transtonodeajustamento8periodo-21-08-2013

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TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO NA CRIANÇA 
Antônio Benedito Lombardi 
Cristina Gonçalves Alvim 
Janete Ricas 
Simone F. Lopes 
 
 
INTRODUÇÃO 
 
É muito comum na prática pediátrica os pais se queixarem de problemas em suas crianças que não se 
enquadram no leque comum dos sintomas somáticos e dificilmente podem ser explicados por 
transtornos orgânicos no estágio atual do conhecimento. Podem ser citados a agressividade, birras, 
baixa de rendimento escolar, retraimento, distúrbios de sono etc. Além disso, há algumas queixas que, 
embora sejam comuns e mais facilmente explicáveis por alterações orgânicas, sofrem inegável 
desencadeamento ou piora com vivências psicossociais da criança. Aqui se enquadram as cefaléias, 
dores abdominais recorrentes, vômitos cíclicos, entre outros. 
 
Tanto os pais como os profissionais de saúde têm uma tendência a associar, num primeiro momento, 
essas manifestações a quadros de parasitoses, anemia e infecções. Entretanto, após anamnese e 
exame físico cuidadosos, é pouco comum que se confirmem estas associações como explicação 
isolada para as queixas. 
 
Estas constatações, bem como o avanço do conhecimento dos mecanismos psíquicos na infância, têm 
levado cada vez mais os pediatras a estender a anamnese da criança para o campo psicossocial com o 
objetivo de compreender as suas manifestações, dentro de um campo maior de conhecimento. Esta 
busca, além de trazer mais informações sobre o modo de ser da criança, suas relações, a adequação 
ou não de seu ambiente, pode levar o profissional a identificar eventos adversos aos quais a criança 
esteve ou está exposta, levando-o a relacioná-los às queixas apresentadas e assim, à suspeita de um 
Transtorno de Ajustamento. 
 
A abordagem do tema pela pediatria se justifica pela sua alta prevalência na infância, estimada em 5% 
a 15% (13), pelo fato de que é apresentada inicialmente, a maior parte das vezes, ao pediatra e pelas 
conseqüências imediatas e tardias sobre o bem estar da criança e suas relações sociais e familiares. 
Seu estudo se justifica ainda, pelas muitas questões controversas do ponto de vista da conceituação 
que se refletem no plano do diagnóstico e da terapêutica e, finalmente, pelo fato de que a formação 
médica ainda coloca em segundo plano transtornos fora da área biológica, deixando o profissional 
pouco instrumentalizado para a sua abordagem. 
 
DEFINIÇÃO 
 
O transtorno de ajustamento pode ser considerado como uma dificuldade de adaptação a uma nova 
situação na vida da criança, considerada como um evento estressor que resulta no desenvolvimento de 
sintomas emocionais, somáticos ou comportamentais. Estes sintomas são indicativos de um sofrimento 
maior do que aquele que seria esperado (tendo como referência o que é mais comum na cultura) pela 
exposição ao estressor, levando a um comprometimento significativo no funcionamento social ou 
ocupacional. 
 
O estressor pode ser um evento ou mudança identificável ocorrendo no período de três meses 
anteriores ao aparecimento dos sintomas. Deve ser significante, mas, não de excepcional gravidade, 
isto é, eventos altamente ameaçadores à integridade física e/ou psíquica de uma forma geral, tais como 
terremotos, furacões, guerras, incêndios, enchentes, desmoronamentos, acidentes graves, prisão ou 
seqüestro da criança ou familiares, estupro, espancamentos e assassinatos na família. Na ocorrência 
desses é mais provável que a reação da criança se configure como um transtorno pós-traumático, como 
será visto no diagnóstico diferencial. 
 
Segundo o Manual de Estatística e Diagnóstico (DSM IV) e o Código Internacional de Doenças 10 (CID 
10) a definição de Transtorno de Ajustamento, requer uma relação temporal com o estressor, a 
exclusão de outra psicopatologia e que a criança esteja bem antes da ocorrência do evento. A relação 
temporal é caracterizada pelo aparecimento dos sintomas até três meses após o início do evento 
estressante e o desaparecimento dos mesmos num período de seis meses após o seu término. No caso 
 
 
 
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em que o evento se torne parte da vida da criança como é o caso, por exemplo, de separação dos pais 
ou nascimento de irmãos, um novo nível de adaptação deve ocorrer neste período.(18) 
 
O tempo estabelecido para que os sintomas desapareçam parece ser arbitrário. HILL cita pesquisas 
que mostram ser relativamente comum o luto em crianças se estender por 18 meses ou mais. Além 
disso, as reações psíquicas da criança a eventos estressores podem evoluir, com remissões e 
reaparecimento dos sintomas. 
 
