Dor em membro superior - Ortopedia

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DOR EM OMBRO E MEMBRO SUPERIOR
Ajuda no diagnóstico--> circunstâncias que desencadeiam
Pioram
Ou aliviam
Tipos de dor em MS-->
Mecânico-->
Dor piora com movimento ou posturas prolongadas
Melhora com o repouso
Ombro e terço proximal do membro superior--> 
1. Síndrome do impacto
2. Síndrome do manguito rotador
3. Bursites
4. Tendinite bicipita
5. Osteoartrite de articulações do complexo do ombro
6. radiculopatia cervical
7. síndrome do desfiladeiro torácico
8. mononeuropatia do nervo supraescapular
Terço médio do membro superior-->
1. Epicondilites lateral ou medial
2. alterações degenerativas das articulações radioulnar e/ou umeroulnar
3. lesão do ligamento colateral ulnar
4. bursite de olécrano
5. radiculopatia cervical
Terço distal do membro superior (incluindo mão e punho)-->
1. Rizartrose
2. tendinopatia de De Quervain
3. tendinopatias do punho
4. dedo em gatilho
5. radiculopatia cervical
6. mononeuropatia dos nervos ulnar, radial ou mediano
Mecânico ventilatório-dependente-->
1. Embolia pulmonar
2. irritação diafragmática (abscesso subfrênico)
3. Pneumonia
4. pleurites
Inflamatório--> 
Dor que piora à imobilização prolongada
Melhora a atividade
Piora a noite em dores articulares ou ósseas
Polimialgia reumática
artrites inflamatórias e tendinite calcárea (fase de reabsorção)
capsulite adesiva (primeiros meses)
bursite de olécrano (séptica ou secundária à atividade de doença reumatológica de base)
Viscerais-->
Cólica-->
Dor aumento e diminui ciclicamente
distúrbio das vias biliares (cólica biliar
Aos esforços-->
Dor ocorre sempre ao mesmo nível de esforço
Síndrome anginosa
“Em crescimento”-->
Oclusão arterial aguda
síndromes anginosas
tromboembolismo pulmonar em progressão
Em Thunderclap
Dor súbita e forte intensidade
infarto agudo do miocárdio, pneumotórax, tromboembolismo pulmonar maciço
Dor no ombro e terço proximal
Articulações ombro--> glenoumeral
Acromioclavicular
Esternoclavicular
Escapulotorácica
3 primeiras passíveis de luxação ou processo degenerativo
articulação escapulotorácica (cintura escapular)-->
 mais propensa a alterações musculares
Lesões, encurtamento de musculatura, atrofia, contração com pontos de gatilhos
Músculos da cintura escapular-->
Do manguito rotador--> 
Infraespinal
redondo menor
Supraespinal
Subescapula
Estabilizadores trapézio e levantador da escápula tb são afetados
Outros músculos braço-->
escaleno médio --> associado a síndromes compressivas do plexo braquial e dor miofascial que pode mimetizar a dor anginosa
peitoral maior-->associado a uma dor que mimetiza o trajeto da dor do infarto do miocárdio
bíceps braquial -->associado a dores referidas no ombro e no braço
deltoide --> associado a dores mal-localizadas na região do ombro
Nervos acometidos por neuropatias--> 
raízes cervicais de C4 e C5
nervo supraescapular
regiões do trajeto cervical do plexo braquial
SINAIS DE ALARME
serrátil anterior e romboides provocam dor ventilatório-dependente também
IDENTIFICAÇÃO DE SINAIS DE NEUROPATIA-->
Dor em queimação, choque, frio doloroso ou parestesias
Se tiver esses sintomas fazer exame neurológico completo
dores neuropáticas de ritmo mecânico serão neuropatias compressivas
Dores inespecíficas geralmente são miofascial
