INTERNATO-DISCUSSÃO CONCEITO SEPSE + SEPSIS 3 Guilherme Pesolitto

Prévia do material em texto

Guilherme Pesolitto Hubinger-I5 
INTERNATO 9º SEMESTRE
RESUMO-SEPSE:
-Sepse é um quadro de disfunção orgânica aguda que ameaça a vida, desencadeado por uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção.
-A presença de SIRS não é mais um pré-requisito obrigatório para o diagnóstico de Sepse.
-Define-se “DISFUNÇÂO ORGÂNICA AGUDA” simplesmente como um escore SOFA>_ 2
-O termo “Sepse Grave”deve ser abandonado, pois toda Sepse, por definição, é grave
-Choque Séptico é um subtipo especial de Sepse caracterizado por profundas alterações circulatórias, celulares e metabólicas, acarretando risco de óbito superior ao da Sepse (>_ 10% versus >_40%). Critérios pra Choque Séptico:
-SEPSE + 
1-) Necessidade de vasopressores para manter PAM >_ 65 mmHg;
2-) Lactato Sérico > 2 mmol/ l (>18 mg/dL) a despeito da ressuscitação volêmica adequada
Entre os principais sintomas de SEPSE, podemos destacar:
– Febre;
– Taquicardia;
– Calafrios;
– Falta de ar;
– Queda na pressão arterial;
– Confusão mental;
– Sonolência excessiva;
– Queda na produção de urina;
– Queda na produção de plaquetas;
– Mudanças na coagulação sanguínea e
– Agitação e ansiedade.
· OBS: Fora das Unidades de Terapia Intensiva (UTI Ex: num serviço de emergência, na Enfermaria), podemos rastrear pacientes adultos como “SEPSE INICIAL” através da presença de PELO MENOS 2 dos seguintes achados (este critério é chamado de “Quick SOFA” ou “qSOFA”).
· FR >_ 22 irpm
· PA SISTÓLICA <_ 100 mmHg
· Alteração do Estado Mental
· Lembrando sempre da necessidade de que este doente apresente sinal de infecção (história de febre por exemplo)  para que seja aplicado o qSOFA de forma correta.
· Pacientes com suspeita de sepse que se encontram fora do hospital, na admissão do pronto-atendimento ou mesmo internados em um hospital geral podem ser identificados rapidamente através de uma pontuação maior ou igual a 2 pelo escore qSOFA.
· Para que a investigação de disfunção orgânica neste doente fique completa usa-se depois a classificação que deu origem ao qSOFA que avalia os sistemas respiratório, coagulação, hepático, Cardiovascular, neurológico e renal
SIRS = SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA; SOFA= SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT; PAM= PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA
-->SIRS – PELO MENOS (NO MÍNIMO) 2 CRITÉRIOS DE 4 CRITÉRIOS
OU SEJA, ATUALMENTE PODEMOS DIZER QUE SEPSE = INFECÇÃO + SOFA >_ 2
FISIOPATOLOGIA: Para que ocorra Sepse, é preciso que a secreção de Citocinas Pró-Inflamatórias ultrapasse o limiar de uma resposta estritamente LOCAL tornando-se uma resposta SISTÊMICA à infecção, quer dizer, os fenômenos de ativação vascular e leucocitária observados nas imediações passam a ser observados em órgãos e tecidos à distância, mesmo na ausência de infecção direta destes. Alguns autores chamam isso de “inflamação intravascular maligna”.
SOFA Score: Baixa PaO2/FiO2 (Sist. Respiratório); Trombocitopenia (Coagulação); Elevação das Bilirrubinas Séricas( Hepática); Hipotensão (Cardiovascular); Alteração do Estado Mental (SNC); Creatinina elevada ou queda do Débito Urinário (Renal)
Após o lançamento do Surviving Sepsis Campaign (2016) ocorreram mudanças nas recomendações das definições e manejo da sepse. As diretrizes atuais priorizaram o diagnóstico da sepse clínica diminuindo o valor dos exames complementares. O conceito de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) não é mais utilizado para o diagnóstico de sepse, mas suas informações podem ser utilizadas na pratica clínica para suspeitar de infecções em curso.
Diagnóstico de sepse: O diagnóstico é feito através de scores padronizados: o SOFA e o qSOFA. O SOFA tem pontuação de 0 a 24 e utiliza parâmetros respiratórios, hematológico, hepático, cardiovascular, neurológico e renal e define-se SEPSE quando o paciente tem 2 ou mais pontos.
O SOFA utiliza muitos critérios laboratoriais, não sendo adequado para pacientes na emergência. Por isso foi desenvolvido o qSOFA que possui apenas 3 critérios: cardiovascular, neurológico e respiratório. Esse score não é suficiente para determinação, mas permite que seja feita uma suspeita para iniciar as condutas rapidamente. O que determina sepse é o SOFA maior ou igual a dois.
No quadro abaixo estão as principais mudanças do Sepsis-2 (2012) para o Sepsis-3 (2016): 
Com o SEPSIS-3 surgiram novas definições de sepse choque séptico:
Sepse: Disfunção orgânica com risco de vida, causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção (definida como um score SOFA ≥2 pontos)
Choque séptico: Sepse associada à persistência de hipotensão, necessitando de vasopressores para manter PAM ≥ 65mmHg e com um nível de lactato sérico >2mmol/L apesar da reposição volêmica adequada.
Como diagnosticar sepse? De acordo com o Sepsis-3, o diagnóstico atual na emergência se dá dessa forma:
>Pacientes com infecção devem ser averiguados os critérios do qSOFA. Se qSOFA >= 2, deve-se realizar os exames do SOFA. Se SOFA >=2, paciente está com um quadro séptico e deve ser adotado o 1-Hour Bundle para manejar inicialmente o quadro.
>>TRATAMENTO: RESUMO: O pacote de 3 e 6 horas definido não é mais utilizado, atualmente é feito o pacote de 1 hora como preconizado pelo Sepsis-3. São 5 intervenções que devem ser iniciadas na primeira hora:
1. Medir o lactato (reavaliar a cada 2-4 horas)
a. Marcador de hipoperfusão tecidual;
