Órtese e Prótese em Fisioterapia - SLIDE 01

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Profa. Dra. Débora Parisi
UNIDADE I
Órtese e Prótese em 
Fisioterapia
Amputação – definição
 Um dos recursos terapêuticos mais antigos da medicina. 
 O termo amputação é utilizado para definir a retirada total ou parcial de um membro (por 
cirurgia ou por acidente), sendo esse um método de tratamento para diversas doenças. 
 A palavra amputação deriva do latim amputare, que significa cortar, podar, e foi usada, 
inicialmente, para descrever a remoção de partes de membros.
Órtese e prótese em Fisioterapia
Fonte: https://cutt.ly/BShbmDe 
Representação de uma 
cena antiga de amputação.
 A amputação de um membro não representa apenas a perda física e/ou estética.
 Ela também compromete a mobilidade, a autonomia, a autoestima e a imagem corporal do 
indivíduo, podendo levar a perdas funcionais importantes. 
 As amputações de membros inferiores correspondem a, aproximadamente, 85% do total.
 Grande impacto socioeconômico, com perda da capacidade de trabalho, da socialização e 
da qualidade de vida do indivíduo. Além disso, pode evoluir com complicações demonstrando 
ser um importante problema de saúde pública.
Considerações gerais
 As amputações dos membros inferiores são mais frequentes, estão associadas ao 
envelhecimento populacional e a doenças crônicas, tais como o diabetes e as 
enfermidades vasculares.
 Entre os fatores etiológicos das amputações, as causas mais prováveis são de origem: 
vasculares, neuropáticas, traumáticas, tumorais, infecciosas, congênitas (malformação 
congênita) e iatrogênicas.
 80% das amputações de membros inferiores são realizadas 
em pacientes adultos, com doença vascular periférica e/ou 
diabetes. As de origem traumática prevalecem em acidentes 
de trânsito e ferimentos por arma de fogo.
Etiologia das amputações
 Mecanismo de trauma;
 Tempo de isquemia e pesquisa de sinais de isquemia irreversível;
 Comorbidades com risco elevado de amputação secundária;
 Condições de recuperação funcional;
 Possibilidade e disponibilidade de reparo vascular;
 Grau de contaminação e risco de infecção;
 Estados hemodinâmico e cardiopulmonar que exigem salvamento da vida em 
detrimento do membro.
Aspectos decisivos para a escolha de amputação
 Diabetes mellitus e doença vascular periférica;
 Neuropatia periférica e presença de ulcerações;
 Hipertensão arterial sistêmica;
 Tabagismo e alcoolismo;
 Dislipidemia;
 Idade avançada;
 Insuficiência renal crônica;
 Fatores genéticos.
Fatores de risco associados à amputação
 As alterações vasculares podem ser de origem arterial, venosa ou linfática; e os principais 
fatores predisponentes são a HAS, o aumento da taxa de triglicérides, o tabagismo e a 
hipercolesterolemia, com maior incidência em idosos.
 As doenças arteriais obstrutivas periféricas levam ao estreitamento da luz das artérias dos 
membros inferiores; geralmente, estão associadas à doença aterosclerótica e pioram com 
o envelhecimento do indivíduo, levando à alteração funcional dos membros inferiores, maior 
risco para ulcerações e até mesmo amputações.
Amputação secundária a alterações vasculares (vasculopatias)
 O DM tipo 2 está entre essas doenças crônicas que representam um grave problema de 
saúde pública por ser um dos principais fatores de risco cardiovascular e cerebrovascular.
 Pode apresentar perda da acuidade visual, retinopatia diabética, insuficiência renal e as 
amputações de extremidades inferiores, associadas à neuropatia periférica.
 A neuropatia periférica pode levar a ulcerações e se encontra presente em cerca de 80% 
a 85% dos casos de DM, comprometendo fibras sensitivas, motoras e autonômicas.
Amputação secundária ao diabetes mellitus (DM) e neuropatia 
vascular periférica
 Pés frios, claudicação intermitente, dor em repouso;
 Ausência de pulsos poplíteos/femorais, rubor e mudança na coloração da pele;
 Diminuição da temperatura corporal;
 Diminuição ou ausência dos reflexos osteotendinosos;
 Alterações tróficas da pele (pele descamativa, unhas quebradiças, diminuição de pelos);
 Diminuição da sensibilidade superficial (térmico-dolorosa e tátil) e profunda (proprioceptiva);
 Fraqueza e hipotrofia muscular;
 Feridas que não cicatrizam, infecções recorrentes e risco de necrose.
