Prévia do material em texto
RACIOCÍNIO CLÍNICO NA FISIOTERAPIA PROF: TIÊ MAIA Qual o principal motivo que leva pacientes aos consultórios de fisioterapia? DOR A origem da palavra dor: 1. Do inglês médio, do anglo-francês peine (dor, sofrimento), 2. Do latim poena (pena, punição) e 3. Do grego poin-e (pagamento, pena, recompensa No estudo da origem e evolução da palavras, DOR historicamente provém de SOFRIMENTO e pena. Significado Após 40 anos, que houve uma atualização na definição de DOR. Definição Datada de 1979, a primeira definição conceituava a dor como “uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual real ou potencial, ou descrita nos termos de tal lesão”. Definição anterior usava a palavra “descrito”, que exclui comportamentos não-verbais para indicar dor em animais e certos indivíduos vulneráveis. “uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial” Definição A definição revisada em 2020 . Antigamente, considerava a dor apenas como nociceptiva ou neuropática, fato que excluía outras condições. Em 2016 surgiu um terceiro descritor, dor nociplástica, para melhor classificar outras condições dolorosas2. A dor nociplásica, por sua vez, surge da sensibilização da dor e do processamento sensorial no sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal) e, às vezes, é chamada de dor centralizada ou “processamento alterado da dor”. A definição é complementada por 6 notas explicativas que passam a ser uma lista com itens que incluem a etimologia: Definição 1. A dor é sempre uma experiência pessoal que é influenciada, em graus variáveis, por fatores biológicos, psicológicos e sociais. 2. Dor e nocicepção são fenômenos diferentes. A dor não pode ser determinada exclusivamente pela atividade dos neurônios sensitivos. 3. Através das suas experiências de vida, as pessoas aprendem o conceito de dor. 4. O relato de uma pessoa sobre uma experiência de dor deve ser respeitado. 5. Embora a dor geralmente cumpra um papel adaptativo, ela pode ter efeitos adversos na função e no bem-estar social e psicológico. 6. A descrição verbal é apenas um dos vários comportamentos para expressar a dor; a incapacidade de comunicação não invalida a possibilidade de um ser humano ou um animal sentir dor Em 2019 outra questão conceitual e de classificação foi resolvida, quando da inclusão da dor crônica na Classificação Internacional de Doenças (CID). Esta demanda foi resultante da ação conjunta de uma Força Tarefa da IASP e da OMS. Atualmente, a dor consta na CID-11 com 7 subcategorias, sendo 1 primária e 6 secundárias. ENTRADA NO CID Em 2019 DOR CRÔNICA VIROU DOENÇA Dor crônica é definida como aquela que persiste ou recorre por um período superior a três meses, CID DOR CRNICA DOR PRIMARIA CANCER NEURO PATICA DOR DE CABEÇA E OROFACIAL DOR VISCERAL MUSCUL OESQUEL ETICA PÓS CIRURGIA E PÓS TRAUMÁTICA MEMÓRIA HISTÓRIA PREGRESSA AFETA NA SENSAÇÃO DOLOROSA . Oque levar em consideração em relação a DOR HÁBITOS SOCIAIS FAMÍLIA - CARGA DE TRABALHO - ESTRESSE ROTINA CULTURA RELIGIÃO - RITOS - HÁBITOS COLETIVOS COGNITIVO PESSIMISMO - CONFIANÇA CINESIOFOBIA CATASTROFIZAÇÃO HIPERVIGILANCIA ESTILO DE VIDA SONO - OBESIDADE - COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO A relação da dor crônica com obesidade não é direta, mas é medida por vários fatores . Tais fatores Incluem mudanças biomecânicas/ estruturais associadas a obesidade, medidores inflamatórios, distúrbios do humor, Problemas de sono e estilo de vida PSÍQUICO ANSIEDADE - DEPRESSÃO EFEITOS DO FARMACO SOB O PROCESSO DE CRONIFICAÇÃO DA DOR QUEM TRATA IMAGEM É PHOTOSHOP, FISIOTERAPEUTA TRATA PACIENTES. A CLÍNICA É SOBERANA Mandamentos da dor 1.Localização 2.Qualidade ou Caráter 3.Intensidade 4.Duração 5.Evolução 6.Irradiação 7.Relação