baixo, médio e alto 
risco, como descritos na Figura 2.
Em relação ao suporte ventilatório, a indicação 
de ventilação mecânica invasiva, em que o objetivo 
é repouso muscular, opta-se por ventilação contro-
lada, com volume-corrente variando de 06 a 08 ml/
kg, a PaCO2 entre 35 e 45 mmHg, pressão positiva 
expiratória fi nal (PEEP) 5 a 10 cmH2O, manuten-
ção da SaO2 acima de 95%. Como critérios de des-
mame da VM, sinais clínicos de melhora da força 
muscular, CV > 10 ml/kg, FiO2 < 40% e PEEP < 
ou igual a 10 cmH2O. Estabilidade hemodinâmica, 
infecciosa e radiológica e PS < 10 cmH2O. Deve-
se considerar o uso de VNI após desintubação do 
paciente. A indicação de traqueostomia pode ser 
considerada quando há risco de broncoaspiração, 
lesão laríngeo-traqueal e indivíduos que apresentam 
necessidade de intubação por mais de 14 dias.
A conduta fi sioterapêutica não se aplica apenas 
à monitorização respiratória ou de parâmetros de 
FIGURA 1 – Relação entre a capacidade vital, fisiopatologia e fun-
ção pulmonar em pacientes com DNM. Adaptado de Rooper AH: ICU 
management of acute inflammatory-postinfectious polyneuropathy 
(Landry-Guillain-Barré-Strohl syndrome). In: Bella I, Chad D. Neu-
romuscular disorders and acute respiratory failure. Neurologic Clin 
North Am 16:2, 1998.
FIGURA 2 – Caracterização relacionada ao risco de complicação res-
piratória com base nos valores de capacidade vital, levando a indicação 
de internação na UTI, uso de VNI ou intubação orotraqueal (IOT).
CAPÍTULO 202
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM CONDIÇÕES ESPECIAIS
Fisiopatologia respiratória
↓ tosse, atelectasia,
início de hipoxemia
↓ suspiro, 
atelectasia
+ shunt
Hipoventilação
Hipercapnia
Fisioterapia 
respiratória
Inspirômetro de 
incentivo
BiPAP
VM, ↓ PaCO2, 
fadiga
Ventilação total
C V
65 ml/kg
(normal)
30 ml/kg
20 ml/kg
15 ml/kg
10 ml/kg
5 ml/kg
Atuação ventilatória
CV
Baixo risco
Se CV > 30 ml/kg
Indicação de desmameIndicação de desmame
Se CV > 30 ml/kg
CV < 65 ml/kg
Médio risco
CV < 30 ml/kg
CV < 30 ml/kg
CV < 15 ml/kg
IOT
Manter IOT
Repouso, 
estabilização clínica
CV 8/8h
Vias pérvias
SaO2 > 93%
CV 6/6h
Indicação 
de VNI
Vias pérvias
SaO2 > 93%
↓ da CV de 4 a 6h
Paresia orofaríngea
Broncoaspiração
Fadiga respiratória
Alto risco
SEÇÃO 25
2534
ventilação mecânica. Associam-se a esses cuidados 
as manobras de higiene brônquica, mobilização 
global passiva, alongamentos globais e mobilização 
que favoreçam a funcionalidade. Considera-se o uso 
de cinta abdominal e posicionamento do paciente 
no leito, específi co às suas necessidades (Tabela 2).
FISIOTERAPIA NA 
POLINEUROPATIA DO PACIENTE 
CRÍTICO
Algumas terminologias são também utilizadas 
para descrever a polineuropatia do paciente crítico: 
anormalidade neuromuscular do paciente crítico, 
desordem neuromuscular e paresia adquirida na 
UTI, ou ainda miopatia aguda quadriplégica.
A desordem neuromuscular adquirida na UTI 
é de natureza axonal, predominantemente motora, 
simétrica, aguda, de gravidade variável e normal-
mente não ocorre desautonomia. Acomete prin-
cipalmente membros inferiores com predomínio 
distal, ocorrendo redução dos refl exos tendinosos 
e da massa muscular, levando a um quadro de te-
traparesia ou plegia e difi culdade no desmame da 
ventilação mecânica. Desenvolve-se predominan-
temente em pacientes com síndrome da resposta 
infl amatória sistêmica (SIRS), sepse e falência de 
múltiplos órgãos, estando também associada à uti-
lização de bloqueador neuromuscular, corticoes-
teróides, má nutrição, antibióticos neurotóxicos e 
imobilidade no leito.
O diagnóstico é dado por achados eletroneuro-
miográfi cos, biópsia muscular ou estudo de condu-
ção nervosa sendo sempre necessário o diagnóstico 
diferencial da síndrome de Guillain-Barré.
Prospectivos estudos, utilizando testes neurofi -
siológicos, revelaram que a miopatia e/ou neuropa-
tia está presente em 52% a 57% dos pacientes que 
permaneceram em UTI por mais de sete dias, 68% 
a 100% dos pacientes com sepse ou SIRS, em que 
mais de 50% dos pacientes que recebem ventilação 
mecânica superior a sete dias desenvolveram altera-
ções eletrofi siológicas, e 25% a 33% apresentaram 
evidência clínica. Como conseqüência, aumentam 
custo hospitalar, mortalidade e morbidade. Suge-
re-se que a patogenia está relacionada à sepse ou 
SIRS, durante a qual ocorre distúrbio da microcir-
culação, perda da auto-regulação dos vasos sangüí-
neos que suprem os nervos periféricos e liberação 
de citocinasque aumentam a permeabilidade dos 
vasos, resultando em edema endoneural. Este leva 
à hipóxia e degeneração axonal de fi bras sensitivas 
e motoras.
Segundo dados da literatura, no período de seis 
meses ocorre a normalização da condução nervosa, 
com tempo médio de ventilação mecânica de 52 
dias em polineuropatia moderada e 136 dias em 
polineuropatia grave.
Um dos problemas a serem abordados é a imo-
bilidade no leito que leva a efeitos fi siológicos em 
diferentes órgãos e sistemas. O início precoce da 
reabilitação nesses pacientes é de fundamental im-
portância, pois tem como objetivo o restabeleci-
mento das funções físicas, psicológicas, sociais, vi-
sando sempre ao funcional de acordo com as limi-
TABELA 2 – Principais condutas descritas em ELA, SGB e MG
Doença neuromuscular (DNM) Conduta motora Conduta respiratória Treinamento muscular
ELA (esclerose lateral amiotrófica) Redução de dor, mobilização 
articular, alongamento, 
posicionamento, poltrona
Exercício diafragmático, SMI (em 
tempos), tosse, aspiração traqueal 
(s/n), BiPAP
Não há indicação formal na literatura
SGB (síndrome de Guillain-Barré) Idem, exercícios ativo-assistidos e 
ativo-resistidos (evolução clínica)
Idem, monitorização ventilatória e 
da VM
Em acordo com evolução clínica 
(pós-fase aguda)
MG (miastenia gravisMG (miastenia gravisMG ( ) Redução de dor, mobilização 
articular, alongamento, 
posicionamento, poltrona 
Idem, monitorização ventilatória e 
da VM
Em acordo com evolução clínica 
(pós-fase aguda)
Não indicada em crise miastênica
2535
tações impostas pela doença. Os principais efeitos 
da imobilidade em órgãos e sistemas são:
• redução dos volumes e capacidades pulmona-
res na posição supina: queda da capacidade vital 
(CV) de 2%, capacidade pulmonar total (CPT) 
de 7%, do volume residual (VR) de 19% e da 
capacidade residual funcional (CRF) de 30%;
• redução da capacidade de tossir;
• atelectasias e pneumonias;
• redução da força, resistência e fl exibilidade mus-
cular;
• redução da massa muscular (perda de 2,3% da 
massa magra e aumento de 12% da massa gorda 
em cinco semanas);
• risco de lesão nervosa periférica por compressão 
nervosa;
• contraturas articulares;
• osteopenia e osteoporose;
• redução do volume cardíaco;
• redução da circulação periférica;
• riscos de desenvolver embolia pulmonar e trom-
bose venosa;
• redução da mobilidade gastrintestinal;
• infecção urinária;
• úlceras de pressão;
• depressão.
Cuidados especiais e sugestões de técnicas 
utilizadas
Nesse grupo de pacientes, é utilizado um con-
junto de técnicas com objetivo de prevenir, redu-
zir e/ou tratar os efeitos da imobilidade. Inicia-se 
com posicionamento e mobilizações de cabeça, 
tronco e membros. Utilizar técnicas com objetivos 
funcionais sem esforço excessivo pela facilidade de 
desenvolver fadiga muscular. Sugerem-se exercícios 
passivos, assistidos, muitas vezes na fase inicial sem 
ação da gravidade (Figuras 3 e 4), estímulo para 
mudanças posturais no leito e a longo prazo com 
melhora da função muscular realizar exercícios 
mais intensos como ativos e resistidos.
FIGURA 4 – Exercício de funcionalidade.
FIGURA 3 – Exercício sem ação da gravidade. 
CAPÍTULO 202
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM CONDIÇÕES ESPECIAIS
Sistemática monitorização da função respira-
tória deve ser acompanhada, principalmente nos 
pacientes em que foi iniciado processo de desma-
me da ventilação mecânica. É recomendada pela 
literatura avaliação de força muscular respiratória 
principalmente nos pacientes com mais de sete dias 
em ventilação mecânica. Iniciar assim que possí-
vel modalidades ventilatórias assistidas e planejar o 
processo de desmame da ventilação mecânica para 
desintubação. Nesse processo, fi car atento a sinais 
de fadiga respiratória e detectar precocemente o 
motivo da difi culdade de retirada do ventilador. 
Considerar necessidade de VNI após desintubação. 
Nesse grupo de pacientes, a necessidade de traque-
SEÇÃO 25
2536
ostomia deve ser considerada pelo prolongamento 
da ventilação mecânica acompanhada da compro-
metimento da função muscular.
O treinamento muscular respiratório e/ou esti-
mulação elétrica transcutânea diafragmática é uma 
terapêutica que pode ser utilizada nos pacientes 
com difi culdade de desmame da ventilação mecâ-
nica por fraqueza da musculatura respiratória, po-
rém existem poucas evidências na literatura. Nesse 
grupo de pacientes, por apresentarem importante 
perda de massa e força muscular, deve-se ter ade-
quado acompanhamento do suporte nutricional, 
metabólico, infeccioso e hemodinâmico para que 
o exercício tenha objetivo não-deletério.
FISIOTERAPIA NO 
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR 
– FASE AGUDA
A maior parte das lesões medulares acontece 
devido a um traumatismo na coluna vertebral. Os 
traumas podem causar fratura do osso vertebral, 
compressão medular, ruptura dos ligamentos verte-
brais, deslocamento ósseo, pinçamento, contusão, 
edema, hemorragia ou não, ou então provocar uma 
ruptura da medula e/ou de suas raízes nervosas.
A lesão com preservação dos segmentos da me-
dula abaixo do nível da lesão geralmente produz 
uma lesão do tipo neurônio motor superior (NMS) 
ou paralisia espástica. Os refl exos intrínsecos não 
poderão ser inibidos devido à lesão e tornar-se-ão 
hiper-refl exos levando ao aumento do tônus mus-
cular, espasmo e espasticidade. 
A lesão do cone medular, sem preservação do 
segmento medular, abaixo do nível da lesão, ou 
uma lesão de cauda eqüina, produz uma lesão do 
tipo neurônio motor inferior (NMI) ou paralisia 
fl ácida. Nesse tipo de lesão, o estímulo não pode 
atingir a medula, e os refl exos e tônus muscular 
permanecem diminuídos ou ausentes (fl ácidos).
As lesões podem ser causadas por fratura ou lu-
xação, podendo ocasionar compressão medular nos 
diversos movimentos: fl exão/extensão, associados 
ou não à rotação. A coluna cervical é comumente a 
mais afetada devido à sua mobilidade.
Classifi cação das lesões
1. Lesão medular completa: há perda da função 
motora e de todas as modalidades sensitivas 
(tátil, térmica, pressão e localização de parte do 
corpo no espaço) abaixo da lesão e alteração es-
fi ncteriana (urinário e fecal).
1.1. Secção completa da medula.
1.2. Esmagamento transversal total da medula
2. Lesão medular incompleta: preservação parcial 
tanto da função motora ou da função sensitiva 
abaixo do nível neurológico.
2.1. Concussão.
2.2. Contusão.
2.3. Laceração.
2.4. Compressão.
2.5. Hemorragia.
2.6. Edema.
Determina-se o grau de lesão medular geralmen-
te 72 horas após o trauma. O exame neurológico 
consiste na avaliação da sensibilidade, da função 
motora e dos refl exos tendinosos, não apresentan-
do relação direta com o nível da fratura vertebral. 
A área de sensibilidade do paciente é examinada no 
sentido craniocaudal. 
As lesões cervicais continuam sendo um dos 
maiores problemas da medicina moderna, sendo o 
impacto social e fi nanceiro. As alterações e compli-
cações pulmonares são as maiores causas da mor-
bimortalidade e podem desenvolver complicações 
respiratórias.
O comprometimento da musculatura respi-
ratória está de acordo com o nível da lesão como 
mostra o mapa segundo a classifi cação respiratória 
funcional (Tabela 3). 
Lesão abaixo de C5, a inervação do diafragma 
deve estar intacta, com uma capacidade inspiratória 
de aproximadamente 60% do predito e moderada 
2537
TABELA 3 – Classificação respiratória funcional
Nível da lesão Diafragma Acessórios Intercostais Abdominais
C2 Ausente Ausente Ausente Ausente
C4 Comprometimento parcial Presente Ausente Ausente
C6 Presente Presente Ausente Ausente
T4 Presente Presente Comprometimento parcial Ausente
T10 Presente Presente Presente Comprometimento parcial
T12 Presente Presente Presente Presente
CAPÍTULO 202
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM CONDIÇÕES ESPECIAIS
redução da PImáx. Como conseqüência, paralisia 
dos músculos expiratórios (abdominais e intercos-
tais), ocorre uma redução da PEmáx e volume de 
reserva expiratório (VRE),apresentando severo 
comprometimento da capacidade de tossir. Lesão 
acima de C5 (C3 – C4 ou C4 – C5), com parcial 
envolvimento do diafragma. Lesões em nível de 
C1 – C2 causam completa paralisia dos músculos 
respiratórios, sendo obrigatório o suporte ventila-
tório contínuo. Pacientes com comprometimento 
do diafragma podem estar com a capacidade vital 
(CV) menor de 50% do predito. Estudos mostram 
que nestes pacientes 74% requerem intubação e 
40% desenvolvem pneumonia, de modo que pa-
cientes com quadriplegia completa, 90% necessi-
tam de intubação comparados a 48,5% com qua-
driplegia incompleta.
Pela fraqueza dos músculos, há uma expansão 
paradoxal do abdômen, podendo reduzir o aumen-
to da pressão intratorácica e aumentar o grau de co-
lapso das vias aéreas. Recente estudo constatou que 
a PeMáx foi a variável que obteve menores valores 
em indivíduos tanto com lesão torácica ou lombar 
em que há comprometimento dos músculos da ex-
piração forçada, principalmente os abdominais.
As complicações respiratórias mais comuns 
nos pacientes com lesão cervical alta são: alteração 
da mecânica respiratória, hipoventilação alveolar, 
pneumonia, broncoaspiração, embolia pulmonar e 
apnéia do sono. Os problemas associados podem 
ser: pneumonia/infecções, trombose venosa, úlce-
ras por pressão, contratura articular, disfunção in-
testinal, disfunção urinária, disrefl exia autonômica, 
siringomielia, desnutrição, hipotensão ortostática e 
calcifi cação heterotópica.
Cuidados especiais e sugestões de técnicas 
utilizadas na fase aguda
Avaliação respiratória
Consiste em uma maior vigilância na fase aguda 
do controle gasométrico avaliando PaO2 e PaCO2, 
radiografi a de tórax, ausculta pulmonar, padrão 
respiratório, efi cácia e conteúdo da tosse, medidas 
de CV, CI, PImáx e PEmáx, em que se pode carac-
terizar a gravidade do paciente e traçar condutas fi -
sioterapêuticas, monitorização respiratória seriada 
e assistência ventilatória invasiva ou não-invasiva. 
A intervenção fi sioterapêutica precoce do pa-
ciente na UTI tem objetivos respiratórios especí-
fi cos como: prevenir ou tratar a fadiga muscular 
respiratória, hipoventilação pulmonar, adequada 
higiene brônquica, podendo-se utilizar técnicas 
variáveis como manobras de higiene brônquica e 
exercícios de expansão pulmonar. 
Em pacientes com indicação de VNI, dar prefe-
rência para a modalidade com dois níveis de pressão 
(BiPAP) com objetivo de reduzir o trabalho respi-
ratório, recrutamento de unidades alveolares, con-
seqüentemente, melhorando trocas gasosas e volu-
mes pulmonares. Porém existem poucas evidências 
na literatura nesse grupo de pacientes que possam 
comprovar a redução da necessidade de suporte 
ventilatório invasivo. Sendo necessária a utilização 
SEÇÃO 25
2538
da ventilação mecânica invasiva, deixar em repouso 
muscular por 24 a 48 horas. Após estabilidade clí-
nica, utilizar modalidades assistidas, monitorando 
sinais de fadiga e medidas ventilatórias.
Sugere-se o uso da cinta abdominal cujo ob-
jetivo é melhorar a complacência abdominal, au-
mentando a pressão intra-abdominal e facilitando 
a mecânica respiratória.
Para indicar treinamento muscular respiratório, 
devemos lembrar alguns conceitos: 
• fraqueza muscular: é a difi culdade de um mús-
culo gerar força. A fraqueza não é reversível com 
o repouso;
• fadiga muscular: é a incapacidade do músculo 
em manter atividade por determinado tempo. 
A força pode estar normal, mas o músculo não 
tem resistência para se manter em atividade. A 
fadiga é reversível com repouso de aproximada-
mente 24 horas. 
O treinamento muscular respiratório pode ser 
uma terapêutica aplicada em pacientes com diag-
nóstico de fraqueza muscular, ainda não muito evi-
dente na literatura. O objetivo da técnica é tentar 
resgatar o máximo de fi bras musculares íntegras, 
principalmente em lesões incompletas. Secundaria-
mente espera-se incrementar o treinamento mus-
cular, ou seja, associar as técnicas de eletroestimu-
lação às convencionais (alteração da sensibilidade 
do ventilador e treinadores lineares pressóricos). 
Esse tipo de tratamento é indicado quando te-
mos a funcionalidade envolvida. Para tanto, é ne-
cessária análise da condução nervosa do frênico, 
por meio de eletroneuromiografi a, avaliação da 
mobilidade das cúpulas diafragmáticas mensuradas 
pela ultra-sonografi a.
Avaliação neurológica
Deve ser realizada por meio da escala ASIA 
(American Spinal Injury Association(American Spinal Injury Association( ) padrão inter-
nacional, que sistematiza o exame neurológico, 
classifi cando a lesão como completa ou incompleta 
e determinando o nível da lesão. 
Outros objetivos como prevenir lesões cutâneas, 
padrões posturais patológicos, contraturas, defor-
midades e redução de quadros álgicos fazem par-
te do processo de reabilitação logo na fase aguda, 
podendo-se utilizar técnicas variadas respeitando 
suas limitações clínicas. O posicionamento funcio-
nal adequado de todo o corpo pode ser realizado 
utilizando acessórios como: travesseiros, toalhas, 
splints, versaform, rolos etc. Devem fazer parte não 
só do plano de tratamento, mas também do plano 
educacional da equipe multiprofi ssional. Exercícios 
no leito, alongamento, mudanças posturais são en-
fatizadas com objetivos funcionais minimizando os 
riscos desenvolvidos pela imobilidade, alteração de 
tônus e sensibilidade.
 Considerar na fase de maior estabilidade clíni-
ca a utilização da prancha ortostática por ser uma 
ferramenta para facilitar o ortostatismo, aumentar 
pressão de membros inferiores, auxiliar no alinha-
mento corporal e proprioceptivo e adaptação he-
modinâmica. Durante esta terapêutica é recomen-
dada a utilização da meia elástica para facilitar o 
retorno venoso.
ATENDIMENTO 
FISIOTERAPÊUTICO DO 
PACIENTE GRANDE QUEIMADO
A sobrevivência do paciente grande queima-
do sempre foi vista como uma enorme conquis-
ta diante do alto índice de mortalidade, de modo 
que, no âmbito hospitalar, a fi sioterapia tem infl u-
ência direta sobre a manipulação da área queimada 
e enxertada para um resultado funcional e estético 
satisfatório.
 Devido à alta complexidade dos cuidados exigi-
dos, os procedimentos e recursos disponíveis atuam 
como coadjuvantes podendo ser adaptados para es-
ses pacientes, tendo como objetivos gerais prevenir 
ou diminuir complicações clínicas e funcionais, 
diminuir morbimortalidade, retorno rápido e efi -
ciente às atividades de vida diária, envolvimento 
familiar e qualidade de vida global. 
2539
A imobilização prolongada do paciente grande 
queimado, principalmente após os enxertos, fa-
vorece a colonização de bactérias, prolongando a 
permanência hospitalar e dependência para as ati-
vidades de vida diária, podendo causar comprome-
timentos secundários que jamais são confi nados a 
um único sistema corporal. A reserva funcional fi ca 
reduzida, levando a fraqueza e atrofi a muscular, 
deformidades articulares e músculo-esqueléticas, 
comprometimento do sistema cardiorrespiratório, 
endócrino, locomotor e neuromuscular. É um pro-
cesso mutável, sendo um desafi o constante para o 
profi ssional.
O comprometimento articular, músculo-esque-
lético e a perda de habilidades específi cas depen-
dem da localização, profundidade e extensão da 
área queimada. No entanto, quanto maior a área 
queimada, maior a probabilidade e evolução para 
perdas funcionais. São considerados como critérios 
de internação:
• queimaduras de 2o e 3o graus com mais de 10% 
da superfície corporal (SC) em pacientes < 10 
ou > 50 anos;
• queimaduras de 2o e 3o graus com mais de 20% 
da SC em qualquer idade;
• queimaduras de 2o e 3o graus em áreas críticas 
(face, períneo, mãos e pés);
• queimaduras de 3o grau com mais de 5% da su-
perfície corpórea;
• queimaduras elétricas;
• lesão inalatória e queimaduras circunferenciais, 
químicas e pacientes com doenças crônicas.
Muitos pacientes apresentam queimadura na ca-
beça, no tronco, nos membros superiores e em vias 
aéreas, podendo evoluir paraintubação orotraqueal 
e ventilação mecânica. Alguns estudos mostram que 
a infecção respiratória é a principal causa de morbi-
mortalidade e que pode atingir uma taxa de 50% 
desses pacientes se os mesmos estiverem sob ven-
tilação mecânica, podendo aumentar o tempo de 
permanência hospitalar que varia em média de um 
a quatro dias por porcentagem de área queimada.
Na admissão ou hospitalização em fase aguda, 
a avaliação minuciosa e detalhada visa identifi car 
a severidade e extensão da área queimada, que são 
determinantes necessários para se adequar a con-
duta, avaliar a necessidade de suporte ventilatório, 
programar a terapia no centro cirúrgico, enfati-
zando o atendimento fi sioterapêutico freqüente, 
precoce e intensivo. O propósito do plano de re-
abilitação inclui objetivo a curto e longo prazos 
que facilitam a monitoração do progresso ou per-
da de funções.
Atendimento fi sioterapêutico no centro 
cirúrgico
O principal objetivo é atingir a amplitude má-
xima de movimento articular sob efeito anestésico, 
bem como o contato com a equipe médica e acom-
panhamento dos curativos, visualização das áreas 
queimadas, enxertadas e doadoras. A manipula-
ção é iniciada após sedação, retirada do material 
contaminado e limpeza do curativo, devendo ser 
evitados movimentos bruscos e micro-hemorragias 
durante e após o contato manual feito por meio de 
procedimentos estéreis (Figura 5).
Objetivos respiratórios específi cos
A integridade da função respiratória pode ser 
feita por meio de abordagens terapêuticas que in-
cluem a manutenção da saturação de O2 > 93%, 
manter força muscular respiratória e capacidade 
cardiorrespiratória, higiene brônquica e expansão 
pulmonar. 
Alguns estudos mostram que, devido aos cura-
tivos no centro cirúrgico, o paciente grande quei-
mado pode apresentar, no período pós-anestésico, 
uma diminuição signifi cativa da PImáx e do vo-
lume-corrente (VT) que pode levar à hipercabia, 
com PCO2 maior que 50 mmHg, devendo consi-
derar, sempre que houver necessidade de suporte 
ventilatório, o protocolo para desmame difícil de 
ventilação mecânica.
CAPÍTULO 202
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM CONDIÇÕES ESPECIAIS
SEÇÃO 25
2540
Objetivos motores específi cos
Nos objetivos gerais são expressas atividades 
funcionais, podendo ser modifi cadas por meio da 
avaliação contínua dos resultados após cada tera-
pia, para poder determinar a efi cácia da atividade e 
sessão terapêutica e, então, modifi car o tratamento 
quando necessário. Deve-se enfatizar a amplitude 
do movimento articular e a força muscular, a pre-
venção de deformidades, retrações e complicações 
ósteo-articulares, estimular precocemente coorde-
nação, equilíbrio, controle de tronco, ortostatismo 
e marcha, buscando alcançar o mais elevado nível 
funcional, independência para habilidades especí-
fi cas e atividades da vida diária (Figura 6).
A imobilidade prolongada, o posicionamento 
inadequado, a manipulação com movimentos rá-
pidos e bruscos, a ausência do refl exo de proteção 
da dor, as deformidades e aderências cicatriciais e 
a perda signifi cativa da força muscular podem fa-
vorecer o aparecimento de calcifi cações heterotópi-
cas e prejudicar ou agravar a aquisição das funções 
motoras.
Cuidados especiais e sugestões de técnicas 
utilizadas
Deve-se dar ênfase ao posicionamento e à ma-
nipulação cuidadosa da área queimada e enxerta-
FIGURA 5 – Mobilização no centro cirúrgico.
FIGURA 6 – Prancha ortostática e enfaixamento dos MMII.
da, liberar as articulações sempre que possível para 
não prejudicar a mobilização do membro, realizar 
enfaixamento compressivo dos membros inferiores 
em posição ortostática e medir pressão arterial no 
início e durante as transferências posturais. Respei-
2541
tar o tempo de imobilização sugerido pela equipe 
médica durante a fase de enxertia, que pode variar 
de três a sete dias para enxertos de pele e sete a 21 
dias quando houver enxerto de pele artifi cial.
Tratamento
A abordagem terapêutica em ambiente esté-
ril pode ser realizada por: exercícios passivos com 
enfoque no método Kabat (Figura 7) – facilitação 
neuromuscular proprioceptiva, massagens de fric-
ção no sentido das fi bras musculares para minimi-
zar as aderências cicatriciais, manter os membros 
que foram manipulados em posições de alonga-
mento até que todo procedimento seja realizado e 
auxiliar o enfaixamento das áreas queimadas com 
enfoque na funcionalidade.
O cuidado intensivo visa enfatizar mudanças de 
decúbito a cada 2 horas, posicionamento adequa-
do, exercícios passivos, ativos-assistidos e ativos-li-
vres sugeridos duas vezes ao dia, treinamento mus-
cular respiratório se PiMáx < -30 cm H2O, mano-
bras de higiene brônquica, exercícios com RPPI, 
incentivadores respiratórios e ventilação mecânica 
não-invasiva, sempre que houver necessidade.
Deve ser avaliada a continuidade do tratamento 
quando o paciente encontra-se fora do centro ci-
rúrgico e do ambiente de UTI.
FIGURA 7 – Método Kabat.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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CAPÍTULO 202
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM CONDIÇÕES ESPECIAIS
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2543
DESTAQUES
 Deve-se considerar no paciente a capacidade de planejar, executar e coordenar os movimentos e os 
subsídios básicos para tal.