Neuropatia periférica – Características clínicas
 Pé diabético é o termo usado para nomear as diversas alterações e complicações que 
podem ocorrer, isoladamente ou em conjunto, nos pés e nos membros inferiores dos 
pacientes diabéticos.
Neuropatia periférica
Fonte: https://cutt.ly/yShEPd6 
Fonte: https://cutt.ly/JShE9bp 
Ferida em pé diabéticoÚlcera plantar diabética
 Acomete mais jovens do sexo masculino, relacionadas com acidentes de trabalho, acidentes 
automobilísticos e atropelamentos. Em alguns países, devido à violência e às guerras, há um 
número elevado de amputações traumáticas. 
 O tratamento inicial deve ser rápido pela gravidade da lesão e pela possibilidade de implante 
do membro amputado. Importante frisar que o membro amputado deve ser preservado 
sempre que possível, visando ao reimplante.
Amputações de origem traumática
Fonte: https://cutt.ly/iShO7EM 
Amputação do pé por avulsão
 Os tumores malignos primários do sistema musculoesquelético são raros e correspondem a 
1% de todos os tipos de câncer, sendo que a cirurgia é o principal método de tratamento.
 Em 80% dos casos, é possível a preservação do membro, com o avanço das técnicas de 
imagem e tratamento adjuvante, tornou-se possível usar técnicas de reconstrução vascular 
sem recidiva ou disseminação metastática da doença, o que aumenta a taxa de 
preservação do membro.
Amputações associadas a quadros tumorais
Caso de metástase 
óssea em paciente 
com tumor primário 
em próstata.
Fonte: https://cutt.ly/4ShSwRI 
 As meningites bacterianas agudas se caracterizam por ser um processo infeccioso que 
acomete as meninges e o espaço subaracnóideo, e são responsáveis por uma elevada taxa 
de morbimortalidade, principalmente na infância. 
 A meningite meningocócica pode acarretar lesão cutânea e levar à necrose das 
extremidades, ocasionando amputações. 
 As infecções também podem ser secundárias 
a traumas ou a processos vasculares.
Amputação secundária a infecções
Amputação dos 
quatro membros 
por meningite 
meningocócica.
Fonte: https://cutt.ly/9ShFlP4
 A ausência ou malformação congênita parcial ou total de um ou mais membros pode 
levar à necessidade de protetização. 
 Algumas anomalias congênitas impossibilitam a protetização ou dificultam a função 
do membro residual, e malformações apendiculares são a maior causa de amputação 
em crianças.
 Em alguns casos de malformação congênita, a amputação pode ser bem indicada, 
permitindo, assim, a protetização e o treino funcional da criança.
Anomalias congênitas e amputações
Malformação 
congênita bilateral de 
membros inferiores.
Fonte: https://cutt.ly/zShFPlF 
De acordo com o Ministério da Saúde, de janeiro a setembro de 2021, foram realizadas 12.639 
cirurgias de amputações de membros inferiores, como pés e pernas, pelo Sistema Único de 
Saúde (SUS), decorrentes de diabetes. O número equivale à média de 46 procedimentos por 
dia e é 4,18% maior do que o registrado no mesmo período de 2020 (12.132 amputações). 
Qual a associação entre o diabetes e o risco de amputações?
Interatividade 
De acordo com o Ministério da Saúde, de janeiro a setembro de 2021, foram realizadas 12.639 
cirurgias de amputações de membros inferiores, como pés e pernas, pelo Sistema Único de 
Saúde (SUS), decorrentes de diabetes. O número equivale à média de 46 procedimentos por 
dia e é 4,18% maior do que o registrado no mesmo período de 2020 (12.132 amputações). 
Qual a associação entre o diabetes e o risco de amputações?
O DM pode causar problemas graves nos pés, incluindo a neuropatia, com diminuição da 
sensibilidade, vasculopatiacom prejuízo da circulação local. Essas condições associadas 
facilitam o aparecimento e a dificuldade de cicatrização de úlceras cutâneas, que podem 
evoluir para infecções de pele, osteomielite e necrose tecidual.