queixas dolorosas predominam de forma mais localizada em torno do ombro-->
Tendões
Bursas
Ligamentos
estruturas intra-articulares
Região anterior do ombro-->
tendinite da cabeça longa do bíceps, lesão labral e osteoartrite do ombro
dor fraca, dor em dormência e que atinjam braço, antebraço e mão-->
Uma das formas de apresentação de 
lesões de manguito rotador
capsulite adesiva
osteoartrite do ombro
lesão do manguito rotador -->
dor ao elevar o braço ou associada a trabalho que exige elevação frequente do membro superior acima da cabeça-
E
Dor noturna ao dormir sobre o ombro afetado 
EXAME FÍSICO
EXAME NEUROLÓGICO-->
Avaliação de sensibilidade seguindo dermátomos de raízes cervicais e torácicas altas (C4-T2)
reflexos tendinosos bicipital (C5), tricipital (C6) e estilorradial (C7)-->
exacerbados sugere síndrome de neurônio motor superior (mielopatia cervical compressiva)
hiporreflexia e/ou presença de fasciculação--> neuronio motor inferior (radiculopatias por ex)
Teste de Spurling positivo--> radiculopatia
teste de força muscular
avaliação de trofismo muscular e presença de fasciculações
EXAME MIOFACIAL-->
presença de bandas musculares tensas
sensibilidade dolorosa à palpação das bandas tensas
reprodução da dor do paciente à palpação de uma região específica do músculo (PG)
MANOBRAS PARA SÍNDROME DO IMPACTO OU SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR-->
Neer
Hawkins-Kennedy
teste de Apley--> se há alteração (encurtamento) nos movimentos de rotação externa e rotação interna do ombro
Os testes do supraespinal (Jobe), do infraespinal e do subescapular (belly press) auxiliam a testar se há reprodução da dor do paciente e/ou redução de força ao exercer resistência contra os movimentos que esses músculos exercem
teste de Jobe positivo significa tendinopatia do supraespinal
Principais causas de dor no terço proximal do membro superior
DORES NEUROPÁTICAS
Radiculopatia cervical-->
mais comuns
clínica na forma de cervicobraquialgia
Raizes C5, C6 e C7 + acometidas-->
sintomas de dor na região do antebraço e da mão
C4 e C5 também cursam com sintomas de dor neuropática no território do ombro
choque elétrico, dor no pescoço e déficits sensoriais, motores ou reflexos são, em geral, suficientes para o diagnóstico clínico de radiculopatia cervical
Situação para solicitar exame de imagem-->
4/6 semanas tratamento n melhora
déficit neurológico progressivo;
presença de sinais de alarme
Síndrome do desfiladeiro toracico-->
compressão de estruturas neurais do plexo braquial e/ou vasos localizados entre a primeira costela e a clavícula (desfiladeiro torácico)
Afeta regiao ombro, cervical, regiao medialdo antebraço
Manobra de Adson
Diagnóstico clínico
Bom prognóstico
(p. ex., analgésicos sintomáticos de resgate de exacerbação de sintomas, e antidepressivos tricíclicos ou anticonvulsivantes para sintomas persistentes de dor neuropática) e não farmacológicas de suporte (medidas posturais, fisioterapia e desativação de PGs de escalenos e peitoral menor
NEUROPATIA DO NERVO SUPRAESCAPULAR-->
dor de característica neuropática na região posterolateral do ombro, podendo ser irradiada para o pescoço ou para a região lateral do braço
história de trauma penetrante, cirurgia prévia do ombro e atividade repetitiva
m fraqueza muscular durante movimentos do ombro.
