Distancias biologicas - perio

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Distâncias biológicas: conceitos e restabelecimento
Homeostasia
· Processo de auto-regulação 
· Regular o ambiente interno para manter uma condição estável
· Equilíbrio
· Periodonto de protecao e sustentação estáveis/saudáveis
Dentes periodonto de protecao e sustentação íntegros
Implantes conexão osso-implante estável sem interposição de tecido mole 
Periodonto marginal mantém o selamento do meio interno; recobrimento epitelial; é uma barreira protetora
Gengiva livre e inserida
Parte da mucosa mastigatória que cobre o processo alveolar e circunda a porção cervical dos dentes (margem ate JMG)
Gengiva livre: Sulco gengival
· Sulco gengival – separado por uma sonda periodontal (parâmetro diagnóstico)
· Gengiva normal ou clinicamente sadia – íntimo contato com esmalte
Gengiva livre: Papila interdental
· Contorno festonado
· Relação de contato entre dentes
· As papilas possuem uma porção V separada da L/P pela área do col
Área de col
Área de epitélio delgado e não/pouco queratinizado que separa papilas V e L/P
- anteriores: ponto de contato (piramidal)
- posteriores: superfície de contato (achatada)
Gengiva inserida
· Gengiva inserida ≠ gengiva queratinizada (gengiva livre + gengiva inserida)
· Aderida osso e cemento (imóvel)
Mucosa alveolar ligação frouxa com tecido subjacente (móvel)
Gengiva anatomia microscópica
- Tecido epitelial: barreira de proteção
Constituída por:
· Epitélio oral
· Epitélio dentogengival 
 epitélio do sulco
 epitélio juncional
· Tecido conjuntivo/lamina própria
Epitélio do sulco
· Reveste o sulco gengival (constante renovação)
· Localização: epitélio oral até porcao mais apical do epitélio juncional
· Queratinizado: profundidade 0 a 1,8mm (maior que 3mm – bolsa periodontal)
· Fluido gengival: descamação células dos epitélios (limpeza), proteínas, substancias antimicrobiana, etc...
Epitélio juncional
· Difere EO e ES
· Cristas epiteliais e papilas conjuntivas (ausentes)
· Renovado
· Descamação base sulco
· Células achatadas 
· Hemidesmossomos (adesão física ao dente)
Epitélio periimplantar
Constituintes:
- sulcular:
· Extensão do epitélio oral
- epitélio juncional
· Semelhante ao dente natural
· Permite uma união entre dente e gengiva 
· Adere ao implante por lamina basal e hemidesmossomos 
 menos hemidesmossomos 
 espaços intercelulares maiores 
Entre as deformidades mucogengivais, a falta de tecido queratinizado e a recessão gengival são as mais comuns. 
Uma quantidade mínima de tecido queratinizado não é necessária para evitar a perda de inserção quando boas condições de higiene estão presentes. 
A gengiva inserida é importante para manter a saúde gengival em pacientes com controle sub-ótimo de placa.
A falta de tecido queratinizado é considerada um fator predisponente para o desenvolvimento de recessões e inflamações gengivais. 
A recessão gengival ocorre com frequência em adultos, tem tendência a aumentar com a idade e ocorre em populações com altos e baixos padrões de higiene bucal
Lâmina própria
Constituintes:
- componente tecidual predominante: gengiva
· Fibras
· Fibroblastos
· Vasos e nervos
· Células inflamatórias 
· Matiz do tecido conjuntivo
Inserção conjuntiva
· Fibras colágenas gengivais
· Une gengiva firmemente ao dente 
· Barreira biológica
· 1-2mm de extensão
Mucosa queratinizada
Questionamento
· Necessidade de tecido queratinizado ao redor do dente/implante
· Estudos
· Clínicos – presença tecido queratinizado ao redor dente/implante
Entre as deformidades mucogengivais, a falta de tecido queratinizado e a recessão gengival são os mais comuns.
