LOMBALGIA - QUESTÕES COMENTADAS

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LOMBALGIA - ESTUDO DIRIGIDO (QUESTÕES COMENTADAS) 
 1. Analise as seguintes situações clínicas: 
 Paciente A: Homem de 63 anos com dor lombar de intensidade moderada, contínua, há 10 dias. 
 Não há alívio com analgésicos simples nem com repouso, e ele já acorda com dor. Não há febre, 
 perda de peso nem histórico de neoplasias. Exame clínico, incluindo coluna lombar, sem 
 achados significativos. 
 Paciente B: mulher de 29 anos, sedentária, com dor lombar intensa há 3 dias, após realizar 
 mudança de casa, em que carregou objetos pesados. A dor é pior no fim do dia, tem alívio 
 pequeno com paracetamol e melhora quando ela se deita. Não há histórico de trauma local, 
 febre ou perda de peso. Exame clínico, incluindo coluna lombar, sem achados significativos. 
 É correto afirmar que 
 a. ambos os pacientes podem ser abordados inicialmente, com segurança, sem investigação 
 adicional. 
 b. ambos os pacientes requerem investigação adicional. 
 c. o paciente A pode ser abordado inicialmente sem investigação adicional, enquanto a paciente 
 B requer investigação adicional. 
 d. a paciente B pode ser abordada inicialmente, com segurança, sem investigação adicional, 
 enquanto o paciente B requer investigação adicional. 
 Feedback 
 O paciente A apresenta sinais de alerta para lombalgia específica: idade, que aumenta os riscos 
 de neoplasia primária ou metastática, e a dor contínua, que não melhora com repouso. Logo, 
 sua abordagem requer investigação adicional (que inclui um estudo radiológico da coluna e um 
 hemograma). Já a paciente B tem dor aguda sem sinais de alerta. Para ela, a abordagem 
 empírica, sem testes adicionais, é, portanto, segura. AINEs podem ajudá-la. 
 Observação: não devemos comparar a intensidade das dores de pessoas diferentes: o que é 
 moderado para um pode ser percebido como intenso para outros. Essa classificação só tem 
 sentido se for usada para a mesma pessoa: se a paciente B, por exemplo, retornar dizendo que 
 a dor que antes era intensa agora é leve, ou ainda se o paciente A voltar queixando que a dor, 
 que ele antes classificava como sendo de intensidade 6 numa escala de 0 a 10, agora é 
 percebida como 9. 
 A resposta correta é: a paciente B pode ser abordada inicialmente, com segurança, sem 
 investigação adicional, enquanto o paciente B requer investigação adicional. 
 2. Uma mulher com dor em região lombar irradiando para a perna direita, até o pé, com 
 sensação de anestesia na panturrilha direita, com redução do reflexo aquileu direito e dificuldade 
 para andar nas pontas dos pés tem provável comprometimento de: 
 a. S1 
 b. L4 
 c. L3 
 d. L5 
 A localização de uma radiculopatia nos ajuda a pensar hipóteses diagnósticas (a ciatalgia é a 
 mais frequente) e também direciona exame de imagem quando este for necessário: precisamos 
 definir, por exemplo, quais segmentos serão registrados em uma tomografia, podendo haver 
 limitações por pedido (ex, três segmentos: L3-L4, L4-L5, L5-S1). 
 Logo, lesões em L4 acarretam dor que irradia pela região anterior da perna, pode haver perda 
 de força do quadríceps (que pode ser percebida pela dificuldade de agachar e levantar), 
 dormência na coxa/joelho e redução do reflexo patelar. 
 Lesões em L5 cursam com dor que irradia para a lateral da perna e face dorsiflexora do pé, 
 podendo haver dormência na face lateral da perna, dificuldade para caminhar sobre os 
 calcanhares e para realizar a dorsiflexão do pé/hálux. 
 Lesões em S1 cursam com dor na face mais posterior da perna e região lateral do pé, podendo 
 haver dificuldade para caminhar sobre as pontas dos pés e redução do reflexo aquileu. 