atrofia de músculos do manguito rotador
fisioterapia e analgesia
DORES DE ORIGEM MIOFASCIAL DA CINTURA ESCAPULAR
A disfunção miofascial dos músculos trapézio (superior, médio e inferior) e levantador da escápula é causa frequente de dor na região cervical posterior, na cintura escapular e na região posterior do ombro
Dor no ombro--> + comum ser por trapézio superior (58%) e infraespinal
Infraespinal--> principais músculos acometidos por PG
O agulhamento seco de músculos do quadrante superior do corpo pode diminuir a dor de etiologia miofascial no curto prazo
romboides e o serrátil anterior, são responsáveis por padrões de discinesia escapular e consequente posicionamento disfuncional da escápula
Se agulhamento ou método para PG n derem certo--> cinesioterapia desses músculos, preferencialmente orientados por um fisioterapeuta que oriente a intervenção
DORES DE ORIGEM MIOFASCIAL DE OUTRAS REGIÕES DO MEMBRO SUPERIOR
Deltoide
latíssimo do dorso--> 
região posterior do ombro. A palpação desse músculo geralmente é feita utilizando-se a técnica em pinça
bíceps braquial-->
padrão de dor e sensação referida para a região anterior do ombro
diagnóstico diferencial da própria tendinite da cabeça longa do bíceps
CAUSAS DE DOR BEM-LOCALIZADA EM TORNO DO OMBRO
Síndrome do impacto-->
irritação mecânica de estruturas abaixo do acrômio e acima da cabeça do úmero
Dor anterolateral do ombro que piora ou é desencadeada pela elevação do membro superior acima da altura do ombro
Suspeita diagnóstico quando:
Estágios-->
1--> bursiteaguda (por compressão excessiva subacromial),
movimentos excessivos e repetitivos do ombro
Autoresolutiva
repouso, analgésicos de resgate e medidas não farmacológicas de tratamento
CONTINUAR
SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR
Dor agravada por atividades do membro acima da cabeça e que piora à noite
Exames de imagem são pouco úteis
alterações dinâmicas da musculatura do manguito rotador e outros músculos periescapulares, o que gera alteração da estabilidade da cabeça do úmero na glenoide, podendo comprimir os tendões do manguito rotador
Ou
disfunções intrínsecas são decorrentes de lesões parciais ou completas, traumáticas ou degenerativas, que acometem os tendões do manguito rotador
Em caso de falha terapêutica, a radiografia de ombro é o exame de escolha para documentar possíveis alterações degenerativas
os exames de US e RM devem ser solicitados criteriosamente e embasados em uma hipótese clínica específica.
O encaminhamento para avaliação cirúrgica é realizado quando os pacientes mantêm sintomas após 6 meses de tratamento conservador, se há uma lesão traumática com ruptura extensa e perda funcional em pacientes jovens, se há persistência de dor e redução funcional em pacientes idosos com ruptura completa de tendões do manguito e em pacientes que realizaram pelo menos 4 meses de tratamento conservador
BURSITES
estruturas compostas por tecido sinovial;
localizadas em zonas de maior tensão mecânica entre pele e osso, entre tendões/ligamentos e osso
bursas subacromial, subescapular e do olécrano são as mais acometidas
Ritmo inflamatório e ritmo mecânico
As bursites do ombro geralmente são secundárias à síndrome do impacto subacromial
alivia com repouso e redução de movimentos repetidos acima da altura do ombro
Gelo local, analgésicos ou AINEs por curto período são utilizados para controle da dor aguda6
injeções de corticoides intrabursais--> inconclusivo
bursites crônicas de ritmo inflamatório--> aspiração de alívio
TENDINITE BICIPITAL
região anterior do ombro e que é agravada ao realizar atividades com o membro superior acima da cabeça, ou carregando cargas pesadas com o cotovelo em flexão
cabeça curta (com origem no processo coracoide) e a cabeça longa (com origem no tubérculo supraglenoidal e labrum superior)
dores de origem miofascial do músculo bíceps braquial também podem ser confundidas e coocorrer com a tendinite bicipital
não farmacológicas, como gelo e fisioterapia
Analgesico e aine n tem comprovação
No caso de persistência ou agravamento dos sintomas dolorosos, a injeção local de corticoide na bainha do tendão bicipital é uma das opções terapêuticas
LESÕES LABRAIS DO OMBRO
CAPSULITE ADESIVA
ARTRITES DE ARTICULAÇÃO DO COMPLEXO DO OMBRO