Fibras colágenas – dente e implante
Dente: fibras em todas as direções (tecido mais forte, mais aderido)
Implante: fibras paralelas e circulares
Periodonto cemento; fibras gengivais e principais; ligamento periodontal; 3 fontes de irrigação
Peri-implante ausência de cemento; fibras paralelas e circulares; menor numero de células; ausência de ligamento periodontal; 2 fontes de irrigação 
PS em implante: tomar mais cuidado pois tem menor quantidade de hemidesmossomos
Tecidos de inserção supracrestal – distancias biológicas
Definição:
· Dimensão dos tecidos mucosos (supracrestais) em contato com os dentes
Conceito:
· Gargiulo mediu distancias de tecidos mucosos ao redor do dente (tecido fibroso e inserção de epitélio)
Comprimento:
· Sulco
· Epitélio juncional 
· Inserção conjuntiva
Selamento biológico estável
· Barreira de defesa/proteção
 saúde periodontal (distancia do tecido epitelial e conjuntivo respeitadas para evitar injuria ao osso)
· Integridade dos tecidos periodontais/peri-implantes
· Estética
· Respeitar
 términos cervicais
 PS
 aumento coroa
Invasão dos tecidos de inserção
Causas:
· Fraturas radiculares
· Reabsorções dentarias
· Perfurações radiculares
· Preparos protéticos iatrogênicos
· Cáries
Efeitos da violação dos tecidos de inserção
4 situacoes:
· Bolsa infra óssea
· Recessão gengival
· Perda óssea localizada 
· Hiperplasia
· Combinação das situações
Inflamação – reabsorção óssea
- bolsa, edema vermelhidão, SS, alteração estética
Relações entre espaço biológico e os limites da restauração
O limite nas restaurações tem influencia sobre o periodonto
Limite:
· Supragengival
· Intrasulcular (entrar no sulco – 0,5mm)
· Subgengival (na inserção do dente – EJ e IC
Limite – distancia de 3mm entre restauração (margem) até crista óssea
Fenótipos:
· Normal
· Fino
· Espesso
Sondagem transgengival sonda ate crista óssea subtraindo-se a PS
Violação do espaço biológico
1. Se autocorrige (organismo) – imprevisível – problemas estéticos
2. Intervenção antes os procedimentos restauradores
Quando o espaço biológico não é respeitado desenvolvem-se fenômenos inflamatórios
Recuperação das distancias biológicas
· Remoção cirúrgica de osso/gengiva
· Extrusão ortodôntica
Respeito distâncias biológicas
· Margem supragengival em área estética 
Violação distancias biológicas
· Margem subgengival em área estética
· Margens protéticas posicionadas no epitélio juncional e na inserção conjuntiva
 a saúde periodontal dependera também: rugosidade ou porosidade dos materiais protéticos, interface dente-material protético, profundidade dos limites cervicais e acesso a escovação
Princípios – avaliação pré-operatória
· Anatomia radicular (extensão e forma)
· Suade do complexo dento-gengival
· Estética
· Estado endodôntico do dente
· Importância do dente
· Extensão apical da fratura, carie, etc
· Nível da crista alveolar
· Extensão periapical interproximal de antigas restaurações
· Relação coroa clinica/raiz clinica
Causas
· Fratura
· Carie subgengival
· Reabsorção cervical
· Preparo subgengival
Escolha terapêutica
· Aumento da coroa clinica
· Extrusao ortodôntica
· Associação das técnicas
· Exodontia (ou amputação dente multirradicular)
Plano de tratamento
Sequencia
· Exame clinico e radiográfico
· Terapia periodontal básica (IHO, remocao calculo, RAR)
· Remoção de restaurações defeituosas, eliminação de infiltrações, próteses provisórias
· Tratamento endodôntico
· Reavaliação
· Cirurgia 
Exposição gengival excessiva
Procedimento para aumento de coroa:
Observou-se pelos exames clínicos e Rx que tecidos gengivais estavam cobrindo o terço cervical das coroas
Incisões horizontais:
· Intra-sulcular: da base da bolsa/sulco para a crista óssea
· Bisel interno: de uma área designada da gengiva em direção à crista óssea (coronal-apical)