Se o estressor ou suas conseqüências persistem no meio ambiente, os sintomas também podem 
persistir. Em decorrência desse fato, o DMS IV classifica o Transtorno de Ajustamento em agudo ou 
crônico dependendo de a duração dos sintomas ser maior ou menor do que seis meses (14). Um 
exemplo que ilustra bem esta situação é a separação do casal. Com freqüência, após o evento, há 
mudanças de domicílio e escola, perda de amigos, piora de nível econômico, depressão de um dos pais 
ou de ambos, etc. 
 
Como os sintomas apresentados no Transtorno de Ajustamento não são específicos, sendo comum a 
outras entidades clínicas mais estruturadas e, como eventos estressores podem agir também como 
fatores desencadeantes de outras patologias (14), um quadro diagnosticado inicialmente como Transtorno 
de Ajustamento pode representar o início de outros quadros mais estruturados. Além disso, os 
sintomas que representavam inicialmente um Transtorno de Ajustamento podem, em função da reação 
e condições de apoio do entorno da criança, estruturar-se em quadros mais severos e serem 
resistentes a futuras modificações(3). Estes fatos reforçam a necessidade de acompanhamento da 
criança para terapêutica e confirmação diagnóstica. 
 
A conceituação relativa ao Transtorno de Ajustamento nos parece, assim, uma construção pragmática 
cuja finalidade principal seria orientar a conduta do pediatra ou clínico diante de um paciente com 
queixas emocionais, comportamentais ou psicossomáticas. Nos casos de se conseguir estabelecer 
relação temporal com o estressor e excluindo-se patologias mais severas que já possam ser 
evidenciadas no momento pelo tipo de sintomas apresentados, faz-se um diagnóstico provisório de 
Transtorno de Ajustamento. O acompanhamento do paciente, com intervenções possíveis em nível do 
clínico permitirá a revisão continuada e a mudança de conduta ao longo ou ao final dos seis meses, 
com encaminhamento se necessário para profissionais especializados. 
 
O Transtorno de Ajustamento se caracteriza pela sua relação com o estressor, mas a vulnerabilidade 
individual e do contexto têm um papel importante no risco de ocorrência (14). Como em outras patologias 
psíquicas o enfoque aqui deve ser sempre dinâmico e pluridimensional, levando-se em consideração o 
interjogo dos estressores e a vulnerabilidade particular da criança e de seu meio (10). Em decorrência, 
estudar a etiologia desse quadro implica em conhecer melhor a história de vida da criança e a 
adequação do seu entorno, para compreender a razão pela qual, determinado evento, diante da 
susceptibilidade individual, adquire qualidades suficientes para desencadear um desequilíbrio psíquico. 
Este fator deve ser visto como provável desencadeador e não como gerador isolado do quadro (11). 
 
Assim, quanto menos importante nos parece um determinado evento na causação de sintomas de uma 
forma geral, isto é, para a maioria das crianças, mais devemos suspeitar que outros fatores ou maior 
vulnerabilidade da criança e/ou do meio ambiente estão presentes. Em conseqüência, quanto menos 
importante o estressor menos provável se torna que se trate somente de um Transtorno de 
Ajustamento. 
 
Entende-se a vulnerabilidade como o grau de maturidade psíquica da criança, resultado da inter relação 
de fatores intrínsecos como o temperamento (constituição), a capacidade intelectual, a idade e as 
experiências anteriores de vida com fatores extrínsecos relacionados à estrutura familiare social da 
criança. Situações crônicas de estresse, por exemplo, contribuem para uma menor capacidade psíquica 
de adaptação a situações novas. GOODYER (1990) em trabalho realizado na Inglaterra com crianças 
de sete a 16 anos encontrou um efeito aditivo da ocorrência de eventos estressores com problemas nas 
relações de amizade, para o desenvolvimento de sintomas de ansiedade e depressão. 
 
Do que foi dito decorre que, em função das diferentes possibilidades de evolução dos sintomas 
apresentados pela criança e diagnosticados inicialmente como Transtorno de Ajustamento, a relação 
temporal com o estressor deve ser considerada mais como um período de referência para caracterizar 
os sintomas como transitórios ou não. 
 
