GERENCIAMENTO DAS VIAS AÉREAS

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Geovana Sanches, TTXIV 
GERENCIAMENTO DAS VIAS AÉREAS 
 
ANATOMIA DA VIA AÉREA 
O acesso a via aérea é uma exclusividade 
médica. Para acessarmos a via aérea do paciente é 
essencial que conheçamos as estruturas pelas 
quais iremos passar, tais quais a língua e as 
amígdalas, até chegarmos à traqueia. 
 O problema é que a configuração da via 
aérea varia entre os indivíduos e é mutável por 
diversos fatores. Assim, algumas vias aéreas 
tornam-se de difícil acesso. 
 
 
 
 O alvo da laringoscopia é identificar a 
valécula, estrutura entre a parte posterior da 
língua e anterior à epiglote. A partir disso, 
identificaremos a epiglote, as cordas vocais, as 
aritenoides e o esôfago, entrando com o tubo na 
região entre as cordas vocais. 
 A epiglote não deve ser pinçada, pois sua 
face posterior é inervada pelo n. vago – caso haja 
pinçamento, isso pode desencadear um reflexo 
vasovagal no paciente. A exceção a isso está nos 
recém-nascidos, os quais apresentam uma 
epiglote muito grande e o sistema nervoso 
autônomo imaturo. 
 
 
 
Paciente em apneia 
 Quando o paciente está em apneia (figura 
B), há um relaxamento generalizado do organismo 
e perda da contração diafragmática. Com isso, a 
língua cai sobre a via aérea, tornando-a impérvia. 
 
 
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA 
 Os pulmões têm como função promover as 
trocas gasosas. Para tal, conta com uma fração 
inspirada de oxigênio de 21% no ar ambiente. 
 
Volumes e Capacidades pulmonares 
• Volume corrente: volume que é inspirado 
e expirado durante a respiração normal 
o 500 mL ou 7 mL/kg 
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• Volume de reserva inspiratório: volume 
máximo de ar que pode ser inspirado após 
uma inspiração espontânea (profunda) – é 
um volume de ar extra, inspirado além do 
volume corrente normal 
o 3.000 mL ou 43 mL/kg 
• Volume de reserva expiratório: máximo de 
volume extra de ar que pode ser expirado 
em uma expiração forçada, após a 
expiração espontânea 
o 1.100 mL ou 15 mL/kg 
• Volume residual: volume de ar que 
permanece nos pulmões após uma 
expiração forçada máxima 
o 1.200 mL ou 15 mL/kg 
o É muito importante, pois essa 
reserva de oxigênio será 
responsável por manter a 
saturação do paciente em 
momentos de apneia 
 
 
 
 
• Capacidade pulmonar total: volume 
máximo de ar que “cabe” nos pulmões, 
para máxima expansão, com o maior 
esforço. É a quantidade total de ar 
presente nos pulmões a cada inspiração 
máxima 
o Consiste na soma dos 4 volumes 
pulmonares 
• Capacidade residual funcional: quantidade 
de ar que permanece nos pulmões ao final 
da expiração normal 
o Corresponde à soma do volume 
residual com o volume de reserva 
expiratório 
• Capacidade inspiratória: volume total de ar 
que pode ser inspirado a partir da 
capacidade residual funcional 
o Refere-se a soma do volume 
corrente ao volume de reserva 
inspiratório 
• Capacidade vital: quantidade total de ar 
que pode ser mobilizado entre a inspiração 
máxima e a expiração máxima 
o Calculado a partir da soma entre o 
volume de reserva inspiratória, 
volume de reserva expiratório e 
volume corrente 
Curva de dissociação da Hemoglobina 
 Desvios na curva de dissociação da Hb são 
deletérios para o paciente, seja para a direita, seja 
para a esquerda. Isso pois, deve-se manter uma 
adequada pressão parcial de oxigênio no sangue, 
visando manter a saturação acima de 90%. 
 Para que essa saturação de 90% seja 
mantida, necessitamos de uma PaO2 de 60mmHg. 
Em valores inferiores a esse, teremos um quadro 
de hipoxemia. 
 