Resposta
 Mioplastia: fixação das extremidades dos músculos antagônicos e proteção do coto ósseo;
 Miodese: reinserção de músculos e tendões seccionados à extremidade óssea amputada 
(permite a contração do músculo);
 Hemostasia: cauterização dos vasos sanguíneos;
 Neurectomia: corte dos nervos e deve ficar protegido pelos tecidos musculares (evitar 
neuroma doloroso);
 Tecido ósseo: deve ficar arredondado, evitando o surgimento de espículas ósseas;
 Suturas: sem aderências ou tensões exageradas.
Terminologia geral
 A determinação do nível para a amputação deve ser definida pela equipe médica, pois a 
necrose dos tecidos moles pode ser maior do que aparenta.
 Nas crianças, deve-se tentar, sempre que possível, preservar as placas de crescimento, 
pois sua contribuição para o comprimento da extremidade ou do coto de amputação é muito 
importante, minimizando as desigualdades dos membros.
Classificação dos níveis de amputação dos membros inferiores
 Amputação parcial dos dedos: retirada de qualquer parte de um ou mais dedos do pé.
 Desarticulação dos dedos: desarticulação da articulação metatarsofalangiana.
 Transmetatarsal: amputação pela diáfise dos ossos metatarsais.
 Desarticulação interfalangiana: tenta-se preservar a base da falange proximal, pois nela 
se encontra a inserção dos tendões extensor e flexor curto dos dedos.
 Desarticulação metatarsofalangiana: ocorre entre a falange proximal e o metatarso.
 Amputação transmetatarsiana: é realizada a secção óssea do primeiro ao quinto 
metatarso; pode ser total ou parcial.
Amputação pododáctilas e metatarsais
 Desarticulação de metatarsos com o osso cuboide e cuneiforme (antepé com o mediopé). 
Geralmente, acarreta deformidades em flexão plantar, dificultando a protetização, uma vez 
que a perda da inserção dos tendões dos músculos dorsiflexores do tornozelo pode 
ocasionar deformidade em equino do tornozelo.
Desarticulação de Lisfranc
 Desarticulação entre os ossos navicular e cuboide com o tálus e o calcâneo 
(mediopé com o retropé). 
 Apresenta difícil protetização, devido ao curto braço de alavanca, e o pé pode evoluir para 
a posição de equino. O cirurgião pode tentar rebater o tendão do calcâneo para evitar o 
equinismo (flexão plantar).
Desarticulação de Chopart
Linhas representativas dos locais da desarticulação 
de Lisfranc (vermelha) e de Chopart (verde).
Fonte: https://cutt.ly/qShHNwA 
 Encontra-se entre os níveis de Lisfranc e Chopart. 
 Ocorre a manutenção do osso navicular e secção parcial do osso cuboide ao nível da 
articulação naviculocuneiforme.
Desarticulação naviculocuneiforme e transcuboide
 É a desarticulação do tornozelo, e pode-se incluir a remoção dos maléolos e retalhos distais 
da tíbia/fíbula. Permite descarga de peso total no coto distal, com a colocação de um pé 
protético, faz-se a secção óssea abaixo dos maléolos lateral e medial, conservando a 
sindesmose tibiofibular.
 Permite a protetização precoce, porém, é mais difícil de cicatrizar e protetizar. Atualmente, 
prefere-se a amputação transtibial.
Amputação tipo Syme 
 É uma técnica similar à amputação de Syme, porém, é feita uma artrodese entre a tíbia 
e o calcâneo, diminuindo o espaço entre o coto e o solo. 
 Trata-se de uma técnica mais difícil e demorada.
 Realizada a artrodese entre a tíbia e o calcâneo, o osso calcâneo é seccionado 
verticalmente, eliminando sua parte anterior e realizando com a parte posterior uma rotação 
superior a 90 graus até ocorrer um encontro entre as superfícies do calcâneo e da tíbia.
Amputação de Pirogoff
Amputação pela 
técnica de Pirogoff 
(artrodese entre a 
tíbia e o calcâneo).
Fonte: https://cutt.ly/fShJnD5 
 Secciona-se a fíbula e a tíbia, sendo mantida a articulação do joelho. A descarga de peso 
será realizada no tendão patelar, entre a borda inferior da patela e a tuberosidade da 
tíbia, e no coto.