b. Marcador prognóstico;
c. Alvo terapêutico à queda de 20% em 2-6 horas ou <2mmol/L.
2. Colher culturas
a. Não atrasar a antibioticoterapia;
b. Foco suspeito +  hemocultura;
3. Administrar antibioticoterapia
a. Amplo espectro;
b. Guiada por provável foco infeccioso;
c. Remover foco infeccioso
d. Descalonar antibioticoterapia após resultado da cultura.
4. Administrar cristaloides
a. 30 ml/kg na primeira hora;
5. Vasopressores para PAM > 65 mmHg
a. Noradrenalina (droga de escolha)
Recomenda-se que nos primeiros 45 minutos do atendimento os seguintes exames sejam coletados(sem prejuízo às manobras de suporte anteriormente citadas):
1-) Exames de Sangue: Hemograma + Coagulograma + Série Branca
2-)Lactato Sérico
3-)Gasometria Arterial
4-)Amostras de hemocultura obtidas de 2 sítios periféricos distintos e de um Cateter Venoso Profundo, se houver. Cada amostra deve ser dividido em 2 frascos para aeróbios e anaeróbios (isto é, 2 amostras produzem 4 garrafinhas de Hemocultura: 2 para Aeróbios e 2 para Anaeróbios).
5-)Culturas de sítios facilmente acessíveis (Ex: Escarro, Urina), desde que haja suspeita clínica de infecção nesses locais;
6-) Exames de imagem da fonte suspeita (Ex: RX de Tórax; USG/TC de Abdome)
– HIPOXEMIA E INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA: Em caso de hipoxemia leve pode ser usado O2 suplementar (cateter, máscara); na hipoxemia mais acentuada pode ser tratada com cânula nasal de alto fluxo. Em casos mais graves pode ser necessário a intubação orotraqueal com ventilação mecânica pode ser necessária.
– CONTROLE DA GLICEMIA: Insulina regular IV é indicada quando duas glicemias consecutivas são > 180 mg/Dl. Deve ser feita monitorização da glicemia capilar a cada 1-2 horas para evitar hipoglicemia (a meta é manter < 180 mg/DL).
– CORTICOSTEROIDE: O uso rotineiro não é mais indicado. Deve ser usado apenas em casos indicados (pacientes que necessitam de doses crescentes de adrenalina; forte suspeita de insuficiência renal aguda). Usar hidrocortisona 200 mg/dia.
FLUXOGRAMA:
>FATORES DE RISCO P/SEPSE: Internação em CTI; Infecção Nosocomial; Bacteremia; Imunodepressão; Idade avançada; história de hospitalização prévia, principalmente se a causa da internação foi uma infecção; Pneumonia
· Nem toda SIRS é acompanhada de SEPSE, pois existem outras causas de SIRS que podem cursar em infecção (Ex: Pancreatite Aguda, grandes queimados, politrauma, pós-operatório de grandes cirurgias), assim como nem sempre pacientes sépticos se apresentam inicialmente com SIRS. Assim, hoje não depende-se de uma classificação pra definir outra.
	SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS)
	-Temperatura > 38 º C ou < 36ºC
	-FC > 90bpm
	-FR > 20 irpm ou pCO2 < 32mmHg
	-Leucócitos > 12.0000 cél/mm3,< 4000 cél/ mm3 ou > 10% de Bastões (Bastonetes)
	Sequential (or Spsis-related) Organ Failure Assessment (SOFA)
	SISTEMA
	PARÂMETRO AVALIADO
	Sist. Respiratório
	Relação PaO2/ FiO2
	Sist. Cardiovascular
	Quantidade de Aminas vasoativas necessária par a evitar Hipotensão
	Sistema Hepático
	Bilirrubina Plasmática
	Sist. De Coagulação
	Contagem de Plaquetas/ Plaquetária
	Sistema Nervoso
	Escala de Glasgow
	Sistema Renal
	Creatinina Plasmática ou Débito Urinário
Kit’s SIRS/Sepse / Choque Séptico (2 Kit’s):
Kit 1: SIRS / Sepse
1-Kit Paciente Grave
2-Kit Imobilidade
Fazer em 6h (2 ATB, 2 Vol):
1-Colher hemocultura e cultura do foco infeccioso (identificado ou presumido)
2-Iniciar ATB de largo espectro, baseado no foco infeccioso (Modificar ATB
após resultado da cultura) (Ver: “Kit ATB”)
3-Reposição volêmica: 500 – 1.000ml cristalóide a cada 30min, até
estabilização hemodinâmica
4-Acesso Central (Manter PVC 8 – 12 e saturação venosa central > 70 - Se <
70 = hipoperfusão)
5-Manter PAM > 65mmHg
Fazer em 24h (3C):
1-Glicemia Capilar 4/4h (manter entre >60 e < 150)
2-Proteína C Ativada (muito oneroso, na prática não usa)
3-Corticoide baixas doses: Hidrocortisona 100mg IV 8/8h OU 50mg 6/6h
Kit 2: Choque Séptico
1-Noradrenalina (Hyponor®) 2mg/ml: 4amp(16ml = 32mg) / SGI 5% 234ml IV
BIC 10ml/h
Ml/h = dose x peso/2
(Paciente 60Kg – Dose mín: 0,05mcg/Kg/min ou 1ml/h; Dose máx:
2mcg/Kg/min ou 60ml/h)
2- Dobutamina (Dobutrex®) 12,5mg/ml: 1amp(20ml = 250mg) / SGI 5% OU
SF0,9% 230ml IV BIC 10ml/h
Ml/h= dose x peso/ 16,6
(Paciente 60Kg – Dose mín: 7ml/h ou 2mcg/Kg/min; Dose máx: 72 ml/h ou
20mcg/Kg/min)
3- Vasopressina (Pitressin®) 20U/ml: 1 amp(1ml) / SF0,9% 100ml IV BIC
10ml/h (2U/h ou 0,03U/min)
RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA: Fluido do tipo Solução Salina Isotônica (Ex: SF 0,9 % Ringer Lactato) em BOLUS (500-1000mL IV rápido)
 -->OBS: META: PAM >_ 65 mmHg ; Débito Urinário > 0,5mL/kg/ h e Normalização do Lactato Sérico (recomendado dosar seriado o Lactato a cada 6h)
· O ideal é que a ressuscitação volêmica atinja seus objetivos nas 3 primeiras horas de atendimento. Se após administrado um volume de 30-50mL/kg nas primeiras 3h as metas hemodinâmicas não forem atendidas, prosseguir para introdução de drogas Vasopressoras.
· A “antibioticoterapia empírica” deve ser ministrada dentro da 1ºhora do atendimento. O esquema deve ser de AMPLO ESPECTRO, isto é, deve prover cobertura contra múltiplos patógenos potencialmente envolvidos. A decisão acerca de que drogas prescrever, depende da análise de vários fatores, como por exemplo:
1-)SÍTIO INFECCIOSO SUSPEITO; 
2-) IDADE DO PACIENTE; 
3-)PRESENÇA DE COMORBIDADES/ IMUNODEPRESSÃO;
4-) Fatores de risco para germes MDR;