 Quando a distribuição do oxigênio pelo 
organismo não é suficiente, as células entram em 
sofrimento e liberam produtos e subprodutos 
inadequados, especialmente o ácido lático. Esses 
produtos cursam com acidose metabólica, 
desencadeando um quadro de inflamação local e 
aguda, podendo evoluir para inflamação 
generalizada, SIRS e sepse. 
 Nesses casos, é essencial conduzir o 
oxigênio para o local adequado com o auxílio de 
dispositivos, tais quais a máscara facial, máscara 
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laríngea, tubo laríngeo, tubo orotraqueal, entre 
outros. Nunca podemos deixar que falte oxigênio 
para o paciente. 
Tempo de dessaturação 
 Quando o paciente chega em apneia, 
temos um certo tempo para voltar a ventilação 
antes que haja lesão maior. Esse tempo depende 
das características do indivíduo, as quais são 
determinantes para as Zonas de West. 
 
• Adulto padrão (70kg): 10 minutos 
• Crianças: 6 a 7 minutos 
o Apresentam metabolismo 
acelerado, necessitando de maior 
quantidade de oxigênio 
• Obesos: 4 minutos 
o Apresentam capacidade pulmonar 
total reduzida, volume de oclusão 
alto e PIP alta, gerando atelectasia 
Atelectasia pulmonar 
 
 Os pacientes que serão intubados possuem 
diversos fatores que cefalizam o diafragma, 
levando a uma atelectasia pulmonar. 
 Quanto maior for essa atelectasia, menor o 
tempo para intubação. Por isso, no processo da 
indução anestésica, caso a hemodinâmica 
permita, o paciente deve estar em proclive 
(inclinação para frente). 
AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA 
Anamnese 
• Ronco ou apneia do sono 
o Pode ocorrer por edema de via 
aérea, obesidade, macroglossia, 
entre outros. Nesses casos, a 
expiração não é adequada, há 
aumento de CO2, hipóxia e, por fim, 
o ronco 
o Caso o paciente apresente-os, 
devemos ter maior atenção, pois 
indica uma via aérea mais difícil 
• Dispneia ou fadiga 
o A fadiga pode indicar que o 
paciente não tem expiração 
adequada e reabsorve CO2, 
cursando com acidose respiratória, 
edema cerebral e contração do 
diafragma. Com isso, o indivíduo 
não entra em sono REM 
• Trauma na região do pescoço 
o Edema e sangramento atrapalham 
a visão com o laringoscópio 
o Deve-se questionar também a 
presença de neoplasias na região 
• Cirurgia e radioterapia prévia 
• Relato de dificuldade de intubação 
o É muito importante questionar se o 
paciente tem um histórico de via 
aérea difícil 
• Crianças 
o Possuem a via aérea mais difícil 
devido a traqueia em cone e 
desproporção entre a língua 
(maior) e o restante das estruturas 
Exame físico 
• Distância inter-incisivos > 3 cm 
 
o Entrada de 3 dedos na boca 
• Distância tireo-mento > 5 cm 
 
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o Distância de três dedos 
• Protrusão voluntária da mandíbula 
 
o Paciente diabético de longa data 
apresenta artrose e, em geral, não 
consegue fazer a protrusão 
mandibular 
• Movimento de flexão (35º) e extensão 
(80º) do pescoço 
 
• Complacência do espaço submandibular 
(permite depressão digital) 
 
• Comprimento dos dentes incisivos 
superiores 
 
• Conformação do palato 
 
o A via aérea da criança é 
naturalmente mais difícil; quando 
há fenda palatina ela se torna ainda 
pior 
• Comprimento e largura do pescoço 
 
o > 45 cm é um preditor de risco 
independente de via aérea difícil 
o Causas: obesidade, tumoração, 
síndromes 
• Presença de deformidades cervicais 
 
 
Classificação de Mallampati 
 A classificação de Mallampati avalia a 
proporção da língua em relação à cavidade oral. 
Para avaliação correta, solicita-se que o paciente 
abra a boca enquanto realiza a protrusão da língua 
olhando para o horizonte, sem fonação. 
 A partir disso, definimos as classes entre I e 
IV, sendo que três e quatro se correlacionam a vias 
aéreas difíceis. 
 
