Câncer de Mama

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Câncer de Mama
EPIDEMIOLOGIA
- A maioria (>95%) das neoplasias malignas da mama são adenocarcinomas, provenientes do
ducto/sistema lobular, inicialmente in situ.
- É o câncer que mais acomete as mulheres no Brasil, excluindo o câncer de pele não
melanoma. Globalmente, o câncer de mama é a segunda neoplasia maligna mais
frequentemente diagnosticada, atrás apenas do câncer de pulmão, sendo responsável por
mais de dois milhões de casos a cada ano.
- Incidência mais alta na América do Norte, Austrália / Nova Zelândia e no oeste e norte da
Europa e mais baixas na Ásia e na África Subsaariana. Essas diferenças internacionais
provavelmente estão relacionadas a mudanças sociais como resultado da industrialização
(por exemplo, mudanças na ingestão de gordura, peso corporal, idade da menarca e / ou
lactação e padrões reprodutivos, como menos gravidezes e idade posterior ao primeiro
nascimento).
- Brasil : altas taxas de incidência e mortalidade de câncer de mama dos países desenvolvidos
● Medidas necessárias à prevenção, ao diagnóstico e ao controle da doença não têm
sofrido o mesmo crescimento.
● Estimado, para o ano de 2010, aproximadamente 49.240 novos casos de câncer de
mama, com risco de 49 casos a cada 100 mil mulheres, e uma sobrevida mundial de
61% após cinco anos.
Obs: a maioria das doenças malignas da mama são carcinomas que surgem de elementos
epiteliais.
FATORES DE RISCO
- Sexo e idade
- Menarca precoce e menopausa tardia
- História reprodutiva
- Terapia de reposição hormonal
- Contraceptivos hormonais orais: o aumento de risco é muito discreto, menor, por exemplo,
do que o consumo de álcool, mas foi demonstrado em um estudo recente
- Radiação ionizante
- Câncer de mama prévio
- Lesões mamárias com atipia
- Antecedente familiar de câncer de mama e história comprovada de hereditariedade
- Obesidade (principalmente após menopausa)
- Álcool
- Densidade mamária aumentada após menopausa
Metade do risco durante toda a vida ocorre após os 50 anos.
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TIPOS HISTOLÓGICOS
Carcinoma in situ - proliferação epitelial maligna restrita ductos mamários ou lóbulos,
distinguindo se do carcinoma invasor por não ter invasão estromal
Carcinoma invasor - infiltram o estroma, independente da coexistência de in situ
Carcinoma Ductal in situ/intraductal (CDIS)
- Desenvolve-se dentro do sistema ductal, frequentemente, na unidade ducto lobular
terminal
- Aumento da proliferação epitelial com presença de atipias celulares, que variam de sutis a
acentuadas e possuem uma tendência de progressão para o carcinoma invasor
- Forma subclínica é detectado por microcalcificações suspeitas em mamografias de
rastreamento
- Clinicamente evidente, pode aparecer como fluxo papilar, geralmente espontâneo,
uniductal e unilateral, tipo “água de rocha”, ou ainda como nódulo palpável.
- Sem capacidade de criar metástase, sendo a quimioterapia não indicada
- Classificação Histológica
● Importante saber para avaliar prognóstico e melhor tratamento - baseado no grau
nuclear e na presença/ausência de necrose
⤷ Comedocarcinoma: alto grau nuclear associado à área de necrose extensa que
ocupa o interior do ducto - se associa mais a focos de invasão
● Tipos: cribiforme, micropapilar, papilar (tendência de multicentricidade) e
sólido
● Grau Nuclear: determinado de acordo com pleomorfismo nuclear, tamanho do
núcleo e presença de nucléolo
⤷ Grau 1: bem diferenciado, monomorfismo, tamanho pequeno/intermediário e
nucléolo pouco evidente, padrão tubular, baixo índice mitótico
⤷ Grau 2: moderadamente diferenciado, agrupamentos sólidos ou células isoladas
estão presentes, pleomorfismo discreto, tamanho pequeno/intermediário, nucléolo
evidente, mitoses atípicas
⤷ Grau 3: pouco diferenciado, pleomorfismo acentuado tamanho intermediário/grande,
múltiplos e grandes nucléolos, ninhos desorganizados, ↑ índice proliferativo e necrose
tumoral
Obs: necrose - pequenas ou grandes áreas de necrose do tipo comedo; necrose de células
isoladas não é considerada
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** HER 2 e aneuploidia: mais comuns no alto grau
** ER e PR mais comuns em baixo grau
- Histologia: lesão heterogênea sob o ponto de vista histológico, podendo constituir um
espectro de lesões
● O crescimento intraductal pode apresentar uma grande variedade de padrões
arquitetônicos: sólido, cribriforme, papilar, micropapilar e comedo, na sua forma
pura ou combinada.
