Aula 1 - SLIDE AULA DE RACIOCINIO CLINICO PROF TIE MAIA

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RACIOCÍNIO CLÍNICO 
NA FISIOTERAPIA
PROF: TIÊ MAIA
Qual o principal motivo que leva 
pacientes aos consultórios de 
fisioterapia?
DOR
A origem da palavra dor: 1. Do inglês médio, do anglo-francês peine (dor, sofrimento), 2. Do 
latim poena (pena, punição) e 3. Do grego poin-e (pagamento, pena, recompensa
No estudo da origem e evolução da palavras, DOR historicamente provém de SOFRIMENTO e 
pena.
Significado
Após 40 anos, que houve uma 
atualização na definição de DOR.
Definição
Datada de 1979, a primeira definição conceituava a dor como “uma experiência sensitiva e 
emocional desagradável associada a uma lesão tecidual real ou potencial, ou descrita
nos termos de tal lesão”.
Definição anterior usava a palavra “descrito”, que exclui comportamentos não-verbais para 
indicar dor em animais e certos indivíduos vulneráveis.
“uma experiência sensitiva e emocional desagradável 
associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão 
tecidual real ou potencial”
Definição
A definição revisada em 2020
. Antigamente, considerava a dor apenas como nociceptiva ou neuropática, fato que excluía 
outras condições.
Em 2016 surgiu um terceiro descritor, dor nociplástica, para melhor classificar outras condições 
dolorosas2.
A dor nociplásica, por sua vez, surge da sensibilização da dor e do processamento sensorial no sistema nervoso central (cérebro e 
medula espinhal) e, às vezes, é chamada de dor centralizada ou “processamento alterado da dor”.
A definição é complementada por 6 notas explicativas que passam a ser uma lista com itens 
que incluem a etimologia:
Definição
1. A dor é sempre uma experiência pessoal que é influenciada, em graus variáveis, por 
fatores biológicos, psicológicos e sociais. 
2. Dor e nocicepção são fenômenos diferentes. A dor não pode ser determinada 
exclusivamente pela atividade dos neurônios sensitivos. 
3. Através das suas experiências de vida, as pessoas aprendem o conceito de dor. 
4. O relato de uma pessoa sobre uma experiência de dor deve ser respeitado. 
5. Embora a dor geralmente cumpra um papel adaptativo, ela pode ter efeitos adversos 
na função e no bem-estar social e psicológico. 
6. A descrição verbal é apenas um dos vários comportamentos para expressar a dor; a 
incapacidade de comunicação não invalida a possibilidade de um ser humano ou um 
animal sentir dor
Em 2019 outra questão conceitual e de classificação foi resolvida, quando da inclusão da dor 
crônica na Classificação Internacional de Doenças (CID). Esta demanda foi resultante da ação 
conjunta de uma Força Tarefa da IASP e da OMS. Atualmente, a dor consta na CID-11 com 7 
subcategorias, sendo 1 primária e 6 secundárias.
ENTRADA NO CID
Em 2019 
DOR CRÔNICA VIROU DOENÇA
Dor crônica é definida como aquela que persiste ou recorre por um período superior a três meses,
CID DOR CRNICA
DOR 
PRIMARIA
CANCER NEURO
PATICA
DOR DE 
CABEÇA E 
OROFACIAL
DOR 
VISCERAL
MUSCUL
OESQUEL
ETICA
PÓS CIRURGIA 
E PÓS 
TRAUMÁTICA
MEMÓRIA 
HISTÓRIA PREGRESSA AFETA NA SENSAÇÃO DOLOROSA .
Oque levar em consideração em relação a DOR
HÁBITOS SOCIAIS 
FAMÍLIA - CARGA DE TRABALHO - ESTRESSE ROTINA
CULTURA
RELIGIÃO - RITOS - HÁBITOS COLETIVOS 
COGNITIVO
PESSIMISMO - CONFIANÇA
CINESIOFOBIA
CATASTROFIZAÇÃO 
HIPERVIGILANCIA 
ESTILO DE VIDA
SONO - OBESIDADE - COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO
A relação da dor crônica com obesidade não é direta, mas é medida por vários fatores . Tais 
fatores Incluem mudanças biomecânicas/ estruturais associadas a obesidade, medidores 
inflamatórios, distúrbios do humor, Problemas de sono e estilo de vida 
PSÍQUICO
ANSIEDADE - DEPRESSÃO
EFEITOS DO FARMACO SOB O PROCESSO DE 
CRONIFICAÇÃO DA DOR
QUEM TRATA IMAGEM É PHOTOSHOP, FISIOTERAPEUTA TRATA PACIENTES.
