CLÍNICA MÉDICA

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CLÍNICA MÉDICA
Erisipela e Celulite
Erisipela evolui para Celulite que evolui para sepse – óbito.
Presença intensa de calor, dor e rubor.
Erisipela é menos grave.
Celulite bacteriana ou infecciosa é quando ocorre quando bactérias conseguem penetrar nos tecidos mais profundos da pele acontecendo principalmente nos membros inferiores. Apresentando os sintomas básicos de infecção como calor, dor e rubor além de inchaço. Evolui para sepse e tromboflebite. É uma infecção aguda da pele (envolve tecidos subcutâneos). Pode evoluir para AVC. (Estreptococo e Estafilococo). Causa – Trauma prévio ou lesão subjacente.
CELULITE: 
Erisipela é um processo infeccioso de pele, que pode atingir a gordura do tecido celular, causada por uma bactéria que se propaga pelos vasos linfáticos, ocorre em qualquer idade, mas é mais comum em diabéticos, obesos e portadores de deficiência da circulação das veias dos membros inferiores. Ocorre por Estreptococo que penetra na pele, porta de entrada geralmente é frieira ou micose, mas qualquer porta de entrada. Mais suscetível em pacientes obesos, idosos e diabéticos.
ERISIPELA: 
Celulite EVOLUI para SEPSE; gravíssimo.
Alterações de drenagem linfática e insuficiência venosa estão relacionadas à maior incidência de celulite, além de formas mais graves da doença. O processo inflamatório decorrente de um episódio inicial de celulite, erisipela ou linfangite pode determinar uma obstrução da drenagem linfática e aumentar a predisposição para novos episódios.
Tratamento:
·  Erisipelas: pacientes com sepse grave ou alguma outra condição clínica que implique maior gravidade devem ser internados e receber tratamento parenteral. Ceftriaxona (1 ou 2 g IV a cada 24 horas) ou cefazolina (1 a 2 g IV a cada 8 horas) são excelentes opções. Considerando que a maior parte dos casos é causada por estreptococos beta-hemolíticos, essa cobertura está adequada. A cefazolina teria a vantagem de cobrir também estafilococos de comunidade. Pacientes com quadro sem necessidade de internação ou com condição de alta podem receber tratamento oral com amoxicilina 500 mg VO a cada 8 horas ou eritromicina 250 mg VO a cada 6 horas. Em casos de alergia, as opções são cefalexina, clindamicina ou linezolida. O tempo de tratamento normalmente é de 5 a 10 dias, com base na resposta clínica.
·       Celulite: secreção ou exsudato de característica purulenta, mesmo na ausência de um abscesso drenável, sugere infecção por estafilococos. Estudos mostram que, nesses casos, a presença de estreptococos beta-hemolíticos ocorre em menos de 3% dos casos. Sendo assim, para pacientes com necessidade de hospitalização, uma boa opção seria a oxacilina (2 g IV a cada 4 horas). Em casos não purulentos, as opções de antibiótico são as mesmas, com uma maior tendência de se sugerir cefazolina (2 g IV a cada 8 horas) em virtude da cobertura também do estreptococo como tratamento parenteral, ou a combinação de oxacilina com ceftriaxona, ou mesmo com a possibilidade de usar apenas oxacilina e observar a evolução do quadro. Para pacientes com condição de tratamento domiciliar, cefalexina e clindamicina são boas opções. O tempo de tratamento é de 5 a 10 dias, com base na resposta clínica.
07/02 
Caso clínico 1
Identificação – K.G.R.A, feminino, 4 anos de idade, residente no Município A Bairro Nova 
América.
História da Doença Atual – Foi atendida na unidade básica do Programa de Saúde da 
Família no dia 21/12/2005, com história de dois dias de febre, recusa alimentar, 
hipoatividade e tosse esporádica. A mãe relata que hoje observou manchas vermelhas
pelo corpo da criança. Nega vômito, diarreia ou outros sinais e sintomas.
Exame Físico Geral - Regular estado geral, hidratado, acianótico, eupnéico, anictérico e 
temperatura axilar de 39°C. Pele: exantema do tipo morbiliforme mais evidente em face e 
tronco. Orofaringe: hiperemiada. Otoscopia: sem alterações. Ausculta pulmonar: murmúrio 
vesicular presente sem ruídos adventícios. Ausculta cardiovascular: ritmo cardíaco regular, 
bulhas em dois tempos, normofonéticas, sem sopro. Abdome: normotenso, indolor, sem 
visceromegalias, ruídos hidroaéreos presentes e normais. Neurológico: sem alterações.
