Fisioterapia Musculoesquelética na Saúde do Adulto

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🦴 Fisioterapia Musculoesquelética
na Saúde do Adulto 🦴
Ossos:
1) Substância compacta
2) Substância esponjosa
- Osteoblastos: produção;
- Osteócitos: manutenção;
- Osteoclastos: reabsorção/remodelação
- Os ossos são revestidos externamente pelo periósteo, altamente vascularizado e
inervado
- E internamente pelo endósteo, importante para a vascularização do tecido ósseo
e, principalmente, para o processo de consolidação de uma fratura.
Cartilagem:
Existem três tipos de cartilagem, são elas: a cartilagem hialina, a cartilagem elástica e a
cartilagem fibrosa.
● A cartilagem hialina é encontrada em nossa traquéia, brônquios, pontas de
nossos ossos.
● A cartilagem elástica pode ser encontrada formando nosso nariz e nossas
orelhas.
● A cartilagem fibrosa é encontrada nos discos intervertebrais.
● A cartilagem de crescimento, presente nas epífises dos ossos ainda imaturos.
REAÇÃO INFLAMATÓRIA:
•Dor;
•Limitação de movimento;
•Edema;
•Deformidades;
•Diferentes níveis de incapacidades físicas
Elementos primordiais que constituem a avaliação e o exame
físico:
- Anamnese
Nesse momento, o examinador deve prestar atenção aos
mínimos detalhes da história do paciente. E deve perguntar:
• Como começou o problema?
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• Quando começou o problema?
• Quais são os sintomas? Quando pioram?
• Como é a dor (constante ou intermitente)?
• Em quais posições piora?
• Já houveram outros episódios prévios?
- Inspeção
O examinador deve iniciá-la desde o primeiro momento em que vir o paciente, observando como
entrou na sala e sua expressão facial.
O paciente deve ser posicionado no meio da sala e deve ser examinado de maneira global, em
todas as vistas (anterior, lateral e posterior). O exame deve ser feito de forma lógica, no
sentido crânio podálico (ou seja, da cabeça em direção aos pés). A simetria entre os lados
deve ser analisada e alterações como edemas, escoriações e coloração devem ser
observadas.
Além disso, as massas musculares devem ser observadas e a presença de atrofia, hipotrofia ou
hipertrofia muscular deve ser investigada.
- Exame dos movimentos
Após o exame físico estático, deve-se iniciar o exame dos movimentos. Primeiramente, o
examinador deve solicitar ao paciente que realize os movimentos de forma ativa. Então, o
examinador deve observar o ritmo, a força despendida, a flexibilidade, a velocidade e a
amplitude. Feito isso, o ideal é quantificar a amplitude por meio do goniômetro.
● Goniômetro (instrumento de medir ângulos) *
Em seguida, o examinador deve realizar os movimentos de forma passiva, principalmente
quando perceber dificuldade de o paciente executar ativamente. Devem ser observadas as
estruturas anatômicas limitantes e os sinais de dores.
Por fim, os movimentos devem ser realizados contra resistência. Nesse caso, o paciente deve
ser instruído a realizar a contração isométrica (sem movimento articular), até chegar à
contração máxima progressivamente. Nesse teste, é possível identificar o processo
inflamatório nos músculos e tendões.
- Outros procedimentos
No exame físico também podem ser realizados:
• Teste de estiramento tendinoso
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• Teste de sensibilidade
• Teste de estiramento nervoso
• Teste de compressão e distração
• Palpação
- Fraturas
° As fraturas são definidas pela perda ou ruptura completa ou incompleta da continuidade do
osso
° As fraturas podem ocorrer tanto por traumas quanto por diminuição da resistência do osso.
° Dentre os principais sintomas e sinais de fratura estão a dor, o edema, a limitação de
movimento e a crepitação no local lesionado.
° Pode ser tanto cirúrgico quanto conservador. O tratamento conservador utiliza,
primeiramente, a imobilização gessada e, em seguida, o tratamento fisioterapêutico. Na
fisioterapia, usa-se os exercícios terapêuticos passivos, ativos, ativos assistidos e resistidos,
alongamento muscular, mobilizações e trações articulares, exercícios de propriocepção e de
equilíbrio, técnicas miofasciais. Além da cinesioterapia, também existem os recursos
eletroterápicos, a crioterapia e o calor profundo e superficial.
- Osteopenia e osteoporose
° A osteopenia se trata da redução da massa óssea, que ocorre por desequilíbrio nas funções
das células ósseas em sintetizar e absorver tecido ósseo, enquanto a osteoporose é a
aceleração do processo de osteopenia, sendo então consequência desta, quando não
tratada.
° Na osteoporose, o osso fica tão poroso devido à deterioração da microarquitetura do tecido
ósseo, que fica suscetível às fraturas.
° As causas mais comuns são: osteoporose senil (ocorre com o avançar da idade); atividade
física reduzida; hipocalcemia (o nível adequado de cálcio no sangue evita a reabsorção óssea
exagerada); alterações hormonais; outras patologias.
° No caso da osteopenia, o ideal é que se faça a prevenção com exercícios de fortalecimento
periodicamente. Uma vez instalada a osteoporose, o tratamento se torna mais difícil, porém
existem diversos recursos fisioterapêuticos, como os exercícios ativos isométricos e
isotônicos de fortalecimento muscular, dentre outros.
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- Tumores ósseos
° Os tumores que acometem o sistema ósseo podem ser tanto benignos quanto malignos.
° E o tratamento fisioterapêutico desses tumores depende do tipo de tumor, do tratamento
médico e das sequelas.