 Os objetivos gerais da fi sioterapia motora no paciente grave são prevenir e minimizar os efeitos da 
imobilidade no leito e estimulação sensório-motora e cognitiva.
 O primeiro contato de cada terapia com o paciente, mesmo inconsciente, deve ser iniciado localizando 
o têmporo espacialmente e, quando possível, fazê-lo ciente dos objetivos e importância do atendimen-
to fi sioterápico nessa fase aguda.
 O adequado posicionamento deve ter como base as posições funcionais dos segmentos e o alinhamento 
da cabeça e do tronco, conferindo-lhe simetria e estabilidade.
 Na mobilização dos segmentos, deve-se explorar a possibilidade do movimento ser desde passivo até 
resistido.
 Deve-se proporcionar ao paciente informações sensoriais de movimentos ou posturas que desejamos 
que assuma, colocando-o na postura adequada ou facilitando sua transferência para esta.
 As alterações sensitivas têm duas categorias: a capacidade dessas informações chegarem ao cérebro e 
como o cérebro interpreta essas informações e as transformam em movimento.
 Cabe ao fi sioterapeuta ajudar o paciente, fornecendo-lhe elementos que o estimulem em sua adapta-
ção, ressaltando os objetivos alcançados e os pretendidos, despertando sua atenção e diminuindo sua 
ansiedade.
CAPÍTULO 203
FISIOTERAPIA MOTORA NO 
PACIENTE GRAVE
Fátima Cristina Martorano Gobbi
José Aparecido de Sousa Junior
Andréia Ferreira Rzezinski
SEÇÃO 25
2544
INTRODUÇÃO
Ao lidarmos com o paciente na UTI em uma 
condição incapacitante, cabe ao fi sioterapeuta 
compreender a fi siopatologia da afecção primária 
e pregressa, os subsídios dos movimentos normais, 
seu processo de aprendizagem e estratégias de 
adaptação para explorar seu potencial remanescen-
te. Diversos serão os fatores que infl uenciarão na 
abordagem do paciente em repouso: tipo de lesão, 
estado clínico, idade e próprio desuso, ocasionan-
do uma terapêutica própria e um procedimento 
adequado para cada caso.
O objetivo deste capítulo é destacar a importân-
cia da fi sioterapia motora precoce dos pacientes em 
terapia intensiva e descrever a rotina de avaliação e 
planejamento terapêutico para eles.
Nas últimas décadas, têm sido estudados os 
efeitos do repouso prolongado no leito e suas con-
seqüências fi siológicas. Considerando sempre o 
equilíbrio global do organismo, quanto mais preco-
cemente for suspenso esse repouso, menores serão 
seus efeitos adversos. Algumas dessas conseqüên-
cias são notórias em pacientes em terapia intensiva, 
como retrações e contraturas musculares, atrofi as, 
trombose venosa profunda, inadequações posturais 
decorrentes de um posicionamento incorreto etc. 
Mediante estudos (Sullivan, 1993; DeLisa, 2002), 
foram revelados que os efeitos conseqüentes des-
sa imobilização superam seus efeitos terapêuticos, 
tornando-se, em alguns casos, mais problemáticos 
que a própria doença em questão.
Na busca do equilíbrio global do organismo e o 
fato de que, ao lesionarmos um dos sistemas, po-
derá ocorrer alteração nos demais, faz com que a 
precocidade viável da abordagem inicial evite com-
plicações da incapacidade e de riscos secundários. 
E nessa direção, a experiência da equipe e a indivi-
dualidade de cada paciente devem ser consideradas 
prioritárias no planejamento terapêutico. O cuida-
do dessa forma possibilitará um melhor resultado 
funcional e menor número de medidas terapêuti-
cas adicionais (Brainin et al., 2004). 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
A avaliação do paciente é sempre um processo 
dinâmico e amplo, devendo ser abordados aspec-
tos globais e detalhes dependentes da doença em 
questão, ter uma abordagem funcional utilizando 
dados que possam ser comparados a cada terapia, 
devendo os objetivos serem defi nidos com metas 
funcionais e estruturais (Randall, 2000). Quanto 
mais precocemente forem defi nidos os objetivos e 
iniciado o plano de tratamento, melhores serão os 
resultados (Brainin et al., 2004).
Na verifi cação do prontuário, são relevantes os 
dados de identifi cação, a história da doença e suas 
condições atuais. A idade do paciente pode deter-
minar uma abordagem diferenciada; um idoso re-
quer cuidados muito mais intensivos em relação à 
imobilidade no leito que um adulto jovem. Afi nal, 
há de se contemplar características específi cas da 
idade: hipotrofi a ou diminuição da coordenação 
motora global. Todos os dados devem ser devida-
mente balizados para melhores estratégias e efi ciên-
cia na terapia, direcionando para o objetivo espera-
do no tratamento. 
Cuidados essenciais com o paciente devem ser 
destacados como: restrição quanto ao posiciona-
mento da cabeça, mudanças de decúbito, posicio-
namento dos membros etc., além do tipo de moni-
torização, sondas, drenos e cateteres que são usados 
e que merecem cuidados especiais na abordagem 
fi sioterapêutica.
Devemos seguir, ao avaliar a atividade funcio-
nal, o desenvolvimento motor normal, analisando 
a mobilidade, estabilidade, atividade sobre a estabi-
lidade e a função propriamente dita. A partir desse 
momento, com estas investigações funcionais, pas-
samos a defi nir os fatores causais das disfunções 
apresentadas (Bertoti, 2003). 
O estado de alerta, reações emocionais e mo-
tivação do paciente são fatores relevantes na ava-tivação do paciente são fatores relevantes na ava-tivação do paciente são f
liação e durante o programa terapêutico, devendo 
ser sempre discutidos e compartilhados com outros 
membros da equipe multiprofi ssional. A experiên-
2545
cia clínica vinculada a evidências encontradas na 
literatura possibilitará defi nirmos um prognóstico 
e traçarmos um plano terapêutico próximo da rea-
lidade clínica e funcional do paciente.
Serão abordados os seguintes aspectos estruturais 
relevantes para a fi sioterapia: nível de consciência, 
aspectos neurovegetativos, cognitivos, sensoriais e 
motores (amplitude de movimento, elasticidade, 
força, tônus e trofi smo muscular, motricidade, re-
sistência, percepção etc.), que serão explorados de-
pendendo do diagnóstico clínico em questão.
Nível de consciência
Dada a inexistência de uma defi nição satisfa-
tória para “consciência” até o momento, que con-
temple toda a variabilidade de respostas para o seu 
conteúdo, entendemos como mais oportuno des-
crever as respostas que encontramos no paciente 
para cada estímulo específi co, já que estas respostas 
poderão intervir nos objetivos e abordagens fi sio-
terapêuticas.
A escala de coma de Glasgow (GCS) é a mais 
comumente utilizada e contempla respostas para os 
estímulos de abertura ocular, resposta verbal e res-
posta motora (Tabela 1). Além da GCS a descrição 
de outras respostas aos estímulos podem suplemen-
tar os dados para a avaliação do nível de consciência 
e esclarecer a condição de participação do paciente. 
Alterações neurovegetativas
Na fi sioterapia devem ser analisados dados re-
ferentes aos sinais vitais (freqüências cardíaca e 
respiratória, pressão arterial sistêmica), fatores de-
pendentes de regulação autonômica e endócrina 
(perfusão periférica, sudorese, presença de edema 
– caracterizando estase de origem vasomotora ou 
renal, trofi smo da pele, análise dos anexos, tempe-
ratura das extremidades etc.) e fatores emocionais.
Estas informações serão de grande valia quan-
to aos cuidados que deveremos tomar em relação 
ao esforço requerido do paciente, necessidade de 
proteção para úlceras de pressão, posicionamento 
TABELA 1 – Escala de coma de Glasgow (GCS)
Abertura ocular
Espontânea 4
Comando verbal 3
Estímulo doloroso 2
Nenhuma 1
Melhor resposta motora
Obedece a comando 6
Localiza estímulo doloroso 5
Retira membro à dor 4
Flexão anormal (descorticação) 3
Extensão anormal (descerebração) 2
Nenhuma 1
Resposta verbal
Orientado 5
Confuso 4
Palavras inapropriadas 3
Sons 2
Nenhuma 1
Total 3-15
do membro em postura específi ca e nas estratégias 
que utilizem recursostérmicos ou eletroterápicos e 
contatos manuais.
Sistemas sensoriais
A monitorização de informações internas (orga-
nismo) e externas (ambiente) é a função primária 
dos receptores sensoriais. O input sensorial deter-input sensorial deter-input
mina a localização do corpo no espaço, a localiza-
ção de uma parte do corpo em relação a outra e 
aspectos do meio ambiente incluindo temperatura, 
localização e formas de objetos e tipos de superfície 
(Montgomery, 2003). Devem ser avaliadas quatro 
propriedades comuns das sensações: modalidade 
(ou qualidade), intensidade, duração e localização. 
As modalidades que podem trazer aspectos mais 
objetivos para o fi sioterapeuta no processo de ava-
CAPÍTULO 203
FISIOTERAPIA MOTORA NO PACIENTE GRAVE
SEÇÃO 25
2546
liação são dor, tato e propriocepção. Além destas, 
devem ser verifi cadas a temperatura, olfação, gus-
tação, audição e visão.
Nessas alterações, dois aspectos são relevantes: 
a capacidade de estas informações chegarem ao cé-
rebro, como o cérebro interpreta estas informações 
e as transforma em movimento. Assim fi cará equa-
cionada a magnitude da alteração e como poderá 
ser abordada durante o tratamento.
Um recurso a ser empregado na pesquisa da 
sensibilidade são os esquemas representativos dos 
segmentos corporais, constando face, tronco e 
membros, destacando alterações e sua localização 
(dermátomos).
Sistemas motores
Como citado anteriormente analisaremos o sis-
tema motor conforme o desenvolvimento motor 
normal, iniciando pela mobilidade (capacidade de 
planejar, executar e coordenar os movimentos e 
seus subsídios básicos), a estabilidade (manutenção 
da postura adquirida), mobilidade sobre a estabi-
lidade (capacidade de realizar tarefas na posição 
tanto em cadeia aberta como em cadeia fechada) e 
a habilidade (atividade específi ca no tempo, veloci-
dade e força adequada).
Sempre que formos analisar os défi cits apre-
sentados, utilizaremos recursos mensuráveis para 
avaliar o comprometimento estrutural daquela 
função. Os níveis de controle do movimento são 
distinguidos em três tipos: refl exos, automáticos 
e voluntário. Quanto mais delicado e fi no for o 
movimento, mais caracteristicamente ele será vo-
luntário e, não sendo modulado pelas estruturas 
supra-segmentares, podem ser puramente refl exos. 
Um dos requisitos para a expressão da motricidade 
voluntária adequada é a integridade dos refl exos e 
reações que modulam o movimento. Os refl exos 
podem ser divididos em três modalidades: miotáti-
cos, superfi ciais e posturais.
Os refl exos miotáticos refl etem os níveis de in-
tegração de acordo com os nervos dos quais de-
pendem, sendo os mais comumente pesquisados 
refl exo aquiliano (segmentos L5 a S2); refl exo pa-
telar (segmentos L2 a L4); refl exo estilo-radial (seg-
mentos C5 e C6); refl exo bicipital (segmentos C5 e 
C6); refl exo tricipital (segmentos C7 e C8). Quan-
to à intensidade, pode-se apresentar hiporrefl exia, 
normorrefl exia, hiperrefl exia e clônus. Na hiperre-
fl exia pode-se ter tanto o aumento da intensidade 
como também o da área refl exógena. No entanto, 
a pesquisa de assimetrias é essencial na intensidade 
dos refl exos pela variação individual. 
Nos refl exos superfi ciais o que mais chama a aten-
ção é o cutâneo-plantar, cuja alteração se traduz no 
sinal de Babinski, um exemplo de liberação refl exa.
Os refl exos posturais estão presentes no indiví-
duo normal, mas podem se exteriorizar de forma 
mais evidente nas lesões do sistema nervoso cen-
tral. Assim, temos os refl exos tônicos cervicais si-
métricos e assimétricos e o refl exo tônico labirínti-
co, os quais dependem da integração entre bulbo e 
medula. Além desses, existem as reações de suporte 
positivo e de “endireitamento” da cabeça sobre o 
corpo, do corpo sobre a cabeça e do corpo sobre o 
corpo, caracterizando a necessidade de o indivíduo 
manter-se em alinhamento corporal concomitante 
ao alinhamento da cabeça, e refl etindo integridade 
medular e mesencefálica. Outra reação de “endirei-
tamento” é a visual, que ajusta a cabeça no espaço, 
sem os parâmetros labirínticos ou corpóreos, e que 
depende de integridade cortical. 
Associada à avaliação inicial dos refl exos e rea-
ções posturais, à análise dos ajustes posturais tôni-
cos (de manutenção) e fásicos (de deslocamento) e 
à variação do tônus muscular em função da postura 
do indivíduo, deve-se verifi car assim se o paciente 
assume e mantém a postura, realizando atividades 
sobre ela. 
O tônus muscular é avaliado clinicamente pela 
palpação e verifi cação da resistência ao alongamen-
to durante o movimento passivo dos membros, 
sendo essa resistência dependente da velocidade do 
movimento e do número de repetições com que é 
realizado (Kandel et al., 2000). 
2547
O músculo pode estar hipotônico, normotôni-
co ou hipertônico e sua avaliação deve ser iniciada 
posicionando o paciente de forma alinhada da ca-
beça em relação ao tronco, já que, como discutido 
anteriormente, a postura da cabeça poderá alterar 
o tônus muscular do tronco e membros mesmo em 
um indivíduo normal.
A hipertonia do tipo elástica é aquela cuja resis-
tência ao alongamento é observada principalmente 
quando se realiza o movimento com velocidade, o 
que causa exacerbação do refl exo de estiramento 
e, portanto, maior resistência abrupta a este alon-
gamento (“sinal do canivete”). A resistência tende 
a ceder com as repetições do movimento por des-
sensibilização do fuso muscular. Esta alteração do 
tônus é comum em acidente vascular encefálico ou 
traumatismo cranioencefálico.
A hipertonia plástica, classicamente descrita 
como sendo o tônus encontrado em pacientes pa-
rkinsonianos, caracteriza-se por um aumento da 
resistência ao alongamento durante todo o arco do 
movimento, independente da velocidade com que 
o movimento é realizado, tanto no músculo ago-
nista quanto no antagonista ao movimento (“sinal 
da roda denteada”). 
Pode ser ainda detectado situação de fl acidez, 
comumente encontrada na fase imediatamente 
pós-acidente vascular encefálico (AVE). Outras 
alterações são hiporrefl exia e arrefl exia nas lesões 
nervosas periféricas cujo manejo com o paciente 
exigirá cuidados específi cos do fi sioterapeuta e de 
toda equipe em função da vulnerabilidade muscu-
lotendíneo e articular.
Sugerimos a escala de Ashworth como forma de 
mensurar o tônus, devendo ser testada sempre pelo 
mesmo terapeuta e, sempre que possível, em pos-
turas funcionais (sentado ou em pé), possibilitando 
que a informação coletada do tônus muscular seja 
em uma postura utilizada para atividades funcio-em uma postura utilizada para atividades funcio-em uma
nais e não de relaxamento.
Outra característica da integração neuromus-
cular a ser observada é o trofi smo muscular que
poderá estar alterado em pacientes com qualquer 
diagnóstico clínico como conseqüência do desuso, 
idade, atividades pregressas e da patologia em ques-
tão. A medida pode ser através da perimetria dos 
membros.
Na motricidade voluntária é necessário ressaltar 
o envolvimento cortical para a realização do mo-
vimento e interação nos diversos níveis segmen-
tares de controle motor; a atividade essencial dos 
gânglios da base, no planejamento e iniciação do 
movimento; e a atuação do cerebelo, na compa-
ração constante entre o movimento executado e o 
planejado, visando torná-lo preciso e coordenado. 
Resultando em cinco pontos principais analisados: 
execução, precisão de velocidade e direção, força 
muscular e especifi cidade.
A ênfase dos movimentos deve ser funcional, 
assegurando uma resposta apropriada de todo o 
corpo. Caso necessite investigar um movimento es-
pecífi co de uma articulação específi ca solicitaremos 
os movimentos de forma analítica. O movimen-
to normal é preciso, tanto em direção quanto em 
velocidade devendo ser solicitado de forma lenta 
ou rápida, em várias direções, atingindo o alvo de 
forma precisa e harmônica. A avaliação da motrici-
dade da face deve ser realizada em seqüência. 
Para a forçamuscular, vários testes de graduação 
são propostos, sendo o mais empregado o proposto 
por Kendall que a gradua em: nula (0); vestígios 
(1); pobre (2); regular (3); boa (4); e normal (5), 
em função de o indivíduo conseguir iniciar ou rea-
lizar o movimento contra a gravidade e contra uma 
resistência imposta (Kendall, 1995). O problema 
das provas de força muscular é o seu componente 
de subjetividade, devendo ser sempre avaliada pelo 
mesmo terapeuta e de forma comparativa bilateral.
A ocorrência de sinergismos em certos movi-A ocorrência de sinergismos em certos movi-A ocorrência
mentos é comum e ocorre devido a uma condição 
biomecânica ou neurofi siologicamente determina-
da. Em condições normais o paciente avaliado deve 
ser capaz de controlá-los realizando apenas um mo-
vimento por articulação, ou seja, com especifi cida-
de. Devemos verifi car a amplitude de todos os mo-
vimentos articulares, tendo em vista a amplitude 
CAPÍTULO 203
FISIOTERAPIA MOTORA NO PACIENTE GRAVE
SEÇÃO 25
2548
normal e circunstancial. Uma forma de indicador 
seria a utilização de tabelas que relacionam os valo-
res normais com os avaliados.
A presença de movimentos involuntários e re-
ações associadas, como tremor, balismo, coréia, 
atetose etc. são característicos de lesões em regiões 
específi cas do sistema nervoso central e sua incom-
patibilidade com o movimento voluntário harmô-
nico. Devem ser avaliadas a freqüência e localização 
(proximal/distal), durante quais movimentos se tor-
na exacerbado e quando tende a desaparecer, e qual 
a limitação funcional que acarreta para o paciente. 
Funções cognitivas
A perda da consciência até a defi ciência da me-
mória, julgamentos imprecisos, períodos curtos 
de atenção, desatenção ou difi culdades no proces-
samento e aprendizado de informações merecem 
avaliação específi ca, cujo resultado e abordagem 
estão diretamente ligados ao tratamento. Essas in-
formações deverão ser conseguidas com a equipe 
multiprofi ssional.
Algumas defi ciências a serem exploradas que in-
terferem no processo de reabilitação são:
• distúrbios do esquema corporal e imagem cor-
poral: não consegue reconhecer qual é a mão di-
reita ou a esquerda; negligência unilateral, falta 
de preocupação pela existência da hemiplegia, 
negação da hemiplegia (anasognosia) e perda da 
consciência da metade do corpo;
• síndrome das relações espaciais: apresenta um 
conjunto de defi ciências como a característica 
de não perceber a relação de objetos no espaço 
ou a relação do próprio corpo com os objetos;
• agnosias: constituem-se na perda ou alteração na 
capacidade de percepção, embora estejam con-
servadas as várias formas de sensibilidade neces-
sárias para este reconhecimento, podendo ser: 
agnosia visual quando o paciente não pode no-
mear nem descrever a utilidade dos objetos apre-
sentados, mas é capaz de identifi cá-los quando 
os toca ou pelo barulho característico; agnosia 
tátil ou estereoagnosia quando o paciente é in-
capaz de reconhecer objetos através do tato ou 
manuseio ou descrever qualquer detalhe destes; 
agnosia auditiva quando o paciente é incapaz de 
reconhecer sons característicos, mas, ao tocar ou 
olhar objetos, classifi ca-os corretamente;
• apraxias: segundo Déjerine é um distúrbio na 
atividade gestual intencional em indivíduos 
cujos aparelhos de execução estão intactos (au-
sência de paralisia, ataxia ou coreoatetose) e 
que possui conhecimento total do ato a realizar 
(ausência de agnosia e de defi ciência intelectual 
global). Podem ser classifi cadas como: 
– apraxia ideatória caracterizada por uma dis-
tração extrema e falta de lógica nas ações, 
embora a realização das diversas partes que 
compõe o ato completo está normal. Por 
exemplo, ao ser solicitado para colocar um 
relógio no pulso, o paciente terá difi culdade 
de manipulá-lo adequadamente para colocá-
lo no pulso; 
– apraxia ideomotora caracteriza-se pela inca-
pacidade de executar idéias, o paciente rea-
liza atos automáticos normalmente, porém 
ao comando de outra pessoa não consegue 
executá-los. Exemplo: ao colocar um sapato 
com cadarço o paciente é capaz de dar o laço 
automaticamente. Porém será incapaz de dar 
um laço em uma fi ta de presente quando so-
licitado; 
– apraxia construtiva distingue-se pela im-
possibilidade do paciente fazer ou copiar 
qualquer fi gura, desde as mais simples ca-
racterizando-se pela incapacidade em cons-
truir coisas a partir das partes componentes. 
Exemplo: ao ser oferecido ao paciente um 
objeto, um papel de presente e uma fi ta, ele é 
incapaz de organizar as etapas para execução 
dessa tarefa. 
Portanto, ao avaliarmos um paciente com com-
portamento excessivamente exploratório, com len-
tidão no reconhecimento tátil de um objeto, ou 
2549
comportamentos bizarros, podemos estar diante de 
uma das afecções acima descritas.
METAS
Os objetivos gerais da fi sioterapia motora no 
paciente grave são:
• prevenção ou minimização dos efeitos da imo-
bilidade no leito;
• estimulação sensório-motora e cognitiva.
É de extrema importância estabelecermos metas 
de curtos e longos prazos no processo de reabili-
tação. Sullivan et al. defi nem as metas em longo 
prazo como as relacionadas aos resultados funcio-
nais, e as de curto prazo direcionadas para áreas es-
pecífi cas, como força, coordenação, amplitude de 
movimento, equilíbrio, postura, resistência e dor.
Como efeitos secundários do repouso no leito 
ou da diminuição relativa da atividade, temos o 
descondicionamento que se refl ete por alterações 
nos sistemas respiratório, músculo-esquelético, 
gastrin testinal, nervoso, renal, cardiovascular; além 
de alterações emocionais.
Segundo relato na literatura (De Lisa, 2002), os 
músculos não usados atrofi am e perdem força em 
taxas que variam desde 5% ao dia a 8% por sema-
na; verifi ca-se que a velocidade do fl uxo sangüíneo 
ao nível das veias dos membros inferiores é reduzi-
da à metade após oito horas de imobilização, mos-
trando que existe uma correlação signifi cativa entre 
a duração da imobilização do paciente no leito e a 
incidência de trombose venosa profunda.
O esquema básico dessas manifestações clínicas se-
cundárias à imobilidade está representado na Figura 1.
TRATAMENTO
O primeiro contato de cada terapia com o pa-
ciente mesmo inconsciente deve ser iniciado loca-
lizando o têmporo espacialmente e, quando possí-
vel, fazê-lo ciente dos objetivos e importância do 
atendimento fi sioterapêutico nessa fase aguda. 
FIGURA 1 – Manifestações clínicas secundárias à imobilidade.
CAPÍTULO 203
FISIOTERAPIA MOTORA NO PACIENTE GRAVE
Sistema cardiovascular
– Hipotensão ortostática
– Redução do volume
plasmático
– Redução do desempenho
cardiovascular
– Tromboembolismo 
Riscos
da
imobilidade 
Sistema renal
– Estase urinária
– Cálculos renais
– Infecção urinária 
Sistema psicológico
– Ansiedade
– Depressão
– Deficiência intelectual
Sistema respiratório
– Aumento da resistência
mecânica à respiração 
– R– R– edução da tosse e atividade 
ciliar brônquica
– R– R– edução do volume-corrente
– Embolia pulmonar 
Sistema músculo-esquelético
– Contraturas
– Fraqueza muscular
– Atrofia por desuso 
Sistema gastrintestinal
– Perda de apetite
– Constipação
Sistema nervoso
– Alterações sensoriais
– Alterações cognitivas
– Comprometimento do
equilíbrio e coordenação
– Diminuição da capacidade
 funcional
SEÇÃO 25
2550
A análise do ambiente e a melhor posição no 
leito são fatores terapêuticos, pois viabilizam a in-
teração do paciente com o meio e sua possibilidade 
de “independência”. Assim, pacientes hiperativos 
devem ser locados em áreas mais restritas ou de 
menor circulação, evitando ser hiperestimulados 
por sons, luzes etc. Ao contrário, pacientes idosos, 
instáveis, que necessitam de observação constan-
te por parte da equipe, podem ser instalados em 
um leito central da unidade. Naquelas vítimas de 
acidente vascular encefálico, o hemicorpo afetado 
deve ser estimulado, para tanto, a opção deve ser 
colocá-lo posicionado em umleito que o obrigue 
a, com freqüência, integrar o seu lado afetado em 
suas atividades, orientando que toda a equipe mul-
tidisciplinar e familiares acessem-no por esse lado.
É importante a decisão do melhor local para a 
instalação de equipamentos de monitorização, po-
sicionamento de acesso venoso periférico, cânulas 
de intubação, sondas gástricas, quando possível, 
evitando estímulos assimétricos e restrições na li-
berdade de movimento do paciente, como por 
exemplo um acesso venoso periférico no lado aco-
metido de um hemiplégico, o que pode persuadi-
lo a usar, ainda menos, este membro.
Posicionamento no leito
O adequado posicionamento deve se basear nas 
posições funcionais dos segmentos e no alinhamen-
to da cabeça e do tronco. Nem sempre a posição 
mais apropriada é possível devido às condições clí-
nicas do paciente ou a défi cits estruturais já instala-
dos; por exemplo contraturas, tornando a adaptação 
necessária. Sugerimos, quando em decúbito dorsal, 
posicioná-lo com a cabeça alinhada com o tronco, 
báscula lateral da escápula, fl exão do ombro a 45 °, 
abdução a 60°, cotovelo em ligeira fl exão ou a 90°, 
pronação do antebraço, extensão do punho de 30° a 
40°, semifl exão dos dedos e semi-oponência do po-
legar, visando manter a posição funcional da mão. 
A pelve deve estar em leve antepulsão por meio da 
utilização de pequeno travesseiro ou toalha, man-
tendo o quadril em posição neutra em relação às 
rotações, o joelho em ligeira fl exão e o tornozelo ali-
nhado. Quando estes recursos não forem sufi cientes 
e/ou em lesões mais severas, as órteses podem ser 
bem indicadas o mais precocemente possível.
Nos decúbitos laterais, seguem os cuidados da 
cabeça em relação ao tronco: evitar inclinações late-
rais e rotação da cabeça, o ombro de apoio deve es-
tar protraído com o cotovelo em semifl exão, semi-
supinação de antebraço, semi-extensão de punho, 
semifl exão dos dedos e semi-oponência do polegar 
abordagem funcional da mão. O membro superior 
contra-lateral deve seguir os mesmos cuidados do 
membro superior apoiado no leito (para isto, pode-
se usar travesseiro, bola, rolo etc.). O membro in-
ferior de apoio estará com o quadril em extensão 
e joelho semifl etido e o pé com a devida proteção 
no tornozelo evitando escaras em maléolo lateral. 
O membro contralateral deverá estar apoiado to-
talmente, quadril e joelho fl etidos, evitando que o 
quadril desalinhe, como ilustram as Figuras 2 e 3.
FIGURA 2 – Paciente em decúbito lateral: posição correta. 