 
 
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Portanto, diante de uma criança ou adolescente com sintomas caracterizados inicialmente como 
Transtorno de Ajustamento, não devemos nos contentar em pensar que estes sintomas desaparecerão 
após seis meses de cessado o estressor. É necessário ter sempre em mente a possibilidade de que o 
tempo mostre que os sintomas apresentados pela criança configurem entidades clínicas outras que não 
o Transtorno de Ajustamento. Assim o acompanhamento próximo da criança, além de terapêutico em si 
mesmo, é necessário para uma melhor aproximação diagnóstica. 
 
As definições do DSM IV e da CID 10 são enfim um recurso didático útil e necessário para uma 
abordagem mais organizada dos problemas de saúde mental, não devendo ser consideradas como 
diagnósticos estáticos. 
 
 
EVENTOS ESTRESSORES 
 
Um evento estressor pode ser definido como “uma experiência social com início definido e curso 
circunscrito, cujos efeitos tem um impacto psicológico sobre o indivíduo” (7). 
 
Os eventos estressores fazem parte do cotidiano de adultos e crianças e contribuem para o seu 
desenvolvimento psicossocial. Eles se tornam deletérios, entretanto, na medida em que ultrapassam a 
capacidade da criança e/ou seu meio de lidar com a ansiedade gerada pelo evento, através de ação 
sobre o mesmo e /ou de modificações internas para adaptação do organismo. Por exemplo, nascimento 
de irmãos ou mudança de escola são eventos geradores de ansiedade que mobilizam na criança 
mecanismos de controle de ansiedade e adaptação, na maior parte das vezes, exitosos. 
 
A gravidade ou não de um estressor deve ser avaliada não somente pela suas características 
extrínsecas, mas também, através do significado particular do evento para determinada criança (7). 
Enquanto o abuso sexual, por exemplo, é um evento estressor para todas as crianças, a morte de uma 
tia pode adquirir uma conotação mais ou menos grave dependendo da intensidade do vínculo com ela 
estabelecido pela criança. 
 
Segundo o DSM IV os estressores podem ser isolados ou múltiplos, recorrentes ou continuados, afetar 
apenas o indivíduo ou todo um grupo (família ou comunidade). Podem ser decorrentes de fatores 
sociais, familiares ou da própria criança. Alguns estressores podem ser decorrentes das mudanças 
evolutivas da própria criança, mais provavelmente, da reação do meio a elas. Aqui podemos citar o 
desmame, o nascimento dos dentes, a fase de controle de esfíncteres, as mudanças fisiológicas da 
puberdade, entre outras. As doenças ou lesões físicas, por vezes, funcionam como um importante 
estressor não apenas pela ação direta na criança, mas também, pela maneira como a situação é 
vivenciada pelos pais. 
 
O resultado final da ação de um evento sobre a criança não é linear e nem facilmente previsível. Assim, 
não se pode dizer que toda criança que fique hospitalizada por um período longo vá apresentar 
sintomas de abandono ou quaisquer outros, embora isso seja uma possibilidade, devendo ser tomadas 
medidas para minoração do estresse. Em estudo prospectivo realizado em Pittisburgh com crianças 
recém diagnosticadas como diabéticas, KOVACS(1995) verificou que 38 de 92 apresentaram 
problemas psíquicos, sendo 33 de Transtorno de Ajustamento e cinco, outras patologias. 
 
O que torna não facilmente previsível o resultado é que além da qualidade e intensidade do evento em 
si mesmo, a capacidade de adaptação da criança e do seu meio ambiente, aqui incluindo família e o 
entorno mais distante, se influenciam de maneira complementar. Os resultados de um evento tão sério 
em si mesmo como uma guerra podem ser minorados pela existência de uma boa rede social de apoio. 
LINSKEY & FERGUSSON, 1997, em estudo realizado na Nova Zelândia acompanharam por 18 anos 
uma coorte de 1025 crianças desde o nascimento até os 18 anos. Destas, 10% tiveram relatos de 
abuso sexual sendo que 25% dessas não desenvolveram problemas psíquicos. O desenvolvimento ou 
não de patologias dentre essas crianças foi associado à convivência ou não com grupos delinqüentes 
ou usuários de drogas e a extensão do apoio e cuidados paternos durante a infância. 
 