Perguntas
1. Quais são as hipóteses diagnósticas que você faria para este caso?
Dengue, sarampo, amidalite por conta da placa bacteriana na garganta – relacionadas a estreptocócicas. – SARAMPO (DIAGNÓSTICO CORRETO).
Diagnóstico diferencial de síndrome febril aguda com exantema.
2. Há alguma informação adicional da história clínica que você considera relevante e que 
não foi obtida? Se sim, diga qual (quais). Locais que a criança foi, vacinas.
DOENÇAS EXANTEMÁTICAS:
Classificação dos exantemas:
EXANTEMA MACULOPAPILAR: - Manifestação clínica mais comum, associada a vírus, escarlatina por exemplo. 
MACULOPAPILAR MORBIFORME: Típico do SARAMPO, mas pode estar presente em outras patologias.
MACULOPAPILAR ESCALATINIFORME: Escarlatina – sarna humana.
MACULOPAPILAR RUBEOLIFORME: Rubéola.
MACULOPAPILAR URTICARIFORME: Alergia alimentar ou a contato alimento ou medicamento, pode vir imediatamente ou pode se prolongar.
MACULOPAPILAR PAPULOVESICULAR: Típico em catapora.
MACULOPAPILAR PETEQUIAL OU PÚRPURICO: Dengue, escarlatina.
SARAMPO - Manchas de koplick – sarampo, manchas dentro da boca, feridas atrás das orelhas, crianças desnutridas tem muito problema para recuperação. Diagnóstico laboratorial até 28 dias com o inicio dos sintomas, tratamos os sintomas, febre alta.
Fazemos uma notificação de alerta para doença.
Rubéola – curso benigno- sintomatologia básica, inflamação dos linfonodos, perigo da rubéola – gestante não pode vacinar pois pode ter infecção atenuada (rompe a barreira placentária e pode alterar o feto = surdez). Todas as pessoas não vacinadas, ou que não tiveram contato com a doença. Começam na face – as feridas, febre baixa.
ESCARLATINA – Bactéria ampla e sua toxina que causa danos, evolui, crianças de 2 a 3 anos principalmente, porém depende da suscetibilidade do indivíduo. Pele áspera como uma lixa, palidez peri-bucal (SINAL DE FIPATOV), língua em framboesa, devido o edema das papilas, inicia a partir de uma semana. Febre reumática aguda – pode matar e até mesmo cardiopatia reumática, tratamento com antibióticos e não tem vacina.
MONONUCLEOSE EPSTEIN-BARR: Herpes, transmissão pessoa-pessoa. Subclínica ou assintomática. Linfadenopatia, exantema relacionado a antibiótico, período de transmissão pode ser por 2 anos, sorologia – pede-se exame para diagnóstico diferencial.
FEBRE MACULOSA BRASILEIRA: Doença do carrapato, perde os movimentos da perna, são as toxinas que o carrapato produz, não há uma liberação dessa toxina, febril a aguda, depende do organismo, pode ser letal, prevenir a presença de carrapatos.
EXANTEMA SÚBITO: Herpes vírus – roséola, 3 dias a criança não tem mais. Tipicamente em bebês, começa no tronco, me preocupo com a febre apenas (tranquila de lidar). Diagnóstico observar os sintomas – apenas clínico. Não existe vacina pela melhora da doença.
Exantema INFECCIOSO – febre baixinha, inicia-se pela face, acomete o tronco e a face, recorrência da doença por estresse ou outras alterações, rosto bem vermelho, prostração, cefalea.
ENTEROVÍRUUS: mão, pé e boca, surge na creche, meningite asséptica, manifestação dos exantemas. 
MICOPLASMOSE – epidemias, contato de pessoa-pessoa costas bem marcadas de vermelho, fadiga, tosse seca, sintomas respiratórios, tronco e dorso, resolve sem antibiótico.
DENGUE: Exantemática, infecção causada por vírus, 4 tipos diferentes de dengue – teve icou imune. Melhor tratamento é a hidratação.
Infecção por adenovírus – ambientes de alta reprodução onde não tem circulação do ambiente, conjuntivite e otite. Se não tem a presença de pus não se faz uso de antibiótico. 
Varicela (catapora) – tem vacina – reduz muito as lesões. Quadro benigno, duração de 10 dias (pneumonia pode evoluir). ACICLOVIR.
Reações medicamentosas- alguns medicamentos podem produzir exantemas, vários em qualquer idade, podem ser confundidas, mas devemos estar atentos aosdetalhes específicos. 
