Urgências e emergências em otorrinolaringologia

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AULA 09: Urgências e emergências em otorrinolaringologia:. 
Epistaxe – sangramento de origem nasal
Vertigem – característico de problemas no labirinto
Surdez súbita
Paralisia facial
Corpo estranho
Infecções e abscessos
Traumas de face
Epistaxe:
–Causas locais: traumatismo, IVAS, rinites, sinusite, cocaína (área de kiesselbach - anterior)** (P) (posterior - artéria da esfenopalatino – ocorre mais em idosos [devido a problemas vasculares] e menos frequentes)**
--Causas sistêmicas: Hipertensão arterial (HAS mantém o sangramento), doenças ligadas a hemostasia (doenças vasculares, doenças da coagulação, doenças das plaquetas)
Atendimento: 
1. Compressão digital (dois dedos e nos dois lados com a cabeça reta)
2. Posição sentada (não cabeça inclinada pois o sangue pode ir para o estômago e pode ocasionar náuseas)
3. Diagnóstico geral: hemodinâmico, nutricional e emocional
4. Pesquisa de fatores: locais e sistêmicos
0. Após a primeira abordagem
5.1. Sangramento parou:
Identificou o vaso → cauterização → tratamento causas locais e sistêmicas
Não identificou → observação → tratamento causas locais e sistêmicas
5.2. Sangramento não parou:
Sangue leve → não identificou o vaso → tamponamento
Sangue leve → identificou o vaso → cauterização
Sangrou muito → tamponamento
0. Após remoção do tamponamento – com fatores sistêmicos sob controle
6.1. Sangramento parou → 5.1
6.2. Sagramento não parou → 
Sangra leve → 5.2
Ainda sangra muito ou 5.2 2x → tratamento cirúrgico, ligadura vascular (tratamento de última escolha)
Fazer encaminhamento
0. Cauterização (tratamento):
Elétrica
Química → anestesia tópica (neocaina) e ácido tricloroacético, nitr. prata
0. Tamponamento → anterior (gaze com pomada) e posterior (sonda de foley) ***
Tamponamento anterior – gaze no nariz
Tamponamento posterior – várias técnicas → sonda de foley (inflar com 10 a 15 ml) + gaze dentro do nariz
0. Ligadura vascular:
Sistema da carótida interna – anterior
Artérias etmoidais
Sistema da carótida externa – posterior 
Artéria esfenopalatina → artéria nasoseptal e artéria nasal lateral posterior
Crise de tontura / vertigem:
É caracterizada por uma crise súbita de perda do equilíbrio com tontura tipo rotatória (vertigem)
Existem várias formas de perda de equilíbrio e tontura e não devemos taxar todas de labirintite
O equilíbrio depende do sistema central (SNC) e dos sistemas periféricos (olhos, labirintos [vestíbulo] e propriocepção)**. Qualquer alteração nestes sistemas causa alteração do equilíbrio.**
Quadro clínico do problema vestibular periférico:
Sensação de rotação – tontura rotatória
Zumbido e diminuição da audição
Náuseas, vômitos e sudorese
Plenitude auricular
Nistagmo – o sinal mais típico do quadro labiríntico: pode ser horizontal ou horizonto-rotatório
Avaliar todos os nervos cranianos! normalmente não há alteração dos outros pares
Alterações harmônicas dos teste de equilíbrio (vai / desvia sempre para o mesmo lado; o lado lesado).
Causas de vertigem:
Cinetose: alteração na percepção do posicionamento ( ler no carro, movimento rítmico de barcos e aviões)
VPPB (Vertigem Posicional Paroxisticas Benigna) causa mais comum, vertigem relacionada aos movimentos da cabeça
Hidropsia endolinfática: aumento da pressão da endolinfa na orelha interna
Trauma: TCE e barotrauma
Cardiovascular: HAS e hipotensão
Metabólica: hipoglicemia, hiperglicemia, distúrbios no metabolismo da tireoide
Efeito colateral de medicamentos: anabolizantes, inibidores de apetite, antidepressivos
Neoplasia: neurinoma do acústico – Schwannoma do VIII par
Inflamação: pode ser viral ou bacteriana ⇒ Labirintite (raro)*
Tratamento:
Repouso, hidratação e dieta fracionada – evitando estimulantes e do SNC. Medicamentos que podem ser utilizados no PS:
Dimenidrato (Dramin) → IV, IM ou VO
Ondansetrona (Vonau) → IV ou VO
Diazepam: IV ou VO 
Paciente deve ser encaminhado para um otorrino, que irá avaliar a causa e orientar o tratamento.