 Lembre-se de comparar os reflexos (a assimetria é melhor indicativo do que a redução bilateral) 
 e de que, nos idosos, os reflexos podem estar diminuindos sem que haja lesão do seu arco 
 reflexo (neste caso, diminuído bilateralmente). A propósito, você se lembra da classificação de 
 força? Aí vai: 
 0: nenhum movimento 
 1: movimenta músculo mas não articulação 
 2: move a articulação mas não vence gravidade 
 3: vence a gravidade mas não vence a resistência 
 4: vence a resistência mas com redução força (4 + redução discreta; 4 - redução significativa) 
 5: normal 
 A resposta correta é: S1 
 3. Um homem de 39 anos tem dor lombar moderada-intensa irradiando para a face anterior da 
 perna esquerda, até o pé, há 7 dias. Não há histórico recente de trauma local, e ele só se lembra 
 de ter tido um pouco de dor de garganta há cerca de 3 semanas. Ele tem feito uso de AINE com 
 alívio parcial do sintoma que, no entanto, o incomoda quase todo o tempo. Não percebe um 
 momento do dia ou da noite em que a dor seja mais leve. Ele é hígido e nega uso de 
 medicamentos ou drogas. Ao exame está abatido, corado, anictérico, TAX= 37,9oC, sem lesões 
 aparentes em tronco. Anda sem dificuldade. A manobra de Lassegue reproduz a dor do paciente 
 num ângulo de cerca de 45 graus. Há uma leve redução da força quando ele levanta a perna 
 esquerda contra resistência, assim como o reflexo patelar esquerdo está diminuído quando 
 comparado ao reflexo direito. 
 Uma abordagem inicial adequada para este paciente é 
 a. referenciá-lo para unidade de pronto-atendimento para investigação adicional. 
 b. manter apenas o AINE, solicitar estudo radiológico simples de coluna lombossacra, indicar 
 repouso por três dias e reavaliá-lo a seguir. 
 c. associar um opioide ao AINE e reavaliá-lo se não houver melhora em até 4 semanas. 
 d. substituir o AINE por um opioide e reavaliá-lo em 10 dias. 
 Feedback 
 O paciente tem indícios de radiculopatia acometendo L4 (dor que irradia para a face anterior da 
 perna, abaixo do joelho, com redução de força do quadrícepes e do reflexo patelar). A causa 
 mais frequente é herniação de disco intervetebral que, na maioria dos casos, é revertida 
 espontaneamente. No entanto, há outras possibilidades, como tumores e abscessos. O paciente 
 tem dor contínua, que não melhora com repouso, refratária ao uso de AINE. Além disso está 
 febril e relata infecção de vias aéreas superiores nas semanas que antecederam a dor lombar (e 
 que pode dar origem a bacteremia, assim como lesões de pele). Logo, investigar infecção é 
 muito importante. Na UPA ele poderá realizar exames como hemograma e hemoculturas e a ter 
 acesso a ressonância, que é o estudo radiológico mais indicado para visualização de partes 
 moles. 
 A resposta correta é: referenciá-lo para unidade de pronto-atendimento para investigação 
 adicional. 
 4. Homem de 53 anos com dor lombar aguda intensa que não melhora com repouso realiza 
 estudo radiológico da coluna lombar cuja imagem na incidência oblíqua está representada a 
 seguir. A imagem mostra 
 a. fratura em ístmo de L5 
 b. implante metastático em S1 
 c. radiologia normal 
 d. osteófitos marginais 
 Feedback 
 Tente identificar o cachorro escocês nas vértebras. Observe que, na segunda de cima para baixo 
 o "pescoço" do cachorro não está íntegro. Compare com a imagem da vértebra anterior; 
 resposta correta é: fratura em ístmo de L5 
 5. Analise os casos clínicos a seguir: 
 1) Homem de 53 anos com dor lombar baixa há 2 semanas, leve-moderada, com alívio parcial 
 com paracetamol. Na anamnese espacial queixa disúria e ejaculação dolorosa, sintomas que 
 vão e voltam desde que ele descobriu que tem a próstata aumentada há alguns meses. Não 
 lembra se, das outras vezes em que teve sintomas urinários, teve dor lombar também. Está 
 afebril, em bom estado geral e não tem dor à palpação ou mobilização da coluna. 