2551
estar exacerbado; o desalinhamento da cabeça po-
derá facilitar respostas do tônus aos refl exos cervi-
cais simétricos e assimétricos; a utilização de órte-
ses que acentuem padrões refl exos (por exemplo, 
uma órtese inadequada com o intuito de evitar a 
fl exão plantar e a inversão poderá estar desencade-
ando a reação positiva de suporte ou outras postu-
ras refl exas), posturas fi xas não signifi cam melhora 
de função, pois podem limitar o início da mobi-
lidade. Cuidado com posicionamentos e fi xadores 
que comprimam feixes vasculonervosos, como na 
região axilar, côndilo medial do cotovelo, fossa po-
plítea e cabeça da fíbula.
 Em pacientes com queimaduras, o posicionamen-
to deverá considerar a área afetada, reparações cirúr-
gicas e considerações adicionais da equipe médica.
Quando possível, explorar a sedestação com os 
pacientes. Os mesmos cuidados devem ser consi-
derados em relação aos segmentos, adicionando 
atenção especial para a adequada inclinação do 
encosto de maneira a expor o paciente aos ajustes 
antigravitários da musculatura do tronco e cabe-
ça, de acordo com a tolerância da manutenção da 
postura e dos subsídios neurais que ele apresenta 
para tal. Assim o procedimento requer uma ava-
liação criteriosa da posição do encosto e o tempo 
que o paciente poderá aproveitar melhor desta esti-
mulação. Também deve se explorar a possibilidade 
de alternar o apoio dos pés no solo, pois além de 
um melhor estímulo sensorial da descarga de peso 
também alivia a sobrecarga sobre a coluna lombar, 
como ilustram as Figura 4.
Vale ressaltar nesta posição a orientação ao pa-
ciente e acompanhante quanto a cuidados para o 
risco de queda, principalmente se houver possibi-
lidade de períodos de agitação, estando o paciente 
restrito adequadamente, quando necessário.
Mobilização
A atividade motora apropriada deve servir de 
parâmetro para termos sucesso nas terapias, levan-
tando os seguintes questionamentos: queremos 
A
B
FIGURA 3 – Paciente em decúbito dorsal: posição correta nas 
adaptações do tronco e membros inferiores (A) e da mão (B).
Outros itens são relevantes no posicionamento 
do paciente no leito, como por exemplo: evitar a 
permanência por tempo prolongado do paciente 
em decúbito dorsal que facilitará o tônus extensor 
em função do refl exo tônico labiríntico que pode 
CAPÍTULO 203
FISIOTERAPIA MOTORA NO PACIENTE GRAVE
SEÇÃO 25
2552
Sugerimos iniciar a mobilização de forma global, 
com uma boa base de sustentação e a abordagem 
do movimento por meio das regiões proximais em 
direção das distais a fi m de assegurar o cuidado em 
todos os níveis de segmento do movimento anali-
sado. Exemplo: mobilidade do tronco em compo-
nentes rotacionais e da cintura escapular explorada 
antes da abordagem completa da gleno-umeral. En-
tende-se por regiões proximais o tronco, as cinturas 
escapular e pélvica, e por distais, cabeça, membros 
superiores e inferiores. A mobilização deve permi-
tir ao paciente a sensação normal do movimento, 
visando também atingir sua completa amplitude, 
respeitando as limitações circunstanciais analisadas 
posteriormente. Dessa forma, estaremos abrangen-
do a elasticidade musculotendínea, o retorno veno-
so, a ideal nutrição dos tecidos articulares, hipera-
tividade do fuso muscular e a estimulação de todos 
os receptores sensoriais periféricos.
Na mobilização dos segmentos, devemos explo-
rar a possibilidade do movimento ser passivo, ati-
vo-assistido, ativo e resistido. 
Passivo
O movimento passivo refere-se a qualquer mo-
vimento de uma articulação que é produzido por 
uma força externa (Frank et al., 1984). O cuidado 
com a amplitude e mecânica articular é fundamen-
tal durante esse manuseio. A conduta pode ser a re-
petição analítica de movimento por movimento ou 
a global, que associa movimentos tridimensionais 
de forma lenta e cadenciada, e sempre que possível 
solicitando que o paciente atente ao movimento, 
acompanhando-o e percebendo-o.
Em pacientes com artralgias, deve-se ter muita 
cautela no número de repetições, variando entre 
um pequeno número para não exacerbar o proces-
so infl amatório. Ressaltamos que mesmo realizan-
do movimentos passivos, deve-se monitorizar os 
sinais vitais do paciente, principalmente: freqüên-
cia cardíaca, respiratória e pressão arterial que po-
dem variar imediatamente na presença de algum 
ganhar mobilidade ou estabilidade, quais tipos de 
contração muscular iremos trabalhar, isométrica ou 
isotônica, concêntrica ou excêntrica, qual a melhor 
posição de trabalho, quais seguimentos fortes uti-
lizaremos como forma de irradiação para as partes 
mais fracas. 
FIGURA 4 – Note a adequação da postura para a dada inclinação 
do encosto, o alinhamento dos segmentos e a variação da posição 
dos pés.
2553
incômodo, cansaço etc. A manipulação deverá ser 
interrompida ou alterada caso sejam detectadas va-
riações importantes.
Ativo assistido
Essa forma pode ser utilizada quando existe a 
possibilidade, mesmo que parcial, de colaboração 
do paciente. Seu intuito é estimular a função exis-
tente otimizando a atividade muscular e suas adap-
tações metabólicas, iniciando, corrigindo, ou com-
pletando o arco do movimento. Podemos ainda 
associar a essa manobra estímulos neuromuscula-
res proprioceptivos, tais como tapping sobre o ventre 
muscular, gelo, pincéis, estímulos de estiramento e 
comandos verbais, visando um melhor desempe-
nho do movimento. Quando o paciente apresentar 
grau 3 na escala de Kendall, associamosaos movi-
mentos contrações isotônicas concêntrica e excên-
trica visando melhorar a coordenação, aumentar o 
controle ativo e a amplitude do movimento. 
Essa mobilização é de grande importância no 
pós-operatório de cirurgias ortopédicas, em que 
a dor é um fator de imobilismo. A mobilização 
precoce destes pacientes com o adequado suporte 
medicamentoso proporciona alívio dos sintomas, 
com ganho gradual dos movimentos, amplitudes 
articulares e na prevenção da formação de aderên-
cias capsulares. Nas grandes queimaduras, apesar 
da dor à mobilização, essa estratégia deve ser enco-
rajada para evitar restrições cicatriciais principal-
mente pós-operatórias.
Ativo livre
Consideraremos os mesmos aspectos citados an-
teriormente, com a diferença de que o paciente po-
derá executar de forma independente o arco com-
pleto de movimento ou dentro de suas limitações. 
Podendo ser realizado contra a gravidade ou não, 
estará com conseqüente ganho ou manutenção da 
força muscular promovendo um melhor trofi smo, 
potencializando ainda um efi ciente retorno veno-
so e iniciando um processo de adaptação cardio-
vascular. Devemos lembrar que os exercícios dos 
membros superiores produzem aumento do débito 
cardíaco, principalmente por aumento na freqüên-
cia cardíaca, e não no volume sistólico. Portanto 
para exercícios com membros superiores o nível 
de esforço deve ser cauteloso, principalmente para 
cardiopatas. Ressaltamos a importância de explo-
rar os movimentos funcionais com a fi nalidade de 
integrá-los às atividades futuras a serem realizadas 
pelo paciente, principalmente naqueles com dis-
funções neurológicas. 
Resistido
Intensifi ca as atividades neuromusculares pro-
prioceptivas, requerendo a atividade conjunta de 
músculos sinérgicos estimulando ainda mais todos 
os aspectos anteriormente citados: trofi smo e força 
muscular, coordenação, adaptação cardiovascular 
etc. A resistência aplicada deve ser sempre adequa-
da ao paciente, não superestimando nem subes-
timando seu potencial. É associada às contrações 
isométricas (propiciar estabilidade) e isotônicas 
(melhorar mobilidade). Os cuidados a respeito das 
alterações cardiovasculares merecem novamente 
destaque pelo fato de existir carga e componentes 
de isometria neste tipo de movimento. A indicação 
deste exercício é relativa para pacientes com pro-
cessos articulares em fase aguda. Outros aspectos 
que podem limitar o ganho de força muscular do 
paciente é sua condição nutricional e presença de 
processos infecciosos. 
Observação: diante de afecções neurológicas e/
ou fase aguda o uso da sobrecarga muscular pode 
estar contra-indicado (Delisa, 2002; Cash, 2000).
Equilíbrio
O equilíbrio humano se mantém por meio de 
um processo complexo envolvendo as informações 
sensoriais do movimento do corpo; a integração 
das informações sensoriomotoras no sistema ner-
voso central é uma resposta adequada da execução 
neuromuscular (Duncan, 1984). A tarefa básica do 
CAPÍTULO 203
FISIOTERAPIA MOTORA NO PACIENTE GRAVE
SEÇÃO 25
2554
equilíbrio é manter o centro de gravidade do corpo 
sobre a base de sustentação. Devemos analisar as sobre a base de sustentação. Devemos analisar as sobre a
reações de equilíbrio, proteção e de alinhamento 
corporal a cada deslocamento de peso utilizado du-
rante as terapias ou atividade funcionais realizadas 
pelo paciente, identifi cando os componentes anor-
mais e que requerem uma estimulação mais espe-
cífi ca. Sabemos que estes ajustes respondem até as 
pequenas transferências de peso possíveis por meio 
de mudanças de posturas de membros superiores, 
membros inferiores, cabeça e tronco (Shumway-
Cook, 2003).
Mecanismos posturais refl exos pressupõem um 
cérebro adulto intacto e fornecem um subsídio 
para todos os movimentos. Em qualquer postura, 
mas principalmente em ortostatismo, é necessário 
o incremento das reações de balanceio (Canelas, 
1983). Essas reações são automáticas, e indivíduos 
normais são capazes de controlá-las ou modifi cá-las 
voluntariamente para seu uso funcional. A capaci-
dade de manter o equilíbrio em diversas posições 
fornece a base de sustentação para todos os movi-
mentos funcionais (Davies, 1985).
O fato de o paciente estar restrito a um leito de 
terapia intensiva não pode ser fator limitante para 
iniciarmos o trabalho de equilíbrio na fase aguda. 
Posturas que devem e podem ser vastamente ex-
ploradas na UTI são os decúbitos dorsal, lateral 
e o sentado, justamente pela ampla possibilidade 
que estes decúbitos proporcionam à estimulação 
dos ajustes posturais. Devemos possibilitar que o 
paciente receba informações sensoriais de novas 
posturas e informações dos movimentos funcionais 
realizados sobre estas posturas. Caso o paciente não 
tenha condições sensoriomotoras para assumir a 
postura desejada, devemos utilizar recursos de fa-
cilitação que variam desde um simples comando 
verbal e visual até estímulos de facilitação neuro-
muscular. O decúbito lateral é a primeira postura 
que devemos facilitar para que o paciente assuma. 
Utilizando padrões fl exores e extensores, com con-
tatos em regiões escapulares e pélvicas facilitaremos 
a mudança postural, possibilitando que ele assu-
ma a posição lateral. Uma vez na postura lateral, 
por meio das técnicas de reversão de antagonistas 
poderemos aumentar a estabilidade, a força e a co-
ordenação dos componentes musculares agonistas, 
e antagonistas (Adler, 1999). Passamos a explorar 
posturas mais altas a cada sucesso adquirido pelo 
paciente. Utilizando variedade e variabilidade nos 
estímulos, possibilitaremos que o paciente ative as 
reações de equilíbrio (de retifi cação e de proteção). 
Podemos considerar as reações de equilíbrio como 
sendo um dos principais fatores na manutenção do 
equilíbrio e o equilíbrio com um dos principais fa-
tores para uma atividade funcional normal.
Estimulação sensorial
Com base nos mecanismos neurofi siológicos 
normais, podemos incrementar as informações 
sensórias de diferentes formas, observando sempre 
o resultado que estas estimulações ocasionaram nas 
respostas. Por meio de contrações musculares pro-
porcionamos estímulos proprioceptivos aferentes 
no sistema nervoso central (Kabat, 1954). Tapping
sobre o ventre muscular, estímulos cutâneos com 
diferentes texturas; contato manual direcionando o 
movimento e estimulando os músculos agonistas e 
sinérgicos; descarga de peso; técnicas de aproxima-
ção e tração; mudanças posturais, enfi m são algu-
mas sugestões para estimulação sensorial.
Todos os estímulos devem ser informados ao 
paciente pelo profi ssional, possibilitando que ele 
saiba exatamente a atividade a ser realizada e o que 
se espera como meta.
Ao melhorar sensações proprioceptivas median-
te técnicas de aproximação, conseguimos propor-
cionar ao paciente estabilidade postural que pos-
sibilitará realizar atividades funcionais dentro de 
uma boa sustentação e sobre estruturas articulares 
em padrões normais. As sensações devem ser forne-
cidas constantemente e próximo da normalidade. 
Algumas informações direcionadas aos familiares e 
acompanhantes podem auxiliar o paciente em seu 
dia-a-dia. Por exemplo: manter o paciente simétrico 
2555
e alinhado possibilitará o recebimento de informa-
ções normais para seu esquema corporal, solicitar 
ao paciente que acompanhe com o olhar a direção 
dos movimentos que realizará para uma determina-
da tarefa, o contato manual sobre os componentes 
musculares ativos e o comando verbal como forma 
de explicar e integrá-lo à atividade. 
Motivação
A motivação alicerça e reforça o que o pacien-
te aprende, otimizando sua adesão na reabilitação. 
Compartilhar com o paciente os objetivos dos 
exercícios, destacar seus ganhos diários, e ser posi-
tivo com seus sucessos.
Assim também é desenvolvida a responsabilida-
de gradual em incorporar no seu dia-a-dia as estra-
tégias aprendidas e a coragem de explorar outras 
táticas para sua melhor adaptação futura.
Orientação suplementar
É de grande valia a orientação de posicionamen-to e exercícios para o paciente, familiares e cuida-
dores, a fi m de dar continuidade no processo reabi-
litativo e incitar o envolvimento familiar precoce.
MATERIAIS DE AUXÍLIO
É necessário salientar que na UTI pode-se fa-
zer uso de materiais de auxílio, devendo-se sempre 
consultar previamente o Serviço de Controle de 
Infecção Hospitalar sobre sua forma de limpeza e 
higienização. A preferência, sempre que possível, 
deve ser dada a materiais laváveis:
• rolos: para adequação de posicionamento e ma-
nutenção da postura específi ca;
• bolas e bastões: para estimulação e facilitação de 
atividades funcionais principalmente em situa-
ção de défi cit de compreensão e atenção e para 
explorar atividades bimanuais;
• órteses: adequadamente prescritas e no momento 
certo estabilizam segmentos que outros posicio-
nadores não fariam prevenindo deformidades;
• materiais de diferentes texturas, formas, cores e 
temperaturas: para a estimulação sensorial;
• faixas elásticas e pesos: para otimizar exercícios 
resistidos;
• estímulos sonoros: incrementam a atenção nos 
campos visuais;
• prancha ortostática: utilizada para facilitar o or-
tostatismo precoce. Indicada na estabilidade clí-
nica monitorizando PA, FC, FR atentamente. A 
elevação da prancha deve ser gradual (por exem-
plo a cada 10º) para atingir a estabilidade dos 
sinais clínicos e permanecer sem sintomas por 
aproximadamente 30 minutos. O fi sioterapeu-
ta deve permanecer junto ao paciente avalian-
do criteriosamente alguma alteração que possa 
ocorrer, evitando alterações bruscas e inadequa-
das dos sinais vitais (Delisa, 2002);
• recursos de eletroterapia: podem e devem ser 
utilizados, desde que devidamente monitoriza-
dos e levando em conta qualquer interferência 
que possam causar em outros equipamentos da 
unidade. 
Logo, a cada abordagem do paciente, necessi-
tamos da integração sensorial, do equilíbrio, assim 
como de suas funções cognitivas, em que cada ma-
nipulação terá seus objetivos bem delineados. Res-
saltamos que mesmo para um paciente puramente 
ortopédico a base de procedimentos pode e deve 
ser ampliada ao relacionarmos todas estas funções 
analisadas, pois estas constituem a base do controle 
motor envolvidos no tratamento.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O paciente deve sempre ser tratado como um 
todo, visando o equilíbrio global de seu organismo, 
a fi m de que possam ser traçados os objetivos de 
curto e longo prazo. Para tanto, cabe ao fi siotera-
peuta fazer uso de toda técnica e conhecimento ao 
assisti-lo, evitando uma abordagem rotulada, pre-
determinada e limitada, mas explorando todo seu 
potencial remanescente.
CAPÍTULO 203
FISIOTERAPIA MOTORA NO PACIENTE GRAVE
SEÇÃO 25
2556
Logo, a cada abordagem, necessitamos: orientar 
o paciente sobre os objetivos da terapia e que estes 
objetivos sejam direcionados para uma meta fun-
cional; aplicar a medida que servirá de parâmetro 
para avaliar o resultado do tratamento; ser positivo 
e motivar o paciente durante a terapia; ter como 
base o desenvolvimento motor normal – mobili-
dade, estabilidade, mobilidade sobre estabilidade e 
a função propriamente dita; medir o resultado da 
terapia e avaliar se o plano terapêutico escolhido 
foi apropriado (resultado).
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2557
DESTAQUES
 A insufi ciência respiratória pode ser causada por qualquer doença que afete direta ou indiretamente 
os pulmões. Aproximadamente um terço das pessoas que sofrem dessa síndrome desenvolvem-na em 
conseqüência de uma infecção grave e extensa (sepse).
 O objetivo do tratamento é manter a PaO2 maior que 60 mmHg e otimizar a função cardíaca e o uso 
de oxigenoterapia adequada, por meio de cateter nasal ou máscara facial, visando SpO2 ≥ 92%.
 Os benefícios do tratamento da IRpA são reverter hipoxemia, tratar acidose respiratória, aliviar o des-
conforto respiratório, prevenir e tratar a atelectasia, reverter a fadiga dos músculos respiratórios, permi-
tir a sedação e/ou o bloqueio neuromuscular, diminuir o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico, 
reduzir a pressão intracraniana e estabilizar a parede torácica.
CAPÍTULO 204
FISIOTERAPIA NA INSUFICIÊNCIA 
RESPIRATÓRIA AGUDA
Claudia Talerman
Marcos Antonio Manara
Karin Raquel Klava
SEÇÃO 25
2558
INTRODUÇÃO
Podemos defi nir insufi ciência respiratória aguda 
(IRpA) como uma incapacidade do sistema respi-
ratório em atender aos seus objetivos primordiais, 
que são a manutenção da oxigenação e/ou ventila-
ção do paciente. Como conseqüência desta anor-
malidade o sangue venoso que retorna aos pulmões 
não é sufi cientemente oxigenado, assim como o 
dióxido de carbono (CO2) não é adequadamente 
eliminado.
No caso de doença pulmonar crônica a pre-
sença de PaO2 < 50 mmHg e PaCO2 > 50 mmHg 
não é conclusivo de insufi ciência respiratória 
aguda, pois a compensação renal da acidose res-
piratória crônica vai determinar um pH normal. 
Porém, a acidose respiratória associada a um pH 
< 7,35 é imprescindível para caracterizar uma 
insufi ciência respiratória crônica agudizada (Fi-
gura 1). A insufi ciência respiratória aguda mani-
festa-se por PaO2 < 60 mmHg e/ou PaCO2 > 45 
mmHg podendo apresentar um pH < 7,35 em ar 
ambiente.
CLASSIFICAÇÃO
Existem várias formas de se classifi car a insufi ci-
ência respiratória aguda: pelo seu mecanismo fi sio-
patológico, duração, etiologia e local anatômico da 
disfunção primária. A maioria dos autores divide a 
insufi ciência respiratória em dois tipos:
IRpA hipoxêmica (tipo I)
• PaO2 < 50 mmHg e PaCO2 < 40 mmHg.
• Mecanismo básico: défi cit de oxigenação.
• Insufi ciência respiratória por hipoxemia deve-se 
a causas de desordens no coração, pulmão ou 
sangue. A função do tecido cardíaco émedida 
pelo C(a-v) O2 e é anormal se for maior que 5 
ml/dl. 
• Insufi ciência respiratória por hipoxemia deve 
ocorrer devido à inabilidade de combinação do 
débito cardíaco com o consumo de oxigênio.
• Exemplos: 
 – pneumonia;
 – atelectasia;
 – síndrome do desconforto respiratório agudo 
(SDRA);
– insufi ciência cardíaca;
 – tromboembolismo pulmonar (TEP);
– desequilíbrio ventilação-perfusão (V/Q);
– shunt (o alvéolo é perfundido, mas não há 
acesso de oxigênio ao alvéolo);
– alterações da difusão.
IRpA hipercápnica (tipo II)
• PaO2 < 50 mmHg e PaCO2 > 50 mmHg.
• Mecanismo básico: défi cit de ventilação.
• O aumento no PaCO2 ocorrerá se houver au-
mento no metabolismo da produção de CO2 ou 
se a ventilação alveolar diminuir.
• O aumento na produção de CO2 deve ocorrer 
durante atividades físicas, febre ou excesso de 
alimentação.
• A diminuição na ventilação alveolar deve ocor-
rer se houver aumento no espaço morto ou di-
minuição na ventilação minuto (diminuição da 
freqüência respiratória ou volume-corrente).
• A PaO2 varia com idade e posicionamento do 
paciente:
 – posição ortostática: PaO2 = 104,2 - (0,27 x 
idade);
– decúbito dorsal: PaO2 = 103,5 - (0,42 x 
idade).
• Exemplos: disfunção do centro respiratório 
(medula) – drogas, traumas, tumores, hipoti-
reoidismo.
• Doenças neuromusculares (Guillain-Barré, 
miastenia gravis, trauma espinhal, botulismo, 
esclerose lateral amiotrófi ca – ELA, miosite).
• Intoxicação por barbitúricos.
• Alcalose metabólica.
2559
• Desordem das vias aéreas periféricas (asma, 
DPOC, corpo estranho).
• Doenças da parede torácica ou pleural (trauma, 
cifoescoliose, derrame pleural).
• Obstrução das vias aéreas (estenose subglótica, 
tumor, edema laríngeo).
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A avaliação clínica é de fundamental impor-
tância. Sinais como cianose, dispnéia e freqüência 
respiratória acima de 30 respirações por minuto 
ocorrem inicialmente. Pode-se observar agitação, 
cefaléia, convulsões e tremores. Na avaliação respi-
ratória alterações de amplitude, ritmo, freqüência, 
padrão e apnéia podem ocorrer. Durante a inspe-
ção do paciente, é preciso avaliar a presença de su-
dorese, cianose e uso de musculatura acessória. 
No exame físico, a natureza pulmonar da IRpA 
é reforçada pela presença de alterações nos apare-
lhos cardiovascular e pulmonar, com sinais de insu-
fi ciência cardíaca esquerda e/ou direita e alterações 
no murmúrio vesicular, com a presença de ester-
tores crepitantes ou sibilos. A presença de sinais 
sugestivos de infecção grave também é importante, 
pela possibilidade de sepse e, conseqüentemente, 
SDRA. Hemodinamicamente observam-se sinais 
como taquicardia, bradicardia, arritmias, hiperten-
são, hipotensão e até parada cardiorrespiratória.
Os sinais clínicos de hipoxemia (confusão men-
tal) e/ou hipercapnia (sonolência) são duvidosos e 
nem sempre estão presentes; a pressão arterial dos 
gases sangüíneos deve sempre ser usada para deter-
minar a presença de insufi ciência respiratória. 
Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crô-
nica com hipercapnia permanente devem ser diag-
nosticados com insufi ciência respiratória, quando 
há um aumento abrupto na PaCO2 maior que 5 
mmHg que comumente é visto nesses pacientes.
O diagnóstico nesses casos deve ser realizado o 
mais rápido possível, para que possam ser adminis-
tradas medidas terapêuticas adequadas. 
Algumas doenças extrapulmonares podem afe-
tar o sistema respiratório de forma atípica e silen-
ciosa como em pacientes que apresentam doença 
neuromuscular. 
Doenças agudas ou traumas também podem 
desenvolver complicações respiratórias que devem 
ser observadas precocemente. 
A gasometria arterial é essencial para o diagnósti-
co e confi rmação da IRpA. Exames de imagem como 
radiografi a simples e TC de tórax são de extrema im-
portância, podendo fornecer informações adicionais, 
tais como a presença de pneumonia, pneumotórax 
ou infi ltrados pulmonares (Figuras 1 a 4).
FIGURA 1 – Radiografia de tórax – IRpA.
FIGURA 2 – TC de tórax – atelectasia posterior. 
CAPÍTULO 204
FISIOTERAPIA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
SEÇÃO 25
2560
H2O (normal entre -80 e -120 cm H2O), asso-
ciado ao aumento da freqüência respiratória;
• disfunção de vias aéreas: quadros obstrutivos 
como asma e DPOC, aspiração de corpos estra-
nhos ou conteúdo gástrico, disfunções de larin-
ge e cordas vocais;
• disfunção do parênquima pulmonar: os pacien-
tes apresentam dispnéia, elevação da freqüência 
respiratória e cianose. Estes sinais estão associa-
dos à pneumonia, atelectasia ou SDRA;
• disfunção de caixa torácica: casos de cifoescolio-
se grave ou trauma de tórax;
• disfunção vascular e de ventrículo direito: pre-
sença de tromboembolismo pulmonar;
• disfunção cardíaca esquerda: por aumento da 
pressão capilar pulmonar e posterior encharca-
mento dos espaços intersticiais. 
TRATAMENTO 
FISIOTERAPÊUTICO
A atuação do fi sioterapeuta é de extrema im-
portância, devendo avaliar o quadro respiratório 
do paciente e indicando a conduta mais adequada 
para cada caso específi co.
Portanto, a avaliação, a vigilância e as reavalia-
ções freqüentes são essenciais bem como a monta-
gem e o manuseio dos equipamentos utilizados.
Avaliação
A avaliação fi sioterapêutica deve contemplar o 
nome, data de nascimento, diagnóstico, em casos 
cirúrgicos anotar o tipo de cirurgia realizada e em 
que dia de pós-operatório o paciente se encontram, 
ausculta pulmonar, radiografi a de tórax, freqüência 
respiratória e cardíaca, expansibilidade, padrão res-
piratório e oxigenoterapia utilizada.
Mensurar, quando indicado, a pressão inspirató-
ria máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima 
(PEmáx), volume-corrente (VC), volume-minuto 
(Vmin), capacidade vital (CV), anotando seus res-
pectivos valores. Solicitar a tosse ao paciente e ano-
FIGURA 4 – Radiografia de tórax – infiltrado pulmonar D.
FIGURA 3 – TC de tórax – atelectasia.
ETIOLOGIA 
A insufi ciência respiratória pode ser causada por 
qualquer doença que afete direta ou indiretamente 
os pulmões. 
As causas mais freqüentes de IRpA são:
• alteração do drive respiratório: caracteriza-se 
por hipoventilação ou hiperventilação. A medi-
da da função do drive respiratório é realizada 
pela mensuração da PO. Seu valor normal é de 
2 a 4 cm H2O;
• disfunção neuromuscular: verifi ca-se queda no 
volume-corrente, capacidade vital e pressão ins-
piratória máxima com valores abaixo de -30 cm 
2561
tar sua efi ciência, se produtiva, anotar o aspecto e 
quantidade da secreção. Na presença de drenos des-
crever a localização do dreno, se borbulha ou oscila, 
aspecto e quantidade do débito apresentado.
Anotar parâmetros do paciente em ventilação 
mecânica: freqüência respiratória (f ), fração ins-
pirada de oxigênio (FiO2); volume-corrente (VC), 
pico de pressão inspiratória (PP), pressão positiva 
expiratória fi nal (PEEP), modalidade da ventilação 
mecânica, relação tempo inspiratório e expiratório 
(I:E), saturação de oxigênio observado no oxímetro 
de pulso (SatO2), ETCO2 (end tidal dióxido de car-
bono) se o paciente estiver com monitorização de 
CO2 instalado, pressão do cuff , número da cânula e cuff , número da cânula e cuff 
número em que a cânula de intubação está fi xada.