com as funções orgânicas 8.Fatores desencadeantes ou agravantes 1. LOCALIZAÇÃO Onde o paciente sente dor. Deve solicitar para ele apontar à região dolorida, que deve ser registrada conforme a nomenclatura da superfície corporal. Quando há dor em vários locais, deve registrar corretamente todos, lembrando de analisar o que possibilita reconhecer se a dor é referida ou irradiada a algum local. Mas pode não ter isso, podendo ser doença que cause dor em vários locais, AR, por exemplo, processos mórbidos independentes ou dor psicogênica. Analisar também se é bem ou mal localizada. Lembrar que a dor somática superficial tende a ser bem localizada, enquanto a dor somática profunda, visceral e neuropática tendem a ser mal localizadas. 2. Qualidade ou Caráter Paciente descreve a sensação que a dor provoca. É comum eles terem dificuldades na descrição, pode-se oferecer termos descritores para facilitar, uma dica é fazer isso no começo e no fim da anamnese, porém trocando a ordem, já que eles tendem a falar a primeira coisa que escutam. Alguns exemplos de caráter de dor: Dor Contínua: mantém sem interrupção. Típica em pancreatite aguda. (sinal de alerta). Dor em Cólica: sensação de torcedura, havendo alternância entre intensidade. Comum em cólica intestinal, biliar, nefrética ou menstrual. Dor em Pontada ou Fincada: lembra a sensação desencadeada por objeto pontiagudo. Ocorre nos processos pleurais. Dor em Queimação: lembra a sensação desencadeada por calor intenso. Dor da esofagite e úlcera péptica, Se for em membros e vinher associada a sensação de peso pode ser de origem VASCULAR. Dor Pulsátil ou Latejante: é pulsante. Característica de enxaqueca, abscesso ou odontalgia. Dor Surda: dor contínua, imprecisa e de baixa intensidade. dor em vísceras maciças. Dor Constritiva: causa impressão de aperto ou constrição. Ocorre em isquemia miocárdica, anginas e IAM. Dor Provocada: surge quando é provocada. Característica de dor mecânica. Dor do Membro Fantasma: dor no membro afetado (dor nociplastica). 3. Intensidade O quanto dói. É subjetivo dor, portanto isso também. Mas pode usar escalas de dor, com base na face, subjetividade e visual. Em geral, vai de 0 a 10, sendo 0 sem dor e 10 a pior dor já experimentada. Pode usar pistas para avaliar, como o quanto o desempenho tem piorado no sono, trabalho, família, sexo. A intensidade serve de padrão de comparação individual. 4. Duração Inicialmente, determina-se com máxima precisão quando iniciou. Pode ser dividida de acordos com características: a.Dor Contínua: calcula o tempo desde início até o tempo da anamnese, já que para ser contínua, dói o tempo todo. b.Dor Cíclica: dor que ocorre em episódios dolorosos, deve saber data do início e duração de cada episódio. Ex. Dor que ocorre por alterações hormonais. c.Dor Intermitente: deve saber há quanto tempo começou, número de episódios e duração de cada episódio. Uma dor que ocorre em crises e desaparecendo. 5. Evolução Descobre como a dor evoluiu desde o início até o momento da anamnese. Primeiro, investiga o modo de instalação: se súbito ou insidiosa. A intensidade pode mudar conforme a evolução da doença. Anota se houver mudança na qualidade da dor, intensidade e frequência. Ainda a dor aguda pode evoluir e tornar-se crônica (> 3 meses). 6. Irradiação Serve tanto para dor referida quanto para irradiada, deve-se diferenciar. Pode-se considerar que na dor referida teremos um local que esteja em disfuncionalidade mais o paciente refere dor em outro local. Já na dor irradiada teremos um trajeto doloroso por meio de ligações neuropatológicas. 