 2) Mulher de 55 anos com dor lombar há 10 dias, depois de cair sentada ao escorregar na 
 cozinha. A dor a tem incomodado mesmo ao repouso e não melhorou com o uso de AINE, que 
 ela vem tomando diariamente desde o início da dor. Ela tem DPOC e nos últimos tempos teve 
 várias descompensações para as quais fez uso de corticoide oral. Ao exame tem deambula com 
 certa dificuldade e tem dor à palpação da coluna, em topografia compatível com transição da 
 coluna lombar para sacral.O exame complementar prioritário na investigação da dor lombar dos pacientes 1 e 2 é 
 Escolha uma opção: 
 a. estudo radiológico da coluna lombossacra para ambos os pacientes. 
 b. estudo radiológico da coluna lombossacra para o paciente 1 e densitometria óssea para a 
 paciente 2. 
 c. urina rotina para o paciente 1 e estudo radiológico da coluna lombossacra para a paciente 
 Feedback 
 Dor lombar pode ter origem fora da coluna e suas estruturas de sustentação. Podem causar o 
 sintoma: 
 •ITU, incluindo prostatite 
 •Pneumonia (especialmente de base) 
 •Colecistite 
 •Pancreatite 
 •Endometriose 
 •Aneurisma aorta abdominal 
 Como o paciente se queixa de disúria, o exame de urina tem prioridade para avaliar a 
 possibilidade de ITU. 
 A paciente 2 tem trauma de baixo impacto, mas como tem feito uso de corticoides, o que é fator 
 de risco para osteopenia e, portanto, para fraturas, e não teve alívio com AINE, a radiologia 
 faz-se necessária. Densitometria pode ser relevante no seguimento da paciente, mas não para 
 diagnóstico da sua dor aguda. 
 A resposta correta é: urina rotina para o paciente 1 e estudo radiológico da coluna lombossacra 
 para a paciente 2. 
 6. Homem de 62 anos tem dor lombar há 30 dias, que vem piorando em intensidade desde que 
 começou. A dor atualmente é moderada e ele encontra algum alívio com uso de paracetamol, 
 mas não total. Não tem febre, hiporexia e não notou perda de peso. Ao exame está afebril e tem 
 dor à palpação da região lombar. Percebe-se pequena dificuldade para deambular e perda de 
 força de MMII (4-). Está usando uma sonda vesical de demora inserida depois que teve, nos 
 últimos 15 dias, dois episódios de retenção urinária para a qual aguarda avaliação urológica. 
 Uma abordagem adequada para o paciente é 
 a. substituir o paracetamol por um AINE e reavaliá-lo em 3 dias. 
 b. associar opioide fraco ao paracetamol e reavaliá-lo em 7 dias. 
 c. referenciá-lo à ortopedia com prioridade habitual. 
 d. encaminhá-lo para unidade de pronto-atendimento. 
 Feedback 
 O paciente tem um importante sinal de alerta: retenção urinária, que pode ser causada por 
 alterações urológicas, mas não apenas: pode ser secundária a alteração medular. E a dor 
 lombar precede em poucos dias a retenção, então é necessário que se avalie e a relação entre 
 os sintomas. Pode ser um quadro infeccioso ou neoplásico neoplásico com danos que podem 
 ser permanentes se não for tratado a tempo. É portanto uma urgência, e o paciente deve ser 
 referenciado para UPA. 
 A resposta correta é: encaminhá-lo para unidade de pronto-atendimento. 
 7. Maria Antônia, 46 anos, faxineira, queixa dor nas costas há seis meses, iniciada após ter dado 
 “mau jeito” ao levantar um balde com roupa. Não está em uso de nenhuma medicação 
 atualmente e atribui, em escala visual numérica de 0-10, nota 6 para a dor no momento da 
 consulta, localizando-a na região lombar baixa. Refere períodos de exacerbação quando faz 
 esforço físico em casa ou no trabalho, e quando está mais ansiosa. Procurou o PA nesse 
 período, onde lhe foi administrada injeção, cujo nome não sabe referir, e prescrito diclofenaco 
 sódico para tomar em casa durante sete dias, com melhora parcial e temporária do sintoma. 
