Abordagem das vias aéreas

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Abordagem das Vias Aéreas 
 
 Anatomia da Via Aérea: 
- Fossas nasais. 
- Faringe – dividida em três segmentos, cada um inervado por um nervo 
diferente, de cima para baixo: 
o Nasofaringe → trigêmeo; 
o Mesofaringe→ glossofaríngeo; 
o Orofaringe → vago. 
- Laringe – localização: 
o Adulto → C4 a C6; 
o Recém-nascido e criança pequena → C3 e C4; 
o Cartilagens; 
o Inervação é dada pelos três nervos citados, com componente vagal 
importante. 
- Traqueia - onde se insere o tubo traqueal para iniciar a ventilação 
mecânica do paciente. 
 
- Em 1990, a American Society of Anesthesiologists (ASA) desenvolveu um 
trabalho para saber quais eram as causas de problemas para a profissão dos 
anestesistas. Descobriu-se que grande parte dos eventos que causavam 
processos ético-profissionais contra anestesistas era de natureza 
respiratória. Isso significa que o médico anestesista, ao anestesiar um 
paciente e acessar a sua via aérea, encontrava dificuldades em realizar a 
laringoscopia e intubar o paciente, ou em ventilar, ou ambos. 85% desses 
pacientes que não eram intubados e/ou ventilados evoluíam para óbito, ou 
Giovanna Lopes 
desenvolviam lesão cerebral definitiva por hipóxia. Esse fato dita a 
importância de se conseguir manusear uma via aérea de forma efetiva. 72% 
desses casos poderiam ter sido prevenidos, com o bom posicionamento do 
paciente, uso de materiais adequados, técnica correta, de manuseio de via 
aérea, entre outros. 
• Ventilação inadequada: 38% dos casos estudados; 
• Intubação esofágica não reconhecida: 18%; 
• Intubação endotraqueal difícil: 17% 
• Outras causas: arrancar de dentes incisivos, lesões gengivais, lesões 
de língua, lábios. 
 
 Iindicações: 
- Ventilação: 
o FR > 35irpm 
o PaCO2 > 50mmHg 
o pH < 7,25 (acidose respiratória) 
- Oxigenação: 
o PaO2 < 60 mmHg 
o SpO2 < 85% 
o PaO2/FiO2 < 250 
- Proteção das vias aéreas: 
o Gasglow < 9 
o Risco de aspiração 
 
 Exame da Via Aérea: 
- Classificação de Mallampatti (determina o quão espessa é a língua em 
relação à cavidade oral. Quanto menos espessa, mais estruturas dá pra ver 
na cavidade). 
Classe I – Dá pra ver os pilares amigdalianos, a úvula completa, a 
orofaringe, as fauces e o palato mole – intubação fácil. 
Classe II – Dá pra ver só o palato mole, metade da úvula e as fauces. 
Classe III – Dá pra ver só o palato mole e a base da úvula - 
dificuldade de intubação. 
Classe IV – Dá pra ver só o palato duro - dificuldade de intubação. 
- Quanto mais espessa for a língua do paciente, mais difícil será de tirar ela 
da frente e de intubar o paciente. 
 
- Classificação Laringoscópica de Cormack-Lehane (visualização das 
cordas vocais). 
Grau I – Glote bem visível com as cordas vocais. 
Grau II – Somente a parte posterior da glote é visualizada. 
Grau III – Somente a epiglote pode ser visualizada – dificuldade de 
intubação. 
Grau IV – Nem a epiglote e nem a glote pode ser visualizada, só dá pra 
ver a língua – dificuldade de intubação. 
 