Nem todos os tumores ósseos são malignos e, inclusive, estes são bem menos frequentes do
que os benignos. Quando se fala em câncer ósseo, contudo, trata-se dos tumores malignos
que causam a destruição dos tecidos ósseos saudáveis. Os tipos mais comuns de câncer
ósseo incluem:
● Osteossarcoma
Este é, sem dúvida, o tipo mais comum de câncer ósseo tratado pelos ortopedistas
oncologistas. É o mais frequente na fase infanto juvenil, desenvolvendo-se em crianças e
jovens adultos entre 10 e 30 anos, sendo o terceiro câncer mais comum em adolescentes.
Contudo, cerca de 10% dos casos ocorrem em pessoas entre 60 e 70 anos. Os principais
ossos afetados pelo osteossarcoma são dos joelhos, ombros e quadris, tendo início nas
células ósseas, que são as formadoras de ossos.
● Condrossarcoma
Enquanto o osteossarcoma acomete principalmente jovens adultos, o condrossarcoma se
desenvolve geralmente em adultos. Esse tipo de câncer ósseo é formador de cartilagem e tem
início justamente nas células da cartilagem. Posteriormente, move-se para os ossos,
principalmente dos braços, coxas e bacia. O prognóstico do condrossarcoma depende de
alguns fatores, como se houve metástase ou não.
- Sarcoma de Ewing
O sarcoma de Ewing é o terceiro tipo de câncer ósseo mais comum que pode ser tratado pelos
ortopedistas oncologistas, acometendo geralmente crianças, adolescentes e jovens adultos,
sendo raro em pessoas com mais de 30 anos. Na maior parte dos casos, esse tumor se
desenvolve diretamente nos ossos, porém ele também pode ter origem em outros órgãos e
tecidos. Os ossos mais frequentemente afetados são os das coxas, braços, pernas e bacia.
° Como dito anteriormente, o cancro nos ossos pode ser secundário, isto é, metastático. Em
diversos casos, o tumor ósseo teve origem em outra parte do corpo e não no sistema
músculo esquelético. Entre os tipos de câncer que normalmente se propagam aos ossos,
destacam-se:
- Câncer de próstata;
- Câncer de pulmão;
- Câncer de mama.
° Além dos tipos de câncer ósseo maligno, existem, ainda, os tumores ósseos benignos, que
podem ter diversas causas, como traumas, infecções, inflamação e outras. Entre os
principais tipos de tumores ósseos benignos, estão:
° Encondroma: aparece, normalmente nos ossos da mão e do pé;
° Osteocondroma: acomete principalmente adolescentes e crianças;
° Tumor ósseo de células gigantes: afeta, normalmente, o fêmur ou as tíbias (ossos da
canela);
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https://www.danielrebolledo.com.br/encondroma
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° Osteoma osteóide: comum em ossos longos de pacientes adultos;
° Osteoblastoma: pode afetar ossos longos, porém geralmente aparece na coluna vertebral.
- Osteoartrose
° A osteoartrose é uma doença crônica que acomete a cartilagem das articulações e leva
à incapacidade funcional.
° A articulação mais acometida é a do joelho devido à sobrecarga do peso corporal e sua
incidência aumenta com o avançar da idade.
° Os principais sinais e sintomas da osteoartrose são dor localizada e rigidez articular
com crepitação.
° Nos casos mais leves o tratamento deve ser conservador, objetivando a redução da
dor, da inflamação e o retardo da progressão de degeneração da cartilagem. A
fisioterapia pode intervir tanto com a cinesioterapia, com exercícios terapêuticos de
alongamento e fortalecimento, quanto com recursos eletroterápicos.
- Entorse
° Ocorre quando há o estiramento ou ruptura (rompimento) de fibras ligamentares das
articulações.
° Entorse leve: Nesse caso, a lesão não tem grande importância clínica e nem
instabilidade articular. O tratamento deve ser a aplicação da crioterapia nas primeiras 48
horas após a lesão e repouso relativo. Podem ser prescritos contensão elástica para a
imobilização da articulação e exercícios terapêuticos.
° Moderada: Ocorre o esgarçamento da cápsula e estiramento dos ligamentos, podendo
haver ou não pequena instabilidade articular. O tratamento é parecido com o tipo leve,
porém o repouso deve ser mais rigoroso e intercalado com os exercícios terapêuticos.
° Grave: Ocorre a ruptura completa de um ou mais ligamentos, com presença de
instabilidade articular. O tratamento deve ser cirúrgico para a reconstrução ligamentar.
Quanto ao tratamento fisioterapêutico, deve ser utilizado desde a cinesioterapia com
equipamentos, exercícios terapêuticos para o fortalecimento articular até os recursos
eletroterápicos.
- Luxação
° Ocorre quando o osso se desloca e perde o contato com a cavidade articular e tem a
perda da congruência articular.
° Os principais sinais e sintomas são dor, edema, inflamação, contratura muscular e
bloqueio do movimento articular
° O tratamento fisioterapêutico deve contemplar: exercícios terapêuticos, cinesioterapia
e recursos eletroterápicos. O fortalecimento muscular é de extrema importância, pois
são os músculos que auxiliam a estabilidade articular.
As doenças que acometem o tendão podem ser denominadas de:
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https://www.danielrebolledo.com.br/osteoma-osteoide
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° Tendinoses
° Tendinites
° Tendinopatias
A tendinite pode ter dois tipos de mecanismos patogênicos: físico e de origem vascular.
-No caso do tipo físico, a tendinite pode ser causada por fadiga, despreparo físico e
incoordenação motora nos movimentos, traumas, situações estas que provocam forças
biomecânicas em excesso nas fibras tendíneas, que levam à sua degeneração e
consequente inflamação.