5-)História de uso recente de ATB;
6-) Gravidade Clínica;
7-)Presença de dispositivos invasivos;
8-)Resultado do Gram;
9-) Dados locais sobre a prevalência de patógenos e perfil de resistência aos antimicrobianos
De modo geral, recomenda-se que na maioria das situações o esquema forneça cobertura contra bactérias Gram + e Gram -. Cobertura antifúngica empírica não é oferecida de rotina para pacientes não neutropênicos.
 GUIA DE TERAPIA ANTIMICROBIANA EMPÍRICA PARA SEPSE E CHOQUE SÉPTICO
· Medir o nível de lactato: Aumentos no nível sérico de lactato podem refletir a hipóxia tecidual, aceleração da glicólise aeróbica causada pelo excesso de estimulação beta-adrenérgica ou outras causas associadas a piores desfechos. Se o lactato inicial estiver elevado (> 2 mmol/L), ele deve ser medido novamente dentro de 2 a 4 horas para guiar a ressuscitação para normalizar o lactato em pacientes com níveis elevados de lactato como um marcador de hipoperfusão tecidual.
· Obter hemoculturas antes dos antibióticos:A coleta de hemoculturas é um passo chave na abordagem da sepse. Deve ser feita antes da administração dos antibióticos, tendo em vista que a esterilização de culturas pode ocorrer em poucos minutos da primeira dose de um antimicrobiano apropriado. Devem ser colhidos pelo menos dois conjuntos (aeróbico e anaeróbico). É importante ressaltar que a administração de antibioticoterapia adequada não deve ser retardada para obter hemoculturas.
· Administrar antibióticos de amplo espectro: Deve-se iniciar terapia empírica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos intravenosos para cobrir todos os patógenos prováveis ​​deve ser iniciada imediatamente. Após a identificação da sensibilidade dos patógenos, os antibióticos podem ser descalonados (por isso, a hemocultura é passo chave).
· Administrar fluido intravenoso: A ressuscitação volêmica precoce e eficaz é crucial para a estabilização da hipoperfusão tecidual induzida pela sepse ou choque séptico. Deve-se começar imediatamente após o reconhecimento de um paciente com sepse e/ou hipotensão e lactato elevado, e completado dentro de 3 horas de reconhecimento. A terapia de escolha a princípio é com solução cristaloide, tendo em vista ausência de qualquer benefício claro após a administração de coloide comparado com soluções cristaloides nos subgrupos combinados de sepse (sem contar que albumina é muito cara).
· Aplique vasopressores: Se a pressão arterial não for restabelecida após a ressuscitação fluídica inicial, os vasopressores devem ser iniciados dentro da primeira hora para atingir a pressão arterial média (PAM) de ≥ 65 mmHg. Esta é uma das principais mudanças nos pacotes, pois anteriormente os vasopressores entravam apenas no pacote de 6h. Porém, a restauração urgente de uma pressão de perfusão adequada para os órgãos vitais é uma parte fundamental da ressuscitação. Isso não deve ser atrasado.
Os pacotes mudaram, mas a essência do Surviving Sepsis é a mesma: rapidez na resposta para melhorar o desfecho. A literatura apoia o uso de pacotes em pacientes com sepse e choque séptico, porém há críticos argumentando contra as atualizações.
_ O pulo do gato
(Causas: politrauma, grandes cirurgias, grandes queimados, pancreatite
aguda)
_ O pulo do gato
Critérios para Sepse
1-Mesmos da SIRS, mais:
2-Foco infeccioso estabelecido
_ O pulo do gato
Critérios para Sepse Grave
1-Sinais de hipoperfusão tecidual (extremidades frias, pegajosas, oligúria,
confusão mental)
2-PA normal
_ O pulo do gato
Critérios para Choque Séptico
1-Hipotensão não responsiva a volume (1.000ml cristalóide)
2-Responsiva a Aminas (1ª amina na sepse: NORA)
Kit Prova Volêmica
Informações Gerais:
1-Faz-se prova volêmica para determinar se um choque é responsivo a
volume ou não
2- Caso haja diagnóstico do tipo de choque já estabelecido, não se faz prova
volêmica, faz-se o tratamento específico
*Meta: PIA 7 (valor pretendido)
*Limite: PVC 14 (valor que não pode ser ultrapassado)
Como fazer:
1-SF 0,9% 200ml IV Correr em 10min
Checa os parâmetros (PIA e PVC).
Analise o resultado conforme quadro em anexo
2- SF 0,9% 300ml IV Correr em 20min
Checa os parâmetros (PIA e PVC).
Analise o resultado conforme quadro em anexo
Como analizar os resultados:
*Se antingiu a meta e não ultrapassou o limite: Choque responsivo a volume
*Se antingiu a meta e ultrapassou o limite: Choque não responsivo a volume
*Se não antingiu a meta e não ultrapassou o limite: Choque não responsivo a volume
*Se não antingiu a meta e ultrapassou o limite: Choque não responsivo a volume
_ O pulo do gato
Na prova volêmica pode se ultrapassar a meta, mas nunca o limite
_ É bomba
No choque Séptico caso não seja realizada ressuscitação volêmica
adequada em 12h, tem-se uma taxa de mortalidade em torno de 80%.
Caso haja diagnóstico do tipo de choque já estabelecido, não se faz prova
volêmica, faz-se o tratamento específico.
Os principais fatores de risco são:
· SIDA;
· Desnutrição energético-protéica;
· Alcoolismo;
· Neoplasias;
· Diabete melito;
· Procedimentos invasivos;
· Uso de imunossupressores.
Praticamente inexistem dados nacionais sobre o assunto. A sepse é a principal causa de morte em UTI. Nos Estados Unidos ocorrem cerca de 750.000 casos/ano, com 225.000 óbitos/ano atribuídos à sepse.
INFECÇÃO: resposta inflamatória reacional a um microorganismo ou invasão de tecidoestéril;
BACTEREMIA: presença de bactéria viável no sangue; SEPTICEMIA: termo que, pela sua imprecisão, deve ser abandonado;
SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS): resposta inflamatória inespecífica do organismo a vários tipos de agressão (pancreatite, trauma, infarto agudo do miocárdio, entre outras), manifestada por duas ou mais das seguintes condições:
· Temperatura > 38°C ou < 36°C
· Freqüência cardíaca > 90 bpm
· Freqüência respiratória > 20/irpm ou PaCO2 < 32 mm Hg
· Leucócitos > 12.000/mm³ ou < 4.000/mm³ ou > 10% de formas jovens
SEPSE: resposta sistêmica à infecção grave; o paciente é portador de sepse caso apresente SIRS deflagrada por infecção;
SEPSE GRAVE: é a sepse associada com disfunção de órgãos, hipoperfusão ou hipotensão, podendo haver acidose lática, oligúria ou alterações agudas do nível de consciência;
1) Abordagem Inicial:
No diagnóstico inicial de sepse grave, deve-se administrar 30 ml/kg de cristaloide. A seguir, reavalie o paciente continuamente quanto à necessidade de novo bolus frente à perfusão hemodinâmica. Ressuscitação Inicial (primeiras 6 horas): Comece imediatamente a reanimação em pacientes com hipotensão ou elevação do lactato > 4 mmol/L (não aguardar internação no CTI).
Objetivos de reanimação:
• Pressão venosa central (PVC) 8-12 mm Hg (considerar de 12-15 mmHg na presença de ventilação mecânica ou complacência ventricular diminuída);
• Pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg;
• Débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/hora;
Saturação central de oxigênio venoso (SvO ) ≥ 70%, ou venosa mista ≥ 65%;
Curva de lactato, com alvo de normalização como indicador de boa perfusão tecidual.
Caso o paciente mantenha sinais de má perfusão, considere:
– Considerar mais fluido – utilize respostas dinâmicas para prever resposta à infusão de volume, como variação da PVC, deltaPP e elevação passiva das pernas;
– Dobutamina está indicada no paciente com volemia normal, em uso de vasopressores, cuja perfusão continue inadequada (infusão máxima 20 mcg/kg/min).
2) Antibioticoterapia:
• Iniciar antibioticoterapia intravenosa o mais precoce possível (idealmente na primeira hora a partir da suspeita diagnóstica);
• Escolher antibióticos de amplo espectro com cobertura apropriada e boa penetração no sítio de infecção;
• Reavaliar diariamente o esquema antibiótico, otimizando eficácia, prevenindo resistência, evitando toxicidade e minimizando custo;
• Utilizar-se de marcadores como a procalcitonina (ainda controverso) para a descontinuação da antibioticoterapia empírica em pacientes inicialmente com suspeita de sepse sem evidência de infecção subsequente;
• Considerar terapia combinada em infecções por Pseudomonas ou Acinetobacter, em pacientes neutropênicos e em pacientes com infecções graves, associadas a choque séptico e falência respiratória;
• Não manter terapia empírica combinada por mais do que 3 a 5 dias e trocar por antibiótico mais específico seguindo perfil de sensibilidade do antibiograma;
• Duração do tratamento, em geral, por 7 a 10 dias: prolongar apenas se resposta lenta, foco não drenado, deficiência imunológica ou infecção por determinados fungos e vírus;
• Interromper imediatamente antibioticoterapia se for constatada causa não infecciosa.
3) Identificação e controle do sítio de infecção:
• Estabelecer o quanto antes o sítio de infecção e abordá-lo;
• Avaliar paciente a procura de foco de infecção passível de medidas de controle (por exemplo: drenagem de abscessos, debridamento tecidual, descompressão de via biliar);
• Implementar medidas de controle imediatamente após ressuscitação inicial: com exceção de necrose pancreática infectada, em que se deve aguardar para procedimento cirúrgico;
• Escolher medidas de controle com máxima eficácia e mínimo comprometimento fisiológico;
• Remover acessos vasculares potencialmente infectados (após outros acessos vasculares sejam estabelecidos).
Objetivos da ressuscitação inicial:
Completar em 3 horas:
• Medida do lactato inicial;
• Obter hemoculturas (antes de iniciar ATB, idealmente na 1 hora);
• Iniciar ATB empírico;
• Iniciar ressuscitação volêmica com 30 mL/kg de cristaloide para hipotensão ou lactato > 4 mmol/L.
Completar em 6 horas:
• Se hipotensão persistente, apesar de ressuscitação volêmica, iniciar vasopressores para manter PAM > 65 mmHg;
• Em vigência de hipotensão persistente, apesar de ressuscitação volêmica, medir pressão venosa central (PVC) e saturação venosa central de oxigênio (SvO2);
• Medir novo lactato, se primeira medida elevada.
* Objetivos: Manter PVC 8-12 mmHg / SvO2 > 70% / Lactato normal.
4) Ressuscitação Volêmica:
• Ressuscitação volêmica com cristaloides ou coloides (preferencialmente cristaloides);
• PVC alvo 8-12 mmHg (12-15 mmHg se em ventilação mecânica);
• Utilizar a técnica de “prova de volume” (etapa rápida de infusão de volume com reavaliação de resposta hemodinâmica) enquanto houver nítida melhora hemodinâmica: Etapas de 1000 mL de cristaloide ou 300-500 mL de coloide em 30 minutos. Infusões mais rápidas e volumes maiores podem ser necessários em casos de hipoperfusão tecidual (objetivando no mínimo 30 mL/kg de cristaloide ou equivalente em coloide, lembrando que a albumina é preferível em relação aos coloides sintéticos);
• Taxa de infusão deve ser diminuída caso constatada aumento nas pressões de enchimento cardíaco sem melhora hemodinâmica.
5) Vasopressores:
• Manter PAM ≥ 65 mmHg;
• Vasopressor de primeira escolha: Noradrenalina (infusão em acesso venoso central) (Adrenalina, fenilefrina, dopamina ou vasopressina não devem ser administradas como vasopressor inicial no choque séptico);