Por outro lado, um evento objetivamente simples como a mudança de escola pode ser majorado pela 
ausência de apoio familiar ou dentro da própria escola. Uma criança mais susceptível, seja por 
temperamento, seja por uma má estruturação de personalidade decorrente de suas vivências com o 
meio ambiente ou o que é mais provável, por ambos, tenderá a sofrer mais com a presença de eventos, 
 
 
 
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em si mesmos menos importantes. A situação se complica um pouco quando pensamos na 
intercausalidade destes vários fatores: crianças com má estruturação de personalidade são mais 
freqüentes em lares pouco adequados, que por sua vez são mais freqüentes em comunidades com 
fraca rede de apoio e justamente onde são mais prováveis a ocorrência, a repetição e a concomitância 
de eventos, em si mesmos, importantes. 
 
É bom ressaltar que, além do exposto, o tempo de duração de um determinado evento e a época em 
que acontece na vida da criança vão influenciar o resultado final (13). Um evento estressor atuando antes 
do nascimento e/ou nos primeiros meses de vida tem grande chance de interferir mais profundamente 
na estruturação de sua personalidade. Quanto mais tempo durar mais afetará a criança e a família e 
influenciará na sua personalidade. Um exemplo clássico seria o longo desentendimento do casal antes 
que ocorra uma separação. 
 
A avaliação de sintomas e a valoração do evento estressante têm que levar em conta também, as 
características culturais. O fracasso escolar entre crianças das periferias de grandes cidades 
provavelmente tem uma conotação diferente do que entre aqueles de classes sociais favorecidas. A 
adequação social e familiar nos dois casos é diferente. O que constitui sintoma numa situação pode não 
se constituir em outra. 
 
Há determinadas situações em que a criança convive, do nascimento à morte, ou durante longos 
períodos da vida, com estressores que poderíamos considerar sérios em si mesmos, como, por 
exemplo, situações de violência urbana como a que acontece nas favelas e bolsões de pobreza das 
grandes cidades no Brasil. GRAHAM(1991), chama a atenção para outras situações estressantes do 
meio que também podem resultar em reações em crianças e em adolescentes, como aglomerados sem 
espaço para brincar, crianças com temperamento adverso, pais excessivamente críticos, rejeitadores ou 
pouco afetivos, mães deprimidas, relacionamento do casal seriamente desarmônico e outras. 
 
A violência urbana faz parte da vida da criança não como um evento, mas como traço cultural, 
influenciando a formação de sua personalidade e os seus valores no sentido de adequação às formas 
de relações sociais estabelecidas pela comunidade. Nessa e nas outras situações semelhantes citadas, 
a rigor, não se poderia falar em eventos, mas em situações, pois os primeiros, por definição, são 
episódicos, embora possam variar na sua duração. Em nível individual, tais situações poderiam ser 
determinantes não de problemas reativos, mas de quadros mais estruturados atingindo a personalidade 
da criança e configurando outros perfis patológicos, descritos no DSM IV e CID 10. Por outro lado, os 
fatores citados, poderiam sim, se constituircomo eventos estressantes e causadores de Transtornos de 
Ajustamento quando se apresentassem como fatos novos na vida da criança, por exemplo, piora das 
condições materiais de vida, alteração de ambiente de tolerante para conflitivo com o temperamento da 
criança, crise de depressão materna, instalação ou piora de desarmonia do casal, etc. 
 
BEE(1996), faz referência ao impacto da pobreza e da decadência urbana sobre as crianças de baixa 
condição socioeconômica relatando que muitas apresentam todos os sintomas de Estresse Pós-
traumático. Esta maior incidência estaria relacionada à maior exposição destas crianças a eventos 
estressores fortes. 
 
Finalmente é importante repetir que a reação da criança ao stress depende da reação dos seus 
cuidadores (14) e que um evento estressor não ocorre sozinho. Como já foi dito, no nosso cotidiano 
lidamos com uma série de eventos estressores menores. Ao se avaliar a relação entre um determinado 
evento e o estado emocional de uma criança ou adolescente deve-se levar em conta que o resultado 
depende da somatória de todos eles (10, 5). 
 
EPIDEMIOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
A prevalência de transtornos psíquicos na infância e adolescência varia de 7 a 20%. Aproximadamente 
20% dos pré-escolares têm algum problema emocional ou comportamental significativo, segundo 
estudos de prevalência do tipo corte transversal, e o Transtorno de Ajustamento é um dos diagnósticos 
mais comuns (1). 
 