Sindrome de Lockshen Layer/púrpura – cefotraxona, amoxilinas etc.;
Varíola – do macaco, vacina já tem, paciente pode ficar cego, índividuo que a pele não volta ao normal. Sintomas parecem gripe, febre, cefaleia, manchas evoluem para pústulas, mucosa nasal e na boca, pega pessoa-pessoa.
14/02
História Clínica
Paciente, sexo masculino, 58 anos.
Queixa principal: “contração no corpo há 2 dias”.
História da moléstia atual: paciente deu entrada no pronto atendimento do Hospital Couto Maia, trazido pelo filho com queixa de “contração no corpo há 2 dias”. Acompanhante relata que há 10 dias o paciente estava participando de uma festa popular, quando foi atingido por faíscas de fogos de artifício em MID. Após 3 dias deste episódio, apresentou febre (não aferida), irritabilidade e prostração, evoluindo com melhora da febre e que há dois dias vem apresentando disfagia, espasmos musculares temporários bastante dolorosos, associado a rigidez muscular e alterações de marcha. Nega convulsão, cefaleia, lipotima e síncope.
Interrogatório sistemático:
Geral: astenia, inapetência e sudorese aumentada nestes últimos 7 dias (SIC).
Pele e anexos: “ferimento sujo” em MID, apresentando edema e hiperemia local (SIC).
Neurológico: vide HMA.
Antecedentes patológicos: acompanhante não sabe informar sobre doenças na infância. Nega HAS, DM, HIV, câncer e hepatite. Nega alergias, não faz uso de medicações diárias, nunca se submeteu a procedimentos cirúrgicos e nunca precisou de transfusões sanguíneas. Não sabe informar sobre a situação do cartão vacinal.
Hábitos de vida: acompanhante relata ingesta alcóolica de aproximadamente 01 garrafa de vodka durante os finais de semana; tabagismo no passado (1 carteira de cigarro por dia durante 15 anos, parou há 10 anos); não tem o hábito de realizar atividade física; nega uso de drogas ilícitas.
Antecedentes familiares: pai falecido (não sabe informar a causa e nem a respeito de comorbidades); mãe (viva e portadora de HAS); irmão (45 anos portador de HAS). Filhos não apresentam comorbidades.
Condições socioeconômicas: no momento, apresenta-se desempregado, vive em uma casa dois quartos com o filho, onde mora não tem saneamento básico adequado, não tem animais de estimação e tem o hábito de frequentar festas populares (SIC).
 
Exame físico
Antropometria
P: 63 Kg (SIC), A= 1,74 m (SIC); IMC: 20,8
SSVV: PA= 140 X 95 mmHg; P: 107 bpm; FR: 36 ipm; T: 37, 1ºC
Impressão geral: paciente sexo masculino, idade aparente compatível com a referida, deprimido, orientado, com fáceis de dor e choroso, dispneico, em ruim estado geral, estado nutricional normal, com sinais aparentes de doença aguda, aparentando necessitar de cuidados médicos imediatos.
Exame geral: pele apresentando lesão incisa, profunda, em região distal do MID de, aproximadamente, 4 cm, com costra em bordas, edema e hiperemia local em região adjacente; linfonodos submandibulares palpáveis, 2 mm de diâmetro, elásticos, fusiformes; mucosas normocrômicas; tecido subcutâneo bem distribuído; fâneros sem alterações.
Cabeça e pescoço: presença de riso sardônico, sialorreia. Crânio normocefálico, simétrico.
Olhos: íris e pupilas isocóricas, simétricas; reflexo pupilar direto e consensual foto reagentes; escleróticas: anictéricas.
Orelhas: sem lesões aparentes.
Nariz: simétrico, cornetos normotróficos, septo nasal sem lesões, desvios ou hiperemia.
Cavidade Oral: não visualizada devido a contraturas faciais.
Pescoço: simétrico, apresentando rigidez aumentada do músculo esternocleidomastoideo, sem estase de jugular.
Aparelho respiratório: tórax atípico, expansibilidade preservada, frêmito toracovocal mantido, MV+ bilateralmente.
Aparelho cardiovascular: ictus visível em 5ºEIE na linha hemiclavicular, palpável, duas polpas digitais, não impulsivo; precordio calmo, sem frêmitos palpáveis; bulhas cardíacas B1 e B2, presentes, em 2T, rítmicas; focos aórtico e pulmonar sem sopros.