-A tendinite causada pelo fator vascular pode ser provocada por isquemia, reperfusão e
anóxia; geralmente ocorrem em situações de prática de atividades esportivas
excessivas e de movimentos repetitivos, que levam a microlesões nas fibras tendíneas e
nos vasos sanguíneos, prejudicando a vascularização do tendão.
Também podemos classificar a origem da tendinite em extrínseca e intrínseca.
-Extrínseca: Causada por forças compressivas externas (de um objeto externo),
aplicadas diretamente sobre o tendão, ou por alteração no alinhamento anatômico de
uma determinada estrutura, causando também a compressão do tendão. Pode ser
causada, por exemplo, por cadarços apertados sobre os tendões extensores na
articulação do tornozelo, levando à origem da tenossinovite dos tendões.
-Intrínseca: Causada por cargas excessivas aplicadas sobre o tendão durante atividades
funcionais, ou seja, excesso de carga funcional, por exemplo, as lesões do tendão do
calcâneo em corredores. Um exemplo é a lesão do tendão patelar em atletas que saltam,
como é o caso dos jogadores de vôlei e basquete.
As lesões dos tendões podem ainda ser classificadas em agudas e crônicas. Na
tendinite aguda, a causa e o tempo da lesão são conhecidos, incluindo as rupturas
parcial ou completa do tendão.
• Sintomas: dor, edema e alteração de sensibilidade.
Na tendinite crônica, a lesão é causada por uso excessivo com cargas repetitivas, o
momento da lesão é desconhecido e os sintomas surgem de forma gradual e
progressiva.
• Sintomas: iniciam com a dor durante as atividades, com alteração de sensibilidade e
espessamento do tendão.
- Diagnóstico
O diagnóstico da tendinite pode ser feito por meio do exame de ultrassonografia que
demonstra o grau de comprometimento das fibras tendíneas. O processo de reparo da
lesão apresenta a seguinte sequência: hemorragia, inflamação seguida de proliferação
de fibroblastos, com produção de colágeno e consequente remodelação.
- Tratamento
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O tratamento das tendinopatias pode ser tanto cirúrgico quanto conservador, o que vai
decidir é a avaliação médica criteriosa de exames de imagem. Geralmente o tratamento
cirúrgico é indicado nos casos de ruptura completa ou grave do tendão.
*Os traumatismos da coluna vertebral no adulto são causa importante de morbidade e
mortalidade na população mundial. Muitos deles são causados por atos de violência e
por acidentes, principalmente os provocados no trânsito.
As lesões traumáticas da coluna cervical são divididas em regiões.
- Fratura tipo I
Fratura impactada do côndilo occipital; o mecanismo de trauma é a sobrecarga axial do
crânio sobre o atlas. Pode haver o mínimo de desvio dos fragmentos ósseos em direção
ao forame magno; os ligamentos locais se encontram intactos mantendo a fratura
estável.
- Fratura tipo II
Fratura do côndilo occipital associada a fratura da base do crânio, com traço em direção
ao forame magno; o mecanismo da lesão é o trauma direto na região afetada. Os
ligamentos locais se preservam intactos e por isso se trata de uma fratura estável.
- Fratura tipo III
Fratura com avulsão do côndilo occipital provocada pelo ligamento alar. Seu mecanismo
é a rotação ou inclinação lateral da cabeça ou pela associação desses movimentos.
Neste caso, a fratura é instável devido à lesão do ligamento alar contralateral e da
membrana tectorial.
Os três tipos de fraturas comumente são acompanhados de traumatismo
cranioencefálico, o que influencia no quadro clínico e dificulta o diagnóstico e, muitas
vezes, é causa de óbito. Para seu diagnóstico o ideal é a realização da tomografia
computadorizada (TC), que permite a reconstrução das imagens.
Do atlas: Geralmente ocorre pelo mecanismo de compressão do crânio sobre o atlas,
provocando a ruptura nos pontos mais fracos. Também podem acontecer fraturas
isoladas do arco posterior devido à sobrecarga. Além das fraturas, o mecanismo de
lesão também pode provocar a ruptura do ligamento transverso, o qual é responsável
pela estabilidade anterior do atlas, impedindo-o de escorregar sobre o áxis.
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Luxação atlantoaxial: São raríssimas e dificilmente o indivíduo a elas sobrevive, assim
como no caso de luxações em C1-C2 sem fratura do dente do áxis; ocorrem devido ao
mecanismo de flexão com ruptura do ligamento transverso, com projeção do dente do
áxis para o canal vertebral e consequente lesão da medula espinal. As subluxações mais
frequentes que acontecem nesta região são causadas pela instabilidade preexistente.
Do dente do áxis: Podem ou não apresentar desvio do dente do áxis, ocorrendo
geralmente por cisalhamento. A direção do desvio pode ser anterior quando o
mecanismo de lesão estiver em hiperflexão, e quando está associado com o
deslocamento anterior do atlas na fratura-luxação em C1-C2. Caso o mecanismo esteja
em hiperextensão, o desvio é posterior.
Do enforcado: Também denominada espondilolistese traumática do áxis, é causada pelo
mecanismo de hiperextensão-distração com fratura dos pedículos de C2, com
consequente deslizamento do seucorpo vertebral sobre a C3. Geralmente não
compromete a medula espinhal, pois causa o alargamento do canal vertebral sem
comprometê-la.
As fraturas e luxações da cervical baixa (C3-C7) estão divididas em seis tipos.