 Amputação transtibial no terço proximal, médio e distal. Se for no terço distal, o coto 
será muito longo, e, no terço proximal, muito curto; ambos os níveis podem dificultar 
a protetização.
Amputação transtibial
Amputação 
transtibial em 
terço médio.
Fonte: https://cutt.ly/kShK8KX 
 Não é mantida a articulação do joelho, e a coxa permanece íntegra. Por não ter 
a articulação do joelho, durante o processo de protetização, será necessária uma 
prótese com componente de joelho protético.
Desarticulação de joelho
Desarticulação de joelho
Fonte: https://cutt.ly/zShLlki
JP, 40 anos de idade, foi submetido à amputação transfemoral do lado direito devido a acidente 
motociclístico (causa traumática), e ainda não foi protetizado. Após seis meses da amputação, 
o paciente refere sentir constantemente uma sensação de dor no pé direito, desde o pós-
operatório inicial. O que você suspeitaria que o paciente apresenta?
Interatividade
JP, 40 anos de idade, foi submetido à amputação transfemoral do lado direito devido a acidente 
motociclístico (causa traumática), e ainda não foi protetizado. Após seis meses da amputação, 
o paciente refere sentir constantemente uma sensação de dor no pé direito, desde o pós-
operatório inicial. O que você suspeitaria que o paciente apresenta?
Devido à dor ser constante desde o início, trata-se, possivelmente, de sensação de dor 
fantasma.
Resposta
 As amputações transfemorais podem ser realizadas no terço proximal, médio ou distal do 
fêmur. Torna-se necessário que o cirurgião realize tanto a mioplastia como a miodese. 
 No geral, o coto tende à deformidade em flexão e abdução do quadril, sendo que, quanto 
menor o coto, maior a tendência à deformidade, devido ao desequilíbrio muscular.
 O encurtamento dos músculos flexores de quadril se deve, principalmente, à manutenção 
da posição sentada por longos períodos.
Amputação transfemoral
Amputação 
transfemoral
Fonte: adaptado de: https://cutt.ly/nShL9NG
Fêmur
Tíbia
Fíbula
Fêmur
Músculo
 Trata-se da amputação a partir da articulação do quadril, mantendo a pelve intacta. 
Pode-se ou não manter o colo femoral. Em alguns casos, é retirado todo o membro inferior, 
incluindo a cabeça femoral.
 O paciente não apresenta coto ósseo, apenas cobertura do músculo glúteo máximo e 
descarga de peso na tuberosidade isquiática. A protetização é mais difícil, devido a aspectos 
importantes, como a ausência de um braço de alavanca e o gasto energético maior durante 
a marcha – será menos funcional.
Desarticulação de quadril
 Realiza-se a retirada total de uma hemipelve, e o paciente não apresenta membro residual. 
Hemipelvectomia
Operação de hemipelvectomia, em 
que paciente evoluiu a óbito
Fonte: https://cutt.ly/DShZxjh 
 Realiza-se a retirada do hemicorpo; nesse caso, as chances de sobrevivência do 
paciente são menores. Geralmente, é resultado de eventos traumáticos, e o paciente 
pode apresentar outras lesões associadas, como perfuração pulmonar ou traumatismo 
cranioencefálico (TCE).
Desarticulação sacroilíaca:
 É retirada a metade da pelve, geralmente, por neoplasia óssea com metástase ou 
traumática, e a descarga de peso ocorre no ísquio contralateral e na região torácica.
Hemicorporectomia
 Preparo pré-cirúrgico (amputações eletivas);
 Protetização imediata;
 Reabilitação pré-protetização;
 Fase de protetização;
 Adaptação à prótese e independência funcional.
Fases da reabilitação
 Avaliar as condições cardiopulmonares do paciente e, em muitos casos, já iniciar um 
programa de condicionamento pré-amputação.
 Avaliação prévia das condições musculoesqueléticas do membro contralateral ao que será 
amputado, incluindo a amplitudede movimento, força muscular, equilíbrio postural, 
alterações sensoriais.
 Avaliar as condições sociais e econômicas do paciente, a acuidade visual, fatores psíquicos, 
emocionais e cognitivos, de modo que é necessária uma equipe multidisciplinar, que, além 
de avaliá-lo, ofereça o suporte necessário ao paciente e seus familiares.
