Relatório Fisioterapia em Terapia Intensiva

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Nome: Helena Menezes Pena
Professor: Daniel Tassinari Felber
Disciplina: Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva
Relatório das Aulas AV1
O presente documento discorre sobre as aulas práticas realizadas entre os dias
14/03/2023 e 11/04/2023, na disciplina de Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva
ministrada pelo professor Daniel Tassinari Felber na Faculdade Sogipa.
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DE PACIENTES CRÍTICOS - 14/03
Geralmente, na Unidade de Terapia Intensiva, o paciente está conectado a
vários aparelhos de monitoramento, como os dispositivos que verificam continuamente
a pressão arterial, os batimentos cardíacos, a saturação de oxigênio no sangue e, às
vezes, está com suporte de ventilação mecânica, sondas, drenos e cateteres. (LIMA et
al. 2015).
Segundo Lima et al. (2015), alguns centros de Terapia Intensiva consideram a
presença desses dispositivos como barreiras para a mobilização, retardando o início da
reabilitação, entretanto ele afirma que os estudos têm mostrado que a mobilização dos
pacientes que possuem esses dispositivos é segura.
Sendo assim, primeiramente realizamos a inspeção dos dispositivos ligados à
colega Isis e de todo o estado geral dela. Esta conduta é extremamente importante
para os critérios de segurança para a mobilização do paciente, além de evitar a
ocorrência de eventos adversos. (CONCEIÇÃO et al. 2017)
O professor avaliou o nível de consciência da colega Isis, onde foi explicado
sobre a desorientação de tempo-espaço que geralmente ocorre durante as internações
na UTI. Esse debate em sala de aula corrobora com o estudo de Pitrowsky (2010),
onde afirma-se que o próprio ambiente da UTI já é um fator de risco para o
desenvolvimento do delirium, por conta da ausência de iluminação natural e do
isolamento do paciente. Nota-se, pela literatura, que este acontecimento já vem sido
discutido há anos, como no estudo de Inouye et al (1999), onde ele já afirmava que era
necessária a presença de janelas ou de equipamentos visuais e auditivos que simulem
o dia e noite dentro das Unidades de Terapia Intensiva.
Outro fator de risco associado ao delirium, segundo Kollef (1998) é o nível de
sedação utilizado nos pacientes para redução do estresse e a realização da ventilação
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mecânica. Barbosa et al. (2018) explica que a redução ou retirada total da
administração de medicamentos sedativos é realizada através do uso de protocolos e
de uma combinação de testes, como a Escala de Ramsay e a Escala de Agitação e
Sedação de Richmond (RASS).
Na fisioterapia, também utilizamos essas duas escalas na avaliação neurológica
do paciente crítico. Em aula, realizamos a simulação com o colega Márcio, aplicando a
Escala de Ramsay, utilizada para classificar a intensidade de sedação nos pacientes
internados e sedados através do nível de atividade, e a Escala de Sedação de RASS,
que avalia o nível de consciência do paciente em “agressivo, agitado, muito agitado,
inquieto, alerta e calmo, sonolento, sedação leve, sedação moderada, sedação intensa,
não desperta”. O RASS tem alta confiabilidade e validade em pacientes adultos de UTI
ventilados e não ventilados, sedados e não sedados (Sessler et al, 2002).
A Escala de Coma de Glasgow e a Avaliação das Pupilas também faz parte da
avaliação neurológica do fisioterapeuta na Unidade de Terapia Intensiva, pois também
são ferramentas que possibilitam mensurar o nível de consciência dos pacientes.
(SOUZA e SANTOS, 2021) Entretanto, apesar de terem sido comentadas durante a
aula, não foi realizada a simulação prática das mesmas.