· Bisel externo: iniciada apicalmente na gengiva em direção coronal à crista óssea
Recuperação das distancias biológicas:
Procedimentos para aumento de coroa clínica
· Exposição de estrutura dentaria sadia
 Retalho reposicionado apicalmente (osteotomia)
 extrusão dentária 
Quantidade de osso alveolar deve ser removida para recuperação das distancias perdidas (epitélio sulcular/juncional/inserção conjuntiva = 3mm)
Procedimento solicitado para solucionar:
· Prótese/dentística – quantidade inadequada de estrutura dentária 
· Fratura – subgengival
· Cárie – subgengival
Procedimentos para aumento de coroa clínica: exposição de estrutura dentáriasadia
- retalho reposicionado apicalmente (osteotomia)
· Manter a margem gengival em uma posição mais apical 
· Recontorno ósseo (remoção de tecido)
· Manter simetria dos dentes (arcadas opostas)
Aumento de coroa cirúrgico
Indicações:
· Carie ou fratura subgengivais
· Comprimento inadequado de coroa
· Alturas gengivais desiguais ou antiestéticas
Contra-indicações:
· Cirurgia criaria resultado antiestético
· Carie ou fratura profundas – remoção excessiva de osso
· Dente com risco desfavorável para restauração
RAI – interface alvéolo restauração
· Procedimento onde inclinações, concavidades e contornos anormais das raízes são eliminados através dos desgastes com brocas e curetas
· Produz um mínimo de espaço entre raízes 
Protocolo operatório 
1. Traçado de incisão
2. Ressecção gengival
3. Retalho em posição
4. Prazo de cicatrização
Recuperação do espaço biológico: cárie
· Manter distância de cerca de 3mm entre o limite da restauração e o osso alveolar
Aumento de coroa clínica
· Estabelecer o limite de acabamento do preparo após 10 semanas da cirurgia de aumento de coroa 
Recuperação do espaço biológico: fratura
Quando fazer a restauração/prótese após cirurgia para recuperação de espaço biológico
· Realizar de maneira definitiva o limite da restauração após maturação gengival
· De 8 a 10 semanas
Recuperação distancia biológica: Extrusão dentaria
· Movimento dentário ortodôntico utilizado para extruir dentes
· Exposição de estrutura dentária sadia
· Forcas de extrusão moderadas – todo o aparelho de inserção ira mover-se em associação com o dente
· Retalho de espessura total para recontorno ósseo 
· Rápida ou lenta 
 Extrusão lenta:
· Dente extruído vagarosamente (3 meses)
· Traz consigo o osso e o tecido gengival (correção cirúrgica dos níveis gengivais e ósseos)
- nivelar margens gengivais, tratar retração em um único dente, criar harmonia estética
 Extrusão rápida 
· Dente extruído em semanas 
· Durante esse período a fibrotomia é feita circunferencialmente ao redo do dente (1x semana) (impede que o tecido e o osso venham junto com o dente)
- dente estabilizado por 12 semanas
- método rápido + fibrotomia: 3 semanas de extrusão e 6 semanas de estabilização
Fibrotomia (desinserir fibras) evita que a crista óssea e margem gengival acompanhem a raiz em direção coronária
Papila interdental
· União da gengiva livre entre 2 dentes 
· Estrutura anatômica importante para a estética
· Ausência estética, fonética, impacções alimentares 
perda de papila – causas
· Doença periodontal, endo-perio, periapical
· Excisão cirúrgica
· Exodontia traumática
· Posicionamento do retalho para apical 
· Fenótipo periodontal 
· Fratura
Dimensões
· Papila interdental (saudável) tem um componente V e L/P que se unem na região do col
· Forma da papila interdental é determinada pela relação de contato entre os dentes adjacentes 
Manutenção/criação de papila
Distância vertical – conceito de Tarnow 1992
· Distância do ponto de contato até crista óssea alveolar (presença/ausência de papila)
Distancia horizontal 
· Implante ≥ 3mm/ ≥4mm