Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico - Pediátrico

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PROTOCOLO 
Sepse, Sepse Grave E Choque Séptico - Pediátrico 
 Código de acesso: 3123-0006 
Data última revisão: 31/10/2012 
Nº revisão: 01 
 
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 Antes de imprimir, pense em sua responsabilidade e compromisso com o meio ambiente. 
 
I. OBJETIVO 
Diminuir a mortalidade relacionada à sepse e choque séptico através do reconhecimento precoce dos pacientes e 
aplicação das medidas recomendadas pelo Pediatrics Sepse Initiatiave. 
II. DEFINIÇÃO 
Presença de um quadro de síndrome da resposta inflamatória sistêmica associada a um foco infeccioso, ou seja, 
disfunções orgânicas com disbalanço entre oferta e consumo de oxigênio que se originam a partir de um foco 
infeccioso. 
III. ETIOLOGIA 
Possíveis etiologias para Choque Séptico e Sepse são: Pneumonias, Endocardites/ Miocardites, Infecções de 
Urina, Meningites, Trauma, Celulites e Disfunções Imunológicas. 
IV. SINTOMATOLOGIA 
As manifestações clínicas refletem a tentativa do organismo para tentar suprir o déficit de VO2, portanto o paciente 
em estado de choque apresentar-se-á, dependendo do estado de evolução, com alteração da FR, alteração da 
FC, alteração da qualidade do pulso, do tempo de enchimento capilar, do nível de consciência. Para avaliação do 
estado cardiovascular e determinação de choque, a American Heart Association, através das diretrizes 
preconizadas no Suporte Avançado de Vida em Pediatria (PALS) orienta o seguimento de três passos. 
 
1º Avaliação da FC 
Valores fáceis de memorizar, que, quando encontrados, requerem monitorização, e avaliação mais criteriosa: 
 RN : < 80 bpm OU > 200 bpm 
 Neonato e lactentes: <80 bpm OU > 180 bpm 
 1 a 8 anos: <60 bpm ou >180 bpm 
 8 anos: < 60 bpm ou >160 bpm 
 
 
2º Avaliação da PA 
A avaliação da pressão arterial é importante tanto para a classificação de choque compensado ou não 
compensado, como também para percepção do comportamento da resistência vascular sistêmica. 
De acordo com as diretrizes do PALS de 2000, atualizadas em novembro de 2009, a hipotensão é caracterizada 
pelos seguintes limites de pressão arterial sistólica, PAS, (percentil 5º para crianças sadias de acordo com a 
idade): 
 RN e neonato: PAS < 60 mmHg 
 Lactentes: PAS < 70 mmHg 
 1 a 10 anos: PAS < 70 mmHg + (2 x idade em anos) 
 Crianças > 10 anos: PAS < 90 mmHg 
 
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A pressão arterial diastólica (PAD) corresponde geralmente a 2/3 da PAS, geralmente quando elas se aproximam 
estamos diante de aumento da RVS, e quando o diferencial é amplo, vasoplegia. 
 
3º Avaliação da perfusão sistêmica 
 Localização do pulso: palpável perifericamente e centralmente? 
 Volume do pulso: Imperceptível? Fino? Sim, choque cursando com aumento da RVS. Amplo? Sim, choque 
cursando com diminuição da RVS. 
 Temperatura da pele: As extremidades conseguem manter a mesma temperatura do tronco? 
 Cor das extremidades, tempo de enchimento capilar (lembrar de elevar o membro acima do nível do 
coração, para que possa ser avaliado o tempo de enchimento arterial): > 2 segundos, (choque “frio”, com 
aumento da RVS), < que 1 segundo (choque “quente”, com diminuição da RVS). 
 Avaliação rápida da função do SNC pela escala AVDN (Acordado, responde ao estímulo Verbal, responde 
ao estímulo Doloroso, Não responde). 
 
