AJS_Estudo de Caso

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Aspectos Jurídicos 
em Saúde
Estudo de 
Caso
Professor Me. Matheus Ribeiro de Oliveira Wolowski
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estudo de 
caso
Tício é um atleta de alto rendimento na modalidade de atletismo. No intuito de se 
precaver, Tício realizou a contratação de um plano de saúde no ano de 2013, já que 
como sua profissão o sujeita a diversas lesões. Dependendo o grau de uma even-
tual lesão sofrida, todo seu planejamento profissional poderá ser interrompido. 
Vencido o período de carência, Tício utilizou o plano de saúde contratado e 
realizou, no ano de 2015, um exame de saúde preventivo, já que em 2016, dispu-
taria os Jogos Olímpicos, representando seu país e concorrendo a uma premiação 
de valor financeiro considerável.
Durante o exame preventivo, Tício descobriu que deveria realizar um proce-
dimento ambulatorial a fim de evitar uma grave lesão em seu joelho esquerdo. O 
método medicinal necessário era simples, realizado em até trinta minutos, dispen-
sando internação e permitindo que Tício retornasse aos treinos em até cinco dias 
após a conclusão do procedimento.
Tìcio quedou-se tranquilo, pois além da simplicidade peculiar do procedimento 
ambulatorial que necessitava para não se lesionar e continuar em seus treina-
mentos para os Jogos Olímpicos, também havia contratado o plano de saúde que 
certamente cobriria o tratamento, a seu ver, já que estava adimplente e consequen-
temente, não necessitaria desembolsar recursos de grande monta, uma vez que, 
estava sem patrocinador até então.
Após dois dias do diagnóstico, Tício se dirigiu ao estabelecimento hospitalar para 
o qual realizaria o procedimento ambulatorial. Após horas de espera a atendente 
informou que o plano de saúde não cobria o referido procedimento ambulato-
rial e, para que houvesse a realização do ato médico, Tício deveria desembolsar a 
quantia de vinte mil reais em dinheiro antes do procedimento.
Indignado, Tício questionou a cobrança e alegou que no ato de adesão ao plano 
de saúde, havia mencionado que era atleta de alto rendimento e que gostaria de 
aderir a um plano de saúde que cobrisse tratamentos ambulatoriais de preven-
ção, pequenas correções e cirurgias de maior complexidade. Reiterou ainda que o 
vendedor assegurou a contratação de um plano completo que contemplava todos 
estes serviços que Tício havia manifestado interesse.
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estudo de 
caso
Por conseguinte, a atendente informou que havia ocorrido uma alteração con-
tratual no ano de 2014 que fora realizada de acordo com previsão em cláusula 
contratual. Ademais, a Operadora de serviço havia enviado cópia do contrato no 
endereço de Tício, e como não houve manifestação da parte de Tício, a alteração 
tornou-se válida. Outrossim, tal alteração excluía o procedimento ambulatorial ini-
cialmente previsto, já que em 2014 a Agência Nacional de Saúde entendeu não ser 
obrigatório constar na lista se serviços essenciais em que as Operadoras de saúde 
devem ofertar e cobrir.
Como Tício necessitava muito do procedimento para que pudesse retomar os 
treinos, decidiu levantar uma reserva financeira que dispunha e pagou o tratamento. 
No dia do procedimento, Tício não foi levado ao ambulatório e sim ao centro cirúr-
gico. Não compreendendo o motivo, Tício foi sedado e os profissionais realizaram 
uma cirurgia de vasectomia pois um colaborador do estabelecimento hospitalar, 
por equívoco, trocou os prontuários médicos de Tício.
Findada a cirurgia, Tício acordou extremamente assustado, percebendo que 
ocorreu um erro de procedimento gravíssimo. A chefe do estabelecimento hospi-
talar pediu desculpas à Tìcio e explicou que uma colaboradora que já trabalhava a 
mais de quarenta e oito horas ininterruptas, estava tão exausta que acabou inver-
tendo os prontuários médico. Atestou ainda que estes problemas eram frequentes 
já que o sindicato havia autorizado uma jornada de 48x12 horas mediante nego-
ciação coletiva.
Tício ficou extremamente abalado e ficou impedido por 30 dias de realizar ati-
vidades físicas, prejudicando seus treinos, além do choque que sofreu ao saber 
que não poderia mais ter filhos biológicos. 
Não restando outra alternativa, Tício socorreu-se ao Poder Judiciário, requeren-
do a reparação pelos danos materiais e morais sofridos e ajuizou ação em desfavor 
do plano de saúde, do colaborador que trocou os prontuários e do estabelecimen-
to hospitalar.