artrite acromioclavicular X artrite glenoumeral
artrite acromioclavicular-->
dor na região superior do ombro
Exacerbada por adução do ombro
Pode ter trauma prévio
Dor a palpação local
teste de coalizão
Manobras podem reproduzir dor acromio--> teste de O’Brien
Diagnóstico clínico
Se evolução cronica--> tratamento
a radiografia de ombro pode revelar sinais de osteoartrite da articulação, como redução do espaço acromioclavicular e esclerose marginal
manejo é conservador e consiste no controle de exacerbações de dor com gelo local e AINEs
tratamento com fisioterapia pode melhorar tanto a dor quanto a funcionalidade
Refratário ao conservador---> cirúrgico
osteoartrite glenoumeral --> 
idade > 50 anos
queixa de dor difusa localizada na região do ombro há mais de 6 meses com características de ritmo mecânico
progridem gradualmente para dor aos mínimos esforços associada à limitação da amplitude de movimento do ombro
sobrecarga e à obesidade, ou secundária a traumas, infecções ou doenças autoimunes
crepitação articular associada à dor durante a mobilização passiva do ombro
hipotrofia da musculatura do deltoide e do manguito rotador
Diagnóstico confirmado pela radiografia do ombro-->
redução do espaço da articulação glenoumeral
Osteófitos
esclerose subcondral
TRATAMENTO-->
Fisioterapia
AINE melhor que analgesico
artroplastia total da articulação se tratamento conservador não melhorar
TENDINITE CALCARIA
dor agonizante localizada na região do ombro
características de ritmo inflamatório
Mesmo em repouso
curso e a duração da doença não são previsíveis
Cronica x aguda autoresolutiva
deposição de sais de cálcio em tendões do manguito rotador, principalmente do supraespinal
fase da calcificação é assintomática
fase dolorosa ocorre quando se inicia a fase da reabsorção do cálcio
Normalmente bom prognostico, regeneração tendao em anos
TRATAMENTO--> fisioterapia e uso de analgésicos/AINES
REFRATÁRIO---> CIRURGIAOMBRO
OMBRO DOLOROSO RELACIONADO A HEMIPLEGIA
história de acidente vascular cerebral (AVC) evoluem com ombro doloroso
a partir das primeiras 2 semanas pós-AVC
subluxação glenoumeral, capsulite adesiva e alterações relacionadas à espasticidade
uso de órteses específicas Fisioterapia
TRAUMAS
luxação glenoumeral
luxação acromioclavicular
fraturas do terço proximal do úmero
fraturas de clavícula
lesão de plexo braquial
ruptura da cabeça longa do bíceps
DOR NOS TERÇOS MÉDIO E DISTAL DO MEMBRO SUPERIOR
 Sinais de alarme mecanico x não mecanico
fraturas de baixo impacto de rádio distal em pacientes com idade > 50 anos
fratura de escafoide-->
Se não tratar, chance de evoluir para pseudoartrose e consequente osteoartrite secundária do punho
sensibilidade à palpação óssea da região da tabaqueira anatômica
RX para diagnóstico
Encaminhar se-->
Se faz rx e não aparece alteração, mas a suspeita continua--> imobilização do punho e outras imagens, de preferência o estudo por RM
Se não tratado/diagnostica--> dor crônica em punho devido à osteoartrite pós-traumática do punho
DIFERENCIAÇÃO DE RITMOS MECÂNICOS COM E SEM CARACTERÍSTICAS DE DOR NEUROPÁTICA
REGIÃO LATERAL DO COTOVELO E ANTEBRAÇO-->
radiculopatia cervical-->
dor que irradia para o membro superior
associado à perda de sensibilidade e/ou fraqueza muscular
Sem padrão ouro para diagnóstico
teste de Spurling e suas variações
compressão do nervo radial--> 
túnel radial
O nervo radial origina-se do fascículo posterior do plexo braquial para inervar os músculos tríceps braquial, extensores do carpo e extensores dos dedos e do polegar
compressão intermitente do nervo radial através do túnel radial produz a síndrome do túnel radial
Por trauma, inflamação, degeneração
sensibilidade localizada sobre o nervo radial 5 cm distalmente ao epicôndilo lateral,
o local da dor é ligeiramente distal ao da epicondilite lateral
Tratamento--> modificações de atividades e uso de órtese limitar a extensão prolongada do cotovelo com pronação do antebraço e extensão do punho
O tratamento cirúrgico pode ser cogitado após um período de 3 a 12 meses de abordagem conservadora
Epicondilite lateral-->
Para as dores de ritmo mecânico sem características neuropáticas
“cotovelo de tenista”, afeta o tendão extensor comum no epicôndilo lateral.