Na segunda parte da aula, realizamos uma prática de revisão da ausculta
pulmonar, onde o meu paciente de simulação foi o colega Luis Felipe, bem como fui a
paciente dele. A ausculta pulmonar é fundamental quando falamos sobre a Unidade de
Terapia Intensiva, pois os pacientes internados por longos períodos tendem a
desencadear prejuízos na função respiratória, além de estarem mais predispostos a
infecções hospitalares como a pneumonia. (LEMOS et al, 2021)
Para realizar a ausculta pulmonar, o paciente fica sentado ou deitado em uma
posição confortável e é instruído a inspirar fundo e expirar lentamente, enquanto o
profissional da saúde posiciona o estetoscópio nos pontos de ausculta anteriores e
posteriores no tórax do paciente. Através dos sons escutados, podemos identificar
roncos, estertores e sibilos, identificando presença de secreções ou de algum
comprometimento pulmonar. (PRADO, BETTENCOURT e LOPES, 2019) Durante a
avaliação na aula prática, o colega Luis Felipe estava apresentando sons respiratórios
normais. Para complementar a avaliação, também realizamos a ausculta cardíaca,
onde o colega Luís também apresentou-se normal,com as bulhas cardíacas rítmicas,
normofonéticas em dois tempos e sem sopros.
Um dos problemas frequentes enfrentados na Unidade de Terapia Intensiva é a
fraqueza muscular adquirida na UTI (FAUTI), uma complicação comum em pacientes
que passam por longos períodos de internação em UTIs e que recebem terapias
invasivas, como a ventilação mecânica. Portanto, a mensuração regular se faz
necessária para identificar pacientes que estão em maior risco e implementar medidas
preventivas para minimizar complicações relacionadas à fraqueza muscular, que
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podem levar a impactos significativos na qualidade de vida dos pacientes após
receberem alta hospitalar. (ALMEIDA et al, 2021)
Para mensuração da fraqueza muscular, utilizamos em aula a perimetria dos
membros inferiores, com o objetivo de simular a análise da fraqueza adquirida na UTI
através da perda de espessura muscular do músculo quadríceps. A medição é
realizada com a fita métrica, medindo entre a espinha ilíaca ântero superior (EIAS) e a
borda superior da patela. Fiz a medição na colega Ingrid, em sua perna esquerda, que
apresentou 51cm de comprimento entre os pontos de referência. Dividimos o valor
apresentado em 3 para chegarmos aos 2 terços que devem ser medidos na perimetria.
O terço superior de Ingrid apresentou 63cm de perimetria e o terço inferior 58cm. A
colega Júlia realizou a perimetria em mim, e apresentei 41cm entre os dois pontos de
referência em ambos os membros inferiores. A medida do terço superior de ambos
lados apresentou 61cm de perimetria, entretanto houve diferença na medida do terço
inferior: O membro esquerdo apresentou 48cm enquanto o membro esquerdo
apresentou 50cm.
Para realizarmos a avaliação da funcionalidade no paciente crítico, contamos
com a ajuda de alguns testes, como a marcha estacionária e o teste de senta e levanta,
além de alguns questionários validados como as escalas PFIT-s e a FSS-ICU.
O teste de marcha estacionária de 2 minutos (TME2). como citado
anteriormente, é uma das formas de avaliar a funcionalidade do paciente internado na
UTI quanto à fraqueza muscular. O paciente é orientado a realizar movimentos de
flexão e extensão das pernas, imitando os movimentos da marcha mas sem sair do
mesmo lugar, sendo que o joelho deve atingir uma altura mínima (ponto médio entre a
patela e a espinha ilíaca ântero-superior). O teste consiste em contar o número
máximo de elevações do joelho que o paciente consegue realizar dentro de um período
de 2 minutos, em sua velocidade normal, enquanto o fisioterapeuta avalia a capacidade
do paciente em realizar os movimentos, observando a amplitude, a força e a
coordenação dos movimentos (GUEDES et. al, 2015). Fiz a contagem do colega Luís e
ele realizou 92 elevações em cada membro inferior, totalizando 184 elevações. Para
Guedes (2015), a nota de corte para uma boa capacidade funcional é 65 elevações,
sendo assim, podemos dizer que Luís possui uma boa capacidade funcional.