Abdome: plano, rígido, simétrico, ausência de visceromegalias, RHA+, dolor à palpação profunda. À palpação, borda hepática macia, bem delimitada, com superfície lisa e regular, à 2 cm do rebordo costal D.
Neurológico: Nervo trigêmeo (motor, não consegue controlar os movimentos da mandíbula); Nervo facial (não consegue controlar os movimentos faciais, realiza os movimentos involuntariamente; Nervo glossofaríngeo (apresentando descontrole da deglutição); Sinais meníngeos negativos. Babinski negativo.
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Malária: Sintomas extremamente parecidos com dengue, o que muda é a localidade (mais comum no Norte).
Transmissão – Fêmea do mosquito que transmite.
Se inicia com um acometimento hepático e depois se passa para o sangue, o mosquito pica você e consegue transmitir.
Fica com hemácia falciparum.
Ciclo da malária – quando se rompe a estrutura no sangue.
Sintomas – calafrios, febre alta no início, a febre passa com antitérmico e some do nada, sudorese, cefaleia, mialgia, esplenomegalia, taquicardia e delírios por conta da febre.
Malária cerebral – tomar cuidado para não confundir com delírio febril. Falciparum, dor de cabeça, rigidez nucal, perturbação sensorial, sonolência, convulsões, vômitos – pode matar, já inicia tratamento adequado.
Tratamento – Sulfato de hidroxicloroquina. 
Artemisinina – venoso 60/mg.
Tétano – Porta de entrada, febre baixa, tensão muscular, rigidez nucal, dificuldade para engolir.
Riso sardônico.
Opistotono 
Tratamento – sedativo para auxiliar na diminuição dos estímulos, imunoglobulina antitetânica.
HIV – agente etiológico – AIDS.
Retrovírus, compartilham período de incubação prolongada e começa a ser contaminante. 
Aula 28/02:
História Clínica
Paciente de 32 anos, sexo masculino, apresenta-se à consulta com queixa de tosse com sangue e febre.
Paciente refere que há aproximadamente dois meses começou a apresentar tosse com expectoração purulenta, cursando há cerca de um mês para hemoptise.
Há três semanas, passou a apresentar febre alta vespertina, dor torácica e sudorese noturna.
Exame Físico
Paciente se encontrava em estado geral regular, pálido e emagrecido.
À ausculta pulmonar, apresentava diminuição do murmúrio vesicular, roncos e estertores no terço superior do pulmão direito.
Principal suspeita: TUBERCULOSE.
TUBERCULOSE: A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível que afeta prioritariamente os pulmões, embora possa acometer outros órgãos e/ou sistemas. A doença é causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch.
A forma pulmonar, além de ser mais frequente, é também a mais relevante para a saúde pública, principalmente a positiva à baciloscopia, pois é a principal responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença.
A forma extrapulmonar, que acomete outros órgãos que não o pulmão, ocorre mais frequentemente em pessoas que vivem com o HIV, especialmente entre aquelas com comprometimento imunológico.
O principal sintoma da tuberculose pulmonar é a tosse na forma seca ou produtiva. Por isso, recomenda-se que todo sintomático respiratório, que é a pessoa com tosse por três semanas ou mais, seja investigado para tuberculose. Há outros sinais e sintomas que podem estar presentes, como:
· Febre vespertina
· Sudorese noturna
· Emagrecimento
· Cansaço/fadiga
Para o diagnóstico da tuberculose são utilizados os seguintes exames:
Bacteriológicos
· Baciloscopia
· Teste rápido molecular para tuberculose
· Cultura para micobactéria
Por imagem (exame complementar)
· Radiografia de tórax
SEGUNDO CASO CLÍNICO:
A exposição em questão aborda sobre uma paciente, do sexo feminino, 69 anos, que procurou a unidade básica de saúde com queixa de lesão epitelial em membro superior esquerdo,
Identificação do paciente
•	Nome: P.I.A.U.I
•	Idade: 69
•	Data de nascimento: 10/06/1949
•	Sexo: Feminino
•	Naturalidade: Porto Nacional 
•	Nacionalidade: Brasileira
•	Ocupação: do Lar
•	Estado civil: Viúva
Queixa principal
Paciente adentrou ao consultório com uma queixa de mancha branca no braço esquerdo.
Históriada doença Atual (HDA)
Paciente, sexo feminino, chega na UBS relatando sobre uma lesão hipocrômica no braço direito de 3cm, com diminuição da sensibilidade tátil e dolorosa à palpação, apresentando nervo ulnar direito levemente espessado, porém sem dor. Nega fator de melhora e de piora.