● Micropapilares e cribriformes - proliferação monótona e uniforme
● Casos de comedocarcinoma - pleomorfismo celular acentuado com mitoses atípicas
Carcinoma Lobular in situ (CLIS)
- 10-30% dos carcinomas in situ
- Quase sempre é lesão não palpável, sendo um achado incidental em mulheres
pré-menopausa
- Alterações morfológicas e genéticas semelhantes às encontradas no carcinoma lobular
invasor
● Genéticas: perda da expressão E-caderina e da heterozigosidade em 16q)
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- Histologia: multicêntrico e acomete unidades lobulares, nas quais todos os ductos estão
distendidos e preenchidos por células pouco coesas e com baixo grau nuclear
● Células pequenas, redondas ou poligonais, citoplasma bem delimitado
● Raras mitoses
Carcinoma Ductal Invasor (sem outra especificação - SOE)
- Mais frequente (75% dos casos)→ tipo mais comum
- Grupo heterogêneo de lesões com ausência de achados morfológicos, não sendo
enquadrado em subtipos especiais
● Engloba lesões muito
- Subtipos: Luminais, HER2, basais e outros
- Histologia
● As células têm desde pequeno volume, núcleos pequenos e regulares, cromatina
homogênea e poucas mitoses até células grandes, núcleos irregulares, nucléolos
evidentes e elevadas mitoses.
● As células formam estruturas glandulares, ninhos sólidos, trabéculas u ilhotas em
padrões dominantes ou mistos
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*Superfície de corte amarelada
e consistência firme, contendo
trabéculas que se irradiam a
partir do centro da lesão
- Estrias esbranquiçadas
originadas da elastose
periductal
D - Neoplasia
com crescimento
multifocal
Carcinoma Lobular Invasor
- 10% dos casos
- Bom prognóstico: sobrevida de 10 anos em 80-90% dos pacientes
- Genética: perda da expressão E-caderina→ útil no diagnóstico diferencial com o carcinoma
ductal
- Clinicamente: massa palpável ou lesão difusa que produz pouca alteração na textura da
mama, não sendo detectada na mamografia
● Taxa elevada de recidiva sistêmica tardia, com metástases em diferentes locais
(cavidade abdominal, pleura, pulmão, etc)
● Maioria do subtipo Luminal A;
● Variante pleomórfica pode ser do Luminal B ou HER2
- Histologia
● Aspecto infiltrativo de células isoladas (“fila indiana”) - se dispõem entre as fibras
colágenas
● Células relativamente pequenas, homogêneas, padrão de crescimento difuso,
Infiltração do estroma por células
isoladas, com baixo pleomorfismo,
dispostas em fileiras em torno do
ducto (aspecto em alvo)
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Carcinomas de tipos especiais
- Carcinoma Tubular
- Carcinoma Medular
- Carcinoma Mucinoso
- Carcinoma Micropapilar
- Carcinoma inflamatório: apresentação clínica de um carcinoma ductal ou lobular.
- Carcinoma Metaplásico
- Doença de Paget: alterações eczematosas da aréola e da papila, geralmente é unilateral e
corresponde a até 4% dos casos de câncer de mama
● Lesão palpável em 48% dos casos
● Carcinoma ductal in situ ou invasivo que evolui com migração de células malignas
para a papila, podendo estender-se, à aréola
● Ocorre prurido e lesão com bordos definidos
● Eczema areolar (diagnóstico diferencial): a alteração dermatológica do complexo
areolopapilar que cursa com prurido, lesão eczematosa de bordos indefinidos,
frequentemente bilateral e com excelente resposta ao corticosteroide tópico
- Outros: carcinoma adenóide-cístico, secretor, papilífero invasor, células acinares, rico em
lipídeos e apócrino.