° Compressão-flexão
° Compressão-vertical
° Distração-flexão
° Compressão-extensão
° Distração-extensão
° Flexão lateral
O segmento da coluna vertebral mais afetado pelas fraturas é o toracolombar, e o menos
afetado é o que compõe o sacro e o cóccix.
A – Compressão
Força de compressão axial que pode estar associada ou não à flexão.
B – Distração
Flexão-distração (B1 e B2) e hiperextensão (alongamento e ruptura anterior).
C – Rotação
Causada pelo mecanismo de cisalhamento associado à rotação.
° O traumatismo raquimedular ocorre em cerca de 15% a 20% das lesões traumáticas da
coluna vertebral e é causado por acidentes automobilísticos ou por mergulho em águas
rasas, quedas de alturas e ferimentos por arma branca. Na fisiopatologia da lesão
medular ocorre ruptura dos axônios, lesão das células nervosas e rupturas dos vasos
sanguíneos. A lesão medular pode ser completa ou incompleta. Também pode haver o
choque medular, que é caracterizado pela cessação transitória de toda a atividade
neurológica, inclusive as autonômicas.
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A classificação neurológica em padrões do TRM foi desenvolvida em 1992 pela ASIA
(American Spine Injure Association – Associação Americana do Trauma Raquimedular) e
é utilizada até hoje.
° Lesão completa (A)
Não existe função motora ou sensitiva nos segmentos sacrais S4 e S5.
° Lesão completa (B)
Preservação da sensibilidade e perda da força motora abaixo do nível neurológico,
estendendo-se até os segmentos sacrais S4 e S5.
° Lesão completa C
A função motora é preservada abaixo do nível neurológico, e a maioria dos músculos
abaixo desse nível possui grau menor ou igual a 3.
° Lesão completa (D)
A função motora é preservada abaixo do nível neurológico, e a maioria dos músculos
abaixo desse nível possui grau maior ou igual a 3.
° Normal (E)
Sensibilidade e força motora normais.
Reabilitação fisioterapêutica dos traumatismos da coluna
vertebral
O tratamento pode ser cirúrgico ou conservador, conforme o tipo e o grau de
comprometimento das estruturas anatômicas. Um dos principais objetivos desse
tratamento é o alívio da dor.
Para o alívio da dor, existem diferentes recursos.
° Termoterapia
Pode ser profunda e superficial. A superficial é indicada nos casos de fases subagudas
das lesões, aquecendo apenas os tecidos superficiais, enquanto o calor profundo
alcança os mais profundos.
° Eletroterapia
Recurso que pode ser utilizado para o alívio da dor, pois age por meio de estímulos
repetitivos, ativa mecanismos inibidores, bloqueia os estímulos nociceptivos da medula
espinal e leva à analgesia.
° Correção mecânica postural
Deve ser realizada por meio de técnicas de reequilíbrio muscular do tronco e de
condicionamento físico.
° Exercício físico
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Tem como objetivos aumentar a força e a resistência muscular do tronco, corrigir a
postura, reduzir o estresse mecânico e diminuir a incapacidade funcional.
O tratamento fisioterapêutico na fase pós-cirúrgica da coluna vertebral tem como
objetivos, nas 4 primeiras semanas, o controle da dor, a manutenção da mobilidade
articular e da força muscular e o retorno progressivo às atividades de vida diárias. Nas
orientações deve constar o emprego correto das posições sentado, deitado e em pé;
nenhuma destas deve ser mantida por tempo prolongado. A segunda fase pós-cirúrgica
ocorre em médio prazo, de 5 a 12 semanas, e longo prazo, a partir de 12 semanas. Os
objetivos são melhorar a mobilidade e a força muscular do tronco e dos membros
inferiores e o condicionamento físico aeróbico e incentivar o retorno ou o início de
atividades esportivas com o intuito de melhorar a qualidade de vida pós-cirúrgica.
Exercícios de fortalecimento e de estabilização do tronco, de equilíbrio e de
propriocepção devem ser prescritos. O retorno às atividades dependerá da avaliação
dessa consolidação óssea, que é realizada pelo médico ortopedista responsável. A
prática de atividade física que promove o fortalecimento físico deve ser incentivada
assim que houver a liberação médica e fisioterapêutica, e é ideal que faça parte da rotina
diária do paciente.
° Côndilo occipital
Fraturas dos tipos I e II - colar rígido. Tipo III - artrodese occipitocervical, com placa
cervical, parafuso de massa lateral de C1 e parafuso pedicular ou lâminas de C2.
° Luxação atlanto-occipital
Suporte Avançado de vida no Trauma (SAvT/ATLS); não utilizar tração; Artrodese
occipto cervical quando houver condição clínica para o procedimento.
° Do atlas
Para fraturas estáveis, o tratamento é conservador com órtese cervicotorácica rígida,
com apoio occipital e mentoniano por 3 meses. Para fraturas instáveis, indica-se
tratamento cirúrgico de artrodese.
° Luxação atlantoaxial
E também subluxação atlantoaxial: tratamento conservador com colar, analgésicos e
anti-inflamatórios inicialmente. Tração com halo craniano e artrodese são alternativas
reservadas aos casos mais graves e quando o tratamento inicial não obteve sucesso.
° Do dente do áxis
Dos tipos I e III, são conduzidas de forma conservadora (gesso tipo minerva ou órtese
rígida). A artrodese entre C1 e C2 é reservada para as fraturas mais instáveis, cominutas,
com lesões ligamentares associadas e para a pseudartrose. A fratura do tipo II é tratada
com fixação direta com um parafuso para traços de fratura favorável, ou artrodese C1-C2
nas fraturas de traço desfavorável.