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
Paciente com HAS, Depressão;
Antecedentes cirúrgicos: Histerectomia total;
Faz uso de: Anlodipino, cloridrato de sertralina associado a trazodona (100mg ambos);
Casada, possui 3 filhos (não moram mais com elas);
Pai hipertenso e diabético veio a óbito e mãe depressiva e hipertensa;
Casa de alvenaria, com água encanada e esgoto.
Exame físico
•	Lesão hipocrômica no braço esquerdo, com diminuição da sensibilidade tátil e dolorosa à palpação, apresentando nervo ulnar esquerdo levemente espessado, porém sem dor;
•	Anidrose;
•	Rarefação de pelos;
•	BEG;
•	Afebril, anictérica e acianótica;
•	Tônus muscular: diminuição da força MSD;
•	PA: 130/90mmHg
•	Peso: 65Kg
•	Altura: 1,58
•	IMC: 26,03
•	AC: Bulhas normofonéticas em 2 tempos sem sopro.
•	AP: Murmúrio vesicular preservado sem ruídos adventícios.
Teste de sensibilidade.
Ranseníase: A hanseníase é uma doença crônica, causada pela bactéria Mycobacterium leprae, que pode afetar qualquer pessoa. Caracteriza-se por alteração, diminuição ou perda da sensibilidade térmica, dolorosa, tátil e força muscular, principalmente em mãos, braços, pés, pernas e olhos e pode gerar incapacidades permanentes. Diagnosticar cedo é o elemento mais importante para evitar transmissão, complicações e deficiências.
Os especialistas na área afirmam que em hanseníase, a clínica é soberana. O exame de laboratório mais utilizado para auxiliar no diagnóstico é a baciloscopia, que pode ser negativa nas fases iniciais da doença, por isso, resultados negativos não excluem o diagnóstico, que deve se basear principalmente nos sintomas clínicos e epidemiologia.
O Mycobacterium leprae é transmitido por meio de gotículas de saliva eliminadas na fala, tosse e espirro, em contatos próximos e frequentes com doentes que ainda não iniciaram tratamento e estão em fases adiantadas da doença. Por isso todas as pessoas que convivem ou conviveram com o doente devem ser examinadas.
Sintomas: Os nervos dos membros inferiores, superiores e face vão sendo lentamente comprometidos, por isso as alterações podem passar despercebidas, muitas vezes só são detectadas quando já estão avançadas:
· Manchas com perda ou alteração de sensibilidade para calor, dor ou tato:
· Formigamentos, agulhadas, câimbras ou dormência em membros inferiores ou superiores;
· Diminuição da força muscular, dificuldade para pegar ou segurar objetos, ou manter calçados abertos nos pés;
· Nervos engrossados e doloridos, feridas difíceis de curar, principalmente em pés e mãos;
· Áreas da pele muito ressecadas, que não suam, com queda de pelos, (especialmente nas sobrancelhas), caroços pelo corpo;
· Coceira ou irritação nos olhos;
· Entupimento, sangramento ou ferida no nariz.
Tratamento: É feito por meio de comprimidos que são fornecidos gratuitamente nas unidades de saúde. Devem ser tomados diariamente até o término do tratamento, isso é muito importante para alcançar a cura. Se a hanseníase não for tratada, pode causar lesões severas e irreversíveis. O tratamento cura a doença, interrompe sua transmissão e previne incapacidades físicas. Quanto mais cedo for iniciado, menores são as chances de agravamento da doença.
Leishmaniose:  leishmaniose Visceral (LV) é uma patologia causada por um protozoário da espécie Leishmania chagasi. O ciclo evolutivo apresenta duas formas: amastigota, que é obrigatoriamente parasita intracelular em mamíferos, e promastigota, presente no tubo digestivo do inseto transmissor. É conhecida como calazar, esplenomegalia tropical e febre dundun.
Outrossim, LV é uma zoonose de evolução crônica, com acometimento sistêmico e, se não tratada, pode levar a óbito até 90% dos casos. É transmitida ao homem pela picada de fêmeas do inseto vetor infectado, denominado flebotomíneo e conhecido popularmente como mosquito palha, asa-dura, tatuquiras, birigui, dentre outros. No Brasil, a principal espécie responsável pela transmissão é a Lutzomyia longipalpis.
Não ocorre transmissão direta da LV de pessoa a pessoa. A contaminação ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue periférico do hospedeiro.
Não tem vacina.