No caso de utilização de ventilação não-invasi-
va: CPAP (continuous positive airway pressure) ano-continuous positive airway pressure) ano-continuous positive airway pressure
tar (f, PEEP, FiO2, SaO2) e BiPAP anotar (f, IPAP, 
EPAP, FiO2, VC e SaO2).
Conduta fi sioterapêutica na insufi ciência 
respiratória por hipoxemia (tipo I)
O objetivo do tratamento é manter a PaO2
maior que 60 mmHg e otimizar a função cardíaca 
e o uso de oxigenoterapia adequada, através de ca-
teter nasal ou máscara facial, visando SpO2 ≥ 92%.
O posicionamento do paciente com elevação do 
decúbito > 30° e na presença de secreções pulmo-
nares, manobras para auxiliar a higiene brônquica.
A drenagem postural visa facilitar a drenagem 
da secreção de uma região específi ca dotórax e o 
paciente deve permanecer em cada uma das posi-
ções durante a aplicação da tapotagem e vibrocom-
pressão. Ativar refl exivamente a tosse estimulando 
manualmente a fúrcula ou solicitar verbalmente ao 
paciente associado à compressão do tórax.
A aspiração traqueal tem como objetivo remo-
ver secreção das vias aéreas, podendo ser via naso-
traqueal, orotraqueal, cânula de traqueostomia, ou 
cânula naso ou orotraqueal.
Aplicação de pressão positiva expiratória para di-
minuição do débito cardíaco, reversão de atelectasias 
e infi ltrados. Em pacientes com disfunção do ventrí-
culo direito, o uso da PEEP deve ser cauteloso.
Utilização de exercícios com pressão positiva 
intermitente (RPPI) tem como objetivo manter e/
ou melhorar os volumes pulmonares e promover o 
deslocamento de secreções.
Uso de ventilação não-invasiva com dois níveis de 
pressão, associados ao uso de broncodilatadores leva 
a uma diminuição do trabalho respiratório, associa-
do à diminuição de mortalidade intra-hospitalar.
Em casos mais graves, intubação e ventilação 
mecânica são necessárias. O objetivo é a hipoven-
tilação controlada, uso de volumes-correntes me-
nores, baixa freqüência respiratória e alto fl uxo ins-
piratório, mantendo níveis de auto-PEEP baixos. 
Utilizar FiO2 para manter oxigenação adequada.
Após a realização da intubação deveremos colo-
car o paciente no respirador onde deverá ser ven-
tilado com menor pressão de platô possível, man-
tendo os alvéolos sempre abertos otimizando os 
valores da PEEP e promovendo perfeita sincronia 
entre o paciente e o ventilador mecânico.
Insufi ciência respiratória por hipercapnia
(tipo II)
O tratamento da hipercapnia visa aumentar a 
ventilação alveolar (uso de broncodilatadores ou 
aumento da freqüência respiratória) e diminuição 
do CO2. 
A avaliação e manuseio imediato da hipercapnia 
dependem do pH e da elevação do PaCO2:
• pH maior que 7,45: corrigir alcalose metabólica;
• pH entre 7,45 e 7,30: monitorizar paciente;
• pH entre 7,30 e 7,25: considerar suporte venti-
latório;
• pH menor ou igual a 7,25: se não for revertido, 
suporte ventilatório obrigatório. 
O manuseio da insufi ciência respiratória por hi-
percapnia envolve os seguintes itens:
• suporte ventilatório não-invasivo ou necessidade 
de intubação;
CAPÍTULO 204
FISIOTERAPIA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
SEÇÃO 25
2562
• ventilação não-invasiva evita a necessidade de 
intubação. O uso do BiPAP resulta em melhora 
no pH, diminui pCO2 e diminui a freqüência 
respiratória.
CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DE 
VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA OU 
CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DE 
VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA OU 
CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DE 
INTUBAÇÃO TRAQUEAL
VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA OU 
INTUBAÇÃO TRAQUEAL
VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA OU 
Os benefícios do suporte ventilatório mecâni-
co são reverter hipoxemia, tratar acidose respira-
tória, aliviar o desconforto respiratório, prevenir e 
tratar a atelectasia, reverter a fadiga dos músculos 
respiratórios, permitir a sedação e/ou o bloqueio 
neuromuscular, diminuir o consumo de oxigênio 
sistêmico e miocárdico, reduzir a pressão intracra-
niana e estabilizar a parede torácica. 
Critérios para instalação de ventilação 
mecânica não-invasiva
Os critérios para instalação de ventilação me-
cânica não-invasiva (Figura 5) estão descritos a se-
guir:
• paciente cooperativo com Glasgow > 12;
• freqüência respiratória > 30 rpm;
• estabilidade hemodinâmica;
• ausência de vômitos ou distensão gástrica;
• ausência trauma facial;
• pouca secreção pulmonar;
• PaCO2 > 45 mmHg;
• pH < 7,35 e > 7,10.
Critérios para instalação de intubação 
orotraqueal e ventilação mecânica
Os critérios para instalação de intubação oro-
traqueal e ventilação mecânica estão descritos a 
seguir:
• Glasgow < 12;
• confusão mental;
• instabilidade hemodinâmica;
• distensão gástrica;
• hipoxemia;
• fadiga muscular;
• PaCO2 com aumento progressivo e ou pH
< 7,2;
• distensão gástrica;
• PCR.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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CAPÍTULO 204
FISIOTERAPIA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
2565
DESTAQUES
 A intolerância ao exercício é um importante sintoma nos pneumopatas crônicos e exerce um forte 
impacto sobre a qualidade de vida desses pacientes.
 Considerando-se um programa de reabilitação pulmonar, o teste de exercício incremental, em fase 
pré-reabilitação, indica a intensidade de treinamento, com base na freqüência cardíaca, sintomas como 
dispnéia ou fadiga nos membros inferiores e a carga aplicada durante o teste.
 Deve-se ponderar que nenhum dos questionários utilizados atualmente é recomendado na prática 
diária, mas que a avaliação da qualidade de vida deve, obrigatoriamente, ser considerada em todos 
os trabalhos clínicos envolvendo pacientes com DPOC, sendo um ponto crucial a levar em conta na 
elaboração de estratégias terapêuticas e na avaliação dos seus resultados.
CAPÍTULO 205
REABILITAÇÃO PULMONAR
Leny Vieira Cavalheiro
Ana Maria Braga Marques
Cristiana Eigenheer de Souza Coelho
Ana Cristina Oliveira Gimenes
SEÇÃO 25
2566
INTRODUÇÃO
Os pacientes portadores de DPOC e SDRA que 
experimentam uma longa estadia em UTI são dire-
cionados a programas de reabilitação pulmonar. A 
inclusão neste plano de tratamento deve ser o mais 
precoce possível.
Esses pacientes oferecem múltiplos fatores de es-
tresse físico e psicológico, sendo o diagnóstico e a 
intervenção precoces indispensáveis para que os pa-
cientes, após a alta hospitalar, possuam habilidades 
para as atividades de vida diária, possam retornar ao 
trabalho e manter uma adequada qualidade de vida.
Pacientes comatosos podem tornar-se comple-
tamente paralisados devido a desordens neuromus-
culares, desenvolver defi ciência e paralisia durante 
o curso da doença. Neuropatia, miopatia ou ambas 
têm sido sugeridas como causas. Alteração na fun-
ção motora devido a distúrbios neuromusculares 
poderiam sugerir, por engano, um agravamento da 
doença do SNC e induzir a investigação desneces-
sária ou tratamento inapropriado. 
Com a melhora dos recursos e habilidade das 
equipes de UTI, há a melhora na sobrevida.O in-
teresse de pesquisadores tem sido não só a taxa de 
mortalidade, mas também a recuperação da função 
pulmonar e qualidade de vida dos sobreviventes. 
Sobre outro aspecto, não menos importante, 
esses sobreviventes apresentam uma qualidade de 
vida aceitável, mas com défi cits nas funções físicas 
e sociais quando comparados com pessoas de mes-
ma idade com saúde íntegra. O que não é sabido é 
qual o grau de recuperação das funções diárias nos 
sobreviventes a longo prazo e especifi camente qual 
é a disfunção pulmonar residual. Limitações pul-
monares podem representar somente um indicador 
de um distúrbio mais severo e não ser a causa dos 
défi cits na qualidade de vida relatada.
Os pacientes com DPOC são admitidos na te-
rapia intensiva frente a quadro de descompensa-
ção clínica. Segundo a Global Initiative for Chronic 
Obstructive Lung Disease (GOLD), os critérios clí-
nicos para admissão na UTI seguem na Tabela 1.
Alguns aspectos da reabilitação pulmonar ini-
ciam-se ainda no leito da terapia intensiva, que 
benefi ciarão esses pacientes no seguimento do tra-
tamento na fase ambulatorial. 
IMPORTÂNCIA DO EXERCÍCIO NO 
PNEUMOPATA
Efeitos fi siológicos do treinamento
A intolerância ao exercício é um importante sin-
toma nos pneumopatas crônicos e exerce um forte 
impacto sobre a qualidade de vida desses pacientes. 
É bem sabido que muitos sobreviventes de SDRA 
têm persistente redução da função pulmonar con-
sistindo de défi cits ventilatórios restritivos ou obs-
trutivos, hiperreatividade brônquica, capacidade 
de difusão de monóxido de carbono prejudicada 
e queda na PaO2 durante o exercício. Melhora ou 
normalização da função pulmonar pode ser obser-
vada por até um ano depois da alta hospitalar e 
défi cits residuais típicos consistem de falha na con-
dução de oxigênio. Isto pode ser explicado por fi -
brose e obliteração microvascular, que são seqüelas 
patológicas características depois de SDRA. 
A função muscular é caracterizada por força e 
endurance. Perda de um desses componentes resul-
ta no descondicionamento e efeitos sobre a capaci-
dade de exercício e qualidade de vida. 
TABELA 1– Indicações para admissão hospitalar nas exacerba-
ções segundo o GOLD
• Aumento considerável na intensidade dos sintomas, tais como a mani-
festação repentina de dispnéia ao repouso
• História prévia de DPOC grave
• Surgimento de novos sinais físicos (ex: cianose, edema periférico)
• Impossibilidade de resposta da exacerbação ao tratamento médico inicial
• Co-morbidades significativas
• Arritmias de ocorrência recente
• Incerteza do diagnóstico
• Idade mais avançada
• Apoio domiciliar insuficiente
2567
É importante entender os princípios e compo-
nentes do treinamento para incorporá-lo adequa-
damente no tratamento desses pacientes.
Os efeitos a curto e longo prazo de um condi-
cionamento físico sistemático tem sido objeto de 
extensiva investigação. Em indivíduos normais é 
sabido que a participação em um programa perso-
nalizado de exercícios resulta em vários efeitos:
• aumento no consumo máximo de oxigênio com 
melhora no uso do oxigênio periférico;
• treinamento específi co aumenta força e endu-
rance;
• melhora da coordenação muscular;
• troca da composição corpórea com aumento 
da massa muscular e diminuição do tecido adi-
poso;
• melhora da sensação de bem-estar.
Os resultados de um programa de exercícios 
apresentam diferentes benefícios dependendo da 
severidade da obstrução. Indivíduos com leve a 
moderada obstrução poderão manifestar os mes-
mos achados que indivíduos sadios. Pacientes com 
a forma severa da doença aumentam a capacida-
de de endurance e sua sensação de bem-estar. Há endurance e sua sensação de bem-estar. Há endurance
muitos estudos sobre os diferentes tipos de trei-
namento e seus efeitos sobre a performance destes 
pacientes, incluindo aumento de enzimas muscu-
lares, menor sensação de dispnéia para a mesma 
atividade, decréscimo na produção de acido lático 
para o mesmo trabalho, e melhora das atividades 
de vida diária e na qualidade de vida relatada. Uma 
vez que os benefícios são alcançados, a informação 
é disponibilizada e pensamos sobre os efeitos dos 
programas de manutenção de cada resultado, in-
cluindo a performance de exercícios. 
Pacientes com DPOC manifestam decréscimo 
da tolerância ao exercício. Os fatores mais impor-
tantes que contribuem para esta limitação são:
• alterações na mecânica pulmonar;
• disfunção dos músculos respiratórios;
• disfunção muscular periférica;
• troca gasosa anormal;
• alterações cardíacas;
• desnutrição;
• aumento da dispnéia.
Embora os pacientes mais graves não possam 
exercitar-se no mesmo nível que os mais leves, 
onde o efeito do treinamento é imaginado ser ideal 
(acima do limiar anaeróbio), uma grande corpo-
ração de evidências confi rma que a realização de 
exercícios é um instrumento benéfi co na terapêuti-
ca auxiliar desses pacientes, onde eles podem alcan-
çar seu completo potencial. 
Avaliação da capacidade física
Teste de exercício cardiorrespiratório (TECR)
O TECR é bastante útil na determinação da ne-
cessidade do uso de medicamentos e seus possíveis 
efeitos sobre a função respiratória e/ou cardiopul-
monar. Também pode ser útil na indicação e ava-
liação do efeito da oxigenoterapia na DPOC, em 
que o objetivo básico é manter uma saturação de 
oxigênio (SaO2) acima de 90% durante o esforço.
Em geral, considera-se o consumo de oxigê-
nio de pico (VO2 pico) ser indistinguível do VO2
máximo (VO2máx) como índice prognóstico em 
doenças pulmonares e cardiovasculares. A classi-
fi cação de disfunção aeróbia de Weber com base 
no VO2máx e no limiar anaeróbio é característica 
disso (Tabela 2).
Considerando-se um programa de reabilitação 
pulmonar, o teste de exercício incremental, em fase 
pré-reabilitação, indica a intensidade de treina-
mento, baseado na freqüência cardíaca, sintomas 
como dispnéia ou fadiga nos membros inferiores 
e a carga aplicada durante o teste. O TECR pode, 
principalmente, estabelecer os mecanismos de li-
mitação ao exercício, seja ela ventilatória ou perifé-
rica, permitindo assim a prescrição de programa de 
treinamento individualizado.
No TECR, alguns critérios são relevantes para 
identifi cação dos distúrbios ventilatórios no exer-
CAPÍTULO 205
REABILITAÇÃO PULMONAR
SEÇÃO 25
2568
cício dinâmico incremental como, por exemplo: 
baixa ou ausente reserva ventilatória (através da re-
dução da ventilação voluntária máxima – VVM), 
resposta ventilatória elevada para a demanda meta-
bólica, padrão taquipnéico (↑ freqüência respirató-
ria em relação ao volume-corrente), anormalidades 
da troca gasosa intrapulmonar e dispnéia como 
principal sintoma limitante.
Distúrbios da troca gasosa também podem ser 
avaliados: redução da PaO2 e/ou SaO2 e/ou aumen-
to da PaCO2, aumento de respostas ventilatórias 
submáximas, dispnéia de esforça e graus variados 
de redução da reserva ventilatória.
No teste incremental, algumas variáveis devem 
ainda ser consideradas como: reserva cronotrópi-
ca – a diferença entre a freqüência cardíaca máxi-
ma atingida e a prevista, para avaliação e quanti-
fi cação do estresse cardiovascular (dependente do 
VO2máx), redução do pulso de oxigênio máximo, 
que sugere distúrbio circulatório e/ou periférico; a 
relação ∆FC/∆VO2, em que maiores inclinações 
são compatíveis com baixa oferta periférica ou bai-
xa captação de O2. 
Consideram-se ainda as respostas subjetivas du-
rante o teste de exercício: sensação de dispnéia e 
cansaço dos membros inferiores avaliados através 
da escala de Borg, que se alteram dependendo do 
nível de intervenção aplicada.
O treinamento, em nível do limiar de lactato 
estimado, parece ser particularmente efi caz. Em 
pacientes com DPOC, o limiar de lactato ocorre 
mais próximo do VO2máx do que em indivíduos 
normais.
Modifi cações na capacidade oxidativa muscular, 
alterações circulatórias centrais e periféricas, menor 
sensação de dispnéia e melhora na mecânica respira-
tória estão envolvidos no aumentoda capacidade de 
exercício após programa de reabilitação pulmonar.
A melhor maneira de testar o sistema cardiopul-
monar é com exercício dinâmico (como bicicleta 
ergométrica ou esteira).
A ergoespirometria foi recentemente incorpora-
da aos testes pela elevada sensibilidade ao exame. 
O exame deve permitir o estudo e a análise de exa-
mes pertinentes à prática fi sioterapêutica que ava-
liem funções cinesiológicas de órgãos e sistemas.
Avaliação de qualidade de vida
A qualidade de vida, o grau com que a condi-
ção médica afeta a habilidade de cada pessoa nas 
funções da vida diária, tem se tornado progressiva-
mente reconhecida como um importante resultado 
das intervenções médicas. O conceito de qualidade 
de vida é baseado no “World Health Organization” 
que defi niu saúde e qualidade de vida como “um 
estado de completo bem-estar físico, mental e so-
cial” e não simplesmente a ausência de doença. A 
implicação desta defi nição é que saúde, e conse-
qüentemente qualidade de vida relatada, abrange 
múltiplas dimensões. Mais especifi camente, tem 
sido sugerido que existem cinco critérios básicos e 
diferentes de qualidade de vida: saúde física, saúde 
mental, função social, funcionamento diário nas 
diversas atividades e percepção geral de bem-estar.
Existem atualmente diversos questionários que 
objetivam avaliar a qualidade de vida dos pacien-
TABELA 2 – Disfunção aeróbia de Weber, baseada no VO2máx e limiar anaeróbio (LA) em TECR incremental limitado por sintomas em 
esteira ergométrica
Classe funcional Gravidade VO2máx (ml.min
-1.kg-1) LA (ml.min-1.kg-1)
A Ausente a leve > 20 > 14
B Leve a moderada 16-20 11-14
C Moderada a intensa 10-16 8-11
D Intensa 6-10 5-8
2569
tes. Estes objetos são de origem internacional e ne-
cessitam ter validação no Brasil para que possamos 
usá-los.
O SF-36 (short form) foi originalmente dese-
nhado como um indicador geral do status da saúde 
para uso em pesquisas populacionais de política de 
saúde, mas também pode ser aplicado numa gran-
de variedade de tipos e severidades de condições de 
saúde. Ele inclui 36 questões e cobre oito domínios 
(funcionamento físico e social, desenvolvimento fí-
sico e emocional, dor corporal, percepção da saúde 
geral, vitalidade e saúde mental). Cada domínio 
produz um score que varia de (0) a 100 (melhor). score que varia de (0) a 100 (melhor). score
O SF-36 é um questionário de autopontuação. 
O Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) foi 
o primeiro questionário específi co desenvolvido 
para avaliar a qualidade de vida de pacientes com 
DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica). Ele 
mensura quatro domínios: dispnéia, fadiga, função 
emocional e domínio sobre a doença principal. Os 
scores dessas quatro dimensões são somados para scores dessas quatro dimensões são somados para scores
ter um score total da qualidade de vida. score total da qualidade de vida. score Scores para Scores para Scores
os domínios do CRQ obtém uma variação de 1-7; 
scores maiores denotam uma melhor qualidade de scores maiores denotam uma melhor qualidade de scores
vida. Diferenças de scores de 0.5,1.0 e 1.5 são defi -scores de 0.5,1.0 e 1.5 são defi -scores
nidas como pequenas mas clinicamente importan-
te, moderada e grande respectivamente.
O Saint George Respiratory Questionnaire
(SGRQ) é específi co para avaliar a qualidade de 
vida de pacientes portadores de patologias pulmo-
nares. O questionário possui 53 questões divididas 
em três componentes: sintomas, cobrindo o des-
conforto devido a sintomas respiratórios; ativida-
de, avaliando alterações nas atividades físicas; im-
pacto, avaliando o impacto global na vida diária e 
no bem-estar do paciente. Um score total também score total também score
é calculado e varia de zero (representando saúde 
total) a cem (corresponde ao pior estado possível).
O questionário tem pesos específi cos e estes pesos 
parecem ser válidos para ambos os sexos, uma larga 
faixa de idade e uma extensa variação de gravidade 
da doença. O SGRQ apresenta ainda boa repro-
dutibilidade, tornando-se adequado para estudos 
comparativos, de longa duração, relacionados com 
o efeito das doenças das vias aéreas nas atividades 
diárias e no bem-estar dos pacientes. Já existe uma 
versão ofi cial do SGRQ em português autorizada 
pelo Prof. Paul Jones e validada no Brasil.
Temos de ponderar que nenhum dos questio-
nários utilizados atualmente é recomendado na 
prática diária, mas que a avaliação da qualidade de 
vida deve, obrigatoriamente, ser considerada em 
todos os trabalhos clínicos envolvendo pacientes 
com DPOC, sendo um ponto crucial a levar em 
conta na elaboração de estratégias terapêuticas e na 
avaliação destes resultados.
Em vários estudos usando uma variedade de 
instrumentos, a reabilitação pulmonar tem conse-
guido consistente redução dos sintomas de disp-
néia nos pacientes com DPOC. A importância da 
dispnéia como resultado de uma medida nos estu-
dos desses pacientes tem ganhado maior reconhe-
cimento com o desenvolvimento de muitos instru-
mentos de medidas estabelecidos. Estudos futuros 
devem utilizar-se destes instrumentos.
ASPECTOS DO PROGRAMA DE 
REABILITAÇÃO PULMONAR
Treinamento de músculos respiratórios e 
periféricos em DPOC
Numerosos estudos têm demonstrado que o 
paciente com DPOC está associado à fraqueza 
muscular. Comparado com indivíduos normais, 
pacientes com sintomas e sinais de falência respi-
ratória, cardíaca ou a combinação de ambos apre-
sentam redução signifi cante da força em músculos 
respiratórios e periféricos. Contudo, força e endu-
rance não têm sido afetados da mesma forma nestes rance não têm sido afetados da mesma forma nestes rance
músculos. A fadiga não é provavelmente o fator li-
mitante da função muscular respiratória, mas sim a 
força muscular, que está correlacionada com o grau 
de dispnéia do paciente. 
É necessário entender o conceito de que os 
músculos respiratórios de pacientes com DPOC 
operam cronicamente contra a impedância mecâ-
CAPÍTULO 205
REABILITAÇÃO PULMONAR
SEÇÃO 25
2570
nica da via aérea. O desequilíbrio entre a capaci-nica da via aérea. O desequilíbrio entre a capaci-nica da
dade funcional desses músculos em relação à sua 
carga de trabalho tem papel importante na gênese 
da dispnéia e da hipercapnia. A disfunção dos mús-
culos respiratórios é determinante importante do 
aumento da utilização de recursos de saúde e da 
sobrevida de pacientes com DPOC grave que se 
encontram hospitalizados.
Ao repouso ou durante exercícios de baixa in-
tensidade, o trabalho da respiração, em indivíduos 
saudáveis, é pequeno e os músculos respiratórios 
não têm difi culdade em se manter ativos.
Pacientes com DPOC exibem fraqueza muscu-
lar respiratória funcional e redução da capacidade 
de endurance muscular, pelo prejuízo de sua estru-endurance muscular, pelo prejuízo de sua estru-endurance
tura e de sua função. De fato, diafragma, músculos 
acessórios e músculos expiratórios são submetidos 
a crônicas cargas mecânicas. Portanto, o descon-
dicionamento não parece ser a causa da disfunção 
muscular respiratória. Por essa razão, é necessário 
defi nir as causas desta disfunção e classifi cá-las em 
fatores extrínsecos e intrínsecos. Os fatores extrín-
secos referem-se à geometria da caixa torácica, vo-
lumes pulmonares e fatores metabólicos sistêmicos. 
Os fatores intrínsecos relatam as mudanças no tipo 
de fi bra, na massa e no metabolismo muscular.
Um dos fatores críticos que causam maior dis-
função muscular respiratória é a hiperinsufl ação 
pulmonar. A geometria da caixa torácica é alterada 
na hiperinsufl ação levando à redução crônica da 
zona de aposição do diafragma. Isto gera compro-
metimento mecânico, pois reduz a possibilidade 
de excursão da cúpula diafragmática e reduz a ex-
pansão da caixa torácica inferior. A hiperinsufl ação 
muda o arranjo mecânico das regiões costal e crural 
do diafragma levando a uma redução da capacida-
de de gerar força, diminuição do seu comprimento 
e aumento da raio da curvatura diafragmática e, deacordo com a lei de Laplace, reduz a conversão de 
tensão em pressão.
O comprimento da fi bra diafragmática é de-
terminante na capacidade de geração de força. O 
comprimento ótimo da fi bra muscular é determina-
do pela relação intrínseca tensão/comprimento do 
sarcômero. Esse fator torna-se ainda mais relevante 
quando ocorre a hiperinsufl ação dinâmica, durante 
o exercício, onde a limitação do fl uxo expiratório 
também está presente, reduzindo ainda mais a capa-
cidade do diafragma em gerar força e endurance.
Então, para a manutenção da ventilação, pa-
cientes com DPOC desenvolvem pressões trans-
diafragmáticas máximas maiores quando compara-
dos a indivíduos normais.
Em outras palavras, o diafragma preserva ou en-
tão aumenta suas propriedades instrínsecas à custa 
do prejuízo de suas propriedades extrínsecas. Nessa 
adaptação estrutural, quanto maior a relação vo-
lume residual/capacidade pulmonar total, maior 
a carga mecânica para a musculatura inspiratória, 
resultando em: aumento da proporção de fi bras 
do tipo I, aumento da densidade do volume e da 
capacidade oxidativa mitocondrial das fi bras mus-
culares diafragmáticas. Esses achados morfológicos 
são indicadores da adaptação aeróbia do diafragma 
frente à doença.
Vários estudos funcionais em indivíduos saudá-
veis e em pacientes com DPOC têm demonstrado 
que o treinamento com carga inspiratória pode au-
mentar a endurance e a força muscular inspiratória. endurance e a força muscular inspiratória. endurance
Esta melhora funcional é observada apenas quando 
aplica-se treinamento específi co desta musculatura 
mas não quando se realizam programas de exercí-
cios globais.
Alguns autores demonstraram que o treinamen-
to muscular (carga de 40% da pressão inspiratória 
máxima – PiMáx) pode ter algum impacto sobre 
a capacidade de exercício, tempo de endurance em endurance em endurance
esteira, mas principalmente na redução da disp-
néia. Entretanto, não há mudança signifi cativa na 
função dos músculos inspiratórios submetidos a 
treinamento específi co. 
Essa controvérsia aparece, pois há uma diferen-
ça muito grande na magnitude e duração da car-
ga muscular inspiratória (na literatura elas variam 
de 30% a 80% da PiMáx). Sabe-se que após um 
programa específi co de treinamento, há aumento 
2571
das fi bras do tipo I, ganho da PiMáx e redução da 
dispnéia. Em contrapartida, não foram encontra-
dos efeitos adicionais na capacidade de exercício 
funcional, nem na melhora da qualidade de vida 
destes pacientes. 
Dessa forma é preciso salientar que o treina-
mento de músculos inspiratórios deve ser consi-
derado em pacientes com DPOC quando: houver 
fraqueza muscular estabelecida (excluindo-se fator 
de hiperinsufl ação pulmonar), fraqueza muscular 
funcional, quando houver difi culdade no desma-
me da ventilação mecânica, cuja causa seja a re-
dução da PiMáx ou indivíduos que apresentem 
dispnéia mesmo apesar da ótima terapêutica, seja 
ela medicamentosa, suplementação de oxigênio ou 
pacientes em programa de reabilitação pulmonar.
Em relação à musculatura periférica, sabe-se que 
aproximadamente 70% dos pacientes com DPOC 
têm menor força de quadríceps que indivíduos 
normais de mesma idade.