A CLÍNICA É SOBERANA 
Mandamentos da dor
1.Localização
2.Qualidade ou Caráter
3.Intensidade
4.Duração
5.Evolução
6.Irradiação
7.Relação com as funções orgânicas
8.Fatores desencadeantes ou 
agravantes
1. LOCALIZAÇÃO
Onde o paciente sente dor. Deve solicitar para ele apontar à região dolorida, que deve ser 
registrada conforme a nomenclatura da superfície corporal. Quando há dor em vários locais, 
deve registrar corretamente todos, lembrando de analisar o que possibilita reconhecer se a 
dor é referida ou irradiada a algum local. Mas pode não ter isso, podendo ser doença que 
cause dor em vários locais, AR, por exemplo, processos mórbidos independentes ou dor 
psicogênica. Analisar também se é bem ou mal localizada. Lembrar que a dor somática 
superficial tende a ser bem localizada, enquanto a dor somática profunda, visceral e 
neuropática tendem a ser mal localizadas.
2. Qualidade ou Caráter
Paciente descreve a sensação que a dor provoca. É comum eles terem dificuldades na 
descrição, pode-se oferecer termos descritores para facilitar, uma dica é fazer isso no 
começo e no fim da anamnese, porém trocando a ordem, já que eles tendem a falar a 
primeira coisa que escutam. Alguns exemplos de caráter de dor:
Dor Contínua: mantém sem interrupção. Típica em pancreatite aguda. (sinal de alerta).
Dor em Cólica: sensação de torcedura, havendo alternância entre intensidade. Comum em cólica intestinal, biliar, 
nefrética ou menstrual.
Dor em Pontada ou Fincada: lembra a sensação desencadeada por objeto pontiagudo. Ocorre nos processos pleurais.
Dor em Queimação: lembra a sensação desencadeada por calor intenso. Dor da esofagite e úlcera péptica, Se for em 
membros e vinher associada a sensação de peso pode ser de origem VASCULAR. 
Dor Pulsátil ou Latejante: é pulsante. Característica de enxaqueca, abscesso ou odontalgia.
Dor Surda: dor contínua, imprecisa e de baixa intensidade. dor em vísceras maciças.
Dor Constritiva: causa impressão de aperto ou constrição. Ocorre em isquemia miocárdica, anginas e IAM.
Dor Provocada: surge quando é provocada. Característica de dor mecânica.
Dor do Membro Fantasma: dor no membro afetado (dor nociplastica).
3. Intensidade 
O quanto dói. É subjetivo dor, portanto isso também. Mas pode usar escalas de dor, com 
base na face, subjetividade e visual. Em geral, vai de 0 a 10, sendo 0 sem dor e 10 a pior dor 
já experimentada. Pode usar pistas para avaliar, como o quanto o desempenho tem piorado 
no sono, trabalho, família, sexo. A intensidade serve de padrão de comparação individual. 
4. Duração 
Inicialmente, determina-se com máxima precisão quando iniciou. Pode ser dividida de 
acordos com características:
a.Dor Contínua: calcula o tempo desde início até o tempo da anamnese, já que para ser contínua, dói o 
tempo todo.
b.Dor Cíclica: dor que ocorre em episódios dolorosos, deve saber data do início e duração de cada 
episódio. Ex. Dor que ocorre por alterações hormonais.
c.Dor Intermitente: deve saber há quanto tempo começou, número de episódios e duração de cada 
episódio. Uma dor que ocorre em crises e desaparecendo.
5. Evolução 
Descobre como a dor evoluiu desde o início até o momento da anamnese. Primeiro, investiga o 
modo de instalação: se súbito ou insidiosa. A intensidade pode mudar conforme a evolução da 
doença. Anota se houver mudança na qualidade da dor, intensidade e frequência. Ainda a dor 
aguda pode evoluir e tornar-se crônica (> 3 meses).
6. Irradiação
Serve tanto para dor referida quanto para irradiada, deve-se diferenciar. Pode-se considerar 
que na dor referida teremos um local que esteja em disfuncionalidade mais o paciente refere 
dor em outro local. Já na dor irradiada teremos um trajeto doloroso por meio de ligações 
neuropatológicas. 