Módulo II: 
D.S.A, 49 anos, sexo feminino, evangélica,branca, divorciada, heterossexual, faxineira, procedente e residente em Felixlândia/MG, apresenta como queixa principal: “Dor intensa no corpo todo e fadiga há 4 meses”. Ela afirma que vinha bem quando, há 4meses, iniciou quadro de dor em região lombar, MMSS e MMII, bilateral, de intensidade moderada (5 em uma escala de 0 – 10), insidiosa, caracterizando essa dor como difusa nos membros acometidos. Refere que, há 3 meses, evoluiu com dor generalizada em todo corpo, de forma constante e de mesma intensidade, associada a fadiga, principalmente após esforço físico, cefaleia constante nos últimos dias e parestesia em mãos. Além disso, alega que teve edema em mão direita há duas semanas. Relata, também, que nesses últimos meses não tem conseguido dormir bem, acordando várias vezes durante a noite sentindo-se cansada logo pela manhã, fator esse que está impactando em seu humor, uma vez que ela afirma está mais triste e sem ânimo para realizar suas tarefas diárias, além de sentir-se mais ansiosa. Nega febre, calafrios, náuseas, vômitos e diarreia. Declara que usou “Dorflex” com objetivo de melhora da dor, porém não obteve resultado e que tal condição está interferindo diretamente em sua vida, pois essa dor, bem como as condições associadas, estão atrapalhando seu desempenho profissional. No que se refere aos seus antecedentes pessoais e familiares ela relata parto normal, sem intercorrências, com assistência pré-natal. Desenvolvimento neuropsicomotor dentro da normalidade. Nega diabetes, hipertensão, bem como outras doenças crônicas ou alergias. Afirma que avó materna faleceu de um infarto agudo do miocárdio aos 63 anos. Filha hígida. Já, em relação aos hábitos de vida nega tabagismo e etilismo. Afirma ser sedentária e contém uma alimentação baseada em carboidratos, lipídeos e refrigerantes.
Paciente em bom estado geral e nutricional, lúcida e orientada no tempo e no espaço, normocárdica, normopneica, afebril e normotensa. Apresenta, em suas medidas antropométricas, sobrepeso. Cadeias de linfonodos pesquisadas e tireoide não palpáveis, hidratada, ausência de movimentos involuntários e circulação colateral, tônus e trofismo preservados. O exame do aparelho respiratório está dentro da normalidade com presença de som claro pulmonar e murmúrio vesiculares presentes e bem distribuídos com ausência de ruídos adventícios. O Ictus cordis foi palpável, 2 poupas digitais, não visível com bulhas rítmicas, normofonéticas em dois tempos, sem sopros. Em relação ao abdômen, encontra-se levemente globoso à custa de panículos adiposo, simétrico, cicatriz umbilical retrusa, sem sinais de infecção. Não há sinais de sinovite, tenossinovite ou tendinite no exame, bem como não há presença de edemas ou dificuldade de motilidade em articulações ou em região da mão, assim como não apresenta sinais flogísticos. Força e sensibilidades musculares estão preservadas e não encontrou alterações em reflexos tendinosos. Apresenta uma hipersensibilidade tátil a dígito pressão em 9 pontos dispostos em diferentes regiões do corpo.
Fibromialgia: é uma das doenças mais comuns, ocasionadas por dor musculo esquelética.
Mulheres são mais acometidas, 
Tratar com antidepressivo tricíclicos. Mais analgésicos comuns.
Terapeutica individualizada.
Catalisadores – excesso de esforço físico 
Aula dia 21/03
Paciente G.A.Y, 47 anos, trabalhador rural, compareceu à primeira consulta com reumatologista encaminhado pela dermatologia, em setembro de 2014. Apresentava azia há muitos anos, diarreia intermitente, lesões de pele associadas à prurido difuso há 1 ano e meio, rigidez articularmatinal em MMSS e MMII sem dor importante ou edema articular. Até então, negava engasgos, sintomas respiratórios, Raynaud, alopecia ou emagrecimento. Referiu sedentarismo e ansiedade. Negou história familiar de doença reumatológica. Fazia uso contínuo de Lansoprazol e Domperidona. Exames realizados anteriormente demonstraram FAN e fator reumatoide negativos. 
Submetido à biópsia de pele que foi teve doença evidenciada por compatibilidade com o exame.