Na musculatura periférica desses pacientes en-
contram-se menores porcentagens de fi bras do tipo 
I e um correspondente aumento de fi bras do tipo 
II (principalmente fi bras do tipo IIb/x). Apenas 
como informação, as fi bras musculares do tipo I 
são fi bras de contração lenta, dependentes do meta-
bolismo aeróbio, resistentes à fadiga. Em contraste, 
as fi bras do tipo II (IIb/x) são de contração rápida, 
mais susceptíveis a fadiga, porque sua conversão de 
energia está baseada no metabolismo glicolítico, 
anaeróbio. As fi bras do tipo IIa têm propriedades 
intermediárias, contração rápida, desenvolvendo 
moderada tensão e relativamente resistentes à fadi-
ga, sendo aptas a trabalhar sobre ambas condições: 
aeróbias e anaeróbias.
Esse aumento de fi bras do tipo II em músculos 
periféricos de pacientes com DPOC é ocasionado 
pela hipóxia, onde a oferta de oxigênio aos músculos 
periféricos reduz-se causando hipoxemia, além de ini-
bir a conversão normal de fi bras tipo IIa em tipo I.
O estresse oxidativo com a presença de radicais 
livres, ativos principalmente no período da exacer-
bação, reduzem a efi ciência da cadeia transporta-
dora de elétrons mitocondrial, prejudicando o me-dora de elétrons mitocondrial, prejudicando o me-dora
tabolismo oxidativo.
O desuso gera fraqueza muscular pela menor 
efi ciência da atividade do neurônio motor, redu-
ção da proporção de fi bras do tipo I e aumento de 
fi bras do tipo II decorrendo declínio da atividade 
de enzimas envolvidas na conversão de energia oxi-
dativa. Medicamentos como os corticóides, redu-
zem a síntese protéica e aumentam o catabolismo 
de proteínas, estimulando a mobilização de ami-
noácidos das proteínas musculares, estimulando o 
metabolismo glicolítico.
Associam-se ainda a esses fatores a depleção nu-
tricional e a própria infl amação sistêmica, exacer-
bando sintomas como dispnéia e fadiga.
Treinamento da musculatura periférica, visando 
melhora da performance muscular, seja pelo ganho 
de força ou de endurance, torna-se fundamental 
para estes pacientes. O aumento da área seccional 
de fi bras oxidativas e a elevação da atividade de en-
zimas oxidativas do músculo quadríceps, em com-
binação com menor acúmulo de lactato durante 
o exercício, têm sido encontrados em pacientes 
DPOC treinados.
O treinamento induz o aumento da proporção 
de fi bras do tipo I e IIa, acompanhados de maior 
capacidade oxidativa e maior resistência à fadiga. 
Além disso, a redução do acúmulo de lactato atra-
vés do treinamento de membros inferiores torna-se 
crucial na redução da dispnéia. Menores formações 
de lactato geram menores concentrações de íons 
H+, com diminuição da acidez sangüínea. Sendo 
assim, há uma menor estimulação do centro res-
piratório para o aumento da ventilação em uma 
mesma carga de exercício. Este fator é fundamental 
para a redução da hiperinsufl ação dinâmica e alívio 
da dispnéia.
Alguns pacientes apresentam difi culdade em 
participar de programas de reabilitação pulmonar 
que empregam treinamento muscular de maior in-
tensidade. Esse fato ocorre principalmente quan-
do a doença se encontra em estágio mais avança-
do ou quando associam-se limitações da reserva 
CAPÍTULO 205
REABILITAÇÃO PULMONAR
SEÇÃO 25
2572
cardiopulmonar. Uma alternativa a esta situação 
é a eletroestimulação neuromuscular transcutânea 
(EENM), técnica já comprovada em aumentar a 
relação fi bra/capilar, massa muscular e número de 
fi bras do tipo I na musculatura do quadríceps.
Protocolos baseados na aplicação da estimula-
ção elétrica 5 dias por semana, durante 6 semanas 
demonstraram, sem a associação de outro tipo de 
treinamento muscular, aumento signifi cante da 
força muscular e capacidade funcional de exercí-
cio, na ausência da mudança da função de pacien-
tes com DPOC.
Trabalhos demonstraram aumento do pico de 
torque de até 42% em pacientes com DPOC após 
uso de EENM e aumento na tolerância de exercí-
cio. Além disso, parece ser uma técnica terapêutica 
ideal para aumento na capacidade de exercício em 
pacientes com limitação ventilatória grave, ou pa-
cientes acamados, dependentes de ventilação me-
cânica, caracterizando quadro de extrema disfun-
ção muscular esquelética.
Demonstrou-se ainda que o aumento de for-
ça muscular nestes pacientes, através do uso da 
EENM, associada ou não à contração muscular 
voluntária de quadríceps, aumentou a saturação 
de oxigênio, reduziu a freqüência respiratória 
e o tempo de permanência em ventilação me-
cânica, além da redução de tempo em que os 
pacientes permaneceram acamados, com maior 
possibilidade de realizar transferências, minimi-
zando assim as complicações associadas ao imo-
bilismo como pneumonia e tromboembolismo 
pulmonar.
Os mecanismos de disfunção muscular dos 
membros inferiores são desconhecidos. Os estudosque avaliam a resistência ou endurance muscular na endurance muscular na endurance
DPOC são confl itantes.
Serres et al. afi rmaram que portadores de DPOC 
atingem níveis agravantes, com redução em 50% 
da resistência muscular em comparação ao grupo 
controle. Essas características são encontradas pelas 
alterações morfológicas e enzimáticas na DPOC.
Mador et al. (2004) referiram que o treinamen-
to de força pode levar a uma melhora signifi cante 
em pacientes idosos com DPOC, porém o aumen-
to de força não se traduz em uma melhora da qua-
lidade de vida, performance de exercício ou fadiga 
do quadríceps comparado ao atingido pelo treino 
de endurance sozinho.endurance sozinho.endurance
Bernard et al. (1999) estudaram o efeito do trei-
namento aeróbico associado com o treinamento de 
força em pacientes DPOC, concluindo que ocor-
re grande melhora na força muscular periférica do 
que só com o treinamento aeróbico; porém, essas 
medidas de melhora não se estendem a aumentos 
na qualidade de vida e na tolerância ao exercício. 
Ainda neste estudo, quando avaliado o efeito deste 
treino associando aeróbico com aumento de força, 
observou-se que o estímulo de treinamento adequa-
do aumenta a força muscular, mas quando compa-
rados pacientes DPOC com indivíduos saudáveis, 
o aumento de força muscular não foi completo, in-
dicando que o período de treinamento não foi su-
fi ciente ou que fatores além da inatividade crônica 
estão envolvidos na explicação da atrofi a e fraqueza 
muscular no DPOC. Ainda nesta pesquisa, conclu-
íram que o aumento na qualidade de vida não pode 
ser observado pois os movimentos de fortalecimen-
to que levaram à aumento da força muscular não 
são os movimentos desenvolvidos pelo paciente em 
suas AVDs, e por isso mesmo o paciente não pode 
notar e correlacionar diretamente o aumento de 
força com melhora na qualidade de vida. 
Zanotti et al. (2003) mostraram o uso de es-
timulação elétrica em pacientes DPOC acamados 
e em ventilação mecânica, tendo como efeito um 
aumento de força muscular global e diminuindo o 
número de dias de passar do leito para poltona. 
O uso da estimulação diafragmática elétrica 
trans cutânea (EDET) emprega estímulos elétricos, 
através de eletrodos, colocados em pontos motores 
do nervo frênico (intacto) que promovam a excita-
bilidade da fi bra e contração do diafragma.
O objetivo dessa técnica é recrutar mais fi bras 
musculares, associar técnica de estimulação elétrica 
2573
com treinamento muscular, seja com alteração da 
sensibilidade no ventilador, seja com treinadores 
lineares pressóricos, para reabilitação e condiciona-
mento do diafragma, aumentando assim a resistên-
cia e a força muscular.
Os métodos de avaliação para uso dessa técnica 
são espirometria (CVF e VEF), medidas de PImáx 
e PEmáx, eletroneuromiografi a e ultra-sonografi a.
Há vários trabalhos na literatura que mostram 
que há aumento de força muscular, aumento do vo-
lume espontâneo e inspirado signifi cativo, melho-
rando assim a qualidade de vida desses pacientes.
Membros superiores
A utilização do membro superior refl ete em 
assincronia toracoabdominal nos pacientes com 
DPOC grave. A elevação do braço a 90º em fl exão 
já demonstra signifi cante aumento do VO2 e VCO2, 
concomitantemente aumento da ventilação minu-
to e na freqüência cardíaca. Lake et al. verifi caram 
que o treinamento isolado de membros superiores 
e inferiores resulta em um aumento na performan-
ce muscular de força e endurance, porém se os trei-
namentos forem associados existe a referência de 
uma maior sensação de bem-estar pelos pacientes 
submetidos ao treinamento (Tabela 3). Ries et al. 
estudaram o efeito de duas formas de treinamento, 
o exercício com resistência da gravidade e com faci-
litação neuromuscular proprioceptiva modifi cada, 
comparando com um grupo de DPOC que não 
treinou membros superiores (MS). Os pacientes 
que fi zeram o treinamento melhoraram a tolerân-
cia nos testes e diminuição na fadiga. 
Os tipos de treinamento são classifi cados em 
sua maioria como exercícios com carga contro-
lada (como os cicloergômetros de braço) e carga 
não controlada (como uso de halteres e resistência 
contra a gravidade). Ambos incrementam a carga 
no decorrer do treinamento de acordo com a ob-
servação da performance do exercício demonstrada 
pelos pacientes. Na carga controlada, usualmente 
utilizamos de 50% a 60% da carga máxima encon-
trada no teste incremental. 
Os benefícios do treinamento de membros su-
periores e inferiores persistem até um ano depois 
de programas com duração de 8 a 12 semanas.
A avaliação do membro superior pode ser re-
alizada por teste incremental em cicloergômetro, 
teste de uma repetição máxima de carga e pelos 
testes de capacidade de manter-se em exercício 
com incremento de carga. Não há consenso sobre 
a melhor forma de avaliação para determinar a car-
ga de treinamento ou a melhora após intervenção 
terapêutica.
Ventilação não-invasiva com pressão positiva 
na reabilitação pulmonar de pacientes com 
DPOC
Como descrito na literatura, programas de reabi-
litação pulmonar melhoram a capacidade de exercí-
cio e qualidade de vida de pacientes com DPOC. A 
extensão dos efeitos fi siológicos do exercício nestes 
pacientes parece estar relacionada à intensidade de 
treinamento. Muitos estudos têm relatado uso de 
treinamento de alta intensidade como mais efi cazes 
dentro de um programa de reabilitação pulmonar 
quando comparado com os de baixa intensidade. 
Contudo, treinamentos de alta intensidade não são 
tão tolerados por pacientes com DPOC grave, ta-
manha a resposta fi siopatológica e sensação de disp-
néia frente ao exercício. Na tentativa de melhora 
deste quadro, várias intervenções vêm sendo apli-
TABELA 3 – Nível de evidência da intervenção de treinamento de membros superiores e inferiores
Tipo de treinamento Resultados Evidência
Membros superiores Melhoram a performance nos exercícios de membro superior e diminui o consumo de oxigênio durante sua elevação B
Membros inferiores Melhoram a performance nos exercícios, dispnéia e qualidade de vida A
CAPÍTULO 205
REABILITAÇÃO PULMONAR
SEÇÃO 25
2574
cadas durante exercício aeróbio como: medicações, 
suplementação de oxigênio e suporte ventilatório 
através de ventilação não-invasiva (VNI).
A VNI tem sua função comprovada na exacerba-
ção aguda da DPOC, através do alívio da carga dos 
músculos respiratórios e da redução da PCO2 arte-
rial, prevenindo a fadiga respiratória e melhorando 
a recuperação após o evento da exacerbação.
Em pacientes com DPOC estável, o uso de 
pressão de suporte inspiratório demonstrou au-
mento da tolerância de exercício durante o teste de 
caminhada.
Comparando diversos modos ventilatórios, o 
uso de dois níveis de pressão (BiPAP) ou a ventila-
ção proporcional assistida (PAV), durante a realiza-
ção de programas de exercício, tem papel superior 
em reduzir a pressão transdiafragmática quando 
comparados à pressão positiva contínua nas vias 
aéreas (CPAP). Além disso, os benefícios da sua CPAP). Além disso, os benefícios da sua CPAP
aplicação estão em aumentar a duração e intensi-
dade do tempo de treinamento e menores forma-
ções de lactato durante testes de exercício, o que 
infere melhor capacidade oxidativa muscular. Isso 
é uma contribuição importante, pois a redução da 
carga dos músculos respiratórios diminui a necessi-
dade de fl uxo sangüíneo neste local. Isso sugere um 
aporte maior de sangue para os membros inferiores 
durante o exercício, resultando em melhor nutri-
ção e aporte de oxigênio para estes músculos.
Alguns estudos sugerem que o emprego de supor-
te ventilatório inspiratório de 10 cm H2O já é capaz 
de melhorar a performance do teste de endurance em endurance em endurance
60% de pacientes com DPOC, além de substancial 
redução da sensação de dispnéia durante o exercício. 
O ajuste do nível de pressão inspiratória fi ca a cargo 
do conforto respiratório do paciente durante o exer-
cício. Já para a pressão expiratória, devem ser empre-gados níveis entre 2 e 5 cm H2O como descrito na 
maioria dos estudos em literatura científi ca. 
Sendo assim, o emprego da VNI durante o exer-
cício promove aumento da capacidade ventilatória 
e/ou redução da carga sobre os músculos ventila-
tórios, permitindo a aplicação de maiores cargas 
de treinamento, principalmente em pacientes com 
DPOC grave, o que auxilia em melhores resultados 
do programa de reabilitação pulmonar.
RESULTADOS DE PROGRAMAS 
DE REABILITAÇÃO PULMONAR
As principais metas dos programas de reabilita-
ção pulmonar são a redução dos sintomas, melhora 
na qualidade de vida e maior independência nas 
atividades de vida diária e prática.
A metanálise publicada por Salman em 2003 
refere 20 trials randomizados controlados sobre re-trials randomizados controlados sobre re-trials
sultados em programas de reabilitação pulmonar. 
Todos os trials avaliados fi zeram alguma aborda-trials avaliados fi zeram alguma aborda-trials
gem de exercício de membros inferiores, superiores 
e treinamento específi co de músculo respiratório. 
As variáveis comparadas foram o teste de cami-
nhada de seis minutos para performance física e 
o questionário de qualidade de vida pelo CRDQ 
(Questionário de doença respiratória crônica) para 
avaliação da dispnéia.
Essa metanálise mostra que o teste de avaliação 
da capacidade física mais utilizado é o teste de cami-
nhada de seis minutos. Para avaliação da dispnéia e 
qualidade de vida foi mais utilizado o questionário 
de doença respiratória crônica (CRDQ). Os pro-
gramas com o melhor resultado no teste de cami-
nhada são os que incluem treinamento de membros 
inferiores. O treinamento dos músculos respirató-
rios isolados não indica melhora nos pacientes com 
DPOC, após a intervenção. Os DPOC classifi cados 
como leves e moderados melhoram mais rápido, en-
quanto os classifi cados como grave melhoram signi-
fi cantemente nos programas com duração de pelo 
menos seis meses. Há grande variabilidade entre as 
propostas de programas, portanto a freqüên cia e 
duração ótima não foram determinadas. A maioria 
varia entre oito a 12 semanas.
Segue Tabela 4 com os resultados dessa meta-
nálise.
Nossos resultados são coerentes com a literatura 
mostrando melhora nos testes descritos na Tabela 5.
2575
TABELA 4 – Resultados da metanálise publicada por Salman em 2003
Autor No pacientes FEV 1% ou 
litros (DP)
Idade em anos 
(DP)
Duração Intervenção Distância 
percorrida em 
metros (DP)
Questionário 
de qualidade 
de vida CRDQ 
(DP)
Escore de 
qualidade
Lake FR11 14 0,9 l (0,25) 66 (2) 8 semanas U e L C 355 (72) 3
T 327 (103)
Gosselink R13 19 43% (15) NA 3 meses U e L C – 0,1 (16) * 2
T 15,9 (27) *
Wijkstrs PJ15 36 1,2 l (0,3) 62,1 (5) 12 semanas U, L e R C 462 (34) C 70 (3) 2
T460 (35) T 76 (5)
Simpson K16 28 39,4% (20) 71 (5) 8 semanas U e L C 506 (86) C 15,6 (1,3) 2
T 518 (69) T 13,3 (1,3)
Guyatt G17 82 1,0 l (0,34) 66 (7,5) 6 mês R C 409 (94) C 33,2 3
T 406 (86) T 35,4
Strijbos JH18 30 42% (14) 61 (5,3) 3 mês L C 262 (12) 2
T 280 (14)
McGavin C19 24 1,05 l (0,50) 59 (6,8) 3 mês L C 509 (156) 2
T 526 (66)
Cambach W20 19 60% (19) 62 (7) 3 mês U,L, e R C 494 (78) C 19 (4) 2
T 480 (99) T 19 (4)
Cockcroft A21 34 1,42 l (0,6) 61 (4,9) 7 mês U e L C 564 (221) 4
T 523 (296)
Bendstrup K 29 32 1,03 l (0,02) 64 (2) 12 semanas U e L C 36,1 (10)* C 0,6 (3,8) * 3
T 113,1 (18)* T 8,6 (3,5) *
Sassi-
DambronD24
77 1,15 l (0,6) 67,4 (8) 6 semanas R C 397 (114) 2
T 402 (75)
Griffith TL25 200 39,5% (16,3) 68,2 (8,1) 6 semanas U e L C 125 (97) C 12,8 (5,0) 2
T 140 (94) T 13,9 (3,8)
Wedzicha J27 56 0,98 l (0,3) 68,6 (7,7) 8 semanas U e L C 217 (22) C 82 (22) 2
T 191 (22) T 82(18)
Troosters T29 62 42% (8) 61 (8) 6 mês U e L C 61 (18) C 84 (22) 2
T 60 (19 T 77 (17)
Bauldoff GS30 20 50% (22) 62 (14) 8 semanas U C 14,8 (5) 1
T 17,1 (2,6) 
R: treinamento muscular respiratório; U: treinamento dos membros superiores; L: treinamento dos membros inferiores; T: grupo tratado; C: grupo-controle.
CAPÍTULO 205
REABILITAÇÃO PULMONAR
SEÇÃO 25
2576
TABELA 5 – Resultados do programa de reabilitação pulmonar do Hospital Israelita Albert Einstein
Inicial Final Significância estatística
Teste de caminhada 394,5 (107,5) 480 m (113,9) P = 0,0004
Teste incremental de MMSS 1,4 kg (0,4) 2,3 kg (0,8) P = 0,0036
Teste incremental de MMII 33 km/h com 6,9% (3,1) 3,3 km/h com 12,2% (3,6) P < 0,0001
Teste de endurance de MMII 7,8 min (4,13) 40,5 MIN (28,5) P < 0,001
Aplicamos o Saint George Respiratory Questionary
no início e fi nal do programa com uma diferença im-
portante na melhora da qualidade de vida desses in-
divíduos. Segundo a literatura, uma melhora em 4% 
no resultado geral é bastante positiva (Tabela 6).
TABELA 6 – Média de melhora no questionário de qualidade de 
vida
Domínios Resultado em %
Sintomas 29%
Atividades 30,3%
Impacto social 15,6%
Geral 22,3%
O programa é constituído de treinamento ae-
róbio de membros inferiores e de força e enduran-
ce de músculos periféricos. A orientação para as ce de músculos periféricos. A orientação para as ce
AVDS e alongamento também compõem o cir-
cuito de exercícios. Para os DPOC classifi cados 
como graves, inserimos os exercícios intervalados 
associados a técnicas de conservação de energia. A 
vigilância no exercício é importante para manter 
sempre o parâmetro ótimo de freqüência cardíaca 
e saturação de oxigênio durante os treinamentos. 
A duração é de três meses com freqüência de três 
vezes por semana.
Em síntese, o treinamento dirigido e persona-
lizado é o mais importante componente na rea-
bilitação desses pacientes com obstrução ao fl uxo 
aéreo. Os benefícios do treinamento de extremida-
des superiores e inferiores são múltiplos e parecem 
persistir por até um ano depois de um programa 
de 8 a 12 semanas. Por ser o exercício possível de 
ser executado por pacientes fi sicamente hábeis sem 
levar em consideração a idade ou a severidade da 
doença, ele deveria ser a peça fundamental de qual-
quer programa. Estudos futuros poderão esclarecer 
a ótima duração e freqüência de treinamento assim 
como os benefícios s longo prazo. 
PERSPECTIVAS
Reabilitação subaquática
Abordagens recentes vêm sendo citadas no tra-
balho com pacientes DPOC na piscina, embora 
este seja um assunto muito pobre dentro do âm-
bito científi co. Vários materiais estão sendo utili-
zados como coadjuvante no tratamento da piscina, 
como bicicleta ergométrica aquática, porém o es-
tudo do homem no meio aquático fi ca difi cultado 
pela aplicação e manuseio dos instrumentos dentro 
da piscina.
Vários efeitos fi siológicos são benéfi cos para esse 
recurso terapêutico tais como:
• a energia necessária para a fl utuação e a força 
de atrito que a água oferece ao deslocamento 
contribuem para um gasto energético aumenta-
do, quando os exercícios são realizados no meio 
líquido. A resistência oferecida pelo líquido, em 
qualquer direção e velocidade que os movimen-
tos sejam executados, também contribui para o 
dispêndio energético do indivíduo;
• o fato de a densidade do corpo humano ser se-
melhante à da água resulta em um peso corporal 
menor quando está submerso. Esta característi-
ca do meio líquido o torna propício à iniciação 
da prática de atividades aquáticas em qualquer 
2577
idade, assim como também possibilita que in-
divíduos com limitações se benefi ciem da dimi-
nuição de peso hidrostático tendo maior facili-
dade para exercitarem-se;
• a grande quantidade de trabalho aeróbio reali-
zado nos programas de natação produz notáveis 
adaptações no sistema cardiorrespiratório, me-
lhorando o transporte de oxigênio para os mús-
culos implicados no trabalho.
Essas adaptações permitem o desenvolvimen-
to do metabolismo oxidativo. A quantidade de ar 
mobilizada por minuto (VE) é aproximadamente 
30% menor para o mesmo nível de consumo de 
oxigênio (VO2) em exercício dentro d’água, devido 
à pressão exercida pela água sobre o tórax no afun-
damento normal do corpo ao nadar. O nadador 
melhora a resistênciaaeróbia da musculatura ins-
piratória, assim como tem que expirar contra a re-
sistência oferecida pela água e para compensar esta 
menor VE tem que melhorar a extração tissular de 
O2, a nível periférico. 
O uso de um fl uxômetro aéreo (equipamento 
de baixo custo e disponível no mercado) pode in-
formar o pico de fl uxo respiratório (peak-fl owformar o pico de fl uxo respiratório (peak-fl owformar o pico de fl uxo respiratório ( ) an-
tes e depois da sessão de exercício; se a diferença for 
maior que 20% (para menos e após a aula) fi ca cla-
ro o diagnóstico de obstrução. Uma alta VE induz 
ao resfriamento e ressecamento das vias aéreas.
Na natação, a faixa até 30 cm acima do nível da 
água fi ca úmida pela evaporação natural da água, fa-
cilitando o processo, sendo portanto altamente reco-
mendada como atividade física para pneumopatas.
A exposição a baixas temperaturas (37°C) es-
timula adaptações agudas para que a temperatura 
central do corpo possa ser mantida em níveis óti-
mos. Na natação, o contato com a água com tem-
peratura mais baixa do que a do corpo desencadeia 
uma vasoconstrição periférica como resposta aguda 
à mudança de temperatura. Essa resposta do orga-
nismo ao estresse de uma temperatura mais baixa 
visa desviar o fl uxo sangüíneo da superfície da pele visa desviar o fl uxo sangüíneo da superfície da pele visa desviar o fl uxo sangüíneo da superf
para as áreas mais centrais, de modo a conservar a 
temperatura central estável. A glândula tireóide e a 
medula supra-renal são estimuladas pela mudança 
de temperatura e aumentam a produção de tiro-
xina, adrenalina e noradrenalina elevando a taxa 
metabólica e a produção de calor. Essa termogêne-
se química contribui para a manutenção da tem-
peratura interna em níveis ideais. Outra resposta 
do organismo à exposição ao frio são as contrações 
involuntárias sincronizadas denominadas calafrios, 
que promovem uma elevação da produção de calor 
no organismo de quatro a cinco vezes em relação 
ao nível de produção de calor quando em condição 
de repouso. Esse mecanismo de manutenção da 
temperatura leva a um aumento no custo energéti-
co das atividades aquáticas realizadas em tempera-
turas mais baixas. Nedal et al. (1978) constataram 
que a captação de oxigênio era maior em qualquer 
velocidade, quando a temperatura da água era mais 
fria, devido a energia necessária para regular a tem-
peratura interna do corpo.
Como dissemos anteriormente, o contato com 
a água fria desencadeia a vasoconstrição periféri-
ca que reduz o fl uxo periférico, deslocando maior 
volume de sangue para a região central do corpo. 
Essa alteração no volume sangüíneo é constatada 
por receptores localizados, principalmente no átrio 
esquerdo, e esses enviam estímulos para a hipófi -
se posterior, que diminui a secreção do hormônio 
vasopressina (antidiurético). A diminuição na pro-
dução de vasopressina promove um aumento na 
eliminação de água nos rins, e a urina é eliminada 
até que o volume sangüíneo se normalize. Somado 
a esse mecanismo, o tecido atrial libera o peptídeo 
atrial natriurético (fator atrial natriurético) que 
atua nos rins estimulando a diurese e nos vasos es-
timulando a vasodilatação.
No mergulho, a freqüência cardíaca sofre um 
aumento inicial, em seguida, decresce com o pros-
seguimento do mergulho, podendo atingir valores 
abaixo da freqüência cardíaca de repouso, mesmo 
com a pessoa exercitando-se (Ästrand, 1980). Ex-
plica-se essa baixa da freqüência cardíaca como um 
efeito de vários fatores atuando em conjunto, não 
CAPÍTULO 205
REABILITAÇÃO PULMONAR
SEÇÃO 25
2578
se devendo apenas a apnéia do mergulho. Recepto-
res cutâneos participam dessa resposta, visto que ao 
molhar apenas o nariz (ou a apnéia) a bradicardia é 
constatada. No caso do mergulho prolongado, que 
gera uma hipoxemia progressiva, é também prová-
vel que quimiorreceptores contribuam nesse ajuste. 
Voltando à superfície, com as primeiras respirações, 
a freqüência cardíaca retorna a valores normais.
A câimbra é uma contração involuntária, du-
radoura e dolorosa, que aparece espontaneamen-
te podendo se prolongar por vários minutos. Ela 
ocorre em um determinado músculo ou grupo de 
músculos, e pode ocorrer durante o sono ou em 
outra situação de repouso, durante a atividade fí-
sica ou horas após. Observa-se que a ocorrência de 
câimbras pode ser em função de alterações metabó-
licas decorrentes do treinamento, ou em função de 
fl uxo sangüíneo defi ciente para um grupo muscu-
lar. A presença de câimbras também está associada 
à exposição à baixas temperaturas. As chamadas 
câimbras do “calor” são observadas em decorrên-
cia de exercícios prolongados, feitos em ambientes 
com temperatura elevada e com uma alta taxa de 
sudorese que acarreta uma perda excessiva de líqui-
do e baixa acentuada nos íons corporais. Não está 
bem defi nido o mecanismo responsável pela câim-
bra, mas algumas teorias são levantadas. Monod e 
Flandrois (1994) citam dois prováveis mecanismos: 
co-ativação de nível anormal dos músculos ago-
nistas e antagonistas pode desencadear a câimbra; 
modifi cação do conteúdo de Ca++ do sarcoplasma, 
devido a uma insufi ciência de ATP, não permite o 
retorno do Ca++ para o retículo sarcoplasmático e 
o relaxamento do músculo não ocorre. Em geral 
a câimbra é mais rapidamente eliminada quando 
se promove a extensão do grupo muscular afetado.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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2579
DESTAQUES
 O exercício físico nas doenças cardiovasculares tem papel profi lático e terapêutico.A prescrição da 
atividade física deve observar as indicações, contra-indicações, intensidade, duração, freqüência e pro-
gressão.