 Precisou faltar ao trabalho em virtude da dor por duas vezes no último mês e sente que a 
 relação com seu chefe está comprometida em função disso, pois acha que, na empresa, não 
 acreditam na dor que vem sentindo. Está bastante preocupada, pois tem uma vizinha que teve 
 quadro semelhante e não conseguiu mais trabalhar, tendo ficado praticamente acamada. Está 
 ansiosa e pergunta várias vezes durante a consulta se deve se afastar do trabalho para realizar 
 tratamento e também para saber se pode fazer seus afazeres domésticos. Está obesa (IMC=31) 
 e apresenta discreta lordose ao exame físico, sem, no entanto, alterações no exame 
 neurológico. A causa específica da dor desta paciente provavelmente - Escolha uma opção: 
 a. é radiculopatia com comprometimento do nervo ciático. 
 b. não poderá ser identificada. 
 c. é espasmo da musculatura paravertebral. 
 d. é artrose da coluna lombar. 
 A dor inespecífica é também chamada de dor mecânica, ou mecano-postural. Pressupõe 
 alterações inflamatórias e/ou degenerativas, como artrose, espasmo muscular, desidratação e 
 inflamação de disco intervetebral, entre outros, mas é muito difícil identificar qual ou quais 
 componentes são responsáveis pela dor de um paciente específico, mesmo se lançarmos mão 
 de exames radiológicos: da radiografia simples à ressonância, essess achados estão presentes 
 em pacientes com e sem dor. Por isso o estudo radiológico nos pacientes com dor lombar 
 inespecífica tem papel coadjuvante: só se justifica para descartar outras condições. Esta 
 paciente tem dor de característica inespecífica, logo não é possível ter clareza de qual ou quais 
 processos são responsáveis pelo sintoma. 
 A resposta correta é: não poderá ser identificada. 
 8. Relembrando o caso... 
 Maria Antônia (...) refere dor nas costas há seis meses, iniciada após ter dado “mau jeito” ao 
 levantar um balde com roupa (...). Refere períodos de exacerbação quando faz esforço físico em 
 casa ou no trabalho. 
 A dor desta paciente é classificada como 
 Escolha uma opção: 
 a. recorrente. 
 b. intermitente. 
 c. crônica. 
 Feedback 
 As classificações que encontramos na literatura atual sobre dor lombar, no que se refere à 
 cronologia, são: 
 ● aguda: duração inferior a 3 meses; 
 ● crônica: duração superior a 3 meses; 
 ● recorrente: duração menor que 3 meses mas que volta após o paciente ficar um período 
 sem dor que prejudique suas atividades. 
 Ou ainda: 
 ● aguda: até 4 semanas 
 ● subaguda: entre 4-6 semanas e 3 meses. 
 A resposta correta é: crônica. 
 9. O principal mecanismo de persistência (cronificação) da dor desta paciente, é, provavelmente: 
 a. um ciclo vicioso de lesões mediado por isquemia tecidual. 
 b. uma hipersensibilidade a estímulos sensoriais relacionados a lesão neuronal. 
 c. a liberação contínua de mediadores inflamatórios em estruturas da coluna vertebral. 
 d. uma desregulação das vias opioides endógenas. 
 Feedback 
 Esta é uma pergunta bem difícil! Para entendermos os mecanismos relacionados à cronificação 
 da dor, vamos retomar alguns conceitos de neurotransmissão e regulação. 