Apresentava alterações das enzimas hepáticas. A ultrassonografia de abdome do dia 27/08/14 demostrou esteatose hepática leve e a endoscopia digestiva alta evidenciou dilatação do esôfago. Ao exame físico apresentava espessamento cutâneo difuso discreto, áreas da pele com espessamento mais importante associado a hiperpigmentação sobrejacente, principalmente nas costas, Raynaud discreto, microstomia e espessamento da pele dos dedos. A força muscular ao exame físico estava preservada (grau V/V). Foram solicitados exames laboratoriais adicionais para avaliação de imunossupressor e mantido os medicamentos de uso habitual. Exames evidenciaram anti-Scl negativo, elevação de enzimas musculares (CPK, LDH, TGO e aldolase), sorologias e provas de atividade inflamatória negativas. Através dos exames apresentados, foi pensado na possibilidade de polimiosite.
TC de tórax de alta resolução sem sinais de doença pulmonar intersticial (DPI). Foi iniciado 40 mg de prednisona devido elevação de enzimas musculares. Após início da prednisona paciente evoluiu com melhora parcial das enzimas musculares.
Em novembro de 2014, após 2 meses de prednisona 40 mg/dia, paciente foi internado devido a diarreia e vômitos com uma possível síndrome de crescimento bacteriano intestinal, decorrente da dismotilidade do trato digestivo associado à fraqueza muscular. Foi medicado com Ciprofloxacino 400mg EV 12/12 horas, Digesan 10mg EV 8/8 horas, Floratil 200mg VO de 8/8 horas e hidratação venosa. No dia da internação realizou exames laboratoriais que demonstraram hemograma sem anemia, mas com leucocitose discreta, TGO, TGP e CPK em queda, ureia e creatinina normais, provas inflamatórias VHS E PCR normais, coagulograma e ionograma sem alterações, urina rotina normal, TC abdome e pelve: nefrolitíase à esquerda. Devido às enzimas musculares estarem em queda, mas ainda elevadas (CPK em torno de 300), foi iniciado tratamento com Metotrexato 15mg/ semana, e redução progressiva da prednisona. Paciente manteve diarreia crônica estabilizada, fadiga, polimialgia, enzimas musculares mantiveram elevadas, mas sem sinais de piora importante. Em janeiro de 2015, quatro meses após início do acompanhamento, retornou apresentando diarreia leve crônica, cansaço nos membros inferiores, câimbras e dor difusa. Exame físico sem sinais de piora, sem sinais de artrite ou fraqueza muscular objetiva. Nesse momento estava com 15 mg/semana de Metotrexato e prednisona 10 mg/ dia, além de dose elevada de Prazol 30 mg VO 12/12 horas e Domperidona 10mg VO antes do café, almoço e jantar. Foi ajustada a dose de Metotrexato para 25 mg/semana e mantida a dose da prednisona em 10 mg/dia.
Em 3 meses, paciente foi submetido à nova avaliação laboratorial. Nesse período, houve aumento da frequência da diarreia, emagrecimento, desenvolvimento de fraqueza muscular e desânimo. Ao exame físico apresentava aumento de ruídos hidroaéreos, força proximal grau 4/5 em MMSS e MMII. Foram solicitados novos exames para acompanhamento, uso de ciprofloxacino 500mg VO de 12/12 horas durante 10 dias e Floratil 600 mg/dia. Trocado Metotrexato oral para injetável 25mg 1 vez/semana devido à intolerância gástrica. Em maio de 2015 estava em uso de Metotrexato injetável 25 mg/semana via subcutânea, Ácido fólico 10, Metcorten 10, Prazol 20, Motilium 10mg TID, Sinbiofos 1 envelope 2x por dia, Sertralina 50mg. Foi submetido à consulta com gastroenterologista e obteve melhora importante do quadro de diarreia após antibioticoterapia e ajuste de medicamentos. Apesar da melhora da diarreia, evoluía com queixa de engasgos frequentes, tosse produtiva, secreção amarelada, sem febre ou dispneia. Ao exame físico apresentava sibilos, roncos, tosse e sem sinais de dessaturação. Foi aumentada a prednisona para 40mg ao dia por curto período, adicionado micronebulização, Amoxicilina/Clavulanato 500/125 mg VO de 8/8 horas por 10 dias e suspenso Metotrexato temporariamente até melhora do quadro infeccioso. Iniciado Amitriptilina 25 mg à noite para tratamento de ansiedade e insônia