 
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• Classe I: tonsila, úvula e palato mole 
totalmente visíveis 
• Classe II: palato duro e mole, parte 
superior das tonsilas visíveis; não é possível 
identificar a ponta da úvula 
• Classe III: visibilidade apenas do palato 
mole e da base da úvula 
• Classe IV: visualiza-se apenas o palato duro 
 
Além das classificações tradicionais, 
podemos dizer que o paciente apresenta um 
Mallampati 0 quando é possível visualizar a 
epiglote durante a abertura da boca. 
 
 
 
Sequência de exame físico rápido para urgência 
(regra do 3-3-2) 
 
 
Preditores de ventilação difícil 
• Obesidade 
• Dentição em mal estado geral ou ausente 
oDificulta a intubação e a ventilação 
o O laringoscópio pode encostar e 
machucar a mucosa, fazendo-a 
sangrar (prejudicará a visão) ou 
pode arrancar os dentes restantes 
• Macroglossia 
• Presença de barba 
o Pode necessitar de ventilação a 4 
mãos, pois a vedação da máscara é 
prejudicada pela presença da barba 
o Em cirurgias eletivas, recomenda-
se a retirada da barba 
 
 Quando o paciente apresenta algum 
desses fatores, a via aérea já é considerada difícil, 
independente das demais características. 
ABERTURA DA VIA AÉREA 
Head Tilt-Chin Lift 
 Consiste em posicionar os dedos de uma 
das mãos sob o mento do paciente, o qual será 
tracionado para cima e para frente, enquanto o 
polegar da mesma mão deprime o lábio inferior 
para abertura da cavidade oral. A outra não do 
examinador é posicionada na região frontal do 
paciente para fixação da cabeça. 
 NÃO pode ser realizada em paciente com 
lesão cervical ou colar cervical. 
 
 
Jaw-Thrust 
 Consiste na elevação da mandíbula. Com as 
duas mãos, o examinador posicionará os dedos 
médios e indicadores no ângulo da mandíbula, 
projetando-a para frente, enquanto os polegares 
deprimem o lábio para abertura da cavidade oral. 
 Pode ser realizado em pacientes com 
suspeita ou confirmação de lesão cervical, assim 
como naqueles que estão com o colar. São 
necessários, entretanto, dois profissionais – um 
para realização da manobra e o outro para acessar 
a via aérea. 
 
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POSICIONAMENTO 
 É de extrema importância, de forma que 
até 95% das falhas de IOT ocorrem devido ao 
posicionamento inadequado. 
 A via aérea possui três eixos (eixo oral, eixo 
faríngeo e eixo laríngeo) que não são congruentes. 
Para realização da IOT, eles devem ser alinhados. 
 
 
 
 
Passos para posicionamento adequado 
1. Coxim suboccipital 
a. Alinha os eixos faríngeo e laríngeo 
b. O tamanho do coxin deve ser 
individualizado. A meta é alinhar o 
lobo da orelha com a linha do osso 
esterno, o que melhora muito a via 
aérea do paciente 
 
2. Hiperextensão da cabeça 
a. Alinha o eixo oral com os demais 
 
 
Triângulo de Simoni 
 O triângulo de Simoni é utilizado para 
pacientes obesos ou com a via aérea muito difícil. 
São posicionados coxins desde a cabeça até o 
tórax do paciente, visando retificar a via aérea. 
 
 
Crianças 
Em bebês ou crianças muito pequenas, o 
coxin é posicionado nos ombros e não embaixo da 
cabeça. 
 