O tratamento fisioterapêutico na reabilitação da lesão medular (TRM) tem como principal
objetivo a sobrevivência, que é mantida por meio de procedimentos médicos e
terapêuticos que visam prevenir as lesões secundárias. O acompanhamento do paciente
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deve ser feito por uma equipe interdisciplinar, e a intervenção fisioterapêutica deve ser
precoce. No TRM, quanto mais alto for o nível da lesão, mais grave serão as alterações.
Dentre os benefícios do tratamento fisioterapêutico precoce no TRM estão:
° Alongamento e aumento da força muscular
° Coordenação
° Aumento da densidade óssea
° Manutenção da frequência cardíaca
° Manutenção da pressão arterial
° Manutenção do consumo máximo de oxigênio
-Os exercícios ativos são realizados pelo próprio paciente e devem ser prescritos desde
movimentos simples até os mais complexos com combinações de movimentos.
Dependendo do nível da lesão, esses exercícios se tornam muito difíceis de se realizar e,
por esse motivo, o comando verbal do terapeuta, junto de palavras motivadoras, é
essencial para o seu sucesso.
-Os exercícios ativos-assistidos devem ser realizados quando o paciente começa a
apresentar os movimentos ativos ou quando a lesão é incompleta e ele ainda apresenta
alguns movimentos.
-Os exercícios respiratórios também devem ser prescritos; podem ser realizados pela
cinesioterapia, com os movimentos dos membros superiores associados aos
movimentos respiratórios de inspiração e expiração, e também com o auxílio dos
diversos dispositivos respiratórios fisioterapêuticos disponíveis. Proporcionam o
aumento da capacidade de reserva funcional dos pulmões, com consequente melhoria
das trocas gasosas e aumento da eficiência de contração dos músculos respiratórios.
Membros superiores
Os membros superiores apresentam funções de fornecer estabilidade e movimentos ao
corpo como um todo e são especializados em realizar movimentos amplos e complexos.
Isso só é possível graças às suas estruturas articulares e musculares, associadas aos
ossos, que juntos promovem a estabilidade adequada para a realização desses
movimentos.
As fraturas da escápula são classificadas conforme a região acometida.
° Acrômio
Subdivididas em 3 tipos: Tipo I: apresenta mínimo de desvio; Tipo II: apresenta
deslocamento, porém sem reduzir o espaço subacromial; e Tipo III: apresenta
deslocamento com redução do espaço subacromial.° Processo coracóide
Subdivididas em 2 tipos: Tipo I: a fratura é proximal à inserção dos ligamentos
coracoclaviculares; e Tipo II: a fratura é distal à inserção dos ligamentos
coracoclaviculares
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° Colo da glenóide
Subdivididas em 2 tipos: Tipo I: a fratura é extrarticular da glenoide, sem associação
com fraturas de clavícula ou luxação acromioclavicular; e Tipo II: a fratura é extrarticular
da glenoide, associada com fraturas de clavícula ou luxação acromioclavicular
° Corpo da escápula
Subdivididas em 2 tipos: Tipo I: fratura simples; e Tipo II: fratura cominutiva.
° Articulares da glenóide
Subdivididas em 6 tipos, conforme a localização (transversas ou oblíquas).
Em luxações esternoclaviculares, o mecanismo da lesão pode ser por força direta ou
indireta. Quando o trauma é direto, pode resultar em deslocamento posterior da
clavícula; já os traumas indiretos são mais comuns e, dependendo do sentido da força,
o desvio da clavícula pode ser anterior ou posterior. Essas luxações são classificadas
de acordo com o tempo de lesão aguda ou crônica, e de acordo com o desvio da
clavícula em anterior ou posterior. Em luxações acromioclaviculares, o mecanismo de
lesão mais comum é o trauma direto sobre a região póstero superior da escápula, que
pode ser causado por quedas em atividades esportivas e em acidentes gerais. A
classificação se dá conforme a descrição da lesão presente e auxilia na orientação do
tratamento adequado ao tipo de lesão.
As fraturas do úmero podem acontecer em toda sua extensão.
° Extremidade proximal
O mecanismo do trauma mais comum é o indireto, que se caracteriza pela queda no
chão com apoio da mão, com o cotovelo em extensão. A cabeça do úmero é pressionada
contra a cavidade glenóide. É classificada de acordo com Neer, que divide a região em 4
partes: epífise, tubérculo maior, tubérculo menor e diáfise.
° Glenoumeral traumática
Normalmente as luxações agudas do ombro ocorrem por traumas durante a prática de
atividades esportivas e em acidentes variados. A luxação anterior é a mais comum,
causada por trauma indireto com o ombro em abdução e rotação externa, cotovelo em
flexão e força sobre o antebraço ou mão. Na luxação posterior o mecanismo do trauma
acontece com o ombro em flexão, adução e rotação interna, com a carga axial aplicada
posteriormente.
° Da diáfise do úmero
São classificadas de acordo com a localização do traço da fratura; são elas: proximal à
inserção do músculo peitoral maior, entre as inserções dos músculos peitoral maior e
deltóide, e distal à inserção do músculo deltóide.
° Do cotovelo
Geralmente o mecanismo das fraturas do cotovelo é por impacto direto sobre o cotovelo
em flexão em 90º ou mais.
° Côndilo umeral
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Ocorrem com mais frequência no lateral, e geralmente são causadas por forças em
valgo, que fratura o côndilo lateral, e em varo, com fratura no medial.
Há ainda as fraturas dos epicôndilos – acometem mais o medial, e o mecanismo da
lesão geralmente é por trauma direto –; do capítulo do úmero – podem ou não estar
associadas à luxação do cotovelo e à fratura da cabeça do rádio –; do olécrano – por
trauma direto, resultando em fraturas cominutivas –; da cabeça do rádio – causadas por
queda com apoio do corpo sobre a mão espalmada com o antebraço em pronação.