 
 
 
 
 
 
A – Mallampatti e B – Cormack-Lehane 
 
 - O Mallampatti e o Cormack-Lehane não são os únicos parâmetros que 
dizem se a via área é fácil ou difícil. Existem muitos outros caracteres 
que são associados e contribuem na definição da via área difícil ou fácil: 
o Distância Tiro-Mentoniana: É a distância entre a cartilagem 
tireóidea e o mento. Acima de 6 cm configura uma fácil intubação = 
área maior de afastamento. 
o Flexão/Extensão Cervical: É a mobilidade do pescoço. Isso ajuda na 
hora da laringoscopia. 
o Abertura Bucal: Dá o campo de visão para a traqueia, quanto maior 
for, melhor será a intubação. Quanto menos conseguir abrir a boca, 
pior será o acesso às vias aéreas diretamente. 
o Protusão Mandibular e Protusão dos Incisivos: É a capacidade de 
colocar os incisivos para frente e morder os lábios superiores. Isso é 
bom, pois na hora da laringoscopia, se faz um semi-deslocamento da 
mandíbula para frente. 
o Retrognatismo: Configura o grau de dificuldade, pois os retrognatas 
tem uma maior dificuldade de deslocar a mandíbula para frente. 
 
 Acesso à Via Aérea: 
 
 
 
 
 
- Forma Não Invasiva = É quando se acessa apenas a pele do paciente. É a 
ventilação com a máscara. 
 
- Forma Minimamente Invasiva = É quando se tem contato com a mucosa. É 
a intubação orotraqueal. 
 
- Forma Invasiva = É quando se ultrapassa a barreira da pele. É a 
cricotireoidostomia e a traqueostomia. 
 
 
 
 
 Preparo: 
- Anamnese. 
- Equipamento. 
- Pedir ajuda na via aérea difícil. 
- Pré-oxigenar. 
- Oxigenar. 
 
 Técnicas não definitivas: 
- Cânula de Guedel. 
- Máscara Facial. 
- Máscara Laríngea. 
 
 Técnicas definitivas: 
- Cânula orotraqueal. 
- Cânula nasotraqueal. 
- Crico ou Tireoidostomia. 
 
 Dispositivos de Auxílio em Ventilação Não Invasiva: 
- Acaba sendo um minimamente invasiva, pois já se tem um contato com a 
mucosa. 
 
 
A imagem mostra uma cânula orofaríngea (A) ou uma cânula de Guedel e uma 
cânula nasofaríngea (B). Ela serve para impedir a língua do paciente de tocar 
a parede posterior, a orofaringe. Se isso acontecesse, a língua obstruiria a 
passagem de ar. Isso acontece com frequência, pois quando o paciente 
precisa de alguma ventilação não invasiva, em um certo grau de hipnose ou 
sedação ou algum rebaixamento traumático da consciência, ele perde o 
tônus da língua, fazendo com que ela cai sobre a orofaringe, impedindo a 
passagem de ar. A cânula de Guedel permite a passagem de ar por dentro 
dela. Usamos a cânula orofaríngea quando vamos fazer uma ventilação com 
a máscara, pois ela é mais eficiente em permitir a passagem de ar. Mas, se o 
paciente estiver consciente, ele não vai deixar, pois a sensação é como se 
tivesse enfiando um dedo na garganta. A cânula nasofaríngea é feita de 
borracha maleável, é como se fosse uma sonda nasogástrica. Essa cânula o 
paciente tolera bem mesmo se estiver consciente. 
 
 
 Dispositivos de Auxílio em Ventilação Invasiva: 
- Dispositivos Supra Glóticos – Também se encaixam como minimamente 
invasivo. 
Máscara Laríngea 
 
Com esse tipo de tubo (Combitubo) dá pra fazer uma IOT com ele, se o tubo 
parar na traqueia, ele é um tubo de IOT convencional, e se o tubo parar na 
laringe, ele será um dispositivo supra glótico, onde irá isolar o esôfago e a 
boca, e através de alguns orifícios do próprio tubo, sai ar para a traqueia. 
 
A máscara laríngea é inserida de tal forma que ela fica apontando para a 
traqueia. Sua inserção requer uma técnica, não é tão fácil. 
 
- Nenhum destes dispositivos supra glóticos são indicados para casos em 
que o paciente esteja de estômago cheio, pois nenhum deles são capazes de 
selar completamente a via aérea, logo, se o paciente regurgitar ele pode 
broncoaspirar, pois a via aérea não está totalmente protegida. 
- A máscara laríngea pode salvar uma vida em casos de uma intubação difícil. 
 