Surdez Súbita:
Definida como a perda da audição em minutos, horas ou dias, geralmente unilateral**, de 30 ou mais de dB em 3 ou mais frequências
É causada por alguma alteração aguda da cóclea que causa sofrimento das células ciliadas do órgão de corti.
Causas:
Inflamação do nervo coclear, HAS, neoplasia, problema vascular e trauma acústico
Quadro clínico:
Perda súbita da audição, zumbido, distorção do som e sem autofonia (eco no ouvido, ouvir a própria voz)
Autofonia está presente em problemas de condução, como em congestão nasal, cerume ou água no ouvido e etc… )
Investigação:
Otoscopia → afastar causas tratáveis – cerume
Diapasão e audiometria → confirmar o lado e o tipo e grau de perda auditiva
RM → afastar neoplasias do SNC
Tratamento:
Corticóides sistêmicos**: prednisona 1 mg/kg/dia, amx 60mg/dia por 7 dias …. …
Vasodilatadores ..
Antivirais como o aciclovir
Paralisia Facial Periférica:
Etiologia:
Otite média aguda
Infecções virais, varicela ou herpes – HSV
Tumores
Trauma com fratura do osso temporal
Idiopática → Paralisia de Bell – causa mais comum de paralisia facial periférica
Quadro clínico:
Composto por uma alteração completa da mímica facial ipsilateral a lesão
Pode cursar com alteração do lacrimejamento, alteração da gustação (nervo corda do tímpano), hipoacusia, vertigem, dor;
Quando há associação de paralisia facial periférica com vesículas no pavilhão ou na orelha temos a síndrome de ramsay-Hunt, uma infecção pelo VZV.
Tratamento:
Cuidados oculares → lágrimas artificiais, oclusão ocular – para não causar lesão da córnea e inclusive cegueira
Medicamento → prednisona 1 mg/kg/dia por mínimo 7 dias
Aciclovir em casos de associação com herpes vírus
Fisioterapia facial
A recuperação completa em casos de paralisia de Bell ocorre em algumas semanas
Corpo Estranho:
Corpo estranho no âmbito otorrinolaringológico significa qualquer elemento, animado ou inanimado, introduzido voluntário ou involuntariamente dentro do ouvido, nariz, boca, faringe ou laringe.
Corpo estranho são muito comuns principalmente na faixa etária pediátrica.
Etiologia:
Adultos: a patogênese está muito mais envolvida com o hábito de colocar objetos para coçar ou limpar o ouvido, nariz e etc.
Entretanto nas crianças por não terem dos seus atos e consequências, fazem por  brincadeira, curiosidade, chamar a atenção ou para imitar adultos
Classificação:
Animados (vivos)
Inanimados
Orgânicos – feijão
Inorgânicos
CE mais comuns:
Comida – grão de feijão, milho, macarrão
Brinquedos de plástico
Miçangas / pedrinhas
Pedaços de papel 
Insetos
Espinha de peixe 
Diagnóstico:
Em pediatria, geralmente o informante é quem dirá quando e o que foi introduzido
Levar em considerações os sinais e sintomas
Rinorréia unilateral mucosanguinolenta
Cacosmia
Obstrução nasal
Dor de ouvido, sangramento ou vazamento
Disfagia
Tosse
Dispnéia
Sibilos
Situação emergenciais:
Insetos vivos – aplicar éter ou oleo para matar ou imobilizar o inseto
Baterias e pilhas
Cuidar que todos os corpos estranhos de nariz e orofaringe podem ir para o esofago ou bronquios
Evolução para tosse / dispneia / sibilos
Tratamento:
O sucesso da remoção depende:
Da cooperação do paciente
Da habilidade do médico
Do tipo de corpo estranho
Da manipulação prévia – situação que mais leva a procedimentos cirúrgicos
Da visibilidade e profundidade
Dos equipamentos disponíveis
Em alguns casos emergenciais ou em casos que não é possível a colaboração do paciente, é necessária a remoção em centro cirúrgico sob anestesia.
