FICHA DE AVALIAÇÃO - FISIOTERAPIA APLICADA À CIRURGIA PLÁSTICA

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FICHA DE AVALIAÇÃO 
 
DADOS PESSOAIS 
Nome: 
Data de Nascimento: Idade 
Estado Civil: Raça/Cor: 
Escolaridade: Profissão: 
Endereço: Telefone: 
CEP: E-mail: 
 
HÁBITOS DIÁRIOS 
Tratamento Estético anterior? 
( ) Sim ( ) Não 
 
Qual/Quais? 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
 
Usa algum cosmético? 
( ) Sim ( ) Não 
 
Qual/Quais? 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
 
Lentes de Contato? 
( ) Sim ( ) Não 
 
Exposição ao sol? 
( ) Sim ( ) Não 
Filtro solar? 
( ) Sim ( ) Não 
 
Frequência: ____ 
Funcionamento Intestinal 
( ) 1-2 vezes/semana ( ) 3-4 vezes / semana 
( ) 1-2 vezes/dia ( ) mais de 3 vezes / dia 
Qualidade do sono 
( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima 
 
Quantas horas / noite: _________ 
Ingestão de água (copos/dia) 
_____________ 
Alimentação: 
( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima 
Alimentos de preferência 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
_____________________________________________ 
 
Pratica atividade física? 
( ) Sim ( ) Não 
 
Que tipo: ____________________________________ 
Frequência: __________________________________ 
Usa anticoncepcional: 
( ) Sim ( ) Não 
Qual:________________________________________ 
 
Data do primeiro dia da última menstruação: 
 / / 
 
Gestante: 
( ) Sim ( ) Não 
Gestações: 
( ) Sim ( ) Não 
 
Quantas? _________ 
Há quanto tempo? ________ 
ANOTAÇÕES 
 
 
HISTÓRICO CLÍNICO 
Tratamento médico atual: 
( ) Sim ( ) Não 
Medicamentos em uso: _________________________ 
Antecedentes alérgicos: 
( ) Sim ( ) Não 
Quais: _______________________________________ 
Portador de Marcapasso: 
( ) Sim ( ) Não 
Hipo/hipertensão arterial: 
( ) Sim ( ) Não 
Alterações Cardíacas: 
( ) Sim ( ) Não 
Quais: _______________________________________ 
Distúrbio circulatório: 
( ) Sim ( ) Não 
Qual: ________________________________________ 
Distúrbio renal: 
( ) Sim ( ) Não 
Qual:________________________________________ 
Distúrbio hormonal: 
( ) Sim ( ) Não 
Qual:________________________________________ 
Distúrbio gastrointestinal: 
( ) Sim ( ) Não 
Qual:________________________________________ 
Epilepsia-convulsões: 
( ) Sim ( ) Não 
Frequência: __________________________________ 
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: 
( ) Sim ( ) Não 
Quais:_______________________________________ 
Estresse: 
( ) Sim ( ) Não 
Obs.:________________________________________ 
Antecedentes oncológicos: 
( ) Sim ( ) Não 
Qual: _______________________________________ 
Diabetes: 
( ) Sim ( ) Não 
Tipo:________________________________________ 
Algum tipo de doença: 
( ) Sim ( ) Não 
Qual: _______________________________________ 
 
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA 
Implante dentário: 
( ) Sim ( ) Não 
Qual:?_______________________________________ 
Tratamentos Dermatológico/ Estético: 
( ) Sim ( ) Não 
Qual:_______________________________________ 
Cirurgia Plástica Estética: 
( ) Sim ( ) Não 
Qual:______________________________________ 
Cirurgia Reparadora: 
( ) Sim ( ) Não 
Qual:_______________________________________ 
 
TERMO DE RESPONSABILIDADE 
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre 
todos os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e 
advertências gerais, relacionados ao tratamento que serei submetido (a). Comprometo-me a seguir 
todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. 
As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por 
informações omitidas. 
 
 
________________________________ __________________________________ 
 Assinatura do Paciente / Data / CPF Assinatura do Profissional / Data