 A reabilitação cardiovascular é classifi cada em fases I, II, III e IV. 
 Neste capítulo, enfatizaremos a reabilitação cardiovascular no paciente grave em fase hospitalar (fase I).
 A reabilitação fase I consiste em estimular a progressão das atividades físicas, educar o paciente, dar 
suporte psicológico e orientá-lo para alta hospitalar.
 Os pacientes coronariopatas, portadores de insufi ciência cardíaca e os pacientes cardíacos cirúrgicos 
constituem a maior parte da população que realiza reabilitação cardíaca hospitalar.
CAPÍTULO 206
REABILITAÇÃO CARDIOVASCUL AR
Andrea Kaarina Meszaros Bueno
Pedro Veríssimo da Fonseca Neto
Vanessa Nishiyama Soloviov
Marcos Antonio Manara
SEÇÃO 25
2580
INTRODUÇÃO
Embora haja relatos de atividade física em me-
dicina desde o século XIX, a reabilitação cardiovas-
cular é ainda um procedimento jovem, nascido da 
cardiologia.
Heberden, há aproximadamente 200 anos, já 
recomendava a atividade física descrevendo seus 
benefícios a pacientes com angor pectoris. Nas pri-
meiras décadas do século passado, os pacientes 
com infarto agudo do miocárdio (IAM) permane-
ciam em repouso absoluto no leito por seis a oito 
semanas no hospital e igual período em domicílio. 
Acreditava-se que qualquer atividade física poderia 
predispor a aneurismas ou rupturas ventriculares, e 
que a hipoxemia secundária ao esforço poderia pre-
cipitar arritmias, recorrência de infarto e até morte 
súbita. Esse conceito foi reforçado após o estudo de 
Jetter e White (1944), que mostrava alta incidência 
de ruptura miocárdica em pacientes psiquiátricos 
pós-infarto, sugerindo que a atividade física inevi-
tável neste tipo de paciente seria a causa. A partir 
de meados da década de 1940, Dock e Harrison 
questionaram o repouso prolongado no leito, enfa-
tizando os riscos de tromboembolismo, pneumo-
nias e perda de massa óssea e muscular. A partir de 
1951, Levine e Lown já recomendavam sentar os 
doentes em poltronas e a beira do leito. Em 1952, 
Newman caracterizou como deambulação precoce 
3 a 5 minutos de caminhada, duas vezes ao dia, 
na quarta semana pós-IAM. No início da década 
de 1970, surgiram muitos estudos relacionados à 
mobilização precoce no Reino Unido e nos Esta-
dos Unidos. Estudos controlados mostraram não 
haver diferença na ocorrência de angina, reinfarto, 
insufi ciência cardíaca ou morte entre os pacientes 
mobilizados na fase hospitalar após infarto quando 
comparados com os pacientes que permaneciam 
em repouso. O primeiro conceito de reabilitação 
cardiovascular surgiu em 1969, na Conferência de 
Mirtle Beach, na Carolina do Sul (EUA). Wenger 
et al. sistematizaram a fase hospitalar da reabilita-
ção cardíaca aplicando-a na unidade coronária e 
enfermaria pela equipe multiprofi ssional. 
O I Consenso Nacional de Reabilitação Car-
diovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia 
defi ne a reabilitação cardiovascular como um ramo 
de atuação da cardiologia que, implementada por 
equipe multiprofi ssional, permite a restituição ao 
indivíduo das condições clínica, física, psicológica 
e laborativa satisfatórias.
CLASSIFICAÇÃO
Tradicionalmente a reabilitação cardiovascular 
está classifi cada em quatro fases: 
• fase I: fase aguda, fase hospitalar;
• fase II ou ambulatorial: até 12 semanas de exer-
cício supervisionado após a alta hospitalar;
• fase III ou de manutenção: com duração variável, 
de monitorização intermitente e supervisionada;
• fase IV ou supervisionada a distância: não-su-
pervisionada.
Essa classifi cação, além de didática, tem relação 
com o estado clínico em que o paciente se encontra. 
À medida que o paciente progride nas suas ati-
vidades, necessita cada vez menos de monitoriza-
ção e supervisão direta.
Neste capítulo, enfatizaremos a atuação da fi sio-
terapia na reabilitação cardiovascular do paciente 
grave em fase hospitalar. As principais indicações e 
contra-indicações para um programa de reabilita-
ção cardiovascular encontram-se na Tabela 1.
Fase I: avaliação e tratamento
Segundo a American Association of Cardiovas-
cular & Pulmonary Rehabilitation (AACPR), para 
iniciar o programa de reabilitação hospitalar, o pa-
ciente deve estar clinicamente estável, ou seja:
• não apresentar dor torácica ou dor recorrente 
nas útlimas 8 horas;
• não apresentar nenhuma anormalidade signifi -
cante do ritmo cardíaco ou do ECG nas últimas 
8 horas;
• não apresentar nenhum sinal de descompensa-
ção cardíaca (dispnéia ao repouso com alteração 
da ausculta pulmonar). 
2581
TABELA 1 – Indicações e contra-indicações para um programa de reabilitação cardiovascular
Indicações Contra-indicações
Pós-infarto do miocárdio clinicamente estável Embolia recente/tromboflebite
Angina estável Angina instável
Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca Estenose aórtica grave
Insuficiência cardíaca congestiva compensada Queda de pressão arterial maior que 20 mmHg com sintomas
Doença vascular periférica Diabetes descontrolada
Fatores de risco para doença arterial coronariana (DAC): diabetes mellitus, 
hiperlipidemia, hipertensão etc.
Pressão sistólica > que 200 mmHg ou pressão diastólica em repouso > 
que 110 mmHg
Transplante de coração Afecções ortopédicas graves
Angioplastia coronariana transluminal percutânea Insuficiência cardíaca congestiva descompensada
Cardiomiopatia Doença sistêmica aguda com febre
Doença renal Alteração em repouso do segmento ST
Arritmias descontroladas
Bloqueio AV total (sem marcapasso)
Segundo a American College of Sports Medi-
cine (ACSM), para identifi car a dose adequada de 
atividade para os pacientes internados, é importan-
te considerar a história clínica, o estado clínico e os 
sintomas do paciente. Portanto, torna-se necessária 
a avaliação dos sinais vitais e da escala de percepção 
de esforço (Borg), instrumentos necessários para a 
identifi cação da intensidade, duração, freqüência e 
progressão do exercício. 
O exercício corretamente prescrito e supervisio-
nado por fi sioterapeutas durante a hospitalização e 
depois da alta proporciona numerosos benefícios 
para pacientes cardíacos devidamente seleciona-
dos. Esses exercícios:
• melhoram os efeitos psicológicos e fi siológicos 
deletérios do repouso no leito durante a hospi-
talização;
• proporcionam uma vigilância clínica adicional 
dos pacientes por uma equipe multidisciplinar 
(médicos, fi sioterapeutas, enfermeiros, nutri-
cionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais, 
entre outros);
• podem identifi car os pacientes com defi ciências 
cardiovasculares, físicas ou cognitivas durante a 
sua execução, quando comparados aos pacientes 
que permanecem em repouso;
• oferecem maior confi ança e segurança para o 
paciente retornar ao lar e ao trabalho, reinician-
do as suas atividades dentro dos limites impos-
tos por sua doença;
O programa educacional da fase I tem como 
principais objetivos:
• fornecer informações sobre a doença cardíaca e 
fatores de risco;
• orientações sobre cuidados apropriados a serem 
tomados na presença de sinais e sintomas;
• estratégias de modifi cação de fatores de risco in-
cluindo cessação do tabagismo e aconselhamen-
to nutricional;
• informações sobre procedimentos de exames 
aos quais o paciente poderá ser submetido;
• orientações de alta incluindo cuidados com ati-
vidade sexual, retorno ao trabalho e exercícios a 
serem realizados em casa;
• orientações sobre os benefícios físicos dos pro-
gramas de reabilitação cardiovascular fase II e 
III.
CAPÍTULO 206
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
SEÇÃO 25
2582
Portanto, a base para a reabilitação cardiovas-
cular nessa fase consiste em estimular a progressão 
das atividades físicas, educar o paciente, dar supor-
te psicológico e orientá-lo para alta hospitalar.
Reabilitação cardiovascular fase I em situações 
específi cas 
Pacientes portadores de síndromes coronarianas 
agudas, pós-angioplastia ou tratamento clínico
A faseI de reabilitação pós-infarto do mio-
cárdio segue a estratégia de mobilização precoce, 
iniciando movimentação passiva das articulações, 
progredindo para sedestação e ortostatismo, atin-
gindo até a alta hospitalar a deambulação inde-
pendente. O exemplo de um programa de reabi-
litação fase I para pacientes que não apresentam 
complicações é descrito na Tabela 2. Esse pro-
grama é uma adaptação do protocolo da Emory 
University School of Medicine para o Hospital 
Israelita Albert Einstein (HIAE), e o gasto energé-
tico (METs) foi estudado pelas medidas diretas de 
consumo de oxigênio com doentes coronariopa-
tas estáveis simulando os exercícios propostos. O 
programa é composto de sete etapas progressivas 
iniciando-se na unidade coronariana (UCO) até a 
alta hospitalar. No início do programa, da primei-
ra à terceira etapa, a atividade deve ser de baixa 
intensidade (2 METS), atingindo em torno de 4 
METS até a última etapa. 
TABELA 2 – Protocolo de fisioterapia cardíaca fase I – Insuficiência coronária 
Etapa METs
1 2 Paciente deitado
(A) Exercícios diafragmáticos (1 x 10)
(B) Exercícios diafragmáticos associados a diagonal de Kabath, ativo-assistido ou ativo para MMSS (1 x 10 para cada membro)
(C) Repetir o exercício acima em 2 tempos (1 x 10 para cada membro)
(D) Repetir o exercício acima em 1 tempo com os dois membros simultaneamente 
(E) Ativos-assistidos MMII → tríplice-flexão (1x10) + abdução/adução quadril (1x10) para cada membro
(F) Flexo-extensão de tornozelo(1x10) para cada pé
(G) Circundução de tornozelo (1x10) para cada pé
(H) Tosse assistida
(I) Pressão positiva (5x20) se necessário
2 2 Paciente sentado
Realizar os exercícios de A a I, de forma ativa
3 3 Paciente em ortostatismo
• Exercícios de (A) a (D) de forma ativa
• (J) ativos p/ MMII → com apoio de MMSS – ficar na ponta do pé (1x10) com dois membros simultaneamente
• Semi-agachamento (1x10) 
• Abdução e adução (1x10) com um membro de cada vez 
• Deambulação no quarto (1 volta = do leito até o banheiro e vice-versa)
4 3-4 Paciente em ortostatismo
• Mesmos exercícios da etapa 3
• Deambulação no corredor (50 m)
5 3-4 • Etapa 3
• Deambulação no corredor (100 m)
6 3-4 • Etapa 3
• Deambulação no corredor (150 m)
• Subir e descer 1/2 lance de escadas
7 3-4 • Etapa 3
• Deambulação no corredor (200 m)
• Subir e descer um lance de escadas
1 x 10: 1 série de 10 repetições
Adaptado do Grady Memorial Hospital and Emory University School of Medicine. Membros superiores: MMSS; membros inferiores: MMII.
2583
Segundo a ACSM, as recomendações para se 
aplicar corretamente um protocolo são:
• intensidade:
– Borg inferior a 13 (Tabela 3);
 – freqüência cardíaca (FC) que não aumente 
mais que 20 bpm em relação ao repouso;
 – até a tolerância se assintomático;
 – são motivos para interrupção ou reanálise, a pre-
sença dos seguintes sintomas: angina, dispnéia, 
tonturas, palidez, cianose, náusea, arritmias, re-
ação hipertensiva (> 220 mmHg para sistólica e 
> 110 para diastólica) e hipotensão postural.
• duração:
– duração total de até 20 minutos;
– exercícios intermitentes de curta duração (3 
a 5 minutos);
– conforme a necessidade do paciente, oferecer 
repouso durante os exercícios de até 2 minutos.
• freqüência:
 – mobilização precoce: 3 a 4 x/dia nos três pri-
meiros dias e 2 x/dia a partir do quarto dia.
• progressão:
 – inicialmente aumentar a duração até 10 a 15 
minutos de exercício, e a seguir, aumentar a 
intensidade.
A presença ou manifestação de complicações 
são impeditivos temporários. Deve-se iniciar ou 
retornar ao programa assim que o problema for 
contornado.
Pacientes em pós-operatório de cirurgia 
cardíaca
As cirurgias cardíacas mais realizadas são revascu-
larização do miocárdio, troca ou plastia valvar, trans-
plante cardíaco e cirurgia de grandes vasos (correção 
de aneurisma de aorta, dissecção de aorta etc.). 
Inicia-se um vínculo com o paciente no pré-
operatório, e em seguida, a atenção deve focar as 
complicações respiratórias do pós-operatório. Co-
mumente, estes pacientes apresentam atelectasias, 
TABELA 3 – Escala do esforço percebido de Borg 
6 
7  muito, muito fácil
8 
9  muito fácil 
10 
11  fácil 
12 
13  ligeiramente cansativo
14 
15  cansativo
16 
17  muito cansativo
18 
19  exaustivo
20 
derrame pleural, inefi ciência de tosse, hipoxemia, 
congestão pulmonar. A fi sioterapia exerce um pa-
pel fundamental em minimizar e até reverter estes 
processos, aplicando técnicas específi cas conforme 
protocolo descrito na Tabela 4. 
Situações especiais
• Para pacientes que evoluam com alterações neu-
rológica, hemodinâmica, respiratória ou meta-
bólica iniciar o desmame da ventilação mecâni-
ca (VM) após a estabilização do quadro.
• Critérios clássicos são recomendados para des-
mame e desintubação.
• Pacientes que evoluam com quadro de insufi ci-
ência respiratória após desintubação, sugere-se 
as seguintes condutas conforme a Figura 1.
Pacientes portadores de insufi ciência cardíaca 
congestiva (ICC)
A ICC é defi nida como a inabilidade do co-
ração em satisfazer as necessidades teciduais, que 
resulta em sintomas como fadiga e dispnéia de es-
CAPÍTULO 206
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
SEÇÃO 25
2584
TABELA 4 – Protocolo de fisioterapia em revascularização do miocárdio
Pré-operatório POI 1º PO 2o PO, 3o PO, 4o PO A partir do 5o PO
UTI Semi-intensiva Enfermaria Enfermaria
F
I
S
I
O
T
E
R
A
P
I
A
• Avaliação de fisioterapia 
respiratória
• Orientações quanto ao 
tratamento de fisiotera-
pia, cirurgia, anestesia, 
UTI, intubação orotraque-
al, drenos, dor e incisão 
cirúrgica
• Realização de exercícios
• Avaliação física, exames 
laboratoriais, RX de toráx, 
identificar fatores de risco 
para complicações pulmo-
nares
Quatro atendimentos
• Paciente intubado:
 – modalidade AC em VC 
ou PC
– VT de 8 a 10 ml/kg/
peso
 – FiO2 para SpO2 > 95%
 PEEP de 5 cm H2O
– pressão de platô < 35 
cm H2O
– relação I/E de 1:2
– frequência respiratória 
12 a 14 rpm
• Pacientes com IMC > 
30 kg/cm2 deve-se usar 
inicialmente PEEP 10 cm 
H2O e avaliar evolução 
hemodinâmica
• Paciente desintubado: 
 – suporte de O2 para sa-
turação ≥ 95%
– respiração diafragmá-
tica (RD) 
 – cinesioterapia respira-
tória (CR) associada 
a exercícios ativos de 
membros superiores 
(MMSS)
– inspiração sustentada
– incentivadores
– tosse assistida
– respiração com pres-
são positiva intermi-
tente (RPPI)
– exercícios de extremi-
dades
Três atendimentos
• Suporte de O2 para satu-
ração ≥ 95%
• RD
• CR associada a exercí-
cios ativos de MMSS
• Inspiração sustentada
• Incentivadores
• Tosse assistida
• RPPI
• Exercícios de extremida-
des
• Sedestação
Dois atendimentos 
• Suporte de O2 para satu-
ração ≥ 95%
• RD
• CR associada a exercí-
cios ativos de MMSS
• Inspiração sustentada
• Incentivadores
• Tosse assistida
• RPPI
• Sedestação
• Exercícios de membros 
inferiores (MMII)
• Deambulação no quarto 
progredindo para corre-
dor
Dois atendimentos
• Suporte de O2 para satu-
ração ≥ 95%
• RD
• CR associada a exercí-
cios ativos de MMSS
• Inspiração sustentada
• Incentivadores
• Tosse assistida
• Exercícios de MMII
• Deambulação no corre-
dor
• Treino de subir e descer 
escada
AC: assisto-controlado; VT: volume controlado; PC: pressão controlada; RD: respiração diafragmática; CR: cinesioterapia respiratória; MMSS: membros 
superiores; I/E: inspiração/expiração; RPPI: respiração com pressão positiva intermitente; MMII: membros inferiores.
FIGURA 1 – Condutas para pacientes com insuficiência respiratória após desintubação.
Desintubação
Sinais de insuficiência respiratória
hipoxêmica 
CPAP
PEEP ≥ 7,5 cmH20
SpO2 ≥ 95%
Sinais de insuficiência respiratória
hipercápnica 
BiPAP
Ipap e Epap para VT = 8-10 ml/kg
SpO2 ≥ 95%
2585
treinamento específi co, não é rotineiro este tipo 
de procedimento no paciente internado, salvo a 
necessidade de desmame de ventilação mecânica 
invasiva ou não-invasiva após detectar fraqueza 
muscular com repercussõesclínicas importantes.
Portanto, sempre que possível, a imobilização 
prolongada deve ser evitada, pois pode favorecer 
a estase venosa, embolia pulmonar, osteoporose, 
retenção urinária, obstipação intestinal e infecções 
pulmonares, descondicionar a musculatura esque-
lética, diminuir os refl exos vasomotores posturais. 
Com isso, é evidente a importância da reabilitação 
precoce em pacientes portadores de ICC.
Abordagem da fi sioterapia na fase II 
(convalescença pós-alta hospitalar) 
nos cardiopatas
Os principais objetivos desta fase são: melhorar 
a capacidade funcional, diminuir os fatores de ris-
cos cardiovasculares, restituir a autoconfi ança e pre-
parar o paciente para sua atividade profi ssional, fa-
tores que propiciam melhora da qualidade de vida. 
A inatividade imposta pela doença e a incerteza do 
restabelecimento podem gerar ansiedade e depressão. 
Recomenda-se, para a prescrição do exercício, 
que os indivíduos sejam classifi cados, segundo o 
risco para exercício físico, em três classes: baixo, 
moderado e elevado risco (Tabela 5).
A fase II inicia-se duas a três semanas após o 
evento agudo. Os pacientes são submetidos a um 
teste ergométrico convencional para prescrição da 
intensidade do exercício, cuja freqüência cardíaca 
de treinamento corresponde a aproximadamente 
70% da capacidade funcional.
O programa é constituído principalmente de 
atividade aeróbica realizada três vezes por semana 
durante três meses. Cada sessão tem duração de 45 
minutos, sendo 10 minutos de aquecimento, 25 mi-
nutos de condicionamento e 10 desaquecimento.
 Neste programa são inclusos também exercí-
cios de resistência com peso, exercícios localizados 
e de circuito. 
forço progredindo para dispnéia em repouso. Estes 
sintomas são atribuídos à uma variedade de defi ci-
ências, incluindo fl uxo sangüíneo prejudicado para 
as necessidades metabólicas, respostas ventilatórias 
anormais, alterações da circulação periférica, perda 
da função oxidativa da musculatura esquelética e 
fraqueza muscular respiratória.
Além disso, no paciente descompensado esses 
sintomas podem ser ainda mais exuberantes devido 
à congestão pulmonar, hiperreatividade brônqui-
ca e edema agudo de pulmão. Com isso, é muito 
comum nas unidades cardiológicas o uso de ven-
tilação não-invasiva (VNI) como tratamento não-
farmacológico de escolha para auxiliar na melhora 
desses quadros.
Por isso, para esse grupo de pacientes, na fase 
hospitalar da reabilitação, além dos cuidados rela-
cionados aos efeitos deletérios do repouso prolon-
gado no leito, esses pacientes necessitam de uma 
maior atenção com relação às complicações respi-
ratórias e do sistema músculo-esquelético, já que 
em sua maioria, podem apresentar cronicamente 
menor capacidade funcional, maior intolerância ao 
exercício e maior risco de complicações respirató-
rias. Portanto, é muito importante avaliar clinica-
mente o custo-benefício do exercício neste pacien-
te enquanto internado, pois considerando que ele 
interna quando descompensa, não está completa-
mente elucidado o momento certo de se iniciar a 
reabilitação. No entanto, com bastante critério clí-
nico é interessante induzir esses pacientes a ativida-
des progressivas precoces, respeitando seus limites, 
mas nem sempre esperando sua total compensação. 
O uso de drogas vasoativas e de ventilação não-in-
vasiva em desmame não são impeditivos para o iní-
cio da reabilitação, pois a proposta é sempre de ati-
vidades de baixo consumo de oxigênio (2-4 METs) 
assim como acontece com os pacientes infartados 
e, portanto, não levando a risco cardiovascular.
Outro fator relevante é a fraqueza dos músculos 
respiratórios, que pode compor o quadro clínico 
destes pacientes. Apesar de evidências fi siopato-
lógicas e clínicas da melhora dos sintomas após 
CAPÍTULO 206
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
SEÇÃO 25
2586
Aulas sobre a doença cardiovascular e controle 
dos fatores de risco também fazem parte desta pro-
gramação. A reprogramação é normalmente feita 
pelo duplo produto e evolução clínica diária, de 
modo que ao fi nal de três a quatro meses é realiza-
do mais um teste ergométrico, podendo ser enca-
minhado para a fase III.
Abordagem da fi sioterapia na fase III (após 
terceiro mês) 
Os integrantes das fases I e II podem iniciar a fase 
III, recomendada para pacientes crônicos com estabi-
lidade clínica. Nessa fase procura-se alto nível de ati-
vidade para melhor desenvolver a capacidade aeróbia, 
e atingir o máximo da capacidade física, compatível 
com a capacidade funcional do coração. Tem a dura-
ção de 6 a 12 meses, sendo aconselhável estender por 
tempo indeterminado como procedimento de ma-
nutenção da capacidade e profi laxia da aterosclerose. 
Abordagem da fi sioterapia na fase IV
A elegibilidade para reabilitação não supervisio-
nada varia pouco de acordo com diferentes autores. 
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, não 
são elegíveis os pacientes com VOsão elegíveis os pacientes com VOsão elegí 2 pico < 18 ml/
kg/min (5METs), aparecimento de angina ou ou-
tra manifestação clínica de isquemia do miocárdio 
em carga < 18ml/kg/min (5METs), infarto do mio-
cárdio extenso com fração de ejeção < 35% em re-
pouso, teste ergométrico com redução de fração de 
ejeção de 10% ao esforço, queda da pressão arterial 
sistólica no teste ergométrico, arritmia ventricular 
complexa, intervalo QT corrigido > 440 ms, an-
tecedentes de parada cardíaca primária, inabilida-
de de automonitorização e aderência ao exercício, 
obesidade importante, hipertensão arterial refratá-
ria e diabetes mellitus descompensada. Na ausência diabetes mellitus descompensada. Na ausência diabetes mellitus
de contra-indicações, são elegíveis os pacientes es-
táveis, após seis meses de treinamento, que apre-
sentem conhecimento sufi ciente do treinamento 
aeróbio, temperamento e motivação capazes de to-
tal aderência ao treinamento. A necessidade de trei-
namento prévio tem sido suprimida em inúmeros 
relatos, e substituída por consultas, demonstrações 
e palestras em grupos. Nesses casos, a reabilitação 
não supervisionada se torna possível para pacientes 
com perfi l psicológico e sociocultural adequado.
TABELA 5 – Risco cardiovascular para exercício físico
Pacientes de baixo risco Pacientes de risco moderado Pacientes de risco elevado
Classe I e II da New York Heart Association Classe funcional I e II da New York Heart 
Association
Classe funcional > III da New York Heart 
Association
Capacidade funcional > 6 METs Função VE em repouso limítrofe Dois ou mais infartos do miocárdio
Ausência de insuficiência cardíaca Capacidade funcional > 6 METs Capacidade funcional < 6 METs
Ausência de sinais de isquemia no repouso e em 
intensidades < 6 METs
Isquemia ou taquicardia ventricular não-sustentada 
no teste ergométrico
Disfunção ventricular esquerda em repouso
Elevação pressórica apropriada ao exercício Depressão do segmento ST > 3 mm ou angina 
durante o exercício
Ausência de extra-sistolia ventricular complexa Queda da pressão arterial sistólica durante o 
exercício
Capacidade de auto-avaliação da intensidade de 
esforço
Episódio prévio de parada cardiorrespiratória
Função VE em repouso preservada Taquicardia ventricular durante o exercício em 
intensidade < 6 METs
Incapacidade de auto-avaliação de esforço
2587
São considerados elegíveis para reabilitação não 
supervisionada os pacientes de baixo risco para ati-
vidade física (Tabela 5).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A reabilitação cardiovascular é efetiva para au-
mentar a capacidade funcional, favorecer a modi-
fi cação dos fatores de risco da doença, diminuir 
sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pa-
cientes. 
Apesar de benefícios cientifi camente compro-
vados, apenas 10% a 20% dos pacientes elegíveis 
participam de um programa de reabilitação cardio-
vascular ambulatorial. Quando se trata de pacien-
tes internados esta porcentagem é ainda menor já 
que, na maioria das vezes, esses pacientes iniciam a 
reabilitação somente quando apresentam compli-cações respiratórias. 
A equipe multiprofi ssional deve conscientizar 
os pacientes sobre os benefícios da reabilitação 
cardiovascular objetivando a captação de pacientes 
para estes programas e conseqüentemente atingin-
do toda a população com real indicação.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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CAPÍTULO 206
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
2589
DESTAQUES
 O estado funcional é freqüentemente medido por meio das atividades da vida diária (AVD), que 
incluem as básicas, e as mais complexas são medidas pelas atividades instrumentais da vida prática 
(AIVP).
 O benefício decorrente da avaliação geriátrica abrangente é demonstrado com mais efi cácia com pro-
gramas para pacientes internados designados especifi camente para avaliação e reabilitação sem aumen-
tar o tempo de internação.
 O objetivo sempre deve ser a manutenção da função, esta é essencial para medir a saúde global e o 
bem-estar do idoso.
CAPÍTULO 207
FISIOTERAPIA NO PACIENTE IDOSO
Telma de Almeida Busch Mendes
Marcos Roberto Faria
José Aparecido de Sousa Junior
Fátima Cristina Martorano Gobbi
SEÇÃO 25
2590
INTRODUÇÃO
O envelhecimento da população trouxe para 
a fi sioterapia novos desafi os. O perfi l do paciente 
mudou exigindo a busca de novos conhecimentos 
e a capacitação de profi ssionais para as áreas de Ge-
riatria e Gerontologia. 
Atualmente, o idoso responde pela maior parce-
la das internações. O grande número de comorbi-
dades que envolvem o paciente idoso hospitalizado 
o torna mais suscetível às complicações. Essas com-
plicações vão desde a imobilidade, perda funcional, 
incapacidade e institucionalização.
