HIV Na Gestação

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Gustavo Moreno T19
AULA11: HIV NA Gestação:
Consideração inicial
Protocolo 076 (MS) à Uso de zidovudina (ZDV/AZT) na gestação, parto e para o RN pós parto
Redução significativa materna fetal
 
Combinação de esquemas antiretrovirais – TARV
Ainda mais efetivo
 Países desenvolvidos a transmissão < 1%
Brasil, guias de recomendação publicados e atualizados ao longo dos anos
 
Principais fatores de risco para a transmissão materno – infantil do HIV ***
Carga viral aumentada (o mais importante)*** [acompanhar ao decorrer na gestação]
Tempo de bolsa rota
Tempo de trabalho de parto
Obs – recomendações para a paciente com parto vagina com HIV – ideal não bolsa rota, não usar instrumental [risco de contato com o sangue materno -- bebê]
Hemorragia intraparto
Parto instrumentado
Presença ISTs, coinfecções; uso de drogas ilícitas
Terceiro trimestre
Parto vaginal [contato com as secreções]
Aleitamento materno [contraindicado – independente da carga viral!!]
Amniocentese
 
Obs – ideal diminuir o tempo de exposição a fluidos no parto normal/cesariana para o bebê
 
Aumento da taxa de detecção nas gestantes nos últimos 10 anos
Maior no sul do Brasil – 2,1x maior que taxa nacional
Taxa de detecção da SIDA em indivíduos menores de 5 anos está em queda
 
Diagnóstico: ***
TR HIV = 1 consulta de PN
Confirmação è 2 testes rápidos positivos***  -- marcas diferentes***
Importante: TR2 deve ter maior sensibilidade e especificidade
 Os testes moleculares são mais sensíveis que os testes confirmatórios convencionais ** (Western blot, imunoblot ou imunoblot rápido) – detecção antígeno e anticorpo.
 Por esse motivo são adequado como testes confirmatórios
Obs – moleculares (é por avaliação sanguínea, pesquisa de antígeno e anticorpos [é melhor]; mas, só o molecular não faz o diagnóstico, sempre fazer 2 testes)
Obs – controladores de elite – aparece apenas nos testes convencionais positivo, nos testes moleculares não é detectável, é raro
 
E por que não fazer somente estes, moleculares:
Indivíduos chamados controladores de elite (<1%)
Mantém viremia indetectável em testes moleculares
 
Exame de carga viral (CV) – sempre que confirmada infecção
Se CV >1.000 cópias / ml = teste genotipagem
Iniciar TARV
Não retardar início da TARV na espera dos exames.
“Obs – genotipagem é tipo um antibiograma do gene “
 
Hoje recomendação do ministério da saúde – MS
TR imunoensaio de 4 geração (IE4G) como teste inicial***
“É considerado o melhor”
Se positivo, teste molecular complementar. (molecular)
(Falso negativo – raro)
Manejo Pré Natal:
Notificação compulsória****
PN de alto risco****
Objetivo = prevenir TMIHIV, escolha da melhor via de parto, preparar para não amamentação***
 
–Importante no tempo de diagnóstico*
(Troca de parceiros? Outros partos? ...)
–Infecções oportunista  (cognição, avaliação cabeça e pescoço [infecção fúngica], palpação –abdominal, propedêutica  dos linfonodos - linfoadenopatia?)
–Adesão ao tratamento
–Hiperemese Gravídica***
Órgão e sistemas comumente associados a infecções em pacientes com HIV
	Órgãos e sistemas
	Sinais clínicos a serem pesquisados
	SNC
	Pesquisar sinais focais e perda de cognição
	Cabeça e pescoço
	Pesquisar sinais de candidíase oral e leucoplasia oral pilosa
	Abdome
	Pesquisar hepatoesplenomegalia e massas palpáveis
	Pele
	Pesquisar dermatite seborreica, sarcoma de Kaposi, foliculite, máculas e pápulas
	Linfonodos
	Pesquisar linfadenopatias
Avaliação laboratorial:
Avaliar infecção pelo HIV, comorbidades e fatores de risco para complicações:
–TCD4 +: riscos de infecções oportunistas – trimestral *** (infecção pulmonar? exames?)
–Carga viral: variável mais importante da TMIHIV – mensal.
Avaliação após 34 sem à definir via de parto*** (dependendo da carga viral, não pode parto, assim indicando cesariana) ***  
–Genotipagem: ideal antes da TARV ou se falha no tratamento clínico
Tratamento:
Esquemas de terapia antirretroviral em gestantes preconizados no Brasil   	
	Primeira linha de tratamento
	Medicamento alternativos
	Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + efavirenz (EFZ)
	Contraindicação ao TDF: zidovudina (ZDV)
Contraindicação ao TDF e ZDV: abacavir (ABC)
	Segunda linha de tratamento
	Medicamentos alternativos
	Contraindicação aos IRTNNs
Contraindicação ao LPV/r
	Lopinavir / ritonavir (LPV/r)
Atazanavir / ritonavir (ATV/r)
 