7. Relação com Funções Orgânicas Avalia localização da dor com órgãos próximos. Se for cervical ou lombar, pesquisa-se relações com movimentos da coluna, se torácica, relação com respiração, movimento do tórax, tosse, espirro e esforço físico, se tiver localização retroesternal, pesquisa-se a relação com deglutição, posição e esforço físico, se for periumbilical ou epigástrica, relação com ingesta de alimentos, se for no hipocôndrio direito, relação com ingestade gorduras, no baixo-ventre, com micção, defecação e menstruação, se articular ou muscular, relação com movimento daquela estrutura, se no MMI, relação com deambulação. Quase sempre, dor é acentuada pela atividade funcional do órgão em que se origina. Fatores desencadeantes ou agravantes As funções orgânicas estão envolvidas, porém pesquisa outras causas. Exemplos: alimentos ácidos, picantes, bebidas alcoólicas, AINES e AIH pioram dor da esofagite, gastrite e úlcera péptica; alimentos gordurosos, doenças de vias biliares; chocolate, queijos, bebidas alcoólicas (vinho especialmente), barulho, luminosidade excessiva, esforço físico e menstruação, enxaqueca; decúbito dorsal prolongado, tosse e espirro, a cefaleia por HIC; flexão de nuca por estirar meninges, piora meningite e HSA; esforço físico, doenças cardíacas; emoção e estresse, dor psicogênica; movimentos que estimulem CN. V, nevralgia do trigêmeo. ANATOMIA PALPATÓRIA Hands offHands ON Faça suas mãos de GPS. Sensibilidade manual tátil Ter conhecimento anatômico e biomecânico Anatomia palpatória Pontos de referencia Tuberculo maior do úmero Cabeça longa do biceps Tuberculo menor do úmero Braço em flexão Braço em extensão Com os dedos posicionados Em epicôndilo lateral, epicôndilo Medial e olecrano. O paciente Com o cotovelo fletido, forma-se Um triangulo levando em consideração As referencias anatômicas, com ele Em extensão irá se alinhar os 3 pontos Se não houver nenhuma anormalidade. Palpação lombar Sartório Vasto medial Vasto lateral Reto fomoral Musculo que saem da região dos ísquios. O bíceps femoral formando o compartimento lateral E o semitendineo e semimembranoso fazendo O compartimento medial Pede uma contração do adutor, o musculo que salta é o adutor magno AVALIAÇÃO COMO AVALIAR? Não existe um modelo “certo” de avaliação, oque tem que existir é Uma linha de raciocínio de acordo com cada paciente. Segundo G. MAITLAND, a avaliação corresponde a 70% do seu tratamento. A PRIMEIRO MOMENTO OQUE EU PRECISO É DESCARTAR ALGUMA EVIDENCIA DE RED FLAG - Você perdeu peso recentemente sem motivo? - Você teve câncer nos últimos 5 anos? - Você foi vitima de trauma, queda? - Você esta tendo sangue na urina ou fezes? - Você tem controle da sua urina ou fezes? - Você esta tendo alteração de sensibilidade ou força na sua perna? - Você esta tendo febre junto com a dor que você sente ? - Você teve infecção recentemente? Todas essas perguntas excluem, câncer, fraturas, lesão neurológica grave, Infecções na coluna que sejam necessário exames complementares e Tratamento multidisciplinar. Como saber se a dor do paciente tem característica química ou mecânica ? EXISTE VARIEDADE OU VARIAÇÃO DOS SINTOMAS AO LONGO DO DIA? • Se não houve variação da dor durante o dia, se tem um componente químico, Inflamatório intenso para aqueles pacientes que não tem diferença da dor sentado, Em pé ou deitado. * Se há a variabilidade dos sintomas, a dor é de caráter MECÂNICO. Se o paciente já passou por diversos tratamentos, chega no seu consultório em um estado Pessimista, você vai submeter esse paciente a uma nova bateria de testes avaliativos? NÃO ADIANTA CHEGAR APENAS COM PROBLEMAS CLINICOS PARA O PACIENTE! NÃO SE APEGUE A QUANTIDADE DE SESSÕES E SIM POR GANHOS DE FUNÇÃO COM O SEU PACIENTE. Avaliação que tente fugir do padrão comum a que ele possa ter sido submetido antes; Três perguntas são importantes: Queixa? Função / capacidade ? Expectativa? (aonde você quer chegar?) 