devido à supinação e à extensão repetitiva do punho
Diagnóstico clínico
dor na face lateral do cotovelo com referência para o antebraço
teste de Cozen
A força de preensão palmar do lado afetado pode estar diminuída devido à dor
modificação de atividades, AINEs, fisioterapia e órteses
curso autolimitado de 12 a 18 meses
Tratamento em n resolve em 12 meses--> cirurgia
artrite reumatoide
Osteoartrite primária do cotovelo
artrite pós-traumática
REGIÃO MEDIAL DO ANTEBRAÇO-->
1. Radiculopatia cervical de níveis mais baixos, como C7, C8 e T1
2. SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO
A compressão do nervo ulnar no cotovelo (síndrome do túnel ulnar)--> parestesia no 4º e no 5º dedos e perda de força de preensão
A compressão do nervo ulnar no cotovelo pode ser por hipertrofia ou fibrose do retináculo ou músculos próximos, alterações artríticas ou pós-traumáticas, tumores
posicionamento (uso de órtese noturna mantendo o cotovelo flexionado em aproximadamente 45 graus por até 6 semanas
Fisioterapia
tratamento cirúrgico é indicado quando há associação de fraqueza motora pronunciada e nenhuma resposta ao tratamento conservador.Sinal de Froment
3. EPICONDILITE MEDIAL-->
dor manifesta-se ligeiramente anterior e distal ao epicôndilo medial
exacerbada com atividades que envolvam pronação ativa do antebraço e flexão do punho, (torcer pano)
Estado avançado--> dor ao aperto de mao
Diagnóstico clínico baseado nos achados de dor ou sensibilidade no epicôndilo medial ou próximo a ele
Conservador
bstenha de atividades que exacerbem os sintomas
AINEs para ajudar a reduzir a dor e a inflamação
tratamentos adicionais--> injeções de corticoides e fisioterapia
4/6 meses sem resposta--> cirúrgico!
dor durante todo o arco de movimento, limitação na amplitude de movimento associado à dor localizada ou instabilidade articular podem sugerir--> etiologia reumática
REGIÃO POSTERIOR DO COTOVELO-->
BURSITE DO OLÉCRANO--> 
por trauma direto ou por período prolongado de pressão sobre a bursa
Cronificar devido a doenças sistêmicas, como gota e artrite reumatoide
Tratamento-->
modificação de atividade, gelo, compressão e AINEs
aspiração com agulha, a infiltração de corticoide ou a bursectomia
A presença de sinais flogísticos pode apontar para a ocorrência de infecção secundária
Bursite septica
REGIÃO RADIAL DO PUNHO E POLEGAR-->
DOR NEUROPÁTICA NESSA REGIÃO É A CHAMADA SÍNDROME DE WARTENBERG-->
Lesão ou compressão do nervo sensitivo radial ao nível do antebraço distal
ARTRITES-->
Osteoartrite
Artrite reumatoide
Artrite pós-traumática
descartar um quadro de artrite, deve-se palpar e avaliar a sensibilidade nas articulações trapézio-metacarpal e escafoide-trapéziotrapezoidal
rizartrose--> Artrite da articulação trapézio-metacarpal
50 a 70 anos de idade, que se apresenta com dor no aspecto radial do punho ou no polegar, de início insidioso, com duração variando de vários meses a vários anos.
A dor é atenuada com repouso e analgésicos.
modificações de atividade, um curso de 2 a 3 semanas de AINEs tópicos e orais, ortose
SÍNDROME DE DE QUERVAIN-->
tenossinovite estenosante
Forças de cisalhamento e microtraumas repetitivos
realizam atividades que exigem preensão com desvio ulnar do punho ou mesmo que exijam uso repetitivo do polegar
dor insidiosa na região radial e dorsal do punho, com sensação reportada de crepitação e discreto edema local
Diagnóstico clínico
estresse do primeiro compartimento extensor
teste WHAT
Exames de imagem só são necessários quando for preciso descartar outras condições, como as associadas a trauma ou artrites.