As escalas PFIT-s e FSS-ICU são instrumentos de avaliação utilizados para
medir a fraqueza muscular em pacientes internados em UTI. A escala PFIT-s (Physical
Function in Intensive Care Test scored) avalia a capacidade do paciente em realizar
atividades físicas básicas, como movimentar-se na cama, levantar-se da cama e andar,
sendo composta pelo resultado de quatro componentes: Assistência(nível de
assistência sentado para levantar: 0, 1 ou 2 pessoas necessárias), Cadência (duração
máxima da marcha no local e número de passos), Ombro (flexão força) e joelho (força
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de extensão), com os dois últimos itens baseados no maior de esquerda e direita
usando o sistema de classificação de Oxford. (SILVA et. al, 2020)
Já a Escala Functional Status Score for the ICU (FSS-ICU) avalia a capacidade
do paciente em cinco tarefas funcionais, sendo elas o rolamento, transferir-se da
posição supina para sentada, transferir-se da posição sentada para em pé, sentar-se à
beira do leito e caminhar. O colega Márcio realizou a simulação desta escala, na maca,
durante nossa aula prática.
Para finalizar a nossa primeira aula prática da disciplina, realizamos o teste de
sentar e levantar para avaliar a força de MMII. Existem 3 possibilidades para
aplicarmos, mas escolhemos o teste de 1 minuto (TSL1), que consiste em pedir ao
paciente que se sente e se levante de uma cadeira o máximo de vezes possível em um
minuto. O paciente deve se sentar completamente na cadeira e se levantar
completamente da cadeira em cada repetição. O número de repetições completadas
dentro do tempo de um minuto é registrado como a pontuação final do teste. Desta vez,
o colega Luis contabilizou meus resultados, onde apresentei 30 repetições dentro do
período de 60 segundos. Segundo Pereira et al, o número médio de repetições no
TSL1 para indivíduos com hipertensão arterial é de 23 repetições ± 6,10, portanto a
capacidade de indivíduos saudáveis se torna maior.
Referências:
ALMEIDA, Luciana Carrascal; PEREIRA, Mayara Rodrigues Ribeiro; VITTI, Jessica
Delamuta; SERRÃO-JÚNIOR, Nelson Francisco . Instrumentos de avaliação para o
diagnóstico da fraqueza muscular adquirida na unidade de terapia intensiva: Revisão
narrativa. Research, Society and Development, v. 10, n. 8, Jul. 2021.
BARBOSA, Taís Pagliuco; BECCARIA, Lúcia Marinilza; SILVA, Daniele Cristiny da;
BASTOS, Alessandra Soler. Association between sedation and adverse events in
intensive care patients. Acta Paul Enferm., v. 31, n. 2, p. 194-200, Mar. 2018.
CONCEIÇÃO, Thais Martins Albanaz da; GONZÁLES, Ana Inês; FIGUEIREDO,
Fernanda Cabral Xavier Sarmento de; VIEIRA, Danielle Soares Rocha; BUNDCHEN,
Daiana Cristine. Critérios de segurança para iniciar a mobilização precoce em unidades
de terapia intensiva. Revisão sistemática. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.
29, n. 4, p. 509–519, out. 2017.
GUEDES, Marcello Barbosa Otoni Gonçalves; LOPES, Johnnatas Mikael; ANDRADE,
Achilles de Sousa; GUEDES, Thais Sousa Rodrigues; RIBEIRO, José Marcio ;
CORTEZ, Luana Caroline de Assunção. Validação do teste de marcha estacionária de
dois minutos para diagnóstico da capacidade funcional em idosos hipertensos. Revista
Brasileira de Geriatria e Gerontologia, v.18, n. 4, p. 921-926, Dez. 2015.
https://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Concei%C3%A7%C3%A3o,%20Thais%20Martins%20Albanaz%20da%22
https://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Gonz%C3%A1les,%20Ana%20In%C3%AAs%22
https://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Figueiredo,%20Fernanda%20Cabral%20Xavier%20Sarmento%20de%22
https://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Figueiredo,%20Fernanda%20Cabral%20Xavier%20Sarmento%20de%22
https://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Vieira,%20Danielle%20Soares%20Rocha%22
https://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22B%C3%BCndchen,%20Daiana%20Cristine%22
https://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22B%C3%BCndchen,%20Daiana%20Cristine%22
5
INOUYE, Sharon; BOGARDUS, Sidney Jr; CHARPENTIER, Peter; LEO-SUMMERS,
Linda; ACAMPORA, Denise; HOLFORD, Theodore; COONEY Leo Jr. A
multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. The New
England J Med., v.340, n. 9, p. 669-676, Mar. 1999.