2. Nesse 1º encontro: Faça uma escuta - rastreio semi-estruturado. - Produza perguntas-chave sobre o que quer investigar: sono, família, estresses interpessoais e de trabalho, estilo de vida sedentário ou não, hábitos ruins (tabagismo), doenças previas, impacto dos ttos prévios (Fst, medicamentos, intervenções medicas…); O que ele entende que ele tem? Como outros profissionais lhe ajudaram ou nao lhe ajudaram? TAREFAS PRÉVIAS: ROTINA (COMO É SUA ROTINA?) Mapeamento das tarefas reconfortantes / mapeamento das incapacidades ou debilidades emoções (como ele se sente com o que passa e ao utilizar aquele segmento do corpo)… Ele (a) deve saber por você: O que acontece com ele DE REAL?? A Dor é real…produto cerebral que reconhece o que acontece (ou acha que acontece) naquele lugar e soma com fragilidades pessoais…CAPACIDADE x DEMANDA); Ele deve saber sobre a sua proposta de tratamento: o que vai envolver? Deve saber o TEMPO do tratamento (12 semanas): eu prometo ALÍVIO: da dor e/ou das dificuldades nas capacidades/tarefas Ele deve saber que terá desconforto: Qual a nota 0-10 da sua dor hoje? E da sua pior dor que percebeu? (Quando foi? Fazendo qual tarefa?) (Familiarizar com a nota de dor) Para atingir um aumento do limiar doloroso eu preciso encostar nesse limiar. Nossos limites serão em torno da dor/ desconforto que ele já sente (ele já tolera, apesar da busca pela resolução, ele sobrevive). . Ele deve saber que NESSE MOMENTO só há 2 caminhos: 1 caminho que ele ja está (com dor e sem ideia de quando vai acabar/sem ajuda) Outro caminho AINDA COM DOR MAS JÁ EXPOSTO A UM TRATAMENTO DOCUMENTADAMENTE RESOLUTIVO: esta dor tende a ser temporária mas quando o corpo tiver habilidade física suficiente para confrontar as demandas do ambiente e também maior resistência ao temor/medo de executar esta dor passará a ser menos comprometedora. São quatro os grandes princípios sobre o qual repousam a medicina osteopática: 1 – A estrutura governa a função. 2 – A unidade do corpo. 3 – A autocura. 4 – A lei da artéria. PRINCÍPIOS DA OSTEOPATIA A estrutura representa as diversas partes do corpo. Sendo elas: ossos, músculos, fáscias, vísceras, glândulas, pele, etc. Determina-se função a atividade de cada uma dessas partes, ou seja, por exemplo, função cardíaca, respiratória, etc. A patologia não pode desenvolver-se se a estrutura está em harmonia, portanto a estrutura com distúrbios desencadeia as patologias. Essa relação entre estrutura e função é aplicada em todos os elementos do corpo. Primeiro Princípio: A Estrutura Governa a Função. Dr. Still determina essa unidade ao nível do sistema mio- fáscio-esquelético, pois esse sistema é capaz de guardar na memória os traumas sofridos. O corpo humano não pode ser dividido em segmentos distintos. Apesar de didaticamente seu estudo ser segmentado em várias partes é impossível não considerar o indivíduo como um todo em sua reabilitação. Este componente total envolve o corpo, cérebro e psique. Segundo Princípio: A Unidade do Corpo. O corpo humano tem a habilidade de reestruturar seu equilíbrio, seja ele físico, bioquímico, mental, etc. Essa habilidade é o que chamamos de homeostasia. Ele é provido de todos os “meios” necessários para impedir o desenvolvimento ou agregação da patologia. Isto é, desde que todos esses “meios” estejam livres para funcionar corretamente, ou seja, que não haja obstáculos nos condutos nervosos, linfáticos, vasculares e que a nutrição celular e a eliminação dos dejetos se cumpram corretamente. Terceiro Princípio: A Autocura. Quarto Princípio: A Lei da Artéria. O sangue é o meio de transporte de todos os elementos, assegurando sua imunidade natural, bem como a função das estruturas e a sobrevivência das células. O papel da artéria é primordial, sua