Destas internações, um número nada desprezí-
vel é de idosos que são vítimas de quedas ocorridas 
em espaço público ou privado. Queda é um pro-
blema sério e comum para esta população e pode 
levar ao medo de cair, dor, lesões severas que po-
dem aumentar o tempo de internação e a maiores 
complicações com conseqüências desastrosas para 
qualidade de vida do idoso. 
 O objetivo deste capítulo é demonstrar a im-
portância da avaliação na detecção dos vários pro-
blemas que envolvem o idoso hospitalizado; visan-
do o idoso como um ser total, não fragmentado 
e, portanto, o quanto o trabalho transdisciplinar é 
fundamental. A hospitalização representa na vida 
do idoso um evento sentinela. Reside aí a oportu-
nidade de os profi ssionais da área de saúde identi-
fi carem os pacientes de risco e evitarem os efeitos 
adversos da doença aguda e da hospitalização.
O Brasil possui hoje cerca de 14,5 milhões de 
idosos, o que representa algo em torno de 9,1% da 
população total. Apesar de o envelhecimento co-
locar-se neste país como fato recente, a população 
idosa brasileira é considerada uma das maiores do 
mundo. Em poucos anos, esta população poderá 
superar a marca de 30 milhões de pessoas (IBGE-
Censo/2000).
Preocupa-nos não só o custo de uma internação 
hospitalar e das complicações que podem aumen-
tar esta estadia, mas o quanto signifi ca na vida do 
idoso a dependência e incapacidade funcional que 
pode não ser passageira, mas defi nitiva. Depender 
de alguém sem o menor vínculo, sem o menor laço 
de afetividade pode fazer a vida perder o sentido e 
nada ter mais valor a não ser esperar pela morte.
O CUIDADO COM O PACIENTE 
IDOSO HOSPITALIZADO
A hospitalização por uma doença aguda fre-
qüentemente leva a perda da independência fun-
cional. Embora os resultados funcionais não sejam 
usualmente o foco do cuidado no hospital em uma 
fase aguda, eles são determinantes da qualidade de 
vida, da independência física, do custo dos cuida-
dos e do prognóstico entre pacientes idosos.
Nos Estados Unidos, a freqüência da hospita-
lização para idosos com 85 anos ou mais é duas 
vezes mais alta comparada com idosos com 65 a 74 
anos. Os idosos apresentam a hospitalização mais 
freqüente e longa e a severidade da doença maior 
comparados a pacientes jovens.
Múltiplos são os fatores hospitalares que podem 
favorecer o declínio funcional. A própria causa da 
internação, a doença aguda, pode comprometer a 
habilidade funcional, além do ambiente hostil. Es-
ses fatores estão relacionados na Figura 1.
O estado funcional é freqüentemente medido 
por meio das atividades da vida diária (AVD), que 
incluem as básicas, e as mais complexas são me-
didas pelas AIVPs. Recentes estudos têm identi-
fi cado os fatores de risco para declínio funcional 
pela perda na performance das AVDs. Próximos 
de um terço dos pacientes hospitalizados por do-
ença aguda apresentam declínio funcional. Com-
parados com a pré-admissão, 32% dos pacientes 
apresentam declínio em uma ou mais funções das 
AVDs e 40% em três ou mais funções, referências 
do mesmo estudo.
Devido ao grande crescimento de idosos frágeis, 
do custo elevado no cuidado de saúde, da incerteza 
do melhor a ser feito, alguns estudos realizados en-
tre 1973 e 1987 conduziram ao desenvolvimento 
de um Consenso para auxiliar na decisão clínica.
2591
FIGURA 1 – Fatores relacionados ao declínio funcional do idoso hospitalizado.
 Neste consenso, objetivos, estrutura, processos e 
elementos da avaliação geriátrica foram decididos.
Considerando os objetivos defi nidos na avalia-
ção geriátrica, os objetivos de uma boa avaliação 
fi sioterapêutica devem ser:
• melhorar a identifi cação do problema;
• guiar as intervenções;
• estabelecer objetivos a curto e longo prazo;
• identifi car os fatores de riscos envolvidos (mo-
difi cáveis ou não);
• atentar para doenças pregressas e atuais;
• permitir monitorar a evolução – documentar 
mudanças;
• predizer resultado.
Estudos apontam a importância da avaliação 
geriátrica abrangente e da presença de um time in-
terdisciplinar específi co para esta categoria.
O benefício decorrente da avaliação geriátrica 
abrangente é demonstrado com mais efi cáciacom 
programas para pacientes internados designados 
CAPÍTULO 207
FISIOTERAPIA NO PACIENTE IDOSO
Doença aguda
Desnutrição
Ambiente
hospitalar hostil
Comprometimento das 
habilidades funcionais
(AVDs e AIVDs) 
• Desordem dos
corredores e barulho
aumenta o risco de queda
• Mudança na rotina
• Vários procedimentos
podem comprometer a nutrição
• Restrição imposta é
muitas vezes mal indicada
• Excesso de atividades
e exames complementares
• Restrições: sondas,
cateteres prejudicando
a mobilidade
• Prescrições de medicações
inapropridas (delirium) 
Depressão,
expectativas negativas 
da hospitalização 
Imobilidade
Perda de tônus
vascular = hipotensão
ortostática 
Perda de
condicionamento 
Perda de força
muscular, equilíbrio 
Complicações
iatrogênicas: úlceras,
hipotensão ortostática 
SEÇÃO 25
2592
especifi camente para avaliação e reabilitação sem 
aumentar o tempo de internação.
Muitos estudos sobre a queda encontraram 
como fator de risco: idade, alterações no estado 
mental, alterações cognitivas, quadro de confusão, 
alterações da mobilidade: fraqueza muscular, défi -
cit de equilíbrio, instabilidade postural por tontu-
ra/vertigem, síncopes, certas medicações, doenças 
crônicas (neurológicas), difi culdades nas elimina-
ções e meio ambiente. 
A avaliação fi sioterapêutica deve ser parte de 
uma avaliação geriátrica abrangente, transdisci-
plinar. Não podemos desconsiderar na avaliação 
o respeito pelas diferenças próprias da faixa etária. 
Cada profi ssional faz sua avaliação e focaliza as in-
tervenções nos problemas detectados, contribuin-
do para o desenvolvimento de um plano de cui-
dados coordenados. Cada integrante desta equipe 
tem seu papel e estabelece objetivos, os quais são 
compartilhados e (muitas vezes inter-relacionados) 
com os demais membros. Estes objetivos funcio-
nais devem ser estabelecidos com o paciente, a fa-
mília e ou cuidador, assim que possível. 
Hoje com o advento da humanização na UTI, 
esse trabalho é possível e envolvente. A família ou 
acompanhante podem permanecer ao lado do pa-
ciente, o que pode minimizar o trauma da mudan-
ça ambiental que para o idoso é fator desencadean-
te de confusão. Podem dessa forma participar mais 
e receber orientações importantes ainda nesta fase 
aguda, do melhor manejo, posicionamento e dos 
objetivos de cada profi ssional envolvido.
Quando a unidade de internação é a UTI, a 
avaliação fi sioterapêutica ocorre automaticamente 
e o idoso segue em programa de fi sioterapia após 
uma discussão em equipe voltada para as necessida-
des específi cas do paciente. Embora esta avaliação 
seja precoce e global, muitas vezes a gravidade do 
paciente exige que se estabeleçam prioridades no 
atendimento inicial. A insufi ciência respiratória e 
a dependência mecânica de um respirador podem 
limitar algumas intervenções. Neste momento, a 
manutenção da força muscular, da ADM, mobili-
dade no leito e trocas posturais simples devem ser 
incentivadas no limite possível. O idoso de uma 
UTI é bem mais grave devido a doenças múltiplas.
Sobrevivem apesar da enorme vulnerabilidade 
e complexidade e têm alta desta unidade ainda ne-
cessitando de grandes cuidados que são proporcio-
nados na unidade semi-intensiva.
A inclusão de novos profi ssionais se torna pos-
sível à medida que o paciente apresenta alguma 
evolução e pode advir da detecção de novos riscos 
que servem como marcadores das necessidades es-
pecífi cas do paciente. 
A avaliação nutricional é importante para nor-
tear a intervenção proposta pelo fi sioterapeuta. Isto 
reforça mais uma vez a importância do trabalho em 
equipe. Existem condições que podem predispor o 
idoso a um quadro temporário com sintomas simi-
lares a demência, com a perda da função intelec-
tual e cognitiva que são a febre alta, desidratação, 
depressão, reações medicamentosas, desequilíbrio 
eletrolítico, defi ciência de vitaminas, desnutrição.
Certas emoções como extrema tristeza, solidão, 
ansiedade, estresse, podem causar sintomas como 
esquecimento, perda da memória, confusão. A di-
fi culdade de lidar com a mudança ou perda da au-
tonomia, de direcionamento nas atividades da vida 
diária, que é comum para quem se aposenta, pode 
também causar este quadro. 
O paciente deve ser reavaliado a cada terapia e 
novos objetivos devem ser propostos a cada meta 
atingida. O objetivo sempre deve ser a manutenção 
da função, esta é essencial para medir a saúde global 
e o bem-estar do idoso. Assim se faz necessário o 
uso de ferramentas especiais para esta avaliação, os 
instrumentos utilizados devem ser sensíveis a esse 
grupo, para que os resultados sejam fi dedignos.
História
Saber ouvir o paciente é fator essencial para um 
diagnóstico correto. Só que esta coleta pode ser 
muito difícil por inúmeros fatores que envolvem os 
idosos e que podem difi cultar esta comunicação. 
2593
 A audição prejudicada, a visão, a falta de aten-
ção, memória são exemplos que também reforçam 
a necessidade de se coletar a história com a família 
e/ou cuidador, sempre considerando o idoso no 
seu ambiente socioeconômico.
 Além disso, muitos dos sinais e sintomas de doen-
ça não são valorizados pelos idosos que acabam con-
siderando-os próprios da idade. O medo da doença, 
incapacidade ou depressão pela perda da indepen-
dência contribuem para a negação do idoso diante de 
perdas e isto pode comprometer a história. Por outro 
lado as queixas devem ser ouvidas com muita atenção 
já que podem ajudar a discernir as manifestações agu-
das das crônicas. “A clínica é soberana”. Por alterações 
da imunidade o idoso pode não apresentar sintomas 
típicos, como é o caso de uma pneumonia sem febre 
ou tosse e, nos casos de úlcera ou infarto do miocár-
dio, a dor pode se manifestar em menor grau. Mesmo 
nas infecções, alterações no hemograma podem não 
ocorrer. Observar mudanças nos sintomas pode con-
tribuir nos achados do que pode ser modifi cado.
Esclarecer qual a expectativa do idoso, a expec-
tativa do familiar, do cuidador com relação a fi sio-
terapia, e poder predizer os resultados possíveis e 
quais não serão. Avaliar o impacto que a doença ou 
o problema tem sobre este idoso e sua família. 
A própria adesão do paciente ao tratamento 
depende de como estes objetivos são traçados, se 
juntos ou não. À medida que os objetivos a curto 
prazo são alcançados maior é o estímulo para se 
alcançarem objetivos mais difíceis. 
Outro fator que deve ser valorizado pelo pro-
fi ssional que avalia são os antecedentes que estão 
relacionados a história pregressa do paciente.
Exame físico
 O exame físico tem como objetivo identifi car 
problemas que comprometem a funcionalidade do 
idoso e qualidade de vida está intimamente rela-
cionada ao status funcional, ou seja, as habilidades 
funcionais, divididas em atividades da vida diária 
(AVD) e atividades instrumentais da vida diária 
(AIVD). O nível de consciência pode comprome-
ter a avaliação respiratória e motora inicial por isso 
esta deverá ser completada posteriormente. Aspec-
tos da mobilidade do idoso duas semanas antes da 
internação, bem como do seu ambiente social, seu 
bem-estar psicológico devem ser interrogados com 
a pessoa mais próxima deste idoso.
O exame físico deve ser específi co e conter:
• nível de consciência: se consciente, orientado 
(temporal e espacial) ou confuso, comatoso. Há 
várias escalas para avaliar o nível de consciên-
cia, mas nenhuma delas contempla de maneira 
completa essa avaliação. Escalas CAM – Th e 
Confusion Assessment Method avalia o estado 
confusional agudo (ECA). Devem ser aplicadas 
pelo menos duas vezes por dia e a partir do re-
sultado positivo medidas devem ser tomadas. 
Além do nível de consciência, deve ser analisa-
do o estado cognitivo do paciente, a fi m de oti-
mizar a sua integração e participação efetiva no 
tratamento;
• sinais vitais: FC e ritmo cardíaco: identifi car a 
presença de arritmias principalmente durante a 
intervenção fi sioterapêutica; PA: deve ser checa-
da em ambos os braços quando possíveldevido a 
arteriopatias e a pseudo-hipertensão que podem 
estar presentes. Há exceções como em mastecto-
mias com esvaziamento ganglionar, suspeitas de 
TVP. Deve ainda ser checada em posições dife-
rentes a cada três minutos para descartar hipo-
tensão ortostática. FR: a frequência respiratória 
e o ritmo elevado são indicadores de alterações 
cardiopulmonares ou ainda neurológicas. Vários 
fatores como secreção traqueal ou de VAS advin-
das de uma pneumonia podem ser ou não por 
broncoaspiração, infecções do trato respiratório 
mais alto podem resultar em aumento dos níveis 
de CO2 e rebaixamento do nível de consciência, 
causando até queda de língua e microaspirações. 
A causa ainda pode ser distúrbios eletrolíticos 
com alterações no nível de consciência. Aten-
ção deve ser dada a oxigenação adequada com 
vigilância na oximetria e posicionamento do pa-
CAPÍTULO 207
FISIOTERAPIA NO PACIENTE IDOSO
SEÇÃO 25
2594
ciente. Muitas vezes o paciente relata falta de ar 
com padrão respiratório irregular e saturação de 
oxigênio adequada. Neste caso deve-se investi-
gar outros fatores e exames laboratoriais como 
gasometria e/ou radiografi a;
• ausculta pulmonar: deve-se descrever as altera-
ções mais freqüentes;
• alterações do estado geral: desidratação, desnu-
trição, palidez;
• alterações de pele: escaras, úlceras;
• palpação: avalia o tônus muscular, normalmen-
te comprometido pela idade. Avalia fl exibili-
dade, detectar a presença de encurtamentos e 
deformidades.
Amplitude de movimento
Deve-se avaliar a ADM passiva e ativa. O que 
se observa é a limitação da articulação e de suas 
estruturas ao movimento (cápsula, ligamentos, 
membrana sinovial e músculos).
O comprometimento das ADMs de cervical e 
tornozelo está relacionado ao aumento de queda 
em idosos.
Força muscular
 Existem vários instrumentos para avaliar a for-
ça muscular. Adotaremos aqui a escala de Kendall: 
• grau 0 – força zero: sem contração visível ou 
palpável;
• grau 1 – força 1: só esboça contração muscular, 
mas insufi ciente para produzir movimento mes-
mo sem gravidade;
• grau 2 – força 2: inicia o movimento, mas não 
completa a ADM;
• grau 3 – força 3: completa o movimento sem a 
resistência da gravidade;
• grau 4 – força 4: completa a ADM, contra a 
gravidade;
• grau 5 – força 5: completa a ADM contra a gra-
vidade e com resistência.
Avaliação neurológica
Na presença de défi cit neurológico importante 
recomendamos uma avaliação neurológica especí-
fi ca onde predomínio do comprometimento seja 
identifi cado, bem como a coordenação e refl exos.
Avaliação funcional
O estado funcional e de saúde são infl uenciados 
por fatores físicos, psicológicos e socioeconômicos. 
Assim é preciso avaliar o idoso em diversos domí-
nios: físico, mental, social, econômico, funcional e 
ambiental, os quais se interligam.
Existem vários instrumentos confi áveis e valida-
dos que foram desenvolvidos para serem aplicados 
em idosos, mas o fundamental na escolha do ins-
trumento é que ele seja sensível a população que se 
estuda. Idosos que vivem em comunidade? Institu-
cionalizado? Frágil? Saudável?
Os testes submáximos são os de maior aplicabi-
lidade a esta população, pois impõem menor risco 
e proporcionam maior segurança ao terapeuta. 
A escala FIM é a que assegura uma avaliação 
mais completa da mobilidade e da funcionalidade 
do idoso restrito ao leito e incapaz de realizar ou-
tros testes.
 O índice de Barthel é o mais utilizado para 
AVDs e a escala de Lawton para AVPs.
 O índice de Katz também avalia o desempenho 
do idoso nas AVDs, mas não é um teste de fácil 
aplicabilidade.
 A escala Tinetti avalia a marcha e o equilíbrio 
no idoso, mas é de difícil e demorada aplicação.
Um recente estudo de 2002 revelou a concor-
dância entre observadores dos testes de sensibili-
dade cutâneo do calcanhar esquerdo, time up and 
go modifi cado, o step test 10,5, 20,5, 30,5 cm e 
POMA, o que sugere serem testes reprodutíveis, 
não sujeitos a interpretação do observador.
O teste time up and go modifi cado avalia o 
tempo gasto para uma população de idosos reali-
zar uma tarefa solicitada. Verifi cou-se uma relação 
2595
entre dependência de AVD e a performance no 
teste. Sabemos da importância da funcionalidade 
por isso este teste pode ser complementado com a 
realização de dupla tarefa, o que exigiria dele maior 
concentração, mas o aproximaria das atividades do 
dia-a-dia.
O POMA avalia equilíbrio e marcha e mostrou 
grande especifi cidade para uma população de ido-
sos institucionalizados.
A escala de BERG não é sensível para idosos 
saudáveis e avalia o equilíbrio funcional, sendo 
aplicável para idosos institucionalizados ou que vi-
vem em comunidade.
Exames laboratoriais
• Albumina: ocorre declínio do valor (< 0,5 g/ml) 
com a idade, especialmente em idosos hospita-
lizados, mas geralmente indica desnutrição. A 
meia-vida é de 21 dias o que difi culta uma rea-
valiação rápida do tratamento.
• Pré-albumina: tem uma meia-vida menor (três 
dias), portanto é mais rápida para avaliar a mu-
dança no tratamento.
• Exame da prega cutânea: avalia a massa ma-
gra/% de gordura, mas só é válido na ausência 
de edema. 
• Balanço nitrogenado: avalia o metabolismo 
protéico e o catabolismo, ou seja, se a dieta está 
adequada. Vários fatores podem aumentar o ca-
tabolismo: febre, infecção, TCE e AVE. 
• Antígeno prostatático específi co: pode estar ele-
vado em pacientes com hiperplasia de próstata 
no início.
Alterações com o processo de envelhecimento e 
sua importância para a intervenção fi sioterapêutica 
estão listados na Tabela 1.
TABELA 1 – Envelhecimento e possibilidade de intervenção fisioterapêutica
Cuidados preventivos Alterações Sistema envolvido Intervenção fisioterapêutica1
Manter mobilidade presente evitando 
deixar o idoso na cama
• Dispnéia, tosse persistente, tra-
queobronquite, pneumonia
• Queda da PO2, considerar a fórmu-
la: 96 - (idade x 0,4)
• Respiratório • Higiene brônquica, suporte de 
oxigênio se SpO2 menor que 93% 
(limite = 88%)
• Atenção ao posicionamento (cabe-
ceira elevada)
• Avaliar necessidade de VNI
• Ortopnéia, edema, angina, claudi-
cação, palpitação, síncope
• Cardiovascular • Avaliar necessidade de VNI
• Posicionamento no leito
Manter cabeceira 45º durante as 
dietas e evitar a fisioterapia durante a 
administração
• Refluxo, dificuldade na deglutição 
com queimação
• Gastrintestinal • Posicionar o paciente sentado ou 
no decúbito lateral elevado e aspi-
rar VAS
Orientar decúbito lateral elevado, 
evitar queda de língua e solicitar 
avaliação fonoaudiológica e 
nutricional – rever dieta
• Engasgo, tosse freqüente ao rece-
ber dieta VO – provável disfagia
• Sistema neurológico e músculo-
esquelético 
• Manter via aérea pérvea, higiene 
brônquica e, ao final, aspiração 
naso-traqueal ou traqueal. Orientar 
decúbito elevado, lateral ou senta-
do, com cabeça bem alinhada
Aumenta o risco de queda 
– identificar o risco com pulseira de 
cores diferentes – intervenções1
• Freqüência nas eliminações, ur-
gência, noctúria, incontinência
• Geniturinário • Tratamento específico da inconti-
nência – biofeedeback, cinesiote-
rapia
Risco de fraturas – orientação 
nutricional e acompanhamento 
médico, fisioterapia preventiva, 
exercícios físicos para melhorar 
a flexibilidade, equilíbrio e 
fortalecimento muscular 
individualizado em grupo
• Diminuição da densidade óssea 
– osteoporose
• Sistema ósseo • Tratamento dependerá das conse-
qüências e, local da fratura. Mas 
deve envolver cinesioterapia e ter-
moterapia quando necessário para 
alívio da dor, bem como o que foi 
utilizado na prevenção e individua-
lizado
1 As intervenções são um trabalho conjunto da equipe de enfermagem e reabilitação que dependerão da classificação quanto à severidade do risco. 
CAPÍTULO 207
FISIOTERAPIA NO PACIENTE IDOSO
SEÇÃO 25
2596
TABELA 1 – Envelhecimento e possibilidade de intervenção fisioterapêutica (continuação)
Cuidados preventivos Alterações Sistema envolvido Intervençãofisioterapêutica1
Visão – encaminhar ao oftalmologista
Audição – otorrino
Avaliação específica do equilíbrio e 
balanco
Avaliação do ambiente do idoso2
• Distúrbios da visão, perda da au-
dição, Instabilidade postural e ou 
desequilíbrio, tonturas
• Sistema neurológico • Fortalecimento muscular
• Exercícios de equilibrio, integração 
sensorial
• Exercícios de mobilidade global
• Reabilitação vestibular
• Exercícios de orientação corporal e 
alinhamento
Todos exercícios utilizados como 
reabilitadores podem e devem ser 
usados como preventivos
• Perda da elasticidade, aumento 
da rigidez, perda da mobilidade e 
flexibilidade – dificuldade na mo-
bilidade em geral: transferências, 
abaixar e levantar, subir de descer 
degraus
• Sistema conjuntivo • Exercícios de mobilidade e flexibili-
dade
• Exercícios de alongamento
• Treino de equilíbrio estático e dinâ-
mico
• Treino de marcha simples e com 
obstáculos, distratores
Cuidados com TVP 
Diagnóstico diferencial e cuidados 
com hipotensão ortostática
• Fadiga (diminuição do VO2 máx)
• Diminuição da força dos músculos 
respiratórios (PI/PE), da elasticida-
de da caixa torácica, diminuição da 
atividade ciliar; pode comprometer 
a tosse, causar acúmulo de secre-
ção – risco de infecções respirató-
rias
• Diminuição da circulação periférica 
– risco de edema de MMII e TVP
• Diminuição da efetividade dos ba-
roceptores – risco de hipotensão 
ortostática
• Sistema cardiopulmonar • Treinamento muscular quando PI 
< 60 
A desnutrição é fator de alerta ao 
fisioterapeuta
• Diminuição da visão: dificuldade 
no preparo do alimento
• Diminuição do paladar
• Diminuição do olfato – diminuição 
do apetite
• Perda dos dentes – diminuição da 
ingestão calórica
• Sistema sensorial e alterações nu-
tricionais no idoso
• Uma boa conduta é interagir com 
nutricionista e dosar a intervenção 
proporcionalmente a adequação da 
dieta e exames
Incentivar a mobilidade no leito até 
as AVDs, evitar restrições físicas ou 
ambientais
• Imobilidade • Envolve vários sistemas: 
• Músculo-esqueléticos, ósseo, vas-
cular
• Exercícios que incentivem a mobi-
lidade ativa, transferências, ortos-
tatismo e deambulação
Avaliar a marcha e a necessidade de 
adaptação para a marcha
• Restrições para deambular • Sistemas muscular e vestibular • Treino de marcha e equilíbrio com 
adaptação ou não
Identificar os fatores de risco, a 
severidade, realizar orientação 
educacional e monitorar 
Eleger os pacientes que têm 
indicação de realizar reabilitação 
preventiva
• Queda • Sistema muscular, neurológico, 
(vestibular)
• Ósseo
• Realizar reabilitação com exer-
cícios gerais e específicos para 
fortalecimento muscular, treino de 
equilíbrio, reabilitação vestibular, 
quando necessário
Diagnosticar precocemente, impedir 
as restrições das atividades caso 
exista e encaminhar ao psicólogo 
quando necessário
• Medo de cair • Psicológico ou outros sistemas 
podem estar envolvidos
• Estimular a realização das ativi-
dades eliminando os mecanismos 
envolvidos: fraqueza muscular, 
perda de equilíbrio etc.
Realizar o screening de depressão 
nas primeiras 24 de admissão
• Depressão • Psicológico • Necessidades psiquiátricas ou 
psicológicas são discutidas com 
o time bem como a evolução do 
tratamento
2 Atenção com tapetes em locais de circulação, pisos escorregadios,mobiliários etc.
2597
TABELA 1 – Envelhecimento e possibilidade de intervenção fisioterapêutica (continuação)
Cuidados preventivos Alterações Sistema envolvido Intervenção fisioterapêutica1
Todos os pacientes são avaliados 
diariamente e anotadas as mudanças 
comportamentais
• Delirium • Medidas para diminuir os fatores de 
risco para delirium: 
 otimizar a função cognitiva
 prevenir a perda do sono
 evitar a imobilidade
 melhorar a visão e audição
 tratar a desidratação(função médica)
Orientação espacial e temporal 
– calendários e relógios de fácil 
manuseio
• Desorientação • Sistema cognitivo • Papel do time interdisciplinar
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A fi sioterapia tem papel fundamental na reabili-
tação do idoso, tanto no aspecto preventivo quanto 
restaurador da incapacidade.
Esse trabalho só tem resultado positivo se for 
parte de um time transdisciplinar focado nas ne-
cessidades específi cas do idoso. Este time deve ter 
como foco o cuidado no paciente, a revisão dos 
problemas ativos, a preocupação em diminuir o 
tempo de internação, prevenir o declínio funcional 
advindo de uma hospitalização, atenção específi ca 
na transição dos cuidados do hospital para a casa, 
criando uma trajetória “funcional”, considerando 
as exigências dos cuidados em casa.
Realizar modifi cações no ambiente hospitalar, 
maximizando a independência física e encorajando 
a mobilidade é a nossa prioridade. 
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CAPÍTULO 207
FISIOTERAPIA NO PACIENTE IDOSO
SEÇÃO 25
2598
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2599
DESTAQUES
 A fi sioterapia no paciente transplantado tem como principais objetivos prevenir e tratar as alterações 
pulmonarese músculo-esqueléticas.
 Uma equipe multidisciplinar preparada deve estar presente com o paciente a ser transplantado. 
 A avaliação pré-operatória permite identifi car os fatores de risco e instituir conduta fi sioterapêutica 
específi ca; tratando quando se faz necessário, orientando e deixando-o em melhores condições para o 
transplante.
 Estando presente a estabilidade do quadro clínico e cirúrgico, o processo de desmame da ventilação 
mecânica e extubação devem ser realizados o mais precocemente possível.
 A utilização da ventilação não-invasiva no pós-operatório de transplante pode ser necessária.
 A fi sioterapia deve ser precoce, iniciando-se logo após a cirurgia; técnicas de fi sioterapia respiratória 
como manobras de higiene brônquica e exercícios respiratórios devem ser realizados.
 O paciente deve ser orientado a continuar realizando exercícios respiratórios, deambulação e exercícios 
de baixa resistência para a musculatura global após a alta hospitalar.