 
 Intubação Orotraqueal (IOT): 
- Ambu (pois toda IOT é procedida de uma ventilação sob máscara, a fim de 
se criar uma reserva de oxigênio no paciente, não é correto intubar logo de 
cara sem antes fazer essa ventilação). 
- Laringoscópio. 
- Tubo de diversos tamanhos (muitas vezes você pode ser surpreendido com 
uma traqueia de menor tamanho do que você esperava. Se for maior do que 
você esperava, não tem problema por causa da insuflação do cuff, mas se 
for menor será necessário um tubo menor). 
- Fio guia (serve para apontar o tubo na direção correta). 
- Seringa para encher o cuff. 
- Fármacos sedativos (na maioria das vezes é necessário tirar o nível de 
consciência do paciente para intubar, pois é uma sensação extremamente 
desagradável para o paciente). 
- Cânula de Guedel (para ventilar caso haja uma obstrução na via aérea). 
- Dispositivos supra glóticos (em casos de não conseguir intubar). 
- Fita para fixação. 
 
 
 
Insere-se a ponta do laringoscópio de lâmina curva na valécula (orifício 
natural que fica entre a base da língua e a epiglote) e faz-se o movimento 
para cima epara frente. Assim, se vê as cordas vocais abertas ou fechadas 
(depende do grau de sedação do paciente. Se ele tiver acordado, ele 
mobiliza e abrir ou fechar as cordas vocais, podendo traumatiza-las ao 
passar o tubo. Ao usar um relaxante muscular, as cordas vocais tendem a se 
abrir, facilitando a intubação. É mais um motivo para o paciente estar 
inconsciente na hora da intubação). Quando se usa o laringoscópio de lâmina 
reta, ultrapassa a epiglote e a traz pra cima. 
A lâmina curva é mais fisiológica para o paciente, faz a anatomia da curva da 
língua. Mas existem casos onde a epiglote é muito grande e não consegue 
tirar ela da frente mesmo fazendo força. Nesses casos, utiliza-se a lâmina 
reta para pegar e trazer a epiglote para cima. 
 
 
Em uma posição neutra do paciente, existe o ângulo oral e o ângulo 
faríngeo. Quando se estende a cabeça do paciente, tende a melhorar a 
visualização desses 2 ângulos, fazendo a visualização mais reta desses 
ângulos. 
Quando se tenta laringoscopar o paciente sem coxim, você enxerga somente 
a parede posterior da faringe. Quando você coloca um coxim, os ângulos se 
movem e anteriorizam a traqueia. Os antigos chamavam isso de retificação 
dos eixos (oral, faríngeo e traqueal), mas na verdade você só quer 
anteriorizar mais o eixo da traqueia. O coxim deve deixar a cabeça do 
paciente elevada em pelo menos 10 cm em relação à maca. 
 
 
 Técnicas Avançadas de Laringoscopia - Videolaringoscopia: 
- Hoje em dia, quando se tem uma intubação com uma laringoscopia direta 
difícil, usa-se uma videolaringoscopia (é uma lâmina normal, mas tem uma 
câmera na ponta que permite a visualização através do monitor, aí você só 
precisa empurrar o tubo através da visualização direta da traqueia). 
 
- Não é uma técnica fácil. 
 
 
 Técnicas Avançadas de Laringoscopia - Broncofibroscopia: 
- O fibroscópio entra pelo nariz e vai até a traqueia. O tubo já vai por 
dentro do fibroscópio e quando chega na traqueia é só empurrar o tubo. 
- Esse é o padrão ouro de intubação de via aérea difícil em 
procedimentos eletivos (em casos de alteração anatômica que não permita a 
laringoscopia, por exemplo). 
- Não dá pra usar numa urgência e emergência, pois ela requer tempo para 
realizar a técnica. E também porque, numa emergência, vai haver muito 
sangue e secreções, o que vai impedir a visualização da traqueia pelo 
fibroscópio. 
 
 
 
 Máscara de Lema-Tafu: 
- Usada quando não dá pra intubar e nem dá tempo pra fazer 
broncofibroscopia. 
- É uma máscara onde se ventila o paciente e em cima dela tem um portal 
por onde se passa o fibroscópio, fazendo as 2 coisas ao mesmo tempo. 
- O problema é que, se for necessário intubar o paciente, esse portal na 
máscara não permitirá. 
- É mais usado mesmo quando se quer fazer uma broncofibroscopia sem 
perder a ventilação do paciente. 
 