METÁSTASE
Principais vias: cadeia linfática axilar e a via hematogênica.
- Metástase em linfonodos - indicam potencial metastática àdistância
● Quanto maior o número de linfonodos envolvidos, maior a probabilidade de já haver
metástases sistêmicas
● Inicia-se nos inferiores axilares→médio→ superior
Principais localizações de metástases sistêmicas: ossos, pleura, pulmões
(adenocarcinoma geralmente), fígado e cérebro)
ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA
- Gênese multifatorial→ influenciada por aspectos genéticos, ambientais e relacionados ao
estilo de vida
- Todo câncer de mama têm origem genética, ou seja, surge em decorrência de uma alteração
hereditária ou adquirida no DNA da célula mamária.
● Progesterona age em conjunto com o estrogênio na promoção da carcinogênese
mamária→ uso prolongado desses hormônios
● Mutações nos genes BRCA 1 e 2 em carcinomas mamários esporádicos (não
hereditários) é rara (< 5% dos casos)
Genes Supressores de Tumor - pode haver alteração de 1 ou 2 genes simultaneamente
BRCA1: cromossomo 17, braço longo
- Proteína codificada reparo do DNA de combinação homóloga e regula o ciclo celular
- Também associado ao câncer de ovário
- Carcinomas associados à mutações do BRCA1: pouco diferenciado, margens de
crescimento expansivas, infiltrado linfocitário e negativos para receptores de
estrógeno e HER 2 (sem receptores para hormônios)
● Subtipo medular associado
● Fenótipos caracterizados pela expansão dos marcadores ceratina 5,
P-caderina, p 63 e EGFR
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BRCA2: cromossomo 13, braço longo
- Proteína codificada repara quebras de dupla fita de DNA
- Também associado ao câncer pancreático, melanoma e câncer de mama masculino
- Mutações aumentam o risco de câncer do ovário (10% aos 70 anos)
- Tumores com anormalidades nesse gene são, geralmente, positivos para receptores
de estrógeno e mostra, expressão de ciclina D1 e de p27
- Sem subtipos associados
P53: mutações levam à Síndrome de Li-Fraumeni
Obs: ambos dão origem à alguma proteína. Portanto, quando há mutação em algum, a
síntese de proteína fica defeituosa/alterada
Obs: Mutações em ambos os genes aumentam o risco de câncer de mama, mas nem toda
mulher com genes alterados, desenvolverá o câncer
** Sem indicação clínica para realizar a leitura genética para esses genes - vai de acordo com
a paciente e o médico
ESTUDO DOS GENES
Extração do DNA
- Solução concentrada de cloreto de sódio para bochechar (Lise celular)→ captação da
solução→ precipitação proteica→ colocar o extrato no funil e deixar verter o líquido
filtrante para o tubo até ⅛ do volume do tubo→ adicionar o álcool gelado ao tubo até
perfazer metade do volume do tubo (visualização do DNA)
Métodos de análise
- Sequenciamento : sequenciar as bases nitrogenadas, avaliando o gene
- Reação em cadeia da polimerase : amplificar a quantidade de DNA
● Reação da polimerase (promove a síntese de uma nova fita)
- Eletroforese gel diágoras : DNA extraído, fazendo com que ele se divida, dependendo do
peso molecular
● Observação de como genes se comportam a partir do momento em que eles sofrem
ação de uma corrente elétrica
Obs: certas mutações indicam tratamento específico, necessitando do estudo dos genes no
câncer de mama, ocorrendo a classificação molecular.
Tipos de estudos
- Missense: alteração de bases nitrogenadas de algum códon por outras→muda aminoácido
- Nonsense: alteração de bases nitrogenadas, formando STOP CODON→ formação de uma
proteína truncada
- Frameshift (janela de leitura): adição de uma base nitrogenada, mudando a sequência dos
códons (do dna)→muda a janela de leitura→ proteína mutada
- Rearranjo cromossomal: translocação
RASTREAMENTO
- Possibilita o diagnóstico/detecção precoce do CAmama
Mamografia (Raio-X) - lesões mamárias e estruturas mais densas ficam mais hipodensas e
menos densas hiperdensas
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- Padrão ouro: detecta lesões pequenas e impalpáveis ou em estádios iniciais.