 É indicado um programa de reabilitação principalmente para pacientes que realizaram transplante 
pulmonar e cardíaco, se possível três vezes por semana, para melhora da capacidade física e conseqüen-
temente melhora da qualidade de vida.
CAPÍTULO 208
FISIOTERAPIA NO TRANSPL ANTE
Celso Bella Junior
Marcos Antonio Manara
Sabrina Lacroce Santiago Oliveira
Marcia Helena Faro Savoy
SEÇÃO 25
2600
INTRODUÇÃO
A fi sioterapia no paciente transplantado tem 
como principal objetivo prevenir e tratar as altera-
ções pulmonares e músculo-esqueléticas.
Diversas complicações podem estar presentes na 
fase pré-operatória decorrentes do tempo de espera 
para a realização do transplante e o agravamento da 
doença. A oportunidade de o fi sioterapeuta avaliar 
o paciente nesta fase traz benefícios no que diz res-
peito a orientar, prevenir e tratar, deixando-o em 
melhores condições para a realização o transplante. 
Na fase hospitalar a fi sioterapia possui um papel 
importante na prevenção, cuidados e tratamento 
das possíveis complicações que podem ocorrer no 
período pós-operatório.
No momento da alta hospitalar o paciente deve 
ser orientado e direcionado para dar continuidade a 
um programa de reabilitação, com objetivo de me-
lhorar a capacidade funcional e qualidade de vida.
Uma equipe multidisciplinar preparada com-
posta por anestesiologistas, cirurgiões, clínicos, 
enfermeiros, nutricionistas, psicólogos e fi siote-
rapeutas deve estar presente com o paciente a ser 
transplantado. 
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
PRÉ-TRANSPLANTE
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
PRÉ-TRANSPLANTE
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
Quando avaliamos o paciente no pré-operatório 
é possível identifi car os fatores de risco e instituir 
conduta fi sioterapêutica mais específi ca; tratando 
quando se faz necessário, orientando e deixando-
o em melhores condições para o transplante. É 
importante salientar que os fatores de risco estão 
estreitamente correlacionados a complicação pul-
monar e podem ser classifi cados em fatores de risco 
anestésicos, cirúrgicos e clínicos.
Na avaliação pré-operatória dos diversos tipos de 
transplante, seja ele de rins, pâncreas, fígado, coração 
e pulmão, devemos obter os dados pessoais de iden-
tifi cação do paciente, além das datas de internação e 
cirurgia, hipótese diagnóstica e proposta cirúrgica:
• avaliação da função pulmonar: as complicações 
pulmonares são constante preocupação no perío-
do pós-operatório. A avaliação pode ser feita por 
meio de um ventilômetro. São medidas simples 
que podem ser tomadas à beira do leito e que per-
mitem ao fi sioterapeuta um acompanhamento fi el 
da função pulmonar, tanto no pré como no pós-
operatório, nos mostrando o volume-corrente, vo-
lume-minuto e a capacidade vital. É de se esperar 
que nos transplantes de rim e pâncreas (cirurgia 
abdominal baixa) o volume e a capacidade pulmo-
nar podem sofrer alterações, mas com uma menor 
incidência e relevância comparada ao transplante 
de fígado (cirurgia abdominal alta) e às cirurgias 
torácicas (transplante de coração e pulmão);
• avaliação muscular respiratória: pode ser obtida 
por meio de um manovacuômetro, observando 
as pressões inspiratórias e expiratórias máximas. 
Opta-se por efetuar as medidas a partir da capa-
cidade residual funcional (CRF), por ser o pon-
to de repouso para o sistema respiratório, não 
havendo, nessa situação, a interferência da ação 
de forças elásticas iniciais;
• índice diafragmático: são medidas da circunfe-
rência torácica e abdominal inspiratória e expi-
ratória, que podem ser medidas por meio de um 
magnetômetro ou pletismografi a de indutância; 
uma vez não dispondo destes equipamentos, os 
dados podem ser obtidos a partir de uma medi-
da linear, feita com uma fi ta métrica simples. O 
índice diafragmático é capaz de refl etir o mo-
vimento toracoabdominal, que evidência mu-
danças nas cirurgias torácicas e nas abdominais 
altas, com diminuição da pressão transdiafrag-
mática e mudança no padrão respiratório, que 
se torna predominantemente costal por pelo 
menos 48 horas após a cirurgia;
• tabagismo: a cessação do consumo de tabaco no 
pré-operatório deve-se dar num período míni-
mo de oito semanas, a fi m de permitir a redução 
das alterações no epitélio ciliado da árvore brôn-
quica e, conseqüentemente, diminuir a incidên-
cias de complicações pulmonares;
2601
• exame físico: observa-se a ventilação, o tipo 
de tórax, a amplitude respiratória, o tipo res-
piratório, a expansibilidade, cianose, dispnéia, 
tiragens intercostais, tosse/expectoração e por 
meio dos dados do peso e da altura do paciente 
obtém-se o IMC e nota-se que o paciente des-
nutrido pode apresentar diminuição da respos-
ta ventilatória e diminuição da força contrátil 
do diafragma, enquanto no obeso se percebe 
diminuição progressiva da capacidade residual 
funcional (CRF) e do volume de reserva expi-
ratório (VRE), favorecendo o aparecimento de 
atelectasia e infecção pulmonar;
• exames complementares: radiografi a de tórax, 
tomografi a computadorizada, espirometria e 
gasometria arterial;
• quadro motor: com a falência de órgãos nobres e o 
tempo na fi la de espera pelo transplante, mudan-
ças fi siológicas podem envolver o sistema mús-
culo-esquelético, cardiovascular e respiratório, o 
sistema nervoso central e periférico, o autônomo 
e endócrino e o sistema imunológico, repercutin-
do no quadro motor e manifestando polineuro-
patia, retinopatia, atrofi a muscular, alteração da 
sensibilidade, diminuição ou ausência de refl exos 
tendinosos, repercutindo nas atividades de vida 
diária e na maioria dos casos impossibilidade 
para o trabalho. Cabe, nesses casos, avaliarmos 
o quadro motor, incluindo o trofi smo muscular 
global, força muscular, edema, deformidades, en-
curtamentos e independência funcional;
• capacidade física: as desordens músculo-esque-
léticas recorrentes a disfunção metabólica e nu-
tricional são evidentes em grande parte dos can-
didatos a transplante, com maior impacto nos 
candidatos a transplante de fígado, coração e 
pulmão, repercutindo diretamente na capacida-
de física, e o teste de caminhada de seis minutos 
pode ser um marcador para objetivar melhora 
desses parâmetros no pós-operatório.
Concluída a avaliação pré-operatória, recomen-
dam-se os seguintes cuidados e orientações aos pa-
cientes:
• interrupção do consumo tabagístico;
• explicações gerais sobre o ato cirúrgico, como 
tipo de incisão, intubação orotraqueal e sedação;
• conscientização da importância da tosse no pós-
operatório para evitar o acúmulo de secreções;
• explicação dos efeitos da imobilidade no leito, 
orientação dos exercícios e deambulação precoce;
• se necessário, realizam-se exercícios fi sioterápi-
cos respiratórios. Identifi cada fraqueza da mus-
culatura respiratória, pode-se realizar um treino 
de fortalecimento e endurance com o threshold, threshold, threshold
caso o quadro clínico do paciente permita, dei-
xando-o em melhores condições para o ato ci-
rúrgico e desmame da ventilação mecânica.ASPECTOS CIRÚRGICOS: 
IMPACTO PULMONAR
Pacientes que realizam transplante estão susce-
tíveis a complicações pulmonares principalmente 
pelo longo tempo de cirurgia, procedimentos anes-
tésicos, além das alterações nas propriedades mecâ-
nicas no período pós-operatório após a extubação.
A incidência de complicações irá depender prin-
cipalmente da incisão cirúrgica, diferenciando-se a 
cada tipo de transplante e a presença de fatores de 
risco.
No transplante hepático, a incisão localiza-se 
na região abdominal alta (subcostal). No procedi-
mento cirúrgico convencional, a veia cava supra-
hepática é pinçada, uma porção do hemidiafragma 
direito é incluída no pinçamento, provocando de-
senvolvimento de derrame pleural à direita. A pa-
ralisia do diafragma pode ser causada por lesão do 
nervo frênico durante a clampagem da veia cava. 
As principais complicações pulmonares posterior-
mente a cirurgia são: derrame pleural, atelectasia, 
pneumonia, paralisia diafragmática, aumento da 
secreção pulmonar, desmame ventilatório difícil.
No transplante pulmonar, devido ao porte 
grande da cirurgia, complicações pulmonares es-
tão presentes com certa freqüência, tanto no que 
diz respeito ao órgão vindo do doador, como por 
CAPÍTULO 208
FISIOTERAPIA NO TRANSPLANTE
SEÇÃO 25
2602
exemplo, uma hiper-hidratação anteriormente à ci-
rurgia acarretando edema pulmonar ou até mesmo 
embolias, como no receptor. Durante o ato cirúr-
gico pode-se ter secção total dos vasos linfáticos e 
presença de circulação extracorpórea (CEC) levan-
do a isquemia e reperfusão, além do tempo longo 
intra-operatório. Deve-se também contar com a 
denervação que ocorre ao transplantarem o órgão, 
havendo posteriormente comprometimento do 
movimento mucociliar.
O “novo órgão” quando já transplantado apre-
senta vários fatores desfavoráveis como propensão 
a inúmeras infecções principalmente devido ao 
contato direto com o meio ambiente e ventilação 
mecânica no pós-operatório imediato, além de 
deiscências de suturas de anastomose brônquica 
devido a escassa irrigação sangüínea. As infecções 
tanto bacterianas como fúngicas são as principais 
causas de mortalidade entre os transplantados, 
tanto no pós-operatório imediato, quanto tardio. 
Rejeição aguda, lesão pulmonar secundária à is-
quemia e reperfusão são caracterizadas por derra-
me pleural intenso, queda de saturação arterial de 
oxigênio (SatO2) aos mínimos esforços e infi ltrado 
intersticial na radiografi a de tórax. A deiscência de 
anastomose brônquica se apresenta menos freqüen-
te em relação a décadas anteriores, porém constitui 
uma parcela importante de ocorrências no pós-
operatório, visto que a difi culdade de cicatrização 
brônquica devido a vascularização e denervação é 
muito acentuada.
No transplante cardíaco, durante a cirurgia, 
quando o receptor é submetido à anestesia geral e 
circulação extracorpórea (CEC) para implementa-
ção do órgão, tanto o tecido miocárdico quanto o 
pulmão sofrem alterações fi siológicas.
Devido à CEC, poderemos ter o “pulmão pós- 
perfusão” em um pós-operatório imediato que ca-
racteriza-se por resistência pulmonar aumentada, 
ou seja, diminuição da complacência pulmonar 
devido ao edema, áreas de hemorragia ou presença 
de células septais dentro da luz alveolar, septos al-
veolares espessados, áreas de shunt, principalmente shunt, principalmente shunt
a hipertensão pulmonar, situação ao qual o novo 
órgão não está preparado.
A esternotomia produz piora da função pul-
monar por disfunções ventilatórias restritivas. A 
paralisia/paresia do nervo frênico pode ser encon-
trada por traumas ou lesões na região. As infec-
ções pulmonares podem estar presentes ainda na 
fase hospitalar, sendo mais freqüente nos primei-
ros meses após o transplante. O trato respiratório 
e renal são as regiões mais acometidas por bacté-
rias e vírus.
Os principais fatores predisponentes a infecção 
pulmonar são: imunossupressão, disfunção em 
outros órgãos, intubação prolongada, estado nu-
tricional, doenças ou infecções associadas, trom-
boembolismo pulmonar, agressão cirúrgica e de-
senvolvimento de instabilidade hemodinâmica no 
pós-operatório imediato.
No transplante de rim, a incisão cirúrgica é mais 
baixa havendo menor incidência de complicações 
pulmonares quando comparada aos outros trans-
plantes citados acima, sendo mais observada em 
pessoas com doença pulmonar prévia, porém são 
também pacientes que realizam tratamento com 
imunossupressor, levando ao comprometimento 
das defesas imunológicas do organismo, aumen-
tando a probabilidade de infecções.
 Em geral, pacientes transplantados no período 
pós-operatório podem desenvolver complicações 
pulmonares por alteração da função pulmonar 
(volumes e capacidades), como também altera-
ções nas propriedades mecânicas no período pós-
operatório após extubação. Ocorre diminuição 
do volume-corrente com aumento da freqüência 
respiratória, com intuito de manter a ventilação 
minuto (volume de gás ventilado por minuto). A 
resistência e a elasticidade pulmonares estão au-
mentadas, implicando em um aumento do traba-
lho respiratório, havendo tendência à movimen-
tação paradoxal na inspiração. Entretanto, apesar 
do uso de modernas técnicas de cuidados preven-
tivos, as complicações pulmonares ainda ocorrem 
com freqüência.
2603
FISIOTERAPIA NO 
PÓS-OPERATÓRIO
Após o término da cirurgia, os pacientes em 
pós-operatório imediato de transplante são enca-
minhados à UTI aos cuidados da equipe multipro-
fi ssional, onde se iniciam os processos de avaliação, 
monitorização e tratamento específi co. A avaliação 
é um instrumento importante para o direciona-
mento terapêutico e tem como objetivo a obtenção 
e interpretação de dados relevantes sobre o pacien-
te à beira do leito. Duas fontes fundamentais de 
dados sobre o paciente são a anamnese e o exame 
físico, que ajudam a identifi car a necessidade ou 
não de intervenções imediatas ou futuras. 
No exame físico inicial o fi sioterapeuta deverá 
avaliar os seguinte sistemas: 
• neurológico: nível de consciência do paciente 
mediante as escalas de Glasgow e Ramsay;
• respiratório: inspeção torácica, padrão respira-
tório, expansibilidade torácica, freqüência res-
piratória, tosse, ausculta pulmonar, presença de 
drenos, de oxigênio suplementar, oxigenação 
pela oximetria de pulso, presença de intubação 
traqueal e ventilação mecânica, radiografi a de 
tórax e gasometria arterial;
• hemodinâmico: freqüência cardíaca, pressão ar-
terial, uso de drogas vasoativas.
Nos pacientes admitidos conscientes e em res-
piração espontânea o uso de oxigenoterapia é fre-
qüente e têm com objetivo atenuar a hipoxemia e a 
hipóxia tecidual presentes e manter a SatO2 acima 
de 92%.
Já nos pacientes admitidos sob efeito anesté-
sico residual, em intubação traqueal e ventilação 
mecânica, a condição neurológica do paciente no 
momento da admissão na UTI deverá orientar o 
fi sioterapeuta quanto a escolha da modalidade ven-
tilatória, isto é, em pacientes onde a administração 
anestésica encontra-se ao fi nal do seu efeito e este 
encontra-se já com drive respiratório, uma modali-drive respiratório, uma modali-drive
dade espontânea como a ventilação por pressão de 
suporte (PSV) poderá ser aplicada. Já em pacientes 
sem presença de drive no momento da admissão, 
as modalidades de ventilação mecânica controladas 
devem ser escolhidas.
Estando presente a estabilidade do quadro clíni-
co e cirúrgico, o processo de desmame da ventila-
ção mecânica e extubação devem ser considerados.
Quando a retirada do suporte ventilatório não 
é possível no pós-operatório imediato como preco-
nizada, a sua manutenção deve ser prudente, crite-
riosa e cercada por cuidados específi cos devido aos 
efeitos deletérios que podem ocorrer de sua pre-
sença, como o surgimento das pneumonias asso-
ciadas a ventilação mecânica, a fraqueza muscular 
respiratória e as lesões pulmonares decorrentes de 
estratégias ventilatórias mal aplicadas.
Em relação aos cuidados específi cos necessárioscom o paciente ventilado artifi cialmente podemos 
citar:
• certifi cação e/ou estabelecimento da via aérea 
patente adequada por meio de um tubo en-
dotraqueal, fi xação adequada na rima labial de 
modo a não seletivá-lo em um dos brônquios 
principais levando ao colapso do pulmão não 
ventilado ou a eventos de extubação acidental, 
trocas periódicas da fi xação do tubo tanto para 
higienização como também para a prevenção de 
escaras labiais e auriculares; 
• escolha do ventilador mecânico: dependerá 
basicamente da gravidade em que o paciente 
se encontra, da necessidade de uma maior ou 
menor variedade de modalidades ventilatórias e 
melhor monitorização;
• verifi cação do funcionamento adequado do 
ventilador antes de conectá-lo ao paciente;
• seleção da modalidade ventilatória e parâmetros 
ventilatórios iniciais: consiste na adequação do 
suporte ventilatório a condição clínica do pa-
ciente tendo como objetivo principal a estabili-
zação da oxigenação e ventilação;
• a monitorização contínua e a avaliação da con-
dição do paciente e do sistema de ventilação 
devem ser realizadas repetidamente de modo 
CAPÍTULO 208
FISIOTERAPIA NO TRANSPLANTE
SEÇÃO 25
2604
a constatar novas situações e a necessidade de 
novos ajustes e intervenções. Em relação a mo-novos ajustes e intervenções. Em relação a mo-novos a
nitorização ventilatória devem ser observados 
alguns itens como o volume-corrente inspirado 
e expirado, volume-minuto, freqüência respira-
tória, sensibilidade de disparo do ciclo respirató-
rio, pico de pressão máximo, fração inspirada de 
O2 ofertada, relação I:E, mensuração do PEEP e 
presença de auto-PEEP, funcionamento e regu-
lagem adequada dos sistemas de alarme e a veri-
fi cação da ocorrência de sincronia ou assincronia 
ventilatória entre o paciente e o ventilador;
• mensuração da pressão de cuff : realizada duas cuff : realizada duas cuff 
vezes ao dia, rotineiramente nos períodos da 
manhã e tarde ou em outros períodos no caso de 
novas admissões ou de acordo com necessidade 
específi ca, com o objetivo de verifi car e adequar 
suas pressões (preconiza-se pressões entre 20 a 
25 cm H2O) prevenindo tanto as lesões larín-
geas e traqueais como a ocorrência de microas-
pirações do conteúdo supra cuff decorrentes da cuff decorrentes da cuff 
insufl ação insufi ciente;
• manutenção da via aérea pérvia e melhora da 
condição pulmonar: consiste em um conjunto 
de técnicas e ações realizadas pelo fi sioterapeuta 
tais como as manobras de higiene brônquica, 
de reexpansão pulmonar, recrutamento alveolar 
quando necessário, aspiração traqueal e mudan-
ças de decúbito;
• acompanhamento de exames complementares 
relevantes ao paciente como radiografi a toráci-
ca, tomografi a computadorizada, ultra-sonogra-
fi a, gasometria arterial e outros exames labora-
toriais.
Assim que estabilizada a causa que manteve o 
paciente sob ventilação mecânica prolongada e 
mais o preenchimento dos critérios para futura ex-
tubação, o processo de desmame ventilatório de-
verá ser iniciado e a extubação realizada o quanto 
antes possível.
Nos casos dos pacientes sob ventilação mecânica 
prolongada e sem perspectivas de extubação a curto 
prazo a realização de traqueostomia deve ser con-
siderada. Além das possíveis complicações cirúr-
gicas que esses pacientes podem apresentar, outras 
complicações decorrentes da própria utilização da 
sedação, bloqueadores neuromusculares e ventila-
ção mecânica prolongada como a polineuropatia 
do paciente grave podem ocorrer, levando também 
a disfunção muscular respiratória (perda de fi bras 
musculares respiratórias e conseqüente fraqueza 
desta musculatura), resultando em mais uma causa 
de insucesso no desmame. Normalmente, o insu-
cesso no desmame da ventilação mecânica rela-
cionado diretamente ao sistema respiratório se dá 
basicamente pelo desequilíbrio entre a capacidade 
ventilatória e a demanda ventilatória do paciente.
O uso da ventilação não-invasiva (BIPAP ou 
CPAP) por meio de máscara facial ou facial total 
no pós-operatório de transplante na UTI se dá ba-
sicamente nas seguintes situações:
• em pacientes que são extubados no POI e ao 
longo dos dias de pós-operatório evoluem com 
quadro de desconforto respiratório secundário a 
distúrbios metabólicos, infecções respiratórias, 
derrame pleural moderado ou volumoso, edema 
agudo pulmonar, atelectasias ou comprometi-
mento do equilíbrio tóraco-abdominal princi-
palmente em cirurgias abdominais (mecânica 
ventilatória desfavorável);
• piora radiológica de etiologias diversas sem a 
presença de desconforto respiratório; 
• hipercapnia excessiva;
• em pacientes em que a extubação traqueal deve 
ocorrer o mais breve possível, devido a possibili-
dade de que os riscos de complicações excedam 
os benefícios gerados por sua utilização e que 
as condições respiratórias do paciente necessi-
te do uso da VNI para garantir a troca gasosa, 
expansibilidade torácica adequada e também 
conforto respiratório. Neste sentido, alguns es-
tudos publicados têm mostrado diminuição do 
tempo de ventilação mecânica invasiva, porém 
sem evidência da diminuição do tempo total da 
utilização de suporte ventilatório. Outros estu-
2605
dos têm relacionado também a infl uência da ex-
tubação precoce destes pacientes na redução dos 
cuidados intensivos e custos no transplante;
• quadro de insufi ciência respiratória imediata-
mente após extubação.
Fisioterapia respiratória 
As técnicas de fi sioterapia respiratória têm como 
principais objetivos a perviabilidade das vias aére-
as, promover condições para adequada ventilação e 
reexpansão pulmonar, prevenindo ou amenizando 
complicações no período pós-operatório.
A dor no pós-operatório é quase sempre asso-
ciada a diminuição da expansibilidade torácica e 
inibição da tose contribuindo para possíveis com-
plicações como atelectasia e acúmulo de secreção, 
limitando a terapia. Portanto, o fi sioterapeuta deve 
ser criterioso na escolha das técnicas a serem utili-
zadas, avaliando as condições do paciente.
Manobras de higiene brônquica podem ser rea-
lizadas de acordo com a tolerância do paciente de-
vido ao acúmulo de secreção pulmonar, já que os 
movimentos ciliares estão prejudicados; associando 
a drenagem postural no intuito do favorecimento 
da ação da gravidade auxiliar na remoção das se-
creções.
Os exercícios respiratórios visam à reexpansão 
ou ao aumento da expansibilidade pulmonar e 
constituem-se de exercícios que encorajam ou as-
sistem pacientes com inspirações profundas para 
que o volume-corrente seja aumentado; entre eles 
podemos citar o padrão respiratório diafragmático, 
inspiração sustentada na capacidade pulmonar to-
tal, inspiração fracionada ou em tempos.
Os incentivadores respiratórios também são 
indicados como exercícios respiratórios para o au-
mento do volume pulmonar.
A utilização da pressão positiva intermitente 
(RPPI) pode ser utilizada principalmente nos casos 
de atelectasia, incapacidade de eliminar secreção 
adequadamente e em pacientes não colaborativos 
em que outras formas de terapia já foram realiza-
das sem sucesso, porém deve-se ter cautela devido 
a possíveis complicações como aerofagia e até mes-
mo pneumotórax, entre outras. 
O fi sioterapeuta deve encorajar e auxiliar o pa-
ciente a tossir visando a eliminação de secreções 
pulmonares.
Se necessário, o fi sioterapeuta deve solicitar ao 
médico a prescrição de analgésico antes da terapia 
para melhor realização dos exercícios e tolerância 
a estes. 
Deve-se encorajar a mobilização precoce do 
paciente transplantado desde o período de perma-
nência na UTI (como movimentação de membros 
inferiores e superiores, sedestação à beira do leito e 
deambulação precoce quando possível). A mobili-
zação precoce é indicada por proporcionar maior 
expansibilidade torácica e favorecer volumes inspi-
ratórios maiores, além de prevenir os efeitos dele-
térios da imobilidade no leito que muitas vezes já 
estão presentes desde o período pré-operatório. 
Cabe ao fi sioterapeutaestar atento a todos os fa-
tores no sentido de prevenir e/ou amenizar as com-
plicações que se instalam no pós-operatório ime-
diato e tardio, tendo sempre em vista a recuperação 
e melhora da capacidade funcional do paciente.
PLANO EDUCACIONAL E 
REABILITAÇÃO
Após a fase hospitalar, o paciente deverá ter 
acompanhamento médico constante, estar atento 
às infecções e rejeições, assim como ao aumento ou 
modifi cação da coloração da secreção, febre, pros-
tração e volta da dispnéia. 
O paciente deve ser orientado não só no mo-
mento da alta hospitalar, mas também durante toda 
a internação, que durante o período domiciliar de-
verá continuar realizando exercícios respiratórios, 
deambulação e exercícios de baixa resistência para 
a musculatura global. 
Após liberação médica deverá acompanhar pro-
grama de reabilitação principalmente para pacientes 
que realizaram transplante pulmonar e cardíaco, 
CAPÍTULO 208
FISIOTERAPIA NO TRANSPLANTE 
SEÇÃO 25
2606
se possível três vezes por semana, para melhora da 
capacidade física e conseqüentemente melhora da 
qualidade de vida.
Segundo alguns estudos, números maiores de 
pacientes estão sendo encaminhados para a reabili-
tação cardíaca fase II e III logo após o transplante 
(cerca de uma semana pós-alta ou conforme libe-
ração médica).
A prescrição do exercício para o paciente deve 
ter como base dados derivados do teste ergoespiro-
métrico em esforço até a fadiga voluntária, utilizan-
do protocolos de rampa ou de estado estável com 
acréscimos gradativo de 1 a 2 METs. A avaliação 
tem a função de identifi car as diferentes fases meta-
bólicas do exercício progressivo máximo para a pos-
sível programação das sessões de condicionamento. 
A sensibilidade do eletrocardiograma ao exercício 
nesse grupo de pacientes é baixa em termos de cap-
tação de isquemia devido a denervação.
As recomendações para intensidade do exercício 
para os transplantados cardíacos são de 60% a 75% 
do VO2 máximo; taxa de esforço referido em torno 
de 11 a 15 na escala de Borg de esforço (6 a 20); 
limiar ventilatório; e uso da escala de dispnéia. A 
resposta inicial da freqüência cardíaca é atenuada e 
muitas vezes pode não corresponder a intensidade 
do exercício, por isso deve-se empregar cargas de 
METs predeterminados, ou escalas de esforço ou 
dispnéia como guias para a terapia. Períodos lon-
gos de aquecimento e desaceleração são benéfi cos, 
pois as respostas fi siológicas ao exercício e à recupe-
ração são mais lentas. Como resultado, o aumento 
do VO2 de pico dependerá mais de uma adaptação 
periférica que propriamente central, já que o fa-
tor mais infl uenciado pelo treinamento físico é a 
diferença arteriovenosa de oxigênio. Esse processo 
adaptativo muscular melhora a capacidade funcio-
nal e, conseqüentemente, a qualidade de vida dos 
pacientes.
Pacientes com transplante cardíaco respondem 
ao exercício isométrico com elevação normal ou 
esperada da pressão arterial (PA), tanto sistólica 
como diastólica, em contraste com elevação da 
freqüência cardíaca como visto em indivíduos nor-
mais. O aumento da pressão arterial parece estar 
mais relacionado ao aumento da resistência vascu-
lar periférica do que a uma melhor contratilidade 
miocárdica ou a um débito cardíaco elevado.
Um programa de exercícios físicos deve levar 
em consideração: tipos de exercício, que devem ser 
cíclicos, como exercícios em bicicleta ergométrica 
ou caminhadas na esteira; intensidade do exercício; 
duração, que preferencialmente deve ser em torno 
de 30 a 40 minutos de exercício aeróbio em cada 
sessão; e freqüência em média de duas a três vezes 
por semana. Devida importância deve ser dada aos 
exercícios de resistência muscular localizada, alon-
gamento e fl exibilidade e relaxamento.
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CAPÍTULO 208
FISIOTERAPIA NO TRANSPLANTE