7. Relação com Funções Orgânicas
Avalia localização da dor com órgãos próximos. Se for cervical ou lombar, pesquisa-se 
relações com movimentos da coluna, se torácica, relação com respiração, movimento do 
tórax, tosse, espirro e esforço físico, se tiver localização retroesternal, pesquisa-se a relação 
com deglutição, posição e esforço físico, se for periumbilical ou epigástrica, relação com 
ingesta de alimentos, se for no hipocôndrio direito, relação com ingestade gorduras, no 
baixo-ventre, com micção, defecação e menstruação, se articular ou muscular, relação com 
movimento daquela estrutura, se no MMI, relação com deambulação. Quase sempre, dor é 
acentuada pela atividade funcional do órgão em que se origina.
Fatores desencadeantes ou agravantes
As funções orgânicas estão envolvidas, porém pesquisa outras causas. Exemplos: alimentos 
ácidos, picantes, bebidas alcoólicas, AINES e AIH pioram dor da esofagite, gastrite e úlcera 
péptica; alimentos gordurosos, doenças de vias biliares; chocolate, queijos, bebidas alcoólicas 
(vinho especialmente), barulho, luminosidade excessiva, esforço físico e menstruação, 
enxaqueca; decúbito dorsal prolongado, tosse e espirro, a cefaleia por HIC; flexão de nuca por 
estirar meninges, piora meningite e HSA; esforço físico, doenças cardíacas; emoção e estresse, 
dor psicogênica; movimentos que estimulem CN. V, nevralgia do trigêmeo.
ANATOMIA PALPATÓRIA 
Hands offHands ON
Faça suas mãos de GPS.
Sensibilidade manual tátil 
Ter conhecimento anatômico e biomecânico
Anatomia palpatória
Pontos de referencia 
Tuberculo maior do úmero 
Cabeça longa do biceps
Tuberculo menor do úmero 
Braço em flexão Braço em extensão
Com os dedos posicionados
Em epicôndilo lateral, epicôndilo
Medial e olecrano. O paciente 
Com o cotovelo fletido, forma-se
Um triangulo levando em consideração
As referencias anatômicas, com ele
Em extensão irá se alinhar os 3 pontos
Se não houver nenhuma anormalidade.
Palpação 
lombar 
Sartório
Vasto medial 
Vasto lateral 
Reto fomoral
Musculo que saem da região dos ísquios.
O bíceps femoral formando o compartimento lateral
E o semitendineo e semimembranoso fazendo
O compartimento medial
Pede uma contração do adutor, o musculo que salta é o adutor magno 
AVALIAÇÃO
COMO AVALIAR?
Não existe um modelo “certo” de avaliação, oque tem que existir é 
Uma linha de raciocínio de acordo com cada paciente. 
Segundo G. MAITLAND, a avaliação corresponde a 70% do seu tratamento.
A PRIMEIRO MOMENTO OQUE EU PRECISO É DESCARTAR ALGUMA EVIDENCIA DE RED FLAG
- Você perdeu peso recentemente sem motivo?
- Você teve câncer nos últimos 5 anos?
- Você foi vitima de trauma, queda?
- Você esta tendo sangue na urina ou fezes?
- Você tem controle da sua urina ou fezes?
- Você esta tendo alteração de sensibilidade ou força na sua perna?
- Você esta tendo febre junto com a dor que você sente ?
- Você teve infecção recentemente?
Todas essas perguntas excluem, câncer, fraturas, lesão neurológica grave,
Infecções na coluna que sejam necessário exames complementares e 
Tratamento multidisciplinar. 
Como saber se a dor do paciente tem característica
química ou mecânica ?
EXISTE VARIEDADE OU VARIAÇÃO DOS SINTOMAS AO LONGO DO DIA? 
• Se não houve variação da dor durante o dia, se tem um componente químico,
Inflamatório intenso para aqueles pacientes que não tem diferença da dor sentado,
Em pé ou deitado. 
* Se há a variabilidade dos sintomas, a dor é de caráter MECÂNICO.
Se o paciente já passou por diversos tratamentos, 
chega no seu consultório em um estado 
Pessimista, você vai submeter esse paciente a uma 
nova bateria de testes avaliativos?
NÃO ADIANTA CHEGAR APENAS COM PROBLEMAS CLINICOS PARA O PACIENTE!
NÃO SE APEGUE A QUANTIDADE DE SESSÕES E SIM POR GANHOS DE FUNÇÃO COM O SEU PACIENTE.