A fratura do escafóide é a mais comum entre os ossos do carpo…
Classificação de Herbert para as fraturas do escafóide – Tipo A
Classificação de Herbert para as fraturas do escafóide – Tipo B
Classificação de Herbert para as fraturas do escafóide – Tipo C
Classificação de Herbert para as fraturas do escafóide – Tipo D
Reabilitação fisioterapêutica dos traumatismos de membro
superior
• Na avaliação do paciente, além dos dados gerais, é importante indagá-lo sobre as
limitações e as dificuldades que ele apresenta para realizar as atividades da vida diária
(AVD). Para a exclusão da presença de lesões de outros segmentos, deve-se investigar,
por meio de exames de imagem, a integridade da coluna cervicotorácica, pois esta pode
comprometer a função do ombro.
• A função motora deve ser avaliada com o auxílio da palpação durante a realização dos
movimentos e também pela eletromiografia superficial.
• Já o desempenho muscular pode ser testado pelos testes de força disponíveis na
literatura.
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• Os principais músculos dessa região que devem ser testados são: deltóide, rotadores
laterais e mediais do ombro, trapézio, serrátil anterior, rombóides, levantador da
escápula, peitoral maior e latíssimo do dorso.
• A dor deve ser avaliada durante todo o processo do exame funcional; a palpação
auxiliará a verificação de tensão tecidual, temperatura, tumefação e provocação da dor.
• Os testes de integridade dos nervos periféricos e os testes resistidos podem
diagnosticar o padrão de fraqueza muscular provocado pelo envolvimento de um nervo
periférico.
• A amplitude de movimento e a postura também devem ser avaliadas.
Após a avaliação, o fisioterapeuta deve traçar os objetivos e o plano de tratamento mais
adequado. No tratamento, as mais diversas técnicas disponíveis podem ser utilizadas.
Para a redução da dor são indicados: massagem, alongamento, recursos eletroterápicos
de analgesia e agentes físicos como a crioterapia e o calor.
Fraturas da clavícula
O tratamento dos grupos I, II e III, sem desvios, é conservador. São prescritos tipoia para
imobilização e recursos analgésicos por algumas semanas. Deve ser feito o controle
radiológico da consolidação da fratura e, na melhora da dor no calo ósseo, já são
permitidos a retirada da imobilização e o início da reabilitação fisioterapêutica com a
cinesioterapia. Nos casos de fraturas de clavícula com desvio ou cominuição, o
tratamento é cirúrgico e o objetivo é restaurar o alinhamento anatômico.
Fraturas da escápula
O tratamento será definido conforme o tipo da fratura. Na maioria dos tipos, aceita-se o
método conservador, porém quando existem desvios significativos o procedimento
cirúrgico é indicado. São prescritos uso de tipoia e recursos analgésicos. Com a
redução da dor inicia-se a cinesioterapia com os exercícios passivos para ganho de
ADM - amplitude de movimento - e, em seguida, são introduzidos movimentos ativos e
exercícios para recuperação da força muscular.
Luxações esternoclaviculares
No caso das luxações esternoclaviculares agudas, o tratamento inicial é a redução sob o
efeito de anestesia local. Além disso, são realizadas manobras por técnicas indiretas ou
mesmo pela manipulação direta da clavícula. A redução cirúrgica é indicada nos casos
de luxações irredutíveis. O uso de tipoia deve ser orientado e, após liberação médica, é
permitido iniciar a reabilitação fisioterapêutica com a cinesioterapia e recursos
analgésicos.
Luxações acromioclaviculares
Nas luxações acromioclaviculares dos tipos I e II, independentemente da idade, e do tipo
III, em pacientes idosos e com déficit funcionais, o tratamento é conservador, com
imobilização com tipóia por um tempo, em média de 3 a 6 semanas, e crioterapia na
primeira semana. O cirúrgico é indicado nos tipos IV e V em pacientes jovens e idosos.
Após reduzir a dor, deve-se iniciar a cinesioterapia, com exercícios passivos e ativos do
ombro e, em seguida, os resistidos para fortalecimento da musculatura que foi
comprometida.
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- MMII
Fraturas do acetábulo
As fraturas do acetábulo (estrutura óssea formada pela junção dos três ossos do quadril
– ílio, ísquio e púbis) geralmenteocorrem por mecanismo de alta energia, principalmente
em acidentes automobilísticos, em construções civis e em indústrias. Pelo fato desse
tipo de fratura ser articular, se a redução não for realizada corretamente, podem ocorrer
complicações como a osteoartrose pós-traumática, resultando em incapacidades
funcionais.
Existem diversas classificações das fraturas do acetábulo, porém a mais utilizada é a
proposta pelo AO/OTA (Orthopaedic Trauma Association), que classifica as fraturas por
meio de um sistema alfanumérico, que leva em consideração os traços da fratura.
Em sua divisão, o acetábulo forma dois pilares ou colunas, que dão a característica do
formato em Y invertido, onde os ramos constituem as colunas anterior e posterior.
Fraturas da epífise proximal do fêmur
As fraturas proximais do fêmur podem ser transtrocantéricas ou do colo. Nesses casos,
o mecanismo do trauma geralmente é de alta energia em acidentes, principalmente
automobilísticos. Além disso, essas fraturas atingem, em sua maioria, os idosos, devido
à presença de osteoporose. Em situações como essa, o mecanismo quase sempre é por
quedas. Existem várias classificações das fraturas e a mais utilizada é a do AO/OTA, que
as classificam da seguinte forma:
● A região proximal do fêmur recebe o número 31.