perturbação levará a uma circulação arterial debilitada, consequentemente, mais lento será o retorno venoso, acumulando toxinas nas estruturas do corpo. Quarto Princípio: A Lei da Artéria. A maioria das dores musculoesqueléticas é de origem "mecânica", ou seja, é provocada por uma posição ou um movimento aplicado nos músculos e articulações. O princípio básico do Método McKenzie® é que a posição ou movimento inverso pode abolir a dor e restaurar a função. Identificando os movimentos, posturas e atividades que influenciam sua dor, o terapeuta treinado no método pode determinar e prescrever o exercício específico para trataro seu problema. princípio do Método McKenzie HIPOTESE TESTAR HIPOTESE TRATAMENTO Raciocínio clinico Exemplos O RACIOCINIO CLÍNICO É UM PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO E ANALISE REALIZADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE EM COLABORAÇÃO COM O PACIENTE COM O OBJETIVO DE ENTENDER O PACIENTE, O CONTEXTO DO PACINTE EO PROBLEMA CLINICO DO PACIENTE. HIPOTESE TESTAR HIPOTESE TRATAMENTO PACIENTE CHEGA COM DIAGNÓSTICO DE BURSITE TROCANTERIANA, E UM EXAME DE IMAGEM RELATANDO UMA TENDINITE GLÚTEA. DURANTE A AVALIAÇÃO RELATA QUE SENTE UMA DOR IRRADIADA NA LATERAL DE COXA, QUANDO FICA MUITO TEMPO EM PÉ. (SENTADO NÃO TEM SINTOMAS) TESTE PROVOCATIVO DE BURSITE TROCANTERIANA (NEGATIVO), ACHADOS CLINICOS NÃO CONDIZ COM TENDINITE GLUTEA HIPOTESE AVALIAR LOMBAR ALTA, REGIAO DE L1-L2 SAIDA DE NERVO CULTANEO LATERAL. Relação do impacto subacrômial como biceps n. OCCIPTAL MAIOR C2-C3 Sacro x Piriforme Rotação de ilíaco x dor anterior em joelho Hiper-Mobilidade vs Hipo-Mobilidade Regiões de transição (charneiras) tem tendencias a hipermobilidade Interdependência regional Dor lombar inespecífica pode ter relação visceral Paciente que não responde positivamente a testes provocativos mecânicos, pode-se ter relação visceral associada. Avaliar bem os períodos que relata dor e oque se foi feito próximo a essas crises. Desequilíbrio em região do útero, bexiga, intestino... Porque a grande maioria das hernia são posteriores? Anéis fibrosos posteriores são mais frágeis? Região posterior mais inervada? Sinosvertebral ou de LUSCHKA Hernia póstero-lateral x hernia foraminal Na hernia foraminal como não toca no ligamento longitudinal posterior o paciente não sente dor nas Costas e sim no membro inferior ipsi-lateral ao forame vertebral em disfunção. Tem a característica de melhorar sentado(pois abre espaço foraminal) . Hernia póstero-lateral x hernia foraminal Na hernia foraminal como não toca no ligamento longitudinal posterior o paciente não sente dor nas Costas e sim no membro inferior ipsi-lateral ao forame vertebral em disfunção. Tem a característica de melhorar sentado(pois abre espaço foraminal) . MENSAGEM FINAL AVALIE BEM, DEIXANDO O PACIENTE FALAR DE FORMA BEM AVONTADE , NÃO TRANSFORME UMA AVALIAÇÃO EM INTERROGATÓRIO. EXCLUIR BANDEIRAS VERMELHAS DE TRATAMENTO SE PREOCUPE COM A FUNÇÃO A FRENTE DA DOR. SEMPRE PROCURE SE ATUALIZAR E ESTUDAR BASTANTE ANATOMIA. MANTENHA SEMPRE O PACIENTE CIENTE EM CADA ETAPA DO TRATAMENTO. PROGRESSÃO FUNCIONAL GRADATIVA Slide 1 Slide 2 Slide 3 Slide 4 Slide 5 Slide 6 Slide 7 Slide 8 Slide 9 Slide 10 Slide 11 Slide 12 Slide 13 Slide 14 Slide 15 Slide 16 Slide 17 Slide 18 Slide 19 Slide 20 Slide 21 Slide 22 Slide 23 Slide 24 Slide 25 Slide 26 Slide 27 Slide 28 Slide 29 Slide 30 Slide 31 Slide 32 Slide 33 Slide 34 Slide 35 Slide 36 Slide 37 Slide 38 Slide 39 Slide 40 Slide 41 Slide 42 Slide 43 Slide 44 Slide 45 Slide 46 Slide 47 Slide 48 Slide 49 Slide 50 Slide 51 Slide 52 Slide 53 Slide 54 Slide 55 Slide 56 Slide 57 Slide 58 Slide 59 Slide 60 Slide 61 Slide 62 Slide 63 Slide 64 Slide 65 Slide 66 Slide 67 Slide 68 Slide 69