Pesquisa realizada em Porto Rico, usando a classificação do DMS III, em população de 4 a 16 anos de 
idade encontrou um índice de morbidade geral de 17,9% sendo 4,2% de transtorno de ajustamento. 
Estudo realizado em Pittsburgh mostrou um índice de 7% de Transtorno de Ajustamento entre crianças 
 
 
 
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e de 16% quando foram considerados todos os pacientes pesquisados abaixo de 18 anos (14). 
 
A avaliação dos dados de prevalência deve levar em conta divergências decorrentes dos critérios de 
classificação utilizados e do maior ou menor rigor na sua aplicação. 
 
O DSM IV classifica o Transtorno de Ajustamento, com base nos sintomas predominantes, em seis 
subtipos: 
 
� com humor deprimido: por exemplo, choro freqüente e falta de esperança; 
� com ansiedade: relato de inquietação, agitação, palpitações; 
� misto: ansiedade e depressão; 
� com perturbação da conduta: quando direitos alheios ou normas sociais apropriadas à idade são 
desconsideradas, por exemplo, vandalismo; 
� com perturbação mista de emoção e conduta; 
� inespecificado: no caso de não se incluir nos subtipos acima, como na presença de retraimento 
social, inibição escolar, sintomas físicos. 
 
É preciso considerar que esta subdivisão se aplica melhor a adultos, adolescentes e crianças maiores. 
Em pré-escolares, as manifestações clínicas se apresentam predominantemente como um distúrbio de 
comportamento que afeta diversas áreas, como atividade, controle e agressividade. São comuns os 
distúrbios de sono, do apetite, baixa tolerância à frustração, birras, perda de fôlego, agressividade, 
insegurança e ansiedade de separação exagerada. A CID 10 enfatiza que, em crianças menores, 
fenômenos regressivos, tais como enurese secundária, falar infantilmente, chupar o dedo, são 
freqüentemente parte do padrão sintomatológico. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
Assim como nas demais áreas de conhecimento da pediatria, mesmo que não sejamos especialistas, 
aprendemos a pesquisar dados chaves e a valorá-los com o objetivo de tomarmos uma conduta: 
observar, investigar, tratar, encaminhar? Na área emocional acontece o mesmo. Há algumas 
informações básicas sobre a criança, suas relações e seu entorno que devem ser pesquisadas para 
avaliá-la e à sua situação. Desta forma pode se contextualizar as queixas apresentadas pelos pais e 
verificar problemas não colocados como queixas, mas que podem fazer parte do quadro e, às vezes, 
ganhar uma dimensão mais importante que a mesma. Um paralelo com a investigação de queixas 
biológicas, de maior domínio do pediatra, seria o exemplo de uma criança que é trazida por uma má 
formação da orelha e um bom exame revela um defeito cardíaco. 
 
Saber coletar os dados é muito importante. Aqui, o nosso principal instrumento de ausculta deixa de ser 
o estetoscópio e passa a ser a nossa capacidade de perguntar sem ofender ou ameaçar, de escutar 
sem julgamentos apressados ou preconceituosos, a nossa capacidade de ser solidários com o 
sofrimento e com as limitações tanto das crianças quanto dos pais. É bom lembrar que quando a 
criança está em sofrimento os pais, geralmente, também estão. As atitudes inadequadas desses, na 
maior parte das vezes, não se devem a questões de caráter (aqui usado no sentido leigo), mas a 
questões culturais, a dificuldades objetivas e a conflitos não resolvidos, dos quais não têm consciência 
e sobre os quais não conseguem agir sem ajuda. Entretanto, quando a atitude dos pais coloca em risco 
a integridade física e/ou emocional da criança torna-se muito difícil uma escuta isenta e empática. 
Nestes momentos temos que recorrer de imediato à ajuda de profissionais especializados e de órgãos 
competentes para a proteção da criança e ajuda aos pais. 
 
A avaliação dos dados obtidos, no que se refere aos sintomas e reações apresentados pela criança, se 
faz em referência a padrões de normalidade. É essencial, assim, que tenhamos uma boa noção do que 
é considerado um desenvolvimento psicossocial adequado nas várias idades, a exemplo do que já 
acontece com o desenvolvimento neuromotor. Isto, entretanto não basta. É preciso também saber 
quais são as necessidades da criança nas várias faixas etárias consideradas para avaliar em que 
medida elas estão sendo atendidas. Parte se do pressuposto que a ausência do necessitado pode ser 
tão lesiva quanto a presença do estressor. 
 