 
ANTES DA INTUBAÇÃO 
0. Preparar cenário (verificar materiais) 
1. Posicionamento adequado 
a. Alinhamento da via aérea 
2. Pré-oxigenação + Sedação 
a. Oferecimento de oxigênio a 100% 
para o paciente, garantindo alguns 
minutos extras para intubação 
3. Intubação 
 
PREPARO DO CENÁRIO 
 Antes de iniciar qualquer procedimento, o 
cenário deve ser preparado. Todos os materiais e 
medicamentos necessários devem ser checados, 
verificando se estão presentes e funcionando 
adequadamente. 
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Manejo da cânula orotraqueal 
• Insuflar e desinflar o Cuff (se presente) 
o Importância do cuff: deve ser 
insuflado quando esta estiver em 
posição correta para garantir uma 
adequada oxigenação pulmonar 
(impede escape aéreo) e isolar o 
pulmão do conteúdo da orofaringe 
(impede broncoaspiração) 
o Em crianças, geralmente o cuff não 
é utilizado pois, a via aérea é muito 
pequena e ele pode causar 
isquemia 
 
 
• Escolha do tamanho correto da cânula 
o Tentar utilizar a maior cânula 
possível, tendo em vista que 
cânulas estreitas estão sujeitas à 
obstrução por secreção ou sangue 
o Mulheres: 7 e 7,5 
o Homens: 8 e 8,5 
o Gestantes: 6,5 e 7 (diminuímos 0,5 
devido ao edema de via aérea) 
Lâminas 
• Checar o laringoscópio e escolher qual 
lâmina será utilizada 
• Macintosh 
o É a mais utilizada 
o Lâmina curva 
• Miller 
o Muito usada na pediatria, tendo 
em vista que a via aérea da criança 
é muito estreita e anteriorizada 
o Lâmina reta 
• Outras: Sikker, Wis-Foregger e Guedel 
 
 
PRÉ-OXIGENAÇÃO 
Recomendações para pré-oxigenação 
• Explicar todo o procedimento ao paciente 
• Evitar vazamento entre a máscara e a face 
do paciente 
• Respirar todo o volume corrente por 3 
minutos ou 8 respirações profundas em 60 
segundos, ambos com fluxo de oxigênio de 
10 L/min, sendo igualmente efetivos para 
oxigenação 
• Em pacientes obesos, deve ser realizada 
em posição céfalo-aclive 
• Ventilação não invasiva com pressão 
positiva pode ser utilizada em paciente 
obeso mórbido ou em paciente 
hipoxêmicos 
• Pode ser recomendado o uso de pressão 
expiratória final positiva (PEEP) em 
pacientes obesos 
Dispositivos de oxigênio e ventilação 
Máscara de Hudson 
• Possui reservatório e é não reinalante 
• Necessário que o paciente possua drive 
respiratório, pois ele quem fará o 
movimento 
 
Máscara de Venturi 
• Permite dosagem da fração de oxigênio 
• Necessário que o paciente esteja 
consciente, pois os movimentos 
respiratórios dependem dele 
 
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Bolsa-valva-máscara 
• Popularmente conhecido como ambu 
• Também é possível dosar a fração de 
oxigênio administrada 
• Utilizada para pacientes em apneia ou com 
nível de consciência baixo 
o Não deve ser realizado em 
pacientes ainda conscientes! 
 
 
Como ventilar? 
 Os métodos de ventilação podem ser 
utilizados tanto para a pré-oxigenação, quanto 
para a ventilação manual do paciente em casos de 
emergência. 
C e E 
• C (face) e E (região cervical) 
 
• Atenção para não pressionar a carótida 
(risco de manobra vasovagal e, em idosos, 
de soltar algum trombo pré-existente) 
• Pode ser necessária ventilação a 4 mãos 
Manobra de Sellick 
• Ventilar um paciente com estômago cheio 
é perigoso, pois pode ocorrer regurgitação 
do conteúdo gástrico e bronco-aspiração 
• A manobra de Sellick consiste em aplicar 
pressão sobre a cartilagem cricóide, o que 
causa oclusão esofagiana proximal, 
diminuindo esse risco 
 
• Não é mais indicada 
Cânula de Guedel 
• Permite a elevação da língua, mantendo-a 
no local adequado e deixando a via aérea 
pérvia 
• Pode ser colocada em paciente sedado ou 
em apneia (não pode ser inserida em 
pacientes acordados) 
• Escolha do tamanho adequado: deve ir do 
lobo da orelha até a rima labial 
 