KOLLEF, Marin H.; LEVY, Nat T.; AHRENS, Thomas S.; SCHAIFF, Robyn; PRENTICE,
Donna; SHERMAN, Glenda; he use of continuous i.v. sedation is associated with
prolongation of mechanical ventilation. Chest Journal. v. 144, n. 2, p. 541-548, Ago.
1998.
LEMOS, Amanda de Souza; LONGO, Laura Bazzi; VELLOSA, José Carlos Rebuglio;
MONTES, Elisangela Gueiber. Análise das infecções do trato respiratório em unidade
de terapia intensiva de um hospital do sul do Brasil. Research, Society and
Development. v. 10, n. 17, Dez. 2021
LIMA, Natália Pontes; SILVA, Gregório Marques Cardim da; PARK, Marcelo;
PIRES-NETO, Ruy Camargo. Mobility therapy and central or peripheral catheter-related
adverse events in an ICU in Brazil. J Bras Pneumol. v. 41, n. 3, p. 225-230, May-Jun.
2015.
PEREIRA, Monica.; LIMA, Layse; MOREIRA, Marcos; MENDES, Felipe. One minute
sit-to-stand test as an alternative to measure functional capacity in patients with
pulmonary arterial hypertension. J Bras Pneumol. v. 48, n. 3, Abr. 2022.
PITROWSKY, Melissa Tassano; SHINOTSUKA, Cássia Righy; SOARES, Marcio; LIMA,
Marco Antonio Sales Dantas; SALLUH, Jorge Ibrain Figueira. Importância da
monitorização do delirium na unidade de terapia intensiva. Revista Brasileira de
Terapia Intensiva, v. 22, n. 3, p. 274–279, jul. 2010.
PRADO, Patricia Rezende; BETTENCOURT, Ana Rita de Cássia; LOPES, Juliana de
Lima. Fatores preditores do diagnóstico de enfermagem padrão respiratório ineficaz em
pacientes de uma unidade de terapia intensiva. Revista Latino-Americana de
Enfermagem. v. 27,Out. 2019.
SESSLER, Curtis N; GOSNELL, Mark S; GRAP, Mary Jo; BROPHY Gretchen M;
O’NEAL, Pam V; KEANE, Kimberly A; TESORO, Eljim P; ELSWICK, RK. The
Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit
patients. Am J Respir Crit Care Med. v. 166, n. 10, p. 1305-1408, Nov. 2002.
SILVA, Vinicius Zacarias Maldaner da; LIMA, Amanda Sanches; NADIELE, Hillana;
PIRES-NETO, Ruy Camargo; DENEHY, Linda; PARRY, Selina. Brazilian Versions of the
Physical Function ICU Test-scored and de Morton Mobility Index: translation,
cross-cultural adaptation, and clinimetric properties. J Bras Pneumol. v. 46, n. 4, Abr.
2020.
SOUZA, Luana Miranda de; SANTOS, Marcos Vinícius Ferreira dos. Application of the
Glasgow coma scale: a bibliometric analysis of publications in the field of Nursing.
Research, Society and Development, v. 10, n. 14, Out. 2021.
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)47739-6/fulltext#
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)47739-6/fulltext#
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)47739-6/fulltext#
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)47739-6/fulltext#
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Lima%20NP%5BAuthor%5D
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=da%20Silva%20GM%5BAuthor%5D
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Pires-Neto%20RC%5BAuthor%5D
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Sessler+CN&cauthor_id=12421743
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Gosnell+MS&cauthor_id=12421743
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Grap+MJ&cauthor_id=12421743
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Brophy+GM&cauthor_id=12421743
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=O%27Neal+PV&cauthor_id=12421743
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Keane+KA&cauthor_id=12421743
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Tesoro+EP&cauthor_id=12421743
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Pires-Neto%20RC%5BAuthor%5D
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CASO CLÍNICO DA AULA 14/03
Paciente internado em terapia intensiva há duas semanas, após um evento de infarto
agudo do miocárdio e choque cardiogênico, sendo necessária intubação orotraqueal e
ventilação mecânica por 12 dias, sendo extubado há dois dias. No momento,
encontra-se com óculos nasal a 1l/min, SpO2 96%, estável hemodinamicamente, sem
uso de drogas vasoativas. Paciente com dificuldade especialmente em transferências
para saída do leito e ortostatismo, porém, está conseguindo realizar sozinho atividades
como alimentação, uso de banheiro e higiene pessoal na posição sentada.