 Relembrando: A dor começa num episódio que a paciente chama de “mau jeito” na coluna, após 
 pegar um balde pesado. Nesse momento podemos imaginar que a extensão da coluna em 
 contrapeso ao balde possa ter danificado tecidos da coluna e/ou estruturas paravertebrais. Pode 
 ter havido um espasmo muscular e/ou estiramento de ligamentos, por exemplo. Ou pode ter 
 havido o extravasamento de um disco intervertebral para fora de seus limites anatômicos 
 gerando ou agravando alguma inflamação local ou a compressão de uma raiz nervosa. Enfim, 
 uma injúria tecidual que desencadeou um processo de liberação de mediadores inflamatórios 
 que ativaram, num primeiro momento, as vias rápidas da dor (A delta). A dor aqui é geralmente 
 localizada e mais facilmente descrita quanto à qualidade: aperto, queimação, fincada. A seguir, 
 as vias da dor e as substâncias envolvidas. 
 A maioria dos pacientes com quadro de lombalgia aguda vai apresentar resolução espontânea 
 da dor em até 3 meses, mesmo sem intervenção médica. Esta é a história natural da lombalgia 
 aguda inespecífica. Alguns pacientes, porém, evoluem com cronicidade/recorrência do sintoma 
 (cerca de 30% em um ano), que com maior ou menor frequência acomete o paciente e que tem 
 grande potencial de interferir negativamente em seu bem-estar, relacionamentos interpessoais e 
 capacidade para o trabalho, como é o caso desta paciente. Por que isso acontece com ela? 
 A ativação da via nociceptiva, resultante de um dano tecidual, pode desencadear uma série de 
 modificações complexas na transmissão neural. Destaco a liberação do fator de crescimento 
 neural que, por sua vez, aumenta a liberaçãoda substância P, convertendo neurônios 
 não-nociceptivos em nociceptivos (ou seja, de dor). Ocorre brotamento de fibras nervosas 
 promovendo sinapse de receptores táteis com os neurônios do corno dorsal da medula que, 
 normalmente, recebe apenas estímulos dolorosos. Estas são alterações fenotípicas, portanto 
 duradouras, que contribuem para dois fenômenos importantes: a hiperalgesia, que é a resposta 
 exagerada a um estímulo nocivo, e a alodinia, que é a sensação de dor gerada por um estímulo 
 normalmente inócuo. No caso desta paciente podemos imaginar que uma injúria habitualmente 
 percebida como tolerável (um espasmo muscular passageiro, que estimula as vias nociceptivas 
 habituais) provoque dor percebida como importante (hiperalgesia) e/ou que o esforço habitual da 
 coluna (flexão, extensão, rotação) seja suficiente para provocar dor (alodinia). Ou seja: na dor 
 crônica pode haver dano tecidual pequeno (que pode envolver inflamação e isquemia), ou 
 mesmo não mais haver dano tecidual algum. Ainda assim, a percepção de dor é real e pode, em 
 casos extremos, ser mesmo incapacitante. Esta dor que persiste após a resolução da injúria 
 tecidual aguda é também chamada de dor neuropática. 
 Logo, a dor desta paciente, crônica, está provavelmente relacionada às alterações neuronais e à 
 hipersensibilidade. 
 Observação importante: estes fenômenos estão relacionados, principalmente, às vias de dor 
 lentas (fibras C). A ativação destas vias provoca sensação incômoda, intensa, difusa, “surda”, 
 diferente da dor aguda, portanto. Por isso a dor crônica é mais difícil de localizar e qualificar. Não 
 é o paciente que “informa mal”: é difícil mesmo descrevê-la. 
 A resposta correta é: uma hipersensibilidade a estímulos sensoriais relacionados a lesão 
 neuronal. 
 10. A paciente relata que em períodos em que se sente ansiosa, sua dor piora. É possível que 
 isso se deva a 
 Escolha uma opção: 
 a. fatores locais da coluna, como espasmo muscular, e de processamento cortical dos estímulos 
 dolorosos. 
 b. fatores locais da coluna, como inflamação, apenas. 
 c. processamento cortical dos estímulos dolorosos, apenas. 