 
Importante: Uma vez que os rins recebem o segundo maior fluxo sangüíneo entre todos os órgãos do corpo, a 
mensuração do débito cardíaco (com exceção de pacientes em estados hiperosmolar levando à diurese osmótica) 
e do clereance de creatinina podem ser usadas como indicador de uma pressão de perfusão adequada. Um fluxo 
de urina menor que 1ml/kg/h em crianças ou menos que 30ml/h em adolescente, na ausência de enfermidade 
renal conhecida, é sempre sinal de perfusão renal deficiente.Vale salientar que esse critério não é de muito auxílio 
na avaliação primária, pois a quantidade de urina na bexiga pode representar a produção de urina por longos 
períodos de tempo. 
V. DIAGNOSTICO 
Tabela com definições para o diagnóstico de Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico. 
 
 
 
Sepse 
Infecção suspeitada ou comprovada com dois ou mais das seguintes condições: 
***Tabela para referêmcia de FC e FR de acordo com faixa etária 
Faixa etária 
FC 
máx. 
FC 
min. FR Leucócitos 
PA 
(mmHg)Sistólica 
0 a 1 semana > 180 < 100 > 50 > 34.000 < 65 
1 semana a 1 
mês > 180 < 100 > 40 > 19,5 ou < 5 < 75 
1 mês a 1 ano > 180 < 90 > 34 > 17,5 ou < 5 < 100 
2 a 5 anos > 140 NA* > 22 > 15,5 ou < 6 < 94 
6 a 12 anos > 130 NA* > 18 
> 13,5 ou < 
4,5 < 105 
 
 
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13 a < 18 anos > 110 NA* > 14 > 11 ou < 4,5 < 117 
 
 
Sepse 
Grave 
Hipoperfusão tecidual 
Diminuição do tempo de enchimento capilar e ou pele mosqueada 
Aumento do lactato (acima de 1 mmol/l) 
Hipotensão arterial (de acordo com a tabela acima) 
Disfunção Pulmonar (PAO 2/FIO2<300) 
Disfunção Renal 
Débito Urinário < que 0,5ml/kg/hora 
Creatinina >0,5 
Disfunção Hepática (Bilirubina total >4 mg/dl, disfunção de 
coagulação,plaquetopenia<100.000, INR >1,5 ou TTPA>60 segundos) 
Disfunção Gastrointestinal (ausência de ruídos hidroaéreos) 
Choque 
Séptico 
Hipoperfusão tecidual mantida apesar de adequada reposição volêmica, inotrópicos 
e vasopressores. 
 
 
 
VI. TRATAMENTO 
 
1. Sem foco definido: 
- para < 30 dias: 
 Ampicilina 200 mg/Kg/dia, de 6/6 horas e Claforam (Cefotaxima) 100 mg/Kg/dia, de 8/8 horas ou 
 Ampicilina 200 mg/Kg/dia, de 6/6 horas e Amicacina 15 mg/Kg/dia,1 vez ao dia 
- para > 30 dias: 
 Ceftriaxone 100 mg/Kg/dia, de 12/12 horas 
 
2. Com foco definido: 
Pneumonias 
- para > 30 dias: 
 Ampicilina 200 mg/Kg/dia, de 6/6 horas ou Penicilina Cristalina 200.000 UI/Kg/dia, de 4/4 horas. 
- Situações Especiais: 
 Claritromicina 15 mg/Kg/dia, de 12/12 horas deve ser associada se houver suspeita de BCP atípica. 
 Ceftriaxone 100 mg/Kg/dia, de 12/12 horas como primeira escolha se paciente já recebeu mais de 
48 horas de derivado da Penicilina Cristalina 200.000 UI/Kg/dia, de 4/4 horas, sem melhora. 
 
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 Oxacilina 200 mg/ kg/dia de 6/6 horas e Ceftriaxone 100 mg/Kg/dia, de 12/12 horas se a BCP é 
associada a Derrame Pleural. 
 
Infecção de Trato Urinário 
- para > 30 dias: 
 Ceftriaxone 100 mg/Kg/dia, de 12/12 horas e direcionamento de acordo com antibiograma. 
 