Em relação à avaliação de funcionalidade desse paciente, quais instrumentos poderiam
ser utilizados? Por que da escolha desses instrumentos?
Escala PERME e FSS-ICU; Escolhi esses doisinstrumentos pois o paciente apresenta
dificuldade no ortostatismo, e provavelmente não iria conseguir fazer o Teste de
marcha estacionária e os outros que envolvem principalmente atividades que exijam o
ortostatismo. Essas duas escalas, além de avaliar a capacidade de transferências para
em pé e um pouco de caminhada, também avaliam outras mobilidades e
transferências.
O fisioterapeuta intensivista deve estar preparado para lidar com situações de desafio e
estresse constantemente, o que pode levar a interpretações errôneas. É por isso que,
antes de qualquer intervenção, é essencial a avaliação do paciente, uma vez que sua
condição clínica pode se alterar rapidamente. Reflita sobre a importância do olhar
clínico e detalhado ao paciente. Imagine que você é fisioterapeuta da UTI e o
enfermeiro solicita que você vá ao leito do paciente, pois ele está apresentando
desconforto respiratório e você precisa “manobrá-lo” para eliminar secreção.
Qual seria sua conduta ao chegar ao leito do paciente? Como seria sua abordagem
com o enfermeiro e com o paciente?
A abordagem com o enfermeiro seria tentar explicar que é necessário uma avaliação
fisioterapêutica antes de realizar qualquer manobra, ver o estado geral do paciente e
ver se não há contraindicações para determinada manobra (ex: uma fratura de costela)
e também se está em ventilação mecânica ou não, se o paciente consegue expectorar
voluntariamente etc. Ao chegar ao leito do paciente, inicialmente faria uma inspeção
geral para ver se há drenos e cateteres, pois isso também deve ser levado em
consideração antes de fazer qualquer manobra para não correr risco de remover ou
deslocar sem querer. Analisar os sinais vitais e se está hemodinamicamente estável.
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Avaliar se o paciente é responsivo através da avaliação neurológica. Realizar a
ausculta pulmonar para ver onde está localizada a secreção e por fim realizar a
manobra mais indicada para o caso em questão.
ULTRASSONOGRAFIA APLICADA AOS PACIENTES CRÍTICOS - 21/03
No dia 21 de março, realizamos a aula prática de ultrassonografia aplicada aos
pacientes críticos, onde o colega Rodrigo foi o paciente da simulação. Inicialmente o
professor Daniel usou o gel condutor e colocou o transdutor na região torácica do
colega Rodrigo. Neste momento, conseguimos visualizar no monitor a espessura e a
mobilidade do músculo diafragma de Rodrigo enquanto ele realizava inspirações
profundas e expirações lentas.
O exame da ultrassonografia diafragmática tem sido muito pesquisado nos
últimos anos, sendo uma técnica muito útil para avaliar a anatomia e função do
diafragma, principalmente a excursão e o espessamento diafragmático (SANTANA,
2020), que corrobora com o estudo de Toledo (2017), onde é citado que a
ultrassonografia tem sido muito pesquisada nos últimos anos, e que inclusive as
medidas ultrassonográficas do músculo do quadríceps parecem ser tão precisas
quanto às da tomografia computadorizada.