 Feedback 
 A dor é modulada em várias etapas de sua transmissão nos diferentes níveis do sistema 
 nervoso. A dor pode, por exemplo, ser exacerbada por um episódio de ansiedade tanto por 
 promover contração muscular (que estimula os receptores nociceptivos periféricos) quanto por 
 alterar a percepção consciente do sintoma. Há estudos mostrando até mesmo possíveis 
 alterações estruturais corticais e subcorticais, com alteração funcional, associadas à dor crônica! 
 Ao avaliar um paciente com dor crônica será tão importante tentar diferenciar dor nociceptiva de 
 neuropática quanto entender quem é o paciente que a sente e em que momento de vida ele 
 está. 
 A resposta correta é: fatores locais da coluna, como espasmo muscular, e de processamento 
 cortical dos estímulos dolorosos. 
 11. Assinale todas as alternativas que são fatores de risco para lombalgia crônica incapacitante. 
 Escolha uma ou mais: 
 a. Obesidade. 
 b. Gênero feminino. 
 c. Idade >40 anos. 
 d. Atividade laboral fisicamente exigente. 
 Feedback 
 No caso da dor lombar, entende-se hoje que as consequências da dor, como presistência e 
 prejuízo laboral, envolve outros fatores, como genética e comorbidades. 
 Veja uma relação proposta para compreensão da dor lombar incapacitante4. 
 A dor crônica é mais frequente em mulheres acima dos 40 anos, como esta paciente. Outros 
 fatores que parecem estar associados a dor lombar com prejuízo funcional são a história de 
 episódios prévios, intensidade da dor, presença de dor em MMII, sobrepeso/obesidade, 
 tabagismo, sedentarismo, atividade laboral fisicamente exigente, baixa escolaridade, ganho 
 secundário e insatisfação com o trabalho. Alguns fatores psicológicos também podem estar 
 contribuindo para que a dor desta paciente lhe traga prejuízo funcional relevante: 
 · Estados de depressão e ansiedade. 
 · Percepção irracional de que as coisas são muito piores do que a realidade 
 (“catastrofismo”). 
 · Baixa confiança na própria capacidade de administrar eventos da vida (baixa 
 auto-eficácia). 
 Por exemplo, o medo da paciente de que a dor possa provocar invalidez pode ter pesado nas 
 ausências ao trabalho tanto ou mais que a própria dor. Afinal, faz sentido pensar que o repouso 
 vai melhorar o quadro e evitar o desfecho catastrófico quando acredita-se que as atividades 
 físicas são a causa do problema. Isso alterou a relação da paciente com sua chefia. A redução 
 da capacidade para o trabalho desta paciente já se tornou, portanto, real, e isto tem pouco a ver 
 com os mecanismos fisiopatológicos periféricos da dor. 
 Este é um fenômeno que médicos e pesquisadores têm encontrado em pacientes com dor 
 lombar mundo afora, independentemente das suas condições socioeconômicas. 
 As respostas corretas são: Idade >40 anos., Atividade laboral fisicamente exigente., Obesidade., 
 Gênero feminino. 
 12. Percebendo que tinha muitos pacientes com quadro clínico semelhante de dor lombar 
 inespecífica, uma médica de família pensa em criar um grupo de trabalho voltado para eles, com 
 encontros semanais para o qual seriam convidados todos os pacientes com lombalgia 
 inespecífica há mais de três meses e também aqueles com dor há menos de três meses mas 
 que tenham fatores de risco para cronificação. Ela pensa em três momentos: 
 1. o primeiro para que os pacientes troquem experiências sobre sua dor, incluindo o medo 
 que ela desperta, e para explicar, de forma acessível, os mecanismos da dor crônica. 
 2. o segundo para, com apoio de um educador físico, praticarem exercícios de reeducação 
 postural e relaxamento. 
 3. o terceiro, também com apoio de educador físico, para aprenderem a usar com 
 segurança aparelhos públicos de atividade física que ficam na vizinhança. 
 A proposta da médica é 
 a. parcialmente adequada porque exercícios de relaxamento são ineficazes no tratamento da 
 dor crônica. 
 b. inadequada porque apenas três encontros são insuficientes para promover alívio sintomático. 
 c. parcialmente adequada porque pacientes com dor aguda/subaguda não devem realizar 
 atividade física alguma. 
 d. adequada, havendo evidências de que as três estratégias contribuem para a 
 prevenção/controle da dor crônica. 