• Adrenalina é o vasopressor de escolha quando um agente adicional é necessário para manter PAM adequada (em adição ou como potencial substituto da noradrenalina);
• Vasopressina 0,03 U/min pode ser adicionada subsequentemente a noradrenalina, para potencializar efeito ou diminuir dose de noradrenalina (não é recomendada como vasopressor único e doses > 0,03 são recomendadas apenas em casos extremos, refratários a outros vasopressores);
• Dopamina é considerada alternativa em pacientes com baixo risco de taquiarritmias e com bradicardia absoluta ou relativa;
• Não utilizar baixas doses de dopamina para proteção renal;
• Fenilefrina não é recomendada para o tratamento do choque séptico, exceto quando noradrenalina estiver associada a arritmias graves, pacientes com débito cardíaco alto e pressão arterial persistentemente baixa ou como última alternativa;
• Estabelecer monitorização invasiva da pressão arterial o quanto antes.
6) Inotrópicos:
• Dobutamina é o inotrópico de escolha em pacientes com insuficiência cardíaca, evidenciada por aumento nas pressões de enchimento e baixo débito cardíaco;
• Não aumente índice cardíaco acima dos níveis considerados normais;
• Considerar dobutamina quando houver persistência de sinais de má perfusão a despeito de reposição volêmica adequada e uso de vasopressores.
7) Corticoterapia:
• Não utilizar a hidrocortisona venosa para o tratamento do choque séptico em pacientes em que a adequada ressuscitação volêmica e o uso de vasopressores foram suficientes para restaurar a estabilidade hemodinâmica;
• Caso contrário, administrar doses de hidrocortisona venosa de 200 mg/dia;
• Teste de estímulo com ACTH não é recomendadopara avaliação de resposta a hidrocortisona;
• Corticoterapia deve ser gradualmente retirada quando vasopressores não são mais necessários e não deve ser utilizada em pacientes com sepse sem choque, exceto na necessidade de reposição endócrina.
8) Hemotransfusão:
• Concentrado de hemácias: Indicada quando hemoglobina < 7,0 g/dL, estabelecendo como alvo de 7,0-9,0 g/dL em adultos;
• Alvos mais altos de hemoglobina podem ser necessários em circunstâncias especiais (isquemia miocárdica; hipoxemia severa; hemorragia
aguda; cardiopatia congênita cianótica; acidose láctica);
• Não utilizar eritropoietina para tratamento de anemias induzida por sepse, pode ser usada por outras indicações;
• Não utilizar plasma fresco congelado para correção laboratorial da coagulação, excetona presença de sangramento ativo ou previsto algum procedimento invasivo;
• Não utilizar terapia antitrombina III;
• Concentrado de plaquetas: Indicações:
– ≤ 10000/mm , independente da presença de sangramento;
– ≤ 20000/mm , com risco significativo de sangramento;
– ≥ 50000/mm , em sangramentos ativos ou antes de procedimentos cirúrgicos ou invasivos.
9) Não recomendados:
• Proteína C ativada recombinante (rhAPC): já retirada do mercado;
• Imunoglobulina intravenosa;
• Selênio intravenoso.
10) Ventilação Mecânica:
• Volume corrente alvo de 6 mL/Kg (considerando-se peso ideal);
• Pressão de platô ≤ 30 cmH O (considerar complacência da parede torácica ao estimar o parâmetro);
• Hipercapnia permissiva, se necessário, para manter pressão de platô e volume corrente dentro do desejado;
• Ajustar PEEP para evitar colapso pulmonar no fim da expiração (considerar estratégia com PEEP mais alta em pacientes com SARA);
• Utilizar manobras de recrutamento alveolar em pacientes com hipoxemia refratária;
• Considerar posição prona em pacientes com(P/F ≤ 100 mmHg), contanto que não haja risco na mudança de decúbito;
• Manter pacientes em ventilação mecânica com elevação da cabeceira em 30-45 para prevenir aspiração e desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV);
• Quando possível considerar uso de ventilação não invasiva em quadros mais brandos, desde que apresentem critérios de elegibilidade (hemodinamicamente estáveis, confortáveis, facilmente despertos, capazes de proteger vias aéreas e de rápida recuperação) = Minoria dos casos;
• Utilizar protocolo de desmame e teste de respiração espontânea para avaliar a possibilidade de retirada da ventilação mecânica:
– Opções no desmame: CPAP; tubo T;
– Critérios de elegibilidade: paciente despertável, hemodinamicamente estável sem vasopressor, sem nenhuma nova condição potencialmente séria, requer baixos níveis de pressão de suporte e PEEP, requer FiO que pode ser garantida por máscara facial ou cânula nasal.
• Não utilizar cateter de Swan-Ganz de rotina em pacientes com SARA;
• Adotar estratégia de reposição volêmica conservadora em pacientes com lesão pulmonar aguda estabelecida que não apresentam evidências de hipoperfusão;
• Na ausência de indicações específicas (como broncoespasmo), não utilizar beta2-agonistas para o tratamento da SARA.
11) Analgesia, Sedação e Bloqueio neuromuscular:
• Utilizar protocolos de sedação, seja por sedação em bolus intermitente ou em infusão contínua para objetivos pré-determinados (escala de sedação), com interrupções diárias ou diminuição da dose para produzir o despertar. Retitular doses caso necessário;
• Evitar bloqueadores neuromusculares sempre que possível, e monitorar a profundidade do bloqueio por métodos de avaliação de estímulo neuromuscular;
• Tratamento curto com bloqueadores neuromuscular pode ser utilizados por não mais do que 48 horas em pacientes com SARA e P/F < 150 mmHg.
12) Controle da Glicemia:
• Utilizar insulina IV para controle da hiperglicemia em pacientes que apresentaram pelo menos duas medidas de glicemia acima de 180 mg/dL, objetivando glicemia ≤ 180 mg/dL, utilizando-se de protocolo ajuste de dose da insulina;
• Fornecer aporte de glicose e monitorar glicemia a cada 1-2 horas (4 horas para pacientes estáveis) nos pacientes em insulinoterapia;
• Interpretar com cautela baixos níveis de glicose obtidos por glicemia capilar, esta técnica pode subestimar o real valor da glicemia. Preferir a medida a partir de sangue arterial coletado da PAM.
13) Diálise:
• Hemodiálise intermitente e hemofiltração veno-venosa contínua são consideradas equivalentes;
• Hemofiltração oferece manejo mais fácil em pacientes hemodinamicamente instáveis.
14) Bicarbonato:
• Não utilizar com objetivo de melhora hemodinâmica ou redução das necessidades de vasopressor no tratamento da acidose láctica com pH ≥ 7,15.
15) Profilaxia de Trombose Venosa Profunda:
• Utilizar heparina de baixo peso molecular, preferencialmente, ou heparina não-fracionada, exceto contraindicações;
• Caso clearance de creatinina < 30 mL/min, preferir dalteparina ou heparina não-fracionada (menor metabolismo renal);
• Utilizar profilaxia mecânica por compressão em associação ao anticoagulante profilático sempre que possível;
• Quando anticoagulação profilática estiver contra-indicada (trombocitopenia, coagulopatia grave, sangramento ativo, ou hemorragia intracerebral recente), utilizar-se de métodos de compressão pneumática.
16) Profilaxia de Úlceras por estresse:
• Utilizar bloqueadores H2 ou inibidores de bombas de prótons nos pacientes de risco;
• Deve-se pesar o benefício da prevenção de sangramento digestivo alto contra o potencial aumento de risco de desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica, sendo que pacientes sem fatores de risco para sangramento digestivo não devem receber profilaxia.
17) Nutrição:
• Administrar nutrição oral ou enteral (caso necessária);
• A prioridade é tentar a nutrição enteral, progredindo conforme tolerância do paciente. Não é obrigatório atingir meta calórica plena (VET pleno) nos primeiros dias.
Evitar dieta calórica normal na primeira semana, iniciando dieta com baixa caloria (500 kcal/dia) e aumentando gradativamente conforme tolerado;
• Nos primeiros 7 dias de sepse, evitar nutrição parenteral (NPT) e preferir glicose IV associada à dieta enteral
Utilizar glicose intravenosa em associação com dieta enteral, ao invés de nutrição parenteral total ou nutrição parenteral em associação a enteral;
Não é necessário monitorar o resíduo gástrico em todos os pacientes com dieta enteral, mas apenas naqueles com maior risco de aspiração (ex: diabetes melito) ou com sinais de intolerância à progressão da dieta (ex: distensão abdominal). 
Neste grupo de pacientes de alto risco para aspiração e/ou com dificuldades em progredir dieta enteral, considere uso de pró-cinéticos e/ou posicionamento distal do cateter enteral.
18) Considerações quanto a limitação do suporte: Discutir planos avançados de cuidado com pacientes e familiares. Descrever possíveis desfechos e determinar expectativas reais, de preferência nas primeiras 72 horas após admissão.
CHOQUE SÉPTICO: sepse com hipotensão, a despeito de adequada ressuscitação hídrica, associada à presença de anormalidades de perfusão;
SÍNDROME DA DISFUNÇÃO ORGÂNICA MÚLTIPLA: presença de função orgânica alterada em pacientes agudamente enfermos, nos quais a homeostase não pode ser mantida sem intervenção.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: As manifestações clínicas são variadas e dependentes do sítio de infecção, presença de comorbidades, idade do paciente, resposta inflamatória, disfunção orgânica induzida e do momento em que o diagnóstico é feito.
Os achados clínicos da sepse são poucos específicos e estarão relacionados, na maioria dos casos, ao sítio primário de infecção. As principais manifestações clínicas incluem: febre, calafrios, anorexia, mialgia, taquicardia, taquipnéia, hipotensão, oligúria, irritabilidade e letargia.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: Leucocitose e neutrofilia com desvio para a esquerda associadas a eosinopenia constituem as alterações mais freqüentes. Neutropenia, via de regra, está associada a mau prognóstico. O hematócrito pode estar aumentado (hemoconcentração), normal ou diminuído. A plaquetopenia (<150.000/mm3) é comum. Coagulação intravascular disseminada (CIVD) é mais freqüente na sepse por Gram-negativos, sendo mais encontrada nos pacientes com choque. A CIVD é um marcador de infecção grave.
FONTE DA INFECÇÃO: o tratamento estará voltado para o sítio primário da infecção. Através da anamnese e do exame físico detalhados, é possível determinar, na maioria dos casos, o foco infeccioso inicial. Em alguns casos conseguimos reduzir o número de opções, o que permite reduzir o espectro do tratamento. Quando não se identifica a fonte, deve-se lançar mão do diagnóstico por imagem (ultrassonografia ou tomografia computadorizada). A partir daí, efetua-se a coleta de material para cultura.
CULTURA DE MATERIAL BIOLÓGICO: qualquer material biológico passívelde coleta deverá ser enviado para cultura e teste de sensibilidade aos antimicrobianos. É obrigatória a coleta de hemocultura quando houver suspeita de bacteremia.
	SITUAÇÃO CLÍNICA
	GERMES SUSPEITOS
	Foco urinário
	Gram-negativos entéricos
	Foco cutâneo
	Estreptococos, estafilococos, Gram-negativos (raramente)
	Fonte intra-abdominal
ou Peritonite
	Gram-negativos, anaeróbios