Avaliação que tente fugir do padrão comum a que ele possa ter sido submetido antes;
Três perguntas são importantes: 
Queixa? 
Função / capacidade ? 
Expectativa? (aonde você quer chegar?)
2. Nesse 1º encontro: Faça uma escuta - rastreio semi-estruturado. - Produza perguntas-chave sobre 
o que quer investigar: 
sono, 
família, 
estresses interpessoais e de trabalho,
estilo de vida sedentário ou não, 
hábitos ruins (tabagismo),
doenças previas, impacto dos ttos prévios (Fst, medicamentos, intervenções medicas…); 
O que ele entende que ele tem? Como outros profissionais lhe ajudaram ou nao lhe ajudaram? 
TAREFAS PRÉVIAS: ROTINA (COMO É SUA ROTINA?) Mapeamento das tarefas reconfortantes / 
mapeamento das incapacidades ou debilidades emoções (como ele se sente com o que passa e ao 
utilizar aquele segmento do corpo)…
Ele (a) deve saber por você: O que acontece com ele DE REAL?? A Dor é real…produto cerebral que 
reconhece o que acontece (ou acha que acontece) naquele lugar e soma com fragilidades 
pessoais…CAPACIDADE x DEMANDA);
Ele deve saber sobre a sua proposta de tratamento: o que vai envolver? 
Deve saber o TEMPO do tratamento (12 semanas): eu prometo ALÍVIO: da dor e/ou das 
dificuldades nas capacidades/tarefas
Ele deve saber que terá desconforto: Qual a nota 0-10 da sua dor hoje? E da sua pior dor que percebeu? 
(Quando foi? Fazendo qual tarefa?) (Familiarizar com a nota de dor) Para atingir um aumento do limiar 
doloroso eu preciso encostar nesse limiar. Nossos limites serão em torno da dor/ desconforto que ele já 
sente (ele já tolera, apesar da busca pela resolução, ele sobrevive).
. Ele deve saber que NESSE MOMENTO só há 2 caminhos: 1 caminho que ele ja está (com dor e sem 
ideia de quando vai acabar/sem ajuda) 
Outro caminho AINDA COM DOR MAS JÁ EXPOSTO A UM TRATAMENTO DOCUMENTADAMENTE 
RESOLUTIVO: esta dor tende a ser temporária mas quando o corpo tiver habilidade física suficiente para 
confrontar as demandas do ambiente e também maior resistência ao temor/medo de executar esta dor 
passará a ser menos comprometedora.
São quatro os grandes princípios sobre o qual repousam a medicina 
osteopática: 
1 – A estrutura governa a função. 
2 – A unidade do corpo. 
3 – A autocura. 
4 – A lei da artéria.
PRINCÍPIOS DA OSTEOPATIA 
A estrutura representa as diversas partes do corpo. 
Sendo elas: ossos, músculos, fáscias, vísceras, 
glândulas, pele, etc. Determina-se função a atividade 
de cada uma dessas partes, ou seja, por exemplo, 
função cardíaca, respiratória, etc. A patologia não pode 
desenvolver-se se a estrutura está em harmonia, 
portanto a estrutura com distúrbios desencadeia as 
patologias. Essa relação entre estrutura e função é 
aplicada em todos os elementos do corpo.
Primeiro Princípio: A Estrutura Governa a Função. 
Dr. Still determina essa unidade ao nível do sistema mio-
fáscio-esquelético, pois esse sistema é capaz de guardar na 
memória os traumas sofridos. O corpo humano não pode ser 
dividido em segmentos distintos. Apesar de didaticamente 
seu estudo ser segmentado em várias partes é impossível não 
considerar o indivíduo como um todo em sua reabilitação. 
Este componente total envolve o corpo, cérebro e psique.
Segundo Princípio: A Unidade do Corpo. 
O corpo humano tem a habilidade de reestruturar seu equilíbrio, seja ele 
físico, bioquímico, mental, etc. Essa habilidade é o que chamamos de 
homeostasia. Ele é provido de todos os “meios” necessários para impedir 
o desenvolvimento ou agregação da patologia. Isto é, desde que todos 
esses “meios” estejam livres para funcionar corretamente, ou seja, que 
não haja obstáculos nos condutos nervosos, linfáticos, vasculares e que a 
nutrição celular e a eliminação dos dejetos se cumpram corretamente.
Terceiro Princípio: A Autocura. 