 Feedback 
 Há evidências (ainda que não sejam de qualidade ótima, o que é mesmo bem difícil de obter 
 quando há muitos fatores envolvidos, como é o caso da dor crônica) que a educação dos 
 pacientes para o sintoma, incluindo a abordagem do medo/catastrofismo, ajudam os pacientes a 
 encontrar alívio, assim como a prática de atividade física, incluindo as de baixo impacto, e a 
 reeducação postural. Como a dor crônica tem processamento cortical e envolve ansiedade, 
 técnicas de relaxamento, quando bem aceitas, podem auxiliar. Como os pacientes que serão 
 convidados tem diagnóstico de lombalgia inespecífica, não há contraindicação a nenhuma 
 atividade proposta, mesmo quando ainda há dor, e pacientes com dor aguda/subaguda com 
 risco de cronificação também podem se beneficiar de intervenções precoces. Três encontros 
 provavelmente serão insuficientes para promover melhora clínica significativa, mas a proposta é, 
 essencialmente, educativa e de instrumentalização dos pacientes para, individualmente, 
 mudarem hábitos de vida. 
 Um problema frequente dessas iniciativas é que elas são, em geral, propostas para horário 
 comercial, quando muitos dos pacientes não podem comparecer por estarem trabalhando. 
 A resposta correta é: adequada, havendo evidências de que as três estratégias contribuem para 
 a prevenção/controle da dor crônica. 
 13. Mulher de 46 anos, professora do ensino fundamental, queixa dor lombar, em aperto, de 
 intensidade moderada, sem irradiação, há cerca de dois anos. A dor piora ao longo do dia e 
 melhora no repouso, e a paciente se sente melhor nos fins de semana e nas férias. Nãohá 
 relato de trauma local, febre, perda de peso. Não tem histórico de câncer na família e nunca teve 
 doenças graves no passado. O sintoma vinha em crises intercaladas com períodos de melhora 
 e respondia bem a analgésicos como paracetamol e ibuprofeno. Nos últimos três meses, porém, 
 já não tem alívio completo com estas medicações, e passou então a tomar nimesulida. A dor 
 melhora com esta medicação, que ela tem tomado 3-4 vezes/semana. Ao exame está em bom 
 estado geral, corada, IMC=28, exame dos aparelhos cardiovascular e respiratório normais. Sem 
 deformidades na coluna, força, marcha, equilíbrio e sensibilidade de MMII normais. Hemograma 
 normal. Estudo radiológico simples da coluna lombar em três incidências não mostrou alterações 
 específicas. Considerando o diagnóstico mais provável desta paciente, uma abordagem 
 farmacológica adequada para sua dor é: 
 a. uso de um inibidor seletivo de recaptação da serotonina. 
 b. prescrição de opioide fraco em substituição aos analgésicos usados até então. 
 c. referenciar à ortopedia para infiltração local de corticoide. 
 d. prescrever corticoide associado a vitamina B12 intramuscular. 
 Feedback 
 A paciente tem dor lombar inespecífica. Como a dor se tornou mais frequente, e já não 
 respondia às medicações habituais, foi muito importante rever o exame clínico e realizar o 
 estudo radiológico para descartar causas como fraturas ou neoplasias. Isso não significa, porém, 
 que a abordagem seja fácil, como o uso frequente de AINE pela paciente indica. 
 A revista Lancet fez, em 2018, uma extensa revisão das evidências sobre a abordagem da dor 
 lombar. Veja as conclusões relacionadas à eficácia das intervenções não farmacológicas que 
 eles reportaram: 
 A educação do paciente em relação ao sintoma (o que é, o prognóstico, os pilares do 
 tratamento) é uma intervenção que tem mostrados resultados positivos. A manutenção das 
 atividades físicas habituais, incluindo as laborais, também: a imobilidade tem demonstrado piorar 
 o prognóstico de pacientes com dor crônica. Calor local talvez ajude na dor aguda mas não ha 
 evidência de benefício na dor crônica. E quanto ao tratamento farmacológico? A seguir, as 
 conclusões da Lancet. 