Enterococos (raramente)
	Pneumonia em idosos ou aspirativa
	Pneumococos, H, influenzae, germes atípicos
+ Gram-negativos
+ Anaeróbios
	Endocardite infecciosa
	Estreptococos, enterococos, estafilococos
	Sistema nervoso central
	Pneumococos, meningococos, H. influenzae, Gram-negativos
	Sem foco definido em paciente imunodeprimido
	Gram-negativos entéricos, estafilococos, estreptococos, P. aeruginosa
TRATAMENTO: O tratamento específico deve levar em consideração o foco primário da infecção (seguir as recomendações dos demais capítulos deste manual). O paciente com Sepse, além do tratamento antimicrobiano, necessita de um adequado tratamento de suporte, de igual importância. As medidas de suporte incluem:
· Reposição volêmica;
· Drogas vasoativas (quando indicado);
· Suporte nutricional;
· Suporte de O2;
· Monitoração contínua;
· Terapia dialítica (quando indicado)
Diagnóstico do Choque séptico: O choque séptico é um subconjunto da sepse e é definido como a evolução do quadro do paciente com SEPSE para uma hipotensão persistente que requer o uso de drogas vasoativas para manter uma pressão arterial média (PAM) acima de 65 mmHg e um lactato sérico acima de 2 mmoL/L a despeito de ressuscitação volêmica. Está associado com maior risco de mortalidade, se comparado apenas à sepse. Essa associação está relacionada com taxa de mortalidade hospitalar > 40%.
Tratamento da Sepse: Em até uma hora: restabeleça perfusão + ATB em até uma hora
1. Coleta de exames laboratoriais para a pesquisa de disfunção orgânica (gasometria e lactato arterial, hemograma completo, creatinina, bilirrubina e coagulograma);
2. Coleta de duas hemoculturas de sítios distintos em até uma hora e cultura de sítios pertinentes conforme suspeita clínica ANTES da administração do antibiótico;
3. Prescrição e administração do antibiótico na primeira hora visando o foco suspeito. Utilizando dose máxima para foco suspeito ou confirmado, com dose de ataque nos casos pertinentes, sem ajuste da função renal e hepática, tolera-se manter doses sem ajustes para função renal nas primeiras 24 horas.
4. Pacientes hipotensos (PAS menor que 90 mmHg, ou PAM menor que 65 mmHg ou ainda redução da PAS em 40 mmHg que o habitual) ou com sinais de hipoperfusão (oligúria, sinais de livedo, tempo de enchimento capilar lentificado, e alteração do nível de consciência), entre eles lactato acima de duas vezes o valor de referência institucional deve-se inciar ressuscitação volêmica com infusão imediata de 30mL/kg e cristaloides. (Atenção: Cardiopatas podem necessitar de redução na velocidade de infusão, avaliar necessidade de vasopressores.)
5. Se PAM ficar sustentadamente menor que 65 mmHg, configurando paciente em choque séptico, inicia-se como primeira escolha Noradrenalina mesmo em via periférica inicialmente até que seja puncionado acesso venoso central
Reavaliação de seis horas – ainda que seja algo controverso, já que o paciente é grave e necessita de cuidado médico mais agressivo, deve-se atentar sobretudo nos pacientes que evoluíram com choque séptico, hiperlactemia ou sinais clínicos de hipoperfusão tecidual.
· Reavaliar necessidade de continuidade da reposição volêmica;
· Sinais de hipoperfusão e níveis de hemoglobina menores que 7 mg/dL devem receber transfusão o mais rápido possível;
· Pacientes com choque séptico são melhor avaliados com pressão arterial invasiva enquanto usam a droga vasoativa.
· Caso paciente evolua com hipertensão após reposição volêmica e início da droga vasoativa recomenda-se o uso de vasodilatadores endovenosos como nitroglicerina e nitroprussiato de sódio para redução da pós-carga.
· Corticoterapia é algo controverso mas pode ser utilizado em pacientes com choque refratário, ou seja, alvo não alcançado na PAM a despeito de reposição volêmica e vasopressor.
· Ventilação mecânica não deve ser prolongada em pacientes com insuficiência respiratória aguda e hipoperfusão tecidual.
· Controle glicêmico rigoroso nos pacientes com meta abaixo de 180 mg/dL;
Bilbliografia do capítulo 3 (Urgência e Emergência):
-Blackbook – Clínica Médica / Ênio Roberto Pietra Pedroso e -Reynaldo
-Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2007
-Blackbook – Cirurgia / Andy Petroianu, Marcelo Eller Miranda, Reynaldo
-Gomes de Oliveira. --- Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2008
-Manual prático de medicina intensiva / Coordenadores Milton Caldeira
-Filho, Glauco Adrielo Westphal. – 5. Ed. – São Paulo: Segmento Farma,
2008
-Rodrigues, Marco Antônio Gonçalves-Fundamentos em Clínica Cirúrgica / Marco Antônio Gonçalves
Rodrigues, Maria Isabel Davisson Tovlsn Correia, Paulo Roberto
-Savassi Rocha. – Belo Horizonte: Coopmed, 2005
-Cecil Textbook of Medicine
Translation of the twenty-first English language edition
W.B. Saunders Company,
Philadelphia, PA 19106
Emergências clínicas: abordagem prática – Herlon Saraiva Martins...[et
al.].-- 5. ed. ampl. e rev.-- Barueri, SP: Manole, 2010.
Curso de Atualização em Emergências Médicas - AMB
(http://www.universidademanole.com.br)
www.pneumoatual.com.br
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010
Campanha Sobrevivendo à Sepse (Surviving Sepsis Campaign - SSC)
2008
American Heart Association. ACLS - Advance Cardiologic Life Suppor
2006
Pires, Marco Tulio Baccarini
Erazo, manual de urgências em pronto-socorro/Marco Tulio Baccarini
Pires,
Sizenando Vieira Starling – 8.ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2006
Guilherme Pesolitto Hubinger
-
I5
 
