HIV na gestação

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HIV NA GESTAÇÃO 
 
A transmissão vertical do HIV ocorre em 1/3 dos casos durante a gestação e 2/3 dos casos durante o trabalho de parto. O 
aleitamento materno representa um risco adicional de transmissão de 15 a 20% (estima-se que o risco aumente de 0,5 a 
2,0% a cada mês adicional de amamentação). Sem intervenções profiláticas, as taxas de transmissão vertical oscilam de 12% a 
42%. 
 
Um dos fatores mais importantes associados ao risco de transmissão de transmissão vertical é o nível da carga viral do HIV, 
que orienta a quimioprofilaxia e a via de parto. A taxa de transmissão vertical é inferior a 1% em gestantes em uso de terapia 
antirretroviral (TARV), que mantém níveis de carga viral abaixo de 1.000 cópias/mL e menor ainda se carga viral indetectável. 
Outro fator bem associado à transmissão vertical do HIV é a ruptura prolongada das membranas amnióticas; por isso, nos 
casos de cesárea eletiva como via de parto emeregencial, recomenda-se que o parto seja empelicado, ou seja, com as 
membranas amnióticas íntegras. Em países com programas de prevenção bem-sucedidos, a transmissão foi reduzida para 
menos de 2%, com a implementação das seguintes medidas principais: aconselhamento e triagem pré-natal; profilaxia 
antirretroviral; cesárea eletiva e suspensão do aleitamento materno. 
 
TRATAMENTO DA GESTANTE COM HIV 
A TARV está indicada para toda gestante infectada pelo HIV, independentemente de critérios clínicos e imunológicos, e não 
deverá ser suspensa após o parto, independentemente do nível de linfócitos T CD4+ no momento do início do tratamento. O 
esquema preferencial de TARV para início de tratamento em gestantes é: Tenofovir + Lamivudina + Raltegravir. A 
TARV poderá ser iniciada na gestante antes mesmo dos resultados dos exames de linfócitos T CD4+, carga viral do HIV e 
genotipagem, principalmente nos casos de gestantes que iniciam tardiamente o acompanhamento pré-natal, com o objetivo 
de alcançar a supressão viral o mais rápido possível. 
 
O risco de transmissão vertical do HIV é determinado pela carga viral do HIV materno, pelo uso de TARV durante a gestação 
e pela relação entre o tempo de uso de TARV efetiva e o parto, sendo a supressão da carga viral um fator determinante na 
redução da transmissão vertical. 
 
A indicação de via de parto e da quimioprofilaxia intraparto com Zidovudina (AZT) são determinadas pela carga viral da 
gestante ao final da gestação. Veja que a gestante com a carga viral indetectável com 34 semanas de idade gestacional pode 
ser submetida ao parto vaginal (segundo indicação obstétrica) e não precisa receber AZT durante o parto, mantendo apenas 
TARV habitual via oral, medicação que deve ser mantida em todas as mulheres já em uso de TARV, mesmo durante o 
trabalho de parto ou no dia da cesárea eletiva. 
 
INDICAÇÃO DA VIA DE PARTO E DA QUIMIOPROFILAXIA INTRAPARTO DE ACORDO COM A 
CARGA VIRAL DO HIV DA 
GESTANTE. 
SITUAÇÃO DA 
GESTANTES 
VIA DE PARTO QUIMIOPROFILAXIA 
INTRAPARTO 
Carga viral desconhecida
 ou detectável na 34ª 
semana de idade 
gestacional. 
Parto cesárea, eletiva, empelicado, 
após a 38ª semana de gestação. 
AZT endovenoso intraparto. 
Carga viral detectável porém 
inferior a 1000 cópias/mL na 34ª 
semana de 
idade gestacional. 
Parto segundo indicação obstétrica, 
pode ser vaginal. 
AZT endovenoso intraparto. 
Carga viral indetectável na 34ª 
semana 
de idade gestacional. 
Parto segundo indicação 
obstétrica, 
pode ser vaginal. 
Manter TARV habitual via oral. 
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O AZT intraparto deve ser prescrito desde o início do trabalho de parto e iniciado, no mínimo, 3 horas antes da cesárea, na 
dose de 2 mg/kg na 1ª hora seguida de infusão contínua de 1 mg/kg/hora até a ligadura do cordão. Está indicado nas 
gestantes infectadas pelo HIV com carga viral desconhecida ou detectável a partir da 34ª semana de idade gestacional. 
 
A puérpera deve ser orientada quanto à contraindicação da amamentação, devendo-se realizar imediatamente após o parto a 
inibição farmacológica da lactação com cabergolina, em dose única. Na indisponibilidade de cabergolina, pode ser realizada 
a inibição mecânica da lactação por meio do enfaixamento das mamas por 10 dias, medida menos eficaz e com menor 
adesão pelas puérperas. Todo lactente exposto ao HIV tem direito de receber fórmula láctea infantil, fornecida pela 
Secretaria de Saúde, pelo menos até os seis meses de vida. 
 
Outras infecções também devem ser pesquisadas na mãe soropositiva para o HIV com a finalidade de se identificarem os 
riscos aos quais o recém-nascido foi exposto e planejar a profilaxia, seguimento e/ou tratamento. Devido à possibilidade de 
imunodeficiência materna, pode ocorrer a reativação de infecções latentes com transmissão para o recém-nascido. As 
principais coinfecções são: tuberculose, HTLV-1, hepatite B, hepatite C e infecções congênitas como toxoplasmose, sífilis, 
citomegalovirose e infecção por herpes simples. 
 
CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO 
O trabalho de parto e o parto são os momentos nos quais se transmite a mior parte das infecções pelo HIV da mãe para o 
RN, por isso foi instituída uma série de cuidados na sala de parto. A transmissão ocorre devido à exposição das mucosas do 
RN às partículas virais presentes no sangue e secreções maternas, devendo-se tomar cuidado de evitar prolongamentos 
dessa exposição ou aparecimento de lesões mucosas que rompam as barreiras protetoras à penetração viral. Tendo isso em 
mente, recomenda-se o banho do RN com água e sabão logo após o parto (assim que estável), evitando-se a aplicação de 
medicações injetáveis antes da remoção das secreções maternas. Outra precaução que deve ser tomada é evitar ao máximo a 
aspiração pela boca, narinas ou vias aéreas do RN, sendo realizada de forma muito cuidadosa, se necessária. Caso tenha 
havido deglutição de sangue ou mecônio, pode-se promover a lavagem gástricas cuidados, evitando-se traumas de mucosa 
tanto durante a passagem da sonda gástricas quanto durante a aspiração. Lembrando que os profissionais de saúde também 
devem adotar as precauções básicas e universais para evitar a sua própria contaminação na manipulação de sangue e 
secreções, com o uso de luvas, máscaras, óculos e aventais de proteção. 
 
A solução oral de Zidovudina (AZT) deve ser prescrita para o RN logo após o nascimento, dentro de 12 horas de vida, 
preferencialmente nas primeiras quatro horas e, mantida por quatro semanas. O AZT oral está indicado mesmo se com base 
apenas em um resultado positivo de teste rápido no momento do parto, sem a necessidade de se aguardarem os testes 
confirmatórios. Mesmo se a infecção materna for diagnosticada entre 12 e 48 horas após o parto, a profilaxia deve ser 
iniciada. O início de administração de AZT ao RN após dois dias de nascimento provavelmente não é eficaz para a prevenção 
e deve ser discutido com o infectologista. 
 
RN de mães com carga viral desconhecida ou acima de 1.000 cópias/mL no último trimestre devem receber também a 
Nevirapina em até 48 horas do nascimento, feita em apenas três doses, sendo a primeira administrada nas primeiras 48 horas 
de vida. A Nevirapina está contraindicada nos RN com muito baixo peso (peso de nascimento inferior a 1.500 g). 
 
ACOMPANHAMENTO DO RECÉM-NASCIDO EXPOSTO AO HIV 
O acompanhamento deve ser mensal nos primeiros 6 meses e bimestral após 1 ano de vida, avaliando o crescimento e o 
desenvolvimento da criança infectada, que podem estar comprometidos já nos primeiros meses de vida. No primeiro mês, 
ficar atento principalmente aos efeitos adversos da zidovudina, como anemia, neutropenia, aumento do lactato sérico e 
alterações das enzimas hepáticas (transaminases). Lembre-se que tanto o recém-nascido exposto ao risco de transmissão 
vertical do HIV quanto a gestante infectada pelo HIV são condições de notificação compulsória. 
 
Os testes sorológicos rotineiros para detecção de anticorpos não auxiliam no diagnóstico da criança antes dos 18 meses de 
idade, já que durante a gestação ocorretransferência dos anticorpos maternos IgG contra o HIV para o feto. Esses anticorpos 
são usualmente detectados por meio do ensaio imunoenzimático (ELISA) a partir do nascimento em todos os RN. Em 50% 
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das crianças não infectadas pelo HIV eles desaparecem até 12 meses e em 100% delas até 18 meses de idade pós-natal. Para 
o diagnóstico de infecção pelo HIV no lactente, recomenda-se inicialmente a solicitação de dois teste de detecção de RNA 
viral (carga viral) em amostras de sangue (plasma), sendo o primeiro em torno de 12 semanas de idade. Dois testes 
negativos (carga viral indetectável), na ausência de manifestações clínicas sugestivas de infecção pelo HIV, permitem o 
diagnóstico presumível de não infecção. Para que o diagnóstico de ausência de infecção seja confirmado é necessária a 
demonstração de teste de detecção de anticorpos (ELISA ou outra técnica) negativo após os 18 meses de idade. A presença de 
um teste virológico positivo (> 10.000 cópias virais) indicada imediata repetição dele para a confirmação de infecção. 
 
Quando o RN tiver sido exposto ao risco elevado de aquisição de infecção pelo HIV durante a vida intrauterina (ausência de 
profilaxia materna e/ou SIDA ou imunodeficiência avançada), deve-se realizar o teste de detecção de RNA viral nos primeiros 
dias de vida do RN. A positividade desse teste, repetidamente documentada por meio de um segundo teste realizado 
imediatamente após, indica infecção intrauterina. Quando negativo, o teste deve ser repetido com 3 a 4 semanas de vida. Se 
positivo, indica infecção durante o trabalho de parto ou parto, devendo ser imediatamente repetido para a confirmação da 
infecção. 
 
O RN deve receber todas as vacinas rotineiras, com algumas ressalvas. Se a criança tiver contato com pessoa portadora de 
deficiência imunológica, como a mãe com HIV positivo, deve-se optar pela vacina inativada injetável contra a poliomielite 
em vez da vacina atenuada oral. Para crianças portadoras do HIV, não devem ser feitas as vacinas de agentes atenuados, 
como a vacina da febre amarela, sarampo-caxumba-rubéola e tetraviral.