Tratando-se do diafragma, podemos citar que é o principal músculo respiratório
e ele pode ser afetado por diversos fatores principalmente pela ventilação mecânica de
uso prolongado. Sendo assim, o uso do ultrassom diafragmático é uma técnica de
ultrassonografia que pode ser usada para avaliar a fraqueza muscular, função e
espessura do diafragma (LIPPI, 2019). Um dos diagnósticos de referência é a Paralisia
do Diafragma, que é uma causa comum de insuficiência respiratória nos pacientes
internados na UTI, e pode ser percebido após visualizarmos a mobilidade do diafragma
através da ultrassonografia. (SANTANA, 2020)
Além de avaliar o diafragma, também podemos utilizar o ultrassom para avaliar a
fraqueza muscular de membros inferiores, que foi demonstrado em aula pelo professor
através de uma simulação com o colega Rodrigo. Foi colocado o transdutor na coxa
direita de Rodrigo e visualizamos no monitor a espessura dos músculos, o ângulo de
penação e o movimento de contração e relaxamento que acontecia nos músculos
enquanto Rodrigo realizava a flexão de quadril + flexão de joelho.
Gruther (2008) mostrou que a ultrassonografia pode ser uma ferramenta prática
e de baixo custo para implementar na rotina diária da UTI, com a finalidade de
documentar a perda de massa muscular nos pacientes críticos. Contudo, Toledo (2017)
afirma que o ultrassom é capaz de identificar precocemente alterações tanto
morfológicas quanto estruturais em pacientes sépticos.
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Referências:
GRUTHER, Wolfgang; BENESCH, Thomas; ZORN, Carina; PATERNOSTRO-SLUGA,
Tatjana; QUITTAN, Michael; FIALKA-MOSER, Veronika; SPISS, Christian;
KAINBERGER, Franz; CREVENNA, Richard. Muscle wasting in intensive care patients:
ultrasound observation of the M. quadriceps femoris muscle layer. J Rehabil Med. v.
40, n. 3, p. 185-189. Mar. 2008.
LIPPI, Iani dos Santos; MENDES, Juliana Teixeira; ORSINI, Marco; COSTA, Carolina
Aguiar; TAVARES, Suzana Griffo; TRAJANO, Eduardo Tavares Lima; ALMEIDA,
Ricardo Gaudio de; XAVIER, Tiago Batista da Costa; SANT’ANNA JR, Maurício de;
BASTOS, Victor Hugo; TEIXEIRA, Silmar; CAMILO, Luciana Moisés. Ultrassonografia
diafragmática como ferramenta de avaliação no desmame da ventilação
mecânica.Fisioterapia Brasil, v. 20, n. 4, Set. 2019.
SANTANA, Pauliane Vieira; CARDENAS, Leticia Zumpano; ALBUQUERQUE, André
Luis Pereira de; CARVALHO, Carlos Roberto Ribeiro de; CARUSO, Pedro.
Ultrassonografia diafragmática: uma revisão de seus aspectos metodológicos e usos
clínicos. J Bras Pneumol. v. 46, n. 6, Mai. 2020.
TOLEDO, Diogo Oliveira; SILVA, Débora Carneiro de Lima e; SANTOS, Dyaiane
Marques dos; FREITAS, Branca Jardini de; DIB, Rogério; CORDIOLI, Ricardo Luiz;
FIGUEIREDO, Evandro José de Almeida; PIOVACARI, Silvia Maria Fraga; SILVA-JR,
João Manoel. Ultrassom à beira do leito como ferramenta prática para avaliação da
massa muscular. Rev Bras Ter Intensiva. v. 29, n. 4, Ago. 2017.
TÉCNICAS DE HIGIENE BRÔNQUICA - 28/03
Na aula do dia 28 de março tivemos uma revisão das técnicas de higiene
brônquica, que já tínhamos visto na disciplina de Fisioterapia em Pneumologia, e vimos
outras técnicas específicas para o ambiente de terapia intensiva. Realizamos a parte
prática das técnicas que poderiam ser realizadas, que serão descritas neste texto.