Não se deve, entretanto, lidar com padrões rígidos de normalidade. Os padrões encontrados nos 
compêndios de psicologia e pediatria servem como ponto de partida, mas, é necessário que se possa 
flexibilizá-los de acordo com os traços culturais da comunidade e da família onde se estiver atuando. 
 
 
 
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Por exemplo, é mais provável que o fato de uma criança de três anos, proveniente de uma família de 
classe média em Belo Horizonte, estar ainda amamentando, signifique uma regressão afetiva do que o 
mesmo fato em uma criança da mesma idade, de zona rural mais distante, onde isso pode constituir um 
hábito familiar e um traço cultural. O sintoma de dificuldade escolar pode ter significado diferente numa 
família onde o pai é professor em comparação com outra, onde os pais sejam analfabetos. 
 
No caso do Transtorno de Ajustamento os sintomas podem ser vistos como tendo um caráter positivo 
no sentido de alerta para as adversidades às quais a criança está exposta. Além disso, não se deve 
esquecer que o sintoma representa a mobilização de defesas para lidar com a ameaça representada 
pelo(s) evento(s) estressor(es). Quando adequadamente percebidas pelos responsáveis pela criança e 
pelos profissionais de saúde, as soluções podem ser buscadas, caso contrário corre-se o risco de que a 
forma de reação passe a fazer parte da personalidade da criança, persistindo como sintomas mesmo na 
ausência do(s) estressor(es), com conseqüências para suas relações sociais e seu bem estar. 
 
Ainda, como na clínica, os sintomas devem ser analisados uns em relação aos outros. Por exemplo, o 
possível sintoma “estar amamentando aos três anos” na criança de classe média urbana é menos 
importante se isolado do que associado a um apego exagerado à mãe. 
 
Além disso, os sintomas devem ser valorados na quantidade e na sua qualidade. Um bom exemplo de 
uma avaliação quantitativa se refere à birra. Embora seja um comportamento aceito em determinada 
faixa etária, o excesso, mesmo nesta faixa etária, pode constituir um sintoma. 
 
A qualidade de um sintoma pode algumas vezes ser tão importante a ponto de sozinho, levar-nos a 
definir uma conduta, como por exemplo, os comportamentos autodestrutivos, a anorexianervosa etc. 
Além disto um determinado sintoma pode adquirir qualidade diferente dependendo da idade da criança. 
Por exemplo, a enurese ou chupar dedos tem conotação diferente aos quatro ou aos 12 anos de idade. 
 
Por outro lado, devemos também saber avaliar o entorno, o meio ambiente e as transformações que aí 
ocorrem, para localizar as adequações e inadequações dos mesmos e os eventos estressores que 
possam estar relacionados com os sintomas apresentados pela criança. 
 
Como classificar um meio ambiente como adequado ou não? Quanto mais as necessidades básicas 
materiais e psíquicas das crianças em geral (proteção, limites, orientação, valorização pessoal, nutrição 
etc.) e na faixa etária em que se encontra (amigos, esportes, informação, espaço físico, privacidade) 
são asseguradas, mais adequado é o ambiente. Quando se fala em necessidades básicas inclui-se aí, 
boas relações familiares. São justamente as boas relações familiares que vão permitir aos pais a 
percepção e a disposição para a satisfação das necessidades dos filhos. É bom frisar que dentre as 
necessidades da criança está a de ter limites, disciplina, orientação e socialização de acordo com a sua 
cultura. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
Existem alguns quadros clínicos que precisam ser considerados no diagnóstico diferencial. Dentre eles 
se destacam: 
 
Transtorno de Estresse Pós –Traumático 
Neste transtorno a natureza do fator estressante é evidentemente ameaçadora para a integridade da 
criança, assim como seria para qualquer criança, como já citado. Os sintomas apresentados são: 
diminuição do envolvimento com o mundo externo, sentimento de desligamento, irritabilidade, 
explosões de raiva, hipervigilância, prejuízo de memória, incapacidade de concentração, evitação de 
lugares e atividades que trazem a memória do evento, juntamente com a intensificação dos sintomas 
nestas situações. Isto pode também ocorrer por ocasião de datas relacionadas ao evento. A criança 
pode apresentar sintomas regressivos relacionados à alimentação e ao controle de esfíncteres, 
distúrbios de sono. Pode apresentar ainda episódios de reexperimentação do evento em sonhos ou 
mesmo em vigília e sentimentos de culpa por ter sobrevivido enquanto outros morreram. 
 