Pacientes Oncológicos 
 Com neutropenia febril: Cefepima 150 mg/Kg/dia, de 8/8 horas e Amicacina 15 mg/Kg/dia, 24/24h 
 Associar Metronidazol 40 mg/Kg/dia, de 8/8 horas se houver diarreia. 
 Associar Fluconazol (antifúngico) 8 mg/Kg/dia, dose única, se infecção sem controle após 72 horas. 
 Se houver infecção de pele, cateteres ou choque: Vancomicina 40 mg/Kg/dia, de 6/6 horas. 
 Se houver foco na cavidade oral: Clindamicina 40 mg/kg/dia 8/8 horas. 
 Se não houver neutropenia: orientação de acordo com quadro clínico. 
 
Meningites 
- para > 3 meses: 
 Ceftriaxone 100 mg/Kg/dia, de 12/12 horas. (Se S. pneumoniae resistente trocar para Vancomicina 
40 mg/Kg/dia, de 6/6 horas). 
 Se houver suspeita clínica e laboratorial de etiologia viral introduzir Aciclovir 30 mg/Kg/dia, de 8/8 
horas. 
- para < 3 meses: 
 Ampicilina 400 mg/Kg/dia, de 6/6 horas e Claforam (Cefotaxima) 100 mg/Kg/dia, de 8/8 horas ou 
 Ampicilina 400 mg/Kg/dia, de 6/6 horas e Amicacina 15 mg/Kg/dia, 1 vez ao diaVII. CUIDADOS ENFERMAGEM / EQUIPE MULTIPROFISSIONAL 
Avaliação clínica e sistêmica dos pacientes internados pela equipe multiprofissional aos sinais de alerta e 
disfunção orgânica descritos no algoritmo de triagem de pacientes com suspeita de sepse / sepse grave / choque 
séptico. 
Abrir o instrumento de triagem para direcionamento dos cuidados e tratamento do paciente séptico envolvendo a 
equipe multiprofissional. 
Manter na unidade todo o impresso aberto para o algoritmo de atendimento da sepse em pasta e local específico, 
estes serão analisados pela área e enfermeira de gerenciamento de protocolos em reunião específica para análise 
dos casos de Sepse Mensais. 
 
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O Serviço de Controle de Infecção Hospitalar deverá classificar e alimentar o sistema de informação institucional 
(TASY) com as infecções hospitalares. As infecções comunitárias serão passadas diretamente para a área e para 
a enfermeira do gerenciamento de Protocolos. 
VIII. ANEXOS (impressos ou formulários usados) 
1. Algoritmo de Atendimento a Sepse/Sepse Grave/Choque Séptico – Pacote de 6 horas – Infantil 
2. Instrumento de Triagem 
3. Carta de parabenização e de melhorias para a equipe e para os médicos, a serem realizadas diante a não 
adesão do pacote institucional. 
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 
Recommendations for sepsis management in resource-limited settings Martin W. Dünser, Emir Festic, Arjen 
Dondorp, Niranjan Kissoon, Tsenddorj Ganbat, Arthur Kwizera, Rashan Haniffa, Tim Baker & Marcus J. Schultz 
 
Elaborado por: Controlado por: Aprovado por: 
Dr. Marcelo Nunes 
Diretor Clínico 
 
 
 
 
Dra. Regina Grigoli Cesar 
Coordenadora Médica do PSI, UTI 
Pediátrica e Pediatria 
 
 
 
Izabela Tortoza 
Enf. Gerenciamento de Protocolos 
 
 
 
Kelly Pina 
Coordenadora de Enfermagem das 
Unidades Infantis 
 
 
 
Melissa Moraes 
Enfermeira II 
 
 
 
Danuza Da Hora Santos 
Rodrigues 
Enfermeira II 
 
 
 
Escritório da Qualidade 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. Marcelo Nunes 
Diretor Clínico 
 
 
 
Dra. Regina Grigoli Cesar 
Coordenadora Médica do PSI, UTI 
Pediátrica e Pediatria 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Antes de imprimir, pense em sua responsabilidade e compromisso com o meio ambiente. 
 
Patricia Dias De Souza 
Enfermeira II 
 
 
 
 
Assinatura: 
 
 
 
 
 
 
 
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