O objetivo principal da higiene brônquica é auxiliar na mobilização e na remoção
das secreções. Para isso, a fisioterapia utiliza-se de técnicas e manobras manuais e
posturais, visando, de acordo com Ikea et al (2009):
“Mobilizar e eliminar secreções pulmonares; melhorar a ventilação pulmonar;
promover a reexpansão pulmonar; melhorar a oxigenação e trocas gasosas;
diminuir o trabalho respiratório e o consumo de oxigênio; prevenir complicações
e acelerar a recuperação do paciente.” (IKEA, 2009)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Gruther+W&cauthor_id=18292919
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Benesch+T&cauthor_id=18292919
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Zorn+C&cauthor_id=18292919
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Paternostro-Sluga+T&cauthor_id=18292919
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Quittan+M&cauthor_id=18292919
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Fialka-Moser+V&cauthor_id=18292919
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Spiss+C&cauthor_id=18292919
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Crevenna+R&cauthor_id=18292919
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A primeira manobra que vimos na aula prática foi a drenagem postural, que o
professor explicou sobre a elevação da cabeceira - em forma de simulação - com o
colega Luís Felipe. A técnica consiste em posicionar o paciente em um decúbito que
favoreça o deslocamento da secreção com o auxílio da gravidade, com o objetivo da
secreção ir para a via aérea superior e ser expectorada através da tosse ou da
aspiração. Entretanto, o estudo de Matilde et. al (2008) mostra que essa técnica é
pouco utilizada nos cinco hospitais de São Paulo que foram analisados em sua
pesquisa, com a justificativa de que a demanda de tempo que a manobra exige até a
gravidade fazer eficácia é superior ao tempo que os fisioterapeutas têm com cada
paciente, devido a alta demanda de pacientes internadosna UTI.
Outra manobra que podemos utilizar é a Vibração Torácica, que consiste em
fazer uma pressão intermitente sobre a parede do tórax durante a expiração do
paciente, com uma frequência manual em torno de 12 a 16 Hz. O paciente pode ser
orientado a fazer uma inspiração profunda, mantê-la por alguns segundos e então no
momento expiratório o fisioterapeuta inicia a vibração neste período, prosseguindo
durante todo o tempo expiratório. (BERTOLETTI, 2007) Realizamos esta prática com
os colegas, onde primeiramente o professor Daniel demonstrou no colega Márcio, e
posteriormente eu realizei a manobra nos colegas Melissa e Gabriel, bem como
Melissa e Gabriel aplicaram a manobra em mim.
A percussão torácica - ou também chamada de tapotagem - é uma manobra que
possui diversas controvérsias na literatura. Ela é realizada com as mãos em concha, de
forma ritmada e compassada, com o objetivo de mobilizar a secreção para as vias
aéreas superiores através do tixotropismo. Entretanto, não há estudos que confirmem
sobre qual a quantidade de força que deve ser aplicada e nem sobre a velocidade da
técnica, como também se a manobra deve ser aplicada diretamente sobre a pele ou
sobre uma toalha. Além disso, o estudo de Dos Santos (2019) faz um levantamento
dos efeitos adversos, que por sua vez superam os efeitos benéficos, principalmente
quando se trata da UTI em neonatologia, destacando a hipoxemia intensa e fratura de
costelas. Apesar disso, o professor Daniel nos mostrou como geralmente é realizada a
tapotagem, com a colega Ana Cláudia como paciente de simulação.
Em seguida, o professor Daniel estimulou a tosse assistida e realizou o estímulo
da fúrcula no colega Márcio. Essa abordagem consiste em estimular o reflexo da tosse
quando a tosse voluntária estiver diminuída ou em pacientes que não são
colaborativos. O estímulo da fúrcula é um recurso pouco utilizado e que deve ter muito
cuidado ao ser realizado, principalmente em idosos pela questão da pele do pescoço
ser mais fina.
A manobra de Huffing foi realizada por todos os alunos, de forma voluntária,
para relembrarmos como realiza a técnica. Ela é uma manobra em que realizamos
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várias vezes uma inspiração profunda, com o controle de respiração diafragmática e
realizando expansão torácica, e depois realizamos uma expiração pela boca com a
glote aberta, com o objetivo da mobilização e eliminação do muco da secreção. O
huffing pode ser ensinado ao paciente para ele fazer em sua residência, de forma
autônoma e independente, por ser um recurso fácil e sem a necessidade de custos
adicionais. Além disso, o huffing, quando ambulatorial, pode estar associado a técnica
de vibrocompressão para auxiliar no tixotropismo antes da expectoração do muco.