Transtorno Emocional 
Diferentemente dos Transtornos de Ajustamento os Transtornos Emocionais se caracterizam pela 
apresentação de uma sintomatologia crônica, por exemplo, de ansiedade ou depressão, não 
associados a evento(s) estressante(s) recente. 
 
 
 
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São exemplos de sintomas de ansiedade na criança: irritabilidade, tensão, preocupação excessiva, 
queixas somáticas como cefaléia, dor abdominal, dor nos membros e outras. 
 
Podemos suspeitar de depressão em pré-escolares em caso de apatia, recusa alimentar, choro fácil, 
déficit de crescimento. 
 
Nos escolares os sintomas de depressão podem ser fracasso escolar, diminuição da capacidade de 
concentração, isolamento social, apatia, baixa auto-estima, falta de interesse em atividades usuais, 
infelicidade, queixas somáticas etc. 
 
A maioria destes sintomas pode fazer parte de quadros de Transtorno de Ajustamento. O tempo de 
evolução e a presença ou não de um evento estressante tornará mais provável um ou outro diagnóstico. 
 
Transtorno de Conduta 
Assim como nos Transtornos Emocionais, os Transtornos de Conduta se caracterizam pela 
apresentação de uma sintomatologia crônica. O que os diferencia é a sintomatologia apresentada. 
Enquanto no primeiro predomina os quadros de ansiedade e depressão, no último o que se evidencia 
são comportamentos anti-sociais como agressividade, desafios, mentiras, roubos, atear fogo, atirar 
coisas, irritar colegas, professores etc. 
 
Transtorno Hipercinético 
Este se caracteriza por impulsividade, dificuldade de manter a atenção, hiperatividade. Caracteriza-se 
por iniciar já no primeiro ano de vida e prolongar-se até a idade adulta. Produz impacto na vida escolar 
e na vida social das crianças. 
 
ABORDAGEM 
 
Como já dito no item sobre o diagnóstico, a investigação em si mesma já dá início ao processo 
terapêutico. O fato, em si, de falar com o médico sobre o problema já contribui para a diminuição de 
angústia e ansiedade porque recupera nos pais e na criança a esperança de resolução do problema. 
Na conversa com o pediatra muitas dúvidas e fantasias dos pais e da criança são esclarecidas. As 
perguntas do profissional sobre os acontecimentos da vida da criança e da família, sobre as suas 
necessidades, relações familiares, com a escola e vizinhança levam os pais a descobrir, tomar 
consciência e valorizar fatos e sentimentos antes deixados em segundo plano. A criança se sente 
apoiada, com melhora da auto-estima e confiança. 
 
Na primeira entrevista, freqüentemente, após uma boa anamnese e observação da criança e de sua 
relação com os pais, já é possível uma tomada de decisão.Se a principal suspeita é de um transtorno 
de ajustamento a decisão a ser tomada é de encaminhar ou não a criança ao especialista. Quando a 
decisão for de não encaminhar, a criança deve ser acompanhada com consultas mais freqüentes no 
início e após, com consultas mais espaçadas dependendo de sua evolução. A cada consulta deve-se 
reavaliar tanto o diagnóstico quanto a necessidade ou não de encaminhamento. 
 
Na opinião dos autores a decisão de encaminhar ou não vai depender da gravidade dos sintomas que a 
criança apresenta e a potencialidade da família e entorno, incluindo a escola, de apoio e/ou de 
mudanças no sentido de atendimento das necessidades da criança e de diminuição da carga de 
estresse. No caso dos sintomas deve-se estar atento aos comportamentos de auto-agressão, situação 
na qual deve se optar pela ajuda mais imediata do especialista. 
 
Na avaliação do meio ambiente deve-se avaliar tanto as condições subjetivas quanto às condições 
objetivas da família, escola e comunidade, levando-se em conta que estes dois aspectos, 
freqüentemente, mas não necessariamente, são interdependentes. Recorrer à ajuda, avaliação e 
atuação de outros profissionais da área da saúde, tais como o Agente Comunitário de Saúde, os 
profissionais de enfermagem e assistentes sociais é muitas vezes essencial. Deve-se conhecer e estar 
atento aos recursos que a comunidade oferece. 
 