Equipamentos:
Otoscopio e espéculo cirúrgico
Pinça jacaré    
Tratamento de CE nariz:
Remoção por pressão expiratória do paciente
Fonte de luz
Sonda de Itard
Espéculo nasal
Pinça jacaré
Baioneta
Tratamento de CE de orofaringe e laringe:
Abaixador de língua
Pinça de Hartmann
Pinça Jacaré
Fibra ótica flexível e rígida
Tratamento de CE de esofago / traqueia **
Manobra de Heimlich (Crianças acima de 1 ano) – pressão no diafragma
Crianças abaixo de 1 ano – criança de barriga para baixo e dá batidas com a palma da mão na região das escápulas e depois vira a criança
Complicações:
Manipulação prévia:
Demorano tratamento das situações emergenciais
Perfuração de septo
Sinéquias
Epistaxe
Perfuração de membrana timpânica
Otites
Broncoaspiração
Encaminhar sempre para especialista ou profissional médico treinado
Infecções e abcessos:
Afecção de alta morbi/momortalidade
Diminuição significativa da incidência após uso de antibióticos e higiene oral
Persiste uma incidência em pacientes diabéticos, HIV, Tb e em corticoterapia crônica ou imunossuprimidos.
Epiglotite
Rinossinusite e abscesso orbitário
Mastoidite e abscesso subperiosteal
Amigdalite e abscesso periamigdaliano
Infecção faringeas e odontogênicas – abcessos dos espaços profundos do pescoço
Abscessos periamigdaliano:
Comum em adolescentes e adultos jovens
Complicação de uma amigdalite aguda
QC: exacerbação da tonsilite, trismo, aumento da dor, assimetria tonsilar e desvio contralateral da úvula
Tratamento: abscessos já delimitados ⇒ drenagem
Infecções específicas dos espaços profundos
Espaço Submandibular:
Causa 70% → origem dentária
Seu espaço sublingual e espaços submandibulares bilaterais envolvidos → angina de Ludwig**
QC: dor intensa, disfagia trismo, abaulamento volumoso da região submandibular → dispneia – rápida evolução insuficiência respiratória e óbito).
Antibiótico e drenagem cirúrgica
Trauma de Face:
Politraumatizado
Outros orgãos acometidos
ABCDE do trauma – ATLS
Suporte de vida
Objetivo: Obter bom resultado estético funcional
Exames complementares:
Avaliação oftalmológica
Outras especialidades 
Rx
TC
RM
Aproximadamente 40% das fraturas faciais
Estatísticas – agentes causais (análise global 1974 - 2005):
	Colisões
	30,12%
	Agressões
	26,36%
	Atropelamentos
	7,33%
	Queda de nível
	7,05%
	Futebol
	6,77%
	Quedas de mesmo nível
	5,70%
	Quedas de bicibleta
	3,98%
	Motocicleta
	3,92%
	Tiros
	2,04%
	Acidentes de trabalho
	1,67%
	Assaltos
	0,87%
	Jogos
	0,78%
	Quedas de aeronaves
	0,12%
	Outras causas
	3,29%
Tratamento – Reparo cirúrgico:
Partes moles: limpeza, desbridamento e síntese em até 6 a 8 horas
Fraturas: imediato após o trauma ou alguns dias após a regressão do edema
Crianças → 5 a 7 dias
Adultos → 7 a 10 dias
Após 21 dias, já existe consolidação e formação de calo ósseo
Conclusão:
Epistaxe, obstrução aguda de VAS, e infecções com abscessos são verdadeiras emergências e podem levar a morte
Corpos estranhos, trauma facial, surdez súbita e paralisia facial podem deixar sequelas
Crise vertiginosa, surdez súbita e paralisia facial podem ser manifestações de patologias graves, portanto devem ser investigadas;