 Para uma paciente que tem feito uso frequente de AINE, um inibidor seletivo de recaptação da 
 serotonina (ISRS) pode ser considerado. A seguir algumas características farmacológicas da 
 fluoxetina, ISRS disponível na farmácia básica de BH. Para comparação, vão também as 
 características da nortriptilina, um antidepressivo tricíclico com menos efeitos anticolinérgicos e 
 cardiovasculares. 
 *visão turva, boca seca, constipação, retenção urinária. Lembre-se que os efeitos 
 anticolinérgicos são especialmente problemáticos para idosos, e medicações com estes efeitos 
 estão contraindicadas na hipreplasia prostática benigna e no glaucoma de ângulo estreito. Mas é 
 importante ressaltar que o resgate do bem estar desta paciente depende fundamentalmente de 
 medidas não farmacológicas, entre as quais se destacam a perda de peso e a prática de 
 atividade física. Para a paciente em questão pode-se pensar em iniciar fluexetina, 10mg ao dia, 
 pela manhã, por 4-6 semanas, se bem tolerada, avaliando o resultado após este período. 
 Investir assim que possível em mudanças no estilo de vida, em especial a prática de atividade 
 física regular. Se bem sucedido, o tratamento pode ser mantido por cerca de seis meses, 
 avaliando-se então sua suspensão. Pode-se considerar aumentar a dose se houver falha 
 terapêutica, respeitando os limites de segurança da medicação escolhida. Prescreva com muita 
 cautela opioides para pacientes com dor crônica, apenas nas crises, por poucos dias, quando 
 não houver opção melhor, já que há o risco de dependência. Corticoides intramusculares não 
 têm se mostrado eficazes no tratamento da dor e a infiltração deve ser reservada para casos de 
 falha das medidas conservadoras. 
 A resposta correta é: uso de um inibidor seletivo de recaptação da serotonina. 
 14. A professora da questão anterior passou a fazer caminhadas e a usar fluoxetina 10mg dia, 
 medicação que tolerou bem. Após cerca de 6 semanas, observou melhora da dor, e os AINEs 
 passaram a ser usados apenas de vez em quando. Quatro meses depois, no entanto, foi 
 demitida do trabalho. Desde então a dor ficou mais frequente e ela tem feito uso de AINEs 
 quase todos os dias. Tem acordado ainda de madrugada, e não consegue retomar o sono. 
 Sente-se triste e sem energia. Parou de fazer as caminhadas ou qualquer outra atividade fora de 
 casa. A melhor opção farmacológica para esta paciente parece ser 
 a. suspender a fluoxetina e iniciar diazepan. 
 b. manter a fluoxetina na dose atual e prescrever tramadol para as crises de dor. 
 c. manter a fluoxetina na dose atual por pelo menos um ano. 
 d. aumentar a dose de fluoxetina para 20mg ao dia. 
 Feedback 
 A perda do emprego parece ter desencadeado um episódio de transtorno depressivo: ela tem 
 tristeza e falta de energia (sintomas maiores) associadas a insônia terminal e retraimento social 
 há dois meses. A piora da dor está provavelmente relacionada ao transtorno do humor, logo a 
 abordagem da depressão se torna central. Apesar de ter tido boa resposta da dor à fluoxetina 
 10mg, pode necessitar de doses mais altas para a depressão. Ela deve receber apoio para 
 retomar os bons hábitos de vida e reduzir o uso de analgésicos. Trocar AINE por opioide traz o 
 risco de uso abusivo desta medicação. 
 A prescrição de benzodiazepínico em episódio depressivo, quando necessária, deve ser feita em 
 associação a uma medicação antidepressiva e restrita aos primeiros dias/semanas de 
 tratamento. Psicoterapia ou atividades de apoio, individual ou de grupo, se disponíveis, podem 
 ser oferecidas. 
 A resposta correta é: aumentar a dose de fluoxetina para 20mg ao dia.