No caso da decisão de não encaminhar, o pediatra deve se colocar como suporte para a criança e 
família. Isto significa consultas mais freqüentes, estar disponível para ser procurado, durante as 
consultas conservar a capacidade de escutar e ser solidário. As prescrições autoritárias de mudanças 
 
 
 
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de comportamento raramente dão algum resultado. Se se referem a mudanças de sentimentos são 
completamente inúteis. O comportamento é, em sua maior parte, definido por sentimentos, nem sempre 
conscientemente admitidos. Soluções devem ser buscadas em conjunto. O profissional pode sugerir, 
aconselhar, dar informações úteis, mas sempre tendo o cuidado de perceber a possibilidade de 
aceitação do que vai ser dito. As resistências da família e da criança devem ser respeitadas. É 
importante que as pessoas tenham tempo para aceitação de mudanças. 
 
Freqüentemente mudanças muito simples, encontradas em conjunto, podem trazer grandes benefícios. 
Exemplos: 
 
� uma criança de quatro anos que apresentava um transtorno de ajustamento porque a avó que 
morava no mesmo lote e cuidava dela maior parte do tempo, se mudou. Foi estudada com a mãe 
uma forma de a criança estar com a avó pelo menos uma vez por semana até que ela aceitasse 
melhor e aos poucos a separação, o que resultou em melhora; 
 
� um menino de oito anos cujo pai morreu mostrava diminuição de rendimento na escola. A mãe 
apresentava leves sintomas de depressão. Na anamnese foi notado que ele não tinha amigos 
porque a mãe tinha medo de violência na vizinhança. Foi estudada com a mãe uma forma de 
aumentar o seu contato com outras crianças. Neste caso a solução encontrada foi uma escolinha 
de futebol. 
 
Nos dois casos podemos atribuir a melhora da criança a:� alívio de angústia e ansiedade devido à exposição dos problemas e fantasias construídas a seu 
respeito; 
� tomada de consciência pelos pais da situação geral da criança na conversa com o pediatra: 
sintomas não percebidos, necessidades não satisfeitas, implicações da família e do entorno no 
problema; 
� construção de uma explicação para o problema; 
� desculpabilização dos pais através de postura compreensiva e informações, possibilitando sua 
reaproximação com a criança; 
� diminuição das fantasias dos pais e conseqüentemente de suas angústias e ansiedades, através de 
informações corretas sobre o problema; 
� desculpabilização da criança com melhora da auto-estima e provavelmente da diminuição da 
reação agressiva do ambiente aos sintomas apresentados; 
� recuperação de esperanças de melhora com diminuição da carga de angústia e ansiedade dos 
familiares; 
� construção do sentimento de estar apoiado tanto nos pais quanto na criança pela disponibilidade 
objetiva e subjetiva do pediatra; 
� recuperação de sentimentos de auto-estima, potência e autonomia dos pais no processo de busca 
conjunta de solução, e, finalmente; 
� implementação da solução encontrada. 
 
Como visto, nem sempre as mudanças se referem à retirada ou atenuação do estressor. A melhora das 
condições de vida, das relações, o apoio, pode dar à criança condições psíquicas de melhor adaptação 
mesmo na presença deste. 
 
No caso de encaminhamento o pediatra deve sensibilizar os pais e a criança para a procura do 
profissional especialista explicando o que será feito e as vantagens do tratamento. O pediatra deverá 
continuar acompanhando a criança e atuando no sentido de busca junto aos responsáveis de melhoras 
das relações e condições de vida da mesma. 
 
PROGNÓSTICO 
 
Por definição, os Transtornos de Ajustamento teriam necessariamente um bom prognóstico, pois deve 
desaparecer uma vez cessado o estressor. A rigor o diagnóstico de Transtorno de Ajustamento seria 
sempre provisório sendo confirmado somente a posteriori (14), após o acompanhamento da criança, que 
deve ser feito em todos os casos. KOVACS e colaboradores (1994) em estudo longitudinal prospectivo 
realizado em Pittisburgh encontraram 97% de recuperação após sete meses de aparecimento dos 
sintomas, tendo sido os diagnósticos das crianças estudadas realizados no início da observação. 
 
 
 
9
 
Entretanto, diante da persistência da sintomatologia após seis meses de cessado o estressor pode se 
supor que ou a criança já apresentava um outro quadro mais estruturado como descrito no diagnóstico 
diferencial, tendo o evento estressante agido unicamente como agravante ou que a inadequação do 
meio ambiente, isto é, pais, família, comunidade, escola, em lidar com a reação da criança tenham 
possibilitado que a sintomatologia desencadeada pelo evento estressante se cronicizasse, configurando 
quadros mais sérios de outras entidades clínicas. 
 
 
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