- Usado para: rastreamento, investigação, diagnóstico, seguimento/controle…
- Indicação: a partir dos 50 anos para mulheres de baixo risco e assintomáticas - com
periodicidade bienal (a cada 2 anos) até os 69 anos.
● A partir dos 35 anos para mulheres de grupos com risco elevado, com intervalo anual
● A sensibilidade diminui consideravelmente ( 81% - 94%, decai para 54% - 58% em
algumas séries) entre as mulheres com menos de 40 anos.
- Descrição da composição mamária
● Lipo-substituição (<25% tecido fibroglandular)
● Tecido fibroglandular disperso (25-50% tecido fibroglandular)
● Heterogeneamente denso (50-75% tecido fibroglandular): dificulta detecção de
pequenos nódulos
● Extremamente denso (>75% tecido fibroglandular): reduz sensibilidade do método
Exame clínico: em consultas preventivas, se o profissional possuir habilitação e
treinamento para realizar o “autoexame” na paciente
IMPORTANTE : o autoexame deixou de ser recomendado pelo Ministério da Saúde.
DIAGNÓSTICO
● Diagnóstico precoce: alto índice de cura, manutenção da própria mama e tratamentos
menos agressivos
Anamnese e exame físico (exames clínicos): queixa mais frequente é a de
aparecimento de um nódulo endurecido, geralmente indolor
- Principais Sintomas e Sinais
● Tumoração não dolorosa de limites irregulares
● Descarga papilar sanguinolenta
● Edema na pele da mama (“casca de laranja”)
● Retração da papila mamária
● Prurido na papila mamária
● Erosão da papila mamária
● Linfonodos axilares aumentados de tamanho
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Obs: a identificação de massa palpável nas mamas, na grande maioria das vezes, não se
relaciona com câncer - cerca de 10% dos casos há neoplasia associada, o diagnóstico
diferencial deve ser feito.
- Inspeção
● Estática do seio da paciente
● Dinâmica
- Palpação:
● Paciente sentada: regiões supra/ infraclaviculares e regiões axilares para busca de
linfonodos
● Paciente deitada: palpação das mamas, para exame completo é necessária a palpação
da cauda axilar - expressão dos mamilos bilateralmente e se apresentar secreção,
caracterizá-la
Mamografia (Raio-X) - padrão ouro
- Achado mamográfico suspeito – nódulo espiculado, microcalcificações suspeitas
- Incidências: médio lateral-oblíqua (MLO) e craniocaudal (CC)
- Para diagnóstico mais preciso, pode-se utilizar o recurso da magnificação na mamografia
- BI-RADIS (modelo de padronização de laudos para resultados de mamografias): orientação
ao profissional quanto a decisão a ser tomado de acordo com os achados mamográficos
● BI-RADS 0: necessita estudo complementar, usualmente utilizado a ultrassonografia
● BI-RADS 1: mamografia normal - rastreamento a cada 2 anos
● BI-RADS 2: achados benignos - rastreamento a cada dois anos
● BI-RADS 3: achados provavelmente benignos - repetição do exame em seis meses,
por dois anos
● BI-RADS 4: achados suspeitos - estudo anatomopatológico - biópsia
⤷ Subdivisão: 4A, 4B e 4C
● BI-RADS 5: achados altamente suspeitos - estudo anatomopatológico - biópsia
● BI-RADS 6: achados que já têm diagnóstico de câncer
** Em torno de 40% dos carcinomas sem nódulos palpáveis apresentam-se sob a forma de
microcalcificações agrupadas. O restante manifesta-se por nódulo com ou sem
microcalcificações
Ultrassonografia - auxílio à mamografia casos de alterações no resultado clínico ou em
situações especiais como primeira escolha, como mulheres jovens, lactação, inflamação nas
mamas e gravidez.
- Se há alterações mamográficas, a ultrassonografia contribui para identificação de lesões
em mulheres com mamas densas e na coleta de biópsias
● Biópsia a partir da ultrassonografia: escolhe o melhor e menor trajeto para a área de
análise, oferecendo rapidez e conforto a paciente
Biópsia
- Agulha grossa (core biopsy) - mais optada: procedimento invasivo e pouco agressivo que
permite análise histopatológica do tumor
● A sensibilidade e especificidade suficientemente superiores às da punção biópsia
aspirativa, mesmo para diagnóstico de lesões benignas como malignas.