 
TIMELINE PARA INDUÇÃO E INTUBAÇÃO EM 
SEQUÊNCIA RÁPIDA 
 
1. Paciente monitorizado 
2. Início da pré-oxigenação 
a. Objetivo: fornecer oxigênio a 100% 
ao pulmão para termos um tempo 
maior até a dessaturação quando o 
paciente entrar em apneia 
b. Método: paciente em proclive, com 
máscara acoplada ao rosto e O2 a 
100% com fluxo de pelo menos 10 
L/min; solicitar que o paciente 
respire fundo 
c. Deve ser realizado por 4 a 7 
minutos 
3. Drogas 
a. Pré-tratamento 
b. Paralisia e indução 
4. IOT 
Drogas para intubação orotraqueal 
 As drogas utilizadas para IOT tem por 
objetivos a analgesia, hipnose, bloqueio 
neuromuscular e bloqueio autonômico. 
1. Lidocaína 2% 1,5 mg/kg 
a. Diminui reatividade da via aérea 
2. Fentanil 1,5 a 3 mcg/kg 
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a. Analgésico 100x mais potente do 
que a morfina 
b. Deprime a respiração, mas 
paciente ainda possui movimentos 
respiratórios 
3. Hipnótico 
a. Cetamina 1,5 a 2 mg/Kg (paciente 
instável) 
b. Propofol 2 mg/kg (paciente estável) 
c. Etomidato 
4. Rocurônio 1,2 mg/kg 
a. Bloqueador neuromuscular 
b. Outra opção é a Succinilcolina 
 
Após 60 segundos da paralisia e indução, 
pode-se iniciar o processo de intubação. 
 
 
 
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 
 A intubação orotraqueal é um 
procedimento de exclusividade médica. 
Método 
 
1. Paciente corretamente posicionado 
2. Laringoscópio empunhado com a mão 
esquerda 
3. Entrar com o laringoscópio à direita e 
empurrar a língua para a esquerda 
4. Identificar a estruturas anatômicas; ao 
chegar à valécula, é possível levantá-la à 
medida que o laringoscópio é 
anteriorizado 
5. Visualização da via aérea 
a. Classificação de Cormack Lehane 
6. Inserção do tubo orotraqueal coma mão 
direita 
7. Insuflar o Cuff 
8. Ventilação 
Classificação de Cormack Lehane 
 Trata-se de uma classificação 
laringoscópica que se relaciona com a classificação 
de Mallampati. 
 
 
• Classe I: toda a prega vocal e aritenoides 
são visíveis 
• Classe II: face posterior da epiglote e 
cartilagens aritenoides são visíveis. Nesse 
caso, é possível tentar otimizar a 
laringoscopia para melhor visualização 
• Classe III: apenas a epiglote é visível 
o Utilizar fio-guia ou fibroscópio 
• Classe IV: não é possível a visualização da 
epiglote 
o Usar fibroscópio ou máscara facial 
que nos de alternativas para chegar 
à via aérea 
Manobra de BURP 
A manobra de BURP (Backward, Upward, 
Righward Pressure) é utilizada quando a 
identificação das estruturas anatômicas 
necessárias está 
difícil. Faz-se uma 
pressão para trás, 
para cima e para 
direita a fim de 
tentar identificar 
a corda vocal. É 
necessário que 
um auxiliar faça a manobra para que o médico 
prossiga com a intubação. 
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Posição da cânula 
Métodos para avaliar a posição 
• Capnografia / Detectores de CO2 
o É o método mais recomendado 
• Auscultar a região epigástrica após 
insuflação aérea através do tubo 
o Se houver borborigmos, retirar 
imediatamente a cânula: risco de 
distensão gástrica, vômitos e 
broncoaspiração 
• Ausculta pulmonar 
o Iniciar pela base esquerda: se a 
ausculta pulmonar estiver abolida 
nessa região, o tubo deve ser 
tracionado um pouco para fora 
Riscos 
• Intubação esofágica 
o É comum e não consiste em um 
grande problema, desde que seja 
identificado e o procedimento 
refeito 
• Intubação seletiva 
o O tubo deve ficar localizado antes 
da carina, pois tende a ir para a 
direita, não ventilando o lado 
esquerdo 
o Caso não haja correção, o paciente 
evoluirá com hipóxia em alguns 
minutos 
o Nos casos em que temos certeza de 
que não houve intubação seletiva e 
a expansibilidade está assimétrica, 
devemos pensar em um possível 
pneumotórax ou presença de 
secreção nas vias 
Cuidados após IOT 
Insuflar do balonete (Cuff) 
• Pressão máxima: 20mmHg 
• Risco de isquemia da mucosa traqueal 
Fixar cânula 
• Risco de extubação acidental 
Riscos pós-intubação 
• Hipotensão 
• Bradicardia 
• Hipoxemia 
Radiografia de tórax 
• Não é obrigatório, mas no pronto-socorro 
é sempre importante para documentar o 
que foi realizado 
• Permite o diagnóstico de complicações 
o Ex.: pneumotórax 
• Checar posição do tubo 
o Deve estar 3 a 5 cm acima da carina 
 