 
 
 Cricotireoidostomia: 
- É um procedimento de urgência. 
- Se tem um acesso invasivo à via aérea para se fazer uma ventilação 
emergencial. 
- Não garante uma via aérea definitiva, apenas salva uma vida ali no 
momento. É só ganhar tempo até que você ache um outro jeito de garantir 
uma via aérea definitiva. 
Palpa-se a cartilagem tireóidea e a cricoidea, e faz-se a cricotireoidostomia 
na membrana cricotireoidea que fica entre essas duas cartilagens. 
 
 
 
 
 
 
 
- Também dá pra fazer pegando um jelco 14 (é o mais grosso que tem) junto 
com uma seringa, palpa a cartilagem tireóidea, deixa a seringa preparada 
com soro fisiológico, entra com o jelco encaixado na seringa e vai passando e 
aspirando, quando o líquido da seringa borbulhar, quer dizer que você está 
na traqueia, enfia mais o jelco e retira a agulha. Coloca-se uma seringa fazia 
de 3 ml, retira o êmbolo e conecta o ambu para ventilar. 
 
 c 
- Definição: situação na qual um anestesiologista experiente (para a 
Sociedade Brasileira de Anestesiologia, é o médico com pelo menos 2 anos 
de manuseio diário de vias aéreas, ou o médico que tenha concluído a 
residência em anestesiologia) encontre dificuldade na manutenção de 
ventilação sob máscara, dificuldade na intubação traqueal ou ambos; 
- Outra definição: dificuldade na manutenção da patência das vias aéreas; 
dificuldade de visualização durante a laringoscopia e/ou dificuldade de 
posicionamento do tubo endotraqueal. 
 
- Tripé da anestesia geral → acesso às vias aéreas: 
o Analgesia: necessário garantir que o paciente esteja analgesiado; 
o Hipnose: necessário garantir que o paciente esteja inconsciente; 
o Relaxamento muscular: necessário garantir que o paciente esteja 
em relaxamento muscular. 
 
- O tripé anestésico irá determinar a apneia do paciente → o mesmo não 
terá mais a resposta de ventilação espontânea. Se não for possível fazer a 
laringoscopia e visualizar a glote, ou se houver dificuldade para introduzir 
o tubo endotraqueal em um paciente já anestesiado, deve-se parar os 
esforços da laringoscopia e intubação para que o paciente não entre em 
hipoxemia (uma das principais causas de PCR → cianose central, 
dessaturação no oxímetro de pulso). É necessário usar máscara facial, ambu 
e reservatório conectado a fonte de O2 à 100%, e fazer ventilações de 
resgate para tornar o paciente novamente normoxêmico. Nesse meio tempo 
deve-se chamar por ajuda, checar material e checar posicionamento do 
paciente. 
- Se não conseguir intubar a partir da primeira tentativa, deve sempre se 
chamar ajuda. Após isso, ventile o paciente sob máscara. Se a intubação e a 
ventilação sob máscara não deu certo, o paciente pode morrer por hipoxia. 
Nesses casos, passar uma máscara laríngea. Se mesmo assim não deu certo, 
parte para a cricotireoidostomia. A última tentativa em caso de não dar 
certo também é fazer uma traqueostomia de emergência. 
- Dá pra acordar o paciente, em caso de cirurgia, e fazer a ventilação 
espontânea mesmo. 
- Só se usa uma intubação acordada quando se tem uma via aérea difícil de 
estômago cheio. Se não deu certo, considerar algum método de ventilação 
invasiva ou fazer uma traqueostomia com o paciente acordado, só com 
anestesia local. 
 
 
 
 Risco de Aspiração do Conteúdo Gástrico: 
 
 
 Tentativa Ótima de Laringoscopia: 
• Anestesiologista experiente; 
• Ausência de hipertonia muscular; 
• Posição olfativa otimizada; 
• Compressão laríngea externa; 
• Lâmina do laringoscópio de tamanho e tipo adequado. 
 