- Aspirativa: análise citopatológica do material coletado
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Imunohistoquímica - Reação antígeno-anticorpo, que indica o prognóstico do câncer de
mama e auxiliana determinação do tratamento, juntamente com o estadiamento .
- No câncer de mama, avalia presença de receptores de hormônios
● Receptor de estrógeno (ER)
● Receptor de progesterona (PR)
● Expressão de HER2
● Ki67 (índice de proliferação celular): <14 é menor a proliferação
- Classificação molecular = prognóstico e tratamento
● Luminal A
● Luminal B
● HER2
● Triplo negativo
Exame anatomopatológico: realizado através da análise de fragmentos de tecido ou órgão
retirados por meio de biópsias, cirurgias, endoscópicas, punção aspirativa com agulha
grossa, necropsias, entre outros.
- Análises macro e microscópicas com o objetivo de estabelecer o diagnóstico, avaliar
fatores histopatológicos prognósticos e as margens cirúrgicas.
- Exame histopatológico (micro): padrão-ouro para o diagnóstico definitivo.
- Essas amostras, partes de um órgão ou lesão, como nas biópsias, ou mesmo
órgãos internos, como na apendicectomia, são enviados ao laboratório imersos em
formol para serem analisados
ESTADIAMENTO
- Inicia no exame físico (avaliação pele, glândulas mamárias dos linfonodos axilares,
supraclaviculares e cervicais)→métodos de imagem e dosagens sanguíneas de
desidrogenase lática (DHL) e fosfatase alcalina (FA), até exames histopatológicos de
mama e de outros tecidos
- Indica o tratamento necessário
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Classificação PAtológica - baseada na dissecção linfática axilar com ou sem dissecção do
linfonodo sentinela
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- Linfonodo sentinela (sn): primeiro linfonodo a ser comprometido pelo tumor, sendo
identificado, na prática, pela injeção de corante azul patente ou elemento radioativo
(tecnécio-99m) na região periareolar ou peritumoral
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abc_do_cancer.pdf (página 24)
FATORES PROGNÓSTICOS PARA TODAS AS NEOPLASIAS DE MAMA
Principal fator prognóstico: status axilar — pacientes sem metástases em linfonodos
axilares têm melhor prognóstico do que aquelas que as apresentam;
Tamanho do tumor
Graus histológico e nuclear— quanto mais indiferenciado, pior é o prognóstico;
Receptores hormonais—melhor prognóstico em tumores receptores positivos para
estrogênio e progesterona;
- HER-2 — elevada expressão desse gene têm maior chance de não responder
adequadamente à quimioterapia.
TRATAMENTO
● Depende do tipo, grau histológico, estadiamento, status linfonodal, os níveis dos
receptores de estrogênio e progesterona no tecido tumoral, o status menopausal e as
condições clínicas gerais da paciente
★ Observar na foto de perfis imunofenotípicos
● Realizado por uma equipe multidisciplinar, visando atendimento integral das pacientes
Tratamento locorregional - cirúrgica e a radioterápica
- Cirurgia conservadora associada à pesquisa de linfonodo sentinela = tratamento padrão em
estágios precoces
● Cirurgia conservadora: tumorectomia ou setorectomia→ quadrantectomia: retirada da
pele→ realizar radioterapia adjuvante
Mamografia total: retira linfonodo sentinela, tecido mamário
● Radical: pele, músculo, gordura e linfonodo (esvaziamento linfático - linfedema)
- Radioterapia curativa: em conjunto com a cirurgia - como tratamento adjuvante após a
mastectomia, ou no tratamento conservador após a tumorectomia.
● A paciente deve estar em decúbito dorsal horizontal, com o rosto virado para o lado
contrário do da mama irradiada e o braço aberto em 90 graus ou mais
● Áreas que podem ser irradiadas com intenção curativa: mama residual, após cirurgia
conservadora, ou o plastrão mamário, após mastectomia; drenagens linfáticas das fossas
supra e infraclaviculares; linfonodos da axila e cadeia da mamária interna
Tratamento sistêmico - hormonioterapia e a quimioterapia
- Quimioterapia neoadjuvante: doentes com tumores maiores - reduzir o volume tumoral,
permitindo a preservação da mama pós-cirúrgica
- Hormonioterapia
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abc_do_cancer.pdf