Preparo pré-cirúrgico (amputações eletivas)
 A prótese imediata é adaptada ao coto de amputação imediatamente após a cirurgia, ainda 
no centro cirúrgico. 
 Vários benefícios são alcançados com a protetização imediata, porém, nem todos os 
pacientes têm indicação para esse tipo de protetização.
 Como a prótese imediata é colocada ainda no centro cirúrgico, o encaixe (soquete) é 
moldado com gesso; já outros componentes podem ser os que serão utilizados na prótese 
definitiva. Indicada a pacientes jovens, amputações transtibiais e cirurgias programadas.
Protetização imediata
 Controlar o edema e auxiliar na forma do coto;
 Desenvolver estabilidade muscular, evitar perda de massa muscular;
 Reduzir quadros álgicos e sensação de membro fantasma;
 Auxiliar nas transferências, propiciar descarga de peso parcial e de forma precoce;
 Viabilizar a deambulação precoce e potencializar a independência funcional;
 Diminuir o tempo de internação;
 Promover boas condições emocionais e psicológicas.
Benefícios da protetização imediata
 Avaliação e liberação cardiológica;
 Avaliação da presença de comorbidades: HAS, diabetes mellitus, déficit visual, 
déficit sensorial;
 Sequelas neurológicas associadas, como acidente vascular cerebral (AVC), TCE, 
demências;
 Obesidade;
 Idade;
 Presença de cardiopatias e pneumopatias.
Reabilitação pré-protetização
Fase inicial do tratamento:
Reabilitação pré-protetização
Fatores considerados no pós-
operatório imediato
Fonte: autoria própria.
Proteger o coto, 
favorecendo
a redução do edema
Facilitar o fechamento
da ferida primária
Manter a amplitude de
movimento, evitando
contraturas
Pós-operatório
imediato
 Hiperalgesia e hiperestesia;
 Neuroma doloroso;
 Sensação de membro fantasma e/ou dor fantasma;
 Deiscência de suturas;
 Infecção cutânea pós-operatória;
 Espículas ósseas;
 Encurtamento muscular e instabilidade postural.
Complicações no pós-operatório de amputação
Abordagem da equipe de reabilitação na fase de pré-protetização
Abordagem da equipe 
de reabilitação
Fonte: autoria própria.
Abordagem da equipe 
centrada na recuperação 
do paciente
Maximizar a 
capacidade de 
independência
funcional e de 
qualidade de vida
Auxiliar no processo de 
adaptação pós-
amputação, incluindo o 
manejo da dor, escolha 
de próteses, treino de 
AVDs, entre outros
Paciente com 20 anos de idade foi vítima de amputação traumática por acidente de trabalho. 
Trata-se de uma amputação transtibial de terço proximal. A equipe médica realizou uma 
protetização imediata neste caso. Quais benefícios você espera encontrar com esta conduta?
Interatividade
Paciente com 20 anos de idade foi vítima de amputação traumática por acidente de trabalho. 
Trata-se de uma amputação transtibial de terço proximal. A equipe médica realizou uma 
protetização imediata neste caso. Quais benefícios você espera encontrar com esta conduta?
Espera-se o controle do edema e auxiliar na forma do coto; melhor estabilidade muscular, 
evitando perda de massa muscular; redução de dor fantasma e de membro fantasma; 
descarga de peso parcial e de forma precoce; deambulação precoce e independência 
funcional; menor tempo de internação; melhora emocional.
Resposta
 Anamnese: sexo, idade, profissão, data da amputação, presença de comorbidades;
 Amputação de urgência ou eletiva; risco de novas amputações;
 Como se locomove (permanece na cadeira de rodas, uso de muletas, saltos);
 Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico;
 Avaliação cardiorrespiratória;
 Associação de patologias (tais como cardiopatias, AVC, TCE);
 Condições musculoesqueléticas;
 Avaliação das partes visual e auditiva.
Avaliação funcional do paciente amputado
 Condições da pele e anexos da pele;
 Sensibilidade: presença também de dor e sensação fantasma;
 Perimetria: estabilização do volume do edema é um requisito para a prescrição da prótese;
 Força muscular do coto e do lado sadio;
 Presença de encurtamentos musculares e deformidades ósseas (encurtamentos musculares, 
atitude viciosa ou deformidades estruturadas);
 Avaliação da força muscular dos membros superiores e do tronco;
 Equilíbrio/resistência/condicionamento físico.