● A trocantérica é descrita pela letra A.
● O colo, pela letra B.
● A cabeça, pela letra C.
Fraturas trocantéricas 31-A são divididas em 3 subgrupos:
• tipo 31-A1: definida pela fratura simples, em duas partes, sem fragmentos. São estáveis
após a realização da redução e fixação.
• tipo 31-A2: são fraturas multifragmentadas e instáveis.
• Tipo 31-A3: fraturas com traço reverso são instáveis.
É importante separá-las em estável, instável e traço reverso, pois essa diferença
influenciará no tipo de tratamento a ser realizado.
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Fratura do colo do fêmur: a classificação de Garden é a mais utilizada de acordo com o
desvio e com relação às trabéculas de compressão primária com as do acetábulo, que
são analisados a partir dos resultados da radiografia na incidência AP. As fraturas sem
desvio apresentam boa consolidação, já as com desvio apresentam maior risco de falha
na consolidação e de necrose avascular da cabeça do fêmur.
Fraturas da diáfise do fêmur
Geralmente o mecanismo do trauma é de alto impacto e direto. Devido à grande
quantidade de massa muscular presente na região é difícil que essa fratura seja exposta,
porém, dependendo da gravidade, pode comprometer grandes vasos e causar
hemorragia.
Existem vários tipos de classificação para fraturas da diáfise do fêmur, porém, a mais
usada é a AO/OTA, que utiliza o sistema alfanumérico onde o fêmur recebe o número 3 e
a diáfise, o número 2, e os traços da fratura são classificados em: A (traço simples); B
(multifragmentada em cunha); C (multifragmentada complexa). Também é importante
avaliar o comprometimento e a presença de lesão dos tecidos moles.
Reabilitação dos traumatismos de MMII
- Fraturas do fêmur (acetábulo, colo, epífise proximal, diáfise e
epífise distal)
Nesses tipos de traumatismo o ideal é que o diagnóstico preciso e a avaliação do
médico ortopedista sejam embasados nos achados radiológicos e na tomografia
computadorizada. O tipo de tratamento depende da idade do paciente e da extensão da
lesão e instabilidade articular do quadril.
As fraturas do acetábulo e do colo do fêmur ocorrem geralmente por traumas causados
em acidentes automobilísticos, resultando em lesões extensas que necessitam de
tratamento cirúrgico com a redução anatômica e fixação interna. Também ocorrem em
pacientes idosos que apresentam certo grau elevado de osteoporose e, dependendo da
fratura, o tratamento pode ser conservador.
No tratamento cirúrgico podem ocorrer complicações pós-cirúrgicas como:
• A osteoartrose do quadril
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• A osteonecrose do quadril
• A calcificação heterotópica
Essas complicações podem evoluir para a artroplastia do quadril.
O tratamento cirúrgico é recomendado para:
-Realinhamento da superfície articular.
-Restauração da estabilidade articular.
-Remoção de corpos estranhos presentes na articulação.
O fisioterapeuta deve realizar uma avaliação fisioterapêutica assim que o paciente for
liberado para iniciar a fisioterapia.
Avaliação coluna lombar
Avaliação marcha
Força muscular
Testes especiais
Os principais objetivos do tratamento fisioterapêutico das fraturas do fêmur, em geral,
são: a analgesia, melhora da função muscular, retorno da deambulação e das atividades
da vida diária (AVD) e a prevenção de deformidades.
Os recursos para analgesia que podem ser prescritos são a neuroestimulação elétrica
transcutânea (TENS) e a crioterapia.
Mobilização
A mobilização precoce deve compreender o plano terapêutico para o retorno o quanto
antes das funções. Ela pode ser realizada por meio da cinesioterapia com seus diversos
exercícios, iniciando com a mobilização passiva, que deverá evoluir para a
ativa-assistida, ativa e resistida, e descarga de peso na posição em pé.
Exercícios
Os exercícios de mobilização ativa, associados ao alongamento, resultarão em aumento
da amplitude de movimento (ADM) e na prevenção de contratura e encurtamento
muscular, além de prevenir a instalação de deformidades.
Hidroterapia
A hidroterapia e exercícios aeróbicos, quando já liberados, são importantes para a
capacidade de deambulação. Ademais, os exercícios isométricos ajudarão na formação
do calo ósseo e na recuperação da fratura.
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Quando o tratamento das fraturas que acometem o quadril é cirúrgico, alguns cuidados
são importantes, como evitar a amplitude de movimento (ADM) excessiva, que pode ser
por meio de uma tala que limite o movimento, e evitar a rotação externa excessiva. As
contrações isométricas de quadríceps, glúteos, adutores e abdutores de quadril são
indicadas precocemente para prevenir atrofia muscular.
No caso das fraturas do colo do fêmur, que evoluem para o tratamento cirúrgico e mais
precisamente para a artroplastia do quadril, na reabilitação fisioterapêutica deve-se
prescrever, ainda no hospital, a utilização de meia de compressão para evitar trombose.
Além disso, devem ser realizados todos os testes e as medições do exame funcional, a
fim de traçar os objetivos e o plano de tratamento de acordo com os achados no exame.
É de extrema importância nestes casos de artroplastia do quadril, tanto o
acompanhamento, quanto às orientações do profissional fisioterapeuta. Nas fraturas
cominutivas da diáfise do fêmur e com desvio dos fragmentos, o tratamento é cirúrgico
e pode ser por fixação interna com haste intramedular.