Em resumo... 
• Fisiologia respiratória aplicada à IOT 
o Dessaturação rápida 
• Anatomia da via aérea 
o Alvo é a valécula 
o Anteriorização sempre 
• Avaliação da via aérea 
o Abertura oral, extensão e largura 
do pescoço 
• Posicionamento 
o Sniff position 
• Indução 
o Analgésico 
o Hipnótico 
o Bloqueador neuromuscular 
• Ventilação manual 
o Manobra do C e do E 
 
VIA AÉREA DIFÍCIL 
 A via aérea difícil é definida como a 
condição clínica em que o anestesiologista 
treinado experiente tem dificuldade para 
ventilação com máscara facial, dificuldade de 
intubação orotraqueal, ou ambos. 
 
 
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Máscara laríngea 
 Através da máscara laríngea, o oxigênio é 
conectado com a via aérea de forma indireta, 
tendo em vista que ela se posiciona sobre a base 
da língua. Ela pode substituir o tubo traqueal, mas 
é uma via aérea temporária. 
 Apresenta como vantagem a não 
necessidade de visualizarmos a via aérea. Todavia, 
pode ocorrer inadequação da ventilação por falta 
de acoplamento apropriado da prótese à via aérea 
do paciente com consequente desoxigenação, 
hiperinsuflação esofágica e possibilidade de 
regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico. 
Indicações 
• Ventilação eletiva e de curta duração 
• Narcoanalgesia (manter narcose durante 
procedimentos e vias aéreas livres em 
pacientes excessivamente sedados) 
• Resgate de ventilação após falha da IOT 
• Reanimação cardiorrespiratória extra 
hospitalar 
• Via aérea difícil 
Contra-indicações 
• Absolutas 
o Abertura de boca < 3 cm 
o Obstruções completas de VA 
• Relativas 
o Aumento do risco de aspiração do 
conteúdo gástrico 
o Fatores cirúrgicos (laparotomia, 
cefalodeclive, cirurgias longas) 
Método 
 
 
 
Tamanho 
 Há vários tamanhos de máscara, os quais 
serão escolhidos de acordo com o peso do 
paciente e a experiência do médico. 
 
 
Fastrach 
 Existem diversos tipos de máscaras 
laríngeas, dentre as quais está a Fastrach – 
máscara laríngea que permite a passagem de um 
tubo em seu interior. 
 
 
Bougie 
 O bougie é um fio guia com ponta flexível 
que permite o acesso à via aérea difícil. 
 
Glidescope 
 O glidescope é um laringoscópio cuja ponta 
apresenta uma câmara. 
 
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LMA CTrash e Airtraq 
 
 
 
Fibroscopia 
 O fibroscopio passa dentro do tubo e, por 
via nasal ou oral, é possível identificar as 
estruturas necessárias. 
 
Intubação retrógrada 
 É uma via aérea cirúrgica, na qual o tubo é 
inserido na via aérea e sobe para cavidade oral 
posteriormente. 
 
Cricotireoidostomia 
 Utilizada apenas após tentativa falha de 
todos os demais dispositivos.