Paciente manteve o quadro respiratório, apesar das medicações. Mantinha tosse e chieira torácica principalmente durante à noite. Recebeu ciclo de levofloxacino 750 mg por 7 dias após término da amoxicilina/clavulanato. Exames de maio evidenciaram elevação de enzimas musculares (TGO:106; TGP:169; FAL:48; GGT:57; CPK;1049; LDH:623), hemograma sem alterações importantes, VHS baixo e PCR elevado de 20. Em junho de 2015, fez uma consulta pelo SUS no Rio de Janeiro com Reumatologista optou por iniciar Rituximabe 1000mg EV. Recebeu a primeira dose em 11/06/15. Trocado Metotrexato pelo Micofenolato Mofetila 2 g/dia. Exames realizados na consulta evidenciaram CPK elevada (1011), TGO alta (112), LDH alta (971), TGP alta (214), anti- músculo liso negativo, FAN e sorologias para hepatites B e C repetidas negativas, anti lkm1: negativo. Evoluiu com piora da disfagia, diarreia, tosse, vômito, nega febre. Ao exame: ausculta respiratória limpa, abdome distendido. Foi prescrito metronidazol 500mg. Alguns dias após foi internado devido à persistência do quadro associada à desidratação. Recebeu Metronidazol 500mg EV 8/8 horas e Ciprofloxacino 400mg EV 12/12 horas e Digesan endovenoso. Repetida tomografia de abdome e pelve: nefrolitíase à esquerda, imagem nodular em rim direito levemente hiperdensa, sugestiva de cisto denso e hérnia de hiato pequena. Foi encaminhado ao nefrologista para avaliação. Poucas semanas após a alta hospitalar, paciente retorna com fraqueza muscular e alteração visual há 3 semanas. Ao mapeamento da retina apresentou mácula com brilho reduzido, com aparente membrana apiretiniana, hemorragia punctada perimacular, exsudatos algodonosos retinianos em polo posterior.. Associou há 5 dias, tosse mais frequente com expectoração clara, chieira e sem febre. À ausculta apresentava sibilos. Prescrito amoxicilina-clavulanato, prednisona 40mg, nebulização e suspenso micofenolato mofetila temporariamente devido hipótese de infecção respiratória. Paciente foi internado novamente e submetido à TC de tórax que evidenciou dilatação importante do esôfago. No final de agosto de 2015, após consulta com Gastroenterologista do Hospital Universitário de Juiz de Fora quando foi prescrito sulfa/ trimetropina 800/160 por 10 dias. Devido dificuldade de adquirir o micofenolato mofetila, o metotrexato foi reiniciado. Em outubro de 2015, realizou exames complementares que evidenciaram: Hb: 17,7, PLQ: 119000, ureia 42, creatinina 0,66, anti centrômero negativo, glicemia 64, VHS 4, TGO 69, TGP 145, urina rotina normal, CT 192, LDL 110, triglicérides 225, FAL 61, GGT 131, ALB 4, IST 24, ferritina 1500, TSH 6,41, cobre urinário 13,8, MCG de 24h baixo, ceruloplasmina 13,8 baixo. Endoscopia Digestiva Alta 01/10/15: Esofagite erosiva intensa, resíduos sólidos em câmara gástrica. Realizada biópsia. Manometria esofagiana demonstrou hipotensão acentuada de esfíncter esofagiano inferior, aperistalse do corpo esofagiano e baixa amplitude das contrações da faringe.
Paciente apresentava esofagopatia grave, desnutrição, infecções recorrentes respiratórias e intestinais. Estava em uso de Metotrexato 25 ml/semana, ácido fólico, prednisona 40, prazol 30, motilium 10, repoflor. Usou um ciclo de Rituximabe sem resposta satisfatória. Tinha proposta de ser submetido à jejunostomia em Juiz de Fora. Internado novamente devido desnutrição intensa, dificuldade de alimentação, desidratação e fraqueza. Iniciado antibioticoterapia endovenosa devido pneumonia aspirativa. Devido à dilatação esofageana grave, não foi possível introdução de sonda nasoentéricapara nutrição. Portanto, o paciente foi transferido para o Hospital Universitário de Juiz de Fora com proposta de jejunostomia após melhora clínica. Paciente veio a falecer devido insuficiência respiratória decorrente de quadro infeccioso pulmonar.
Síndrome de Sjogren – Boca seca, canal lacrimal seco, secura na pele e na vagina, pode ter acometimento sistêmico. Afeta as glândulas – mais comum entre mulheres, mas pode acometer homens também. Para confirmar diagnóstico temos os anticorpos que estão presentes em qualquer doença autoimune, temos que ver se é localizada ou sistêmica. Pode iniciar com ela, mas depois mostra sinais de outras síndromes.
Esclerodermia – disfunção do sistema imunológico.
Aula 28/03 – Lúpus eriquematoso.
Altera toda a função circulatória