- Durante a tentativa de laringoscopia, é necessário trabalhar com três 
eixos imaginários: 
• EL/LA – Eixo Laríngeo; 
• EF/PA – Eixo Faríngeo; 
• EO/OA – Eixo Oral. 
- Inicialmente os eixos encontram-se desalinhados; após a colocação do 
coxim (10 cm para o adulto) na região occipital, dois dos eixos se alinham: o 
eixo faríngeo e o eixo laríngeo. Por fim, além da colocação do coxim, realiza-
se a manobra de hiperextensão da cabeça do paciente, e, assim, o eixo oral 
se alinha com os outros dois. 
- Em uma situação de emergência, a terceira manobra não pode ser 
realizada, em vista da suspeita de trauma cervical. 
 
 Posição Olfativa Otimizada (Sniff Position): 
- Colocação de coxim na região occipital e hiperextensão da cabeça; 
- Alinhar o meato auditivo externo ao osso esterno. 
 
 
 HELP (Head Elevated Laryngoscopy Position): 
- Situações de obesidade mórbida → IMC do obeso já é, por si só, um fator 
que dificulta o acesso às vias aéreas; 
- Para que o paciente fique na posição olfativa, “faz-se” um coxim bem maior 
que 10 cm; 
- Posiciona-se o paciente em rampa: coxim no sacro < tronco < cabeça; 
- Alinhar o meato auditivo externo ao osso esterno. 
 
 
 
 
 
 Ventilação Difícil: 
- Situação na qual um profissional não consegue manter a SpO2 > 90%, 
usando O2 100%, em pacientes cuja SpO2 era normal antes da indução 
anestésica (tripé anestésico + apneia), ou a impossibilidade de evitar o 
surgimento, bem como de reverter sinais como: 
o Cianose; 
o Ausência de CO2 exalado; 
o Ausência de expansibilidade torácica; 
o Distensão gástrica durante a ventilação com pressão positiva. 
- Dificuldade de ventilaro paciente e manter a saturação periférica > 90% 
após a indução anestésica, ainda que se use O2 100% → paciente irá 
dessaturar → surgem sinais como cianose, ausência de expansibilidade 
torácica, entre outros. 
 
 
 Dificuldade de Ventilação Sob Máscara: 
- Incidence and Predictors of Difficult and Impossible Mask Ventilation: 
estudo realizado com 22.660 tentativas de ventilação, em que se 
observaram critérios para a dificuldade de ventilação sob máscara: 
• IMC ≥ 30 kg/m2; 
• Presença de barba (único fator modificável); 
• Mallampati III e IV; 
• Idade ≥ 57 anos; 
• Protrusão de mandíbula gravemente limitada; 
• História de ronco. 
 
 Ventilação Sob Máscara Facial Difícil: 
- Certificar-se: 
• O paciente está colocado em posição olfativa? Pode ser melhorada? 
• As cânulas oro (cânula de Guedel) e nasofaríngeas são do tamanho 
adequado e estão corretamente inseridas? 
• A vedação máscara com a face está adequada? Tem como melhorar? 
- O que fazer? 
• Sempre chamar ajuda → determina maior sobrevida do paciente 
(ACLS); 
• Ventilação a 3 mãos: anestesista segura a máscara com a mão 
dominante e o segundo socorrista usa as duas mãos para selar a 
máscara → 3 mãos atuam para a selagem; 
• Ventilação a 2 mãos: o anestesista segura a máscara facial com as 
duas mãos e o socorrista auxiliar ventila o paciente. 
 
 
 Incidências: 
- Laringoscopia difícil: 1,5 a 8%; 
- Intubação difícil (≥3): 1,1 a 3,8%; 
- Intubação impossível com ventilação aceitável: 0,01 a 0,3%; 
- Intubação impossível com ventilação impossível: 0,0001 a 0,02%. 
 
 Limitar o número de tentativas de laringoscopia: 
- A insistência pode levar a sangramentos e edema. 
 
 
 Sistematização da Avaliação das Vias Aéreas: 
 
 
 
 
 
 Intubação Retrógrada: 
- É uma técnica indicada para intubações eletivas, nunca em situações de 
emergência.