Exame físico
Auxiliar no processo de cicatrização e evitar aderência cicatricial
 Pode-se utilizar o laser. Após a cicatrização total, pode-se mobilizar a cicatriz e realizar 
massagem de fricção com intuito de evitar possível aderência cicatricial.
 Praticar exercícios de dessensibilização para melhora do quadro de hiperestesia, 
hiperalgesia e sensação de membro fantasma.
 As técnicas de dessensibilização reduzem a hipersensibilidade local e devem ser realizadas 
de forma gradual, utilizando diversos estímulos, de acordo com a tolerância do paciente, 
uso de bolinhas ou objetos de texturas diferentes, descarga de peso corporal no coto e 
o uso de jatos de água durante o banho, ou mesmo o uso do turbilhão. 
Objetivos do tratamento fisioterapêutico – Fase de pré-protetização
 Modelar o coto e controlar o edema (preparo do membro residual).
 O coto é responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e a deambulação, 
e deve reunir as condições ideais para o uso funcional de uma prótese.
 O enfaixamento correto do membro residual será crucial para auxiliar na conificação do coto, 
na diminuição do edema após a amputação e na dessensibilização. Para isso, é necessário 
que o enfaixamento seja realizado todos os dias e que o paciente permaneça com o coto 
enfaixado o dia todo.
Objetivos do tratamento fisioterapêutico – Fase de pré-protetização
Treinar mudanças de decúbito, transferências e marcha com dispositivos auxiliares:
 O fisioterapeuta deverá treinar o paciente a realizar mudanças de decúbito, evitando 
permanecer apenas deitado e sentado. Quando possível, estimular o treino de marcha com 
dispositivos auxiliares (andador, muletas). 
 Os benefícios da mobilização precoce incluem a manutenção da força muscular, a aptidão 
cardiovascular, a prevenção da perda de massa óssea e o treino da independência funcional. 
Além disso, deve-se estimular a mobilidade do tronco e o alcance funcional.
Objetivos do tratamento fisioterapêutico – Fase de pré-protetização
Fortalecer os músculos e o condicionamento cardiopulmonar:
Objetivos do tratamento fisioterapêutico – Fase de pré-protetização
Fonte: autoria própria.
Treino de equilíbrio:
 Deverá ser estimulado o treino de equilíbrio estático e dinâmico em diferentes posturas, tais 
como decúbito lateral, sedestação, ajoelhado e em ortostase de acordo com a capacidade de 
cada indivíduo.
Objetivos do tratamento fisioterapêutico – Fase de pré-protetização
Fisioterapia aquática 
na reabilitação pós-
amputação.
Fonte: https://cutt.ly/ESWvAl1 
Evitar contraturas musculares e manter o alongamento muscular:
 Imobilismo prologado e posicionamento inadequado do paciente. 
 Nas amputações do pé, as contraturas musculares mais encontradas são os pés em 
equino, nas amputações de dedos, podem ocorrer deformidades em adução dos dedos 
remanescentes.
 Amputações transtibiais: encontra-se encurtamento de flexores de joelho e adutores de 
quadril devido ao tempo prolongado sentado e ao braço da alavanca estar menor. 
 Amputações transfemorais: as principais contraturas observadas são em flexão e 
abdução de quadril.
Objetivos do tratamento fisioterapêutico – Fase de pré-protetização
 Nível de amputação adequado;
 Coto estável sem deformidades articulares;
 Presença de bom coxim com mioplastia e miodese;
 Bom estado da pele (sem feridase sensibilidade preservada);
 Ausência de neuromas dolorosos ou de espículas ósseas;
 Adequada circulação arterial e venosa;
 Boa cicatrização (sem aderências ou deiscências de suturas) e redução gradual do edema;
 Adequada força e resistência muscular.
Principais características esperadas para o coto/membro residual adequado
 Neste momento, vamos relembrar quais são os níveis de amputação dos membros 
inferiores, relacionando os principais fatores etiológicos. E quais as principais complicações 
esperadas decorrentes das amputações?
Orientação para atividade do chat
ATÉ A PRÓXIMA!