Quarto Princípio: A Lei da Artéria. O sangue é o meio de transporte de todos 
os elementos, assegurando sua imunidade natural, bem como a função das 
estruturas e a sobrevivência das células. O papel da artéria é primordial, sua 
perturbação levará a uma circulação arterial debilitada, consequentemente, 
mais lento será o retorno venoso, acumulando toxinas nas estruturas do 
corpo.
Quarto Princípio: A Lei da Artéria. 
A maioria das dores musculoesqueléticas é de origem "mecânica", ou seja, é provocada por uma posição ou um 
movimento aplicado nos músculos e articulações. O princípio básico do Método McKenzie® é que a posição ou 
movimento inverso pode abolir a dor e restaurar a função. Identificando os movimentos, posturas e atividades 
que influenciam sua dor, o terapeuta treinado no método pode determinar e prescrever o exercício específico 
para trataro seu problema.
princípio do Método McKenzie
HIPOTESE
TESTAR HIPOTESE
TRATAMENTO
Raciocínio clinico 
Exemplos
O RACIOCINIO CLÍNICO É UM PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO E ANALISE REALIZADO PELO PROFISSIONAL DE
SAÚDE EM COLABORAÇÃO COM O PACIENTE COM O OBJETIVO DE ENTENDER O PACIENTE, O CONTEXTO
DO PACINTE EO PROBLEMA CLINICO DO PACIENTE.
HIPOTESE
TESTAR HIPOTESE
TRATAMENTO
PACIENTE CHEGA COM DIAGNÓSTICO DE BURSITE TROCANTERIANA, E UM EXAME 
DE IMAGEM RELATANDO UMA TENDINITE GLÚTEA.
DURANTE A AVALIAÇÃO RELATA QUE SENTE UMA DOR IRRADIADA NA LATERAL DE COXA,
QUANDO FICA MUITO TEMPO EM PÉ. (SENTADO NÃO TEM SINTOMAS)
TESTE PROVOCATIVO DE BURSITE TROCANTERIANA (NEGATIVO), ACHADOS
CLINICOS NÃO CONDIZ COM TENDINITE GLUTEA 
HIPOTESE
AVALIAR LOMBAR ALTA, REGIAO DE L1-L2 SAIDA DE NERVO CULTANEO LATERAL.
Relação do impacto subacrômial como biceps
n. OCCIPTAL MAIOR C2-C3
Sacro x Piriforme 
Rotação de ilíaco x dor anterior em joelho 
Hiper-Mobilidade
vs
Hipo-Mobilidade
Regiões de transição (charneiras) tem tendencias a hipermobilidade
Interdependência regional 
Dor lombar inespecífica pode ter relação visceral
Paciente que não responde positivamente a testes provocativos mecânicos, pode-se ter relação visceral associada.
Avaliar bem os períodos que relata dor e oque se foi feito próximo a essas crises. 
Desequilíbrio em região do útero, bexiga, intestino...
Porque a grande maioria das hernia são posteriores?
Anéis fibrosos posteriores são mais frágeis?
Região posterior mais inervada?
Sinosvertebral ou de LUSCHKA
Hernia póstero-lateral x hernia foraminal
Na hernia foraminal como não toca no ligamento longitudinal posterior o paciente não sente 
dor nas Costas e sim no membro inferior ipsi-lateral ao forame vertebral em disfunção. 
Tem a característica de melhorar sentado(pois abre espaço foraminal) .
Hernia póstero-lateral x hernia foraminal
Na hernia foraminal como não toca no ligamento longitudinal posterior o paciente não sente 
dor nas Costas e sim no membro inferior ipsi-lateral ao forame vertebral em disfunção. 
Tem a característica de melhorar sentado(pois abre espaço foraminal) .
MENSAGEM FINAL 
AVALIE BEM, DEIXANDO O PACIENTE FALAR DE FORMA BEM AVONTADE , NÃO 
TRANSFORME UMA AVALIAÇÃO EM INTERROGATÓRIO.
EXCLUIR BANDEIRAS VERMELHAS DE TRATAMENTO
SE PREOCUPE COM A FUNÇÃO A FRENTE DA DOR.
SEMPRE PROCURE SE ATUALIZAR E ESTUDAR BASTANTE ANATOMIA. 
MANTENHA SEMPRE O PACIENTE CIENTE EM CADA ETAPA DO TRATAMENTO.
PROGRESSÃO FUNCIONAL GRADATIVA
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