(LANGER, 2009)
A compressão/compressão e descompressão abrupta é uma técnica que tem o
objetivo de deslocar secreções das regiões mais periféricas para o bronco-fonte
central, melhorando a ventilação pulmonar e a difusão. Ela é indicada para pacientes
que estejam com a produção excessiva ou acúmulo de secreção e é contra-indicada
em casos de fratura de costelas, edema agudo de pulmão, osteoporose, sobre as
costelas flutuantes e em caso de pneumotórax espontâneo não controlado. (LIEBANO,
2012) Na aula prática, eu realizei esta técnica nas colegas Melissa, Ana Cláudia e
Ingrid.
Ainda na aula prática, me voluntariei para ser a paciente simulada na prática de
ciclo ativo da respiração enquanto o professor Daniel demonstrava a técnica ao
restante da turma. O ciclo ativo da respiração consiste em uma combinação de
exercícios respiratórios que auxiliam na mobilização e remoção de secreção.
Primeiramente nós fazemos o controle da respiração diafragmática sentindo o
"abdômen inflar” e soltando o ar devagar pela boca. Após isso, realizamos exercícios
de expansão torácica inspirando o ar e segurando por alguns segundos. Depois
expiramos todo o ar da VC e VR soltando lentamente. Fazemos esses dois passos por
umas 4 vezes até que, no final, realizamos o huffing (JERRE, 2007). Após a
explicação, realizei o comando de voz para a realização da manobra no colega Gabriel,
e auxiliei o mesmo a realizar os comandos de voz para realizar na colega Melissa.
Referências:
BERTOLETTI, Maura. Avaliação da Manobra Fisioterapêutica de Vibração Torácica.
2007. 75f. Dissertação (Mestrado em Engenharia Mecânica) - Faculdade de
Engenharia do Campus de Guaratinguetá, Universidade Estadual Paulista,
Guaratinguetá, 2007.
DOS SANTOS, Rayane Priscila Batista; LOURENÇO, Adriano; DOS SANTOS, Luana
Fonsêca; NEVES, Ana Isabele Andrade; DE ALENCAR, Camille Pessoa; PINHEIRO,
Yago Tavares. Efeitos da fisioterapia respiratória em bebês de risco sob cuidados
especiais. Arch. Health Invest. v. 8, n. 3, p. 150-156, 2019
11
IKEA, Daniela; LORENZO, Valéria Amorin Pires Di; COSTA, Dirceu; JAMAMI, Maurício.
DRENAGEM POSTURAL: prática e evidência. Fisioterapia em Movimento. v. 22, n. 1,
p. 11-17, jan./mar. 2009
JERRE, G. Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. J. bras. pneumol., v. 33,
n. 2, p. 142-150, 2007.
LANGER, D.; PROBST, V.S.; PITTA, F.; BURTIN C.; HENDRIKS, E.; SCHANS, CPVD.;
PATERSON, W.J.; VERHOEF-DEWIJK, M.C.E.; STRAVER, RVM.; KLAASSEN, M.;
TROOSTERS, T.; DECRAMER, M.; NINANE, V.; DELGUSTE, P.; MURIS, J.;
GOSSELINK, R.Guia para prática clínica: Fisioterapia em pacientes com Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Rev Bras Fisioter, v. 13, n. 3, p. 183-204,
mai./jun. 2009
LIEBANO, R. E.; HASSEM, A. M. S.; RACY, H. H. M. J.; CORRÊA, J. B. Principais
manobras cinesioterapêuticas manuais utilizadas na fisioterapia respiratória: descrição
das técnicas. Revista De Ciências Médicas, v. 18, n. 1. 2012.
MATILDE, Isabela Naiara Evangelista; EID, Raquel Afonso Caserta; NUNES, Andréia
Ferreira; AMBROZIN, Alexandre Ricardo Pepe; MOURA, Renata Henn;
CARNIELI-CAZATI, Denise; TIMENESTSKY, Karina Tavares. Manobras de higiene
brônquica em pacientes em ventilação mecânica: quais e por que são usadas? Official
Publication of the Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein. v. 16, n.
1, 2018.