TRATAMENTO-->
Modificação de atividades, ergonomia e exercícios de autotratamento.
AINEs e injeção de corticoides
A órtese COM FALANGE DISTAL E POLEGAR LIVRES
Fisioterapia
A indicação cirúrgica é uma opção de tratamento em pacientes com sintomas moderados a graves por um período > 2 meses
REGIÃO ULNAR DO PUNHO
possíveis origens de dor neuropática nessa região é a síndrome do canal de Guyon
principais de artrites que podem envolver o punho: artrite por depósito de pirofosfato de cálcio, pós-traumáticas e artrites por doença autoimune
MAO
1. dor radicular
2. Artrite
3. síndrome do túnel do carpo, dedo em gatilho e contratura de Dupuytren
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO--> 
nervo mediano é comprimido dentro do canal do carpo
origem multifatorial
Associação com diabetes, hipotireoidismo, artrite reumatoide, obesidade e gestação, além de fatores mecânicos óbvios, como deformidades artríticas
parestesias, dormência ou dor em queimação no 1º, no 2º e no 3º dedos e na metade lateral do 4º dedo.
dor que irradia até o antebraço ou mesmo até o ombro
Dor pode ser difusa na mao td
e piores à noite, e os pacientes costumam referir espontaneamente alívio ao sacudir as mãos
pode haver acometimento da musculatura inervada pelo nervo mediano, em forma de atrofia da eminência tenar e fraqueza muscular
Teste Phalen e Tinel
recomenda-se basear o diagnóstico clínico em achados característicos no exame físico de punho e mão, especialmente o exame neurológico, incluindo testes sensoriais e provocativos em conjunto
Teste eletrofisiológico principalmente se o paciente estiver considerando a opção cirúrgica
estudos de condução nervosa são considerados o padrão-ouro para a confirmação diagnóstica
US só se eletrofisiologico sem alteração
A modificação de atividades, com a orientação de restringir a extensão e a flexão máximas do punho, reduzir atividades de trabalho pesado e evitar movimentos repetitivos
ortetização e corticoides
órtese antebraquiopalmar
deve ser usada por 4 a 12 semanas, apenas à noite, ou à noite e durante o dia
Interromper tratamento quando livre dos sintomas
injeção local de corticoides--> metilprednisolona ou triancinolona, com ou sem anestésico local, em um máximo de 3 aplicações com intervalos de 2 a 3 meses1
O uso de corticoide oral por 10 a 30 dias é uma alternativa, e pode trazer melhora de sintomas em 2 a 8 semanas
Fisioterapia
descompressão cirúrgica--> compressão grave do nervo mediano, caracterizada por perda sensorial ou motora permanente
DEDO EM GATILHO--> 
discrepância de tamanho entre o tendão e a polia ou bainha através da qual o tendão passa
Essa condição pode ocorrer porque a bainha ou polia torna-se estreita, ou devido ao aumento do tamanho do tendão secundário à degeneração ou à tendinose
uso excessivo até alguma doença inflamatória, como artrite reumatoide ou gota,
dor na região da polia acometida, nódulo palpável no tendão afetado, travamento e estalido ou contratura fixa em flexão no dedo afetado
Os AINEs podem ser úteis por um curto período para alívio da dor
A injeção de corticoide guiada por referência anatômica simples é o tratamento de primeira linha .
epouso relativo do dedo por um período de 3 dias, evitar preensão palmar intensa nas próximas 3 semanas (a ortetização do dedo em extensão por esse mesmo período pode auxiliar nesse processo), realizar nova infiltração em 3 meses caso não haja melhora completa e realizar no máximo 3 infiltrações em 1 ano.1
CONTRATURA DE DUPUYTREN-->
fibroproliferativa benigna progressiva da fáscia palmar caracterizada por nódulos e cordões palmares
contraturas em flexão dos dedos (mais comumente de 4º e 5º dígitos)
etilismo, tabagismo, trauma vibracional e trabalho pesado
nódulos subcutâneos na face palmar da mão que tracionam a pele sobrejacente à medida que progridem
conduta expectante