 
INTERNATO 9º SEMESTRE
 
RESUMO
-
SEPSE
:
 
-
Sepse é um quadro de disfunção orgânica aguda que ameaça a vida, desencadeado por uma 
resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção.
 
-
A presença de SIRS não é mais um 
pré
-
requisito obrigatório para o diagnóstico de Sepse.
 
-
Defin
e
-
se “DISFUNÇÂO ORGÂNICA AGUDA” simplesmente como um escore SOFA>_ 2
 
-
O termo “Sepse Grave”deve ser abandonado, pois toda Sepse, por definição, é grave
 
-
Choque Séptico é um subtipo especial de Se
pse caracterizado por profundas alterações 
circulatórias, celulares e metabólicas, acarretando risco de óbito
 
superior ao da Sepse (>_ 10% 
versus >_40%). 
Critérios pra Choque Séptico:
 
-
SEPSE + 
 
1
-
) Necessidade de vasopressores para manter PAM >_ 65 mmHg;
 
2
-
) Lactato Sérico > 2 mmol/ l (>18 mg/dL) a despeito da ressuscitação volêmica adequada
 
Entre os principais sintomas de 
SEPSE
, podemos destacar:
 
–
 
Febre;
 
–
 
Taquicardia;
 
–
 
Calafrios;
 
–
 
Falta de ar;
 
–
 
Queda na pressão arterial;
 
–
 
Confusão mental;
 
–
 
Sonolência excessiva;
 
–
 
Queda na produção de urina;
 
–
 
Queda na produção de plaquetas;
 
–
 
Mudanças na coagulação sanguínea e
 
–
 
Agitação e ansiedade.
 
 
è
 
OBS: Fora das Unidades de Terapia Intensiva (UTI Ex: num serviço de emergência, na 
Enfermaria), podemos rast
rear pacientes adultos como “SEPSE INICIAL” através da 
presença de 
PELO MENOS 2 dos seguintes achados 
(este critério é chamado de 
“Quick SOFA” ou “qSOFA”).
 
·
 
FR
 
>_ 22 irpm
 
·
 
PA SISTÓLICA <_ 100 mmHg
 
·
 
Alteração do Estado Mental
 
·
 
Lembrando sempre da
 
necessidade
 
de que este doente apresente sinal de 
infecção (história de febre por exemplo)
 
 
para que seja aplicado o qSOFA de 
forma correta.
 
Guilherme Pesolitto Hubinger-I5 
INTERNATO 9º SEMESTRE 
RESUMO-SEPSE: 
-Sepse é um quadro de disfunção orgânica aguda que ameaça a vida, desencadeado por uma 
resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção. 
-A presença de SIRS não é mais um pré-requisito obrigatório para o diagnóstico de Sepse. 
-Define-se “DISFUNÇÂO ORGÂNICAAGUDA” simplesmente como um escore SOFA>_ 2 
-O termo “Sepse Grave”deve ser abandonado, pois toda Sepse, por definição, é grave 
-Choque Séptico é um subtipo especial de Sepse caracterizado por profundas alterações 
circulatórias, celulares e metabólicas, acarretando risco de óbito superior ao da Sepse (>_ 10% 
versus >_40%). Critérios pra Choque Séptico: 
-SEPSE + 
1-) Necessidade de vasopressores para manter PAM >_ 65 mmHg; 
2-) Lactato Sérico > 2 mmol/ l (>18 mg/dL) a despeito da ressuscitação volêmica adequada 
Entre os principais sintomas de SEPSE, podemos destacar: 
– Febre; 
– Taquicardia; 
– Calafrios; 
– Falta de ar; 
– Queda na pressão arterial; 
– Confusão mental; 
– Sonolência excessiva; 
– Queda na produção de urina; 
– Queda na produção de plaquetas; 
– Mudanças na coagulação sanguínea e 
– Agitação e ansiedade. 
 
 OBS: Fora das Unidades de Terapia Intensiva (UTI Ex: num serviço de emergência, na 
Enfermaria), podemos rastrear pacientes adultos como “SEPSE INICIAL” através da 
presença de PELO MENOS 2 dos seguintes achados (este critério é chamado de 
“Quick SOFA” ou “qSOFA”). 
 FR >_ 22 irpm 
 PA SISTÓLICA <_ 100 mmHg 
 Alteração do Estado Mental 
 Lembrando sempre da necessidade de que este doente apresente sinal de 
infecção (história de febre por exemplo) para que seja aplicado o qSOFA de 
forma correta.