Ministério da Saúde:
Esquema inicial preferencial para 1º trimestre (até 12 semanas): não há estudos suficientes que garantam segurança total da exposição fetal à Tarv.
Deve-se pensar risco benefício para iniciar a Tarv nesse período.
Se essa for a decisão, a recomendação é o esquema associando os inibidores da transcriptase reversa nucleósidos (ITRN) tenofovir + lamivudina (TDF + 3TC) associado ao inibidor da integrase (II) dolutegravir (DTG). Sendo assim, a recomendação da dupla ITRN segue mantida, sendo o esquema preferencial aquele com a coformulação tenofovir com lamivudina (TDF 300mg + 3TC 300mg) 1 comprimido (cp)/dia em associação com 50 mg de DTG 1 cp/dia7
Quadro de orientação do Ministério da Saúde Atualizado:
	Esquema preferencial para início de Tarv na gestante
	Considerações
	TDF + 3 TC + DTG
	- Iniciar DTG após 12 semanas de gestação
- Contraindicação ao TDF, A ...
	Esquema alternativo para início de Tarv na gestante
	 
	TDF + 3TC + ATVr
	Pode ser prescrito na impossibilidade do uso do DTG na gestante.
Contraindicação ao ATVr usar DRVr
	TDF + 3TC + DRVr (dose do DRV 600mg 12/12 horas) 
	Esquema alternativo na gestante na impossibilidade do uso de ATVr
	TDF + 3TC+ RAL
	Pode ser preferencial na gestante apresentadora tardia (início da Tarv no 3º trimestre de gestação)
Deve ser programada ainda no pré-natal a troca do RAL para o DTG após o parto
 
Momento e Via de Parto (P)***
Carga viral após 34 semanas:
> 1.000 cópias/ml ou desconhecida: cesariana a partir de 38 semanas – profilaxia Zidovudina EV**
< 1.000 cópias/ml porém detectável: via obstétrica + profilaxia com Zifovudina EV
Se história de má adesão ao tratamento independente da CV, equipe define se profilaxia (AZT) intraparto. ** (Geralmente esse dá problema!!)
Se história de má adesão ao tratamento independente da CV, equipe define se profilaxia (AZT) intraparto. 
Particularidades do trabalho de parto:
Acompanhar evolução (com indicação para Parto [<1.000 cópias/ml])
Se sinais de oati distócico – considerar cesariana
Preferir nascimento empelicado
Evitar tempo prolongado de Bolsa Rota
Procedimentos invasivos durante TP não são recomendados
Ocitocina está contraindicada
Ligadura cordão umbilical***, sem realizar ordenha *** 
Profilazia Zidovudina (não precisa decorar):
	Peso da paciente
	Quantidade de zidovudina
	Número de gotas/min
	Dose de Ataque 2 mg/kg na primeira hora***
	
	
	40kg
	8ml
	36
	50kg
	10ml
	37
	60kg
	12ml
	37
	70kg
	14ml
	38
	80kg
	16ml
	39
	90kg
	18ml
	39
	Manutenção(1 mg/kg/hora) em infusão contínua
	
	
	40kg
	4ml
	35
	50kg
	5ml
	35
	60kg
	6ml
	35
	70kg
	7ml
	36
	80kg
	8ml
	36
	90 kg
	9ml
	36
Saber: dose de ataque 1 H – 2 mg/Kg/*materno durante 1 hora (P)**** 
Cuidados Pós Parto:
Zidovudina VO após nasicmento para RN – por 4 semanas
Inibir lactação: cabergolina 0,5 mg 2 cp VO dose única** (agonista dopaminérgico à inibição da lactação)
Seguimento habitual infectologia
Orientações