Principais doenças reumáticas
Agentes externos desencadeadores de processos autoimunes:
Luz ultravioleta
Lúpus eritematoso sistêmico
Trauma mecânico
Fasciíte eosinofílica
Tricloroetileno, Bleomicina
Quadro de esclerodermia-símile
L-triptofano
Síndrome eosinofilia-mialgia
Vírus da hepatite C
Crioglobulinemia mista, vasculite e diversas manifestações autoimunes
-Artropatias endócrinas
Dentre as doenças degenerativas e metabólicas, destacamos as principais artropatias
endócrinas.
Diabetes mellitus:as manifestações reumáticas na DM são na maioria secundárias às
alterações neuropáticas da diabetes ou em decorrência do excessivo depósito de tecido
conjuntivo por isquemia local. As alterações mais comuns são capsulite adesiva (ombro
congelado), dedo em gatilho, artropatia de Charcot, periartrite calcificada do ombro e
síndrome do túnel do carpo.
Acromegalia: ocorre por produção excessiva de hormônio do crescimento devido à
presença de adenoma na hipófise anterior, resultando na estimulação crônica de
fibroblastos, osteoblastos e condrócitos. Devido ao aumento desses elementos, ocorre
hipertrofia da cartilagem articular e calcificações de tecidos moles periarticulares.
Hipotireoidismo: a redução dos hormônios tireoidianos gera dor, edema e rigidez
articular.
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Hipertireoidismo: provoca periostite principalmente nos ossos da mão, com edema e
baqueteamento digital.
Disfunções de paratireóide: a hiperfunção causa o aumento do paratormônio, que leva à
desmineralização óssea e deformidades. A hipofunção causa hipocalcemia e
consequente fraqueza muscular.
Disfunções suprarrenais: na hiperfunção ocorre hipercortisolismo endógeno, que
resulta em osteoporose e necrose avascular do osso. A hipofunção causa a doença de
Addison, com mialgia devido à contratura em flexão de quadril e joelhos.
Artrite reumatoide
Doença sistêmica do tecido conjuntivo que afeta as estruturas articulares,
periarticulares e tendinosas; por ser sistêmica, vários sistemas além do esquelético e
muscular são acometidos. Pode ser causada por fatores genéticos, autoimunes,
hormonais e ambientais.
Síndrome de Sjögren
Doença inflamatória crônica e autoimune de evolução progressiva é caracterizada por
infiltrado linfocitário que acomete as glândulas exócrinas, especialmente as salivares e
as lacrimais; como também afeta outros órgãos, é considerada sistêmica.
Entero Artropatia
Doença reumática inflamatória intestinal que acomete qualquer parte do trato
gastrointestinal.
Lúpus eritematoso sistêmico
Doença reumática inflamatória crônica que acomete vários sistemas, com alteração
imunológica e presença de anticorpos que combatem as proteínas próprias do
organismo. Sua etiologia ainda é muito discutida e provavelmente seja multifatorial.
Vários estudos demonstram interação de fatores genéticos, ambientais e hormonais. O
indivíduo afetado apresenta fadiga, perda do apetite, febre, mialgia, dor articular, perda
de peso, dentre outros sintomas.
Esclerose sistêmica
Doença poligênica que acomete indivíduos geneticamente predispostos. É uma doença
inflamatória idiopática que afeta o tecido conectivo e acomete o endotélio dos vasos
sanguíneos.
Existem ainda síndromes dolorosas regionais e sistêmicas que acometem apenas
determinada região do corpo.
Em todos os casos, o papel do especialista reumatologista é, além de tratar, estimular o
paciente a conviver melhor com a doença e buscar a melhora. Sugere-se também
acompanhamento psicológico para redução de ansiedade e depressão.
-Avaliação do paciente reumático
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Durante a anamnese, além da identificação do paciente, devem ser registrados alguns
elementos.
● Queixa principal
● Sinais e sintomas
● História clínica
● Interrogatório
● Antecedentes
Fazer também uma avaliação de cada movimento e observar os exames
complementares.
Tratamento das doenças reumáticas
Tipos de medicamentos usados no tratamento de doenças reumáticas e suas
características:
Esteroidais
Também chamados corticosteroides; são derivados de esteróides, corticóides ou
cortisonas, e atuam sobre as fosfolipases, impedindo a cascata do processo
inflamatório.
AINEs
Anti-inflamatórios não esteroidais compostos de ácidos orgânicos fracos e facilmente
absorvidos pelo trato gastrointestinal.
DMCDs
Utilizadas nos casos de doenças que evoluem por anos e que têm processo inflamatório
crônico. Apresentam diversos mecanismos de ação, sendo muito indicadas para o
tratamento da artrite reumatoide, espondiloartrite, lesão por esforço repetitivo e
vasculite, e tendo como objetivo a diminuição da dor e da inflamação.
Imunossupressores
Drogas citotóxicas que atuam no sistema imune e promovem a imunossupressão,
interferindo tanto na multiplicação celular quanto na biossíntese.
Imunobiológicos
Desenvolvidos a partir de seres vivos com mecanismos que têm efeitos sobre
componentes do sistema imune, sendo geralmente prescritos para o tratamento de AR,
espondiloartrites, artrite idiopática juvenil, LES e osteoporose.
Para a reabilitação adequada do paciente, além do tratamento medicamentoso
recomenda-se a prática de exercícios físicos e fisioterapia, sempre com
acompanhamento de profissionais qualificados (médico ortopedista, terapeuta
ocupacional, nutricionista, psicólogo, enfermeiro, fonoaudiólogo, assistente social).
Cada profissional, em sua área, contribui para a melhora da qualidade de vida do
paciente.
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