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Formulário de investigação e registro de acidente
Técnico em Segurança do Trabalho – Senac
Análise e investigação de acidentes (primeira parte)
1. Comissão de investigação: SESMT/CIPA Data:20/11/2020
2. Dados do acidentado
Nome: João Alberto da Rosa
Função: Técnico em manutenção predial
Tempo na função: 5 anos
Setor de trabalho: Técnico em manutenção predial
3. Dados do acidente
Data: 20/11/2020
Horário: As 17h de uma sexta-feira
Horas trabalhadas: 7horas
Local do acidente: Empresa bom sucesso
Atividade exercida no momento do acidente: PERFURAÇÃO EM 
CONCRETO
Acidente gerou afastamento? (x) Sim ( ) Não
4. Descreva o acidente (cite as informações pertinentes obtidas no 
levantamento inicial).
 O colaborador usava uma escada para perfurar uma parede de concreto, quando 
utilizou uma força mais bruta para perfurar o concreto se desequilibrou e caiu no 
chão, assim lesionando seu braço esquerdo.
5. O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabalhador? Em caso afirmativo, 
especifique.
Sim, o colaborador fraturou o membro superior esquerdo no momento da queda. 
MARCO ROGERIO BATISTELLA
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